.

Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
119 3140
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

СУРКОВ ДЕНИС МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.053.31/.6:616.124.2-008.6-036.11]-073.432.19-085.217.22

Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей,
що знаходяться у критичному стані

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та

медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акопівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ

України, професор кафедри загальної хірургії №1 з курсом

анестезіології та реаніматології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 19.05.2006 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл.,
4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий 17.04.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На протязі останніх років серцева недостатність в
багатьох розвинутих країнах світу перетворилась на найбільш важливу
медичну та соціальну проблему, оскільки призводить до ранньої
інвалідізації хворих, зниження якості життя. У формуванні структури
дитячої смертності тільки на долю патології серця приходиться до 26 %
загальної летальності та до 76 % летальності у дитячих стаціонарах
(Сенаторова А.С., 2003; Chang A., Toubin J., 2005; Nieminen M.S.,
Harjola V.P., 2005). За даними досліджень останніх років, в перебігу
гострої серцевої недостатності виділяють, подібно до хронічної,
систолічну та діастолічну дисфункції, що характеризуються скороченим
серцевим викидом при зниженій чи нормальній насосній функції лівого
шлуночка. При цьому порушення діастолічного розслаблення є однією із
самих ранніх змін, що реєструються ще до настання клініки серцевої
недостатності. Систолічна дисфункція міокарда (зниження скорочувальної
здатності) розвивається в більш пізній термін. Тому перспективним є
вивчення ранніх стадій порушення функції серця, коли стан периферичного
кровообігу ще забезпечує потреби тканин (Котлукова Н.П. із співавт.,
2003; Штегман О.О., Терещенко Ю.О., 2004; Kass D.A. et al., 2004; King
D.L., 2004). Складність діагностики гострої серцевої недостатності в
інтенсивній терапії дитячого віку полягає, перш за все, в обмеженості
застосування інвазійних методів дослідження. Неінвазійні методики, як,
наприклад, тетраполярна грудна реографія й електромагнітна флоуметрія, є
занадто складними у разі необхідності повторення значної кількості
вимірів однотипних параметрів гемодинаміки (Boucek M., 2003; Erdmenger
Orellana J.R., 2004; Maurer C. et al., 2004 p; Omori K., 2005). Аналіз
літературних даних свідчить про відсутність фундаментальних досліджень
стадійності розвитку гострої серцевої недостатності у дітей, що
знаходяться у критичному стані. Виділення гострої діастолічної
дисфункції міокарда та її перехід у систолічну недостатність, визначення
ранніх діагностичних критеріїв розладів внутрішньосерцевої гемодинаміки
при некардіогенних захворюваннях практично не вивчались (Сенаторова
А.С., 2003; Басаргіна О.Н., 2003; Rosental D. et al., 2004; Teerlink
J.R., 2005). Не до кінця визначена тактика лікування гострої серцевої
недостатності у дітей, не існує обґрунтованої тактики застосування
інотропних препаратів різних груп. Не вивчалась можливість застосування
середніх та низьких доз катехоламінів з метою попередження декомпенсації
серцевої діяльності, оскільки останні традиційно використовувались лише
при наявності виражених порушень скорочувальної здатності серця
(Терещенко С.Н., 2001; Cohen Solal A. et al., 2004; Plotz F.B., Prins
I., 2004 p; Nieminen M.S. et al., 2005; Rice B.A., Tanski M.C., 2005).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи
пов’язана з плановою роботою кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти
Дніпропетровської державної медичної академії та є розділом НДР
„Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій при знеболюванні
та інтенсивній терапії (у тому числі, з використанням ГБО,
плазмозамінювачів, що переносять кисень, озону) у хворих різних вікових
категорій у критичних станах” (№ держ. реєстрації 01030002383).

Мета роботи. Покращити результати лікування у дітей різних вікових груп,
які знаходяться у критичному стані, гострої серцевої недостатності на
підставі стадійності її розвитку, використання ранніх діагностичних
критеріїв та визначення ефективності різних доз симпатоміметичних
амінів.

