МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Каченюк Юрій Анатолійович

УДК: 618. 33-077-08:616-007-07

Пренатальна діагностика і корекція патологічного стану плода

(клінічні аспекти, можливості і перспективи)

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті спадкової патології АМН України (м.Львів)

Наукові консультанти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

Михайленко Омелян Трохимович;

доктор медичних наук, професор

Вовк Ірина Борисівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник
відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгієвна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач
відділення патології вагітності і пологів

член-кор. НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Константинівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової
гінекології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра кушерства і гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “26“ січня 2006 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою
04112, м. Київ, вул Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_ 21 “ грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом виникли суттєві зміни в
частоті і структурі перина-тальної захворюваності і смертності в зв’язку
із запровадженням ефективних заходів спрямованих на боротьбу з
внутрішньоутробними інфекціями, гіпоксією плода, акушерським
травматизмом та впровадженням пренатальної діагностики (ПД.) природжених
вад розвитку (ПВР) і спадкових захворювань (СЗ) плода ( Е.М.Вихляева,
1999; І.АЖабченко, 2001; І.П.Минков, 2002 ).

ПВР і СЗ плода займають 2-3 місце в структурі перинатальної і
ранньої дитячої смертності ( О.Я.Гречаніна, 1990; Н.Г.Гойда, 2002 ).
Відсутність ефективних методів лікування підкреслює необхідність пошуку
нових методів діагностики патології плода. Новим і перспективним
напрямком в клінічній медицині є розвиток ПД. і терапії плода однієї із
самих ресурсоємких галузей медицини, що характеризується в нашій країні
високим науковим рівнем розробки ( І.Ю.Гордієнко, 1992; Р.В.Богатирьова,
1999; Н.П.Веропотвелян, 2000; R.Salonen et al.,1997 ).

Тривалий час рівень ПД базувався на можливостях ультразвукової
діагностики (УЗД) грубих аномалій плода, але удосконалення методів УЗД
збільшило спектр діагностики аномалій плода і можливість проводити
інвазійні внутрішньоматкові втручання (Й.П.Алишаускас, 1988;
Р.В.Богатирьова 1996, В.С. Баранов, 1998; О.В. Григор’єва, 2002).
Отримання біологічних субстратів (ворсин хоріона і плаценти, амніотичної
рідини, крові плода) дозволили проводити пряму діагностику патології
плода, вивчати стан його здоров’я, перспективу розвитку, вирішувати
подальшу тактику перебігу вагітності, родів та післяродового періоду,
але внутрішньоутробні інвазійні втру-чання проводились виключно з метою
ПД СЗ плода ( Б.М.Петри-ковский. і співавт., 1999; Г.Л.Гайдай і співавт.
2002; Zs.Intody et al., 1985; G.Henry et al., 1992 ). Кордоцентез
відкрив нову епоху у вивченні гомеостазу плода. Виникли нові погляди на
перебіг вагітності, в основі яких став підхід до плода, як до
“пацієнта”, а плід стає безпосередньо об’єктом досліджень (
Э.КАйламазян,1998; Н.А.Каретникова і співавт., 2002; F.Daffos et al.,
1983; E.Jauniaux et al., 1989; F.Forestier et al., 1996 ).

Накопичений досвід інвазійних втручань з діагностичною метою
дозволяє освоювати новий напрямок перинатальної медицини – фетальної
корекції патології плода, але залишаються невирішеними проблеми із-за
відсутності правової бази, хірургічних інструментів та єдиних поглядів
на концепцію – “плід-пацієнт” [ М.В. Медведєв і співавт.,1998; В.И.
Кулаков і співавт., 1999; А.Н Стрижаков.і співавт. 2003; В.М
Сидельникова., і співавт.,2004; R.A.Quintero et al., 1996; C.T.Albanese
et al.,2000; L.Detti, 2001].

Отже, розробка єдиного алгоритму, який би включав в себе створення
нових високоінфор-мативних скринуючих програм факторів ризику,
патологічного перебігу вагітності, вдосконалення і розробка оптимальних
методів ПД і сучасних хірургічних технологій корекції вроджених аномалій
розвитку плода є актуальною проблемою сучасного акушерства і
перинатології спрямованої на зменшення репродуктивних втрат,
перинатальної захворюваності народжуванності дітей з неку-рабельними
формами інвалідності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
робота є фрагметом наукових робіт інституту спадкової патології АМН
України: 1)“Вдоc-коналити методи ПД. Найбільш поширених природжених
захворювань плода за допомогою сучасних генетичних та параге-нетичних
методів дослідження з метою профілактики цих захворювань, а також з
метою підвищення якості роботи медико-генетичної консультації” (№
01840074760); 2) “Вивчити частоту, структуру і можли-ві генетичні
наслідки репродуктивної функції” (№ 01.900016027); 3) “Розробка нових
медичних технологій профілактики, ранньої діагностики і лікування ПВР і
СЗ плода” (№ UA 0100802 P); 4)“Преконцепційна профілактика, ПДі
постнатальна корекція природженої і спадкової патології у жінок з
порушенням репродуктивної функції (№ 195И023205); 5)“Розробка
регіональної програми профілактики природженої і спадкової патології у
жінок з порушеною репродуктивною функцією” (№ 198И002188).

Мета дослідження. Удосконалити і оптимізувати систему
акушерсько-гінекологічної і медико-генетичної допомоги сім’ям групи
ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку на основі
обґрунтування, розробки і впровадження в практику сучасних технологій
пренатальної діагностики і корекції порушень розвитку плода.

Задачі дослідження 1. Проаналізувати структуру і питому вагу
вроджених аномалій розвитку плода в різних групах ризику за даними
селективних досліджень відділення пренатальної діагностики і
перинатології інституту спадкової патології АМН України.

2. Вдосконалити, науково обґрунтувати оптимальні сучасні технології
пренатальної діагностики вроджених аномалій розвитку плода і
фето-плацентарної системи в цілому.

3. Оптимізувати пренатальну діагностику у вагітних жінок, з рубцем
на матці (після оперативного розродження), групи ризику по народженню
дітей з вроджени-ми аномаліями.

4. Вивчити біохімічні маркери ураження фето-плацентарної системи у
вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями
розвитку.

5. Дослідити біохімічний профіль крові плода, оцінити
клініко-функціональні парfметри з метою пошуку оптимальних та
достовірних маркерів стану його здоров’я.

6. Обґрунтувати доцільність, можливості і перспективи
внутрішньоматкових втручань з метою фетальної терапії і хірургії при
курабельних формах патології плода.

7. Вивчити і оцінити віддалені результати інвазійних методів
пренатальної діагностики: перебіг вагітності; родів та здоров’я
новонароджених у матерів, які перенесли інвазійні внутрішньоутробні
втручання.

8. Розробити єдиний алгоритм пренатальної діагностики, корекції і
профілактики патології плода.

9. На основі отриманих результатів створити удосконалену систему
акушерсько-гінекологічної медико-генетичної допомоги сім’ям групи ризику
по народженню дітей з природженими вадами розвитку і спадковими
захворюваннями.

Об’єкт дослідження –природжені вади розвитку і спадкові
захворювання плода.

Предмет дослідження – стан фето-плацентарного комплексу,
особливості перебігу вагітності і родів у жінок групи ризику по
народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку.

Методи дослідження– клінічні, ехографічні, спектрофотометричні,
радіоімунj-логічні, біохімічні, цитогенетичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведено аналіз
селективного скринінгу вагітних групи ризику по народженню дітей з
природженою і спадковою патологією в західному регіоні України. Науково
обгрунтовано вплив методів пренатальної діагностики природжених та
спадкових захворювань на частоту, структуру перинатальних втрат та
захворюван-ність новонароджених. Удосконалено метод кордоцентезу з
застосуванням створеного автором пристрою для постій-ного утримування
(фіксації) пуповини плода під час внутрішньоутробних маніпуляцій.

Вперше вивчено біохімічний профіль крові плода в II триместрі
вагітності (білки, вуглеводи ферменти, електроліти, стан іон
транспортуючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу),
спектрофотометрична відмінність материнської крові від плодової
отриманої шляхом кордоцентезу.

Вперше вивчено кінетичні характеристики Na, K, Cl-котранстпорту і
Na/Li -обміну (максимальна швидкість, чутливість до транспортних
інгібіторів та осмоляр-ності середовища, залежність від концентрацій
внутрішньо- і позаклітинних іонів) в еритроцитах матері і плода при
патологічному перебігу вагітності. Вивчено біохімічний спектр
навколоплідних вод (рН, осмолярність, стероїдні гормони, глюко-за,
середні молекули, альфа-фетопротеїн) в II триместрі вагітності у жінок
групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями. Вивчено склад
вільних амінокислот в сироватці крові вагітних групи ризику по
народженню дітей з вродженими аномаліями.

Вперше розроблено і обґрунтовано методологічні аспекти інвазійних
внутріш-ньоматкових втручань, з метою пренатальної діагностики стану
плода, у жінок з рубцем на матці після попереднього оперативного
розродження. Вивчено клінічні аспекти, можливості і перспективи
пренатальної корекції курабельних аномалій розвитку фето-плацетарної
системи.

Розроблені, науково обгрунтовані практичні аспекти профілактики
акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, при проведенні
інвазійних методів пренаталь-ної діагностики.

Вперше вивчена і проведена оцінка віддалених результатів
пренатальної діагнос-тики: перебіг вагітності, родів та здоров’я
новонароджених, матері яких перенесли інвазійні внутрішньоутробні
втручання.

Створено алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики
патології плода, який базується на результатах комплексної оцінки
визначення факторів ризику, неінвазійних та інвазійних методів
дослідження і корекції порушень розвитку плода.

На основі кореляційного аналізу вивчено можливості пренатальної
діагностики і корекції пато-логії фето-плацентарної системи, створена
цілістна програма профілактики народження дітей з некурабельними
вродженими аномаліями.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений автором
алгоритм ПД, корекції і профілактики патології плода на основі
проведеного аналізу ефективності сучасних діагностичних методів
доступний для практичного використання в медико-генетичних центрах,
жіночих консультаціях та акушерсько-гінекологічних стаціонарах.

Розроблені, удосконалені і запропоновані, для впровадження в
практику, сучасні технології діагностики, фетальної терапії і хірургії
патології плода з застосуванням авторських хірургічних інструментів.

Оптимізовані акушерські, медико-генетичні аспекти раціонального
ведення вагітності родів, проведення інвазійних внутрішньоматкових
втручань у вагітних жінок з рубцем на матці, після попереднього
оперативного розродження.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і
практичні рекомендації викладені в дисертації впроваджені в діяльність
міжобласним центром медичної генетики і пренатальної діагностики м.
Кривий Ріг Дніпропетровської області, Харківським міжобласним центром
клінічної генетики і пренатальної діагностики,
акушерсько-гінекологічними стаціонарами Вінницької, Волинської,
Івано-Франківської, Луганської, Львівської, Тернопільської, Чернівецької
областей, відділом медицини плода Інституту педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України м. Київ. Результати наукових досліджень, за
матеріалами дисертації, використову-ються в навчальних процесах на
кафедрах акушерства і гінекології Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова, Івано-Франківської дер-жавної медичної
академії.

