.

Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2896
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ”

АРТЕМЧУК ОЛЕКСІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК: 616.89 – 008.441.13 –
07 – 08 – 092 – 037

Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних
від алкоголю

14.01.17 – Наркологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології

АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, МІНКО Олександр Іванович,

ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”,

завідувач відділу профілактики та лікування алкоголізму

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СОСІН Іван Кузьмич,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ

України, завідувач кафедри наркології

доктор медичних наук, професор СОННИК Григорій Трохимович,

ВДНЗУ “Українська медична
стоматологічна академія”, кафедра

психіатрії, наркології та медичної
психології, професор кафедри

Захист дисертації відбудеться ” 9 ” квітня 2008 р. о 10.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ “Інститут
неврології, психіатрії та наркології АМН України” за адресою: 61068, м.
Харків, вул. Академіка Павлова, 46

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут неврології,
психіатрії та наркології АМН України”: м. Харків, вул. Академіка
Павлова, 46.

Автореферат розісланий ” 7 ” березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст.наук.співр. Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення ефективності лікування хворих на
алкогольну залежність (АЗ) залишається надзвичайно актуальною задачею
сучасної наркології. На теперішній час питома вага пацієнтів, які
щорічно знімаються з диспансерного спостереження у зв’язку з одужанням,
досягає тільки 3-5 % від їх загальної кількості (І.В. Лінський та ін.,
2006; Показники здоров’я населення…, 2006). Алкоголізація населення
України, що продовжується та приймає нові форми, є джерелом негативних
соціально-економічних, демографічних і, власне, медичних проблем (И.К.
Сосин, 2002; П.В. Волошин та ін., 2003; Г.Т. Сонник, 2003; А.И. Минко,
И.В. Линский, 2004; М.Ю. Ігнатов та ін., 2005; С.І. Табачніков, 2007).

Серед провідних причин малої ефективності терапії хворих на АЗ такі:
брак знань про механізми формування станів залежності (А.Г. Селезнёв,
1997; Э.В. Мельник, 1998; Н.Н. Иванец, 2000; И.П. Анохина, 2000; Т.М.
Воробьёва, 2004; В.С. Битенский, 2004; S.L. Dewey et al., 2003; B.A.
Jonson, 2004); зв’язок АЗ із негативними соціально-економічними
процесами і поганою якістю життя (А.И.Минко, И.В. Линский, 2004);
алкогольна анозогнозія, і, як наслідок, – недостатній комплаєнс між
хворим та лікарем (И.С. Павлов, 2002; Н.А. Бохан, 2002; О.Ф. Ерышев и
др., 2002; 2003); відсутність в лікувальному арсеналі дільничних та
сімейних лікарів (а до них такі пацієнти звертаються у першу чергу)
комплексних фармакотерапевтичних технологій для поетапного амбулаторного
купірування провідних симптомів та синдромів АЗ (А.Ф. Артемчук и др.,
2007); наявність супутніх соматоневрологічних і психічних розладів, які
ускладнюють можливості активної протиалкогольної терапії (Г.Т.
Красильников и др., 2002; Н.А. Марута, А.И. Минко, 2003; Т.В.
Чернобровкина и др., 2006; М.S. De Lima et al., 2002; V.C. Manning et
al., 2002); негативні ефекти багатьох фармпрепаратів (антидепресантів,
нейролептиків, антипсихотичних та інших засобів), що обмежує їх
застосування в амбулаторній практиці (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков,
2000; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, 2005; R.B. Davis, 1998).

Алкоголь специфічно змінює різні (якщо не усі) метаболічні процеси,
порушує сталість внутрішнього середовища організму, створює новий,
патологічний алкогольний гомеостаз, що і є біологічною основою психічних
та поведінкових розладів у хворих на АЗ (П.В. Волошин, Г.Х. Божко, 1989;
В.Н. Николаенко, 2003; Е.М. Новиков, 2004; Т.С. Кузьменко, 2004; S.
Andreasson et al, 1997). Ось чому вивчення, власне, психосоматичних
відношень у клініці алкогольної хвороби, пошук їх метаболічних маркерів,
і, зокрема, – дослідження можливостей впливання на патологічний потяг до
вживання алкоголю шляхом соматотропної терапії адаптаційно-метаболічної
дії, активації саногенетичних механізмів – є актуальним
науково-практичним завданням (Н.В. Стрелец, 2002; Н.Г. Найдёнова, М.Н.
Гордеев, 2002; ; Т.А. Шипико, Л.Б. Лазебник, 2003; П.И. Сидоров и др.,
2003).

