Флебодекомпресійні операції в комплексному хірургічному лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

м. П.Л. ШУПИКА

ПОПЛАВСЬКА Ірина Олександрівна

УДК 616.7-007.681-021.5:616.379-008.64]-07-089

Флебодекомпресійні операції в комплексному хірургічному лікуванні
вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія
Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Салдан Йосип
Романович, Вінницький національний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович,
Харьківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб

Захист відбудеться “07” грудня 2007 р. о 12.00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за
адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Центр
мікрохірургії ока, кафедра офтальмології.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “05” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вторинна неоваскулярна глаукома (НВГ) є одним із
найтяжчих ускладнень цукрового діабету (ЦД), яке може стати причиною
інвалідності та сліпоти. Й.Р. Салдан (2005) відзначає, що НВГ є причиною
значного зниження та повної втрати зору у хворих на ЦД у 5,6 %
випадків. За даними вітчизняних авторів (З.Ф. Веселовська та І.Б.
Жеребко (2004), Ю.В. Цисельский та А.П. Левицький (2004)), частота
неоваскуляризації райдужки у пацієнтів з проліферативною діабетичною
ретинопатією складає 33-64 %, а розвиток НВГ спостерігається від 13 до
22 % випадків. Д.Д. Канскі стверджує (2006), що при ЦД НВГ розвивається
у 32 % випадків, при цьому особливу групу ризику становлять пацієнти зі
стажем захворювання більше ніж 10 років.

Недостатня |однак|ефективність|вживання| як медикаментозних, так і
хірургічних методик лікування НВГ| частково пов’язана з недостатністю
знань про механізми розвитку неоваскуляризації у хворих на ЦД.|із| А.П.
Нестеров (1995), П.А. Бездітко (2001), З.Ф. Веселовська (2001) та інші
автори вважають, що основною причиною розвитку неоваскуляризації| при
ЦД| є|з’являється,являється| ішемія сітківки|сітчатки|. Водночас А.Я.
Бунін, Л.А. Кацнельсон, О.О. Яковлев (1981), Л.Т. Кашинцева (1971)
першорядне значення|первинними| при цій патології
надають|з’являються,являються| венозним порушенням. На думку Й.Р.
Салдана (2005), в основі розвитку діабетичної ретинопатії (ДРП) лежать
три основні чинники, які мають рівноважне значення: гіпоксія, ацидоз та
венозний стаз. Тобто в літературі досі немає єдиної думки про роль
порушень венозного відтоку в розвитку діабетичної ретинопатії та
вторинної неоваскулярної глаукоми|, а хірургічні методи корекції
порушень кровотоку у венозному руслі ока при НВГ| взагалі не
використовуються, хоча, з огляду на механізми розвитку
неоваскуляризації, їх застосування було б доцільним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до тематики НДР кафедри очних хвороб ЗМАПО:
“Оптимізація методів лікування очних ускладнень цукрового діабету”
(державний реєстраційний номер 0106U003222), де дисертант була
співвиконавцем.

Мета дослідження: Підвищення ефективності хірургічного лікування НВГ у
хворих на ЦД шляхом розробки та патогенетичного обгрунтування
комбінованого поетапного способу хірургічного втручання, що включає
флебодекомпресію вортикозних вен і синусотрабекулоіридектомію.

Завдання дослідження:

2. Визначити інформативність різних показників реоофтальмографії з
комп’ютерною обробкою даних| в оцінці артеріального та венозного
компонента внутрішньоочного кровообігу й розробити реоофтальмографічні
критерії, що характеризують венозний відтік.

3. Вивчити вплив операції флебодекомпресії| вортикозних вен з
мікродренуванням супрахоріоідального простору на показники
внутрішньоочного кровообігу, рівень офтальмотонусу та динаміку
неоваскуляризації на очах із НВГ |у у хворих на ЦД.

4. Розробити спосіб хірургічного лікування НВГ на основі поетапного
використання|употребления| флебодекомпресії вортикозних вен | з
мікродренуванням супрахоріоідального простору та
синусотрабекулоіридектомії.

5. Вивчити|изучить| ефективність запропонованого комплексного способу
хірургічного лікування НВГ у хворих на ЦД та дати його клінічну оцінку.

Об’єкт дослідження: вторинна неоваскулярна глаукома на фоні цукрового
діабету.

Предмет дослідження: гемодинаміка ока, внутрішньоочний тиск, стан
неоваскуляризації структур ока, зорові функції: гострота зору, поле
зору.