Матеріали дисертації наведені в методичних рекомендаціях:
“Пренатальна діагностика природжених вад розвитку і спадкових
захворювань“ (1990); “ Диспансеризація дітей, які народились від жінок,
що пройшли пренатальну діагностику“ (1990), інформаційних листках про
нововведення в системі охорони здоров’я: “Принципи ведення вагітності у
жінок, які мають дітей з вродженими вадами розвитку”
(1986);“Вдосконалена методика трансабдомінального амніоценте-зу” (1988);
“Біопсія хоріона під контролем ультразвукового сканування” (1989);
“Застосування ехоенцефалографії у новонароджених дітей” (1990); “Пункція
пуповини плода в другому триместрі вагітності під контролем ехографії”
(1991); “Пренатальна діагностика діабетичної фетопатії у жінок з
цукровим діабетом“ (1998), свідоцтві на раціональне впровадження № 505
від 28.02.1987 р. “Способ диференційної діагностики гіпотрофії плода”,
патенті “Пристрій Каченюка для пункції пуповини плода“ № 42032 Україна,
МКИ 7 А61В10/00 17/34, Заявлений 03.06.1997; опублікований 15.10.2001.
Бюлетень № 9“ (Державний департамент інтелектуальної власності №
97062614). За матеріалами досліджень одержано 1 патент України, видано 2
методичних рекомендацій, 6 інформаційних листків, 1 свідоцтво про
раціональне впровадження.

Особистий внесок здобувача. Проведення всіх досліджень виконано за
період з 1987 по 2000 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету,
завдання і напря-мки проведення досліджень. Самостійно проведено значна
кількість неінвазійних та більшість інвазійних методів пренатальної
діагностики (ІМПД) і корекції плода, операцій кесарського розтину після
ІМПД у вагітних жінок з рубцем на матці, розширено спектр інвазійних
втручань на плоду – пункція серця, нирок, черевної порожнини, екстра- та
інтравентрикулярних гідроцефалій плода, значна кількість лабораторних
досліджень.

Проведено детальний клінічний аналіз плину вагітності, родів та
післяродового періоду, стану плодів та новонароджених у жінок, яким
проведено ІПД. Особисто проведено аналіз отриманих результатів,
розроблені спеціальні програми спостере-жень, до яких відносяться карти
з визначенням основних клінічних особливостей перебігу вагітності,
оперативних втручань, післяродових спостережень; визначено біохімічні,
гормональні, амінокислотні показники, на основі яких обгрунтовано
діагностичні маркери патології плода в другому триместрі вагітності.

Проведено аналіз діагностичних методів, розроблено діагностичний
алгоритм. Особисто прове-дено аналіз ефективності застосування ІМПД,
фетальної терапії і хірургічної корекції патології фето-плацентарного
комплексу, встановлено їх можливості і перспективи. Автором у
спіававторстві (Каченюк О.Ю.) розроблено і запатентовано новий
оригінальний медичний ендоскопічний інструмент для інвазій-них
внутрішньоматкових втручань, що є базовим для створення хірургічних
Істру-ментів фетальної терапії і хірургії. Особисто проведено
статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи
дисертації, підготовлені публікації, виступи, сформульовані висновки,
запропоновані науково обґрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати,
дисертацій-ної роботи були представлені і обговорювались на міжнародних,
всесоюзних, респу-бліканських галузевих, регіональних науково-практичних
конференціях та школах-семінарах, у тому числі: І і ІІ Всесою-зній
школах семінарах “Ультразвукова діагностика в перинатології і педіатрії”
(м. Таллін, 1988 р., м.Ленінград, 1989 р.); Всесоюзній конференції
“Пренатальна діагностика природженої і спадкової патології (м. Львів,
1990 р.); ІІ Всесоюзній конференції “Соціально-гігієнічні проблеми
педіатрії” (м. Мінськ, 1989 р.); ХV з’їзд акушерів-гінекологів СРСР (м.
Махачкала, 1989 р.); Всесоюзній науково-практичній конференції
“Пренатальний і неонатальний скринінг природженої і спадкової патології
(м. Харків, 1990 р); ІІ Європейському конгресі “Пренатальна діагностика”
(м. Будапешт, Угор-щина, 1997 р.); ІV Українсько-Баварському симпозіумі
(м. Одеса, 1999 р.); ІІ Міжнародному кон-гресі лікарів (м. Гданськ,
Польща, 1998 р.); Міжнародній конференції “Плацентарний моніторинг і
аспекти генетичної діагностики” (м. Краків, Польща, 2000 р.); IV
національний конгрес по акушерству, гінекології, педіатрії і
неонатології ( м. Кишинів, Молдова, 2004 р.); І, ІІ, ІІІ з’їздах
медичних генетиків України (м. Львів, 1988, 1995, 2002 рр.); пленумах та
науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів України (м.
Тернопіль, 1989, 2002, 2003 рр.; м. Запоріжжя, 1995 р.; м. Сімферополь,
1998 р.; м. Київ, 1999 р.; м. Київ, 2000 р.; м. Чернівці 2004 р.; м.
Львів 2005 р.); на засіданні проблемної комісії України, “Акушерство і
гінекологія”, 1996 р., м. Одеса.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 наукових робіт: 20
з них в фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України, 5 тез
доповідей на наукових конференціях, 1 патент України на винахід, видано
2 методичних рекомендацій, 6 інформаційних листків, 1 раціоналізаторське
впровадження.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 377 сторінках
машинопис-ного тексту і містить 269 сторінок основного тексту,
ілюстрована 40 рисунками і 38 таблицями, які займають 38 сторінок,
додатки на 70 сторінках. Дисертаційна робота включає вступ, огляд
літератури матеріали і методи дослідження, 7 розділів власних
досліджень, аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні
рекомендації. Перелік використаних літературних джерел в кількості 330,
з яких 268 вітчизняних та 62 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
нами в відділенні пренатальної діагностики і перинатології інституту
спадкової патології АМН України обстежено 39365 вагітних, з них 38288 за
допомогою неінвазійних методів пренатальної діагностики (НМПД) і 1077 за
допомогою ІМПД (біопсія хоріону – 58; амніоцентез – 939; кордоцентез –
171; плаценто-центез – 347; фетоамніографія – 13 ). У 593 (1,51%)
вагітних були виявлені вроджені аномалії розвитку плода. Обстежено 50
дітей раннього (від 0 до 3-х років), матері яких пройшли, під час
вагітності ІПД, що склали основну групу і 20 дітей контрольну, матері
яких не проходили ПД. В контрольну групу увійшли 103 вагітних жінок.

У 62 випадках вагітним з патологією фето-плацентарного комплексу
(ФПК) проведена прена-тальна корекція: терапевтична – 48; хірургічна –
14. Із 1077 випадків ІМПД в 420 (39,0%) випадках в зв’язку з підозрою на
хромосомну патологію плода проведені цитогенетичні дослідження.

Неінвазійні методи дослідження (ультразвукове соматогенетичне
дослідження з пренатальним синдромологічним аналізом) проводилися на
ультразвукових апаратах фірм “Aloka” SSD 202D, “Toshiba” SAL-35
(Японія), “Combison-320-5” (Австрія), (частота 3,5-5,0 МГц).
Використовувались регіональні номограми плода, розраховані О.Я.Яковенко
(1994). Кардіотокографія проводилась на апараті фірми “ВМТ-9141”
(Німеччина). Кардіотокограми оцінювались по шкалі Фішера (Fisher W. et
al.,1976). Для обстеження дітей в постнатальному періоді застосовувалась
нейросонографія, УЗД внутрішніх органів.

ІМПД проводились (після письмової згоди сім’ї) під постійним
сонографічним контролем ліні-йного і секторального датчиків (3,5 Мгц; 5
Мгц) на сонографах Aloka SSD-202D (Японія), Combison 320-5 (Австрія). з
метою отримання біологічних субстратів фето-плацентарного комплексу
(хоріон, амніотична рідина, тканина плаценти, кров плода) для оцінки
стану плода, і визначення можливості корекції (пренатальна,
постнатальна, ступінь ризику і успіху). Біопсія хоріона виконувалась в
терміні 7-9 тижнів вагітності за допомогою біопсійних щипців та
пункційних голок 20, 22 G фірми “Olympus” (Японія) аспіраційних
катетерів “Trophakan” (Англія). Трансабдомінальний амніоцентез та
плацентоцентез (пізня біопся плаценти) прово-дились в терміні гестації
17-24 тижні вагітності з метою отримання амніотичної рідини та ворсин
плаценти за допомогою пункційних голок 20, 22 G фірми “Olympus”
(Японія). Цитогенетичне дослідження хоріону проводилося пря-мим та
непрямим методами, амніотична рідина вивчалась за допомогою методики
культивування амніоцитів. Кордоцентез (пункція судин пуповини)
проводиась в терміні гестації 22-26 тижнів з метою отримання крові
плода. Фетоамніографію проводили в терміні гестації 23-25 тижнів.

У вагітних, яким проводилась ІПД, поряд із загальноприйнятими
клініко-лабораторніми і інструментальними дослідженнями проводились
спеціальні дослід-ження комплексної оцінки стану плода (біохімічні,
ендокринологічні, спектро-фотометричні, рентгенологічні, ехографічні),
вуглеводний обмін в ФПС оцінювався за результатами вмісту глюкози в
сироватці крові вагітних, плода і амніотичній рідині (тест-системи,
Україна); амінокислотний обмін вивчався шляхом визначення складу вільних
амінокислот (ВАК) (аргінін, гістидін, триптофан+лізін, фенілаланін,
тирозин, лейцин+метіонін, валін+аланін, цистін, треонін+серін) в крові
вагітних методом одномірної висхідної хроматографії на пластинках
“Фіксіон-50х8” фірми “Mackery-Nagel” (Угорщина). З метою вивчення
біохімічного профілю крові плода в ІІ триместрі вагітності проведено
дослідження пуповинної крові плода, отриманої під час кордоцентезу
(вивчено кількісний склад: альбуміну, загального протеїну, прямого
білірубіну, загального білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужної фосфатази,
кре-атинкінази, креатініну, сечової кислоти, азоту сечовини,
холестерину, тригліцеридів, глюкози, г–глютамілтранспептідази,
мікроелементів – Са++, Р5+, K+, Na+, Mg++ ); у вагітних жінок групи
ризику по перинатальній патології при резус-конфліктній вагітності
визначались група, резус-приналежність крові плода та концентрація
білірубіну в амніотичній рідині методом Єндрашика; визначення
’’чистоти’’ крові плода проводилось методом фарбування мазків крові на
фетальний гемоглобін по методу Kleinhauer E. et al. (1957); для вивчення
метаболічних процесів в ФПС проводились дослідження рН сироватки крові,
амніоти-чної рідини вагітних (тест-системи, Україна), осмолярність
сироватки крові, сечі і амніотичній рідині визначались на приладі
„Осмометр ОС-01 (Україна); дослідження іон транспор-туючих систем та
механізмів регуляції іонного гомеостазу в еритроцитах крові матері і
плода вивчали шляхом визначення швидкості іонних потоків та впливу двох
специфічних інгібіторів уабаїну і фурасеміду за методикою De la Sierra
(1988) в модифікації І.Ф.Думальської (1994). Вивчення гальмівного ефекту
вказаних інгібі-торів на транспорт іонів Na+, K+, Cl– та Li– здійснювали
шляхом встановлення різниці в концентраціях Na+ в нульовий час інкубації
та на 60 хвилинній дії інгібіто-ра регуляції іонного гомеостазу в
еритроцитах крові матері і плода; для прогно-зування внутрішньоутробного
інфікування плода проводилось дослідження TORCH-інфекцій серологічним,
імуноферментим методами, методами ДНК гібриди-зації і полімеразної
реакції; в сироватці крові і амніотичній рідині вагітних жінок рівень
середніх молекул (СМ) вимірювали на спектрофотометрі ЛОМО-24 /Росія/, а
концентрацію СМ оцінювали скринінговим методом (1990, Л.И.Власова и
соавт.). Стероїдні гормони фето-плацентарного комплексу (естріол,
естрадіол, прогестерон, пла-центтарний лактоген, тестостерон) та АФП в
сироватці крові, амніотичній рідині вагітних жінок визначались
імуноферментним методом з застосуванням стандартних наборів (КІТ) (
Італія, Швеція, Узбекистан). Постнатальна верифікація діагнозу
проведилась шляхом анкетування, методом інтерв’ю, оглядом плода і
новонародженого. Результати патологоанатомічних досліджень
співставлялись з морфогенетичними характеристиками отриманими
пренатально. Організаційні заса-ди виконання досліджень були розроблені
у відповідності з Методичними рекомендаціями по медико-генетичній
допомозі вагітним (О.Я.Гречаніна і співавт., 1988; Ю.А.Каченюк та
співавт., 1990).