Вищезазначений аналіз дозволив сформулювати робочу гіпотезу дослідження:
медикаментозні засоби адаптаційно-метаболічної дії, в сполученні з
психотерапією, навіть без застосування психотропних фармпрепаратів,
забезпечують таке поліпшення психічного та сомато-неврологічного статусу
хворих на АЗ, яке є достатнім для формування терапевтичної ремісії в
амбулаторних умовах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
виконано у відповідності з планом науково-дослідних робіт відділу
профілактики та лікування алкоголізму ДУ “Інститут неврології,
психіатрії та наркології АМН України”: “Розробка методів корекції
афективної сфери при психічних та поведінкових розладах внаслідок
вживання психоактивних речовин” (№ держреєстрації 0101 U 000116, шифр
АМН 7.01) та “Розробити методи стабілізації терапевтичних ремісій у
хворих, що залежні від психоактивних речовин, на ґрунті комплексного
вивчення якості їх особистого життя та стану мікросоціального оточення”
(№ держреєстрації 0104 U 002282, шифр АМН ТР. 5.04).

Мета роботи: Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у
хворих залежних від алкоголю шляхом застосування фармакотерапевтичної
технології адаптаційно-метаболічної дії.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені та вирішувалися такі
задачі:

1. Вивчити суб’єктивні зміни психічного самопочуття хворих залежних від
алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

2. Вивчити об’єктивні зміни психічного стану хворих залежних від
алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

3. Вивчити змінення показників обміну ліпопротеїнів у хворих залежних
від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

4. Вивчити змінення показників діяльності серцево-судинної системи у
хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної
ремісії.

5. Визначити взаємозв’язки між показниками суб’єктивного і об’єктивного
психічного стану, з одного боку, та показниками діяльності
серцево-судинної системи і ліпідного обміну – з іншого, у хворих
залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

6. Розробити метод комплексного лікування хворих залежних від алкоголю
адаптаційно-метаболічної дії та дослідити його позитивні ефекти на
етапах становлення терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах.

Об’єкт дослідження: стан залежності від алкоголю.

Предмет дослідження: соматопсихічні та метаболічні відносини на етапах
становлення ремісії у хворих залежних від алкоголю в амбулаторних
умовах.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний; психодіагностичний – тест
диференційної самооцінки функціонального стану – САН (С.Я. Рубинштейн,
1970), тест оцінки швидкості суб’єктивного плину часу (Е.И. Головаха,
А.А. Кронин, 1984), кольоровий тест Люшера (М.Л. Люшер, 1997), шкала
шпитальної тривоги та депресії – HADS (А.Б. Смулевич, 2000); біохімічний
– визначення концентрації апоА- та апоВ-вміщуючих ліпопротеїнів (ЛП) у
нативній та інкубованій сироватці крові (Г.Х. Божко, В.М. Калабухов,
1993); вимірювання артеріального тиску та частоти пульсу; математична
статистика (Э.Э. Рафалес-Ламарка, В.Г. Николаев 1971; Е.В. Гублер, 1978;
И.К. Енюков, 1989; С.Н. Лапач и др., 2000).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, в результаті
структурово-градуального аналізу, детально описано трансформацію
клінічних психічних та соматичних порушень при АЗ – у розлади
доклінічного рівня в процесі формування терапевтичної ремісії.
Встановлено, що перехід від алкогольної інтоксикації до повної
тверезості супроводжується безперервним зниженням вмісту фракції
ліпопротеїнів високої щільності (клас апоА-вміщуючих ЛП) у сироватці
крові, що дозволяє віднести цей показник до біологічних (метаболічних)
маркерів окремих фаз терапевтичної ремісії у хворих на АЗ. Виявлено, що
рівень ліпопротеїнів проміжної щільності (клас апоВ-вміщуючих ЛП) у
сироватці хворих на усіх етапах ремісії залишається суттєво зниженим, що
дозволяє розцінювати цей показник, як важливий біохімічний маркер власне
алкогольної залежності. Знайдені численні свідоцтва тісного поєднання
актуального суб’єктивного і об’єктивного психічного стану хворих на АЗ з
їх метаболічним статусом, що вказує на можливість корекції цих розладів
шляхом спрямованої модифікації обміну речовин.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження. На основі
проведених досліджень розроблені та запатентовані нові методи: Спосіб
біологічної діагностики та прогнозу алкогольної залежності (Пат. 45599А
UA, 15.04.2004 р.), Способи лікування алкоголізму (Пат. 42478А UA,
15.10.2001 р.; Пат. 72687А UA, 15.03.2005 р.), Спосіб термінового
емоційно-стресового психотерапевтичного позбавлення від
алкоголь-абстинентного синдрому (Пат. 51865А UA, 16.12.2002 р.).
Одержано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір: Спосіб
раннього прогнозування та діагностики алкогольної залежності за
допомогою спеціальних таблиць (Пат. 10970 UA, 10.09.2004 р.).

