.

Функціональний стан гепатобіліарної системи у новонароджених при перинатальній патології в період ранньої неонатальної адаптації (діагностика, профіла

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4831
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГОДОВАНЕЦЬ ЮЛІЯ ДМИТРІВНА

УДК: 612.35+616.36/336]-053.31-07-08

Функціональний стан гепатобіліарної системи у новонароджених при
перинатальній патології в період ранньої неонатальної адаптації
(діагностика, профілактика та лікування)

14.01.10 – педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгенівна, Київська медична академія післядипломної
освіти ім.П.Л.Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна, Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України, завідувач відділенням неонатології;

доктор медичних наук, професор

Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної
освіти, завідувач кафедри неонатології;

доктор медичних наук, професор

Вікторов Олексій Павлович, Інститут кардіології

ім.Д.І.Стражеско АМН України (м.Київ), завідувач відділом клінічної
фармакології з лабораторією функціональної діагностики.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра педіатрії інтернів та неонатології факультету
післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” жовтня 2005 р. о 13.00 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського,
8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського,
8).

Автореферат розісланий “ 24 ” вересня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з пріоритетних напрямків неонатології,
перинатології та педіатрії в Україні є забезпечення здоров’я та
фізіологічного розвитку дітей від народження [О.М.Лук’янова, 2002;
Р.А.Моісеєнко, 2004; Є.Є.Шунько, 2004]. Здоров’я дітей визначається
багатьма факторами, серед яких провідне місце належить репродуктивному
здоров’ю батьків, фізіологічному перебігу вагітності та пологів у
матері, оптимальному догляду та вигодовуванню новонароджених,
адекватному рівню надання спеціалізованої медичної допомоги [О.Г.Суліма,
2002; Т.М.Клименко, 2002; Н.Н.Володін, 2004]. Значна частина захворювань
дитячого віку формується на різних етапах внутрішньоутробного розвитку
та реалізується в ранньому неонатальному періоді. Перинатальні втрати
мають безпосередній зв’язок з ускладненнями перебігу вагітності та
пологів у матері. Причинами перинатальної смертності можуть бути
сексуально- трансмісивні інфекції, пізні гестози, плацентарна
недостатність, порушення кровообігу в плаценті, вроджені вади розвитку
плода тощо. Профілактика базується на діагностиці та своєчасній корекції
патології гестаційного періоду, що попереджує розвиток тяжких форм
уражень плоду (новонародженого) і сприяє зниженню рівня перинатальної
смертності [Г.К.Степанковская 2000; Т.К.Знаменська, 2001; В.М.Запорожан,
2002; В.І.Грищенко, 2002; R.Berger, 2000; L.Cornette, 2001].

Період новонародженості, особливо період ранньої неонатальної
адаптації, є визначальним з погляду виживання та наступної якості життя.
У цьому віці спостерігаються як транзиторні стани, зумовлені характером
імунобіологічної адаптації організму до нових умов існування, так і суто
патологічні синдроми, пов’язані з реалізацією негативного впливу
факторів перинатального ризику. Основні проблеми адаптації
новонароджених у ранньому неонатальному періоді спричинені
внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією, розладами дихання, вродженими
аномаліями розвитку, інфекціями перинатального періоду, сповільненим
ростом та розвитом [Д.О.Добрянський, 2000; О.С.Третьякова, 2003;
С.П.Кривопустов, 2004].

Впродовж останніх років в Україні спостерігається зростання рівня
гастроентерологічної патології серед дітей та підлітків. Значна увага
приділяється питанням дитячої гепатології [А.В.Єпішин, 1991;
В.Г.Майданник, 1999, Н.И.Урсова, 2002, Ю.С.Коржинський, 2002]. Багатьма
вітчизняними та зарубіжними авторами наголошується на ролі імунних
механізмів та окислювального стресу у формуванні патології
гепатобіліарної системи [В.Т.Ивашкин, 2000; О.М.Лук’янова, 2001;
S.Ahmed, 2000; E.Broide, 2001; V.S.Tanner, 2002]. Незважаючи на
збільшення об’єму знань щодо етіології захворювань, недостатньою є
кількість наукових розробок з питань епідеміології, невирішеними
залишаються аспекти виникнення та прогресування патології, проблеми
клітинних та молекулярних механізмів запалення печінки, клінічної
фармакології та лікувального харчування. Відсутні дані щодо особливостей
функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей в періоді
новонародженості. Одним з пріоритетних напрямків гепатології є пошук
засобів полімодальної дії, спрямованих на нормалізацію функцій
адаптаційних регуляторних механізмів, які забезпечують гомеостаз
[Л.В.Садовникова, 1998]. Перспективи розвитку на наступні роки
плануються з подальшою розробкою уявлень про регуляцію апоптозу при
захворюваннях печінки, що повинно відкрити додаткові перспективи
медикаментозної корекції при загибелі гепатоцитів [С.Н.Маммаев, 2001;
M.L.Mitchell, 2001; N.A.Maianski, 2002].