Методи дослідження: візометрія, периметрія, тонометрія за Маклаковим,
тонографія за Нестеровим, гоніоскопія, біомікроскопія, пряма
офтальмоскопія, реоофтальмографія (РОГ) з комп?ютерною обробкою даних,
фотографування очного дна з використанням фундус-камери.

Для оцінки отриманих результатів ми визначали середнє значення (М) і
стандартне відхилення (?). Для оцінки відмінностей ми використовували
критерій Ст’юдента, проводили однофакторний дисперсний аналіз. Для
збереження і подальшої обробки матеріалу було створено бази даних на
основі програми Microsoft Access 2003. Статистичний і графічний аналіз
отриманих даних проводився з використанням електронної таблиці Microsoft
Exel 2003 і програми Statistika for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше|уперше| на основі даних
реоофтальмографії| з комп?ютерною обробкою даних
встановлено|установлено|, що при розвитку НВГ| на фоні прогресування
ДРП| відбувається|походить| підвищення об’ємних показників кровообігу:
реографічного коефіцієнта (РК), пульсового (ПОК) і хвильового (ХОК)
об’ємів кровотоку при стабільних показниках притоку крові (?)|,| що
свідчить про переважання порушень у венозних відділах судинного русла
ока. Зниження кровонаповнення ока реєструється на очах з|із| НВГ лише
при підвищенні офтальмотонусу і пов’язане з екстравазальним впливом
підвищенного внутрішньоочного тиску (ВОТ) на внутрішньоочні судини.

Уперше запропоновано новий відносний коефіцієнт РК/? для характеристики
стану венозного відтоку за даними реоофтальмографії| з комп’ютерною
обробкою даних, що дає можливість оцінити ступінь
мікроциркуляторних|міру| порушень у венозних відділах судинної системи
ока (Деклараційний патент на корисну модель № 19491 від 2006 р.).

Вперше встановлено доцільність корекції гемодинамічних порушень у
хірургічному лікуванні НВГ у хворих на ЦД, та розроблено метод
комбінованого двохетапного хірургічного лікування НВГ| шляхом
послідовного виконання флебодекомпрессії| вортикозних| вен та
синусотрабекулоіридектомії (СТІЕ) (Деклараційний патент на корисну
модель № 14142 від 2006 р.). Це дозволяє підвищити ефективність
оперативного лікування хворих на НВГ| за рахунок зниження кількості
інтра-| та післяопераційних геморагічних ускладнень. |

Практичне значення отриманих результатів. Використання у практиці
запропонованого нового відносного коефіцієнту РК/?, який характеризує
ступінь порушення венозного відтоку, значно підвищить інформативність та
точність реоофтальмологічного дослідження, що має істотне практичне
значення (Деклараційний патент на корисну модель № 19491 від 15.12.2006
р.).