Конструювання хірургічних інструментів скероване на розширення ІМПД
і впровадження сучасних технологій пренатальної корекції корегованих
аномалій ФПС. Для виготовлення пристрою застосовувались матеріали, які
відповідають стандартним медичним вимогам до хірургічних інструментів.
Пристрій може бути базовим для подальшої розробки нових інструментів
фетальної хірургії.

Цифрові дані клінічних та лабораторних досліджень оброблені методом
варіаційної статистики за допомогою програми MS Word на ПК
Intel-Pentium-4.

Результати досліджень та їх обговорення. Пренатальна діагностика (ПД.)
патології плода проводилась нами по програмі селективного скринінгу.
Виявлено 593(1,51%) випадків ПВР плода; до 28 тижнів вагітності –
411(69,31%), після 28 – 182 (30,69%). Неможливість переривання
вагітності після 28 тижнів гестації склала неперспективний демографічний
показник і оцінювалась по алгоритму пренатальної корекції і можливості
постнатальної реабі-літації. Така схема антенатального алгоритму
заслуговує на увагу, тому що народження дітей з ПВР у жінок з пізньою
диспансеризацією, складає по нашим даним, до 30,69%. Серед жінок з ПВР
плода першовагітними були 280 (47,22%) при ІІ вагітності складала 161
(27,15%), при ІІІ і більше вагітностях ПВР плода складала (25,63%).
Характерним являється те, що зі збільшенням кількості вагітностей і
родів частота ПВР плода зменшується (І–47,22%; ІІ–27,15%; ІІІ–11,97%;
ІV–8,26%; V і більше – 5,40%) більшість жінок (516) були у віці 18-34
роки, .жінок старше 35 років склав 12, 98 %. ПВР плода виявлені у 87,02
% жінок активного репродуктивного віку. Окрім загальної значимості
масового ультразвукового скринінгу виявлена зале-жність перебігу
вагітності від місця проживання; у жительок міста ПВР плода виявлено у
398 (67,12%) випадках у жительок сільської місцевості –195 (32,88%),
співвідношення ПВР у жительок міста до жительок села склало 2:1. Частота
вияву ПВР плода склала 1 на 66,4 випадки. Середній щорічний вияв ПВР
плода склав 42 випадки (593:14=42,4). Структура ПВР плода при НПД (за
системами) була слідуючою: 1. ПВР невральної трубки; 2. Анембріонія; 3.
Гіпотрофія плода; 4. ПВР сечовидільної системи; 5. ПВР кістково-м’язової
системи; 6. ПВР органів травлення; 7. МПВР; 8. ПВР системи кровообігу;
9. Іменна водянка плоду; 10. Амніотичні тяжі Сімонарта; 11. Неімунна
водянка плода; 12. Хромосомні аномалії; 13. ПВР статевої системи; 14.
ПВР шиї і обличчя.

Із 39365 вагітних жінок ІПД проведена у 1077 (2,74%) випадках,
кожна 36 вагітна потребувала ІПД. Після проведення ІПД, у 158 (14,67%) –
виявлені вроджені аномалії плода, які потребували переривання
вагітності. Жительками міста були 711 (66,45%) і у 96 (60,76%) із них
виявлено ПВР і СЗ плода, жительками села – 359 (33,55%), у яких
діагностовано 62 (39,24%) випадки вроджених аномалій плода,
першовагітними були – 69(43,67%), повторновагітними 89(56,33%).
Переважаючу кількість складали жінки віком (18-34 роки) –137 (86,71%)
жінки 35 років і старше – 21 (13,29%)

Біопсія хоріона проведена у 58 (3,65%) випадках. Отримання ворсин
хоріона проводились методами трансцервікального у 50(86,21%) випадках і
трансабдо-мінального у 8(13,79%). Ефективність діагностики склала 96,0%.
Ускладнення у вигляді завмирання плода було у 2 (3,45%) випадках. В
результаті біопсії хоріона виявлено 6 (10,34%) випадків хромосомних
аберацій ембріона. Біопсійний матеріал аспіраційним шляхом отримано у
52,6% випадках, спроб втручання було від 1 до 3. Ефективність біопсії
хоріона за допомогою щипців фірми “Olympus” (Японія) склала 82,0%,
кількість спроб втручання було від 1 до 2. Незважаючи на високу
ефективність (82,0%) отримання ворсин хоріона за допомогою біопсійних
щипців, перевага залишається за аспіраційним методом із-за застосування
інструментів одноразового використання.

Амніоцентез (трансабдомінальний) проведений в 939(59,06%) випадках
з метою визначення в навколоплідних водах АФТ, каріотипу плода, СМ,
білірубіну, цукру, рН, гормонів. При проведенні аналізу АФП в сироватці
крові у 100 вагітних жінок (контрольна група), діти яких народились
здоровими, виявлено концентрацію АФП 1,6-2,3 Мом. Показами до
амніоцентезу з боку зміни концентрації у 130 (13,84%) АФП були: в 61
(6,5%) випадку збільшення (>2,3 Мом), і в 69 (7,35%) випадках зниження
(<1,6 Мом), а також за іншими показами (багатовіддя, маловіддя, обтяжений акушерсько-генетичний анамнез, резус-конфліктна вагітність, гіпотрофія плода, підоз-ра на ПВР плода за даними УЗС. Дослідження АФП в сироватці крові вагітної і навколоплідних водах, у 182 (19,38%) випадках визначався АФП було супутнім, у 312 (33,23%) вагітних жінок групи ризику з народження дітей із ПВР і СЗ. В сироватці крові в межах норми (1,6-2,3 Мом) концентрація АФП була у 254 (81,41%), менше норми (<1,6 Мом) у 20 (6,41%) вагітних, більше норми (>2,3 Мом) – у 38 (12,18%). За
результатами даних амніоцентезу виявлено 111 (11,82%) некурабельних форм
ПВР, а разом з іншими ІМПД (амніоцентез + ) виявлено і перервано 144
(15,34%) вагітностей з наявністю некурабельних форм ПВР плода. Від
переривання відмовились 16 (1,7%) сімей. Ускладнення амніоцентезу
наступило у 8 (0,85%) випадках. Ускладненнями амніоцентезу нами
рахувались, такі що виникали, протягом 10 днів, після інвазійного
втручання. При аналізі перебігу вагітності і родів у 508 (54,1%) жінок
після проведеного амніоцентезу виявлено, що у 287 (56,5%) вагітність
була пролонгована до терміну 38–40 тижнів і перебігала без ускладнень. У
221 (43,5%) вагітності перебігала із незначними ускладненнями у вигляді
загрози переривання, анемії, гестозу. При аналізі перебігу родів
виявлено, що у 8 (1,57%) випадках роди носили патологічний перебіг
(передчасні роди), 4 (0,79%) родів закінчились абдомінальним
розродженням. Народилось 5 (0,98%) дітей з ПВР, які не були
діагностовано пренатально.

З метою вивчення елементів вуглеводного обміну і як діагностичного
маркеру прихованого цукрового діабету в антенатальному періоді, нами
досліджено вміст глюкози в навколоплідних водах у 103 жінок і в крові 41
плода в ІІ триместрі вагітності. Контрольну группу (57 вагітних жінок)
було складено умовно із вагітних жінок, які проходили ІПД і мали
стабільні результати вмісту глюкози в крові. В результаті досліджень
виявлено, що збільшення вмісту глюкози в навколоплідних водах і крові
плода були в групі вагітних жінок з високим рівнем АФП – (навколоплідні
води–0,5%; кров плода–2,71?1,29 ммоль/л), багатовіддя (навколо-плідні
води–0,1%; кров плода–3,03?0,6 ммоль/л), маловіддя (навколоплідні
води–0,1%; кров плода–3,39?1,29 ммоль/л–(Р<0,05). Це може свідчити про порушення проміжного обміну. Зміни АФП потребують диспансерного спостереження за ново- народженим з метою ранньої діагностики спадкових метаболічних порушень, перш за все енергетичного обміну. Нами відмічена варіабельність вмісту глюкози в крові плода і навколоплідних водах в бік зниження її рівня в навколоплідних водах при багатовідді і маловідді, в той час як концентрація глюкози в крові плода достовірно не відрізнялась від показників контрольної групи, що дає підстави стверджувати про можливість пренатальної регуляції вуглеводного обміну плода при патологічному перебігу вагітності. Проведено вивчення рН навколоплідних вод у 105 вагітних, яке входило в загальну програму “плід-пацієнт”. Оцінку рН навколоплідних вод оціню-вали в межах показників (6,0-8,0). Оцінка 7,0 приймалася як оптимальний результат, в 7 (6,67%) випадках концентрація рН була >7,0 (гіпотрофія плода – 1; гідроцефалія плода – 3;
високий рівень АФП в навколоплідних водах – 2; Rh-конфлікт – 1), що може
служити експрес-діагностичним маркером змін в буферній системі плода, в
оточенні якої він перебуває. З метою визначення важкості гемолітичної
хвороби плода і критеріїв терміну розродження проведено визначення
білірубіну в амніотичній рідині, який склав, 6,13±1,14 мкмоль/л, що
корелювало з титром анти-тіл у периферичній крові вагітної 1:4 — 1:512
(в контрольній групі білірубін в амніотичній рідині склав 2,9±0,6
мкмоль/л.). Характерної залежності кількості білі-рубіну в амніотичній
рідині від висоти титру антитіл нами не виявлено. Визнчення білірубіну
(непрямого) в амніотичній рідині є альтернативним кордоцентезу, але не
замінює його.

