Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

Тучкіна Ірина Олексіівна

УДК 618.3-06-053.7+618.1—053.6]-08-039.76

Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних
вагітних з екстрагенітальною патологією

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Харків – 2007 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

Заслужений працівник освіти України

Паращук Юрій Степанович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства і гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Вовк Іраіда Борисівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник
відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

Заслужений діяч науки і техніки України

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства,
гінекології та перинатології ФПО

Доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

Громова Антоніна Макарівна,

Українська медична стоматологічна академія,

завідувач кафедри акушерства і гінекології

Захист відбудеться “25” жовтня 2007р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “24” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
В.В.Лазуренко

Загальна характеристика роботи REF c «Загальна характеристика роботи»
Ошибка! Источник ссылки не найден.

Актуальність проблеми. Збереження репродуктивного потенціалу, як значної
складової репродуктивного здоров’я країни, є одним з пріоритетних
напрямків розвитку цивілізованого суспільства й основних стратегій ВООЗ,
що обумовлює велику увагу до охорони здоров’я дівчат-підлітків, як
майбутніх жінок, забезпечення оптимальних умов їх розвитку, раннього
виявлення акушерсько-гінекологічної патології (Р.О. Моїсеєнко, І.Б.
Вовк, Н.Я. Жилка, 2004; В.І. Грищенко, 2003; В.К. Чайка та співавт.,
2003; G. Creatsas, 2000). Доведено, що репродуктивний потенціал жіночого
населення формується в підлітковому віці (І.Б. Вовк та співавт., 2004;
Ю.А. Гуркин, 2005). Поряд з цим, акушерські ускладнення і гінекологічні
захворювання у жінок фертильного віку дуже часто є наслідком порушень,
що відбулися в статевій системі у пубертаті (М.Н. Кузнецова, 2005). В
умовах складної ситуації із загальним станом здоров’я населення в
Україні, коли смертність перевищує народжуваність, при неухильному
зростанні частоти вагітностей та гінекологічних захворювань у підлітків
на фоні значного погіршення їх соматичного здоров’я (М.М. Коренєв та
співавт., 2005), важливою є проблема вдосконалення
акушерсько-гінекологічної допомоги на етапі становлення жіночої статевої
системи – в періоді статевого дозрівання (Ю.П. Вдовиченко та співавт.,
2001; Ю.С. Паращук, 2003). В підлітковому віці чинником, що напружує
статеву систему, все частіше стає вагітність, яка при остаточно
несформованій репродуктивній функції дівчини рідко протікає без
патологічних наслідків для юної матері та плоду і характеризується
певними медичними і соціальними аспектами проблеми (В.П. Квашенко, 2002;
Б.Ф. Мазорчук та співавт., 2004; Е.Б. Яковлєва, 2004; О.В. Грищенко та
співавт., 2005). Під впливом вагітності може відбуватися збільшення
нестабільності гомеостатичних реакцій організму дівчини, декомпенсація
соматичних захворювань. У неповнолітніх в процесі гестації настає
надзвичайна напруга компенсаторних механізмів, що ускладнює перебіг
вагітності і пологів(В.І. Пірогова та співавт., 2000; О.М. Юзько та
співавт., 2000; Л.Б. Маркін та співавт., 2004; А.М. Громова, 2005).
Причинами цього є: біологічна незрілість юних жінок, низький рівень
санітарної культури, недостатня ефективність існуючих
лікувально-профілактичних заходів (Е.А. Богданова, 2000; Е.В. Брюхина и
соавт., 2003).

Фізіологічна нестабільність та підвищена чутливість організму в
пубертатогенезі до дії як зовнішніх, так і внутрішніх факторів,
створюють відповідне підґрунтя і для виникнення різноманітних
гінекологічних порушень (А.А. Зелинский и соавт., 2003; В.М. Запорожан
та співавт., 2004; A. Goldfarb, 2000). На тлі нейроендокринної і
морфофункціональної перебудови організму підлітка значно підвищується
навантаження на гіпоталамо-гіпофізарно-гонадну систему (О.І. Плєхова,
2001). Вказане, поряд із спадковою детермінованістю, призводить до
розвитку її багатокомпонентної дисфункції з клінічною маніфестацією
різних форм гінекологічних розладів (Л.Ф. Кулікова, 2000; М.Б. Хамошина,
2005; І.Б. Вовк, І.В. Гаврилова, 2006). Найбільш частими з них є
порушення статевого розвитку та МФ (В.К. Чайка, 2004; Е.В. Уварова,
2005; А. S. Gardner, 2001). Більшість цих патологічних станів
диспубертатогенезу є ендокринозалежними, деякі пов’язані з хромосомними
або генними дефектами. Діагностика їх складна, а терапія, особливо
одноразова і без урахування соматичного здоров’я хворих, супроводжується
низькою ефективністю, що обумовлює актуальність проблеми створення
системного підходу до комплексної реабілітації вагітних та
гінекологічних хворих підліткового віку. У зв’язку з цим, структура
спеціалізованої служби дитячої гінекології потребує вдосконалення з
урахуванням усіх її аспектів в межах комплексної
акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до вимог сучасного
часу.

На підставі вище переліченого, виникає наукова проблема – комплексне
багатофакторне вивчення патогенетичних механізмів дизадаптації організму
підлітка в процесі статевого дозрівання при вагітності та формуванні
гінекологічних порушень на тлі екстрагенітальної патології та
оптимізація акушерсько-гінекологічної допомоги цьому контингенту.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
дослідження базується на основі Національних програм “Здоров’я нації
1995-2000”, “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”. Дисертацію виконано у
відповідності з планами науково-дослідних робіт кафедри акушерства та
гінекології №2 Харківського державного медичного університету МОЗ
України: “Розробка комплексної поетапної реабілітації дівчат-підлітків з
ювенільними матковими кровотечами з урахуванням екстрагенітальної
патології”; “Особливості становлення репродуктивної системи у
дівчат-підлітків, які навчаються у закладах освіти І-ІІ рівня
акредитації під впливом учбових навантажень з комп’ютерними
технологіями”; “Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних
жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну
вагітності та характеру соматичних захворювань” (номери державної
реєстрації: 0199U001774; 0102U001868; 0105U002755). Дисертант є
відповідальним виконавцем перелічених НДР, самостійно сформулювала
наукову концепцію та програму наукових робіт, виконала основну їх
частину, яка полягає у вивченні особливостей перебігу вагітності та
пологів у неповнолітніх жінок, діагностиці, лікуванні гінекологічних
захворювань у дівчат-підлітків, розробленні та впровадженні системи
реабілітації цього контингенту з урахуванням соматичного стану
пацієнток.

Мета дослідження. Підвищення рівня репродуктивного здоров’я підлітків з
акушерсько-гінекологічною і соматичною патологією шляхом розробки і
застосування системи етапної реабілітації на підставі сучасних
технологій діагностики з визначенням патогенетичних механізмів її
формування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу пубертату у вагітних і гінекологічних
хворих підліткового віку з урахуванням частоти і характеру
екстрагенітальної патології.

2. Дослідити перебіг вагітності, пологів, акушерські та перинатальні
ускладнення з оцінкою функціонального стану вегетативної нервової
системи юних вагітних та їх фетоплацентарного комплексу.

3. Вивчити патогенетичні механізми формування ускладнень вагітності і
порушень статевого розвитку та менструальної функції у підлітків на тлі
екстрагенітальної патології з визначенням їх клініко-лабораторних,
гормональних, ехосонографічних, доплерометричних особливостей.

4. Визначити морфофункціональний стан послідів юних жінок шляхом
проведення комплексного морфологічного, морфометричного, гістохімічного
і імуноморфологічного дослідження з урахуванням характеру соматичної
патології.

5. Створити алгоритми діагностики та прогнозу акушерсько-гінекологічної
патології у підлітків з оцінкою їх використання.

6. Розробити систему етапної реабілітації вагітних та гінекологічних
хворих підліткового віку з обґрунтуванням включення схем нових
фізіотерапевтичних та медикаментозних лікувальних комплексів і аналізом
їх застосування у санаторно-курортних і позакурортних умовах.

7. Обґрунтувати організаційні заходи щодо вдосконалення системи
спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги в періоді статевого
дозрівання і оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: порушення стану репродуктивної системи у вагітних та
гінекологічних хворих підліткового віку з екстрагенітальною патологією.

Предмет дослідження: перебіг пубертату, розробка і впровадження системи
етапної реабілітації у підлітків при вагітності і гінекологічних
порушеннях.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, генетичні,
імуноферментні, імуноморфологічні, рентгенографічні, ультразвукові (в
тому числі доплерометричні), комп’ютерна і магнітно-резонансна
томографія; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного
дослідження представлено наукове обгрунтування та теоретичне
узагальнення нового вирішення проблеми формування патогенетичних
механізмів дизадаптації організму підлітка в процесі статевого
дозрівання при наявності вагітності і гінекологічних порушень на тлі
екстрагенітальної патології та оптимізації акушерсько-гінекологічної
допомоги цьому контингенту.

Отримано нові дані про частоту і структуру екстрагенітальної патології,
особливості перебігу вагітності, пологів, гінекологічних захворювань та
патогенетичні механізми порушень стану фетоплацентарних і
нейроендокринних відносин в залежності від її характеру у неповнолітніх
вагітних та підлітків з гінекологічними розладами. Доведено патологічний
вплив екстрагенітальних захворювань на становлення жіночої статевої
системи у пубертаті і поглиблення порушень пубертатогенезу, а при
наявності вагітності значне підвищення ризику акушерських і
перинатальних ускладнень.

На підставі сучасних комплексних морфологічного, морфометричного,
гістохімічного і імуноморфологічного досліджень вперше визначено
морфофункційний стан послідів юних жінок, що відображє перебіг
вагітності на тлі акушерської та соматичної патології з урахуванням їх
характеру.

Отримано нові дані про значні порушення функціонування ФПК у
неповнолітніх вагітних та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниково-яєчникової
системи у підлітків з патологією статевого розвитку і МФ. Визначено, що
в патогенетичних механізмах їх формування суттєва роль належить
гормональній недостатності, обумовленій розладами на різних рівнях РС.
Вперше показана роль лептину при патології пубертатогенезу у
дівчат-підлітків. Доведено, що вміст лептину залежить від характеру та
глибини гінекологічних порушень і гормонального дисбалансу, а не від
віку, як у здорових дівчат. МФ певною мірою пов’язана із вмістом лептину
і його взаємовідносинами з масою тіла, естрогенами і гонадотропінами, що
є важливою ланкою в патогенезі патології періоду статевого дозрівання.

Вперше, на підставі сучасного кольорового доплерівського картування дана
комплексна доплерометрична характеристика гемодинамічних порушень ФПК
під час вагітності і статевої системи при гінекологічних розладах в
залежності від особливостей їх клінічного перебігу та екстрагенітального
фона в пубертаті.

В результаті визначення найбільш значущих клініко-анамнестичних та
лабораторних ознак, вперше розроблено алгоритми диференціальної
діагностики патології пубертату та системного прогнозу виникнення
ускладнень під час вагітності та в пологах у неповнолітніх з урахуванням
особливостей соматичного тла. Запропоновано шляхи зниження частоти
акушерських і перинатальних ускладнень за рахунок етапної реабілітації,
що забезпечує оптимізацію ведення вагітності і пологів.

Розроблена, науково обґрунтована та апробована (з оцінкою
клініко-лабораторної ефективності), технологія застосування етапної
багатокомпонентної реабілітації юних вагітних та гінекологічних хворих
підліткового віку із соматичними захворюваннями зі включенням до
лікувальних схем нових методик патогенетичної медикаментозної та
фізіотерапії в санаторно-курортних та позакурортних умовах.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що підлітки з
екстрагенітальною патологією, які потребують акушерсько-гінекологічної
допомоги, мають бути виділені до груп високого ризику з формування
акушерських і перинатальних ускладнень при вагітності і порушеннях
статевого розвитку та менструальної функції у пубертаті, для запобігання
розладів репродуктивного здоров’я у майбутньому. Розроблено
діагностичний та прогностичний алгоритми для підлітків з
акушерсько-гінекологічною патологією на тлі соматичних захворювань.
Впроваджено комплексну етапну систему реабілітації неповнолітніх жінок
під час вагітності та після пологів, яка включає нові комбіновані
лікувальні схеми, психо-профілактичну і соціальну роботу та
контрацепцію. Розроблено та апробованно комплексну етапну систему
реабілітації дівчат-підлітків з гінекологічною патологією з урахуванням
особливостей її характеру та стану соматичного здоров’я і включенням
нових методик багатокомпонентного медикаментозного та
фізіотерапевтичного лікування в санаторно-курортних та позакурортних
умовах. Доказано підвищення ефективності лікування пацієнток-підлітків
при використанні розроблених технологій у порівнянні із традиційними.
Оптимізовано стандартну 3-х ступеневу медичну допомогу
дівчатам-підліткам шляхом удосконалення її поетапного надання з
введенням четвертого (реабілітаційного) ступеня спеціалізованої
акушерсько-гінекологічної служби дитячої та підліткової гінекології.

Втілення результатів роботи в практичну охорону здоров’я дозволяє
вдосконалити систему диспансерізації юних вагітних і гінекологічних
хворих з екстрагенітальною патологією, підвищити якісний нагляд за юними
жінками з ранніх термінів вагітності, запобігти тяжких ускладнень
вагітності і пологів, підвищити клінічну ефективність терапії
гінекологічних розладів у дівчат-підлітків, покращити стан їх
соматичного та гінекологічного здоров’я.

Практичні рекомендації, визначені на підставі проведеного дослідження,
впроваджені у роботу Харківського обласного Центру акушерства,
гінекології і статевого виховання дітей та підлітків на базі обласної
клінічної лікарні, пологових будинків №№ 1 та 5, обласної дитячої
клінічної лікарні №1, кабінетів дитячої та підліткової гінекології
Харківського регіону, Української дитячої спеціалізованої лікарні
“ОХМАДІТ” МОЗ України, Інституту Урології АМН України, Донецького
Регіонального Центру охорони материнства та дитинства, Дніпропетровської
обласної дитячої клінічної лікарні, санаторію “Победа” (м.Євпаторія).

Наукові положення та практичні рекомендації дисертації використовуються
у навчальному процесі на кафедрах: акушерства та гінекології №1 і №2
Харківського державного медичного університету, гінекології та
перинатології Харківської медичної академії післядипломної освіти,
акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної
освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького,
Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення мети,
завдань і методології виконання дослідження. Особисто проведено
комплексне клініко-параклінічне обстеження 520 пацієнток підліткового
віку, статистичну обробку даних. Автором самостійно або при
безпосередній участі здійснені усі клініко-лабораторні дослідження.
Наукове обґрунтування, розроблення схем з новими методиками
медикаментозної і фізіотерапії і застосування системи етапної
реабілітації, аналіз та узагальнення результатів, які обумовили
формулювання наукових положень та висновків, є особистим внеском
дисертанта у вирішення проблеми збереження репродуктивного здоров’я
підлітків. Автором здійснено підготовку наукових результатів до
публікації та докладено матеріали дисертації на вітчизняних та
закордонних конференціях та з’їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи було
викладено на: XII Всесвітньому (Фінляндія, 1998) та VIII Європейському
(Чехія, 2000) Конгресах дитячої та підліткової гінекології; IV
Міжнародному Конгресі “Стан репродуктивного здоров’я молодих жінок на
початку 21-го тисячоліття” (Греція, 1998); VI і VII Конгресах
Європейського товариства контрацепції (Словенія, 2000; Швейцарія, 2002);
VIII Всесвітньому Конгресі гінекологічної ендокринології (Італія, 2000);
IV Республіканській науково-практичній конференції лікарів – гінекологів
дитячого та підліткового віку України (Чернівці, 2000);
Республіканському симпозіумі “Нейрогуморальна регуляція функції жіночої
репродуктивної системи у періоді її становлення в нормі та при
патології” (Харків, 2001); III Республіканській науково-практичній
конференції “Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків”
(Харків, 2005); XI (Київ, 2002) та XII (Донецьк, 2006) з’їздах
акушерів-гінекологів України; обласних конференціях “Актуальні питання
дитячої та підліткової гінекології” та на засіданнях наукового
товариства акушерів-гінекологів – щорічно (Харків, 1999-2007).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано
39 наукових робіт, 23 роботи – у виданнях, рекомендованих ВАК України
(17 самостійних), отримано 2 держпатенти України на винахід, 3
нововведення включені до Державного Реєстру галузевих нововведень.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 348 сторінках і
включає: вступ, огляд літератури, 7 розділів власних досліджень, аналіз
та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Список
літератури містить 482 джерела. Робота ілюстрована 54 таблицями, 106
рисунками, діаграмами, мікрофотографіями, ехосонограмами.