Запропонований метод комбінованого двохетапного хірургічного лікування
НВГ шляхом послідовного виконання флебодекомпресії вортикозних вен та
СТІЕ (Деклараційний патент на корисну модель № 14142 від 15.05.2006 р.),
дозволить підвищити ефективність оперативного лікування хворих на НВГ за
рахунок зниження кількості інтра- та післяопераційних геморагічних
ускладнень та досягти нормалізації ВОТ у 86,9 % хворих. Впровадження в
клінічну практику лікарів-офтальмологів розроблених у дисертації
положень буде сприяти підвищенню якості лікування даної категорії
хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень
впроваджені у практику очних відділень Запорізької обласної клінічної
лікарні, міської лікарні № 3 м. Запоріжжя, лікарні № 1 м. Мелітополя,
обласної офтальмологічної лікарні м. Дніпропетровська, міської лікарні №
7 м. Дніпродзержинська, міської лікарні № 1 ім. М.І.Пирогова м.
Севастополя.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела клінічні
спостереження за 274 пацієнтами, прооперувала 60 % хворих. Разом з
науковим керівником сформульовані мета й завдання дослідження, проведено
аналіз результатів дослідження. Самостійно дисертантом проведено
патентно-інформаційний пошук і статистичну обробку отриманих даних.
Запропонований спосіб двохетапного хірургічного втручання, що включає
послідовне проведення флебодекомпресії вортикозної вени з
мікродренуванням супрахоріоідального простору та СТІЕ, а також спосіб
оцінки стану венозного відтоку з ока за даними РОГ розроблені разом із
науковим керівником – завідувачем кафедрою очних хвороб ЗМАПО д.мед.н.,
професором Н.Г. Завгородньою. Висновки дисертації сформульовані автором
особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях ЗМАПО
(2004; 2005; 2006 рр.), Міжнародній науково-практичній конференції
“Глаукома: проблемы и решения” (м. Москва, 2004 р.), Всеукраїнських
науково-практичних конференціях офтальмологів (м. Київ, 2005 р., м.
Одеса, 2005 р., м. Харків, 2006 р., м. Запоріжжя, 2006 р.), на засіданні
обласного осередку Асоціації офтальмологів України (м. Запоріжжя).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 16 наукових працях.
З них 6 статей – у виданнях, включених до переліку ВАК України, в тому
числі 3 – у фахових виданнях, 1 стаття – в іноземному фаховому журналі,
інші – в матеріалах з?їздів та конференцій. Отримано 2 патенти на
корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
152 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
розділу аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та
списку літератури, який містить 257 джерел. Робота включає 15 рисунків
та 29 таблиць (з них на окремій сторінці 1 таблиця).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У дисертації подані клінічні
спостереження та результати дослідження гемо- та гідродинаміки ока у 196
хворих, серед яких 115 хворих (123 ока) на НВГ на тлі ЦД та 81 хворий
(162 ока) з різними стадіями ДРП, які перебували на стаціонарному та
амбулаторному лікуванні в очному відділенні Запорізької обласної
клінічної лікарні та Запорізькому центрі відновлення зору „Візус”, що є
клінічною базою кафедри очних хвороб ЗМАПО. у якості групи контролю
виконані реоофтальмогафічні дослідження у 78 (128 очей) пацієнтів без
офтальмологічної патології, що співвідносилися з досліджуваними за
статтю та віком. Всі досліджувані були розподілені за віком відповідно
до класифікації ВООЗ на дві вікові підгрупи: 45-59 років і 60-74 років.

Для визначення стадії НВГ у роботі використовувалася класифікація
М.В.Shields (1992), відповідно до якої розрізняють 3 стадії: стадію
преглаукоми або рубеоза райдужки (I), стадію глаукоми відкритого кута
(II), стадію глаукоми закритого кута (III). За рівнем ВОТ очі були
розподілені на три групи: до 27 мм рт. ст., від 28 до 32 мм рт.ст. та
понад 33 мм рт. ст.

Для визначення стадії ДРП застосовувалася класифікація ВООЗ (за Kohner
та Porta, 1991), за якою виділяли три стадії: непроліферативну,
препроліферативну та проліферативну ретинопатію. Серед хворих на ДРП у
всіх хворих на НВГ спостерігалася проліферативна ДРП.

Усім хворим, окрім стандартного офтальмологічного дослідження,
проводилося дослідження гемодинаміки ока методом реоофтальмографії з
комп’ютерною обробкою даних на діагностичному комплексі “РЕОКОМ”
(розробка й виробництво лабораторії комп’ютерних діагностичних систем
Національного аерокосмічного університету “ХАІ”, м. Харків, Україна) з
використанням датчика Чиберене.

Хворі на НВГ були розподілені на дві групи. Основну групу склали 67
пацієнтів (70 очей) з ІІ та ІІІ стадіями НВГ, яким проводилося
комбіноване хірургічне втручання, що полягає у виконанні першим етапом
флебодекомпресії вортикозної вени з мікродренуванням супрахоріоідального
простору, а другим етапом антиглаукоматозної операції – СТІЕ. Серед
обстежених хворих основної групи було 33 чоловіки (44 %) та 42 жінки
(56 %) у віці від 45 до 74 років. Середній вік досліджуваних хворих
склав (58,5±3,5) років.

До групи порівняння увійшли 40 хворих (40 очей) на НВГ, яким
виконувалася СТІЕ без попередньої флебодекомпресії. Серед обстежених
хворих групи порівняння чоловіків було 18 (45 %), жінок – 22 (55 %) у
віці від 44 до 74 років (середній вік (60,0±1,5) років).

Результати власних досліджень.

Роль порушень регіональної гемодинаміки в механізмах розвитку вторинної
неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет.

Вивчено особливості гемодинаміки ока у 156 хворих (245 очей), серед яких
75 хворих (83 ока) на НВГ та 81 пацієнт (162 ока) з різними стадіями ДРП
без НВГ.