Таким чином, дослідження, спрямовані на вивчення функціонального стану
гепатобіліарної системи при перинатальній патології з урахуванням
особливостей імунобіологічної адаптації організму при зміні умов
зовнішнього середовища є напрямком удосконалення
лікувально-профілактичної допомоги дітям, народженим на фоні гіпоксії
при реалізації негативного впливу факторів перинатального ризику.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри
акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного
медичного університету на тему: “Репродуктивне здоров’я. Профілактика
структурно-функціональних уражень фетоплацентарного комплексу при
порушеному періоді гестації, прогнозування і корекція перинатальних
наслідків адаптації новонароджених” (№ держреєстрації 01.01.U 005242).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікувально-профілактичної
допомоги новонародженим з перинатальною патологією шляхом розробки та
впровадження заходів прогнозування, діагностики та лікування порушень
функціонального стану гепатобіліарної системи на підставі вивчення
особливостей метаболізму, імунологічної реактивності та антиоксидантного
захисту організму при пологовому оксидативному стресі.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості адаптації доношених новонароджених, у тому числі
дітей “малих до терміну гестації”, на першому тижні життя у зіставленні
з клініко – анамнестичними даними, особливостями перебігу вагітності та
пологів у матері.

2. Провести аналіз клінічних ознак порушень функціонального стану
печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених при патології раннього
неонатального періоду.

3. Дослідити параклінічні особливості функціонального стану
гепатобіліарної системи у дітей шляхом вивчення показників загального
аналізу крові, біохімічного спектру крові та результатів ультразвукового
дослідження при нозологічних формах захворювань на першому тижні життя.

4. Вивчити характер формування мікробіоценозу кишківника у дітей в
динаміці на першому місяці життя за умов фізіологічного та патологічного
перебігу неонатального періоду для визначення ролі мікрофлори в процесах
адаптації організму до факторів зовнішнього середовища.

5. Визначити показники рівня IL1?, IL6, абсолютної та відносної
кількості CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів, CD14+-асоційованих
моноцитів, CD15+- асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих
В-лімфоцитів та CD54+– асоційованих клітин ІСАМ-1, оцінити їх роль у
процесах імунобіологічної адаптації новонароджених, залежно від тяжкості
порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів на фоні
перинатальної патології.

6. Визначити характер реакцій прооксидантної та антиоксидантної системи
захисту організму новонароджених за умов оксидативного стресу (ступінь
окислювальної модифікації білків, рівень церулоплазміну, SH – груп
еритроцитів і плазми крові, активність каталази), враховуючи особливості
функціонального стану гепатобіліарної системи.

7. Вивчити клітинні механізми формування апоптозу гепатоцитів за
допомогою даних комплексного патоморфологічного та імуногістохімічного
дослідження печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

8. Визначити можливі патогенетичні механізми порушень функціонального
стану печінки і жовчовивідних шляхів у новонароджених при патології
раннього неонатального періоду шляхом проведення багатофакторного
кореляційного аналізу даних комплексного клініко-параклінічного
дослідження.

9. Розробити диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості
порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених
з використанням дискримінантного та багатофакторного кореляційного
аналізу анамнестичних та клініко-параклінічних даних.

10. Обгрунтувати, розробити та впровадити в практику охорони здоров’я
систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих
на підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим шляхом
вдосконалення методів ранньої діагностики та лікування порушень
функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів при патології
раннього неонатального періоду.

Об’єкт дослідження – перебіг раннього неонатального періоду у доношених
новонароджених та дітей, народжених “малими до терміну гестації”.

Предмет дослідження – функціональний стан гепатобіліарної системи,
біохімічний спектр сироватки крові, стан показників імунної системи,
прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту організму,
ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів,
мікроекологічний стан товстого кишківника, патоморфологічні дослідження
печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні,
імуноферментні, біохімічні, імуногістохімічні, інструментальні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом комплексного
клініко-параклінічного обстеження новонароджених визначені особливості
функціонального стану гепатобіліарної системи за фізіологічних умов та
при патології раннього неонатального періоду у зіставленні з показниками
імунної системи, прооксидантної системи та антиоксидантної системи
захисту організму.

Встановлено, що факторами ризику порушень функціонального стану
гепатобіліарної системи у дітей на першому тижні життя є поєднана
патологія гестаційного періоду у матері, а саме, загроза переривання
вагітності, анемія, гестози, внутрішньоутробне інфікування та хронічна
фетоплацентарна недостатність. Факторами ризику під час пологів є
прогресуюча гіпоксія плода. Серед соматичних захворювань у жінок значну
роль відіграє хронічна патологія жовчного міхура.