Рівень стероїдних гормонів має достовірне відхилення між
материнськими і фетальними величинами; виявлено зниження ест радіолу
(Е3) в сиворотці крові вагітних до 16,68±6,02 нмоль/л (Р<0,05). в порівнянні із здоровими – 31,38 нмоль/л В амніотичній рідині зниження Е3 в основній групі до 0,29±0,31нмоль/л в порівнянні із здоровими 64,1 нмоль/л (Р<0,001). Плаценттарний лактоген (ПЛ.) достовірно підвищувався в сироватці крові – 166,59±64,82 нмоль/л (Р<0,05) та ам-ніотичній рідині 108,21±51,35 нмоль/л (Р<0,05) в порівнянні із здоровими вагітними ПЛ в сироватці крові – 91,63 нмоль/л і 35,4 нмоль/л в амніотичній рідині відповідно. На нашу думку існують градієнти в обох напрямках з більш високим фетальним, а не материнським рівнем, асоціюючи з патологічно перебігаючою вагітністю. Гор-мональний статус навколоплідних вод є активним і відіграє важливу роль в підтримці гомеостазу плода. Вплив стероїдних гормонів при патологічно перебіга-ючій вагітності: зміни в гормональному балансі естрадіолу, збільшення глюкози в навколоплідніх водах, порушення альбуміново-протеїнового індексу в крові плода, як результат зміни вуглеводного і ліпідного обмінів, зміни концентрації ПЛ, як компенсуючий фактор при порушеннях гормонально гомеостазу. Дослідження крові плода, навколоплідних вод, носить діагностичну мету гіпоксії плода рН (<7,02), концентрація калія (>5,5 ммоль/л),
сечовини (> 7,5 ммоль/л), хлоридів (> 110 ммоль/л), глюкози (< 1,2 до 0,8 ммоль/л при важкій гіпоксії плода), але ми розцінювали гіпоксичний стан не як ситуативний, а як прояв перманентних порушень метаболічних процесів при ПВР плода. Дослідження рівня ВАК в сироватці крові вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з ПВР та СЗ виявило значне підвищення концентрації більшості ВАК (6 із 13) у групі ризику в порівнянні з нормально перебігаючою вагітністю, які склали 90,4 мкмоль/л сироватки крові здорові вагітні – 322,9±3,5 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 413,3±3,1 мкмоль/л (Р<0,001). Підвищеним (у 1,5-2 рази) був рівень концентрації ВАК: аргінін – здорові вагітні – 23,5±1,7 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 42,3±2,0 мкмоль/л (Р<0,001); Гістидін – здорові вагітні – 46,4±3,2 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 58,1±2,9 мкмоль/л (Р<0,01); триптофан+лізин –здорові вагітні – 22,3±2,3 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 29,8±2,3 мкмоль/л (Р<0,005); фенілаланін–здорові вагітні – 22,4±1,2 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 33,5±2,8 мкмоль/л (Р<0,005); треонін+серін–здорові вагітні –21,4±3,6 мкмоль/л, вагітні групи ризику– 34,8±4,7 мкмоль/л (Р<0,025); лейцин+метіонін – здорові вагітні – 29,0±3,2 мкмоль/л групи ризику – 33,4±2,3 мкмоль/л ( Р>0,5)];
валін+аланін – здорові вагітні – 51,4±2,4 мкмоль/л, вагітні групи ризику
– 58,0±5,6 мкмоль/л (Р>0,5); цистін – здорові вагітні – 85,0±13,2
мкмоль/л, вагітні групи ризику – 85,5±4,2 мкмоль/л (Р>0,5). Значні
розбіжності в складі ВАК в сироватці крові вагітних жінок групи ризику з
народження дітей із ПВР у порівнянні зі здоровими вагітними свідчать про
значні порушення їх обміну при патологічному перебігу вагітності, три
амінокислоти із восьми, були підвищеними у жінок групи ризику ІІ групи,
це гістидін, тирозин і серін. В результаті досліджень виявлено
достовірні зміни амінокислот при патологічному перебігу вагітності
(багатовіддя, маловіддя, екстра-генітальна патологія, гіпотрофія плода і
інші). Встановлена доцільність пошуку діагностичних маркерів
амінокислотного обміну (серін, тирозин, гістидін, цистін, валін) в
системі фето-плацентарного комплексу.