Зазначені розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних
закладів державної і недержавної форм власності: Київського,
Хмельницького, Харківського, Миколаївського, Тернопільського обласних
наркодиспансерів; відділу психіатрії ДУ “Інститут охорони здоров’я дітей
та підлітків АМН України”; Чернівецького обласного діагностичного
Центру; Харківського ТОВ “ЦЗДА”; Київського медичного центру “Цілитель”;
Міжнародної Ліги тверезості та здоров’я (Москва); поліклініки дільничної
лікарні станції Бєлгород, а також в учбовий процес кафедри наркології
Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, курсів
підготовки та стажування наркологів і психотерапевтів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено
патентно-інформаційний пошук, огляд літературних джерел за темою
дисертації і, разом з науковим керівником, сформульовані мета та задачі
роботи. Здобувачем особисто відібрані та опановані сучасні методики
дослідження та математичного аналізу даних, проведені усі клінічні та
психодіагностичні досліди, зібрана кров і виконана її первісна обробка,
зроблено науковий аналіз та інтерпретацію одержаних результатів,
сформульовані їх наукова новизна, практичне значення та висновки,
оформлені таблиці і рисунки, впроваджено наукові розробки у медичну
практику.

В патентах на винахід, одержаних у співавторстві з А.П. Артемчуком, В.М.
Зовським, Г.Х. Божко, В.Ф. Купрієнко і приведених у списку робіт,
особистий внесок дисертанта полягав у наборі та аналізі базового
матеріалу, узагальненні літературного і власного досвіду, створенні
формули винаходу, пошуку прототипів, листуванні і відповідях на запити
Міністерства освіти і науки України, Державного департаменту
інтелектуальної власності.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися на ІІ і ІІІ
Національних Конгресах товариства неврологів, психіатрів та наркологів
України (Харків, 11-14.06.2002 р.; 3-5.07.2007 р.), на Пленумі та
науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та
наркологів України (Одеса, 7-8.09.2006 р.), на щорічних ІV-VІІІ
Українських науково-практичних конференціях із міжнародною участю:
“Довженківські читання” (Харків, 4-5.04.2003-2007 рр.), на щорічних
обласних науково-практичних конференціях (Харків, 16.10.2004-2007 рр.),
на щорічних міжнародних науково-практичних конференціях при Міжнародній
Лізі тверезості та здоров’я (Москва, 28-30.03.2005-2007 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, у
т.ч. 5 – у спеціалізованих професійних виданнях, затверджених ВАК
України (2 з них –самостійні), 1 – за кордоном (самостійна); 1 – у
матеріалах міжнародної конференції (самостійна); одержано 4 патенти на
винахід і свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір.

Структура та обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації займає 217
сторінок друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методик дослідження хворих, чотирьох
розділів власних досліджень і висновків. Роботу ілюстровано 28
таблицями, 48 рисунками, 6 формулами, 6 додатками і вона містить 144
сторінок основного тексту. Список використаних джерел складається з 310
наукових праць (з них 218 кирилицею, 92 – латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Основні дослідження в рамках
дисертаційної роботи проводились протягом 2002-2006 рр. в амбулаторному
наркологічному психотерапевтичному “Центрі здоров’я” (м. Харків), який є
клінічною базою відділу профілактики та лікування алкоголізму ДУ
“Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”.
Катамнестичне спостереження продовжувалось до 2007 р.

Усього досліджено 170 хворих на АЗ (шифр діагнозу F 10.2 за МКХ-10) –
чоловіки у віці від 19 до 62 років (їх середній вік на момент
дослідження складав 39,33±9,45 років). При цьому виділені дві групи
порівняння по 85 хворих, однорідних за провідними загальними та
клінічними характеристиками. В І групі на етапі алкогольної інтоксикації
(АІ) або на 1-4 день синдрому відміни алкоголю (СВА) протягом 3-5 днів,
один-два рази на день застосовувалась оригінальна фармакотерапевтична
технологія “Композит 1”. Пацієнти ІІ групи одержували стандартну
детоксикаційну терапію: один раз на день протягом 3-5 днів крапельне
введення у вену 5% розчину глюкози (від 200 до 400 мл) або
фізіологічного розчину (0,9% хлорид натрію) із додаванням у них 25%
розчину магнію сульфату (5 мл), нікотинової кислоти (1 % – 1 мл),
аскорбінової кислоти (10% – 2 мл), пірацетаму (5-10 мл). Медикаментозне
лікування в обох групах супроводжувалось раціональною (при кожному
візиті), а також емоційно-стресовою (на ІV візиті) психотерапією.

