НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ

СЕРЦЕВО-СУДИННІЙ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА| АМН| УКРАЇНИ

КАРПЕНКО| Юрій Іванович

УДК|: 616. 125-008.311-073.7-08

Електрофізіологічні механізми, клініка, діагностика, хірургічне і
медикаментозне лікування тріпотіння передсердь

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат дисертації на здобуття|конкурс| наукового|учений|
ступеня|міра|

доктора медичних наук

Київ 2007

Дисертація є|з’являтися,являтися| рукописом

Робота виконана в Національному інституті серцево-судинної хірургії

ім. М.М. Амосова АМН| України

Науковий консультант: академік АМН|, НАН України, професор

КНИШОВ| Геннадій Васильович, директор Національного інституту

серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН| України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КУЗНЄЦОВ Олександр Сергійович, завідувач
відділення|відокремлення| кардіо| — і рентгенваскулярної| хірургії
Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання
(ДОКТМО), м. Донецьк

доктор медичних наук Стичинський Олександр Сергійович, завідувач
відділом електрофізіології| та рентгенхірургічних| методів| лікування|
аритмій| серця Національного інституту серцево-судинної хірургії ім.
М.М. Амосова АМН| України, м. Київ

доктор медичних наук, Вітовський Ростислав Мирославович, професор
кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної
академії післядипломної освіти|утворення| ім. П.Л. Шупика МОЗ| України,
м. Київ

Провідна установа: Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.
Гусака АМН України (Донецьк).

Захист відбудеться 29 травня 2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої|учений| ради|порада| Д 26.555.01 в Національному
інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН| України за
адресою: 03680, м. Київ, вул. М.Амосова,6.

З|із| дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного
інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН| України за
адресою: 03680, м. Київ, вул. М.Амосова,6.

Автореферат розісланий “_28___” квітня 2007 р.

Вчений|учений| секретар спеціалізованої вченої|учений| ради|порада| Д
26.555.01

к.м.н.
Габрієлян А.В.

ЗАГАЛЬНА |ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТЫ|

Актуальність проблеми|. Тріпотіння передсердь| (ТП|) стоїть| на
другому місті| | після| фібриляції| передсердь| (ФП|)| за поширеністю|
[Granada| J., 2000; Fuster| А., 2006]. Поширеність ТП складає 0.05-0.5%
в загальній | популяції. За даними G. Feld| [2001], тільки| в США
нараховується| | 800 000 пацієнтів з| ТП| і кожен рік| реєструється 200
000 нових випадків ТП|. Екстраполюючи дані цього дослідження на
населення України (49 млн. чоловік) з|із| |розрахунку 88 нових випадків
на 100.000 населення, можна думати|, що в Україні щороку | виникає 42
тис. нових випадків ТП|.

Природний перебіг| ТП| асоціюється| з|із| тяжкими| симптомами
(серцебиття|, задуха, | стенокардія, синкопальні| стани|), появою| або
прогресуванням| | серцевої недостатності,| збільшенням ризику| гострого|
порушення | мозкового| кровообігу| і загальної | смертності| більш, ніж
в|| два рази [Vidailelet| H., 2002; Lelorier| P., 2004].

Якість життя| хворих |з|із| ТП| значно| знижена| [Anselme| F.,
2004; Calo| L., 2005], за рахунок | довгострокових| |госпіталізацій|,
необхідності| постійного| прийому| профілактичної| антиаритмічної|
терапії| (ААТ|) [Morady| F., 2004; Lee| K.W., 2005].

Виходячи з вище переліченого, ТП| представляє| серйозну
медико-соціальну проблему для нашої країни|.