Визначені патологічні стани раннього неонатального періоду, при яких
зростає ризик розвитку порушень функціонального стану печінки та
жовчовивідних шляхів у новонароджених, а саме, гостра асфіксія,
гіпоксично-ішемічне ураження організму і затримка внутрішньоутробного
розвитку на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода,
гемолітична хвороба, реалізація внутрішньоутробного інфікування.

Залежно від тяжкості стану новонароджених, встановлені клінічні
симптоми, які характеризують зміни функціонального стану гепатобіліарної
системи на фоні патології раннього неонатального періоду: збільшення
розмірів печінки, геморагічні прояви, набряки, здуття живота, анемія,
гіпоглікемія та синдром ендотоксикозу.

Вперше з урахуванням даних багатофакторного кореляційного аналізу
обгрунтовано комплекс біохімічних показників сироватки крові, який
визначає ступінь тяжкості порушень функціонального стану печінки та
жовчовивідних шляхів у новонароджених на фоні патології раннього
неонатального періоду. Виявлена значимість досліджень рівня АФП у
пуповинній крові для прогнозування можливості розвитку дисфункції
гепатобіліарної системи.

Доведена роль імунобіологічних механізмів, у тому числі, ланок імунної,
прооксидантної та антиоксидантної систем в адаптації організму
новонароджених до умов пологового оксидативного стресу, а також, у
формуванні патологічних змін печінки і жовчовивідних шляхів внаслідок
гіпоксичного впливу.

Встановлено наявність кореляційної залежності між змінами
функціонального стану печінки та порушеннями формування мікробіоценозу
товстого кишківника у новонароджених при перинатальній патології.
Підтверджена роль мікрофлори в процесах фізіологічної адаптації
організму при зміні умов зовнішнього середовища.

Вперше за допомогою імуногістохімічних методів дослідження визначені
деякі механізми формування апоптозу гепатоцитів у новонароджених, які
померли внаслідок перинатальних причин. Виявлена значна експресія
проапоптотичного антигену Bax при відсутності експресії
протиапоптотичного протеїну Bcl-2 в цитоплазмі гепатоцитів та епітелію
жовчних ходів. Відмічена експресія антигену PCNA в ядрах гепатоцитів та
клітин, які входили до вогнищ екстрамедулярного кровотворення, що
свідчить про підсилення процесів проліферації гепатоцитів.

На основі багатофакторного кореляційного аналізу встановлені можливі
механізми патогенезу порушень функціонального стану гепатобіліарної
системи у дітей в ранньому неонатальному періоді, показана
неспецифічність реакцій вказаної системи органів при перинатальній
патології.

Вперше на підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження, у тому
числі, біохімічного спектру крові, імунологічних показників, показників
прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту визначені
диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості порушень
функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей.

Вперше розроблено та обгрунтовано диференційований комплекс
терапевтичної корекції метаболічних порушень у дітей, які мають
нозологічні форми захворювань в ранньому неонатальному періоді, з
урахуванням особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи
та показників регулюючих систем (імунної та антиоксидантної), що надало
змогу покращити резерви адаптації організму на першому тижні життя.

Практичне значення одержаних результатів. Завдяки проведеним
дослідженням розроблена система лікувально-профілактичних заходів,
спрямованих на діагностику та корекцію порушень функціонального стану
гепатобіліарної системи у новонароджених при патології раннього
неонатального періоду, яка включає програму математичного прогнозування
розвитку і диференційно – діагностичний алгоритм постановки діагнозу, що
дає змогу формування груп ризику, своєчасного проведення
попереджувальних та терапевтичних заходів у дітей, починаючи від
народження.

Запропоновано та впроваджено в практику роботи лікувальних закладів
практичної охорони здоров’я тактику прогнозування, діагностики і
лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у
новонароджених на фоні нозологічних форм патології раннього
неонатального періоду, що передбачає включення до програми обстеження
додаткового комплексу біохімічного спектру крові, імунологічних
показників, показників прооксидантної системи, системи антиоксидантного
захисту та методу ультразвукової діагностики. Обгрунтовано
диференційований підхід до формування груп догляду та лікування
новонароджених відповідно до загального стану та ступеня тяжкості
дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів.

Для підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги
новонародженим при нозологічній патології в ранньому неонатальному
періоді з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану
гепатобіліарної системи, у комплексі терапевтичної корекції
запропоновано використання засобів метаболічної корекції.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертаційної
роботи отримано Деклараційний патент на винахід “Спосіб прогнозування
порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених
дітей” (2001); введено до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України
“Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної
системи у новонароджених дітей” (2004); складено та запропоновано до
впровадження в практику охорони здоров’я 7 інформаційних листів
(2003-2005).

Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються у педагогічному
процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
Буковинського державного медичного університету; кафедрі акушерства і
гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця;
кафедрі акушерства, охорони материнства і дитинства післядипломної
освіти Ужгородського національного університету. Результати досліджень
впроваджені у практичну роботу лікувальних закладів міст Чернівці, Київ,
Харків, Вінниця, Черкаси, Суми, а також Чернівецької, Хмельницької та
Тернопільської областей України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним
завершеним науковим дослідженням, виконаним на кафедрі акушерства,
гінекології та перинатології Буковинського державного медичного
університету МОЗ України. Автор самостійно вибрав тему наукової роботи,
опрацював дані літератури, визначив мету і завдання, розробив дизайн
дослідження, забезпечив організацію і проведення набору матеріалу; брав
участь у виконанні спеціальних методів дослідження. Дисертант оцінив
ефективність запропонованого підходу до лікування дітей, відповідно до
загального стану після народження та ступеня тяжкості порушень
функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього
неонатального періоду, а також ефективність вперше використаних засобів
метаболічної корекції. Дисертантом особисто проведено аналіз,
статистичну обробку, систематизацію та інтерпретацію отриманих даних;
написані всі розділи дисертації, сформульовані основні її положення і
висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації; самостійно
підготовлені та направлені до друку наукові праці, підготовлені виступи
на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки і
практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися та
обговорювалися на Всеукраїнській науково – практичній конференції
“Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); регіональній
науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та
дитячого харчування” (Вінниця, 2002); Конгресі педіатрів України
“Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”
(Київ, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в
перинатології” (Харків, 2003); I-й науково-практичній школі-семінарі
“Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003); науково – практичній
конференції для лікарів-педіатрів Західного регіону “Мікрофлора і
пробіотики в житті людини” (Львів, 2003); Всеукраїнському симпозіумі
педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей”
(Тернопіль, 2004); II Міжнародній науково-практичній конференції
“Здорова дитина: здоровій дитині – здорове середовище” (Чернівці, 2004);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
морфологічної діагностики хвороб плода і дитини” (Чернівці, 2004);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі” (Чернівці, 2005);
науково-практичній школі-семінарі “Сучасні принципи інтенсивної терапії
та виходжування новонароджених” (Судак, 2005); 83-й, 84-й, 85-й, 86-й
наукових конференціях співробітників Буковинського державного медичного
університету (2002-2005).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 43 наукових працях, у
тому числі, 27 статей – у журналах та збірниках (з них 20 наведено в
авторефераті); решта праць – у матеріалах конгресів, конференцій та
симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 355 сторінках;
складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і
методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу і
узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована
36 таблицями та 14 рисунками, які розміщені на 13 сторінках. Перелік
використаних джерел включає 496 найменувань та займає 33 сторінки.
Додатки розташовані на 14 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
проведено комплексне обстеження 390 дітей в ранньому неонатальному
періоді. Основні клінічні групи спостереження склали: I групу – 173
доношених новонароджених, з яких у 121 дитини відмічалася значна
тяжкість стану на фоні нозологічних форм захворювань (IА підгрупа) та 52
дитини, які при патології раннього неонатального періоду мали стан
середньої тяжкості (IВ підгрупа); II групу – 115 дітей, народжених
доношеними, але “малими до терміну гестації”, з яких у 45 новонароджених
була діагностована перинатальна патологія тяжкого ступеня (IIА
підгрупа), у 70 дітей – нозологічні форми захворювань середнього ступеня
тяжкості (IIВ підгрупа). До III групи увійшли 82 здорових
новонароджених, параклінічні показники яких слугували контрольними для
порівняння даних додаткового обстеження дітей основних груп
спостереження. Проведено клініко-параклінічний аналіз, патоморфологічні
та імуногістохімічні дослідження 20 новонароджених дітей, які померли
внаслідок перинатальних причин (IV група).

Відповідність ознак морфо-функціональної зрілості гестаційному віку при
народженні визначалася за шкалою Баллард та таблицями перцентилів
[Н.П.Шабалов, 1995]. Для визначення стану здоров’я дітей проводилася
оцінка за бальною шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах життя, вивчалися
особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації. Перелік захворювань
включав клінічні діагнози згідно МКХ Х перегляду. Оскільки патологія
раннього неонатального періоду була неоднорідною, для уникнення
непослідовності у трактуванні результатів використано загальний
методологічний підхід, який передбачав розподіл дітей в підгрупах не за
нозологічними формами, а за ступенем тяжкості загального стану, який
визначався за клінічними ознаками та, частково з використанням
стандартизованої оцінки за ШГФН [D.K.Richardson, 1993] та БОСВН
[Н.И.Мельникова, 2004].