Усі пацієнти досліджувались за стандартною схемою п’ять разів у процесі
формування терапевтичної ремісії: І візит – активна алкогольна
залежність (стан АІ); ІІ візит – 1-4 день СВА; ІІІ візит – купіруваний
СВА (5-7 день тверезості); ІV візит – ранній післяабстинентний період
(12-18 день тверезості); V візит – стан терапевтичної ремісії (згідно
критеріям МКХ-10 – 180-200 день тверезості).

Вивчення анамнезу, скарг пацієнтів, об’єктивного психічного стану
відбувалося у рамках клініко-психопатологічного методу у відповідності з
діагностичними критеріями МКХ-10. При цьому використовувались: анкета
первинного структурованого інтерв’ю, форма-бланк реєстрації та
напівкількісної оцінки наявних скарг, шпитальна шкала тривоги та
депресії – HADS ( А.Б. Смулевич, 2000; В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка,
2003), тест диференційної самооцінки функціонального стану – САН (С.Я.
Рубинштейн, 1970), оцінка швидкості спливання “індивідуальної хвилини”
(Н.И. Моисеева и др., 1985; Т.И. Букановская и др., 2001). Для одержання
якісних особистісних характеристик був використан кольоровий тест М.Л.
Люшера (1997) у модифікації Л.Н. Собчик (1990). Для встановлення
клініко-біохімічних та клініко-судинних корелятів досліджувався перебіг
вмісту ліпопротеїнів (ЛП) у сироватці крові методом електрофорезу в
поліакриламідному гелі (Г.Х. Божко, В.М. Калабухов, 1993), вимірювались
артеріальний тиск (АТ) та пульс. З метою розрахунку середніх значень та
їх дисперсій, взаємозалежностей та вірогідності відмінностей у групах
порівняння використовувалися методи математичної статистики, зокрема –
дисперсійного та кореляційного аналізу (С.Н. Лапач та ін., 2000 та ін.)
із застосуванням програмного пакета “Statistica 6.0” та розрахункових
таблиць “Excel МS Office 2003”.

Результати досліджень та їх обговорення. На основі вчення про
соматопсихічні взаємовідносини при АЗ, і, зокрема, – сучасних уявлень
про післяінтоксикаційний синдром і СВА, як варіантах гомеостатичного
стресу, розроблено концепцію адаптаційно-метаболічної терапії (АМТ) цих
станів і представлено у вигляді оригінальної, патентованої
фармакотерапевтичної технології “Композит 1” для застосування в
амбулаторних умовах. Цю технологію складено з комплексу сумісних
фармакологічних засобів (бензоналу – 0,2 г, нікотинової кислоти – 0,1 г,
сечовини – 10,0 г, рибоксину – 0,2 г, аланіну – 0,1 г, ацетилсаліцилової
кислоти – 0,5 г, пірацетаму – 0,4 г, піроксану – 0,03 г, циннаризину –
0,05 г), які застосовуються в патогенетично-обґрунтуваній послідовності:
І етап – бензонал + нікотинова кислота + 200,0 г перевареної та
охолодженої води; ІІ етап (через 30-40 хвилин по тому) – розчин сечовини
+ рибоксин + аланін + 200,0 г перевареної охолодженої води; ІІІ етап (ще
через 30-40 хвилин після ІІ етапу) – ацетилсаліцилова кислота +
пірацетам + піроксан + циннаризин + 200,0 г перевареної та охолодженої
води.

При вивченні змін суб’єктивного психічного самопочуття хворих на АЗ,
виявлено, що в обох групах порівняння на етапі купіруваного СВА (ІІІ
візит) відбувалося достовірне зниження (в середньому – у два рази)
ступеню інтенсивності скарг. При цьому, у пацієнтів, які одержували
“Композит 1”, були вірогідно (р10 3,53 6,17 12,35 38,46 28,30 4,71 17,86 1) 13,70 45,45 33,33

Відмова 47,06 16,05 11,11 3,85 1,89 49,41 16,67 1,37 1) 6,06 0,00

Депресія 0-7 8,24 41,98 59,26 70,51 28,30 7,06 35,71 56,16 53,03 1)
17,78

8-10 27,06 33,33 23,46 21,79 41,51 23,53 40,48 34,25 1) 36,36 1) 53,33

>10 17,65 8,64 6,17 3,85 28,30 20,00 7,14 8,22 3,03 28,89

Відмова 47,06 16,05 11,11 3,85 1,89 49,41 16,67 1,37 1) 6,06 0,00

Примітка: 1) – Розбіжність з I групою порівняння достовірна (p10 балів) та субклінічної (8-10 балів) тривоги, а також
субклінічної (8-10 балів) депресії під час ІІ-ІV візитів була достовірно
(р2JLROUeaa\ ` ? ‚ uoooooooooooooeeooooooooooo " R T V X Z x ? 2LNPRU^ O O ?O Oe 1/4%L,2/\4AE5^6X7D8B9`:ld>†?THD2Muuuuuooooccccccccccccccccc

??

??

??????

??????

??????

??

??

??????

??????

??????`„?a$

l

*сироватці крові хворих на алкогольну залежність

Показник Середні значення показників, в мм2 (M±m) на етапах дослідження

I візит II візит III візит IV візит V візит

I група порівняння

n=51 n=48 n=40 n=37 n=31

ХМ 70,8 ( 6,9 70,8 ( 6,4 82,2 ( 9,5 36,1 ( 2,6 99,2 ( 9,4

ЛОНЩ 187,6 ± 16,1 202,2 ± 21,9 197,7 ± 20,3 165,0 ± 24,8 205,2 ± 21,8

ЛПЩ 59,6 ± 5,2 64,6 ± 5,9 69,1 ± 6,5 63,7 ± 5,3 93,5 ± 11,8

ЛНЩ 468,3 ± 34,8 511,4 ± 31,1 624,2 ± 32,7 650,9 ± 34,5 436,5 ± 28,5

(апоВ 786,2 ± 39,3 849,1 ± 39,0 973,2 ± 40,2 915,8 ± 42,9 834,3 ± 38,9

ЛВЩ2Вв 189,8 ± 17,0 167,0 ± 15,9 115,0 ± 11,0 112,7 ± 8,6 101,9 ±
9,9

ЛВЩ2а 455,1 ± 44,6 364,1 ± 43,6 258,5 ± 25,9 207,1 ± 21,8 173,0 ± 15,0

ЛВЩ3 214,0 ± 20,2 220,2 ± 23,6 149,8 ± 12,3 135,1 ± 12,6 111,8 ± 12,9

(апоА 858,9 ± 51,8 751,3 ± 52,1 523,3 ± 30,7 454,9 ± 26,6 386,7 ± 22,1

(усіх ЛП 1645,1 ± 65,0 1600,4 ± 65,1 1496,5 ± 50,6 1370,7 ± 50,5 1221,0
± 44,8

II група порівняння

n=46 n=43 n=43 n=34 n=25

ХМ 87,4 ( 8,6 79,7 ( 7,9 99,7 ( 11,8 8,2 ( 3,21) 113,7 ( 11,5

ЛОНЩ 155,0 ± 13,3 167,1 ± 18,1 204,7 ± 16,8 120,7 ± 20,5 194,6 ± 18,0

ЛПЩ 66,0 ± 5,7 76,5 ± 6,6 74,0 ± 7,2 57,1 ± 5,8 117,1 ± 13,0

ЛНЩ 424,8 ± 31,6 567,6 ± 28,2 669,5 ± 29,7 803,5 ± 31,31) 465,0 ± 25,8

(апоВ 733,2 ± 35,8 891,0 ± 35,0 1047,8 ± 36,8 989,5 ± 38,0 890,3 ± 36,0

ЛВЩ2в 224,2 ± 20,1 197,1 ± 18,7 173,0 ± 13,01) 168,4 ± 10,11) 110,1 ±
11,7

ЛВЩ2а 376,1 ± 36,8 303,1 ± 36,1 285,1 ± 21,4 230,9 ± 18,0 143,0 ± 12,4

ЛВЩ3 237,2 ± 22,3 233,4 ± 26,2 204,6 ± 13,71) 195,3 ± 14,01) 123,9 ±
14,3

(апоА 837,5 ± 47,5 733,6 ± 48,4 662,7 ± 28,51) 594,6 ± 25,01) 376,9 ±
22,3

(усіх ЛП 1570,7 ± 59,5 1624,6 ± 59,7 1710,5 ± 46,51) 1584,0 ± 45,51)
1267,2 ± 42,3

Примітка: 1) – розбіжність з I групою порівняння достовірна (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020