Аналізуючи зміни гемодинаміки ока при НВГ та при препроліферативній та
проліферативній стадіях ДРП у хворих на ЦД І та ІІ типів, ми не
встановили суттєвих розбіжностей у показниках кровообігу в залежності
від типу діабету (Р>0,05). Враховуючи той факт, що показники
реоофтальмографії значною мірою залежать від віку пацієнтів, у
подальшому всі досліджувані були розподілені на дві вікові підгрупи за
класифікацією ВООЗ: 45-59 років та 60-74 років.

Проведені дослідження показали, що у хворих на НВГ показники
реоофтальмографії залежать від рівня підвищення офтальмотонусу. У хворих
вікової підгрупи 45-59 років відзначається зниження показників
гемодинаміки ока: РК при нормальному ВОТ склав (2,11±0,03) %, при
підвищенні ВОТ до 32 мм рт. ст. він поступово вірогідно знижується на
19,1 % (до (1,44±0,01) ‰) (Р0,05

9,9±0,14

р3-4U P R T ?????$???? ??AE?T V X Z \ t v x z ¦ ? LNt® ???????$????? ????????????® ° U ° e ¶®¤¤®??®?????? ?????????????? ?????????????? ????? $ (?*?>?R?f?|???c???I?a?ae?o?eaeIIAaeAAaeIAA

o?u?ue?th?a??¶TDD88

розділі подані результати клінічних спостережень за 67 хворими (70
очей) на ІІ та ІІІ стадії НВГ на фоні ЦД, яким виконувалося хірургічне
втручання у 2 етапи: 1) флебодекомпресія вортикозних вен з
мікродренуванням супрахоріоідального простору; 2) на 5-7 добу СТІЕ. Ці
пацієнти були віднесені до основної групи. Групу порівняння склали 40
хворих (40 очей) на НВГ на тлі ЦД, яким була виконана СТІЕ без
попередньої флебодекомпресійної операції (ФДО). Пацієнти основної групи
та групи порівняння співвідносились за статтю та віком. В основній групі
на 49 очах (70 %) була IІ стадія НВГ, на 21 оці (30 %) – IIІ стадія НВГ.
В групі порівняння з II стадією НВГ було 27 очей (67,5 %), з ІІІ
стадією – 13 очей (32,5 %).

Усім хворим основної групи, як перший етап хірургічного лікування,
виконувалася ФДО нижньої зовнішньої вортикозної вени з мікродренуванням
супрахоріоідального простору (за Джонсоном-Гасом у модифікації П.А.
Бездітка) (рис. 1).

Рис. 1. Схема флебодекомпрессії вортикозної вени за Джонсоном – Гассом у
модифікації П.А. Бездітка;

а – топографія вортикозної вени;

б – схема проекції склеральної частини вортикозної вени та
склерального розтину

Операція в усіх випадках протікала без ускладнень. У першу добу після
флебодекомпресії в більшості випадків відзначена нормотонія 68 очей
(97,1 %).

Найбільш частими ускладненнями в післяопераційному періоді після ФДО
були гіфема різного ступеня та частковий гемофтальм (на 3 очах –
4,3 %).

Уже наступного дня після оперативного втручання на 21 оці (30 %) з ІІ
стадією та на 6 очах (8,6 %) з ІІІ стадією НВГ частково зменшилося
кровонаповнення новоутворених судин.

Повністю припинився кровообіг по новоутвореним судинам тільки на очах з
ІІ стадією НВГ (19 очей – 27,1 %). На очах з ІІІ стадією НВГ на 7-у добу
спостерігалося часткове зниження кровообігу по новоутвореним судинам на
21 оці (30 %). Така позитивна динаміка зберігалася 5-7 діб. Однак із
часом на всіх очах відзначена тенденція до підвищення офтальмотонусу. На
7 добу після флебодекомпресії на 7 очах (10,0 %) спостерігалося помірне
підвищення ВОТ (в середньому до (28,5+0,5) мм рт.
ст.), а на 10 добу спостереження відзначені вже високі значення
офтальмотонусу (понад 33 мм рт. ст.) на 9 очах (12,9 %). На 10 добу
після ФДО з мікродренуванням супрахоріоідального простору під
спостереженням залишилося тільки 9 очей (12,9 %), на яких спостерігалося
прогресивне підвищення ВОТ і поступове заповнення кров’ю новоутворених
судин, які раніше запустіли, хоча й зберігалася позитивна динаміка
відносно вихідного статусу.