Комплекс додаткових параклінічних методів обстеження був складений за
діючими рекомендаціями [В.И.Кулаков,1999] та згідно Наказу МОЗ України №
620 від 29.12.2003р. “Про організацію надання стаціонарної
акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в Україні”. Обраний
перелік мав мотивацію за результатами опублікованих експериментальних та
власних клінічних досліджень, які підтверджували участь вказаних
показників у формуванні патології гепатобіліарної системи
[С.О.Бурмистров, 1997; В.Т.Ивашкин, 2000].

Для оцінки дисметаболічних змін, що свідчать про порушення основних
функцій печінки, продукції та виділення жовчі, у новонароджених
визначено рівень загального білка та альбумінів, загального білірубіну
та його фракцій, рівень глюкози, сечовини, холестерину та гліцеридів;
активність ферментів AлAT, AсAT, ЛДГ, ЛФ, ГГТ; концентрацію Ca, Fe, P.
Біохімічні дослідження виконувалися з використанням аналізатору “ULTRA”
фірми “Коnе” (Фінляндія) та апарату для електрофорезу “PARAGON” фірми
“Bekman” (Австрія). Визначення рівня АФП проводилося за допомогою
радіоімунного методу на газовому хроматографі “Гамма-12” (Чехія).
Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів здійснено на
апараті УЗД “SA–600 № 01345”.

Дослідження рівня IL1? та IL6 проведено методом імунофлуоресценції
“Клоноспектр” з використанням реактивів ООО “ProCon”. Визначення
абсолютної та відносної кількості СD2+- асоційованих Т та NK-лімфоцитів,
СD14+-асоційованих моноцитів, СD15+-асоційованих нейтрофілів,
СD19+-асоційованих В-лімфоцитів та СD54+-асоційованих клітин ІСАМ-1
здійснено методом імунофлуоресценції “Статус” із застосуванням “Набору
моноклональних і поліклональних антитіл” ООО “Сорбент”.

Оцінку ступеня ОМБ проводили за принципом взаємодії амінокислотних
залишків білків з 2,4-динітрофенілгідразином з утворенням похідних [Є.Є.
Дубініна, С.О. Бурмістров, 1995] у модифікації [І.Ф. Мещишен, 1998].
Вміст SH-груп у крові визначали за допомогою реактиву Еллмана [І.Ф.
Мещишен, Н.Г. Григор’єва, 2002]. Рівень церулоплазміну вимірювали за
здатністю окислювати р-фенілендіамін [В.Г. Колб, В.С. Кавишніков, 1982].
Визначення активності каталази проводили з використанням молібдату
амонію [М.А. Королюк, 1988].

Аналіз на мікробіоценоз вмісту порожнини товстого кишківника
виконувався за загальноприйнятими мікробіологічними методиками
[М.Э.Микельсаар, 1990].

Для досліження можливих механізмів апоптозу гепатоцитів використано
імуногістохімічне дослідження протеїнів Bax і Bcl-2. Для вивчення
процесів проліферації імуногістохімічним методом вивчали експресію
протеїну PCNA – кофактора ДНК-пролімерази-дельта. Використовувалися
первинні антитіла до зазначених антигенів та систему
стрептавідин-біотинової візуалізації LSAB2 (DakoCytomation, Denmark).
Цифрові копії зображення аналізували за допомогою ліцензійної копії
комп’ютерної програми “ВидеоТест – Размер 5,0” (ООО “Видеотест”). З
оглядовою метою виконували забарвлення гістологічних зрізів
гематоксиліном і еозином. Для оцінки інтенсивності процесів апоптозу
підраховували на площі 22100 мкм? кількість структур, ідентифікованих як
апоптозні тільця та ядер з маргінацією хроматину печінкової тканини.

Статистична обробка отриманих даних проведена із застосуванням пакету
прикладних програм для проведення медико-біологічних досліджень
“STATGRAPHICS” [1992, 2001] на персональному комп’ютері Pentium MMX CPU
та методів клінічної епідеміології [R.N.Fletcher, 1996]. Надійність
(ймовірність “нульової гіпотези”) при даній величині “t” та числі
ступенів свободи обраховувалися згідно методу Стьюдента при двобічному
тесті; сила (згідно альтернативної гіпотези) визначалася за однобічним
тестом. Для ствердження вірогідності різниці враховувалася
загальноприйнята в медико-біологічних дослідженнях величина ймовірності
(р) – р0,05) і зниженням його рівня у плазмі крові
– 1,7?0,22 мкмоль/1г білка та 1,9?0,13 мкмоль/1г білка (р>0,05);
поглиблення дисфункції печінки характеризувалося зниженням показника у
плазмі крові – 1,2?0,06 мкмоль/1г білка при підвищенні його рівня в
еритроцитах – 0,9?0,11 МкМSH/1мл ер.маси. Важливою є функція SH-груп
щодо прояву каталітичної та рецепторної активності білків,
функціонування мембранних структур та взаємодії клітин із зовнішнім
середовищем, активного транспорту, діяльності цитоскелету та поділу
клітин. Значна небезпека при його зниженні проявляється у пригніченні
активності ферментів. Особливо це стосується каталітичних функцій
цитохрому Р450, який є кінцевою ланкою у групі
мікросомально-окислювальних ферментів, що переважно присутні у
гепатоцитах.