Основний зміст роботи REF c «Основний зміст роботи» Ошибка! Источник
ссылки не найден.

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі
завдань було проведено клініко-лабораторне обстеження 520
дівчат-підлітків 11–18 років (210 вагітних і 310 гінекологічних хворих),
які знаходились у періоді статевого розвитку і потребували
акушерсько-гінекологічної допомоги. Всі пацієнтки були комплексно
обстежені, що дало можливість на І етапі діагностичного алгоритму
встановити частоту і характер ЕП. У зв’язку з цим 210 юних вагітних
13-18 років склали дві групи. До основної увійшли 170 неповнолітніх, що
мали ЕП, до контрольної – 40 юних вагітних без ЕП. Для зіставлення
перебігу вагітності і пологів у юних з дорослими жінками, була виділена
група порівняння – 40 жінок фертильного віку (19–35 років) з
фізіологічним перебігом вагітності. 310 гінекологічних хворих 11–18
років з найбільш розповсюдженими в дитячий гінекології і складними в
діагностичному плані порушеннями статевого розвитку (ПСР) і порушеннями
менструальної функції (ПМФ) на тлі ЕП склали 6 груп: затримка статевого
розвитку (ЗСР) – 60, дисгенезія гонад (ДГ) – 26, вади розвитку (ВР) –
44; пубертатна маткова кровотеча (ПМК) – 60, аменорея (АМ) – 60,
дисменорея (ДМ) – 60. Отримані клініко-лабораторні показники у цих
пацієнток зіставляли з результатами дослідження 40 здорових
дівчат-підлітків того ж віку – учениць загальноосвітніх шкіл м. Харкова
(контрольна група). При встановленні діагнозу враховувалась класифікація
ВООЗ, відповідно до якої термін “підлітки” поєднує людей віком від 10 до
19 років, а “юні жінки” – дівчат-підлітків, які розпочинають статеве
життя до 19 років.

Всім підліткам проведено комплексне клініко-лабораторне і
інструментальне обстеження з глибоким вивченням анамнезу (соматичне,
гінекологічне здоров’я, перебіг вагітності, пологів у матерів,
спадковість, гінекологічний та акушерський анамнез). Вивчались умови
праці, побуту, вік та обставини статевого дебюту,
соціально-психологічний та преморбідний фон, на якому перебігала
вагітність і гінекологічні розлади у неповнолітніх. Вивчався перебіг
пубертатного періоду: термін i послідовність появи вторинних статевих
ознак, становлення і характер МФ, ВМ, МВ. Фізичний розвиток оцінювався
за лінійними діаграмами (Г.М. Даниленко та співавт., 2002), визначався
ІМТ. Статевий розвиток аналiзувався за стандартними методиками із
визначенням БСР, індивідуальної морфометрії; проводились тести
функціональної діагностики. Обстежено акушерський та гінекологічний
статус: термін вагітності, відповідність розмірів матки терміну
гестації, положення та передлежання плода, його серцебиття. При
пельвіометрії приділялась значна увага анатомічній характеристиці тазу,
ступеню його звуження. Гінекологічним хворим проводилась вагiноскопiя
(за стандартною методикою дитячими пiхвовими дзеркалами iз
пiдсвiтлювачем); виконувались УЗД та мамографія молочних залоз на
апараті Mammomat 1000 “Simmens” (Німеччина). Лабораторне обстеження
включало клінічні та біохімічні дослідження – стандартними біохімічними
та уніфікованими (Н.Н. Кизименко и соавт., 1998) засобами. Вивчався
рівень СЗ колориметричним методом Генрі за допомогою наборів фірми
„Laсhema” (Чехія) та концентрація Ф у сироватці крові методом ІФА з
використанням наборів “Био-иммуноген” (Росія). Проводились
бактеріоскопічне, цитологічне та бактеріологічне дослідження виділень із
піхви та каналу шийки матки із визначенням чутливості до антибіотиків,
обстеження на ЗПСШ методами ІФА та ПЛР за показаннями. Функціональний
стан ССС та НС вивчались за допомогою ЕКГ, ФКГ, КІГ, ЕхоКГ, ЕЕГ, РЕГ,
М-ехо-ЕЕГ. Оцінка ВНС у юних вагітних здійснювалась шляхом визначення
ВВТ, ВеР, ВЗД, ІН (А.М. Вейн, 1998). Для оцінки стану плода визначали
БПП (A. Vintzileos et al., 1983). Динамічне УЗД і доплерографія юним
вагітним і гінекологічним хворим проводились за допомогою ультразвукових
діагностичних приладів – “Sonolaer SL-450” та “Voluson-730” (Німеччина).
Виконувалось УЗД ФПК, малого тазу, внутрішніх органів, серця,
щитоподібної, молочних, надниркових залоз. Для діагностики порушень
гемодинаміки ФПК у вагітних і статевої системи у гінекологічних хворих
здійснено доплерографічні дослідження кровообігу за допомогою
кольорового доплерівського картування (В.В. Митьков, 1999; А.Н.
Стрижаков и соавт., 2000). Морфофункціональний стан плацент юних жінок
досліджувався на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного
медичного університету (зав. кафедрою професор А.Ф. Яковцова) із
застосовуванням комплексу гiстохiмiчних методик. Дезоксинуклеопротеїди
виявляли реакцiєю за Фельгеном-Росенбеком. Рибонуклеопротеїди –
фарбуванням за методом Браше, нейтральнi глiкозамiноглiкани (ГАГ) –
ШИК-реакцiєю за Мак-Манусом-Хочкiсом, а Хейл-реакцiею з альцiановим
синім – кислi ГАГ. Для визначення колагенових волокон застосовано метод
фарбування за Гейденгайном-Малорi – азаном. Імуноморфологічне
дослідження проводили непрямим методом Кунса (Brosman, 1979). Колагени
типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів І, ІІІ, ІV типів
(Novocastra Laboratiries LTD, Велика Британія) та (IMTEK, Росія). У
якості люмінесцентної позначки використовували F(ab)–2–фрагменти
кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей, помічених ФІТЦ.
Гiстологiчнi i гiстохiмiчнi препарати вивчали в люмінісцентному
мікроскопі. Відносні об’єми деяких структурних компонентів визначали за
допомогою мікроскопу “Olimpus”. Морфологічне дослідження зіскрібка
ендометрію здійснялось дівчатам із ПМК після лікувально-діагностичного
вишкрібання порожнини матки за життєвими показаннями для виключення
онкологічного процесу. Основні генетичнi методи включали збір
генеалогічних даних та дослідження каріотипу. Для характеристики
ендокринного стану організму неповнолітніх вагітних визначались: Е2, Е3,
ПРГ, ПРЛ, ПЛ, К, ТТГ, Т3, Т4,; у гінекологічних хворих досліджувались:
ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, ПРГ, Т, К, ТТГ, Т3, Т4, Л – у сироватці крові методом
ІФА за допомогою імуноферментного аналізатора АИФ С-01 з використанням
стандартних тест-наборів “Sea Ire Sorin” (Франція), DSL-10-3700; HPL EIA
KIT, DRG (США), “Хема” та “Алкор-Био” (Росія), “ХОПIБОХ” (Біларусь).
Рiвень Л визначено за допомогою стандартного набору DSL-10-23100 (США).
Рентгенологічні методи використовувались для вивчення рентгенограм
черепа, визначення КВ. В процесі диференційної діагностики
досліджувались органи малого тазу, головний мозок, внутрішні органи,
нирки, надниркові залози за допомогою КТ (спіральний томограф Somatom
Emotion “Simmens”, Німеччина), ЯМРТ (апарат Magnetom Concerto “Simmens”,
Німеччина).

Сучасний статистичний аналіз з використанням пакетів стандартних програм
“Statgraphics Plus 6.0” включав використання критеріїв Ст’юдента,
Вілкоксона-Мана-Уітні, Фішера, ?2. Проводились множинний кореляційний,
регресійний, факторний, дисперсiйний та дискримінантний аналізи.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведеного
комплексного дослідження, згідно з його метою і завданнями свідчать, що
перебіг вагітності та пологів у неповнолітніх має значні особливості у
зіставленні з жінками репродуктивного віку. Для більшості підлітків
вагітність була “несподіваною”, а у 147 (70%) з 210 – небажаною і
незапланованою, у 94,3% виникла на несприятливому соціальному фоні
(57,6% юних вагітних були з малозабезпечених, 31,9% – із неповних, –
4,8% – асоціальних родин). Аналіз сексуальної поведінки відзначив, що у
юних вагітність частіше з’являлась на протязі 3 – 12 місяців після
статевого дебюту, середній вік якого був вірогідно меншим, ніж в групі
порівняння. Відмічено низький рівень санітарної культури, слабкої
мотивації у відношенні народження дитини, низька зацікавленість у
збереженні вагітності (у 90,5% основної та 87,5% контрольної груп),
наявність шкідливих звичок (19,5% – паління, 5,7% – вживання алкоголю),
незареєстрованого шлюбу (65,3% – в основній, 65,0% – в контрольній,
проти 10% у групі порівняння (р<0,05)). Серед причин, що призвели до збереження вагітності, на першому місці був фактор часу (великі терміни на момент діагностування). Середній термін вагітності у юних при першому зверненні був 24±4 тижня і вірогідно відрізнявся від цього показника у групі порівняння (12±3 тижня, – р<0,05), тому що основна кількість підлітків (52,9%) вперше звернулась до лікаря у другому триместрі вагітності. Не перебували на лікарняному обліку і були госпіталізовані до пологового відділення в термінах 38-40 тижнів 11,4% неповнолітніх. Запізніле звернення в лікарню зумовлено: недостатньою інформованістю та відповідальністю з питань статевого виховання і контрацепції (використовували лише 11,8% усіх підлітків проти 47,5% жінок групи порівняння, – (р<0,05)), наслідків статевого життя, страхом перед сім’єю, близькими, операцією переривання вагітності. Встановлено, що 36,4% матерів юних вагітних в основній і 15% в контрольній групах мали ЕП; 75% та 13% відповідно за групами – порушення МФ та РФ в анамнезі (р<0,05). Частота акушерських ускладнень у матерів вагітних в основній групі переважала аналогічний показник в контролі у тричі. 48,5% юних основної групи народились із дефіцитом (15,8%), або з перебільшенням (32,7%) маси тіла. В контрольній групі маса тіла у більшості юних вагітних при їх народженні не виходила за нормальні показники. “Часто хворіючи” на ГРВЗ, операції та травми серед юних основної групи зустрічались у 5 разів (38,23% проти 7,69%), а з інфекційним індексом “більше 3” – у 2,5 рази частіше, ніж у соматично здорових вагітних (р<0,05). Ці дані свідчать про обтяжену спадковість у пацієнток основної групи, щодо формування у них ЕП і ускладнень вагітності, наявність порушень стану їх організму у ранньому постнатальному періоді, несприятливий преморбідний фон у препубертаті. Психоемоційний стан 82,3% юних вагітних основної і 50% пацієнток контрольної груп був порушеним (р<0,05). Більшість з них знаходилась під впливом хронічного психоемоційного стресу у зв’язку із вагітністю, з вірогідним перебільшенням в основній групі. На наш погляд, це можна пояснити наявністю ЕП, яка була обтяжуючим фактором у загальному стані пацієнток, що призвело до погіршення психоемоційної сфери. Таким чином, вагітні підлітки виявляються абсолютно не підготовленими до таких змін у житті, з якими вони зіштовхуються у період вагітності та пологів. Зміни соціального статусу, прийняття ролі матері потребує корінної перебудови психологічної сфери юної жінки. Аналіз становлення періоду статевого розвитку показав, що у неповнолітніх вагітних частіше, ніж у жінок репродуктивного віку відмічено раннє менархе: 14% та 12% в основній і контрольній, проти 3% – у групі порівняння (р<0,05), при середньому ВМ, відповідному популяційному. ПМФ (частіше ДМ) відзначались у 30,6% юних з ЕП, проти 15% в контрольній групі (р<0,05). У 44,7% вагітних в основній і у 37,5% – в контрольній групах до настання вагітності реєструвались гінекологічні хвороби запального характеру, що пов’язано із ранніми статевими стосунками та особливостями психосексуальної поведінки (проміскуїтет). Дослідження гінекологічного статусу встановило у 38,1% пацієнток основної групи клінічні прояви запалення (частіше кольпіти неспецифічної етіології) проти 15% у групі дорослих жінок (р<0,05) Таким чином, обтяженість гінекологічного анамнезу, щодо патології геніталій запального характеру у юних вагітних до періоду гестації, а також клінічні прояви цих захворювань, встановлені при об’єктивному гінекологічному дослідженні під час даної вагітності, стали несприятливим фоном, на якому з’явилась і прогресувала вагітність, що призвело до формування ускладнень її перебігу, зокрема ВУІ. При акушерському обстеженні встановлено анатомічну вузькість тазу у 25,9% неповнолітніх в основній і у 20% – в контрольній групах проти 5% у дорослих жінок (р<0,05), що відображає незавершеність процесів формування кісткового тазу у вагітних, молодших за 18 років. При цьому, тазове передлежання у юних виявлено у три рази частіше, ніж у дорослих жінок (7,3% в основній, 7,7% в контрольній, проти 2,5% у групі порівняння, – р<0,05). Частота ЕП у юних вагітних склала 80,9% (у групі порівняння -27,5% (р<0,05), а у 48,2% спостережень – сполучення 2-х і більше захворювань. Виявлялись захворювання: ССС, сечовидільної, дихальної, нервової, ендокринної, гепато-біліарної систем, шлунково-кишкового тракту, органу зору. Найбільш часто зустрічалась патологія ССС, яка у 55% з них була діагностована під час вагітності, у 45% – із тривалістю захворювання 3,6±0,5 років. Частіше мала місце ВСД (83,3%). У 55% пацієнток спостерігалося сполучення патології ССС із: гестаційним пієлонефритом (25%), захворюваннями ЩЗ (18,3%), ЦНС (6,6%), шлунково-кишкового тракту (6,6%), ожирінням (6,6%). Реєструвались зміни серцевого ритму (48,6%), порушення харчування міокарда лівого шлуночка (23,3%), провідності по галузях пучка Гіса (10%), уповільнення внутрішлуночкової провідності (8,3%) та процесів реполяризації (5%), екстрасистолія (3,3%), пролапс мітрального клапану (48,3%), додаткові хорди (13,3%), функціональний систолічний шум (21,6%). Аналіз даних УЗД серця із доплерографією виявив наявність малих структурних аномалій (аберантні хорди, як ознаки дисплазії сполученої тканини серця), які частіше розташовувались в медіально-апікальному, апікальному відділах лівого шлуночка, без локальної гіпертрофії. Пролабування мітрального клапану було, як правило, I ступеня, із збереженням функціональної здатності у більшості обстежених (регургітація при допплерівському картуванні не реєструвалась). Враховуючи той факт, що вагітність у досліджуваних перебігала на фоні пубертатогенезу, проведено аналіз функціонального стану ВНС, яка відіграє у цьому процесі важливу роль. Результати визначення її основних параметрів свідчать про переважання впливу симпатичної НС у неповнолітніх вагітних із ЕП, незалежно від її характеру. Симпатикотонічний тип ВВТ встановлено у 83% жінок, ваготонічний – у 17% випадків. Спостерігалося збільшення показника АМо і зниження ДХ, що відображає функціонування парасимпатичної НС. При цьому у всіх вагітних основної групи визначалося збільшення ІН у порівнянні з нормативними показниками, що характеризувало збільшення напруги компенсаторних механізмів організму. У 50% жінок ВеР визначалася як симпатикотонічна, а збільшення ІН2/ІН1>1,5, виявлене у 50% обстежених, свідчило про
наявність її гіперсимпатикотонічного типу. Це підтверджено результатами
клиноортостатичної проби, що характеризує ВЗД: відзначалися
гіперсимпатикотонічний (66%), симпатикоастенічний (16%) і лише у 16% –
нормотонічний варіанти. Таким чином, стан ВНС у неповнолітніх вагітних
основної групи часто характеризувався ознаками гіперсимпатикотонії.
Встановлені зміни пов’язані не тільки з вагітністю як такою, а й напевно
із наявністю ЕП, що призводить до ще більшої напруги
компенсаторно-пристосувальних механізмів юного організму.

Оцінка даних біохімічних досліджень у неповнолітніх з ЕП показала
вірогідне порушення більшості показників, що відображають стан
окислювально-відновлювальних процесів, функціональний стан печінки,
білкового обміну при зіставленні не тільки з дорослими жінками, а із
соматично здоровими юними вагітними – АСТ/АЛТ: 1,19±0,01, 0,60±0,06,
0,54±0,02; ЛФ: (6,92±0,9), (3,3±1,2), (2,74±0,4) од.; ЗБ: (58,12±1),
(65,2±1,5), (69,7±2,1) г/л; Б: (23,4±0,4), (17,2±0,7), (16,6±0,3)
мкмоль/л – відповідно у групах: основній, контрольній, порівняння.

Перебіг вагітності у неповнолітніх з ЕП супроводжувався ускладненнями,
частота яких переважала таку у соматично здорових підлітків у 2, а у
жінок фертильного віку у 4 рази: 151 (88,8%) – в основній, 18 (45%) – в
контрольній, проти 9 (22,5%) – у групі порівняння. В основній групі
вірогідно частіше діагностовано сполучення 2-х і більше ускладнень
вагітності, ніж в контрольній (60,3% проти 27,7%, – р<0,05): ЗДА, НВ із ГВ та ПН. Аналіз структури патологічного перебігу вагітності встановив, що найчастіше у юних виявлялись ЗДА та НВ, з переважанням анемії в основній групі (86,4%, 45%, 15% – відповідно за групами: основна, контрольна, порівняння, р<0,05). Особливостями її клінічних проявів у юних із ЕП були: рання поява (вже у I триместрі) і поглиблення ступеню в процесі гестації. В основній групі I ст. ЗДА була встановлена у 67,6% пацієнток і характерізувалась зниженням Нb, Ф, СЗ до 105,1±0,4 г/л; 31,1±4,2 мкг/л; 12,2±0,8 мкмоль/л, ІІ ст. ЗДА (у 15,3% пацієнток) – до значень відповідних показників: 88,1±1,1 г/л; 14,1±2,1 мкг/л; 9,1±1,3 мкмоль/л; ІІІ ст. ЗДА (у 3,5% обстежених) – до значень: 65,04±0,5 г/л; 11,2±2,4 мкг/л; 7,9±0,4 мкмоль/л, – відповідно. Найчастіше ЗДА сполучалась із НВ, в основній групі – у 106 (63,9%) жінок, з вірогідним переважанням його частоти не тільки у дорослих, а і у юних контрольної групи (p<0,05). Клінічні прояви НВ частіше спостерігались у ІІ – ІІІ триместрах, хоча у 15% підлітків основної групи виникали на початку гестації і в подальшому мали хронічний характер. Частота ГВ серед неповнолітніх переважала таку у жінок фертильного віку (основна – 42,5%, контрольна – 32,5%, порівняння – 15%; р <0,05), із вірогідним збільшенням частоти і тяжкості ранніх ГВ у юних обох груп у порівнянні з дорослими вагітними. Прееклампсія частіше реєструвалась у юних із ЕП: легкого та середнього ступеня у 23,5% в основній та у 10% в контрольній групах (р<0,05), тяжкого ступеня – лише в основній групі – в 1,2%. Клінічні ознаки прееклампсії у юних проявлялись раніше, а маніфестація тяжкого стану формувалася скоріше, ніж у жінок фертильного віку. У кожної четвертої юної вагітної основної і у кожної п’ятої жінки контрольної груп діагностувалась ВУІ, що підтверджувалось ехографічно. Частіше симптоми ВУІ виявлялись у вагітних на тлі хронічних соматичних і гінекологічних запальних захворювань (пієлонефріту, тонзиліту, кольпіту). Визначення БПП у сполученні з УЗ плаценто- і фетометрією дозволило діагностувати високу частоту виникнення ПН у юних вагітних: у 81 (47,6%) вагітної основної; у 9 (22,5%) контрольної і у 5 (12,5%) – в групі порівняння (p1,2<0,05). У більшості юних жінок контрольної групи ПН була компенсованою (БПП – 8-11 балів), в основній групі у 11 (6,5%) пацієнток виявлено субкомпенсовану форму ПН (БПП – 6-7 балів). БПП визначався вірогідно зниженим у юних з ЕП у порівнянні із соматично здоровими підлітками і з дорослими жінками (7,42±0,21 в основній; 9,01±0,1 – в контрольній, 10,60±0,5 – у групі порівняння), що відбувалось переважно за рахунок СЗП, НСТ, ОНВ. Зміни товщини і структури плаценти виражались в її гіперплазії, розширенні синусів базальних вен, наявності петрифікатів, підвищенні ехогенності, що характерно для ПН. Таким чином, у юних з ЕП значна виразність ознак ПН, розвиток ХГП відбуваються на фоні посилення симптомів патологічного перебігу періоду гестації. При цьому юна вагітна знаходиться під впливом напруження, а в подальшому – зриву адаптаційно-компенсаторних механізмів у системі мати-плацента-плід. Це проявляється поступовим зниженням рухової активності плоду, а потім зменшенням його дихальних рухів та м’язового тонусу, що призводить до розвитку ХГП. Доплерографічне дослідження зареєструвало порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід у 48 (77,4%) жінок основної і 5 (31,25%) – контрольної груп (р<0,05). Виявлена відсутність ізольованого порушення МПК. Воно виникало, імовірно, лише після попереднього порушення гемодинаміки в АП і/або СМА і, очевидно, мало компенсаторний характер. Поряд з цим, найбільш часто визначалася ізольована зміна ППК різного ступеня виразності (у 37,1% в основній і у 12,5% в контрольній групах, р<0,05). Усього ізольоване порушення ППК спостерігалося у третини жінок в основній і одному випадку в контрольній групах. Наявність ЕП, особливо ССС у сполученні з ЗДА, призводило до виникнення більш тяжких гемодинамічних порушень з погіршенням ПК у вигляді зниження кровообігу у СМА плоду, що є причиною гіпоксії плоду, хоча у значному числі випадків в юних вагітних встановлені зміни гемодинаміки I ступеня. Зіставлення показників стану плода при оцінці БПП із доплерометрією виявило певний паралелізм. Встановлено, що у юних вагітних гемодинамічні відхилення ППК реєструються раніше і частіше, ніж порушення МПК. Імовірно, це може бути обумовлено гормональною незрілістю організму юної матері, що призводить до порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів плаценти. У тих спостереженнях, коли при проведенні КТГ і оцінці БПП встановлене гіпоксичне страждання плода, як правило, були присутні і дисциркуляторні відхилення доплерометричних параметрів. Особливо це стосується порушень гемодинаміки II ступеня із явищами централізації кровообігу плода. Через природні пологові шляхи народили 83,2% юних в основній і 88,2% – в контрольній групах. Кількість передчасних пологів в основній групі (10,7%) була вище, ніж у групі порівняння (5,5%), (р<0,05). Передчасні пологи відбувались в термінах гестації 34-37 тижнів і в основному у тих вагітних, які страждали на хронічне НВ та мали поєднання 2-х і більше ЕП на тлі ПН. Аналіз оперативної активності в пологах показав, що в юних жінок з ЕП оперативне розродження у тричі переважало таке у жінок репродуктивного віку (кесарський розтин проведено 16,8% жінок основної, 11,8% – контрольної і 5,5% – групи порівняння). Ускладнення у пологах зареєстровані у 86,5% пацієнток основної і у 61,7% – контрольної груп, проти 36,1% у групі порівняння. Поєднання різних патологічних станів в пологах у підлітків основної групи спостерігалось вірогідно частіше, ніж у дорослих жінок (57,7% проти 22,5%, – р<0,05). В структурі ускладнень переважало акушерське травмування (частіше розриви шийки матки та піхви I-II ст.), у 2,5 рази перевищуючи цей показник у дорослих жінок (45,6% проти 16,6%). Діагностувались: ГП (28,9; 11,8; 5,5%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (27,5; 29,4; 17,6%), слабкість пологової діяльності (24,2; 17,6; 11,1%), вузький таз (17,5; 14,7; 5,5%), патологія виділення посліду (13,4; 14,7; 5,5%), кровотеча в пологах і ранньому післяпологовому періоді (11,4; 5,8; 5,5%), – в основній, контрольній та групі порівняння, – відповідно. У неповнолітніх основної групи у 30,9% виявлялось обвиття пуповини (у 4 – абсолютно коротка пуповина, у 4 – істинні вузли пуповини). Післяпологовий період у юних матерів з ЕП ускладнювався частіше у 2,5, ніж у соматично здорових юних, і в 4 рази, ніж у жінок фертильного віку (в основній – 44,3%, в контрольній – 17,6%, у групі порівняння – 11,1%). Для юних була характерна субінволюція матки, у жінок фертильного віку частіше встановлено післяпологовий ендометрит. Оцінка новонароджених за шкалою Апгар в середньому склала: (7,1±0,06), (7,8±0,4), (8,3±0,1) бала в основній, контрольній, і у групі порівняння, – відповідно. Найбільш значні порушення стану новонародженого реєструвались в основній групі. Асфіксія спостерігалась у 43,7% випадків: легкого ступеня у 32,8% дітей (20,5% в контрольній), середнього ступеня у 7,4% (2,9% в контрольній), тяжкий ступінь зареєстровано тільки в основній групі у 3,5% випадків. У групі порівняння з ознаками асфіксії легкого ступеня народилось 11,1% дітей. У 15,9% новонароджених основної групи було діагностовано СЗРП, у 2,7% випадків реєструвалось гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, антенатальна загибель плода – у 5 випадках і тільки в основній групі. Динамічні значення концентрацій гормонів, які характеризують ендокринний стан ФПК, свідчили про певні особливості гормональної насиченості організму підлітка при вагітності у порівнянні із дорослими жінками і значні порушення у неповнолітніх з ЕП. На початку вагітності і протягом II та III триместрів у юних контрольної групи поступово підвищувався вміст естрогенів, особливо Е3 паралельно терміну гестації, із максимумом у 37-40 тижнів, хоча середні значення не досягали показників дорослих жінок, навіть у III триместрі: (74,5±1,2), (96,9±0,8) нмоль/л, (p<0,05), в контрольній та групі порівняння відповідно. Зниження концентрації Е3 у II триместрі встановлено у 69,4% підлітків, а у III триместрі в основній групі (48,5±0,7 нмоль/л) – достовірне зменшення середнього значення не тільки при зіставленні з дорослими жінками, а із контрольною групою (pU<0,05). Рівень Е2 у II триместрі у 51% підлітків основної групи був зниженим, у межах нормальних цифр реєструвався у 19%, а у 30% – переважав показники контрольної групи. За даними літератури, при напрузі гепато-біліарної системи під час вагітності зменшення Е3, як основного естрогену, може супроводжуватись відносним зростанням рівня Е2, тобто порушенням фракційного складу естрогенів. В нашому дослідженні вказане підтверджувалось змінами ряду біохімічних показників, які відображають функціонування гепато-біліарної системи (зниження ЗБ, підвищення Б). Виявлений гормональний дисбаланс можна пояснити як компенсаторну реакцію підліткового організму, обтяженого ЕП, на зниження Е3 для пролонгації вагітності. Отримані дані дослідження естрогенної насиченості певною мірою поясняють важливу ланку патогенезу виражених порушеннь гемодинаміки ФПК у пацієнток основної групи, тому що одна з основних функцій ведучого при вагітності естрогену – Е3– це здібність інтенсифікувати МПК (S.Yen, R.Jaffe, 1998). При наявності вираженого дефіциту естрогенів у значної кількості неповнолітніх вагітних основної групи виявлено високу частоту патології гемодинаміки ФПК при доплерографії. Однією з найважливіших ознак повноцінного функціонування ФПК є нормальна продукція і обмін ПРГ. Вивчення вмісту ПРГ у юних вагітних показало, що гестагенна активність плаценти у них знижена (у 65% обстежених в II і у 78% підлітків в III триместрах). Концентрація ПРГ на протязі вагітності поступово зростала, але була вірогідно нижчою у порівнянні із дорослими жінками і мала достовірні розбіжності між основною і групою порівняння (110,9±12,4) і (299,6±20,4) нмоль/л відповідно у II триместрі та (279,39±24,6) і (635,5±33,1) нмоль/л – у III триместрі (pU<0,05). Клінічними проявами ПРГ- недостатності було НВ, яке частіше виявлялось у юних з ЕП і потребувало неодноразової терапії в умовах стаціонару. Встановлені також порушення співвідношення між естрогенами та ПРГ в юних вагітних у порівнянні із жінками фертильного віку і між основною та контрольною групами (зниження коефіцієнту естрогени/прогестерон). Аналіз вмісту ПЛ, продукція якого є однією з основних метаболічних та біосинтетичних функцій синціотрофобласту показав, що порушення його продукції та метаболізму частіше відзначались у вагітних основної групи. Знижений рівень гормону виявлено у 47,8%, підвищений – у 32,2%, і тільки у 20% підлітків таким, що співпадає із нормальним. Середні показники ПЛ в основній групі склали: (7,52±1,4), (11,8±1,9) мкг/мл у II і III триместрах, у дорослих жінок: (9,3±1,2), (19,4±3,5) мкг/мл, – відповідно. При співставленні перебігу вагітності із рівнем ПЛ визначена, що його знижений вміст частіше виявлявся при НВ, ПН і у підлітків з ЕП, що перенесли ГРВІ під час вагітності. Встановлено тісний позитивний кореляційний зв’язок між рівнем ПЛ і масою новонароджених (r=0,74, p<0,03): при підвищенні ПЛ вона в середньому складала 3770±110 г. При його зниженому рівні частіше реєструвалась невелика маса тіла: 2410±260 г. В основній групі виявлено позитивні кореляційні зв’язки між ПЛ та ПРГ (r=0,35, p<0,03), ПЛ та ПРЛ (r=0,54, p<0,01), ПЛ і К (r=0,55, p<0,001). У 52% підлітків основної групи рівень К у II триместрі вагітності переважав його показник у групах контролю і порівняння, за рахунок чого середні значення гормону були підвищеними: (650,6±48,1), (456,7±51,7), (506,2±21,5) нмоль/л – відповідно в основній, контрольній, порівняння. На наш погляд, вказане є результатом активації наднирок плода в якості адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на забезпечення гестаційного процесу і його пролонгацію. Аналіз концентрації ПРЛ визначив вірогідне зниження його середнього рівня у вагітних основної групи у порівнянні з дорослими жінками як у II, так і III триместрах. Дослідження патоморфологічного стану послідів юних матерів і жінок репродуктивного віку свідчать про визначення змін, характерних не тільки для організму вагітної, що знаходиться в періоді статевого дозрівання. Наявність ЕП, особливо у поєднанні із ускладненим перебігом вагітності при формуванні РС, є пусковим моментом в індукуванні патологічних процесів у плацентарній тканині. В послідах у юних контрольної групи, на відміну від дорослих роділь з фізіологічним перебігом вагітності, виявлені зміни, характерні для інволютивно-дистрофічних і компенсаторно-адаптаційних (з перевагою останніх) у сполученні з високою активністю обмінних і синтетичних процесів, підтверджених гістохімічними методами. Наслідком встановленої морфофункціональної особливості у соматично здорових