При вивченні СМ в сироватці крові і амніотичній рідині у вагітних з
ризиком внутрішньоутро-бного інфікування, вагітних жінок умовно поділено
на три групи (І група – вагітні жінки з від’ємним результатом на
носійство хронічної інфекції (підвищений рівень АФП); ІІ група – вагітні
жін-ки з підтвердженим носійством хронічної інфекції (токсоплазмоз,
цитомегаловірус); ІІІ група – вагітні жінки, які проходили ІПД і не
пов’язані з інфекційним процесом і служили нам за контрольну групу.
Рівень СМ у жінок (II група) складав: в крові 0,297±0,127 у.о; в
амніотичній рідині – 0,422±0,106 у.о. У вагітних жінок (I група) рівень
СМ складав в крові 0,256±0,140 у.о.; в амніоти-ній рідині – 0,335±0,230
у.о. В ІІІ групі вагітних жінок, яка слугувала як контрольна група,
рівень СМ в крові складав 0,226±0,69 у.о.(Р<0,05); в амніотичній рідині – 0,245±0,118 у.о. Вивчення СМ в крові і амніоти-ній рідині вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з порушенням розвит-ку може бути діагностичним і прогностичним маркером оцінки стану плода і диспа-серного спостереження новонародженого. В зв’зку з високою інформативністю методів інтегральної оцінки, порушень вод-но-електролітного обміну, сумарної концентрації кінетично активних речовин, які розчинені в біологічних рідинах організму, нами проведено вивчення осмолярності в плазмі крові, сечі, амніотичній рідині у вагітних жінок в ІІ триместрі вагітності, яким проведена ІПД. Контрольна група сформована з вагітних жінок, з обтяженим акушерсько-генетичним анамнезом на фоні нормального перебігу даної вагітності Осмолярность плазми крові вагітних жінок контрольної групи характеризуються як гіпоосмолярність 265,88±7,12мосм/л (Р < 0,05), що підтверджує реакцію на нега-тивний психоемоційний стан вагітних групи ризику (в анамнезі даної групи народ-ження дітей з ПВР). Зниження осмолярності до 238,36?11,07 мосм/л спостерігалось в групі вагітних жінок з наявністю патології невральної трубки у плода, що було діагностовано при УЗС і вагітні жінки готувались до переривання вагітності, психоемоційне навантаження, на дану групу вагітних було значним, що й виража-лось в гіпоосмолярності. Відносний психоемоційний спокій спостерігався в групі вагітних жінок з маловіддям і багатовіддям (292,93?6,22 мосм/л; 289,04?3,72 мосм/л) відповідно, яким необхідність проведення ІМПД, трактувалось, як додаткове обстеження плода. Змін осмолярності в сечі не виявили достовірних відхилень і були стабільно одинаковими в усіх групах. Показники осмолярності амніотичної рідини, отримані вперше і характеризувались достовірною гіпер-осмолярністю. Якщо враховувати близькість амніотичної рідини до плазми крові матері, то значення осмолярності 371,11?9,27мосм/л можна характеризувати, як гіперосмолярність, характерну для неврологічних порушень як для вагітної так і, можливо, для плода. Гіперосмолярність амніотичної рідини спостерігалась при патології ФПС: маловіддя – 428,17?7,65 мосм/л - (Р?0,001); багатовіддя – 431,31?8,25 мосм/л (Р?0,001); патологія невральної трубки 450,67?10,76 мосм/л (Р?0,001). Метод вимірювання осмолярності, потребує мало часу (1,5-2 хв.) з вико-ристанням малих об’ємів біологічних субстратів (0,5-1,0 мл). Із проведених 420 (39,0%) цитогенетичних досліджень, спектр хромосомних аномалій і екстраваріантів хромосом плода проведено у 80 (19,05%) випадках. У 60 (75,0%) випадках каріотип плода отримано, у 20 (25,0%) каріотип плода не отримано. В 26(32,5%) випадках спостерігались порушення каріотипу плода. Кордоцентез (пункція пуповини плода) проведено нами у 171 (10,75%) випад-ках для визначення каріотипу і біохімічного профілю крові плода. Показами до проведення кордоцентезу були: неефективність росту культури амніоцитів – 16 (9,36%); обтяжений акушерсько-генетичний анамнез – 47 (24,49%); підозра на ПВР плода – 65 (38,01%); цукровий діабет – 9 (5,26%); підозра на гемолітичну хворобу плода на фоні резус- та АВО-факторів – 15 (8,77%); високий ризик СЗ плода у вагітних при терміні гестації 25–27 тижнів (коли потрібна термінова діагностика) – 24 (14,04%); гемофілія – 1 (0,59%). Ускладнення після кордоцентезу (переривання вагітності) спостерігалось в 1 (0,59%) випадку. Успішним каріотипування плода було в 37 (21,64%) випадках. Інші позитивні діагностичні маркери були отримані у 109 (63,74%) випадках. Кордоцентез, який виконувався в рамках програми “плід-пацієнт” дозволив проводити вивчення гомеостазу плода. Проводились біохімічні дослідження крові плода: І – контрольну группу склали вагітні жінки групи ризику по народженню дітей з ПВР, які були практично здорові, але мали обтяжений акушерсько-генетичний анамнез (в анамнезі роди з ПВР плода). Умовно такі вагітні жінки могли складати контрольну групу тому, що кордоцентез виконується за обмеженими показами. Окрім контрольної групи були створені чотири основні групи: ІІ група – вагітні жінки з високим рівнем АФП в сироватці крові і високим ризиком народження дітей з ПВР; ІІІ група – жінки, дана вагітність ускладнилась багатовіддям; ІV група – вагітність ускладнилась маловіддям; V група – вагітні жінки із Rh-конфліктом в 6(12,0%) випадках отримана кров була непридатна для біохімічного дослідження у зв’язку з гемолізом. Біохімічний профіль крові плода в другому триместрі вагітності вивчався по 21 параметру. Дослідження характеризували білковий, вуглеводний, ліпідний обміни, склад ферментів, мікроелементів, які найбільш об’єктивно відображають основні функції. При аналізі отриманих даних біохімічних показників крові у плодів, виявлено зниження г –глютамілтранспептидази (0,8±1,29 мОд/л-Р<0,001, збільшення креатин-кінази ( 64,18±18,15 мОд/л-Р<0,05), зниження АСТ (18,79±5,4 мОд/л-Р<0,001) та зміні індекса АСТ/АЛТ до 1,66 в контрольній групі, до 1,92 – при високому рівні АФП, до 2,0 – при багатовідді, до 1,5 – при маловідді. Значні зміни в крові плода спостерігались при Rh-конфліктній вагітності та гемолітичній хворобі плода. Пря-мий білірубін в 7,01 раза ( до 20,67 мкмоль/л, в контрольній групі 2,95±1,56 мкмоль/л-Р<0,001), збільшення лактатдегідрогенази до 444,56 мОд/л (контрольна група – 232,60 мОд/л-Р<0,001), збільшення лужної фосфотази до 130,75 мОд/л (контрольна група – 52,71±22,37 мОд/л-Р<0,001), збільшення креатинкінази до 92,1 мОд/л (контрольна група – 56,22±18,94 мОд/л- Р<0,05), індекс АСТ/АЛТ складав 18,65. Низьким був рівень альбумінів по відношенню до загальних протеїнів у всіх групах з патологічним перебігом вагітності. При оцінці цих показників ми враховували не тільки класичні їхні значення, а і сучасну інтерпретацію виходячи з ймовірного впливу акушерської патології на стан плода. Оцінка біохімічного профілю плода в поєднанні з іншими дослідженнями (осмолярності, іон транспортуючих систем) дозволяє скласти загальне уявлення про стан здоров’я плода. Новизна цих досліджень заслуговує на їх обговорення, тому що в літературі відсутні дані, щодо біохімічного профілю крові плода. Вивчення відмінності крові матері і плода проведено шляхом спектрофотомет-ричного дослідження побудованого на визначенні довжини хвилі в нм та просто-рової частоти хвилі в см-1. При аналізі спектрофотограм видно, що довжина хвилі та її просторова частота різняться між собою при дослідженні крові матері і плода на рівні довжини хвилі в 450 нм., що може бути новими діагностичним маркерам визначення крові фетального походження. 2 E E I ae ?¤?¤???ae ae ? E 8 r ? a ? E 8 t ? a yaaayaa$- @ dP`„ Fось майже в чотири рази в порівнянні з контролем. Зате при багатовідді і гідроцефалії активність збільшувалась. Параметри Na/Li-обміну в еритроцитах крові матері і плода помітно зростали порівняно з нормою. В результаті проведених досліджень швидкості активної екструзії іонів Na+ в еритроцитах крові матері і плода встановлено, що вказаний параметр був пригнічений при всіх вказаних порушеннях ФПС, а це свідчать, що інтенсивність уабаїн-резистентного Na+, K+, Cl–-котранспорту є статистично достовірною при патологічному перебігу вагітності, де ця трансформація відбувається найбільш інтенсивно. Отримані результати сприятимуть розвитку уявлень щодо механізмів іонного транспорту в еритроцитах плода, їх ролі в стабілізації іонного гомеостазу, обґрунтування доцільності їх дослідження в системі “мати-плацента-плід”, що супроводжуються явищами іонної мембранопатії при патології ФПС. Фетоамніографія (ФАГ) була проведена в 13 (0,82%) випадках. Показами до проведення ФАГ були: багатовіддя – 3 (23,08%); високий рівень АФП в крові вагітної жінки – 2 (15,39%); підозра на ПВР шлунково-кишкового тракту – 8 (61,54%). В результаті проведених досліджень виявлено 5 (38,46%) випадків ПВР плода (3 – атрезія стравоходу; 1 – атрезія ануса; 1 – остеохондродиспла-зія). В 1 (7,69%) випадку ФАГ ускладнилась перериванням вагітності.У 5 (38,46%) випадках виявлених ПВР плода від переривання вагітності сім'ї відмовились. Пренатальна діагностика у вагітних жінок з рубцем на матці набула значення в зв’язку з збільшенням частоти кесарського розтину. Проведено аналіз 15350 родів, з яких 2118 (13,8%) закінчилися кесарським розтином (Львівська обласна клінічна лікарня). При проведенні 1040 операцій (І група), які виконувались по слідуючій методиці: доступ в черевну порожнину проводився поперечний в нижньому сегменті. Після видалення плода і відділення його від матері, тіло матки з невідо-кремленою (може бути і видаленою) плацентою виводиться в рану за межі черевної порожнини. Після імобілізації черевної порожнини під візуальним контролем відокремлювався і виділявся послід. На післяопераційну рану тіла матки накла-далися одно- чи двоповерхові безперервні шви синтетичним шовним матеріалом. Візуалізація операційної рани, дозволяла технічно якісно співставляти м’язи матки. Ускладнення спостерігалося в 34 (3,27%) випадках: субінволюція матки – 8 (0,77%), ендометрит – 23 (2,22%), перитоніт – 3 (0,29%). Планово операція виконувалась в 47,3% жінок, ургентно – у 52,7%. Показами до операції були: рубець на матці (22,31%), великий плід і клінічно вузький таз (21,21%), гестоз вагітних середнього і важкого ступеня без ефекту терапії (19,15%), патологія плода і плаценти (13,83%), екстрагенітальна патологія (12,77%), аномалії родових сил (3,19%), інші покази (1,13%). При ургентних оперативних втручаннях в основному, показами були пато-логія плоду і плаценти (86,2%), аномалія родових сил (11,7%). Для оцінки інволюції матки і ехоспецифічних змін у ділянці швів на 4-5 добу післяопераційного періоді проводилось УЗС. Повторно оперовано 232 (21,31%) вагітних І групи, що давало можливість візуально оцінити стан органів малого таза, черевної порожнини, післяо-пераційного рубця, наявність спайкового процесу. Спайковий процес спостерігався в 2,03% випадків у вигляді поодиноких тонких зростів. При аналізі 250 повторних операцій кесарського розтину (ІІ група), в яких цілісність матки виконувалась іншими методами (вузлуваті шви в різних модифікаціях ) без виведення тіла матки за межі черевної порожнини, виявлено, що покази і частота плановості операцій не відрізнялися від жінок І групи. Ускладненя в 26 (10,4%) жінок: субінволюція матки – 12 (4,8%), ендометрит – 9 (3,6%), перитоніт – 5 (2,0%). Повторно оперовано 114 (45,6%) жінок з ІІ групи. У 26,1% жінок виявлений зростковий процес різного ступеня виразності. Відзначалася трансформація кишківника і сальника в область передньої стінки матки і післяопераційного рубця. Проведено 42 ІМПД в ІІ триместрі вагітності у жінок з рубцем на матці (І група). Ускладнень не спостерігалося. Надалі нами оперовано 14 вагітних з даної групи. Об'єктивна оцінка стану органів черевної порожнини і малого таза (практична відсутність зросткового процесу) підтвердила, що ІМПД можуть застосовуватись у вагітних жінок з рубцем на матці в ІІ триместрі вагітності після операцій у нашій модифікації ( подібної методики в літературі нами не знайдено). При ретроспек-тивному аналізі первинних оперативних втручань в І й ІІ групах виявлено в анамнезі 13 (1,01%) випадків народження дітей з ПВР: в І групі – 9 (0,87%), в ІІ групі – 4 (1,6 %). Усі випадки народження дітей з ПВР спостерігалися у вагітних, які не проходили ПД до 28 тижнів вагітності. При проведенні ІМПД у жінок з рубцем на матці виявлено 3 (7,14%) випадки аномалій розвитку плода (1 – гідроцефалія інтравентрикулярна 1 – аномалія обличчя: вовча паща + заяча губа, 1 – хвороба Дауна). В ІІ групі вагітних жінок з рубцем на матці проводилась ПД в обсязі УЗС і біопсії хоріона, виявлено 2 (0,8%) випадки хромосомної патології ембріонів. Високий відсоток оператив-ного розродження позитивно вплинув на показники перинатальних втрат, але створив нову про-блему медико-генетичного консультування вагітних жінок з рубцем на матці після оперативного розродження (обмеження ІМПД і пренатальної корекції патології плода), зменшення цих проблем, у деякій мірі, сприяло впровадження нами методики кесарського розтину, але вирішення даної проблеми повинно починатися з жіночої консультації, де з визначенням ризику акушерського, необхідно визначати і ризик генетичний, що приведе до зменшення неоправданних