Проведений аналіз ступеня ОМБ та показників АОСЗ у дітей, народжених
“малими до терміну гестації” показав, що за значних клінічних проявів
патології у цій групі відмічалося зниження ступеня ОМБ (72,2?2,07 Е/1г
білка), низькі значення рівня ЦП (30,9?0,49 Е/1г білка), SH-груп плазми
крові (1,1?0,07 мкмоль/1г білка) та більш високий рівень активності
каталази (5,2?0,11 Е/хв.1г білка). На нашу думку, отримані дані свідчать
про значну напругу АОСЗ при перинатальній гіпоксії у дітей, народжених
“малими до терміну гестації” порівняно зі зрілими доношеними
новонародженими.

Аналіз кореляційних зв’язків ступеня ОМБ та показників АОСЗ у
новонароджених груп спостереження показав значні відмінності, враховуючи
тяжкість порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та
ступінь морфо-функціональної зрілості дитини. Поглиблення дисфункції
супроводжувалося зникненням або зміною вектору кореляційних зв’язків,
характерних для здорових дітей та виникненням нових, що суттєво
відрізнялися, відповідно до поглиблення тяжкості дисфункції
гепатобіліарної системи. У дітей, які мали значні зміни, відмічено
повний розрив кореляційних зв’язків між показниками ВРО та АОСЗ. Це
свідчить про зміни регуляції ланок АОСЗ на фоні гіпоксії, що є одним з
факторів розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної
системи.

У ході роботи проведений комплекс патоморфологічних досліджень печінки
та жовчовивідних шляхів у 20 новонароджених, які померли внаслідок
перинатальних причин. Основним клінічним діагнозом у 35,0% дітей була
асфіксія тяжкого ступеня; у 60,0% дітей – реалізація ВУІ, сепсис; у 5,0%
– множинні вроджені вади розвитку. Причиною смерті у 60,0%
новонароджених була поліорганна недостатність, у 40,0% – гостра
серцево-легенева недостатність.

За даними макроскопічної характеристики при розтині спостерігалося
збільшення лінійних розмірів печінки, блискучість та темно-коричневий
або темно-червоний колір поверхні розрізу, щільна консистенція; суттєвих
змін жовчного міхура не відмічалося. За результатами мікроскопічних
досліджень гістологічних зрізів відмічено поєднання зернистої і
гідропічної дистрофії гепатоцитів, розширення та повнокров’я синусоїдів
та центральних вен, стаз крові та вогнища екстрамедулярного
кровотворення; у деяких випадках – нерівномірне розширення просторів
Діссе та дискомплексація печінкових балок.

Імуногістохімічне дослідження печінкової тканини з визначенням антигенів
Bcl-2, Bax та PCNA показало певні специфічні характеристики розвитку
апоптозу клітин печінки. Відмічена відмінність експресії антигену Bax,
який має проапоптотичну активність, залежно від наявності чи відсутності
дистрофічного процесу в клітинах печінки. Значна експресія антигену Bax
знайдена у цитоплазмі епітеліоцитів жовчних протоків портальних трактів,
що може бути однією з причин внутрішньопечінкового холестазу. Відзначено
відсутність експресії протеїну Bcl-2 у цитоплазмі гепатоцитів та
епітелію жовчних ходів, що за значної експресії антигену Bax наводить на
думку про переважання у печінці новонароджених, які померли внаслідок
перинатальних причин, “проапоптотичних механізмів” при недостатності
“протиапоптотичних механізмів”. Виявлена експресія антигену PCNA в
ядрах гепатоцитів та ядрах клітин, які входили до складу вогнищ
екстрамедулярного кровотворення. Оскільки рівень експресії антигену PCNA
в ядрах гепатоцитів вірогідно не відрізнявся за середніми показниками
від експресії антигену PCNA в ядрах клітин вогнищ екстрамедулярного
кровотворення, мабуть можна думати, що більша частота ядер гепатоцитів з
експресією антигену PCNA вказує на підсилення процесів проліферації
гепатоцитів. Залежності імуногістохімічних особливостей формування
апоптозу клітин печінки та жовчовивідних шляхів від нозологічної
патології у новонароджених в ранньому неонатальному періоді не виявлено.