Проведені експериментальні і клінічні дослідження довели, що в
основі ТП| лежить механізм ріентрі|, і що ТП| є|з’являтися,являтися|
самостійною нозологічною формою серцевих|сердечний| аритмій [Кушаковский
М.С., 1999; Waldo| A.L., 1998, 2001; Olshansky| B., 2004]. Разом з|поряд
з,поряд із| цим, існуючі наукові дані не дають остаточної відповіді про
зміну електрофізіологічного субстрату, який лежить в основі різних
клінічних варіантів ТП| [O’Neill| M. et al., 2006].

Результати медикаментозного і хірургічного методів лікування цієї
аритмії в сьогодні |не є оптимальними, що пояснюється складним
електрофізіологічним механізмом різних | типів| ТП| [Бокерия Л.А., 2001;
Ревишвили А.Ш., 2001; Ардашев| А.В., 2001; Покушалов Е.А., 2004; Saoudi|
N., 2001;Waldo A., 2001; Wellens| H., 2004; O’Neill| M., 2006]||.
Медикаментозна терапія ТП| як з метою відновлення| синусового ритму
(СР|), так і з метою профілактики є не достатньо| ефективною, особливо у
хворих з|із| персистуючими| формами і зв’язана з|| ризиком
проаритмічних ефектів [Сичев| О.С., 2005; Nabar| A., 1999; Waldo| A.L.,
2001; Cosio| F.G., 2002].

За останнє десятиліття в нашій країні накопичений певний|
досвід|дослід| катетерних| втручань при порушеннях серцевого|сердечний|
ритму. Методами катетерної| радіочастотної аблації| (КРА|)| ТП|
займаються в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім.. М.М.
Амосова АМН України (Київ), Інституті невідкладної| і відновної хірургії
ім. В.К. Гусака АМН| України| (Донецьк), Дніпропетровському обласному
кардіологічному центрі. Проте|, комплексний підхід до| діагностики і
лікування ТП |до теперішнього часу ще не розроблений. Подальше|дальший|
вивчення варіантів клінічної течії, розробка і удосконалення методів
лікування ТП| є|з’являтися,являтися| необхідними і актуальними, прогрес
в цьому напрямі|направлення| забезпечить не тільки|не лише| медичні, але
і соціально-економічні переваги.

Зв’язок роботи з|із| науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана відповідно до комплексного плану
науково-дослідних робіт Національного інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН| України і є|з’являтися,являтися|
фрагментом комплексної теми НІССХ| “Розробка, удосконалення| лікування|
тріпотіння| передсердь| методом катетерної| аблації| з використанням|
енергії| радіочастотного| струму|”. Шифр ГК| 05.01.09, № державної|
реєстрації| 05U000636. Терміни виконання| 2005-2007 р. Автор дисертації
був співвиконавцем цієї НДР.

Мета|ціль| і завдання|задача| дослідження. Метою|ціль| роботи є
поліпшення|покращання| методів діагностики, результатів
медикаментозного і немедикаментозного лікування хворих з|із| різними
формами ТП|, оптимізація методів профілактики рецидивів ТП|, зниження
числа ускладнень, поліпшення|покращання| якості життя хворих з|із| ТП|.
Для досягнення поставленої мети були визначені наступні|слідуючий|
завдання|задача|:

1.Вивчити зв’язок пароксизмальних і персистуючих| форм ТП| із|із|
захворюваннями серцево-судинної системи.

2.Провести диференціальну діагностику різних типів|тип| ТП| на
основі інвазивних і неінвазивних електрофізіологічних досліджень
(ЕФД|).

3. Визначити електрофізіологічний і анатомічний субстрати різних
форм ТП|.

4.Роробити методику електроанатомічного картування| (ЕАК|) з метою
діагностики і катетерного| лікування типових і атипових форм ТП|.

5.Оцінити ефективність різних видів медикаментозного і
немедикаментозного (тимчасова кардіостимуляція, постійна
кардіостимуляція, електроімпульсна терапія) лікування пароксизмальної і
персистуючої| форм ТП|.

6.Розробити методику і дати оцінку результатів КРА| типових і
атипових форм ТП|.

7. Вивчити віддалені результати КРА| ТП|.

8. Оцінити вплив різних методів лікування на якість життя хворих
з|із| ТП|.

9.Розробити алгоритм обстеження і лікування хворих з|із|
пароксизмальними і персистуючими| формами ТП|.

Об’єкт дослідження: хворі з|із| типовими і атиповими формами ТП|,
яким проведена діагностика і різні види терапії.

Предмет дослідження: діагностика, оцінка ефективності
медикаментозного і немедикаментозного лікування хворих з|із| ТП|.

Наукова новизна|новинка| отриманих результатів. У дисертаційній
роботі, яка є|з’являтися,являтися| першою в Україні, що присвячена
вирішенню|розв’язання,вирішення,розв’язування| проблеми діагностики і
лікування ТП|, і заснованою на одному з найбільш великих в світі
досвіді|дослід| спостережень (n=628|), визначені електрофізіологічні
механізми виникнення ТП|, розроблена система діагностики,
диференціальної діагностики, медикаментозного і немедикаментозного
методів лікування різних форм ТП|, вивчені безпосередні і віддалені
результати катетерних| процедур, причини рецидивів і методи їх усунення.

У дисертації вперше|уперше|:

— вивчається взаємозв’язок різних клінічних варіантів ТП| з|із|
патологією серцево-судинної системи;

— проведено цілеспрямоване комплексне вивчення різних видів тріпотіння
передсердь на основі аналізу електрофізіологічних механізмів;

— вивчені діагностичні можливості|спроможність| спеціальних методів
дослідження, | об’єктивизуючих діагноз ТП| з|із| виділенням провідній
ролі електрофізіологічних досліджень і ЕАК|;

— запропонована клініко-електрофізіологічна| класифікація варіантів
типових і атипових форм ТП|;

— вдосконалені методики відновлення синусного ритму методами електричної
стимуляції, електроімпульсної терапії, катетерної| радіочастотної
аблації|, антиаритмічної терапії;

— вперше|уперше| визначений ризик тромбоемболічних ускладнень при різних
варіантах ТП| і розроблена методика їх профілактики;

— розроблені різні методики радикального усунення ТП|, включаючи
холодову| радіочастотну аблацію|, аблацію| восьмиміліметровими
електродами, вимірювання|вимір| біполярного сигналу, біопотенціалу;
вперше|уперше| проведено порівняння ефективності методик катетерного|
лікування ТП|;

— розроблений і упроваджений|запроваджений,впроваджений| оригінальний
спосіб поєднаного усунення різних видів надшлуночкових тахікардій
(патент України 3501 А);

— способи катетерного| лікування типового ТП| (|Патент на винахід| №
78710, від| 25.04.2007, Бюл.№4);

— розроблений і упроваджений|запроваджений,впроваджений| оригінальний
спосіб катетерного| лікування пароксизмальної форми тріпотіння
передсердь (|Патент на винахід| № 78711 від| 25.04.2007, Бюл.№4);

— розроблений комплексний підхід до діагностики ТП| і алгоритми
лікування, аналізуються ефективність різних методів терапії ТП|;

— проаналізовані причини рецидивів ТП|, запропонована оригінальна
методика діагностики і лікування рецидивів;

— вперше|уперше| вивчена якість життя хворих з|із| ТП| на тлі|на фоні|
різних режимів лікування;

— в результаті|унаслідок,внаслідок| проведених досліджень вперше|уперше|
розроблена ефективна система діагностики, медикаментозного і
немедикаментозного| лікування ТП|, що забезпечує суттєве
поліпшення|покращання| результатів терапії і зменшення ускладнень та
рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано вибір
оптимальної тактики катетерного| лікування залежно від
електрофізіологічного механізму і локалізації ТП|, а так само поєднання
його з|із| іншими передсердними тахікардіями. Застосування|вживання|
запропонованих діагностичних і диференціально-діагностичних клінічних
критеріїв дозволяє клініцистам чітко встановити діагноз ТП|, його
електрофізіологічний субстрат і механізм, провести диференціальну
діагностику з|із| іншими видами тахіаритмій|, вибрати правильну тактику
лікування.

На основі аналізу даних поверхневої|поверховий,зверхній| ЕКГ
визначена висока вірогідність|ймовірність| патології серцево-судинної
системи.

На основі аналізу випадків виникнення гострої лівошлуночкової
недостатності після|потім| відновлення синусного ритму,
запропонований алгоритм їх профілактики.

Вивчення параметрів гемодинаміки і клінічного статусу у|біля,в|
хворих з|із| ТП| і синдромом тахікардіоміопатії| дозволяє провести
диференціальну діагностику дійсної ділатаційної| кардіоміопатії і
тахікардіоміопатії.

На основі отриманих|одержаних| даних застосування|вживання|
антиаритмічних препаратів для швидкого зниження ЧСС|, запропонована
методика контролю ЧСС|. Ґрунтуючись на результатах аналізу
тромбоемболічних ускладнень після|потім| відновлення СР|
запропонований метод їх профілактики.

Поєднане застосування|вживання| ЕФД| і ЕАК| дозволило поліпшити
топічну| діагностику різних варіантів ТП|, що у свою чергу|своєю чергою|
привело до підвищення ефективності методик катетерного| лікування
типових і атипових форм ТП|.

Запропоновані методики оцінки блоку каво-трикуспідального|
перешийка (КТП|) мають високу чутливість і специфічність.

Вибір зони КТП| для створення|створіння| лінії безперервного
пошкодження|ушкодження|, заснований на реєстрації біоімпедансу і
амплітуди внутрішньосерцевого|сердечний| сигналу дозволяє скоротити
кількість аплікацій, підвищує ефективність процедури і зменшує кількість
рецидивів.

У клінічну практику широко упроваджені|запроваджені,впроваджені|
методики катетерного| усунення ТП| із застосуванням холодової| аблації|,
які дозволили не тільки|не лише| радикально підвищити ефективність
первинної процедури, але і значно зменшити кількість рецидивів.

Розроблена і упроваджена|запроваджена,впроваджена| методика
одночасного усунення ФП| і типового ТП|. Розроблена і
упроваджена|запроваджена,впроваджена| в клінічну практику методика
профілактики виникнення атипових форм ТП| при виконанні процедури
ізоляції легеневих вен.

Розроблена методика оцінки якості життя хворих з|із| ТП|.
Ґрунтуючись на даних оцінки якості життя, запропонована оптимальна
стратегія ведення хворих з|із| ТП|

Особистий|особовий| внесок|вклад| претендента|конкурсант|.
Дисертація є самостійною роботою претендента|конкурсант|. Автор виконав
всі операції, які розглядаються|розглядуються| в роботі. Основні
дослідження і їх аналіз, а також статистична обробка результатів
дослідження проведені автором. Йому належать ідеї оригінальних методик,
використаних в роботі.

Автором самостійно розроблені оригінальні методики катетерного|
усунення пароксизмальних і персистуючих| форм ТП|,
диференціально-діагностичні критерії типових і атипових форм ТП|.

В процесі дослідження автором був запропонований і
упроваджений|запроваджений,впроваджений| метод поєднаного усунення ФП| і
створення|створіння| блокади КТП| за допомогою системи ЕАК|.

Автор був ініціатором виконання ехокардіографій, зокрема
застосування|вживання| черезстравохідної| ехокардіоскопії| при
проведенні катетерних| методик в правому і лівому передсерді.