неповнолітніх є виношування зрілого плоду з антропометричними показниками, часто перевищуючими середні значення. Для 88,1% послідів основної групи характерним було наростання інволютивно-дистрофічних і склеротичних змін, що утруднює транспорт і проникність: порушення дозрівання ворсин у вигляді зниження колагенізації строми проміжних ворсин і склерозування строми термінальних ворсин; гіперплазія термінальних ворсин з розвитком у них ангіоматозу. Вказане компенсувалось гіперплазією і прискореним дозріванням термінальних ворсин у сполученні зі змінами плацентарної гемодинаміки у вигляді високого ступеня капіляризації, явищ ангіоспазму, а також зниження рівня обмінно-синтетичних процесів у всіх структурах плаценти, які значно посилювались при ускладненому перебігу вагітності на фоні ЕП. Серед гемодинамічних порушень переважали: дилятація судин мікроциркуляторного русла, розвиток стазів, мікротромбозу і крововиливів (частіше при патології ССС). Простежувалася динаміка збільшення органометричних показників плацент у юних основної групи, понад контрольною. На наш погляд це зумовлено посиленням ваги інволютивно-дистрофічних і гемодинамічних порушень і виразністю компенсаторних гіперпластичних процесів у ворсинчастому хоріоні на тлі напружених компенсаторно-адаптаційних механізмів, що забезпечило умови для внутрішньоутробного розвитку плоду. При хронічній ЕП (сечовидільної, дихальної систем) в поєднанні із ВУІ та прееклампсією у юних матерів в 30% випадків визначено інфікування плаценти у вигляді гнійного плацентиту на тлі посилення інволютивно-дистрофічних, склеротичних процесів і дозрівання ворсинчастого хоріону. Встановлені морфологічні зміни у юних жінок з ЕП відображали структурні, реологічні, перфузійні, запальні та дистрофічні порушення, які характеризують хронічну ПН. Найбільш уразливим був судинний компонент. На фоні склерозу і дистрофії, зниженні обмінних процесів, які наростали при ускладненнях вагітності в плаценті у юних з ЕП, відбувався розвиток її функціональної недостатності, що свідчило про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначалося на плині вагітності і стані плоду. Таким чином, процес гестації у неповнолітніх з ЕП відбувався на несприятливому фоні (ранній статевий дебют, напружені соціально-психологічні умови, високий відсоток обтяженої спадковості і ускладненого преморбідного тла, несформованість гормональних взаємовідносин під час пубертату). Це призводило до грубих порушень функціонування ФПК і супроводжувалось патологічним перебігом вагітності у 88,8% і пологів – у 86,5% випадків, що призводило до підвищення частоти патології у плода і новонародженого. З метою формування груп ризику з патологічного перебігу вагітності і пологів у юних жінок для своєчасного проведення профілактичних заходів, за допомогою ДА і ФА, ми розробили алгоритм вірогідності появлення ускладнень вагітності шляхом створення ММ прогнозування їх виникнення. Проведено аналіз інформативності 93 ознак. За F-критерієм найбільш статистично значущими при ДА за анамнестичними ознаками виявились: доношеність юної вагітної при її народженні, патологічний перебіг вагітності і пологів у матері пацієнтки, ПМФ в анамнезі та паспортний вік вагітної 13-15 років. За клінічними ознаками: негативний стан психоемоційної сфери у зв’язку з вагітністю, ГРВЗ під час вагітності, сполучення 2-х і більше ЕП, звуження тазу, патологія ССС, гепато-біліарної та системи травлення, термін вагітності, СЗП. Головним результатом ДА було утворення класифікаційної матриці із найвищою якістю розпізнавання за анамнестичними ознаками – 94,77%. Ефективність прогнозу за клінічними ознаками склала 91,2%, а проведення ФА доповнило ДА. Аналіз імовірності розподілу за характером соматичних захворювань, які увійшли у фактори, як незалежні клінічні ознаки показав, що у неповнолітніх вагітних в основній групі вірогідно частіше, ніж у контрольній, переважала частота виникнення ускладнень вагітності. При цьому найбільше навантаження мали: сполучення 2-х і більше ЕП на тлі негативного психоемоційного стану у зв’язку з вагітністю у II – III триместрах; поєднання захворювань ССС, дихальної системи із ГРВЗ під час вагітності, сполучення патології гепатобіліарної системи і травлення, загострення хвороб сечовидільної системи у II – III триместрах. Проведення ДА за лабораторними ознаками показало найбільшу якість розпізнавання (98,7%) за допомогою лінійної дискримінантної функції. Для негативного прогнозу перебігу вагітності характерні знижені рівні Е3, ПРГ, ПТІ, Hb, Ф, ПЛ; підвищені рівні К, АСТ/АЛТ, Б, ЛФ, наявність білка у сечі. Для підвищення загальної якості та інформативності прогнозу застосована також НПСП – процедура Вальда. Показники із найвищою загальною інформативністю включено до прогностичних таблиць із обчислюванням ПК. Найбільш прогностично значущими для умовно негативного прогнозу формування ускладнень перебігу вагітності і пологів в неповнолітніх встановлені наступні клініко-анамнестичні ознаки: недоношеність юної матері при її народженні (для вагітності ПК = – 1,57, для пологів: –15,27); ПМФ в анамнезі (для вагітності ПК = – 10,07; для пологів: – 8,84); обтяжений гінекологічний анамнез (для вагітності ПК = –0,46, для пологів: –17,16); акушерські ускладнення у матері юної вагітної (для вагітності ПК = –3,77, для пологів: –14,06); незареєстрований шлюб (для вагітності ПК = –0,32; для пологів: –3,32); ускладнений перебігу вагітності (для пологів ПК = –8,54); шкідливі звички вагітної (для вагітності ПК = –3,8, для пологів: –9,27), у її партнера (для вагітності ПК = –0,59, для пологів: –2,39); паспортний вік 13–15 років (для вагітності ПК= –4,85, для пологів: –10,88); МВ до 3-х років та наявність ЕП (значення ПК за 9 ознаками, які характеризують соматичну патологію від –1,6 до –14,9); звуження тазу (ПК = –14,91); термін взяття на облік – II–III триместр(ПК = – 0,5; –6,7); негативний стан психоемоційної сфери у зв’язку з вагітністю (для вагітності ПК= –9,85, для пологів: –12,25), ГРВЗ під час вагітності (ПК = – 2,4), сполучення двох і більше ЕП (ПК = –14,9). Перевірка ефективності складених прогностичних таблиць на контрольній вибірці із 40 юних вагітних виявила практичну надійність прогностичної системи. Результати ДА, ФА та розрахунок прогностичних таблиць підтвердили більш несприятливий перебіг вагітності і пологів для пацієнток із ЕП, ніж для соматичного здорових юних жінок. Важливість вирішення задач, пов’язаних із “підлітковим акушерством” не розв’язує повністю проблему акушерсько-гінекологічної допомоги в підлітковому віці. В її структурі провідна роль належить адекватній гінекологічній допомозі дівчатам-підліткам, а саме – раннє виявлення і ефективне лікування патологічних станів жіночої статевої системи, основне місце серед яких займають ПСР і ПМФ. Вони не завжди адекватно піддаються терапії, що пояснюється ендокринно обумовленим характером, складністю діагностичної методології виявлення генезу більшості з них, імовірності впливу на ті конкретні ланки РС, від порушення функціонування яких залежать відповідні клінічні прояви. Згідно з метою і задачами дисертації, для вдосконалення процесу обстеження дівчат-підлітків в пубертаті, було розроблено діагностичний алгоритм, що складається з 3 етапів: скринінгового, поглибленого амбулаторного і стаціонарного, які є послідовними і дотримують принципів наступності з урахуванням характеру гінекологічних порушень на кожному етапі. Вони включають: діагностику з визначенням невідкладних станів для надання своєчасної ургентної допомоги; обстеження в амбулаторних умовах для призначення найбільш адекватної терапії після постановки діагнозу на догоспітальному етапі; поглиблене докладне обстеження в умовах стаціонару із проведенням багатопланових диференціально-діагностичних заходів. Запропонований системний підхід до діагностики патологічних станів жіночої статевої системи був застосований усім підліткам в амбулаторних і стаціонарних умовах в процесі роботи. При виконанні I етапу обстеження встановлено, що ургентної допомоги частіше потребували підлітки з ПМК, ВР (при утрудненні відтоку крові), ДМ. Комплексна етапна технологія дозволила виявити у 310 пацієнток ПСР (ЗСР, ДГ, ВР) і ПМФ (ПМК, АМ, ДМ) та скласти відповідні групи. У 31 (10%) гінекологічних хворих встановлена патологія молочних залоз (підтверджена УЗ і мамографічно), у 26 (8,4%) випадків – запальні процеси геніталій. У 285 із 310 (91,9%) підлітків діагностовано ЕП, у 179 (62,8%) з них – 2 і більше соматичних захворювань. Найбільш розповсюдженою ЕП у гінекологічних хворих виявились захворювання НС (судинні порушення головного мозку, НЦД, астено-невротичний синдром, наслідки закритої черепно-мозкової травми та ін.); анемія, патологія гепато-біліарної (дискенезія жовчовивідних шляхів, ензимопатії), сечовидільної, ендокринної систем (частіше ожиріння та патологія ЩЗ) і захворювання дихальної системи (тонзиліт, бронхіт та ін.). При поглибленому діагностуванні на II і III етапах розробленого алгоритму аналіз клініко-анамнестичних даних показав, що ПСР у вигляді ЗСР проявлялись на несприятливому спадковому і преморбідному тлі, кожна четверта із пацієнток народилась у стані асфіксії, кожна шоста – зі зниженою масою тіла. ЕП мали 95% хворих, у 65% з них – 2 і більше патологічних станів різних органів і систем. Частіше зустрічались захворювання НС та гепато-біліарної систем (36,6 і 26,6% відповідно). Встановлено, що І ст. ЗСР відмічалась у 63,3%; ІІ ст. – у 28,3% і ІІІ ст. – у 8,3% пацієнток. Частота II та III ступенів ЗСР була вищою серед підлітків, які довго хворіли на ЕП і ГРВЗ із частими загостреннями. Фізичний розвиток у 73,3% дівчат із ЗСР був значно порушений. Гармонійний фізичний розвиток мали лише 26,7% хворих (проти 67,5% у контролі, р<0,05). Для більшості дівчат характерним був дефіцит маси тіла, а низькі показники зросту виявлялись частіше у 15-18 річних пацієнток із первинною аменореєю, ніж у дівчат, які менструюють. “Нормоскелія” зустрічалась у 3 рази рідше, а “інфантильний” та “астенічний” морфотипи відповідно у 6 і 4 рази частіше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). Встановлено відставання КВ від ПВ у 83,3% хворих, гіпоплазія матки (71,6%) і яєчників (80%). Клінічні прояви гіпоестрогенії підтверджувались відповідною кольпоцитологічною картиною, каріотип 46XX визначався у всіх пацієнток. Нормальна МФ не виявлена в жодному випадку. Менструації були відсутні у 73,4% обстежених, у 26,6% 15-18 річних дівчат спостерігались виражені ПМФ при пізньому менархе (у 15 років та пізніше). Середній ВМ в цілому по групі був вищим (15,8±0,3), ніж у контролі (12,3±1,2) (р<0,05). У всіх дівчат, які мали МФ, виявлені її порушення у вигляді первинної, вторинної та оліго-опсоменореї. Обстеження пацієнток із ДГ встановило у більшості з них високу частоту спадкової обтяженості: 75% матерів мали акушерські ускладнення, порушення МФ та РФ в родинах виявлені в 34,6 % випадків. ЕП діагностована у 96% дівчат із ДГ. В її структурі переважали захворювання ССС (50%), НС (34,6%) та кістково-мґязової системи (38,4%). Аналіз статевого розвитку встановив III ст. ЗСР (або його відсутність) у абсолютної більшості хворих при різкому відставанні розвинення вторинних статевих ознак, зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Середній БСР по групі (1,93±0,3) був вірогідно нижчим за контрольні дані і серед усіх груп гінекологічних хворих. Вказане обумовлене хромосомним (генним) дефектом, або тяжким ураженням гонад в ембріональному чи ранньому постнатальному періоді. Каріотипування дозволило виявити типову і стерту (мозаїчну) форми синдрома Шерешевського-Тернера (45XО; 45ХО/46ХХ); чисту та змішану форми ДГ (46ХХ; 46ХY). Структура морфотипів у підлітків із ДГ вірогідно відрізнялась від такої у здорових дівчат і пацієнток із ЗСР. “Інтерсексуальний”, “брахіскелія”, “інфантильний” морфотипи переважали контрольні дані в 10; 7; 4,6 разів – відповідно, а “нормоскелія” реєструвалась у 4 рази рідше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). У всіх обстежених самостійні менструації були відсутні. При різних формах ДГ відмічався клінічний поліморфізм, що відображав особливості генетичного дефекту, від класичної картини, обумовленої відсутністю Х-хромосоми, до порушення морфогенезу статевих органів, пов’язаного із наявністю Y-хромосоми. Кольпоцитологічне дослідження відображало різко знижений естрогенний вплив, КПІ, як правило, становив 0%, виявлялися в основному базальні клітини, цитоліз. Визначено різке відставання КВ від ПВ (на 3-4 роки і більше) при всіх формах ДГ, крім змішаної. Результати обстеження підлітків з ВР свідчили, що вони мають різноманітну клінічну картину, складні в діагностичному плані. У 26,9% дівчат спостерігалось безпліддя у родинах, у 77,2% їхніх матерів – патологічний перебіг вагітності і пологів, у 34% батьків – професійні ушкодження. Висока частота ЕП (93%) у 61,4% хворих сформувалась на несприятливому преморбідному фоні, у 59% виявлена патологія сечовидільної системи (вроджені аномалії), що значно ускладнює діагностику, а в подальшому має суттєвий вплив на вибір тактики ведення пацієнток, хоча фізичний і статевий розвиток в цій групі, як правило, не відрізнявся від такого у здорових однолітків. Встановлення характеру патологічних відхилень розвитку геніталій зроблено на підставі вивчення результатів гінекологічного, інструментальних, УЗ, КТ і ЯМРТ досліджень. Діагностовано синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера, ургентні стани, пов’язані із подвоєнням матки, піхви, атрезією на різних рівнях гінекологічного тракту із затримкою відтоку менструальної крові. Останнє особливо утрудняло діагностику вади (часто утворення в малому тазі трактувалися до надходження в нашу клініку, як кісти яєчників, що викликало проведення неадекватних хірургічних втручань). - " >

AE Oe ®

°

O

O

»

>

l

x Ae u I

yyyyy·µyyy????§??§?

!

!

$

O

ue

ue

!

!