оперативних розроджень. Накопичений досвід інвазійних внутрішньоматкових втручань з діагностичною метою дозволив приступити до освоєння нового напрямку пренатальної медицини – фетальної терапії і фетальної хірургії. Створені нами високоефективні й безпечні хірургічні інструменти для інтраамніальних втручань дозволяють безпечно маніпу-лювати з пуповиною, а також розробити принципи фетальної хірургії: пункція об’ємних процесів серця, легень, нирок плода й плаценти з діагностичною і лікувальною метою, тимчасове цефалоамніотичне шунтування при гідроцефалії плода, розтин тяжів Сімонарта. Слід відзначити, що умовою для проведення прена-тальної корекції є відсутність змін в каріотипі батьків й плода і наявність письмової згоди сім’ї. Усі втручання проводились під постійним контролем УЗС. Виконано 62 внутрішньоматкових втручань з метою фетальної терапії і хірургії, які нами об’єднані за єдиною термінологією як пренатальна корекція патологічного стану плода. В результаті проведених втручань позитивний ефект відмічався у 61 (98,39%) випадках. Один випадок закінчився елімінацією плода з приводу злоякісної пухлини плаценти Фетальна терапія проведена у 48 (77,42%) випадках шляхом інтраамніального введення антибіотиків при багатовідді інфекційної етіології. Введення антибіотиків, як одноразово 1 млн. бензилпеніціліну натрієвої солі, так і повторно, але не більше трьох разів, давало разючий позитивний ефект протягом 5-7 днів. Одноразове введення антибіотиків проведено у 22 (55,0%) випадках, дворазове – у 14 (35,0%), трьохразове – у 4 (10,0%) випадках, кількість вод зменшувалось протягом 7-10 днів. Динамічне спостереження за плодом дозволяло констатувати його стан як задовіль-ний. Подальший перебіг вагітності був без особливостей. Незначна концентрація анти-біотиків не впливала на стан плода, що підтверджувалось постнатальними спостереженнями за новонародженими. Інтраамніальні втручання з метою терапії, є безпечними, обґрунтованими, і мають право на місце у клінічній практиці акушерства. Кордоцентез за програмою Rh- і АВО-конфліктної вагітності виконано нами у 13 (7,6%) випадках, із них 9 (5,31%) – за допомогою наших інструментів. Застосування авторських іструментів було більш доцільним при локалізації плаценти по задній і бокових внутрішніх поверхнях матки, коли пуповина візуалізується як “вільна” в амніотичному просторі. Внутрішньоутробне переливан-ня крові проведено нами по загальноприйнятій методиці у 4 випадках, але подібні втручання потребують спеціально оснащеної лабораторії, операційного блоку і підготовленого персоналу. 135 (0,34%) вагітних жінок в склали групу ризику по народженню дітей з ПВР плода, які потребували проведення ІМПД і обстеження на скритий цукровий діабет. Показами до ІМПД були: багатовіддя + високий рівень АФП у сироватці крові (більше 2,0 МОМ) – у 66 (6,13%) вагітних жінок; підозра на ПВР плода – у 69 (6,14%) проведено визначення цукру в навколоплідних водах у 103 вагітних жінок. У 42 (40,78%) випадках цукор не виявлено, в 50 (48,54%) – цукор у навколоплідних водах складав 0,1%, і в 11 (10,68%) випадках цукор складав 0,5%. При визначенні цукру у крові плода (контрольна група – 15, основна – 44), у основній групі отримано показник 2,96?0,79 мкмоль/л (? АФП – 2,71?1,29 мкмоль/л; багатовіддя – 3,03?0,6 мкмоль/л; маловіддя – 3,39?1,29 мкмоль/л; резус-конфлікт – 2,64 мкмоль-/л). В контрольній групі вміст цукру в крові плода складав – 3,34?0,87 ммоль/л. В одному випадку тяжкої форми цукрового діабету, цукор крові вагітної складав 17,47 мкмоль/л, – крові плода –14,86 мкмоль/л. Встановлено, що патологічний перебіг вагітності відбувається на фоні гіпоглікемії, тому приріст цукру в крові матері або плода може розглядатись, як прояв скритої форми цукрового діабету Фетальна хірургія розпочата нами у 1986 році, коли вперше було проведене дородове цефалоамніотичне шунтування при тотальній гідроцефалії, для полегше-ного розродження, при перериванні вагітності за медичними показами. Технічне виконання оперативного втручання дало змогу адекватно оцінити можливості фета-льної хірургії при курабельних патологічних змінах. Цефалоамніотичне шунтування (тимчасове), нами проведена одна успішна операція цефало-амніотичного шунтування аспіраційним методом за програмою фетальної хірургії з позитивним наслідком, яка закінчилась народженням здорової дитини. Відсутність правової бази у проведенні подібних операцій не дає підстав для їх широкого впровадження. Але тактично й технічно такі операції можуть проводитись і повинні зайняти достойне місце в фетальній хірургії. Пункція серця плода є ризикованою операцією, але вона може виконуватись, як за програмою ПД (отримання крові плода для каріотипування) так і пренатальної фетальної хірургії (пункція утворів, які порушують роботу серця). Нами виконано 4 втручання на серці плода: 3 втручання з метою отримання крові плода для ПД хромосомної патології й один випадок втручання на серці плода виконувався за програмою фетальної хірургії. Пункція черевної порожнини плода проведена з метою лікування набрякової форми гемолітичноїї хвороби плода (введенням 5,0-7,0 мл крові першої групи з резус-від’ємним фактором за програмою пренатальної терапії резус-конфліктної вагітності) Нами проведено одне втручання. Технічне виконання операції, спостере-ження за перебігом вагітності, дає підстави думати, що такі втручання мають право на застосування у клінічній практиці. Плацентоцентез – один із методів ІПД для вивчення каріотипу плода і діагностики СЗ, харак-теру пухлин плаценти, проведений нами у 347 (21,82%) випадках. Показами до проведен-ня плацентоцентезу були: маловіддя – 27 (7,78%); високий рівень АФП в сироватці крові вагітної – 63 (18,16%); у поєднанні з низьким рівнем естріолу в сироватці крові вагітної жінки – 20 (5,76%); підозра на ПВР плоду згідно даних УЗС – 82 (23,63%); вік вагітної 35 і більше років – 33 (9,51%); обтяже-ний акушерсько-генетичний анамнез – 68 (19,60%); сповільнений ріст плода – 23 (6,63%); носійство TORCH-інфекцій – 43 (12,39%). Післяопераційний період ускладнився в 3 (0,87%) випадках перериванням вагітності. Аберантний тип каріотипу був діагностований у 10 (2,88%) випадках, 8 (2,31%) вагітностей перервано, діагноз верифіковано. Пролонговано 336 (96,83%) випадків вагітності. Фізіологічні роди відбулись у 332 (95,68%), оперативним шляхом – у 4 (1,15%) жінок. У 2 (0,58%) вагітних жінок народились діти з ПВР, які не були діагностовані при проведенні ІПД Нами виявлено пренатально й клінічно підтверджено два випадки злоякісних пулин плаценти. Вагітність була перервана. Жінки підлягали онкологічному обстеженню. Розсічення амніотичних тяжів Сімонарта. Нами спостерігалось 9 (0,023%) випадків тяжів Сімонарта у ІІ триместрі вагітності (рис.14 а,б). Усі вони спосте-рігались на фоні багатовіддя. В 4 випадках були проведені інтраамніальні розсічен-ня амніотичних тяжів, які виконувалось нами за програмою фетальної хірургії. У 5 випадках при наявності амніотичних тяжів, вагітність була перервана. У трьох випадках відмічалось травматичне ураження верхніх кінцівок, в одному випадку – ураження (ампутація) нижньої кінцівки. В одному випадку наступила антенатальна смерть плода до розсічення тяжа Сімонарта: на шиї плода виявлено слід у вигляді странгуляційної борозни, що розцінено, як ураження амніотичним тяжем. Після переривання вагітності візуально оцінювалась морфологія амніотичного тяжа, який виглядав як міцний ланцюг з гострими “кальцинованими” краями, що, на наш погляд, з високою достовірністю може травмувати плід. В випадках розсічення тяжів Сімонарта, післяопераційний період протікав без ускладнень. Патології у новонароджених не виявлено. Невідомий генез амніотичних тяжів дає підстави для проведення пренатальних операцій, а розроблений нами хід операції і створений інструмент, сприяють позитивному вирішенню даної проблеми. Проведені перші інвазійні методи пренатальної корекції патології плода дають підстави для подальших розробок і впровадження їх в клінічну практику. Віддалені результати інвазійної пренатальної діагностики Нами було вивчено перебіг вагітності, родів та розвиток дітей раннього віку у жінок після ІПД. Основна група 50 дітей раннього (від 0 до 3-х років), матері яких пройшли, під час вагітності ІПД, контрольну групу 20 дітей, матері яких не проходили ІПД. Вивчено клініко-генеалогічний анамнез батьків, результати перебігу вагітності і родів, спектр показів до ІПД, перебігу періоду новонародженості і раннього дитячого віку, оцінено соматичний і психомоторний розвиток дитини, проведено УЗС (нейросонографія, УЗС внутрішніх органів). Під час вагітності у матерів основної групи найчастіше спосте-рігались: загроза переривання вагітності – у 26,0%, гестоз І-ої половини вагітності – у 8,0% та анемія – у 8,0%; гестоз ІІ-ої половини вагітності –у 4,0%, інфекція сечовидільної системи – у 4,0%, гострі респіраторні вірусні захворювання – у 6,0%, поєднані ускладнення – у 40,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 16,0%. Серед поєднаних ускладнень у жінок основної групи зустрічались – анемія і гестоз першої половини вагітності, анемія і загроза переривання вагітності. Перебіг вагітності у матерів контрольної групи показало, що загроза переривання вагітності відмічалась у 10,0%, гестоз І половини вагітності – у 10,0%, гестоз ІІ половини вагітності – 5,0 %, анемія – у 20,0%, поєднані ускладнення у 20,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 35,0%. При аналізі клініко-генеалогічного анамнезу батьків соматична патологія виявлена у 42,0% матерів групи ризику основної групи складала: патологію травної системи – у 8,0%; сечовидільної – у 12,0%; травної і сечовидільної – у 8,0%, ендокринної – 8,0%,слухового аналізатора – 2,0%, зорового аналізатора –4,0%; здорових було – 58,0%. У 22,0% батьків дітей основної групи виявлена соматична патологія: травної системи – 6,0%; сечовидільної – 4,0%; травної і сечовидільної – 8,0%; ендокринної – 2,0%; слухового аналізатора – 2,0%; здоро-вих було 36,0%. У матерів дітей контрольної групи соматична патологія виявлена в 70,0% випад-ках: з боку травної системи – 35,0%, сечовидільної – 30,0%, ендокринної – 5,0%; здорових було – 30,0%. Соматична патологія виявлена у 60,0% батьків дітей контрольної групи: з боку травної системи – у 40,0%, травної і сечовидільної .– у 15,0%, ендокринної – у 5,0%; здорових було – 40,0%. Серед шкідливостей в дослідній групі домінувало паління – у 10,0% матерів і у 22,0% чоловіків. Спектр показів до ІПД складав: високий рівень АФП в крові – 38,0%, віковий ценз батьків – 14,0%, підозра на ПВР плода – 26,0%, дитина з ПВР в анамнезі – 18,0%, мертвонарод-ження в анамнезі – 4,0%. У 56,0% жінок основної групи відмічалось ускладнення в родах; передчасне відходження наколоплідних вод – в 26,0% випадках, передчасне відшарування нормально розміщеної плацентти – 6,0%, стрімкі роди – 12,0%, слабість родової діяльності – 12,0%; неускладнені роди у 22 (44,0%) жінок. В контрольній групі жінок ускладнення відмічались лише в 40,0% випадках; передчасне відходження навколоплідних вод – у 15,0%, стрімкі роди – 10,0%, слабість родової діяльності –15,0%; у 60,0% жінок відбулися неускладнені роди, 14,0% жінок з групи ризику розроджено оперативним шляхом (кесарський розтин). У всіх жінок контрольної групи роди закінчились через природні родові шляхи. У дослідній групі 82,0% дитини маса тіла при народженні становила вище 2500 г, 18,0%; мали низьку масу тіла: 10,0% дітей – нижче 2500 г, ще 8,0% – нижче 2000 г. В контрольній групі у всіх дітей маса тіла при народжені вище 2500 г. Терміни початку грудного вигодовування основної групи: I – 70,0%, II – 60,0%, III – 6,0%, V – 4,0%. Терміни початку грудного вигодовування дітей контрольної групи становили: I – 70,0%, II – 30,0%. 