За результатами багатофакторного кореляційного аналізу складена
математична модель, яка до певної міри пояснює механізми формування
розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у
новонароджених на фоні перинатальной патології:

Yst = 0,42.f1 + 0,34.f2 + 0,57.f3 + 0,26.f4 + 0,43.f5 – 0,12.f6.

Багатофакторний кореляційний аналіз показав з долею ймовірності 77,0%
шість основних факторів, за якими можна визначити деякі ланки патогенезу
порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні
нозологічної патології раннього неонатального періоду: I фактор (r=0,42)
– комплекс біохімічних змін сироватки крові, а саме, – підвищення
активності AсAT (r=0,75) та ЛДГ (r=0,82) при одночасному зростанні рівня
сечовини (r=0,78), зменшенні рівня глюкози (r=-0,49) та рівня Са2+ (r=-
0,51); II фактор (r=0,34) – підвищення рівня загального білірубіну
(r=0,84) та його фракцій – непрямого білірубіну (r=0,81) та прямого
білірубіну (r=0,65) при одночасному підвищенні в сироватці крові рівня
фосфору (r=0,62); III фактор (r=0,57) – поєднані зміни регулюючих систем
організму – імунної та антиоксидантної, а саме, підвищення активності
каталази (r=0,89) та зниження рівня SH-груп у плазмі крові при
одночасному підвищенні відносного рівня CD2+-асоційованих Т- та
NK-лімфоцитів (r=0,49), CD15+-асоційованих нейтрофілів (r=0,52); IV
фактор (r=0,26) – поєднані зміни показників всіх трьох систем,
використаних для факторного аналізу: зниження рівня альбуміну сироватки
крові (r=-0,62), зменшення рівня Са2+ (r=-0,50), зростання ступеня ОМБ
(r=0,49) при підвищенні відносного рівня CD15+- асоційованих нейтрофілів
(r=0,85) та зниженні відносного рівня CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1
(r=-0,44); V фактор (r=0,43) – підвищення активності AлAT при
одночасному збільшенні відносного рівня CD2+- асоційованих Т- та
NK-лімфоцитів (r=0,65), відносного рівня CD54+- асоційованих клітин
ІСАМ-1 (r=0,62); VI фактор (r=-0,12) – поєднання ступеня ОМБ (r= –
0,56), відносного рівня СD19+-асоційованих В-лімфоцитів (r=-0,69) та
рівня IL6 (r=0,79). Більш суттєвий вклад у пояснення механізмів
порушень функціонального стану гепатобіліарної системи вносять I, III,
та V фактори, оскільки вони мають високі коефіцієнти кореляцій до
величини “Yst”. Найменше значення за абсолютною величиною має VI фактор.
Це, мабуть пояснює той факт, що ознаки, які увійшли до нього, є
неспецифічними і характеризують загальну відповідь організму за умов
гіпоксії при перинатальній патології.

Таким чином, основними патогенетичними синдромами дисфункції
гепатобіліарної системи є: синдром цитолізу (підвищення активності AлAT,
AсAT та ЛДГ), синдром холестазу (підвищення активності ЛФ та ГГТ,
вмісту холестерину, білірубіну) та синдром мезенхімально-запальної
реакції (зменшення рівня загального білка, альбумінів, у важких випадках
і холестерину). Найбільш тяжкий перебіг захворювань супроводжується
синдромом печінково-клітинної недостатності. Основними патологічними
процесами, які формують клінічні діагностичні ознаки порушень
функціонального стану гепатобіліарної системи, є: підвищення
проникливості мембран гепатоцитів, зниження процесів синтезу, зниження
дезактивації токсичних метаболітів, активація мезенхімальної тканини,
збільшення розмірів гепатоцитів та порушення екскреції жовчі. Зміни
функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених
на фоні пологового ОС зумовлені поєднаним дизбалансом ланок регулюючих
систем організму, у тому числі імунної та антиоксидантної системи
захисту (рис. 1.).

Для визначення диференційної діагностики ступеня тяжкості порушень
функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній
патології проведено кореляційний, дискримінантний та багатофакторний
кореляційний аналіз результатів комплексного клініко-параклінічного
обстеження новонароджених дітей.

За даними дискримінантного аналізу складена математична модель, за
допомогою якої можна провести диференційну діагностику
клінічних ознак ступеня тяжкості порушень функціонального стану
гепатобіліарної системи. Загальні формули основних функцій моделі мають
вигляд:

F1=-11,5+0,69х2+2,75х3+0,85х4-0,50х5+0,36х6+1,06х7-0,39х8;

F2=1,61-0,19х2-1,33х3+0,25х4-0,08х5+0,73х6+1,35х7-0,18х8.