Задачі дослідження.

Вивчити критерії та динаміку розвитку гострої серцевої недостатності у
дітей, що знаходяться у критичному стані в результаті гострих уражень
органів дихання.

Оцінити зв’язок між діастолічною та систолічною дисфункцією лівого
шлуночка у дітей, які потребують проведення інтенсивної терапії.

Вивчити перебіг гострої серцевої недостатності при застосуванні
загальноприйнятої терапії.

Виявити вплив допаміну на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей
різного віку.

Виявити вплив добутаміну на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей
різного віку.

Провести порівняльний аналіз та оцінити вплив різних варіантів терапії
на перебіг та наслідки гострої серцевої недостатності у дітей.

Об’єктом дослідження є діти з пневмоніями (24), бронхітами (20),
мікробною деструкцією легень (17), синдромом гострого ураження легень
(14), вперше виявленою бронхіальною астмою (5), бронхіолітом, механічною
асфіксією та утопленням із набряком легенів, опіком дихальних шляхів
(12), та умовно здорові діти групи контролю (30).

Предмет дослідження складають внутрішньосерцева гемодинаміка та клінічна
тяжкість стану дітей, хворих на гострі ураження органів дихання.

Методами дослідження були клінічні (оцінка загального стану та
параметрів гемодинаміки: частоти серцевих скорочень, середнього
артеріального тиску, центрального венозного тиску, розмірів печінки);
інструментальні (вивчення електрокардіографічних, ехокардіографічних,
допплеркардіографічних показників гемодинаміки: кінцево-систолічний та
кінцево-діастолічний розміри, ударний об’єм, фракція викиду лівого
шлуночка, швидкості трансклапанних потоків, розрахунок серцевого
індексу, визначення характеру трансмітральних патернів); лабораторні
(оцінка порушень важливих функцій за даними комплексу клінічних та
біохімічних досліджень крові).

Наукова новизна одержаних результатів. У дітей, що знаходяться у
критичному стані, вперше доведена неспецифічність синдрому гострої
серцевої недостатності та стадійність його розвитку. Виявлений
взаємозв’язок між станом діастолічної та систолічної функції при гострих
розладах серцевої діяльності та первинність діастолічних порушень. Для
оцінки гострої серцевої недостатності у дітей вперше уточнені ранні
діагностичні критерії діастолічної дисфункції, а також кількісно
визначені кардіальні ефекти симпатоміметичних амінів в різних вікових
групах.

Практичне значення одержаних результатів та їх реалізація. Отримані
дані комплексного дослідження клінічної виразності гострих порушень
внутрішньосерцевої гемодинаміки, ехокардіографічних та
допплер-кардіографічних ознак діастолічної та систолічної кардіальної
дисфункції у дітей, що знаходяться в критичному стані внаслідок
бронхолегеневих захворювань та уражень, удосконалили уявлення про
стадійність порушень зовнішньої роботи серця в дитячому віці, та
дозволили виявити достовірні клініко-інструментальні предиктори розвитку
синдрому гострої серцевої недостатності.

Визначена можливість використання ультразвукових критеріїв діагностики
діастолічної дисфункції міокарда, розроблених для хронічної серцевої
недостатності, в оцінці гострих розладів кровообігу у дітей.

Порівняння різних варіантів інтенсивної терапії із застосуванням
інотропної підтримки симпатоміметичними амінами дозволили оптимізувати
підходи до лікування дітей із гострою серцевою недостатністю різного
ступеня тяжкості на ранніх етапах її розвитку.