ння фізичного і статевого розвитку”, “астенічний”, “інфантильний”, які
переважали аналогічні показники у здорових у 2,5 – 3 рази. ПСР
встановлені у 53,3% дівчат (у 33,3% із випередженням, у 20% із
відставанням темпів). У 26,6% хворих діагностована патологія молочних
залоз (фіброзна, фіброзно-кистозна мастопатія). При гінекологічному
обстеженні розміри матки, відповідні віковим параметрам, визначені у 63%
дівчат 11-14 років і у 40% пацієнток 15-18 років, збільшення її розмірів
– у 30% і 56,7% хворих, а I ступінь гіпоплазії була лише у 6,6% і 3,3% –
відповідно за віком. Збільшення одного, чи обох яєчників виявлялося у
кожної третьої дівчини молодшого і в 65% підлітків старшого віку.
Визначено ехографічні маркери ранньої діагностики і лікування ПМК
(розміри та структура ендометрію і яєчників). Встановлений вірогідний
зв’язок між товщиною ендометрію (ТЕ) та естрогенною насиченістю
організму (ТЕ та Е2: r=0,64; – р<0,01), дозволяє діагностувати клінічну форму ПМК (гіпо-, нормо,- гіперестрогенну) вже при скринінговому УЗД. У 75% пацієнток з ЕП ПМК ускладнювались постгеморагічною ЗДА при паралельному порушенні білкового, електролітного, ліпідного видів обміну, систем згортання і антизгортання, що проявлялось гіпокоагуляцією і розбалансуванням взаємовідносин між вмістом фібриногену та характером фібринолітичної активності крові. Залізодефіцитний стан і запаси заліза характерізувались зниженнями вмісту СЗ та Ф. У контролі середнє значення вмісту СЗ становило 27,8±0,9 мкмоль/л; рівень Ф – 114±15,1 мкг/л. Слід зазначити, що дані останніх років не містять единої думки що до порогових значень Ф. Концентрацію 40–50 мкг/л розцінюють як скритий дефіцит заліза, а менш за 20 мкг/л – критичний рівень (А.А. Проценко, Б.Ф. Мазарчук, 1999). Співставлення показників Hb, СЗ, Ф встановило, що у всіх дівчат-підлітків із ПМК рівень Ф був зниженим (в середньому 33,4±5,4 мкг/л), навіть при показниках Hb не нижче 120 г/л, а у хворих з анемією (Hb: від 110 до 52 г/л), концентрація Ф склала 18,3±3,2 мкг/л. При цьому, середній вміст СЗ на фоні кровотечі (в цілому по групі) становив 12,1±0,5 мкмоль/л, а у дівчат з анемією – 9,2±3,1 мкмоль/л, що було вірогідно нижче, ніж у контролі (р<0,05). У хворих з АМ при формуванні патологічного перебігу пубертату значну роль відігравала спадкова детермінованість, що підтверджувалось пізнім менархе (15%), безпліддям та ПМФ (26,6%) в родинах, ускладненим перебігом вагітності у матерів (58,3%), народженням пацієнток з надмірною вагою (23,3%) та в асфіксії (25%), наявністю ожиріння та ГХ у батьків в 47,7%. У 90% хворих з АМ встановлена ЕП, у 42% – поєднання 2 і більше захворювань, на несприятливому преморбідному тлі: 48,3% з них часто хворіли, 65% мали високий ІІ. Фізичний і статевий розвиток у більшості пацієнток були порушені. Нормальні зростово-вагові показники були лише у 26,6% дівчат-підлітків, зниження маси тіла відмічено у 23,4% хворих. Погіршений і поганий фізичний розвиток при підвищенні ІМТ спостерігався у 50% обстежених, переважали морфотипи: “брахіскелія”, “загальне випередження фізичного та статевого розвитку”, “астенічний”, “інтерсексуальний”. БСР частіше знижувався за рахунок ПМФ у вигляді вторинної АМ (48,3%), опсоменореї (33,3%), первинної АМ (18,3%). У третини хворих вторинна АМ виникла на фоні попередніх порушень у вигляді опсоменореї. Це були пацієнтки із раннім менархе, що хворіли на хронічний тонзиліт, риніт, ГРВЗ. Клінічні прояви АМ, як правило, спостерігались при гіпоплазії матки і нерідко – збільшенні яєчників із формуванням мультифолікулярної структури. У 25% хворих КВ випереджав ПВ, у третини виявлені явища ендокраніозу. Тести функціональної діагностики свідчили про наявність гіпоестрогенії у більшості обстежених. Використання в діагностиці АМ сучасних досліджень – КТ, ЯМРТ дозволило виявити серед дівчат з аменореєю-галактореєю 2-х хворих із мікроаденомами гіпофізу. Результати обстеження підлітків з ДМ виявили обтяжену спадковість з боку РС: у 71,6% матерів пацієнток були хворобливі менструації, у 32% – акушерські ускладнення, 20% обстежених народилися з малою масою тіла. ЕП встановлена у 85% випадків. Частіше зустрічались неврологічні, шлунково-кишкові, ендокринні захворювання. На ГРВЗ часто хворіли 56,6% пацієнток, 31,6% мали в анамнезі операції. Характерним був збережений ритм менструацій із больовим синдромом різної інтенсивності і вазовегетативними та психоемоційними проявами. В результаті застосування вольтаренової проби у 83,3% обстежених встановлена ідіопатична простагландинемія. У 16,7% пацієнок ДМ проявлялась на тлі хронічного запалення геніталій (неспецифічної етіології). Вивчення гормонального профілю у дівчат-підлітків із патологією пубертатогенезу на фоні ЕП встановило, що частіше за все мали місце гіпогонадотропні порушення (гіпергонадотропінемія була характерною для більшості дівчат із ДГ), гіпоестрогенія, гіпопрогестеронемія (рис. 1). Встановлені зміни співвідношення індексу ЛГ/ФСГ з підвищенням, або із зниженням ЛГ, в залежності від характеру гінекологічних розладів. Гіперпролактинемія частіше визначалась при АМ, поряд із зниженими показниками Е2 та ПРГ, а гіперестрогенія при ПМК. Рис. 1 Порівняльний аналіз середніх значень рівнів гормональних показників у групах хворих із патологією пубертату Встановлені особливості тиреоїдного статусу у дівчат-підлітків із ПСР та ПМФ, які свідчать про напружене функціонування у цих хворих не тільки гонадотропної, а також і гіпофізарно-тиреоїдної системи. Низькі рівні ТТГ (0,3 – 1,1 нмоль/л) частіше визначались при ЗСР та ДГ, підвищені рівні Т3 та ТТГ – у хворих з АМ із ожирінням. У дівчат із ПМК і ДНЗ I, II ступеня при випередженні темпів статевого розвитку, помірному, або підвищеному вмісті Е2 спостерігалось статистично значуще підвищення рівнів ТТГ, Т3 і незначне – Т4. Вміст андрогенів та глюкокортикоїдів, як правило, залежав від характеру порушень, а середні показники були у межах вікових параметрів (підвищення Т, К, 17-КС, 17-ОКС частіше зустрічались при АМ та ПМК, а зниження їх вмісту – у дівчат із ЗСР). Дослідження концентрації Л при різних гінекологічних розладах встановило, що діапазон значень гормону варіює в межах (від 0,13 до 47,71), у контролі (від 1,13 до 9,8) мкг/л. Рівень Л у здорових дівчат поступово зростав з віком і в середньому становив 5,94±0,2 мкг/л. У хворих дівчат залежності між віком та вмістом Л не встановлено. Співставлення концентрації Л із клінічними проявами гінекологічної та соматичної патології, визначенням КВ, ПВ, ІМТ при різних ПСР та ПМФ, виявили статистично значущий зв’язок між Л та характером порушень пубертатогенезу (рис. 1, 2): найвищий рівень Л при ДГ, найнижчий – при ЗСР. Тісний позитивний кореляційний зв’язок встановлено між ІМТ та концентрацією Л (r = 0,79 при АМ; r = 0,98 при ЗСР; r = 0,68 при ПМК; r = 0,91 при ДГ; р<0,05). Рис. 2. Частота різних рівнів концентрації лептину у дівчат-підлітків в залежності від характеру гінекологічної патології Отримані результати підтверджують дані про те, що Л, як гормональний сигнал, регулює масу тіла. Однак, у 14,4% обстежених зв’язок між рівнем Л та ІМТ був порушений. Це були пацієнтки із тяжкими формами ПМК, ускладненими постгеморагічною ЗДА, у яких при низький, чи помірній масі тіла показник Л переважав контрольні дані у 2 і більше разів. Це були дівчата із гіперестрогенією, частіше, з патологією гепато-біліарної системи. У них виявлені кореляційні зв’язки між рівнем Л та Б (r = 0,62) і між Л та ХЛНЩ (r = -0,53) (р<0,05). Виходячи з того, що холестерин бере безпосередню участь у біохімічних процесах продукції та метаболізму естрогенів, можна припустити, що це є однією з ланок патогенетичного механізму поглиблених гормональних порушень пубертатогенезу при ПМК, в яких певна роль відводиться суто Л та його співвідношенню до Е2. Тісний позитивний кореляційний зв’язок між Е2 та Л (r = 0,76) при ПМК зберігається навіть при порушенні взаємовідносин між Л та ІМТ, що спостерігається при кровотечі на тлі гіперестрогенії. Вірогідна позитивна кореляційна залежність між вмістом Л та рівнем Б встановлена також у дівчат із АМ при помірних та високих значеннях ІМТ (r=0,73) (р<0,001). Крім того, встановлені тісні кореляційні зв’язки між Е2 та Л при ЗСР (r = 0,64), АМ (r = 0,71), – позитивні; при ДГ (r = –0,58) – негативний (р<0,001). Між К та Л виявлено позитивний зв’язок у групі ДМ при помірних та підвищених рівнях цих показників (r = 0,59) та негативний – у дівчат з АМ між Л і 17-КС на фоні нормального або підвищеного рівня Т. Встановлення високої концентрації Л при ризькому зменшенні Е2 у абсолютної більшості хворих із ДГ, на відміну від позитивного кореляційного характеру взаємовідносин цих показників при інших порушеннях, дозволяє використовувати цей факт у якості патогномонічної ознаки ДГ. Результати вивчення Л дозволяють підтвердити його значну роль в патогенезі ПСР та ПМФ. В процесі визначення гормонального профілю обстежених застосовані диференціально-діагностичні гормональні і негормональні проби (з бусереліном, парлоделом, кломіфеном, адаптолом, ортофеном, дуфастоном), результати проведення яких підвищили ефективність діагностики патології пубертатогенезу. У відповідності до завдань роботи, у гінекологічних хворих досліджено гемодинаміку внутрішніх геніталій. КДК та Д було найбільш продуктивним при ПМК та ДМ, де візуалізація судин малого тазу досягала 86-92%. При ДГ, ЗСР, ДМ реєструвались високі рівні ПІ (3,4±0,05; 2,2±0,05; 3,2±0,04 ) та ІР (0,96±0,02; 0,89±0,01; 0,88±0,02) – відповідно, із найвищими значеннями при ДГ понад усіма обстеженими і контролем (ПІ: 1,65±0,05; РІ: 0,68±0,01, – р<0,05). Встановлені тісні кореляційні зв’язки між гормональними та Д показниками. У дівчат із ДГ: позитивні між ЛГ та ІР (r=0,62; р<0,05), ФСГ та ІР (r=0,69; р<0,02); негативні між Е2 та ПІ (r=-0,70; р<0,05) і Е2 та ІР (r=-0,74; р<0,05). У пацієнток із ПМК: негативні – між Е2 та ПІ (r=-0,68; р<0,05) і Е2 та ІР (r=-0,54; р<0,05); та позитивний між ПРГ та ІР (r=0,58; р<0,02). Середня концентрація Е2 у дівчат із ПМК виявилась вірогідно вищою, ніж у підлітків із ЗСР, ДГ та АМ. Доведено, що чим вище співвідношення Е2/ПРГ, тим більша кількість крові проходить через судини матки (В.В. Митьков, 1999). На наш погляд, низький рівень ПРГ, визначений у більшості дівчат із ПМК, не забезпечує в повному обсязі його антагоністичний ефект по відношенню до естрогенів, стосовно їх вазоделятуючої дії на судини матки. При цьому підвищується максимальна диастолічна швидкість, тому що судини перебувають у делятованому стані і відбувається зниження судинного опору, а як наслідок – зниження значень ПІ та ІР у хворих із ПМК, відносно здорових однолітків, встановлене в нашому дослідженні у більшості випадків. Крім того, у дівчат із ПМК значення ПІ та ІР в міометрії були знижені паралельно із такими в матковій артерії. Підвищений рівень ПІ та РІ у дівчат-підлітків із ДМ можна пояснити підвищеним вмістом простагландинів, які є вазоактивними субстанціями і сприяють судинному спазму, що вказує на можливість їх використання у якості Д-маркерів при діагностуванні ДМ. Значне порушення пубертатогенезу в підлітків із ЕП при наявності вагітності і гінекологічних захворювань, доказане у нашому дослідженні, обумовило розробку комплексної системи реабілітації пацієнток, що потребують акушерсько-гінекологічної допомоги у періоді статевого розвитку. Розроблена 2-х компонентна система акушерської реабілітації, I компонент якої – спеціалізована етапна допомога неповнолітнім під час вагітності і пологів, а II – етапна реабілітація юних жінок в післяродовому періоді. До I та II компонентів вмикається багатопланова медико-соціальна допомога, яка надається юним жінкам на усіх етапах комплексної реабілітації, обов’язкова корекція їх соматичного стану із призначенням адекватної патогенетичної терапії (антибактеріальна, загальноукріплююча, гіпотензивна, дезінтоксикаційна). Було розроблено лікувальний комплекс для юних вагітних з НВ, ПН, ЗДА, який включав ГБО в поєднанні із призначенням дуфастону, залізовмісного препарату “Тотема”, вітамінного комплексу “Прегнавіт”. Представлений метод лікування захищено патентом України № 59191 A61K31/00 від 15.08.2003 р. При наявності супутньої гінекологічної патології (частіше кольпіти неспецифічної етіології) і у післяпологовому періоді використовувався препарат “Календодерм”. Ефективність лікування оцінювали через 2-3 тижні за результатами клініко-лабораторних і ехографічних даних. Клінічно відзначалося значне поліпшення загальносоматичного стану здоров’я та акушерського статусу майбутніх матерів в динаміці терапії. Відмічалось зменшення проявів патологічного перебігу вагітності (особливо при НВ і ПН): зниження інтенсивності або припинення клінічних проявів НВ. Відбувалася нормалізація тонусу матки, АТ, аналізів сечі, підвищувався рівень Hb та еритроцитів при ЗДА. Вагітність у всіх пролікованих юних жінок була збережена. Через 3-4 тижні від початку лікування виявлена вірогідна позитивна динаміка всіх досліджуваних показників, в тому числі СЗ та Ф, нормалізація біохімічних параметрів, підвищення вмісту ПРГ, естрогенів у сироватці крові. Клінічне покращення стану здоров’я супроводжувалося позитивною УЗ динамікою дослідження ФПК, БПП і Д-показників. При поліпшенні гемодинамічних параметрів під впливом лікування та задовільному стані плоду (I ступінь) – пологи проведено природними пологовими шляхами. Ефективність використання комплексного лікування в неповнолітніх вагітних з патологічним плином вагітності на тлі ЕП склала 84 % (проти 46% у вагітних, яким призначали загальноприйняту терапію). Розроблена етапна післяпологова реабілітація юних жінок, яка складає II компонент реабілітації неповнолітніх в акушерстві, включає психологічний нагляд із продовженням етапної психопрофілактичної роботи з юними матерями, яка почалась у період вагітності, контроль за станом їх соматичного і гінекологічного здоров’я, рішення питань, пов’язаних із суспільним станом (навчання у школі, сімейне положення, робота із родиною жінки і батьком немовляти) та цілеспрямовану роботу з планування сім’ї (адекватна контрацепція для запобігання наступної непланованої вагітності). Вивчена контрацептивна ефективність препарату “Фарматекс” в підлітків через 6 – 8 тижнів після пологів. Аналіз його використання протягом 4 – 6 місяців (спостережено 82 цикли) показав відсутність побічних реакцій і ускладнень у більшості юних жінок. Вагітність не наступила в жодному випадку, а виявлення умовно-патогенної флори в піхві без клінічних проявів запального процесу через 1-3 місяці використання знизилося у двічі, що доказало ефективність методу і сприяло профілактиці ЗПСШ. При розробці реабілітаційної технології для гінекологічних хворих підліткового віку враховували ендокринний характер більшості розладів функції РС, які проявляються ПСР та ПМФ. При їх однократному лікуванні не можна розраховувати на негайний позитивний ефект. Як правило, ефективність виявляється неповною, або короткочасною. Перспективним з цих позицій ми вважаємо методологію етапної реабілітації дівчат-підлітків з патологією жіночої статевої системи із використанням фізичних факторів, тому що їх вплив на організм, який знаходиться у періоді статевого дозрівання, найбільш фізіологічний. У комплекс реабілітаційних заходів включили санаторно-курортне лікування, а також використання природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. Враховувалось, що гінекологічні порушення у більшості дівчат-підлітків під час пубертатогенезу, як показали наші дослідження, перебігають на тлі ЕП. Призначення комплексної відновлювальної терапії у підлітків повинно враховувати патологічні соматичні стани різних органів і систем. Оптимальнім ми вважаємо 3-х етапний варіант системи реабілітації, принцип якої полягає у послідовному і тривалому впливі лікувальних факторів на різні складові частини патогенезу гінекологічних порушень. Тому кожний етап має свої задачі: комплекс лікувальних заходів, передбачений для виконання на I етапі терапії в умовах стаціонару, спрямований на уточнення діагнозу, визначення вихідних клініко-лабораторних показників, лікування ЕП (в тому числі санацію вогнищ хронічної інфекції), проведення базисного лікування у поєднанні з фізіотерапією. II етап проводиться в поліклінічних умовах і спрямований на продовження медикаментозного лікування для посилення або закріплення отриманого клінічного ефекту, відновлення порушеної функції, нормалізацію функціональних тестів і лабораторних показників. III етап (через 2-4 місяці після I етапу) – санаторно-курортна терапія або комплексне лікування в умовах стаціонару (у позакурортних умовах) із застосуванням оптимального варіанту фізіотерапії диференційовано для кожної патології (ПСР, ПМФ), передбачає стабілізацію позитивного результату, отриманого на попередніх етапах (профілактику рецидивів) і сприяє подовженню періодів ремісії. Встановлені основні критерії ефективності лікування гінекологічних порушень у дівчат-підлітків, оцінка яких проводилась диференційовано для кожної патології з урахуванням їх динаміки. Розроблені критерії характеризують прискорення темпів фізичного і активацію процесів статевого дозравання, відновлення анатомічної структури геніталій (при ДГ та ВР), появу або нормалізацію МФ, її стабілізацію три і більше місяців, зникнення больового синдрому, динаміку УЗД, лабораторних показників, нормалізацію стану соматичного здоров’я. На підставі обліку вищевказаних критеріїв найближчі результати розцінюються як “добрі”, “задовільні”, “без змін”. Всі пацієнтки одержували комплексну терапію в процесі етапної реабілітації. У санаторно-курортних умовах – 64, в позакурортних умовах – 246 підлітків. Розроблена система передбачає використання 4-х варіантів схем з послідовним включенням (для кожної патології окремо) базового фармацевтичного і фармацевтично-фізіотерапевтичного комплексу. В межах наведених принципів терапії, нами розроблені і застосовані нові й удосконалені стандартні методики для використання у схемах етапної реабілітації, в залежності від характеру гінекологічної патології, що розглядається в рамках дисертаційної роботи. Терапія застосовувалась на 1, 2, 3 етапах лікування, згідно розробленим схемам. Схема №1 пропонується для проведення реабілітації зі включенням санаторно-курортного етапу, у схемах № 2, 3 і 4 передбачений етап використання природних та преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. При цьому, схеми 3 і 4 включають застосування гормональної терапії, яка призначалась при відсутності ефекту на попередньому етапі лікування або при його нестійкості і короткочасності. Комплекси санаторно-курортних процедур, розроблені в роботі, адаптовані до підліткового віку у відповідності до методичних рекомендацій лікування гінекологічних розладів на Євпаторійському курорті, доповнювалися медикаментозною терапією (вітамінотерапія, засоби, що загально зміцнюють, регулюють МФ і терапія ЕП). Вивчення найближчих результатів лікування дівчат-підлітків із застосуванням санаторно-курортного етапу реабілітації встановило позитивну динаміку показників вищевказаних критеріїв у 62 (96,9%) хворих. У пацієнток з АМ нормалізація МФ наступила в 61% випадків, в половини з них регулярний цикл зберігався протягом 2—6 місяців після перебування в санаторії. Відзначалося поліпшення психоемоційного тла, загального соматичного статусу, нормалізація АТ, зниження маси тіла на 2-4 кг (при її надлишку). Серед дівчат-підлітків із ЗСР клінічний ефект був найвищий (“добрий” у 70% хворих, “задовільний” – у 30%). У 30% дівчат в період санаторно-курортного лікування і на протязі місяця після нього з’явилася менархе, у 50% відбулася нормалізація МФ. Регулярна МФ через 3-6 місяців після заключного етапу терапії в санаторії спостерігалась у 60% хворих, у 64,7% пацієнток із дефіцитом маси тіла відзначалася нормалізація співвідношення зріст/вага. У пацієнток з ДМ позитивний клінічний ефект в період перебування в санаторії і через місяць після лікування спостерігався у 92,8% випадків. Регулярні безболісні менструації протягом 3-6 місяців відзначено у 70% обстежених. У дівчат-підлітків із ПМК позитивний клінічний ефект встановлено у 83,3% випадків. Значна увага приділялася корекції соматичного стану хворих. У підлітків, що мали хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (із загостреннями кожні 2-3 місяці), після санаторно-курортного лікування відзначалася ремісія до 6 місяців. Нормалізація пубертатогенезу частіше встановлена у пацієнток з менш грубими проявами його порушень: опсоменореєю, ДМ легкого ступеня, ЗСР I ступеня, ПМК без вираженої анемізації і рецидивів, у дівчат молодшої вікової групи, тобто на початку захворювання. Клінічне поліпшення плину ендокринозалежної гінекологічної патології і відновлення МФ в обстежених дівчат-підлітків супроводжувалося нормалізацією ряду лабораторних показників. При обстеженні через 3-8 тижнів, найбільш значущими виявились результати визначення гормональних показників у пацієнток із АМ та ЗСР. Слід зазначити, що у більшості дівчат із АМ до направлення на курорт, ефективність після I – II етапів була неповна, або нестійка. Спостерігались підвищені рівні гонадотропінів і/або значні порушення співвідношення ЛГ/ФСГ. Обстеження після перебування на курорті встановило вірогідне зниження підвищених рівнів екскреції 17-КС і 17-ОКС (17-КС: 27,6±2,4 проти 48,6±1,9); (17-ОКС: 10,8±1,1, проти 16,8±1,8) мкмоль/добу і зменшення підвищених базальних рівнів Т, ЛГ, ПРЛ, К в крові. У дівчат-підлітків із ЗСР відзначене підвищення 17-КС до нормальних показників при низькому базальному рівні (33,2±2,2) проти (18,4±1,3) мкмоль/добу; та нормалізація екскреції 17-ОКС. Відбувалось також збільшення Е2 у 70% та ПРГ у 50% хворих. Аналіз стану РС в катамнезі (через 3-7 років) встановив відновлення МФ у 83,3%, а реалізацію репродуктивного потенціалу у 77,7% випадків. Позитивні результати етапної реабілітації дівчат-підлітків у санаторно-курортних умовах повністю не вирішують проблему відновлювального лікування вищевказаних контингентів хворих. Більш доступною і ширше застосованою може бути та ж 3-х етапна система реабілітації, зі включенням у лікувальний комплекс природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. В процесі виконання дисертації було запропоновано, розроблено та застосовано наступні методики. Із використанням фізіобальнеотерапії: ГБО, ЕК, ЕЕ, МРТ, ВАТ, фітованни; та медикаментозні негормональні і гормональні препарати: дисменорм, меналгин, хофітол, календодерм, тотема, регулон, фемоден, дуфастон, фемостон. Усі методики представлені у надрукованих статтях обов’язкових фахових видань, одержано 2 патенти на винахід, 3 нововведення включено до відповідного державного реєстру. Усього в позакурортних умовах лікувалось 246 підлітків. Після встановлення діагнозу враховувався характер соматичної патології (яка лікувалась одразу після первинного обстеження і на кожному етапі за показаннями). Результати застосування комплексного етапного, вдосконаленого новими методами і методиками лікування гінекологічних хворих підліткового віку з використанням розроблених схем у поза курортних умовах показали, що довгострокове відновлення порушених функцій статевої системи в періоді пубертату при наявності ЕП склало 84–86% проти 20,5–56,3% у дівчат, що лікувались однократно традиційними методами, в залежності від характеру гінекологічної патології. Включення гормональних препаратів підвищувало клінічну ефективність від 90 до 98%. На фоні етапної реабілітації у дівчат із ЗСР через 4-6 місяців встановлена вірогідна позитивна динаміка кольпоцитограм, достовірне збільшення розмірів матки, підтверджене при УЗД (44,3±1,2) проти (28,1±0,4) мм відповідно, – р<0,05. Спостерігалось зменшення ступеня ЗСР, нормалізація співвідношення зріст/вага тіла (середнє збільшення маси тіла: 4,9±0,5 кг), поява менархе чи нормалізація МФ. Клінічна ефективність за визначеними критеріями склала 85% проти 32,5% при традиційній терапії. Хворим із ДГ терапія призначалась з урахуванням особливостей каріотипу і, відповідно, структури гонад. Згідно з цим, із фізіотерапевтичних процедур використовували лише кисневі коктейлі, ГБО, фітованни (перозон валеріана), масаж комірцевої зони за показаннями, ЛФК, засоби, що нормалізують білковий, ліпідний обміни речовин. Біостимулятори, електро- та пелоїдотерапію не надавали. Вибір тактики та час призначення медикаментозної терапії залежав від виду ДГ. При синдромі Шерешевського-Тернера та чистій формі ДГ із каріотипом 46ХХ, гормонотерапію естрогенами починали після каріотипування на період I та II етапів реабілітації з урахуванням віку хворих. В залежності від індивідуальної реакції, інтенсивності формування вторинних статевих ознак і появи менструально-подібної реакції, продовжували лікування препаратом фемостон. Пацієнтки із чистою та змішаною формами ДГ при каріотипі 46ХY на I етапі реабілітації були прооперовані. На II-III етапах цим хворим призначалась гормонотерапія. Оцінка результатів застосування етапної реабілітації пацієнток із ДГ через 3-6 місяців лікування показала високий позитивний клінічний ефект, який склав 84,6% (20% при однократній традиційній терапії). Формування вторинних статевих ознак під впливом фемостону проходило скоріше, ніж при традиційному лікуванні, що на наш погляд є результатом дії більш активного естрогену 17в-естрадіолу. Дівчата-підлітки із ВР отримували лікування в залежності від характеру вади геніталій. При порушенні відтоку менструальної крові пацієнтки були прооперовані. Усім хворим із синдромом Майера-Рокитанського-Кюстера проводилося консервативне створення піхви шляхом кольпоелонгації за допомогою вібромасажу у поєднанні із ГБО та ЕК. Ефективність оперативного лікування становила 100%, консервативна терапія (кольпоелонгація) – 86,3%. Хворим із ПМК призначалась гемостатична терапія (симптоматична, за показаннями – гормональна, оперативна). У схеми №1 – 4 вводили призначення: ГБО, препаратів тотема, фемоден, регулон, дуфастон, – за показаннями (спосіб лікування ПМК фемоденом захищено патентом України № 48757 A61K31/00 від 15.08.2002). Через 7-10 днів відзначено підвищення рівня Hb, еритроцитів. Через місяць після початку лікування виявлене достовірне збільшення показників Hb, СЗ, Ф. При застосуванні етапної реабілітації у пацієнток із АМ призначались: ЛФК, дієта (з урахуванням ІМТ перед лікуванням), розроблені в процесі роботи нові фізіотерапевтичні методики (ГБО, ЕК, ЕЕ, ВАТ), водолікування (ванни перозон розмарин, перозон валеріана, перозон арніка, души, гідромасаж), негормональні фармацевтичні засоби, що нормалізують білковий, ліпідний та інші види обміну речовин та МФ, гормональні препарати (регулон, фемоден, дуфастон). Клінічна еффективність етапної реабілітації у дівчат-підлітків із АМ встановила 86% проти 56% при традиційній терапії, а використання гормонотерапії підвищувало ефективність до 90,4%. Хворим із ДМ комплексна етапна реабілітація проводилась з урахуванням форми ДМ і наявності різноманітних вісцеропатій. Призначалась ЛФК, кисневі коктейлі, водотерапія (души, ванни перозон валеріана, перлинні, гідромасаж). Для отримання знеболювального ефекту проводилось лікування МРТ на БАТ. Підбір БАТ проводився з індивідуальною корекцією, з урахуванням характеру ЕП. Клінічна еффективність застосування МРТ у пацієнток із ДМ встановила 78%. У дівчат-підлітків із наявністю хронічних запальних захворювань геніталій проводились ГБО, ЕК, ВАТ, лікування препаратом календодерм. В процесі реабілітації хворих із ДМ призначались фармакологічні засоби: меналгін, адаптол, хофітол, дуфастон, фемостон. Клінічна ефективність етапної реабілітації у пацієнток із ДМ склала 86% і при поєднанні із гормонотерапією підвищувалась до 92-94%. Поліпшення загального стану гінекологічних хворих, відновлення порушеної МФ в процесі етапної реабілітації у більшості дівчат супроводжувалось позитивною динамікою УЗД та ряду гормональних показників, що свідчило про нормалізацію гонадотропної, андрогенної, глюкокортикоїдної функцій, продукції та метаболізму естрогенів. Ехографічно більш вираженими були зміни параметрів матки, стан “М”-еха, поява активної проліферації ендометрію, а у ряді випадків перехід фази проліферації у фазу секреції. Таким чином, розроблена 3-х етапна система реабілітації дівчат-підлітків з ПСР та ПМФ є ефективною та патогенетичною. Наукове обґрунтування доцільності її використання у ювенільному віці підтверджується результатами клінічних спостережень і гормональних показників в динаміці, які відображають позитивний вплив на функціональний стан ендокринної системи, що проявляється відновленням МФ та стимуляцією процесів статевого розвитку, тобто, нормалізацією перебігу пубертату. Аналіз роботи служби дитячої гінекології Харківського регіону при застосуванні етапної реабілітації гінекологічних хворих встановив, що раннє виявлення ПСР (особливо ВР) і ПМФ значно підвищилось, завдяки чому диспансерна група хворих збільшилася майже у двічі за рахунок вдосконалення діагностики, а ефективність втілення комплексної реабілітації при оцінці її якості по диспансерній групі зросла з 35 до 76-78%, в залежності від характеру патології, віку пацієнток і методів лікувального впливу. В результаті впровадження розробленої системи реабілітації юних вагітних (з активною роботою, направленою на запобігання незапланованої вагітності), число родів у юних у порівнянні із 1996 роком (1549) вірогідно знизилось (майже у тричі і склало у 2005 році – 580 (2,7% від кількості родів у жінок фертильного віку, проти 6,7% у 1996 р.). Число абортів у дівчат-підлітків за той же період знизилося майже у 8 (7,7) разів: 313 проти 2414 відповідно. Таким чином, удосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги дівчатам-підліткам з комплексним підходом до його раціональної організації шляхом впровадження комплексної етапної реабілітації при наявності вагітності і гінекологічних порушень, дозволили значно підвищити ефективність роботи спеціалізованої служби в умовах великого промислового регіону. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі проведено наукове обґрунтування та теоретичне узагальнення нового вирішення проблеми розвитку механізмів дизадаптації підліткового організму у пубертаті при гінекологічних порушеннях і вагітності на тлі екстрагенітальної патології, клініко-параклінічних особливостей їх перебігу із створенням алгоритмів діагностики та прогнозу. Оптимізовано спеціалізовану допомогу шляхом розробки і застосування нової системи комплексної етапної реабілітації дівчат-підлітків та юних жінок для збереження їх репродуктивного здоров’я. 1. У формуванні патологічного перебігу пубертату і акушерських ускладнень у підлітків значну роль відіграє ЕП, яка виявляється у 91,9% хворих з ПСР і ПМФ та у 89,9% юних вагітних. Дизадаптація організму підлітка в процесі пубертатогенезу детермінована комплексом взаємодії ендо- і екзогенних факторів: спадкових, преморбідних, соматичних, нейрогуморальних, що обумовлює розвиток і відповідні клінічні прояви акушерсько-гінекологічної патології. 