Для кожної дитини, яка мала клінічні прояви дисфункції гепатобіліарної
системи, була складена індивідуальна математична модель з урахуванням
значень показників факторів. Враховуючи координати центроїдів, для
новона-роджених, у яких відмічалися порушення функціонального стану
гепатобіліарної системи, значення основних функцій – F1=9,23; F2=0,48;
при змінах середньої тяжкості – F1=-1,79; F2=-1,43; при відсутності змін
– F1=7,44; F2=0,95. Точність діагностики ступеня тяжкості дисфункції
гепатобіліарної системи при використанні формул моделі дискримінантного
аналізу – від 90,0% до 100,0%.

Використовуючи для підтвердження глибини порушень функцій печінки та
жовчовивідних шляхів формулу багатофакторного кореляційного аналізу,
необхідно для кожної дитини скласти математичну модель, враховуючи
коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні величини показників.
За сумою балів для кожної дитини, значення величини “Yst” в групі
новонароджених, які мають у ранньому неонатальному періоді порушення
функціонального стану гепатобіліарної системи середнього ступеня
тяжкості, відповідають величині у межах “-1+1”; значення “Yst>+1”
характерно для групи дітей, які мають суттєві зміни; значення “Yst381,6 МЕ/мл; високий ризик –
при рівні >461,5 МЕ/мл.

2.Для діагностики імунологічної реактивності організму при порушеннях
функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених внаслідок
перинатальній патології доцільним є визначення рівня IL1? та IL6. При
нормі у контролі рівня IL1?-16,9 пкг/мл зростання тяжкості дисфункції
характеризується зниженням показника з 27,9 пкг/мл до 21,2 пкг/мл. При
нормі у контролі рівня IL6 – 1,1 пкг/мл поглибленню порушень відповідає
зменшення показника з 4,3 пкг/мл до 2,2 пкг/мл.

Визначення відносної та абсолютної кількості CD2+-асоційованих Т та NK-
лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+-асоційованих
нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+-асоціованих клітин
ІСАМ-1 є рекомендованим, але не обов’язковим критерієм при визначенні
ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

3.Для дослідження змін прооксидантної та антиоксидантної системи, що
зумовлюють тяжкість дисфункції печінки у новонароджених на фоні ОС, слід
проводити визначення у плазмі крові діагностичного рівня показників: ОМБ
(від 65,1 Е/1г білка до 79,0 Е/1г білка); церулоплазміну (від 35,3 Е/1г
білка до 63,2 Е/1г білка); SH-груп (від 1,2 мкмоль/1г білка до 1,7
мкмоль/1г білка); SH-груп в еритроцитах (від 0,7 до 0,9 мкМSН/1мл
ер.маси) та активності каталази у плазмі крові (від 3,2 до 4,4 Е/хв.1г
білка).

4.Для прогнозування та проведення диференційної діагностики ступеня
тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у
новонароджених на фоні перинатальної патології рекомендовано
застосування дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу
даних клініко-параклінічного обстеження.

Функції математичної моделі дискримінантного аналізу, за допомогою яких
можна провести диференційну діагностику ступеня тяжкості клінічних
проявів дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів:

F1=-11,5+0,69х2+2,75х3+0,85х4-0,50х5+0,36х6+1,06х7-0,39х8;

F2=1,61-0,19х2-1,33х3+0,25х4-0,08х5+0,73х6+1,35х7-0,18х8.

Для кожної дитини, яка має клінічні ознаки порушень функціонального
стану гепатобіліарної системи, слід скласти індивідуальну формулу з
урахуванням значень та вектору показників факторів моделі. Враховуючи
координати центроїдів, основні функції для визначення ступеня тяжкості
патологічних змін складають: при тяжкому ступені – F1=9,23; F2=0,48;
при середньому ступені тяжкості – F1=-1,79; F2=-1,43; відсутність змін
характеризується рівнем F1=7,44; F2=0,95. Загальний відсоток ймовірності
підтвердження діагнозу при патології раннього неонатального періоду за
двома функціями складає 90,0% – 100,0%.

Рекомендована загальна формула моделі багатофакторного кореляційного
аналізу:

Yst = 0,42.f1 + 0,34.f2 + 0,57.f3 + 0,26.f4 + 0,43.f5 – 0,12.f6.

Використовуючи принцип багатофакторного кореляційного аналізу для
підтвердження ступеня тяжкості порушень функціонального стану
гепатобіліарної системи, необхідно для кожної дитини скласти математичну
модель, враховуючи коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні
величини показників. За сумою балів, значення величини “Yst” у
новонароджених, які мають розлади вказаної системи органів помірного
ступеня тяжкості, відповідають величині “-1+1”; значення “Yst>+1”-
групі дітей, які мають суттєву дисфункцію; значення “Yst

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020