Розроблені нами рекомендації щодо моніторингу клінічних та
ультразвукових параметрів центральної гемодинаміки та підходів до вибору
методів лікування гострої застійної серцевої недостатності у дітей
використовуються у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених
міської дитячої клінічної лікарні № 3 м.Дніпропетровська, відділеннях
інтенсивної терапії Дніпропетровської обласної дитячої клінічної
лікарні, міської дитячої клінічної лікарні № 6 м.Дніпропетровська та
Львівської обласної спеціалізованої клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована література
по обраній темі, проведений інформаційний пошук. Разом із науковим
керівником сформульована мета і задачі дослідження. Дослідження
клінічних, ехокардіографічних та допплеркардіографічних показників
гемодинаміки проведені автором самостійно. Особисто дисертантом
проведений аналіз одержаних результатів дослідження та їх статистична
обробка, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і
практичні рекомендації. В спільно надрукованих роботах автору належать
основні ідеї.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
викладені та обговорені на засіданнях Дніпропетровського обласного
товариства анестезіологів в 2001-2003 роках, Міжнародному конгресі
студентів і молодих учених “Клінічні і морфологічні аспекти
серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, 2000), Російському конгресі
„Педіатрична анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія” (Москва,
2001), ІІ-му Національному з’їзді фармакологів України (Дніпропетровськ,
2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої
анестезіології та інтенсивної терапії „Особливості болю у дітей та
методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей”
(Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з
дитячої анестезіології та інтенсивної терапії „Сучасні питання дитячої
анестезіології та інтенсивної терапії” (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, 6
з яких у провідних фахових наукових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями (29 в тексті, 1 – в
додатку) та 66 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури,
чотирьох розділів власних спостережень, підсумку, висновків, практичних
рекомендацій та додатку. Список літератури включає 226 джерел, серед
яких 75 вітчизняних та 151 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставлених задач нами
було обстежено 122 дитини, з яких була залучена основна група з 92 дітей
віком від 29 днів до 16 років із гострими ураженнями органів дихання та
супутніми функціональними відхиленнями кровообігу, які проходили
лікування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії обласної
дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська. Усі діти з основної групи
були розподілені на три досліджувані. В контрольну групу увійшли 30
умовно здорових дітей віком від 5 місяців до 16 років, що проходили
профілактичне обстеження на базі обласного діагностичного центру м.
Дніпропетровська. Розподіл хворих дітей відбувався залежно від методу
кардіодинамічної підтримки: перша досліджувана група – пацієнти, що
отримували інтенсивну терапію із застосуванням допаміну (31 дитина),
друга досліджувана група – пацієнти, що отримували інтенсивну терапію із
застосуванням добутаміну (27 дітей), третя досліджувана група –
пацієнти, що отримували загальноприйняту інтенсивну терапію без
застосування симпатоміметичних амінів (34 дитини).

В усіх групах залежно від віку діти були розподілені на три підгрупи: до
3-х років, від 3-х до 8-ми років та від 8-ми до 16-ти років. Вікові
підгрупи були рівноцінними за кількістю дітей одного віку. Хлопчиків
було 75, дівчаток 47. Групи хворих та здорових дітей були
репрезентативними за віком і статтю. Оскільки головним завданням роботи
було визначення ранніх діагностичних предикторів та динаміки розвитку
гострої серцевої недостатності у дітей, що перебувають у критичному
стані, то до обстеження на підставі попереднього скринінгу були залучені
діти, що відповідали певним умовам. В досліджувані групи були включені
пацієнти із ознаками гострої серцевої недостатності ІІ А; ІІ Б та ІІІ
ступеня за класифікацією А.В. Папаян та Е.К. Цибулькіна (1984, 1999).
Розподіл дітей по групам і тяжкості стану приведений у таблиці 1.

До дослідження не включались діти з природженими та набутими вадами
розвитку серця, системними ураженнями з’єднувальної тканини,
перенесеними раніше запалювальними ураженнями міокарда, що внаслідок
власного перебігу могли призвести до розвитку його недостатності ще до
надходження дитини у відділення інтенсивної терапії. До обстеження були
включені діти із основними захворюваннями тільки органів дихання, що
дозволило досягти чистоти досліджень гострої серцевої недостатності за
однією причиною, що її викликала. Серед них у 26,08 % (24 пацієнтів)
було діагностовано пневмонію, у 21,74 % (20 пацієнтів) – бронхіт, у
18,48 % (17 хворих) – мікробна деструкція легень (МДЛ), у 15,22 % (14
дітей) – синдром гострого ураження легень (СГУЛ), або респіраторний
дистрес – синдром дорослого типу (РДСД), у 5,43 % (5 пацієнтів) – вперше
виявлена бронхіальна астма. Решта дітей – 13,05 % (12 пацієнтів) мали
іншу легеневу патологію, що не потрапила до попередніх груп.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів по групам і тяжкості стану