Аналіз реоофтальмограм після проведення ФДО з мікродренуванням
супрахоріоідального простору показав поліпшення всіх досліджуваних
показників та їх наближення до відповідних показників у контролі. РК і
ПОК після флебодекомпресії вортикозної вени вірогідно збільшувались в
обох вікових підгрупах, у середньому, на 16,4 %, МОК – на 15,6 %. РК/? в
середньому збільшувався на 12,3 %, наближаючись до його значень у
контролі.

Як показали наведені вище результати обстеження, оптимальними строками
для проведення другого етапу хірургічного лікування на очах з НВГ є 5-7
доба після ФДО. У зазначений термін були виконані антиглаукоматозні
втручання на 61 оці, а на 9 очах внаслідок різних причин операції були
проведені на 10 добу після ФДО. Усім хворим були виконані СТІЕ за
методикою Нестерова. У післяопераційному періоді всі хворі одержували
антибактеріальні (флоксал) та протизапальні препарати (індоколлір) в
інстиляціях з метою профілактики вторинної інфекції. Всім хворим групи
порівняння (40 хворих – 40 очей) виконувались СТІЕ за методикою
Нестерова без попередньої ФДО.

Під час виконання антиглаукоматозних операцій у 5,7 % випадків (4
ока) в основній групі спостерігалася інтраопераційна гіфема, причому
тільки на очах, що були прооперовані на 10-й день після ФДО, проти
37,5 % (15 очей) в групі порівняння. У ранньому післяопераційному
періоді геморагічні ускладнення також частіше спостерігалися в групі
порівняння: гіфема на 28,9 %, частковий гемофтальм на 14,6 % (рис. 2).

Аналізуючи перебіг раннього та пізнього післяопераційного періоду та
ступінь компенсації офтальмотонусу на очах основної групи та групи
порівняння, зазначимо, що на 10-у добу після СТІЕ нормотонія без
додаткового застосування місцевих гіпотензивних препаратів відзначалась
у 88,6 % (62 ока) в основній групі і лише в 57,5 % (23 ока) у групі
порівняння.

Подальше спостереження за хворими показало, що в основній групі через
один місяць нормальний ВОТ зберігався в 91,4 % випадків (64 ока); у той
час як на очах, де були виконані СТІЕ без попередньої ФДО, компенсація
офтальмотонусу була досягнута лише на 27 очах (67,5 %).

Рис. 2. Структура післяопераційних ускладнень у хворих на НВГ після
хірургічного лікування

При цьому в основній групі хворих на гіпотензивному режимі перебувало
5,7 % (4 ока), у групі порівняння – 10,0 % (4 ока) (рис. 3).

Рис. 3. Стан компенсації ВОТ у хворих з НВГ після хірургічного лікування
в різні строки спостереження

Через півроку в основній групі нормотонія зберігалася у 88,6 % хворих
(62 ока), проти 47,5 % (19 очей) в групі порівняння. Через рік після
синусотрабекулоіридектомії в основній групі нормальний ВОТ визначався у
84,3 % випадків (59 очей), в групі порівняння нормотонія зберігалася
лише у 57,5 % хворих (23 ока).

Причому через рік повторного хірургічного або лазерного лікування в
основній групі потребувало 13,1 % хворих (8 очей), у той час як у групі
порівняння повторна антиглаукоматозна операція була виконана на 13 очах
(32,5 %), а у двох випадках (5 %) була зроблена энуклеація очного
яблука через виражений больовий синдром.

ВИСНОВКИ

Наявні хірургічні методи лікування НВГ у хворих на ЦД мають високий
ризик інтра- та післяопераційних ускладнень і нетривалий гіпотензивний
ефект. Це зумовлює необхідність подальшого вивчення механізмів розвитку
захворювання, пошуку нових, патогенетично орієнтованих методів
оперативних втручань, що дозволять зменшити кількість ускладнень і
домогтися стійкої компенсації ВОТ.

Гемодинамічні порушення на очах із ДРП не мають істотних розходжень
(Р>0,05) за всіма показниками реоофтальмографії при ЦД І та ІІ типу і
загалом характеризуються прогресуючим збільшенням РК, ПОК та ХОК, в
середньому, при препроліферативній стадії на 14,3 %, при проліферативній
– на 21,2 % порівняно з контролем (Р0,05) и характеризуются прогрессирующим увеличением объемных
показателей кровотока: реографического коэфициента (РК), пульсового
(ПОК) и минутного объемов кровотока (МОК), в среднем, при
препролиферативной стадии на 14,3 %, при пролиферативной – на 21,2 % в
сравнении с контролем (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter