Академія медичних наук україни

інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського

КІР’ЯКОВА ЛІЛІЯ СЕРГІЇВНА

УДК: 616.932-036.21/22:577.4(477) “197”

Епідеміологічні та екологічні особливості 7-ї пандемії холери в Україні

14.02.02 — епідеміологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Хайтович Олександр Борисович,

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського, професор кафедри мікробіології, вірусології та
імунології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Алексеєнко Володимир Васильович,

головний співробітник лабораторії кишкових інфекцій Інституту
епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

доктор медичних наук, доцент

Колеснікова Ірина Павлівна,

завідувач кафедри епідеміології Національного медичного університету ім.
О.О.Богомольця

Провідна установа: Український науково-дослідний протичумний інститут
ім. І.І. Мечникова, лабораторія епідеміології карантинних та
природно-вогнищевих інфекцій

Захист відбудеться “20 ” квітня 2007 р. об 11 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.02 при Інституті
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України
(03038, м. Київ — 38, вул. М. Амосова, 5)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розісланий “17” березня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук С.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. В 1961 р. холера сьомий раз охопила світову
територію і триває понад 40 років. За цей період пандемія проявилася на
всіх континентах світу крім Антарктиди (Арутюнов Ю.И., 2001; Ломов Ю.М.
2003). Холера належить до переліку інфекцій, які мають міжнародне
значення, а Всесвітня організація охорони здоров’я внесла холеру до
глобальної програми боротьби з епідеміями (Международные
медико-санитарные правила, 2005; Тaylor D.N. 1993). Незважаючи на
постійне удосконалення профілактичних та протиепідемічних заходів,
спалахи холери щорічно реєструються у країнах Африки та Азії, а з 1991
р. і в Південній Америці (Арутюнов Ю.И., 2001; Марамович А.С., 2001;
Москвитина Э.А., 2003; Хайтович А.Б., 1998).

Територіальна розрізненість охоплених холерою країн припускає наявність
особливостей розповсюдження холери в кожному регіоні, які обумовлені
кліматичними факторами, соціально-економічним, культурним розвитком та
ін. Україна також залучена в пандемічний процес. На території південних
регіонів держави неодноразово виникали спалахи холери (Онищенко Г.Г.,
1993; Покровский В.И., 2000; Хайтович А.Б., 1996) і в об’єктах довкілля
відбувається щорічна циркуляція різних за епідемічною значущістю
холерних вібріонів біовару ельтор (Михайлова А.Е., 2000; Хайтович А.Б.,
2001). Встановлення неоднорідності популяції холерних вібріонів за
ступенем епідемічної небезпеки (Москвитина Э.А., 2003; Смирнова Н.И.,
2000; Ривкус Ю.З., 1997) відкриває нові напрямки для вивчення
епідемічного потенціалу збудників, які циркулюють в Україні.
Використання сучасних інформаційних і молекулярно-генетичних методів
дозволяє оцінити епідемічне значення холерних вібріонів, уточнити
епідеміологічні особливості та визначити оптимальні екологічні умови
збереження збудника в довкіллі. Це стане основою для розробки науково
обґрунтованої системи проведення профілактичних і протиепідемічних
заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
проводилися у рамках науково-дослідної роботи “Патогенные микроорганизмы
как компоненты природных экосистем и организма человека” (державний
реєстраційний № 0100V002032), яка була виконана на базі Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського та Кримської
протичумної станції Міністерства охорони здоров’я України.

Мета роботи – встановити епідеміологічні особливості холери в Україні в
7-у пандемію і визначити вплив екологічних факторів на розвиток
епідемічного процесу для удосконалення епідеміологічного нагляду.

Завдання дослідження:

Проаналізувати еколого-географічне поширення холери в 7-у пандемію у
світі й в Україні.

Визначити епідеміологічні особливості спалахів холери в Автономній
Республіці Крим у різні періоди її епідемічного прояву (в 1970-і й
1990-і роки).

Виявити екологічні особливості циркуляції холерних вібріонів в об’єктах
довкілля в клімато-географічних умовах різних регіонів України.

Дати оцінку епідемічної небезпеки циркулюючих холерних вібріонів і
визначити їх роль у розвитку епідемічного процесу в Україні.

Розробити пропозиції щодо вдосконалення епідеміологічного нагляду за
холерою з урахуванням сучасних особливостей інфекції.

Об’єкт дослідження: епідемічний процес холери, поширеність
вібріононосійства, циркуляція холерних вібріонів О1 серогрупи в об’єктах
довкілля, епідеміологічний нагляд за холерою.

Предмет дослідження: динаміка захворюваності на холеру, динаміка
циркуляції холерних вібріонів О1 серогрупи в об’єктах довкілля,
генетична характеристика холерних вібріонів О1 серогрупи,
клімато-географічна характеристика територій України.

Методи дослідження: епідеміологічний, бактеріологічний,
молекулярно-генетичний, статистичний та метод електронного
картографування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою географічної
інформаційної системи (ГІС) уточнено епідеміологічні закономірності і
особливості екологічних умов розповсюдження холери в Україні.

Вперше для епідеміологічного аналізу – оцінки епідемічної небезпеки
холерних вібріонів, були використані результати молекулярно-генетичних
досліджень на гени патогенності сtx, tcp та toxR ген.

Отримані докази того, що холера в Україні оцінюється як
антропонозно-сапронозна інфекція на підставі аналізу спалахів холери,
циркуляції збудника в довкіллі й серед людей, територіального,
екосистемного розповсюдження, експериментальних досліджень з тривалості
збереження в різних абіотичних умовах.

Вперше визначена тенденція до поширення холери в екологічному регіоні
“понтичний”.

На підставі всебічного аналізу науково обґрунтовано розробку критеріїв
районування територій України за типами епідемічних проявів холери.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеної роботи
визначено території високого, середнього та низького ризику епідемічного
поширення холери в України, що дозволить підвищити ефективність
профілактичних та протиепідемічних заходів. Встановлено основні напрямки
удосконалення інформаційної підсистеми епідеміологічного нагляду шляхом
оптимізації та зменшення обсягу й переліку об’єктів досліджень на
холеру.

Отримані результати використовуються у навчальному процесі кафедри
мікробіології, вірусології та імунології Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського, кафедри мікробіології,
вірусології, імунології та епідеміології Дніпропетровської державної
медичної академії, матеріали дисертаційних досліджень використано при
розробці методичних рекомендацій “Методичні рекомендації з
епідеміології, лабораторної діагностики та профілактики захворювань, що
викликані холерними вібріонами не О1 групи”, які затверджено наказом
Міністерства охорони здоров’я України № 185 від 07.04.2004 р., та у
тимчасових методичних рекомендаціях “Комплексне планування заходів,
спрямованих на попередження заносу та поширення небезпечних і особливо
небезпечних інфекцій на території Дніпропетровської області”, які
затверджено Начальником управління охорони здоров’я Дніпропетровської
області (2003). Отримано авторське право “Система моніторингу в
епідеміології за допомогою географічної інформаційної технології” /
Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 11194 від
28.09.2004 р. Державного департаменту інтелектуальної власності
Міністерства освіти й науки України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто було узагальнено та
здійснено аналіз первинної документації, на підставі проведеного аналізу
захворюваності на холеру в світі, по континентах, в Україні уточнено
епідеміологічні закономірності поширення холери в державі та особливості
виникнення спалахів. Безпосередньо автором сформульовано мету та
завдання експериментів щодо тривалості збереження холерних вібріонів в
експериментальних умовах у різних параметрах (температура, pН
середовища), оброблені та проаналізовані результати досліджень (12
штамів), визначено оптимальні абіотичні параметри перебування для
токсигенних і атоксигенних холерних вібріонів, що ізольовані з різних
екосистем. За участю автора встановлено закономірності поширення
холерних вібріонів О1 серогрупи біовару ельтор, що мають різну генетичну
характеристику (652 штама). Особисто здобувачем за допомогою
географічної інформаційної системи, визначений зв’язок холери з
екологічним регіоном “понтичний”, окреслено території ризику
розповсюдження холери у вигляді спалахів в Україні, розроблено критерії
районування території України за типами епідемічного прояву холери та
визначені обсяги лабораторних досліджень для кожного типу території.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались та обговорювались на Міжнародних конференціях
“Геоинформационные технологии в управлении территориальным развитием”,
Ялта (2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); Міжнародній конференції
“Ecological and Health Thread”, Київ (2002); Міждержавній
науково-практичній конференції держав-учасниць СНД “Современные
технологии в диагностике опасных инфекционных болезней”, Саратов (2003);
Міжнародній конференції “Вопросы усовершенствования деятельности
лабораторий, входящих в систему эпиднадзора за особо опасными
инфекциями”, Донецьк (2004); Всеросійській науково-практичній
конференції “Генодиагностика инфекционных заболеваний”, Москва (2004);
Міжнародній науково-практичній конференції “Специфическая диагностика
инфекционных болезней”, Київ (2004); Міжнародній науково-практичній
конференції “Питання особливо небезпечних інфекцій та протидії
біологічному тероризму”, Іллічівськ (2005); Республіканських нарадах з
санітарної охорони території у АР Крим (2001, 2002, 2003, 2004, 2005,
2006); Наукових конференціях Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь (2001, 2004); Обласній
нараді-семінарі “Карантинные инфекции”, Дніпропетровськ, (2002);
Нараді-семінарі з питань організації та проведення заходів щодо
профілактики особливо небезпечних інфекцій, Рівне (2004); XIV з’їзді
мікробіологів, епідеміологів і паразитологів, Полтава (2005);
Нараді-семінарі з санітарної охорони території для фахівців водного
транспорту України, Севастополь (2005, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 20 робіт, з них
16 статей у фахових журналах, 1 методичні вказівки, 3 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Зміст роботи викладено на 150 сторінках.
Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків,
списку використаних джерел, ілюстрована 20 таблицями та 45 малюнками.
Список використаної літератури включає 201 джерело (143 вітчизняних та
58 іноземних).

Висловлюємо щиру подяку фахівцям бактеріологічної лабораторії Кримської
протичумної станції Міністерства охорони здоров’я України, кафедри
мікробіології, вірусології й імунології Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського, а також фахівцям відділів особливо
небезпечних інфекцій обласних і міських санітарно-епідеміологічних
станцій України за допомогу при виконанні роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі були застосовані
епідеміологічний, бактеріологічний, молекулярно-генетичний, статистичний
методи, а також метод електронного картографування.

При аналізі проявів холери в Україні у період 7-ї пандемії були
проаналізовані інформаційні повідомлення Всесвітньої організації охорони
здоров’я про розповсюдження холери у світі з 1961-го по 2005-й рр. (27
бюлетенів), дані щодо захворюваності, вібріононосійства та результати
досліджень на холеру людей та об’єктів довкілля за 1970 – 2005 рр., що
отримані від 27 територіальних органів санітарно-епідеміологічної служби
України за розширеною формою (рік, кількість хворих на холеру / у т.ч. з
бактеріологічним підтвердженням, кількість носіїв, кількість холерних
вібріонів з довкілля), оперативні повідомлення про хворого на холеру
(262 повідомлення) в 1994 р. у Сімферополі, звіти щодо спалахів у Криму
– у Керчі в 1970 р. (у т.ч. форми 1,2,3…60) та у Сімферополі й
Сімферопольському районі в 1994 р., протокол проведення експерименту
щодо тривалості збереження холерних вібріонів при температурі 37, 25, 7
оС, протокол проведення експерименту щодо тривалості збереження холерних
вібріонів при рН 6, 7, 9, 10, паспорти штамів (12), результати
визначення генів ctx, tcp, toxR.

Особливості епідеміології холери вивчались за допомогою методу
епідеміологічного аналізу. Дані щодо захворюваності (вібріононосійства)
та результати досліджень на холеру об’єктів довкілля були уніфіковані та
занесені в електронні бази. Зв’язок між показниками визначався за
допомогою коефіцієнту кореляції.

При аналізі захворюваності на холеру в Україні використовувались
відносні показники за весь період пандемії на адміністративних
територіях з різними клімато-географічними умовами. Ідентифікація
виділених штамів вібріонів здійснювалася за методиками, передбаченими
“Інструкцією з організації й проведення протихолерних заходів, клініки
та лабораторної діагностики холери”, затвердженою наказом Головного
Державного санітарного лікаря України № 167 від 30.05.1997 р.

Для вивчення впливу абіотичних факторів та визначення оптимальних
параметрів збудників холери були використані матеріали експерименту з
тривалості збереження токсигенних й атоксигенних холерних вібріонів в
умовах з різними показниками температури, рН та складу середовища.

Оцінка епідемічного потенціалу холерних вібріонів О1 серогрупи
проводилася за результатами визначення ctx гену з використанням методу
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Для ідентифікації використані
специфічні олігонуклеотидні праймери фрагментів гену токсиноутворення
ctxА у V. cholerae О1 біовару ельтор. Усього було вивчено 2734 штамів
(виділені з 1978-го по 2005-й р.), у тому числі 1368 – від людей і 1366
– з об’єктів довкілля. Проведено визначення наборів генів ctx, tcp (ген
пілей адгезії) і toxR (ген експресії) 652 штамів холерних вібріонів О1
серогрупи, у тому числі – 225 від людей (виділені з 1991-го по 2005-й
р.), 427 – з об’єктів довкілля (виділені з 1997-го по 2005-й р.). Для
визначення гену tcp використовувалася пара праймерів tcpеа й tcpEb, а
гену toxR – toxR1 і toxR2. Результати ПЛР ураховували за допомогою
електрофорезу в 1,5 % агарозному гелі. Хід дослідження і проведення ПЛР
здійснювалися загальноприйнятою методикою й ураховувалися відеокамерою
на персональному комп’ютері.

Для оцінки достовірності результатів використовувалися методи медичної
статистики: критерій Ст’юденту, похибка показника. Статистичну обробку
проводили на персональному комп’ютері за допомогою програми Excel.

Візуалізація даних, картографічне відображення та порівняння показників
захворюваності на холеру (вібріононосійство), циркуляції холерних
вібріонів в об’єктах довкілля з різними клімато-географічними умовами
регіонів здійснювались за допомогою географічної інформаційної системи
(ГІС) у програмі ArcGIS, версія 8.2., ліцензійний номер Е 300 3/02.

Результати досліджень та їх обговорення

Епідеміологічні особливості поширення холери в Україні в період 7-ї
пандемії. Пандемія холери, яка спричинена холерним вібріоном біовару
ельтор, має особливості прояву на різних континентах. За допомогою ГІС
був візуалізований процес епідемічного поширення 7-ї пандемії холери, що
дозволило уточнити часові інтервали та динаміку залучення країн в
епідемічний процес у кожний з 5 періодів поширення холери у світі (рис.
1).

Аналіз показав, що прояви холери в Україні мають періодичність
(виділяється 3 періоди), яка збігається зі світовою (рис. 2).
Захворюваність на холеру та вібріононосійство реєструвалися майже
щорічно з 1970 р. Проникнення холери в Україну в період 7-ї пандемії
відбулося пізніше, ніж у більшість країн (з 3-го періоду), однак
епідемічні процеси у світі та в Україні взаємозалежні. Виявлено прямий
сильний зв’язок між динамікою захворю-ваності на холеру в Україні і в
Європі (коефіцієнт кореляції 0,78), в Україні та Південній Америці
(0,62), в Україні та Центральній Америці (0,61) за весь термін 7-ї
пандемії, а починаючи з п’ятого періоду – з Азією (0,81). Це свідчить
про спільні механізми та шляхи проникнення інфекції. Динаміка
захворюваності на холеру в Україні та на зазначених континентах має
тенденцію до зниження.

Існують територіальні відзнаки в рівні захворюваності на холеру в
Україні. Найбільші показники захворюваності, за рахунок виникнення
спалахів, що пов’язані з завозом холери, реєструвалися в Миколаївській,
Одеській, Херсонській, Запорізькій, Донецькій областях і Автономній
Республіці Крим. Усього в південно-східному регіоні питома вага
захворювань становить 84,6 % від всіх випадків холери. На території
Дніпропетровської, Луганської, Вінницької, Черкаської областей
реєструвалися групові спалахи тільки в роки епідемічних ускладнень. На
інших територіях зафіксовані поодинокі випадки холери та
вібріононосійства або захворюваність не реєструвалася.

Епідемічне значення холерних вібріонів О1 обумовлене наявністю генів
патогенності ctx, tcp. В Україні ctx+штами холерних вібріонів О1
виділяються від людей і паралельно з об’єктів довкілля частіше в роки
епідемічних ускладнень.

Холерні вібріони О1 від людей, які містять ctx-ген, були ізольовані у 13
регіонах України. За результатами ідентифікації ctx+штамів, виділяються
наступні регіони: АР Крим, Миколаївська, Одеська, Херсонська області –

90 % і більше виділених штамів містили ctx-ген; Дніпропетровська,
Запорізька, Донецька, Луганська області – 20-50 % штамів містили
ctx-ген; Київська, Івано-Франківська, Львівська, Черкаська області та м.
Севастополь – були виділені поодинокі штами, всі містили ctx-ген; інші
території України – ctx+штами не виявлені.

Генетична характеристика холерних вібріонів О1, які циркулюють в Україні
серед людей неоднорідна і представлена чотирма варіантами сполу-чення
генів: ctx, tcp і toxR; tcp і toxR; toxR; ctx і tcp. Найчастіше
зустрічалися набори генів: ctx, tcp; toxR – 60 % штамів; tcp і toxR –
11,5 %; toxR – 28 %. Ген ctx зустрічався у 61 % штамів у 2-х варіантах
сполучень: ctx, tcp, toxR і ctx, tcp. Ген tcp був виявлений в 72,5 %
штамів у 3-х варіантах сполучень: ctx, tcp, toxR; ctx, tcp; tcp, toxR.
Ген toxR був виявлений в 99 % штамів у 4-х варіантах сполучень: ctx,
tcp, toxR; ctx, toxR; tcp, toxR; toxR. Переважна кількість штамів,
виділених під час спалахів і групових захворювань (1991, 1993-1995 рр.)
у Херсонській, Миколаївській, Запорізькій, Донецькій, Дніпропетровській,
Луганській областях та в АР Крим, мали набір генів: ctx, tcp, toxR.
Деякі хворі мали важкий перебіг з летальними випадками. В період
групових захворювань (1995, 1999 рр. – Донецька область) виявлялися гени
tcp й toxR. При спорадич-ній захворюваності та вібріононосійстві (1991,
2001, 2003 рр. – Запорізька, Одеська, Дніпропетровська, АР Крим)
циркулювали збудники, які містили тільки toxR-ген. Отримані дані
показують, що холерні вібріони, котрі містять гени ctx, tcp і toxR, є
клінічно значущими та епідемічно небезпечними; tcp і toxR – зі зниженим
епідемічним потенціалом, які здатні викликати неважкі клінічні прояви
холери; toxR – незначущі клінічно та епідемічно безпечні (широко
циркулюють в об’єктах довкілля); ctx, tcp – змінені мікроорганізми,
геном яких піддався мутації, про що свідчить відсутність регуляторного
гена toxR, найімовірніше, це проміжні або не життєздатні форми холерного
вібріо-на. Токсигенні збудники (ctx+, tcp+) в основному мають
антропонозну природу, потрапляючи на територію України шляхом їх заносу
з ендемічних районів.

Епідеміологічні закономірності й особливості спалахів холери в Україні.
Аналіз захворюваності на холеру показав, що більшість хворих та
вібріоносіїв (91,5 %) було зареєстровано під час спалахів. При
порівнянні спалахів холери, які виникли в різні періоди на одній
території – в Криму (в м. Керч у 1970 р. і в м. Сімферополь у 1994 р.)
– встановлено спільні закономірності спалахів та їх особливості.

Спалах у м. Керч тривав протягом 57 днів, захворіло 159 осіб і виявлено
64 вібріононосія, з них 47 (73 %) із кола контактних. Від людей були
виділені холерні вібріони О1 серогрупи біовару ельтор серовару Огава –
128 культур, серовару Інаба – 12. Спалах тривав на фоні епідемічного
підйому холери у світі, був пов’язаний із завезенням інфекції з
Пакистану, носив циклічний характер (підйом, пік, “хвіст”), мав
літньо-осінню сезонність, з високою захворюваністю на гострі кишкові
інфекції невстановленої етіології. Переважали легкі та середньої
важкості клінічні прояви. Реєструвалися бактеріоносії, що пов’язано з
безконтрольним прийомом антибактеріальних засобів і масовим характером
антибіотикопрофілактики.

Початковим фактором передачі інфекції була вода (рекреаційне
водокористування), потім реалізовані побутовий і харчовий шляхи
передачі. У соціально-професійному складі інфікованих переважали
працівники водного транспорту, школярі, інші контингенти працюючого
населення. Наступні за спалахом роки відзначалися інтенсивною
циркуляцією холерних вібріонів в об’єктах довкілля та серед людей.

Спалах у м. Сімферополь тривав 64 дня, захворіло 194 осіб і виявлено 29
вібріононосіїв. Від людей були виділені холерні вібріони О1 серогрупи
біовару ельтор серовару Огава – 217 культур, Інаба – 3, Гікошима – 3.
Спалах тривав на фоні епідемічного підйому холери у світі, був
пов’язаний із завезенням інфекції з Туреччини, виявлений на піку
епідемічного процесу, відбувався в осінній період разом з підвищенням
рівня гострих кишкових захворювань невстановленої етіології. Переважали
легкі й середньої важкості клінічні прояви. Пусковим фактором
епідемічного процесу стала вода (водоспоживання), потім були реалізовані
побутовий і харчовий шляхи передачі. У соціально-професійному складі
інфікованих переважали непрацюючі та особи без визначеного місця
проживання. Реєструвалися захворювання серед медичних працівників і
пацієнтів психіатричної лікарні. У наступні за спалахом роки холерні
вібріони інтенсивно вилучалися з довкілля.

Для обох спалахів характерно: виникнення разом з епідемічними підйомами
у світі, в літньо-осінній період на фоні високої захворюваності на
гострі кишкові інфекції невстановленої етіології, завезення інфекції в
Україну, інтенсивна циркуляція холерних вібріонів в довкіллі в наступні
після спалахів роки, початковий фактор передачі – вода, переважно легкі
і середньої важкості прояви хвороби, етіологічний агент – холерні
вібріони О1 біовару ельтор пе-реважно серовару Огава. Серед особливостей
спалаху в м. Керч у 1970 р. слід зазначити: водокористування, перевагу у
соціально-професійному складі пра-цівників водного транспорту та
школярів, велику кількість носіїв у співвід-ношенні до хворих (2:5). До
особливостей спалаху в м. Сімферополь у 1994 р. необхідно віднести:
обумовленість водоспоживанням, перевагу у соціально-професійному складі
непрацюючих та осіб без визначеного місця проживання,
внутрішньолікарняні захворювання, встановлення діагнозу на піку спалаху.

Екологічні особливості холери в Україні. У 7-у пандемію холери холерні
вібріони О1 серогрупи біовару ельтор постійно циркулюють в довкіллі та
ізольовані в 17 регіонах України, переважно на південно-східних
територіях (рис. 3).

?

?

1/4

3/4

a

L „ o

,

Ue

a

L ? †

?

?

?

?

?

?

o

??

????>(O)th)°*O+e,e-TH.B0$2,3Ae4H6 8F9\:?=iFtPAe\oeoeaaaaaoeUeoeoeIIAAoeo
eoe·

&

F!

????????демічних підйомів захворюваності на холеру. Вивчення генетичних
детермінант епідемічної небезпеки холерних вібріонів, які циркулюють в
об’єктах довкілля, виявило генетичну неод-норідність штамів. За
результатами та частотою ідентифікації ctx+штамів холерних вібріонів О1
з довкілля, визначені регіони: ref SHAPE \* MERGEFORMAT
Миколаївська, Херсонська області – ctx+штами виявлені з високою частотою
(більше 50 %); АР Крим, Дніпропетровська, Запорізька, Донецька,
Луганська і Харківська області – у незначній кількості; інші території
України – не виявлені.

Вивчення генів ctx, tcp і toxR у V. cholerae О1 біовару ельтор з
об’єктів довкілля показало, що в період з 1997-го по 2005-й р. в Україні
циркулювали холерні вібріони, які мають 2 види різних сполучень генів:
tcp і toxR (19 % штамів) і тільки toxR ген (78 %). У 3 % культур не було
ідентифіковано жодного гена. ctx-ген у досліджених збудників не був
виявлений. Штами, що містять tcp і toxR-гени були виділені в АР Крим,
Донецькій, Луганській, Запорізькій і Дніпропетровській областях при
реєстрації групових випадків. Мікроорганізми з toxR-геном циркулювали в
АР Крим, Донецькій, Запорізькій, Дніпропетровській, Черкаській,
Херсонській, Харківській областях при відсутності випадків захворювань
на холеру. Отримані дані свідчать, що при потраплянні в об’єкти довкілля
холерні вібріони втрачають ctx, tcp-гени та можуть довгостроково
зберігатися, тобто мають сапронозну природу.

При знаходженні в об’єктах довкілля на збудника можуть впливати
абіотичні фактори. Експерименти з тривалості збереження холерних
вібріонів у різних умовах (температура, рН, середовище перебування)
визначили, що у нетоксигенних штамів ширший діапазон екологічної
пластичності (рис. 4).

Оптимальними абіотичними параметрами збереження ctx-гену у холерних
вібріонів є 0,9 % розчин NaCl при рН не менш 7 (рис. 5).

Порівняльний аналіз циркуляції холерних вібріонів О1 серогрупи, що був
проведений за допомогою ГІС-технологій, встановив залежність між
клімато-географічними умовами і частотою виявлення збудника холери.
Найбільші показники захворюваності на холеру і циркуляції холерних
вібріонів О1 групи в об’єктах довкілля реєструвалися на південно-східній
території України, яка належить до екологічного регіону “понтичний” із
кліматичними характеристиками – степова посушлива дуже тепла зона, з
рівнем опадів 500 мм/рік і менше. Захворюваність в областях України, що
належать до екологічного регіону “понтичний” (рис. 6), достовірно вище
захворюваності на інших територіях України (табл. 1).

Таблиця 1

Оцінка достовірності різниці між захворюваністю на холеру в екорегіоні
“понтичний” та іншим регіонами України

Показники, за якими проводилося оцінювання Захворюваність (на 100 тис.
населення) Абс.

число Питома вага захворюваності

при спалахах (%) Абс. число

Захворюваність в екорегіоні понтичний” 6,30 1329 95,90 1275

Захворюваність в інших регіонах України 1,70 52 33,33 17

Критерій Ст’юденту

менше 2–х – не достовірно; (2 – 95 % – достовірно 24,2 — 9,55 —

Достовірність різниці достовірно — достовірно —

До згаданого екологічного регіону належать також території інших країн,
де зареєстровано від 70 до 98 % всіх випадків захворювань на холеру.
Великі спалахи холери були зафіксовані в Румунії (1990, 1991, 1994 рр.),
Казахстані (Гур’ївська обл. – 1970, 1993 рр.), південних областях Росії
(Астраханська обл. – 1970, 1972, 1994 рр.; Ростовська обл. — 1973, 1974,
1975, 1990 рр.; Волгоградська обл. – 1970, 1971, 1972 рр.), Молдові
(1970, 1971, 1972, 1995 рр.) та ін.

Удосконалення епідеміологічного нагляду за холерою в Україні. На
підставі проведеного аналізу розроблено критерії диференційованого
підходу до планування обсягів та переліку об’єктів досліджень на холеру
в Україні. Крім показників, що використовуються у теперішній час
(інтенсивність захворюваності на холеру на території, тривалість і
характер циркуляції збудника в об’єктах довкілля), необхідно додати
генетичну характеристику циркулюючих холерних вібріонів,
клімато-географічні умови території та ін.

З урахуванням отриманих даних територія України за ризиком епідемічного
поширення холери підрозділяється на: I тип – високого ризику (АР Крим,
Одеська, Миколаївська, Херсонська, Запорізька, Донецька,
Дніпропетровська області, м. Севастополь, а також міста і райони
Харківської області, що належать до екорегіону “понтичний”; II тип –
середнього ризику (Кіровоградська, Полтавська, Черкаська, Чернігівська,
Луганська області, а також міста і райони Харківської області, що не
належать до екорегіону “понтичний”); III тип – низького ризику
(Вінницька, Волинська, Житомирська, Закарпатська, Івано-Франківська,
Київська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Хмельницька,
Чернівецька, Сумська області, м. Київ) (рис. 7). Відповідно до типу
територій визначається обсяг лабораторних досліджень: максимальний – для
I типу, проміжний – для II і мінімальний – для III типу.

Рис. 7. Типи територій України за ступенем ризику епідемічного
розповсюдження холери

Таким чином, у результаті вивчення епідеміологічних особливостей і
визначення впливу екологічних факторів на розвиток і прояви холери в
Україні в період 7-ї пандемії з використанням сучасних лабораторних й
інформаційних методів, отримана наукова основа для удосконалення системи
епідеміологічного нагляду.

Висновки

У дисертаційній роботі на підставі вивчення та узагальнення основних
характеристик епідемічного процесу холери в Україні вирішено
науково-практичне завдання, що полягає в удосконаленні епідеміологічного
нагляду за холерою в Україні.

Встановлено три періоди поширення холери та кореляцію динаміки
епідемічного процесу в Україні із захворюваністю у світі (0,58) з
третього періоду. Доведено, що тенденції динаміки захворюваності на
холеру в Україні і Європі, Україні і Азії, Україні і Центральній
Америці, Україні і Південній Америці однакові, але найбільш виражений
кореляційний зв’язок (0,78) між Україною і Європою.

Визначено епідеміологічні особливості холери в Україні: домінування
спалахової захворюваності (91,5 %); зв’язок інтенсивних епідемічних
процесів із заносом інфекції з інших територій, а спорадичної
захворюваності – з циркуляцією збудника у регіонах; можливість
внутрішньолікарняного зараження на холеру в закритих
лікувально-профілактичних установах; щорічна циркуляція холерних
вібріонів у водних об’єктах довкілля; різна генетична характеристика
збудника холери, що циркулює в різних екологічних системах.

Виявлено екологічні особливості холери в Україні: залежність проявів
епідемічного процесу холери в Україні від клімато-географічних умов;
зв’язок епідемічних проявів холери з екологічним регіоном “понтичний”;
вплив абіотичних факторів на тривалість збереження збудника у довкіллі;
здатність атоксигенних мікроорганізмів довгостроково зберігатися в
об’єктах довкілля.

Експериментально показано, що під дією абіотичних факторів (температури,
рН) довше зберігаються атоксигенні холерні вібріони, що пов’язано з їх
високою екологічною пластичністю.

Доведена циркуляція в Україні холерних вібріонів О1 серогрупи біовару
ельтор з різним набором генів патогенності серед людей і в довкіллі.
Токсигенні збудники (ctx+, tcp+) переважно мають антропонозне
походження, потрапляючи на територію України шляхом їх заносу з
ендемічних районів. Атоксигенні холерні вібріони О1 довгостроково
циркулюють на деяких територіях України і частіше мають сапронозне
походження.

Визначено території ризику епідемічного поширення холери в Україні: зона
високого ризику (АР Крим, Одеська, Миколаївська, Херсонська, Запорізька,
Дніпропетровська, Донецька області, м. Севастополь, а також міста й
райони Харківської області, що належать до екорегіону “понтичний”);
середнього ризику (Кіровоградська, Полтавська, Черкаська, Чернігівська,
Луганська області, а також міста й райони Харківської області, що не
належать до екорегіону “понтичний”); і низького ризику (Вінницька,
Волинська, Житомирська, Закарпатська, Івано-Франківська, Київська,
Львівська, Рівненська, Тернопільська, Хмельницька, Чернівецька, Сумська
області, м. Київ).

Епідеміологічний нагляд за холерою в Україні повинен базуватися на
диференційованому підході з використанням наступних критеріїв:
тривалості й характеру захворюваності на холеру, тривалості й характеру
циркуляції збудника в об’єктах довкілля, генетичної характеристики
циркулюючих мікроорганізмів, клімато-географічних умов території й ін.,
що дозволить здійснювати оптимальні профілактичні та протиепідемічні
заходи.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б., Коваленко И.С. Использование
географической информационной системы в проведении эпиднадзора за
холерой и другими инфекционными заболеваниями // В сб. Ученые записки
Таврического национального университета им. В.И. Вернадского, серия
“География”. — Симферополь. – 2003. — т. 16 (55) № 2.- С. 70-73.
(Особистий внесок: зібрані та уніфіковані дані з захворюваності на
холеру та циркуляції збудників холери в об’єктах довкілля в Україні за
адміністративним розподілом, статистична обробка, формування електронних
баз даних, аналіз проявів епідемічного процесу холери в Україні з
урахуванням впливу клімато-географічних факторів, обґрунтування
висновків, оформлення роботи).

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б. Холера как внутрибольничная инфекция //
Эпидемиология и инфекционные болезни. – Москва. – 2003.- № 5 – С. 48-50.
(Особистий внесок: аналіз звітних даних та архівних результатів
епідеміологічних досліджень під час спалаху холери у 1994 р. у
м. Сімферополі, статистична обробка, обґрунтування висновків,
оформлення роботи).

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б., Ильичев Ю.А. Холера как экологическая
проблема // В материалах сборника конференции “Актуальні питання
контролю за особливо небезпечними та керованими інфекціями в Україні”.
Львів – 2004. – С. 83-84. (Особистий внесок: огляд літературних даних,
аналіз даних, оформлення роботи).

Кирьякова Л.С. Эколого-эпидемиологические закономерности и особенности
вспышек холеры на Украине // Експериментальна і клінічна медицина. –
Харків. — 2004.- № 2 – С. 103-107.

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б. Влияние миграционных факторов на
особенности эпидпроцесса холеры и других инфекционных заболеваний //
Сучасні інфекції. — Київ. – 2004.- № 1. – С. 54-59. (Особистий внесок:
огляд літературних даних, аналіз даних, оформлення роботи).

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б., Ильичев Ю.А. Влияние абиотических
факторов окружающей среды на выживаемость холерных вибрионов О1 группы
// Проблеми медичної науки та освіти. – Харків. – 2004.– № 1.- С.50-53.
(Особистий внесок: аналіз та статистична обробка результатів
експериментів щодо тривалості збереження холерних вібріонів у
середовищах при різних рН та температурі, оформлення роботи).

Кирьякова Л.С. Экологические особенности выживания холерных вибрионов в
объектах окружающей среды // В сб. материалов конференции “Проблемы,
достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения”. – Симферополь. – 2004. — т. 140, часть
1. — С. 36-39.

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б., Коваленко И.С. Влияние
климато-географических факторов на особенности эпидемического процесса
холеры в Украине // Сучасні інфекції. — Київ. — 2005. С.4 – 9.
(Особистий внесок: аналіз результатів експериментів з розповсюдження
холерних вібріонів у клімато-географічних умовах України, оформлення
роботи).

Кирьякова Л.С. Усовершенствование принципов организации мониторинга
холеры в Украине // В сб. трудов Крымского государственного медицинского
университета им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы
развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. т.
18 (57) № 1– Симферополь. – 2006. С. 195 – 202.

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б., Шварсалон Н.К. Холера как пандемическая
инфекция // В сб. Ученые записки Таврического национального университета
им. В.И. Вернадского, серия “География”, — Симферополь. – 2006. — т. 19
(58) № 1, С. 77-83. (Особистий внесок: огляд літературних даних, аналіз
даних, оформлення роботи).

Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б. Эпидемиологические особенности холеры на
Украине // В зб. матеріалів науково практичної конференції з питань
особливо небезпечних інфекцій та протидії біологічному тероризму.–
Іллічівськ. – 2005. С. 128-130. (Особистий внесок: огляд літературних
даних, обробка та аналіз даних, оформлення роботи).

Мухарская Л.М., Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С. Совершенствование
организационно-методических аспектов санитарной охраны территории на
Украине // Проблемы особо опасных инфекций. Вып. 84. Специальный выпуск,
посвященный санитарной охране территорий государств-участников
Содружества Независимых Государств. – Саратов. – 2002. — С. 170-173.
(Особистий внесок: огляд літератури щодо удосконалення санітарної
охорони території України від завезення та поширення особливо
небезпечних і карантинних інфекцій, оформлення роботи).

Мухарская Л.М., Кирьякова Л.С., Хайтович А.Б. Современное
распространение холеры в мире и Украине // Журнал микробиологии,
эпидемиологии и иммунологии. – Москва. – 2004. — № 1 – С.93-96.
(Особистий внесок: огляд літератури та даних звітних матеріалів щодо
поширення холери у світі та Україні за період 7-ї пандемії, визначення
тенденцій епідемічного процесу холери у світі та в Україні, оформлення
роботи).

Мухарська Л.М., Лауген Е.А., Ємець М.А., Хайтович О.Б., Кір’якова Л.С.,
Шикулов В.А., Іллічов Ю.О., Підченко Н.Н. та ін. // Методичні
рекомендації з епідеміології, лабораторної діагностики та профілактики
захворювань, що викликані холерними вібріонами не О1 групи. – Київ. –
2004. — 21 с. (Особистий внесок: огляд літературних даних, аналіз
матеріалів, обґрунтування обсягу досліджень, оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С., Касимова А.Е. Научные основы
противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных эпидемических
ситуациях // Сучасні інфекції. – Київ. – 2002. — № 3. — С. 4-11.
(Особистий внесок: огляд літературних даних, аналіз матеріалів,
оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С., Дулицкий А.И., Касимова А.Е., Коваленко
И.С. Перспективы использования ГИС-технологий в изучении карантинных и
других особо опасных инфекций // Проблемы особо опасных инфекций. Вып.
84. Специальный выпуск, посвященный санитарной охране территорий
государств-участников Содружества Независимых Государств. – Саратов. –
2002. — С. 174-178. (Особистий внесок: огляд літературних даних, аналіз
матеріалів, оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С. Эпидемиологические особенности холеры на
Украине // В зб. „Анали Мечниківського інституту”. — Харків. – 2003.- №
4-5.- С. 122. (Особистий внесок: огляд літератури та даних звітних
матеріалів щодо проявів та особливостей 7-ї пандемії холери у світі та
Україні, аналіз матеріалів, обґрунтування висновків, оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Ильичев Ю.А., Андроновская И.Б., Кирьякова Л.С.
Молекулярно-генетический мониторинг холерных вибрионов О1 на Украине //
В сб. материалов 1-й международной научно-практической конференции
“Специфическая диагностика инфекционных болезней”.- Киев.- 2004. — С.
110 – 112. (Особистий внесок: аналіз даних молекулярно-генетичного
моніторингу V. сholerae О1 виділених від людей та з об’єктів довкілля,
виділених в Україні. Визначення типів територій України, обґрунтування
висновків, оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С., Коваленко И.С. Итоги и перспективы
использования географических информационных систем в медицине и
эпидемиологии // В сб. Ученые записки Таврического национального
университета им. В.И. Вернадского, серия “География”. — Симферополь. –
2005. — т. 18 (57) № 1. — С. 136-140. (Особистий внесок: аналіз та
обґрунтування доцільності впровадження географічних інформаційних систем
в епіднагляд за особливо небезпечними та іншими інфекційними
захворюваннями, оформлення роботи).

Хайтович А.Б., Кирьякова Л.С., Ильичев Ю.А., Андроновская И.Б. Штаммы
холерных вибрионов О1, циркулирующие в Украине, и их значение в
эпидемическом процессе // В сб. Материалов 4-ой Межгосударственной
научно-практической конференции государств – участников СНГ “Современные
технологии в диагностике опасных инфекционных болезней”, С. 190-192, —
Саратов. — 2003. (Особистий внесок: аналіз та обґрунтування значущості
холерних вібріонів з різною генетичною характеристикою, оформлення
роботи).

АНОТАЦІЇ

Кір’якова Л.С. Епідеміологічні та екологічні особливості 7-ї пандемії
холери в Україні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.02.02 – епідеміологія. – Інститут епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, м. Київ, 2007 р.

Дисертація присвячена визначенню шляхів удосконалення протиепідемічних і
профілактичних заходів щодо холери на сучасному етапі в Україні.
Встановлено основні прояви та характеристику епідемічного процесу холери
на Україні під час 7-ї пандемії. Визначений переважно спалаховий
характер захворюваності на холеру, можливість внутрішньолікарняної
реалізації інфекції під час спалахів у закритих лікувальних закладах з
основним шляхом передачі – побутовим. Разом із захворюваністю порівняні
результати досліджень на холеру об’єктів довкілля. Проаналізована
генетична характеристика холерних вібріонів О1 групи за результатами
визначення генів патогенності ctx, tcp та гена експресії toxR та
встановлена їх епідемічна значущість. З урахуванням останніх наукових
даних про холеру як антропо-сапронозну інфекцію визначені деякі
оптимальні абіотичні параметри перебування холерних вібріонів О1 групи,
та встановлені різні умови збереження для токсигенних і нетоксигенних
збудників. За допомогою методу електронного картографування у програмі
ArcGIS встановлено залежність між інтенсивністю епідемічного процесу та
належністю до екологічного регіону. Визначено, що територіями зі значним
ризиком виникнення спалахів холери є екологічний регіон “понтичний”.
Згідно з цим, уточнено критерії оцінки територій для розподілу за типами
епідемічного прояву холери. Науково обґрунтовані підходи до обсягу та
переліку об’єктів, що підлягають дослідженню, та надані пропозиції щодо
удосконалення існуючого епідеміологічного нагляду за холерою в Україні.

Ключові слова: холера, холерний вібріон, епідемічний процес, екологічні
особливості, клімато-географічні умови, епідеміологічний нагляд.

Кирьякова Л.С. Эпидемиологические и экологические особенности 7-й
пандемии холеры в Украине. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.02.02 — эпидемиология. — Институт эпидемиологии и
инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, г. Киев,
2007 г.

Диссертация посвящена определению путей усовершенствования
противо-эпидемических и профилактических мероприятий по холере на
современном этапе в Украине. Установлены основные проявления и
характеристика эпидемического процесса холеры на Украине в период 7-й
пандемии. Определено, что динамика эпидемического процесса в мире и
Украине коррелирует (0,58), и наиболее выражена эта связь между Украиной
и Европой (0,78). Интенсивные эпидемические проявления холеры в Украине
регистрируются в основном на территории юго-восточных областей
государства, где заболеваемость холерой имеет преимущественно вспышечный
характер и связана с завозом из эндемичных территорий. При анализе
вспышек холеры, возникших в разные периоды времени в Крыму (г.
Керчь, 1970 г. и г. Симферополь, 1994 г.), установлены их общие
закономерности и особенности.

Результаты лабораторных исследований на холеру объектов окружающей среды
показали, что циркуляция холерных вибрионов в окружающей среде
происходит параллельно с заболеваемостью и выявлена в 17 регионах
Украины, преимущественно в юго-восточной части территории Украины.

Молекулярно-генетический анализ циркулирующих холерных вибрионов выявил
их неоднородность. Результаты показали, что токсигенные штаммы (ctx+,
tcp+) заносятся в Украину из эндемичных районов, циркулируют среди людей
во время вспышек и имеют антропонозную природу. По всей видимости, при
попадании в объекты окружающей среды, микроорганизмы утрачивают ctx,
tcp гены и могут длительно сохраняться, т.е. имеют сапронозную природу.

Проведенные экспериментальные исследования установили влияние
абиотических факторов на продолжительность сохранения холерных вибрионов
О1 группы и сохранение ctx гена.

С помощью метода электронного картографирования в программе ArcGIS
проведен сравнительный анализ циркуляции холерных вибрионов О1
серогруппы в различных климато-географических условиях Украины и
установлена высокая частота обнаружения холерных вибрионов О1 группы в
юго-восточной части территории Украины, которая относится к
эко-логическому региону “понтический” с климатическими характеристиками
– степная засушливая очень теплая зона, с уровнем осадков 500 мм/год и
менее. Заболеваемость в областях Украины, которые относятся к
экологическому региону “понтический”, достоверно выше заболеваемости на
остальной территории Украины. К указанному экологическому региону
принадлежат также территории Румынии, Казахстана, южных областей России,
Молдавии и других стран, где зарегистрировано от 70 до 98 % всех случаев
заболеваний холерой в государствах.

По результатам исследования определены критерии оценки территорий по
типам эпидемического проявления холеры, научно обоснованы подходы к
определению объема и перечня объектов, подлежащих исследованию,
сформулированы предложения по усовершенствованию существующего
эпидемиологического надзора за холерой в Украине.

Ключевые слова: холера, холерный вибрион, эпидемический процесс,
экологические особенности, климато-географические условия,
эпидемиологический надзор.

Кiriyakova L.S. Epidemiological and ecological features of 7-th choleras
pandemic in Ukraine. — Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate
of medical sciences on a specialty 14.02.02 — Epidemiology. — Lev
Gromashevskiy Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Kyiv,
2007.

The dissertation is devoted to improvement of control measures for
cholera at the present time in Ukraine. The basic manifestations and the
characteristic of epidemic process of cholera in Ukraine during the
seventh pandemic are established. It is certain mainly outbreak
character of cholera morbidity and an opportunity of nosocomial cholera
infection during outbreaks in the closed medical establishments with a
contact way of transmission. The researches results of environment
objects showed vibrios of a cholera circulated in environment
simultaneously with cholera disease cases. The epidemic importance of
cholera vibrios О1 is analysed by results of definition of ctx, tcp and
a toxR virulence genes. In view of last scientific data about a cholera
as anthroponozic and sapronozic infection some optimum abiotic
parameters of cholera vibrios О1 preservation are determined, and
different conditions of toxicogenic and not toxicogenic strains survival
are established. By means of electronic mapping (ArcGIS program)
dependence between intensity of epidemic process and belonging to
ecological region is defined. It is determined that the territory with a
great risk of cholera outbreaks occurrence is “pontic” ecological
region. According to it, criteria of an estimation of territories
division on types of epidemic manifestation of cholera are specified.
Approaches to amount of research works and the list of research objects
are scientifically proved, and offers concerning improvement of existing
monitoring for cholera in Ukraine are given.

Keywords: a cholera, Vibrio cholerae, epidemic process, ecological
features, climatic and geographical conditions, monitoring.

Підписано до друку 05.03.2007 р.

Формат 60х90/16. Папір офсетний

Гарнітура Таймс. Умовн. друк. аркуш. 0,9 Тираж 100. Замовл. 17/1

Видавництво СПД Бровко І.С.

95011, м. Сімферополь, вул. Маяковського 3, оф. 17. тел. (0652) 29-08-29

PAGE \* ARABIC 12

— І тип — високий ризик епідемічного розповсюдження холери

— ІІ тип — середній ризик епідемічного розповсюдження холери

— ІІІ тип — низький ризик епідемічного розповсюдження холери

Похожие записи