Ступінь гострої серцевої недостатності Досліджувана група допаміну
Досліджувана група добутаміну Досліджувана група хворих дітей (без СА)
Всього

ІІ А ст. 10 8 21 39

ІІ Б ст. 17 12 11 40

ІІІ ст. 4 7 2 13

Всього 31 27 34 92

Базова інтенсивна терапія в усіх трьох групах хворих дітей була
ідентичною та складалась з наступних компонентів: інфузійна терапія за
методом Lindahl S.G. (1988); антибіотикотерапія з урахуванням
етіопатогенетичних причин захворювання; реологічна та дезагрегантна
терапія; раннє ентеральне харчування; повне або часткове парентеральне
живлення; проведення кисневої та респіраторної підтримки з метою
досягнення SaO2 на рівні 95-99 %, що відповідало раО2 > 80 мм рт.ст.

Кардіотонічна терапія призначалась на підставі тяжкості загального
стану, виразності клінічних симптомів серцевої недостатності та
прогредієнтності її перебігу з метою підтримки серцевого індексу на
нормодинамічному рівні. Дози симпатоміметичних амінів в залежності від
віку та етапів дослідження наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Дози симпатоміметичних амінів в залежності від віку та етапів
дослідження (M±у)

Вік та етапи / Препарати до3 років від 3 до 8 років від 8 до 16 років

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Допамін,

мкг/кг/хв. в/в 4,83

±1,47 3,42

±1,05 2,75

±0,54 5,00

±1,36 4,00

±1,30 3,15

±0,81 5,67

±1,22 3,94

±0,94 3,11

±0,59

Добутамін,

мкг/кг/хв. в/в 5,09

±0,44 4,00

±0,91 2,77

±0,53 4,75

±0,44 4,31

±0,86 3,06

±0,59 5,63

±0,94 4,50

±0,75 3,00

±0,70

Спостереження за дітьми проводилось у три етапи. Перший етап дослідження
відбувався в перші 24 години одразу після надходження дитини до лікарні
і початку інтенсивної терапії. Параметри гемодинаміки вимірювались після
усунення гіповолемії, корекції водно-електролітних порушень та
оптимізації насичення крові киснем, що контролювалось досягненням SaO2
95-99 %. Другий та третій етапи дослідження виконувались в динаміці
через 48 та 72 години відповідно.

Серед клінічних показників вимірювались: температура тіла, частота
серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД). Середній артеріальний
тиск (САТ) розраховували як суму діастолічного і третини пульсового
тиску. Рівень центрального венозного тиску (ЦВТ) вимірювали у верхній
порожнистій вені у разі її катетеризації через внутрішню яремну або
підключичну вени. Збільшення печінки оцінювалось по відстані її краю від
нижнього краю ребер по l. medioclavicularis dextra.
Електрокардіографічне обстеження виконувалось у трьох стандартних, трьох
посилених та шести грудних відведеннях. Фіксувалась тривалість зубця Р,
інтервали PQ, QRS, QT. Функціональний стан кровообігу та морфологія
порожнин серця оцінювались на підставі двомірної ехокардіографії та
імпульсної допплеркардіографії на апаратах ”Siemens Versa Pro” (ФРН) та
“Philips Sonos 7500” (США).