70,0% дітей основної групи і 70,0% – контрольної – мало місце раннє прикладання новонароджених до грудей. Трива-лість грудного вигодовування в обох групах було короткотривалим. Патологія періоду новонародженості у дітей основної групи зустрічалась – у 88,0%, у контро-льній – у 40,0%. Найчастішими проявами патологічного перебігу неонатального періоду в обох групах були перинатальне ураження ЦHС гіпоксично-ішемічного генезу і кон’югаційна жовтяниця. Структура патологічних станів, що розвинулись у неонатальному періоді у дітей контрольної групи складала: омфаліт – 10,0%, кон’югаційна жовтяниця – 10,0%, перинатальне ураження ЦHС – 20,0%). Порушення термінів прорізування зубів, у всіх дітей не виявлено. Нормальний фізичний розвиток констатовано у 82,0% дитини основної групи і у всіх – контрольної. В даному випадку показники довжини тіла знаходились в діапазоні 25-97 центилів, а маси тіла – від 25 до 90 центиля. Відхилення у фізичному розвитку виявили у 8% дітей основної групи. Знижені показники маси тіла (3-25 центилів) у поєднанні із зниженою довжиною тіла – діапазон 10-25 центилів, зафіксовано у 6,0% дітей, в основній групі виявлено 8,0% дітей з дисгармонійним фізичним розвитком при нормальному фізичному розвитку всіх дітей контрольної групи. Профілактичні щеплення проводились згідно календаря у 82,0% дитини основної групи і у всіх – контрольної. Ретроспективний аналіз захворюваності дітей основної групи виявив захворювання дихальної системи у 26,0%, сечовидільної – 8,0%, поєднана патологія – 12,0%; неускладнений анамнез був у 54,0% дітей даної групи, контрольної групи – захворювання дихальної системи у 30,0%, травної – 15,0%, поєднану патологію – у 35,0% дітей. Неускладнений анамнез був у 20,0% дітей контрольної групи. У ранньому дитячому віці у дітей основної групи у 24,0% і 20,0% контрольної констатовано ряд ПВР сумісних із життям та дизморфічних рис: дизплазія кульшових суглобів – у 8,0%; клишоногість 6,0%; фімоз 6,0%. В – 4,0% мало місце поєднання кривошиї, дизплазії і однобічної пахової кили – у дітей основної групи і 20,0% випадків – дизплазії кульшових суглобів у дітей контрольної групи. В структурі патології обстежених дітей соматичний і психомоторний статус дітей, матері яких пройшли ІПД, основної групи виявлено неврологічної патології – 4,0% випадки, патології ЛОР- органів – 8,0%, поєднаної патології – 6,0%, дизморфічні риси – 2,0%. Здорових дітей було 80,0%, контрольної групи – патологію ЛОР – органів у 40,0% дітей. Здорових дітей було 80,0%, відхилення у соматичному і психомоторному стані виявлено в 22,0% дітей обох групах, з тією різницею, що у контрольній групі 40,0% – домінувала патологія з боку ЛОР – органів: у 20,0% випадках; у дослідній групі ЛОР- патологія мала місце у 16,0%.Таким чином, діти основної групи частіше мали дисгармонійний фізичний розвиток, ПВР сумісні з життям, стигми дизембріогенезу, відхилення у психомоторному розвитку, ніж діти контрольної групи. Тому вважаємо за необхідне, дітей групи ризику по ПВР включати до диспансерної групи для своєчасної діагностики і корекції патології соматичного і психомоторного розвитку. Нами розроблені методичні рекомендації “Диспансеризація дітей, які народились від жінок, що пройшли пренатальну діагностику” (1990), які регламентують подібні спостереження. В процесі наукових і практичних пошуків вирішення проблеми профілактики народження дітей з аномаліями розвитку створено “Алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики патології плода. Конструювання інструментів для інвазійної пренатальної діагностики, фетальної терапії і хірургії плода. В зв’язку з розширенням ІМПД, створення клінічної платформи для фетальної терапії і хірургії автором дисертації була поставлена мета сконструювати вітчизняний інструмент для подібних інвазійних втручань. Сконструйований пристрій відповідає параметрам і є базовим для подальших розробок інструментів для внутрішньоутробної хірургії [Патент № 42032 від 15.10.2001р. Пріоритетна заявка № 97062614 від 03.06.1997 р. Автори: Каченюк Ю. А., Каченюк О. Ю.] для пункції пуповини плода, який дістав авторську назву. Інструмент, згідно з винаходом, виконаний за конструкцією телескопічного типу і складається з голки для пункції передньої стінки черевної порожнини і матки (Фіг.1), пристрою захвату і фіксації пуповини плода (Фіг.2), голки для пункції пуповини (Фіг.3), мандрена (Фіг.4) (рис.1). Таким чином, проведені дослідження і отримані дані дозволяють стверджувати, що ПД. і корекція патології плода являє собою сучасну систему організаційно-методичних і клінічних заходів скерованих на діагностику, лікування і профілактику патології плода, народження дітей з некурабельними формами ураження, зменшення перинатальної захворюваності, смертності а також аксіому щодо клінічних можли-востей розглядати плід як пацієнта, з застосуванням до нього медичних аспектів діагностики і лікування. ВИСНОВКИ В дисертації на основі теоретичних та науково-практичних досліджень дано узагальнення, необхідності проведення ПД і корекції патологічних станів плода, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми в зниженні перинатальної захворюваності, смертності і інвалідизації майбутнього покоління. Створено модель організаційно-методичних заходів, вдосконалено існу-ючі і розроблено нові підходи до ПД вроджених аномалій розвитку і соматичної патології ФПС з можливістю її ранньої корекції. Доповнена концепція “плід-пацієнт”, в якій використовуються всі діагностичні і лікувальні принципи безпечної фетальної медицини (антенатальної медицини плода). 1. В західному регіоні України вперше проведено селективний скринінг вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженою патологією, встановлена частота ПВР і СЗ плода, що складає один випадок на 66,4 обстежених вагітних жінок при щорічному виявленні 42,4 (15,1%) випадків в умовах селективного скринінгу, що дозволяє суттєво впливати на частоту і структуру перинатальних показників. 2. В структурі вроджених аномалій розвитку ФПС провідне місце займають патологія невраль-ної трубки (6,4:1000), анембріонія (1,8:1000), патологія сечової системи (1,5:1000), патологія кістково-м’язевої системи (1,1:1000), органів травлен-ня (0,9:1000), патологія плаценти (0,3:1000), патологія системи кровообігу (0,3:1000), органів дихання (0,2:1000), статевих органів (0,1:1000). Пренатальні діагностичні критерії візуалізованих ПВР дозволяють оцінити ступінь ураження плода у 79,0% випадків. 3. Встановлено біохімічні показники пуповинної крові плода у II триместрі вагітності (альбумін, загальний протеїн, пряммй і загальний білірубін, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужна фосфатаза, креатінін, фосфоліпідний спектр крові і концентрація мікроелементів K+, Na+, Ca++, Fe++, Mg++), які можуть бути нормативними для оцінки гомеостазу, як в нормі, так і при патологічних станах, що має значення для подаль-шого розвитку медицини плода. 4. Нові діагностичні критерії – уабаїн-резистентний транспорт одновалентних іонів Na+, K+, Cl– Li– в еритроцитах матері і плода – об’єктивно відображають ризик народження дітей з природже-ними вадами розвитку: швидкість Na+, K+, Cl-котранспорту зменшується при гідроцефалії, а при аненцефалії цей показник майже вдвічі менший порівняно з нормою (Р<0,005); швидкість Na/Li обміну також пригнічена при хондродистрофії і аненцефалії, а швидкість активної екструзії іонів Na+ в еритроцитах крові матері і плода була пригніченою при всіх вказаних пору-шеннях фето-плацентарного комплексу, що свідчить про порушення розподілу іонів Na+ і K+ через клітинну мембрану і дає можливість розробити найбільш раціональну тактику ведення вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР. 5. Метаболічні зміни в навколоплідних водах при патологічному перебігу вагітності характер-ризуються високим накопиченням глюкози (0,5% при високому рівні АФП; Р<0,05 ), високим рівнем осмолярності (при маловідді – 428,17±7,65 мосм/л; багатовідді – 431,31±8,25 мосм/л; патології невральної трубки – 450,67±10,76 мосм/л ; Р<0,001), збільшення рН більше 7,0 (гіпотрофія плода, гідроцефалія, високий рівень АФП, Rh-конфлікт), коливанням АФП (<1,6 Мом–7,35% вагітних і >2,3 Мом–6,5%
вагітних; Р<0,05), підтверджують, що гестаційний розвиток плода при патологічному перебігу вагітних проходить в несприятливих умовах і потребує пренатального проведення корегуючої терапії. 6. Встановлено, що у вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР відмічається підвищення у 1,5-2 рази концентрації в сироватці крові основних Віль-них амінокислот (аргініну, гістидіну, триптофану+лізину, фенілаланіну, трео-нін+серіну) в порівнянні з відповідними показниками у здорових вагітних. Підвище-не накопичення амінокислот в сироватці крові вказує на порушення їх адекватного трансплацентарного транспорту, а зміна активності Na/K-АТФази, може виникати за рахунок несприятливого впливу ендогенних факторів на функцію фето-плацен-тарного комплексу з кінцевим токсичним впливом на ембріогенез та плід. 7. При проведенні кесарського розтину з застосуванням методики виведення тіла матки за межі лапаротомної рани і ушивання її розрізу безперервним одно- або дво-рянним швом синтетичного походження дозволяє зменшити спайковий процес з 26,1% до 2,03%, що в майбутньому дозволяє безпечно проводити внутрішньо-маткові інвазійні втручання в II-III триместрах вагітності у жінок з рубцем на матці, з метою ПД і корекції патології ФПС. 8. Створено алгоритм ПД, корекції і профілактики патології плода. 9. Ендоскопічна інвазійна внутрішньоутробна корекція патології плода (62 операції – інтраамніальна терапія багатовіддя, маловіддя інфекційної етіології, діаг-ностика і лікування гемолітичної хвороби, цукрового діабету плода, тимчасове цефалоамніотичне шунтування гідроцефалії плода, пункція об’ємних процесів серця, нирок, черевної порожнини плода, діагностична пункція плаценти, розсічен-ня амніотичних тяжів Сімонарта) може бути методом вибору лікування патологіч-ного перебігу вагітності, оцінки ступеню ураження плода і можливості постнаталь-ної медичної реабілітації дитини. 10. У жінок групи ризику, яким проводились інвазійні інтраамніальні втручання, в значній кількості випадків (56,0%) відмічались ускладнення в родах (передчасне відходження навколоплідних вод – в 26,0% випадків, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти – 6,0%, стрімкі роди – 12,0%, слабість родової діяльності – 12,0% і у 14,0% жінок цієї групи роди закінчились оперативним шляхом – кесарський розтин). У ранньому дитячому віці у дітей від матерів групи ризику у 24,0% констатовано ряд ПВР сумісних з життям, дизморфічних рис та відхилень у психомоторному розвитку, що потребує диспансерного спостереження для своє час-ної діагностики, корекції патології соматичного і психомоторного розвитку. 11. Сконструйовано і розроблено принципово новий комбінований інструмент (патент на ви-нахід №42032, 7 А61В10/00, 17/34 від 15.10.2001 р. Бюл. №9) для пункції пуповини плода в II-III триместрах вагітності. Пристрій є універсальним інструментом для внутрішньоутробних втручань, який можна застосовувати для ІМПД (амніоцентез, плацентоцентез, кордоцентез, фетоамніографія), проведення корегуючої терапії (інтраамніальні, інтраперитонеальні, істраваскулярні гемотра-нсфузії, введення медикаментомних середників) і для хірургічних вручань ( прове-дення біопсійного забору матеріалів тканин плода і плаценти, кордоцентез з постій-ною фіксацією пуповини плода при маніпуляціях з нею, розсічення амніотичних тяжів Сімонарта). Пристрій оснований на принципі механізму телескопічного типу, який має конструктивні особливості, що можуть служи-ти базовими для подальших розробок медичних інструментів для внутрішньоматкових втручань в II-III триместрах вагітності з діагностичною і лікувальною метою. 12. Запропонований комплекс організаційно-методичних заходів, методів ПД і корекції патологічного стану плода дозволяють оптимізувати перебіг вагітності і досягти зниження перинатальних втрат на 1,51%, Найбільш ефективним для зменшення народження дітей з некурабельними формами патології є скринінг-обстеження вагітних та медико-генетичне консультування сімей групи ризику на етапі планування вагітності. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. В програму підготовки лікарів акушерів-гінекологів, які проводять скринінгові огляди і спеціалістів медико-генетичних консультацій доцільно включити розроблений нами алгоритм можливостей ПД, корекції і профілактики патології плода. 2. Доцільно включити в програму медичних університетів, кафедр акушерства і гінекології еле-менти ПД, корекції, профілактики ПВР і спадкових хвороб, соматич-них захворювань плода можливості і клінічні аспекти фетальної терапії і хірургії. 3. Пацієнтам, що планують вагітність та сім’ям з обтяженим акушерсько-генетич-ним анамнезом показане скринінгове обстеження і медико-генетичне консультуван-ня . 4. В зв’зку з перевагами кесарського розтину з застосуванням методики виведен-ня тіла матки за межі лапаротомної рани і ушиванням розрізу безперервним одно- або дворядним швом (зменшення зросткового процесу) – його слід широко впрова-джувати в практику для розширення показів до ІПД і корекції патології плода у вагітних жінок з рубцем на матці після попереднього оперативного розродження. 5. Вагітним групи ризику по народженню дітей з ПВР після етіологічної верифікації необхідно оцінити курабельність ураження плода з послідуючою оцін-кою можливостей медичної і соціальної реабілітації новонароджених та дітей ран-нього віку. 6. Враховуючи сучасні тенденції підходу до плода, як пацієнта необхідно створю-вати в клініках високого рівня акредитації умови для впровадження в практику методів фетальної терапії і хірургії, а також розширення ПД при акушерській соматичній патології матері і плода з застосуванням хірургічних інструментів запропонованих автором. 7. Дітей, які народились від матерів, що пройшли ІМПД і корекції включати в групи диспансер-ного спостереження для проведення, при необхідності, своєчасної постнатальної медичної і соціальної реабілітації. ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Картушина Л.М., Каченюк Ю.А., Кобилінський С.В.Вплив деяких факторів скловиробництва на генеративну функцію жінок // ПАГ.- 1983.- №5.- С.60. (збір матеріалу, аналіз даних). Картушина Л.