2. Для 70% підлітків вагітність є незапланованою і небажаною, у 94,3% виникає на несприятливому соціальному тлі: 57,6% - із малозабезпечених, 31,9% – з неповних, 4,8% – асоціальних родин, при наявності шкідливих звичок (19,5%), як наслідок раннього статевого дебюту, проміскуїтету та низької санітарної культури, поза шлюбом, при порушенні у 82,3% з них психоемоційного стану (вірогідно частіше на тлі ЕП), що обумовлює запізнілий і непостійний лікарняний нагляд. 3. Ускладнення вагітності в неповнолітніх з ЕП виявляються у 88,8% (проти 45% у соматично здорових юних вагітних), виникають на фоні обтяженої спадковості з порушень РС (75%), обтяженого гінекологічного анамнезу (44,7%), несприятливого преморбідного тла (38,2%), характеризуються високою частотою ЗДА (86,4%), НВ (63,9%), ПН (47,6%), ранніх ГВ і прееклампсії (42,9%), клінічна симптоматика яких проявляється раніше, а маніфестація тяжкого стану формується скоріше, ніж у жінок фертильного віку. 4. У неповнолітніх вагітних з ЕП відхилення у стані ФПК проявляються зниженням БПП (75%), зміненнями матково-плацентарно-плодової гемодинаміки (77,4%), вираженими порушеннями гормонального гомеостазу. Характерні знижені рівні Е3 (31,50,7) у II і (48,5±0,6) у III триместрах, Е2 (42,5±0,5) у III триместрі, ПРГ (110,9±12,4) у II та (279,4±24,6) нмоль/л у III триместрах відповідно, ПРЛ – на протязі всієї вагітності, ПЛ - у 47,8%. Підвищені рівні К (650,64±48,1 нмоль/л) та ПЛ у 32,2% у II триместрі, їх зв’язок (r = 0,55), кореляція підвищеного рівня ПЛ із масою новонароджених (r=0,74), є результатом активації наднирок плода і метаболічних процесів у плаценті, як адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на пролонгацію вагітності. Значне зниження вмісту ПЛ характерно для підлітків із ХГП, НВ, ЗДА, що перенесли ГРВІ під час вагітності. 5. Пологи у юних з ЕП ускладнюються у 86,5%: ГП у 28,9%, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у 27,5%, слабкість пологової діяльності у 24,16%, акушерське травмування у 45,6%. Характерні висока частота оперативного родорозродження (16,8%) та передчасних пологів (10,7%), субінволюція матки у післяпологовому періоді (44,3%), асфіксія (43,7%) та СЗРП (15,9%) у дітей. 6. Морфофункціональні особливості плацент у 88,1% юних жінок з ЕП проявляються інволютивно-дистрофічними і склеротичними процесами, що компенсується гіперплазією, прискореним дозріванням термінальних ворсин і змінами плацентарної гемодинаміки, які посилюються при ускладненнях вагітності і переважають при патології ССС. У 30% випадків при пізніх ГВ, ВУІ на тлі патології органів дихання і сечовидільної системи встановлено інфікування плаценти. При ЗДА, ПН, НВ розвивається її функціональна недостатність, що свідчить про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначається на плині вагітності і стані плоду. 7. Розроблені алгоритми виникнення акушерських ускладнень і діагностики гінекологічної патології в пубертаті дозволяють запропонованій системі індивідуально виявляти формування несприятливого акушерського прогнозу та різних форм гінекологічних розладів в підлітковому віці. Оптимальним є обстеження із визначенням гормонального профілю, генетичного полу, ЯМР і КТ, ехографічних та доплерометричних маркерів, проведення диференціально-діагностичних проб. Застосовані критерії ефективності лікування гінекологічних хворих дотримують принципів наступності з урахуванням характеру патології на кожному етапі для підвищення інформативності їх використання. 8. У підлітків при ПСР і ПМФ на тлі ЕП виражена дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи залежить від характеру реалізації спадкової детермінації і соматичного стану організму, що обумовлює відповідну клінічну картину та проявляється дискореляцією продукції ЛГ і ФСГ (80% при АМ, 86% при ПМК, 90% при ЗСР та 100% при ДГ), порушеннями лакто- і тіреотропної функції гіпофізу, продукції і метаболізму стероїдних гормонів (гіпоестрогенія при ЗСР, ДГ, АМ; гіпо-, нормо- та гіперестрогенія при ПМК, ДМ, зниження ПРГ та зміни К і Т при змінах ендогенних нейрогуморальних взаємовідносин). 9. Для дівчат з ПСР і ПМФ характерно порушення вмісту лептину в крові. Рівень гормону залежить від особливостей гінекологічних розладів і гормонального дисбалансу, а не від віку, як у здорових дівчат: вищий визначається при ДГ (29,5±0,3), нижчий - при ЗСР (1,21±0,02) мкг/л. Концентрація Л тісно корилює з ІМТ (r=0,98 при ЗСР; r=0,91 при ДГ; r=0,68 при ПМК) та з Е2 (при ЗСР r=0,64; при АМ r=0,71; при ПМК r=0,76; при ДГ r=-0,58). МФ як маніфестна у пубертатогенезі, певною мірою пов’язана із вмістом Л і його взаємовідносинами з естрогенами, що є важливою ланкою в патогенезі патології періоду статевого дозрівання. 10. Візуалізація судин внутрішніх статевих органів найвища при ПМК та ДМ (86-92%). Особливості Д показників у підлітків залежать від характеру гінекологічної патології та гормонального профілю: високі ПІ та ІР при ЗСР (2,2±0,05; 0,89±0,01) та ДГ (3,4±0,05; 0,96±0,02); пов’язані із гіпоестрогенією та гіпергонадотропінемією, що підтверджується кореляцією між Е2 та ПІ (r=-0,70); Е2 та ІР (r=-0,74); ЛГ та ІР (r=0,62); ФСГ та ІР (r=0,69;). Зниження ПІ та ІР при ПМК визначені на фоні дисбалансу Е2 і ПРГ; високі ПІ і ІР при ДМ (3,2±0,04; 0,88±0,02) обумовлені ідіопатичною простагландинемією. 11. У вагітних і гінекологічних хворих підлітків з ЕП доцільно застосування етапної системи реабілітації, що нормалізує функції статевої системи і стан соматичного здоров’я. Реабілітація юних вагітних ефективна у 84%, у гінекологічних хворих із санаторно-курортним етапом - у 96,9% випадків, при застосуванні нових фізіотерапевтичних та фармакологічних методик у позакурортних умовах – у 84,6-86%, в залежності від характеру патології. Клінічна ефективність супроводжується нормалізацією гормональних показників, що доказує її патогенетичну доцільність. Введення розробленої системи в якості четвертого ступеня до спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги підліткам сприяє її вдосконаленню на якісно новому рівні. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Підлітки із ЕП, які потребують акушерсько-гінекологічної допомоги, мають бути виділені до груп високого ризику з формування акушерських і перинатальних ускладнень при вагітності і ПСР та ПМФ у пубертаті, для запобігання розладів репродуктивного здоров’я у майбутньому, нагляд за ними слід проводити сумісно із підлітковим терапевтом та психологом. 2. Прогностично негативними ознаками для юних вагітних щодо формування акушерських ускладнень, слід вважати недоношеність юної матері при її народженні, обтяжений гінекологічний анамнез, акушерські ускладнення у матері юної вагітної, незареєстрований шлюб, негативні звички у вагітної і у її партнера, менструальний вік до 3-х років, звуження тазу, сполучення 2-х і більше ЕП на тлі негативного психоемоційного стану у зв’язку з вагітністю, взяття на облік у II – III триместрах; поєднання захворювань ССС, дихальної системи із ГРВЗ під час вагітності, сполучення патології гепатобіліарної системи і травлення, загострення хвороб сечовидільної системи у II – III триместрах, знижені рівні Е3, ПРГ, ПТІ, Hb, Ф, ПЛ; підвищені рівні К, АСТ/АЛТ, Б, ЛФ, наявність білка у сечі. Для створення індивідуального прогнозу перебігу вагітності і пологів у юної вагітної при первинному огляді слід підсумувати позитивні і негативні прогностичні коефіцієнти. При 5% рівні помилок (p<0,05), поріг рішення для позитивного прогнозу складає (+ 13), для умовно негативного прогнозу – (– 13). Пороговий коефіцієнт зі знаком (+) свідчить про позитивний, а зі знаком (–) – умовно негативний прогноз. Розроблений алгоритм поліпшить прогнозування перебігу вагітності і пологів у юних вагітних на ранніх етапах формування акушерської патології з вірогідністю до 91,2%. 3. Для практичного використання у підлітків із вагітністю і гінекологічною патологією розроблена комплексна етапна система реабілітації із диференційованими лікувальними схемами з урахуванням соматичного стану, яку доцільно застосовувати у якості четвертого (реабілітаційного) ступеня спеціалізованої акушерсько-гінекологічної служби дитячої та підліткової гінекології. 4. Неповнолітнім вагітним із ЕП пропонується проведення ГБО у стандартній барокамері в режимі подачі чистого кисню під тиском 0,5-1 атм., t (+15+25)°С і вологості 60-80% по 10-20-30 хвилин щоденно, №10; вітамінний комплекс “Прегнавіт”; “Хофітол” по 1-2 капсули 3 рази на добу 20-30 діб. При наявності НВ, ЗДА, ПН, додатково призначаються: “Дуфастон”, залізовмісний препарат “Тотема,” – по 10-30 мл (50-150 мг заліза) на добу 20 днів (2-4 курси) при ЗДА I-III ступеня і для профілактики анемії. Вагітним з кольпітами неспецифічної етіології і у післяпологовому періоді рекомендується використання препарату “Календодерм” (місцево). 4. Санаторно-курортну терапію найбільш доцільно застосовувати для реабілітації дівчат із ЗСР, АМ, ДМ. Хворі з ПМК повинні направлялись лише на фоні стійкого гемостазу і без різкої зміни кліматичних умов. 5. Хворим із ПСР та ПМФ у лікувальні комплекси рекомендується призначення ГБО у викладеному режимі до №12 у поєднанні із засобами, що загально укріплюють (кісневі коктейлі, ЛФК, масаж, гідро- і бальнеотерапія, фітованни). В залежності від характеру патології пропонуються методики медикаментозної та фізіотерапії (ЕЕ, ЕК, ВАТ, МРТ). 6. Пацієнткам підліткового віку гормональна терапія повинна включатись у лікувальні схеми за строгими показаннями. Хворим із ДГ у якості ЗГТ рекомендується призначення препарату “Фемостон”. При профузній ПМК ефективно застосування препарату “Фемоден”, у дозі 2-4 таблетки на добу до повного гемостазу із подальшим зниженням дозування до 1 таблетки на добу на протязі 21 дня (3 і більше курсів, - за показаннями). Гемостаз в такому режимі лікування досягається на протязі 1-3 діб, проривні кровотечі не спостерігаються. Список праць, опублікованих за темою дисертації 1. Тучкіна І.О. Діагностика та лікування невиношування у юних вагітнх з екстрагенітальною патологією. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – №1 (21). – С.51-52. 2. Тучкіна І.О. Клініко-ехографічна характеристика перебігу вагітності у підлітків із екстрагенітальними захворюваннями // Вісник наукових досліджень. – 2005. – №2. – С. 126 – 127. 3. Тучкіна І.О. Психоемоційний стан юних вагітних з екстрагенітальною патологією // “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”: Збірник наукових праць . – Київ-Луганськ-Харків, 2005 – Випуск 4 (67). – С. 237 – 243. 4. Тучкина И.А. Организация и рациональное функционирование специализированной акушерско-гинекологической службы для детей и подростков – перспектива сохранения генофонда нации // “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”: Збірник наукових праць. – Київ-Луганськ-Харків, 2005 – Випуск 6(69). – С. 231-236. 5. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Анализ амбулаторно-поликлинического обеспечения службы гинекологии детского и подросткового возраста в Харьковском регионе // Медицина сегодня и завтра. – 2005. – №1. – С.131-133. (Запропонувала ідею, провела аналіз та статистичну обробку, склала текст статті та підготувала до друку). 6. Тучкина И.А. Диагностика и выбор тактики лечения при ургентных состояниях, связанных с патологией женской половой системы в детском и подростковом возрасте // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1 (14). – С.70 – 74. 7. Тучкина И.А. Клинико-эхографическая характеристика пороков развития женской половой системы в гинекологии детского и подросткового возраста // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2 (16). – С.26 – 31. 8. Тучкина И.А. Новые физиотерапевтические методы лечения в этапной реаблитации девочек-подростков с гинекологической патологией и юных беременных с экстрагенитальными заболеваниями // Медицина сегодня и завтра. – 2005. – №2. – С.103. – 106. 9. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Негормональное лечение девочек-подростков с патологией пубертатного периода в комплексе этапной реабилитации // Експериментальна і клінічна медицина. – 2005. – №2. – С.144-147. (Запропонувала ідею, визначила мету, завдання дослідження, зробила узагальнення результатів, підготувала статтю до друку). 10. Паращук Ю.С., Тучкіна І.А., Сорокіна І.В. Морфофункціональна характеристика особливостей перебігу вагітності та пологів у неповнолітніх жінок із соматичними захворюваннями та їх лікування // Медико-соціальні проблеми сім’ї – 2003. – №1. – Том 8. – С.37 – 41. (Запропонувала ідею, виконала забір матеріалу, сформувала клінічні групи, провела статистичний аналіз, склала текст статті та підготувала його до друку). 11. Тучкина И.А. Медицинские и социально-психологические аспекты беременности и ее предупреждение в подростковом возрасте // Медицина сегодня и завтра. – 2003 – № 2. – С. 101 – 104. 12. Тучкина И.А. Оптимізація лікувально-діагностичних заходів у підлітків з ендокринно-залежними порушеннями статевого розвитку і менструальної функції при наявності екстрагенітальної патології // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 3. – С.87 – 93. 13. Тучкина И.А. Опыт работы организационно-медицинской системы выбора метода подростковой контрацепции // Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т. 7, № 3. – С.177 – 179. 14. Тучкина И.А. Реабилитация несовершеннолетних с экстрагенитальной патологией во время беременности и после родов // Експериментальна та клінічна медицина. – 2003. – № 2. – С.142 – 146. 15. Тучкина И.А. Современные подходы к диагностике гинекологической патологии детского и подросткового возраста // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8, № 2. – С.109 – 114. 16. Тучкина И.А. Оптимизация клинического подхода к дифференцированной терапии гинекологических нарушений у подростков // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 3 (15). – С.93 – 95. 17. Тучкина И.А. Клиническая эффективность микроволновой резонансной терапии у девочек-подростков с синдромом альгодисменореи на фоне экстрагенитальной патологии // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – № 3. – С.55 – 57. 18. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Клинико-диагностические критерии применения комбинированных оральных контрацептивов в подростковом возрасте // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 104 – 107. (Запропонувала ідею роботи, склала групи хворих, провела динамічний клінічний нагляд, підготувала статтю до друку). 19. Тучкина И.А. Диагностика и гормональная коррекция нарушений менструальной функции у подростков в процессе поэтапной реабилитации // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 2 (11). – С.77 – 79. 20. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Особенности течения беременности и родов у несовершеннолетних на фоне железодефицитного состояния в зависимости от срока гестации и их лечение // Медико-социальные проблемы семьи. – 2002. – Т.7, № 3 – 4. – С. 61 – 64. (Запропонувала ідею роботи, провела клінічне спостереження і аналіз результатів, сформулювала попередні висновки та підготувала статтю до друку). 21. Тучкина И.А. Комплексный дифференцированный подход к применению и оценке эффективности этапной реабилитации гинекологических больных детского и подросткового возраста // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002 – № 3. – С.39 – 41. 22. Тучкина И.А. Лечение и профилактика железодефицитных состояний у девочек-подростков с нарушениями менструальной функции при наличии экстрагенитальной патологии // Медико-социальные проблемы семьи. – 2002. – Т. 7. – № 2. – С.91 – 94. 23. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Особенности лечения детей и подростков с воспалительными заболеваниями женской половой системы с помощью препарата “Календодерм” // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. – № 4. – С. 108 – 111. (Запропонувала ідею статті, здійснила клінічне спостереження, аналіз результатів, статистично обробила та підготувала до друку матеріали статті). 24. Патент 48757 А UA, МПК A61K31/00 Спосіб лікування ювенільних маткових кровотеч / Ю.С. Паращук, М.Г. Богдашкін, І.О. Тучкіна; Заявка № 2001128236, Опубл. 15.08.2002. Бюл. № 8. (Запропонувала ідею, розробила новий спосіб лікування, узагальнила результати роботи з визначенням ефективності терапії та підготувала матеріали до друку). 25. Патент 59191 А. UA, МПК A61K31/00 Україна. Спосіб лікування невиношування вагітності у неповнолітніх першороділь з екстрагенітальною патологією/ І.О. Тучкіна, Ю.С. Паращук; Заявка № 2003076505, Опубл. 15.08.2003. Бюл. № 8. (Запропонувала ідею, розробила новий спосіб лікування з оцінкою його ефективності та підготувала матеріали до друку). 26. Тучкина И.А. Роль лептина в патогенезе некоторых патологических состояний женской половой системы в пубертате // “Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків”: Матеріали ІІІ науково-практичної конференції. – Харків, 2005. – С.139 – 141. 27. Паращук Ю.С., Тучкіна І.О., Бичкова Є.О. Особливості перебігу вагітності у неповнолітніх жінок із серцево-судинною патологією // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. – 2005. – Т. 141, часть 2. – С.110-112. (Запропонувала ідею, мету, дослідження. Провела ехографічну діагностику, аналіз результатів, склала текст статті і висновки). 28. Паращук Ю.С., Тучкіна І.О. Особливості перебігу вагітності у неповнолітніх із урахуванням змін фетоплацентарного комплексу і характеру психоемоційного стану // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: Інтермед, 2005. – С.326 – 329. (Провела клінічне дослідження, узагальнила результати, підготувала матеріали до друку). 29. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Аномалии развития женской половой системы в детском и подростковом возрасте // Врачебная практика. – 2002. – № 6. – С.38 – 44. (Провела клінічне спостереження, ультразвукову діагностику та аналіз отриманих результатів, підготувала роботу до друку). 30. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Клиническая эффективность негормональной медикаментозной терапии у подростков с патологией менструальной функции // “Лекарства – человеку”: Сб. науч. работ. – Харків, 2002. – Т.ХVІІ. – № 3 – С.306 – 313. (Запропонувала ідею, здійснила клінічне дослідження, аналіз результатів, підготувала статтю до друку). 31. Богдашкин Н.Г., Тучкина И.А. Детская и подростковая гинекология: опыт и перспективы развития //Междунар. мед. журнал. – 1998. – Т. 4. – № 3. – С.59 – 61. (Узагальнила досвід служби дитячої гінекології за минулі роки, зробила аналіз її стану, склала та підготувала текст до друку). 32. Богдашкін М.Г., Тучкіна І.О., Лісова М.А., Благовещенський Є.В. Особливості перебігу вагітності у неповнолітніх жінок з невиношуванням // “Невиношування вагітності”: Збірник наукових праць. – Київ, 1997. – С.23-26. (Сформулювала мету, завдання, висновки роботи. Провела ультразвукове обстеження, аналіз отриманих результатів). 33. Parashchuk Yu.S., Tuchkina I.A. Adolescent contraception. Problems and solutions in a major industrial region of post communist Ukraine // 7 Congress of the Europ. Society of Contraception. – Geneva, 2002. – P. 26 – 27. (Запропонувала ідею, мету дослідження, провела набір матеріалу, підготувала роботу до друку). 34. Tuchkina I.A. Rehabilitation of the female adolescents with menstrual disorders // Gynecological Endocrinology.2 – 2000. – V. 14, № 2. – Р.48 35. Tuchkina I.A . Application of microwave resonance therapy for the treatment of female adolescents with dysmenorrhea // Book of abstr. VIII Europ. Congress on Pediatric and Adolescents gynecology. – Prague, 2000. – P.267 36. Parashchuk Yu.S., Bogdaschkin N.G., Tuchkina I.A., Lesovaya M.A. Effectiveness of various contraception methods with female adolescents residing in a major industrial region of postcommunist Ukraine // Book of abstr. VIII Europ. Congress on Pediatric and Adolescents gynecology. – Prague, 2000. – P.346 – 347. (Запропонувала ідею, виконала набір матеріалу, підготувала роботу до друку.) 37. Parashchuk Yu.S., Tuchkina I.A., Lesovaya M.A. Optimization of contraceptive servies in adolescent in the environment of large industrial region in present Ukraine // Europ. J. Contraception and Reproductive Health Care: Book of Abstracts of the 6th Congress of the European Society of Contraception. – Ljubljana, 2000. – P.98. (Запропонувала ідею, завдання дослідження, здійснила набір матеріалу, аналіз результатів, підготувала текст до друку). 38. Tuchkina I.A. Adolescent pregnancy and delivery in the environment of a large industrial region of the present-day Ukrainе // 12 Wold Congress Pediatric and Adolescents Gynecology. – Helsinki, 1998. – W.17.14. 39. Tuchkina I.A., Lesovaja M.A. Clinical experience of applying oral contraceptives in the treatment of juvenile uterine blееding // 4 Intern. Congress The young Women of the Rise of the 21 Century Gynecological and Reproductive Issuers in Health and Disease. – Athens, 1998. – P.344. (Запропонувала ідею, здійснила набір матеріалу, аналіз результатів, підготування тексту до друку). АНОТАЦІЯ Тучкіна І.О. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007. Робота присвячена підвищенню рівня репродуктивного здоров’я підлітків з акушерсько-гінекологічною патологією при наявності екстрагенітальних захворювань, шляхом розробки і впровадження комплексної етапної реабілітації на підставі сучасних технологій діагностики з визначенням патогенетичних механізмів її формування. За допомогою клініко-лабораторних, біохімічних, генетичних, імуноферментних, імуноморфологічних, променевих (рентгенографічних, ультразвукових, в тому числі доплерометричних, томографічних) методів досліджень дано комплексну оцінку перебігу пубертату при наявності вагітності і гінекологічних порушень у 520 дівчат-підлітків. Встановлено, що у 89,9 % вагітних і 91,9% гінекологічних хворих, які потребують акушерсько-гінекологічної допомоги, спостерігається екстрагенітальна патологія, що поглиблює акушерські ускладнення та порушення статевого розвитку і менструальної функції. На підставі аналізу одержаних результатів визначено патогенетичну роль гормональних, генетичних, біохімічних, доплерографічних змін в розвитку ускладнень вагітності і пологів та формуванні гінекологічних розладів у підлітків. Створено алгоритми діагностики патології пубертату у гінекологічних хворих та прогнозу акушерських ускладнень у юних вагітних. Розроблено і впроваджено комплексну етапну систему реабілітації, яка включає у лікувальні схеми природні та преформовані фізичні фактори для санаторно-курортного та позакурортного використання, що нормалізує функції статевої системи і стан соматичного здоров’я. Ключові слова: дівчата-підлітки, юні вагітні, пубертатний період, ускладнення вагітності, порушення статевого розвитку та менструальної функції, реабілітація, екстрагенітальна патологія. АННОТАЦИЯ Тучкина И.А. Етапная реабилитация подростков с гинекологическими заболеваниями и юных беременных с экстрагенитальной патологией – Рукопись. Дисертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2007. Диссертация посвящена повышению уровня репродуктивного здоровья подростков с акушерско-гинекологической патологией при наличии екстрагенитальных заболеваний, путем создания комплексной етапной системы реабилитации на основе современных технологий диагностики с определением патогенетических механизмов ее формирования. В работе при помощи клинико-лабораторных, биохимических, генетических, иммуноферментных, иммуноморфологических, лучевых (ренгенографических, ультразвуковых, в том числе доплерографических, томографических) методов обследования дана комплексная оценка течения пубертатного периода у 520 юных беременных и девочек-подростков с нарушениями полового развития и менструальной функции. Установлено, что у 89,9 % беременных и 91,9% гинекологических больных, нуждающихся в акушерско-гинекологической помощи, имеется екстрагенитальная патология, которая отягощает акушерские осложнения и гинекологические заболевания. Дизадаптация несовершеннолетних в этих условиях прогрессирует в процесе гестации и реализуется в виде осложнений течения беременности (88,8%) и родов (86,5%). Выявлены выраженные изменения гемодинамики фетоплацентарного комплекса, что негативно влияет на состояние плода и новорожденного. Разработаны алгоритмы прогноза акушерських осложнений у несовершеннолетних и диагностики нарушений полового развития и менструальной функции у девочек-подростков. Доказано, что их основными патогенетическими звеньями являются гормональные и генетические изменения. Исследовано содержание лептина при разных формах диспубертатогенеза. Установлено, что его уровень зависит от характера и степени выраженности патологии и соответствующего гормонального дисбаланса, а не от возраста, как у здоровых девушек. Менструальная функция, как манифестная в периоде полового созревания, в определенной мере связана с содержанием лептина и его взаимоотношениями с индексом массы тела, эстрогенами и гонадотропинами, что является важным звеном в патогенезе формирования патологии пубертата. Изучены допплерографические особенности гемодинамики малого таза у гинекологических больных подросткового возраста. Показана их зависимость от характера патологии и гормональной насыщенности организма, что позволяет использовать допплерометрические показатели в качестве диагностических маркеров нарушений полового развития и менструальной функции. Разработана комплексная етапная система реабилитации, включающая в лечебные схеми природные и преформированные фактори для санаторно-курортного и внекурортного использования, что нормализует функции половой системы и состояние соматического здоровья. Ключевые слова: девочки-подростки, юные беременные, пубертатный период, осложнения беременности, нарушения полового развития и менструальной функции, реабилитация, екстрагенитальная патология. SUMMARY Tuchkina I.О. Step-by-step rehabilitation of adolescents with gynecological diseases and of young pregnant women with extragenital pathology. – Manuscript. Thesis for a degree of doctor of medicine, speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – Kharkiv State Medical University Ministry of Health of Ukraine; Kharkiv, 2007. This thesis deals with increasing the reproductive health level of adolescents with obstetric and gynecological pathology accompanied with extragenital diseases, which is achieved through the development of a complex step-by-step rehabilitation system which employs present-day diagnostics technologies and takes into account pathogenic mechanisms. With the help of clinical-laboratory, biochemical, genetic, immune-enzyme, immune-morphological, radiation (X-ray, ultrasound, including dopplerographic, tomographic) check-up methods, a complex estimate of the course of puberty of 520 adolescent girls with obstetrics and gynecological pathology has been given. It has been found out that 89.9 % of pregnant women and 91,9 % of gynecological patients have extragenital pathology which aggravates the abnormalities of sexual development and the menstrual function as well as has obstetric complications. On the basis of analyzing the results obtained, the pathogenic role of hormone, genetic, biochemical, dopplerographic changes in the development of complications of pregnancy and delivery and formation of gynecological abnormalities in adolescents has been defined. Algorithms of diagnosing pathologies of puberty with gynecological patients and forecasting obstetric complications with pregnant adolescents have been developed. A complex step-by-step rehabilitation system has been created which normalizes the functions of the sexual system and the state of somatic health. It incorporates natural and preformed factors into the treatment schemes which are to be used in sanatoria and resorts and beyond them. Key words: adolescent girls, young pregnant women, puberty (period), complications of pregnancy, abnormalities of sexual development and the menstrual function, rehabilitation, extragenital pathology. Підписано до друку 15.09.2007. Формат 60х901/16. Папір офсетний. ДЖрук. Різографія. Умовн. Друк. Арк. – 2.75. Тираж 100 прим. Зам. 80/07 Видавництво “Крокус”. Свідоцтво про державну реєстрацію ДК № 921 від 22.05.2002 Харків-183, вул. Др. Народов, 277,93. Тел. 16-01-79. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ АМ – аменорея АП – артерія пуповини Б – білірубін БАТ – біологічно активна точка БПП – біофізичний профіль плода БСР – бал статевого розвитку ВАТ – віброакустична терапія ВВТ – вихідний вегетативний тонус ВЗД – вегетативне забезпечення діяльності ВНС – вегетативна нервова система ВР – вади розвитку ВеР – вегетативна реактивність ВУІ – внутрішньоутробне інфекування плода ГБО – гіпербарична оксигенація ГВ – гестоз вагітності ГП – гіпоксія плода ГРВІ – гострі респіраторні вірусні інфекції ГХ – гіпертонічна хвороба Д – доплерометрія ДА – дискримінантний аналіз ДГ – дисгенезія гонад ДМ – дисменорея Е2 – естрадіол Е3 – естріол ЕЕ – електрофорез есобелу ЕК – електрофорез куріозину ЕП – екстрагенітальна патологія ЗБ – загальний білок ІІ – інфекційний індекс ІМТ – індекс маси тіла ІР – індекс резистентності К – кортизол КВ – кістковий вік КДК – кольорове доплерівське картування КІГ – кардіоінтервалографія КТ – комп’ютерна томографія КТГ – кардіотокрафія Л – лептин ЛГ – лютропін МВ – менструальний вік ЛФ – лужна фосфатаза ММ – математична модель МПК – матково-плацентарний кровотік МРТ – мікрохвильова резонансна терапія МФ – менструальна функція НВ – невиношування вагітності НПСП – нелінійна послідовна статистична процедура НСТ – нестресовий тест НЦД – нейроциркуляторна дистонія ОНВ – обсяг навколоплідних вод ПВ – паспортний вік ПІ – пульсаційний індекс ПК – прогностичний коефіцієнт ПЛ – плацентарный лактоген ПН – плацентарна недостатність ППК – плодово-плацентарний кровотік ПРГ– прогестерон ПРЛ – пролактин ПТІ – протромбінів індекс РС – репродуктивна система РФ – репродуктивна функція СЗ – сироваткове залізо СЗРП – синдром затримки розвитку плода СЗП – ступінь зрілості плаценти СМА – середнє мозкова артерія Т – тестострон Т3 – загальний трийодтиронін Т4 – загальний тироксин ТТГ – тіреотропний гормон Ф – феритин ФА – факторний аналіз ФПК – фето-плацентарний комплекс ФСГ – фолітропін ХГП – хронічна гіпоксія плода ХЛНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності ЩЗ – щитоподібна залоза ЯМРТ – ядерно-магнітно-резонансна томографія 17-КС – 17-кетостероїди 17-ОКС – 17-оксикетостероїди PAGE 44

Похожие записи