Вимірювались кінцево – діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ),
кінцево – систолічний розмір лівого шлуночка (КСР ЛШ), діаметр правого
шлуночка у діастолу (ДПШД), діаметр лівого передсердя у діастолу (ДЛПД),
діаметр аорти (ДАо) на рівні аортального клапану. На підставі формули
Тейхольца (Teichholz L. et al., 1976) розраховувались кінцево –
діастолічний (КДО ЛШ) та кінцево – систолічний об’єми лівого шлуночка
(КСО ЛШ): V = 7D3 / (2,4 + D), де V – об’єм лівого шлуночка в мл у
систолу або діастолу, D – діаметр порожнини лівого шлуночка в см у
систолу або діастолу. Ударний об’єм (УО) лівого шлуночка в мл
обчислювався як різниця між кінцево – діастолічним та кінцево –
систолічним об’ємами лівого шлуночка: УО= КДО – КСО. Також для
характеристики скорочувальної здібності міокарда обчислювався показник
фракції вигнання (ФВ): EF (ФВ) = УО / КДО х 100 %.

Серед допплеркардіографічних показників вимірювались: максимальна
швидкість кровотоку через аортальний клапан (VmaxAo, м/с), максимальна
швидкість кровотоку через клапан легеневої артерії (VmaxЛа, м/с),
максимальна швидкість хвилі пасивного наповнення лівого шлуночка через
мітральний клапан (Vmax E, м/с), максимальна швидкість хвилі активного
наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан під час скорочення
лівого передсердя (VmaxА, м/с) та їх співвідношення (Е/А), час
ізоволюметричної релаксації лівого шлуночка (IVRT, с) та період вигнання
крові від початку до кінця систолічного потоку (ЕТ, с). Ударний об’єм
лівого шлуночка розраховувався по формулі: УОДоп. = 0,39 . VmaxАо . ЕТ .
Д2Ао, де УОДоп. – ударний об’єм в мл, визначений за допомогою
допплерометрії, VmaxАо. – максимальна швидкість потоку через аортальний
клапан (см/с), ЕТ – період вигнання крові від початку і до кінця
систолічного потоку (с), Д2Ао – площа поперечного січення аортального
клапана (см2). Для уніфікації отриманих результатів ми також
розраховували і серцевий індекс (СІ) за формулою: СІ = УОДоп. х ЧСС /
BSA /1000, де СІ – серцевий індекс в л/м2/хв., УОДоп. – ударний об’єм в
мл, отриманий за допомогою допплерометрії, ЧСС – частота серцевих
скорочень в 1 хвилину, BSA – площа поверхні тіла дитини в м2, яка
визначалась по номограмі Crawford et al. (1970).

Лабораторні дослідження включали в себе такі показники, як концентрація
гемоглобіну у крові в г/л гемоглобінціанідним методом; гематокритне
число в % центрифужним методом; підрахунок кількості еритроцитів в Т/л
та лейкоцитів в Г/л у камері Горяєва; кількість тромбоцитів в Т/л в
мазках крові уніфікованим методом по Фоніо; час згортання крові за
методом Lee та White; визначення сироваткового рівня калію та натрію в
ммоль/л методом полум’яної фотометрії; визначення рівня глюкози у
сироватці крові в ммоль/л глюкозооксидантним методом; рівень сечовини в
ммоль/л в сироватці крові діацетилмонооксимним методом; концентрація
загального білка в г/л у сироватці крові за методом Розенталя;
загального білірубіну в мкмоль/л у сироватці крові за методом Єндрашика
та активність аланін-амінотрансферази в мкмоль/год/л у сироватці крові
за методом Ратмана – Френзеля. Результати досліджень статистично
оброблені з використанням пакету програм “EcoStat”, версія 5.5
(розробник – українсько-словенське НВО „Славянский мост, ЛТД.”).
Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцію ряду),
дисперсію, середнє квадратичне відхилення та його стандартну помилку,
коефіцієнт варіації, асиметрію та ексцес. Достовірність та аналіз
взаємозв’язку показників оцінювали за допомогою параметричного t –
критерію Стьюдента. Для оцінки відмінностей при зіставленні середніх
величин використовували непараметричний критерій Вілкоксона. Для оцінки
спрямованості та величини статистичного зв’язку застосовували
кореляційно-регресійний аналізу, включаючи рангову кореляцію Спірмена та
Кендалла.

Результати досліджень та їх обговорення. У всіх дітей на початку
дослідження виявлялась значна тахікардія, що була найбільшою в групі
допаміну. По-перше, це свідчило про виразність гострої серцевої
недостатності. По-друге, той факт, що частота серцевих скорочень у
хворих, які отримували допамін, перевищувала аналогічний показник у
групі добутаміну, говорить про наявність у допаміну більшого позитивного
хронотропного ефекту, навіть у коридорі середніх доз. В динаміці у всіх
хворих, незалежно від віку, при зниженні доз симпатоміметиків показники
частоти серцевих скорочень знижувались, та наближались до аналогічних у
дітей, які не отримували симпатоміметичних амінів.

На відміну від частоти серцевих скорочень, динаміка середнього тиску у
дітей досить відрізнялась, залежно від їх віку. Так, до 3 років САТ
перевищував норму у групі хворих, які не отримували СА, проте у групах
допаміну та добутаміну цей показник був трохи нижчим за дані, отримані у
групі контролю, але ця різниця не була достовірною (р>0,05). Стосовно
дітей, які не отримували симпатоміметичної підтримки, показник САТ
спочатку підвищувався, а потім нормалізувався. У групі добутаміну він
підвищувався тільки на кінець дослідження, а при кардіостимуляції
допаміном середній артеріальний тиск залишався майже незмінним. У дітей
3-8 років САТ на початку обстеження був трохи вищим за норму, але ця
різниця не виявилась достовірною (рbON A ”y ”y ”y ”y ”y 5 FfAE " . 8 D у. По-друге, оцінка лише скорочувальної функції міокарда не відображує дійсних порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей. В таблиці 3 наведене зіставлення показників допплерівського обстеження внутрішньосерцевої гемодинаміки між групами дослідження. Виходячи із динаміки ударного об’єму лівого шлуночка, нами була простежена закономірність зовнішньої роботи серця у дітей різного віку. Так, у хворих до 3 років, які отримували допамін та добутамін, цей показник був нижчим за групу дітей без СА, а у віковому періоді від 3 до 16 років він майже не відрізнявся. Прирівняючи ці дані до серцевого індексу, результати виглядали зовсім по-іншому. У дітей раннього віку ми не виявили поміж групами достовірних відмінностей СІ (рТаблиця 3. Зіставлення деяких допплеркардіографічних показників у дітей досліджуваних груп (M±у) Діти із застосуванням добутаміну Етапи дослідження 3 Діти до 3 років *#1,02 ±0,11 *#8,33 ±3,15 3,34 ±1,14 Діти 3-8 років *0,93 ±0,11 19,73 ±5,70 *3,59 ±0,64 Діти 8-16 років *1,09 ±0,13 38,63 ±12,38 *3,00 ±0,74 * Достовірна відмінність (рлівого шлуночка ехокардіографічним методом не відображували реальних порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Крім того, виявлене суттєве відхилення даних ударного об’єму лівого шлуночка, отриманих методами двомірної ехокардіографії та допплеркардіографії (р 30%, введення допаміну в 5,0-7,0 мкг/кг/хв. недоцільно,
тому що призводить до погіршення діастолічної функції серця і
прогредієнтного розвитку енергозалежної гострої серцевої недостатності.

4. При проведенні інтенсивної терапії гострої застійної серцевої
недостатності препаратом вибору є кардіоселективний в-агоніст добутамін.
Стартова доза 5,0-7,0 мкг/кг/хв. повинна призначатись під контролем
серцевого викиду та діастолічних маркерів за даними допплеркардіографії.
При нормалізації кровообігу доза добутаміна має знижуватись до 2,5-3,0
мкг/кг/хв. з метою підтримки серцевого індексу на рівні 3,0-3,5 л/м2/хв.
та ЧСС, яка не перевищує вікову норму ? 25-30%.

5. При гострій серцевій недостатності ІІ А ступеня можливе використання
низьких доз допаміну не > 2,0-3,0 мкг/кг/хв. Це дозволяє покращити стан
системної гемодинаміки, та запобігти побічних ефектів щодо підвищення
частоти серцевих скорочень та відповідного погіршення діастолічного
розслаблення міокарда.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сурков Д.М., Снісар В.І., Сисуєв І.М., Слива В.И., Бова Н.Є., Варун
Є.П., Білозеров В.А. Особливості формування гострої серцевої
недостатності (ГСН) у дітей, що знаходяться в критичному стані і
можливості її корекції інотропними препаратами // Біль, знеболювання і
інтенсивна терапія. – 2000. – № 1 (д). – С. 307-308. Здобувачем виконано
експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено
матеріал до публікації.

2. Сурков Д.М., Снісар В.І., Сисуєв І.М., Волошин Д.В., Артьомова О.В.,
Оксенюк В.І. Алгоритм діагностичного пошуку у дітей з гострою
легенево-серцевою дисфункцією на етапах надання невідкладної допомоги //
Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2002. –
№ 3. – С.96-98. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена
актуальність, впроваджено його в клінічну практику.

3. Сурков Д.М., Снісар В.І. Гостра серцева недостатність у дітей, що
знаходяться у критичному стані // Біль, знеболювання і інтенсивна
терапія. – 2002. – № 3. – С. 37-45. Здобувачем проведено літературний
огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено
матеріал до публікації.

4. Сурков Д.М., Снісар В.І., Варун Є.П. Оцінка функціонального стану
кровообігу у дітей з гострими бронхо-легеневими захворюваннями.
Матеріали ювілейної науково-практичної конференції анестезіологів
України. Ялта, 1-3 жовтня 2003 р. // Біль, знеболювання і інтенсивна
терапія. – 2003. – № 2 (д). – С.214-216. Здобувачем визначена
актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено
статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

5. Сурков Д.М. Порівняння різних варіантів медикаментозної терапії при
гострій серцевій недостатності у дітей // Біль, знеболювання і
інтенсивна терапія. – 2004. – № 2 (д). – С. 302-303.

6. Сурков Д.М. Перебіг гострої серцевої недостатності у дітей при різних
варіантах медикаментозної терапії // Біль, знеболювання і інтенсивна
терапія. – 2005. – № 2 (д). – С. 50-52.

7. Сурков Д.М. Особливості формування гострої серцевої недостатності
(ГСН) у дітей, що знаходяться в критичному стані // Міжнародний конгрес
студентів і молодих учених “Клінічні і морфологічні аспекти
серцево-судинної системи”. Тези доповідей. – Дніпропетровськ, 2000. –
С.32.

8. Сурков Д.М. Алгоритм діагностичного пошуку у дітей з
легенево-серцевою дисфункцією // Педіатрична анестезіологія, реанімація
та інтенсивна терапія. Російський конгрес. Матеріали з’їзду. – Москва,
2001. – С.206.

9. Сурков Д.М., Снісар В.І. Застосування низьких доз допаміну в
лікуванні гострої застійної недостатності у дітей // ІІ Національний
з’їзд фармакологів України. Тези доповідей. – Дніпропетровськ, 2001. –
С.232. Здобувачем визначено актуальність теми, матеріал і методи
досліджень, проведено експериментальну частину, сформульовано висновки і
підготовлено матеріал до публікації.

10. Сурков Д.М. Вибір медикаментозної терапії при різних варіантах
гострих функціональних розладів кровообігу у дітей // Матеріали
всеукраїнської науково-практичної конференції з дитячої анестезіології
та інтенсивної терапії „Особливості болю у дітей та методи її лікування.
Стандартизація невідкладної допомоги у дітей”. – Дніпропетровськ, 2003.
– С.146-148.

11. Сурков Д.М., Снісар В.І. Порівняння ефективності допаміну та
добутаміну при гострій серцевій недостатності у дітей // Матеріали III
Російського конгресу „Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія”.
– Москва, 2005. – С.247-248. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи
досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну
обробку, підготовлено матеріал до публікації.