М., Каченюк Ю.А. Розвиток недоношених дітей на першому році життя залежно від строку гестації та особливостей перинатального періоду // ПАГ.- 1885.- №5.- С. 12-13. (основна ідея,збір матеріалу, оформлення роботи). Досвід работи центру пренатальної діагностики / Каченюк Ю.А., Гнатейко О.З., Коритко А.А.,Захарчук С.С., Хомицькая Л.М., Шлома Д.В., Созанський О.А. - ПАГ.- 1989.- №3.-С.51-53. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Трансабдоминальный амниоцентез под контролем эхографии / Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Нечай О.С., Шлома Д.В., Кайданова И.Г.- ПАГ.- 1989.- №4.- С.35-37. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Гнатейко З.О. Пренатальна діагностика у жінок з патологією репродуктивної функції // Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2001.- Т.6, №2.- С. 70-71. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А.. Плід - пацієнт // Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2001.- Т.6, №3.- С. 67-68. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Ефективність методів пренатальної діагностики в комплек-сі профілактики природжених та спадкових захворювань плода // ПАГ.- 2001.- №4.- С.116-119. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А. Дослідження йон-транспортуючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу формених елементів крові плода. // ПАГ.- 2001.- №5.- С.79-82. Інвазивна пренатальна діагностика: віддалені результати. / Каченюк Ю.А., Школьник О.С., Самохвалова А.В., Влох М.В.- ПАГ.- 2001.- №6.- С.86-89. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А. Склад вільних амінокислот у сироватці крові вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з природженими вадами розвитку та спадковими захворюваннями. // ПАГ. - 2002. - №1. - С.72-74. Каченюк Ю.А., Кобецький О.Ф., Школьник О.С. Клінічні аспекти пренатальної діагностики у вагітних жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // ПАГ.- 2002.- №3.- С.79-82. (ос-новна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А. Клініко-лабораторні аспекти дослідження крові плода в другому триместрі вагітності // ПАГ.- 2002.- №6.- С.63-66. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Пренатальна діагностика та корекція патологічного стану плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №2.- С.23-24. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А. Інвазивна пренатальна діагностика природжених вад розвитку та спадкових захворювань плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №4.- С.102-105. Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Самохвалова А.В. Роль пренатальной диагностики в профилактике врожденной патологии плода у женщин с риском тератогенного действия ТОRCH-инфекций // Здоровье женщины.- 2002.- №2.- С. 8-10. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Медико-генетичне консультування сімей з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамне-зом / Школьник О.С., Каченюк Ю.А. Самохвалова А.В., Маланчук Л.М.- Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1. - С.100-102. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. Определение осмолярности в биологических субстратах беременных женщин, группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями разви-тия // Зб. наук. пр.. “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики.- Київ-Луганськ.- 2003.- вип. 9.- С.256-260.(основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А. Досвід організіції медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики // ПАГ.- 2003.- №5.- С.107-111. Каченюк Ю.А. Пренатальная коррекция аномалий развития плода (клинические аспекты, возможности и перспективы) // Репродуктивное здоровье женщины - 2004.- №2(18).- С.25-35. Патент 42032 Україна, МКИ 7 А61В10/007/34 Пристрій Каченюка для пункції пуповини плоду: Патент 42032 Україна МКИ 7 А61В10/007/34 Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. (Україна); Держдепартамент інтелектуальної власності. - №97062614; Заявл. 03.06.1997; опублікований 5.10.2001. Бюл. №9. 2 с. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Гнатейко О.З., Каченюк Ю.А., Созанский О.А. Пункция пуповины плода во втором триместре беременности под контролем эхографии.- Сб. тр. Всесоюз. школы-семинара. Тарту.-1988.- С.61. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Caceniuk Y.A., Paranciuk M.V.The particularites of the corbohidrometabolismin fetus during thepatological pregnancy // Buletin de Perinatologie.- 2004.- №2-3.-P.156-157. (ISSN 1810-5289). (збір матеріалу, оформлення роботи). Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Седнева И.А. Прямая пункция пуповины плода во втором триместре беременности // Тез. докл. XV съезда акушеров-гинекологов СССР - Махачкала, 1989.- С. 292-293. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи). Y. Kachenyuk, O.Kachenyuk. Fetus as pacient. // Prenatal Diagnosis in the Central and Eastern European Countries and the former Soviet Union 2nd PECO-EUCROMIC Congress on prenatal diagnosis. – Budapest. – June 1-4, 1997. – p. 42 .(основна ідея, оформлення роботи). Kachenyuk J.A., Kachenyuk O.J. Invasive prenatal diagnostics and the correction of the patology of a fetus in the II & III trimesters of pregnancy. Design of the fetal surgical tools. //The events of the year gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress.-Saint-Petersburg (Russia).- 2004.-P.35. (збір матеріалу, оформлення роботи). АНОТАЦІЯ Каченюк Ю.А. Пренатальна діагностика і корекція патологічного стану плода (клінічні аспекти, можливості і перспективи). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005. Дисертація присв’ячена проблемі антенатальної охорони плода у вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку. Уточнено основні наукові аспекти впливу вроджених аномалій розвитку плода на частоту і структуру регіональних перинатальних втрат на сучасному етапі. Удосконалені і оптимізовані основні напрямки ПД (неінвазійні і інвазійні), ство-рені передумови і перспективи пренатальної корекції патології плода, які скеровані на зниження перинатальних втрат та попередження народження дітей з некурабельними вадами розвитку на основі вивчення стану здоров’я плода на різних стадіях гестації. Показана можливість розширен-ня ІПД у вагітних жінок з рубцем на матці за рахунок впровадження методики операції кесарсь-кого розтину зі зниженням спайкової хвороби органів черевної порожнини і малого тазу. Створено хірургічний інструмент для фетальної терапії і хірургії плода, який дозволить успішно розвивати напрямок медицини плода. Вивчені перебіг вагітності, родів, віддалені результати розвитку дітей, матері яких пройшли ІПД. Розроблена і впроваджена комплексна програма, що включає методи скринінг-діагностики, лікувально-профілактичні заходи на різних етапах акушер-сько-гінекологічної і медико-генетичної допомоги, що дозволила знизити перинатальну смертні-сть на 1,51%. Ключові слова: вагітність, вроджені аномалії плода, гомеостаз плода, пренатальна діагностика, фетальна хірургія, терапія. АННОТАЦИЯ Каченюк Ю.А. Пренатальная диагностика и коррекция патологического состояния плода (клинические аспекты, возможности и перспективы). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.01 – акушерство и гинекология, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена проблеме антенатальной охраны плода у беременных группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями развития. Уточнены основные научные аспекты вли-яяния врожденных аномалий развития плода на частоту и структуру региональных перинаталь-ных потерь. В структуре аномалий развития ФПС ведущее место занимают патология невральной трубки (6,4:1000), анембриония (1,8:1000), патология мочевыделительной системы (1,5:1000), патология костно-мышчной системы (1,1:1000), органов пищеварения (0,9:1000), патология пла-центы (0,3:1000), патология системы кровообращения (0,3:1000), органов дыхания (0,2:1000), половых органов (0,1:1000). Пренатальные диагностические критерии визуализированных врож-денных пороков развития позволяют оценить степень поражения плода в 79,0% случаев. Усовершенствованы и оптимизированы основные направления ПД (неинвазивные и инвазив-ные), создан алгоритм ПД, коррекции и профилактики патологии плода, созданы предпосылки и перспективы пренатальной коррекции патологии плода (интраамниальная терапия многоводия и маловодия инфекционной этиологии, диагностика, лечение гемолитической болезни и сахарного диабета плода, временное цефалоамниотическое шунтирование гидроцефалии плода, пункция объемных процессов сердца, почек, брюшной полости плода, диагностическая пункция плаценты, рассечение амниотических тяжей Симонарта) и оценки возможности постнатальной медицинской реабилитации ребенка. Установлены биохимические показатели пуповинной крови плода в II триместре беременности (альбумин, общий протеин, прямой и общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, креатинин, фосфолипидний спектр крови и концентрация микроэлементов K+, Na+, Ca++, Fe++, Mg++), которые могут быть нормативными для оценки гомеостаза, как в норме, так и при патологических состояниях. Критерии – уабаин-резистентного транспорта одновалент-ных ионов Na+, K+, Cl– Li– в эритроцитах матери и плода – объективно отображают нарушения скорости Na+, K+, Cl-котранспорту уменьшаясь при гидроцефалии, а при аненцефалии этот показатель почти вдвое ниже нормы (Р<0,005); скорость Na/Li обмена также подавлена при хондродистрофии и аненцефалии, а скорость активной экструзии ионов Na+ в эритроцитах крови матери и плода была подавленной при всех указанных нарушениях фето-плацентного комплекса, что свидетельствует о снижении скорости ионов Na+ и K+ через клеточную мембрану и дает возможность разработать наиболее рациональную тактику диспансеризации беременных женщин группы риска по рождению детей с врожденными пороками развития. Изучены аспекты интраамниальных вмешательств у беременных женщин с рубцом на матке. Создан хирургический инструмент для фетальної терапии и хирургии, который позволит успешно развивать направление медицины плода. Изучены течение беременности, родов, отдаленные результаты развития детей, матери которых прошли интраамниальные вмешательства. Разработана и внедрена программа ПД на разных этапах акушерско-гинекологической и медико-генетической помощи, что позволила снизить перинатальную смертность на 1,51%. В диссертации на основании теоретических и практических исследований дано обобщение методам ПД и коррекции патологии плода, что можна квалифицировать как новое направление в решении научно-медицинской проблемы в снижении перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации будущего поколения. Ключевые слова: беременность, врожденные аномалии плода, гомеостаз плода, пренатальная диагностика, фетальна хирургия, терапия. SUMMARY Kachenyuk Y.A. Prenatal diagnostics and correction of a fetal pathological conditions (clinical aspects, opportunities and prospects). –Manuscript. .Dissertation for the purpose of acquiring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences on Specialty 14.01.01 “Obstetrics and Gynecology”, The Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named by P.L.SHUPIK, Ministry of Health, Ukraine, Kyiv, 2005. This dissertation is devoted to the problem of antenatal fetus preservation in pregnant women in the risk groups involving delivering children with inborn anomalies in their development. There have specified the main scientific aspects of inborn anomalies of fetus development influence on the frequency and structure of regional prenatal loses nowadays. It has been improved and optimized the main directions of prenatal diagnostics (non-invasive and invasive), as well as there were created the prospects of prenatal correction of disorders in the fetus development with the purpose of prenatal illness rate and mortality reduction, prevention of the child birth with incurable defects in their development on basis of the exploration the fetus health condition on the different stages of gestation. The dissertation seeks to demonstrate the possibility of application of invasive diagnostic on women with uterine scarring due to preexisting caesarian section, with a reduction in the likelihood of disease of the organs of the abdominal cavity post-procedure. The medical instrument has been designed for the use in fetal therapy and surgery procedures conducted on a fetus that will allow to further develop the fetus medicine science. It has been studied the after-effects of the use of invasive intraamnial procedures on pregnancies, deliveries, on mothers and their delivered infants. The complex program of treatment, which includes screening and diagnostics methods, preventative measures in the various stages of obstetrics and gynecological aid, was developed and implemented. It resulted in decrease of prenatal mortality by 1.51%. Key words: pregnancy, inborn fetus anomalies, fetus homeostatic, prenatal diagnostics, fetal surgery, therapy

Похожие записи