АНОТАЦІЯ

Сурков Д.М. Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її
корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового степеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. –
Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.

В роботі наводяться результати обстеження та лікування 92 дітей від 29
днів до 16 років, хворих на гострі ураження бронхо-легеневої системи, із
наявністю гострої серцевої недостатності ІІ-ІІІ ступеня. Контрольну
групу склали 30 умовно здорових дітей відповідного віку.

Досліджено особливості формування гострої серцевої недостатності в
віковому аспекті, доведена стадійність її розвитку, виявлений
взаємозв’язок між порушеннями діастоли та систоли при гострих розладах
серцевої діяльності та первинність діастолічної дисфункції у дітей без
органічних захворювань серця. Достовірно уточнені ранні діагностичні
маркери розвитку застійної серцевої недостатності в дитячому віці.
Кількісно визначені кардіальні ефекти симпатоміметичних амінів в різних
вікових групах.

При наявності виражених ознак гострої серцевої недостатності та
необхідності застосування інотропної підтримки варіантом вибору є
використання добутаміну у дозі 5,0-7,0 мкг/кг/хв. під контролем
серцевого викиду та діастолічних маркерів за даними допплеркардіографії.
При нормалізації кровообігу доза добутаміну має знижуватись до 2,5-3,0
мкг/кг/хв. з метою підтримки серцевого індексу на рівні 3,0-3,5 л/м2/хв.
та ЧСС, яка не перевищує вікову норму ? 25-30%. Застосування допаміну
можливе у складі невідкладних заходів при лікуванні застійного варіанту
гострої серцевої недостатності у дітей, але треба пам’ятати про його
небажані побічні ефекти та прагнути не перевищувати межі доз у 5,0-7,0
мкг/кг/хв.

Ключові слова: гостра серцева недостатність, гемодинаміка,
ехокардіографія, допплеркардіографія, добутамін, допамін, діти.

АННОТАЦИЯ

Сурков Д.Н. Формирование острой сердечной недостаточности и пути ее
коррекции у детей, находящихся в критическом состоянии. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. –
Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск,
2006.

В работе приводятся результаты обследования и лечения 92 детей от 29
дней до 16 лет с острыми воспалительными и невоспалительными поражениями
бронхо-легочной системы, и наличием острой сердечной недостаточности
ІІ-ІІІ степени. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей
соответствующего возраста.

Исследованы особенности формирования острой сердечной недостаточности в
возрастном аспекте, доказана стадийность ее развития, выявлена
взаимосвязь между нарушениями диастолы и систолы при острых
расстройствах сердечной деятельности и первичность диастолической
дисфункции у детей без органических заболеваний сердца. Достоверно
уточнены ранние диагностические маркеры развития застойной сердечной
недостаточности в детском возрасте. Определены кардиальные эффекты
симпатомиметических аминов в разных возрастных группах.

Установлено, что наибольшую диагностическую ценность в детском возрасте
имеют такие клинико-инструментальные показатели, как частота сердечных
сокращений, размеры печени, конечно-диастолический размер левого
желудочка, определение допплеркардиографическим методом ударного объема
левого желудочка, сердечного индекса, пиков Е и А трансмитральных
патернов и их соотношение. В детском возрасте не имеют информационной
ценности динамика среднего артериального и центрального венозного
давления, показатели электрокардиограммы при отсутствии острых нарушений
сердечного ритма, ударный объем и фракция выброса левого желудочка по
данным двухмерной эхокардиографии.

Полученные результаты доказали, что у детей компенсация повышенных
потребностей во внешней работе сердца происходит, преимущественно, за
счет возрастания частоты сердечных сокращений при относительно
постоянном ударном объеме. В этом случае минутный объем крови сначала
повышается, что проявляется в виде увеличения сердечного индекса до
151,94% в возрасте 3-8 лет и 180,33% в возрасте 8-16 лет у детей с
применением допамина (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020