Апробація|випробування| результатів дисертації. Основні
положення|становище| дисертації докладалися|доповідалися| і
обговорювалися на Республіканській| науково-практичній| конференції|
«Нові| підходи| до діагностики| та лікування| артеріальної| гіпертензії|
та порушень| серцевого| ритму» (Вінниця|, 1999 р), Першій| Українській|
науково-практичній| конференції| з міжнародною| участю| «Порушення ритму
серця|: вікові| аспекти|»(Київ|, 2000), Шостому Національному| конгрес|
кардіологів| України| (Київ|, 2000), Республіканській|
науково-практичній| конференції| «Сучасні| проблеми| кардіології| та
ревматології|: від| гіпотез| до фактів|» (Київ|, 2001), IX науковій
конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2001), X
наукової конференції| Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ,
2002), IХ наукової конференції| Асоціації серцево-судинних хірургів
України (Київ, 2001), ХI наукової конференції| Асоціації
серцево-судинних хірургів України (Київ, 2003), XII наукової
конференції| Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2004),
Першому спільному| конгресі| кардіохірургів| України| і Польщі|
(Львів|, 2005), Пленумі| правління| асоціації кардіологів України
„Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”, (Київ, 2005), XIV
науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів з міжнародною
участю “Актуальні проблеми кардіохірургії” (Донецьк, 2006), Пленумі
правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів
та невропатологів „Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та
мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань” (Київ, 20 вересня
2006 року); а також на зарубіжних форумах: Black sea conference on
cardiology and cardiosurgery (Varna, Bulgaria, 2001); Europace 2001
(Copenhagen, Denmark, 2001); IV Міжнародному слов’янському конгресі з
електростимуляції і клінічної електрофізіології серця (Санкт-Петербург,
Росія, 2000 р.); V Міжнародному слов’янському конгресі з
електростимуляції і клінічної електрофізіології серця (Санкт-Петербург,
Росія, 2002); VI Міжнародному слов’янському конгресі з
електростимуляції і клінічної електрофізіології серця (Санкт-Петербург,
Росія, 2004); I Всеросійському з’їзді аритмологов (Москва, 2005), VII
Міжнародному слов’янському конгресі з електростимуляції і клінічної
електрофізіології серця (Санкт-Петербург, Росія, 2006);XII
Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва 29-31 жовтня
2006 р.)

Публікації. Автором за темою дисертації| опубліковано 47 наукових
робіт, зокрема 23 статті у вітчизняних наукових журналах|часопис|,
рекомендованих| ВАК| України, 16 з|із| них самостійних.
Отримано|одержано| три патенти на винахід, безпосередньо зв’язаних|
з|із| темою дисертації.

Об’єм|обсяг| і структура дисертації. Дисертація написана на 368
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 59 таблицями і 58 малюнками.
Складається з вступу|вступ|, 6 розділів, заключення,
висновків|укладення,ув’язнення||висновок,виведення|. Список використаних
літературних джерел містить|утримувати| 390 найменувань, зокрема 364
іноземні автори.

ОСНОВНИЙ
ЗМІСТ|вміст,утримання| РОБОТИ

|теперішній,даний| Дослідження базується на вивченні 628
послідовних хворих з|із| різними варіантами типового і атипового
тріпотіння передсердь, що спостерігалося в період з 1998 по 2006 рр.
Клінічна характеристика пацієнтів, що увійшли до
нашого|теперішній,даний| дослідження, представлена|уявлена| в таблиці 1.

Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих з|із| ТП|

(n=628|)

Показник Абсолютні

значення %

Середній вік, років 60.4+9.5

Стать (Ч/Ж) 395/233 62.9/37.1

Захворювання ССС| (в цілому|загалом|) 452 72

СССВ| 66 10.5

АВ| блокади 22 3.5

Імплантовані ЕКС| 33 5.3

Після|потім| кардіохірургічних операцій: 45 7.1

Ідіопатичне ТП| 81 12.9

Пароксизмальна форма ТП| 296 47

Персистуюча форма ТП| 332 53

Попередня ФП| 163 26

СН| 414 65.9

Лівошлуночкова дисфункція (ФВ<35%|) 157 25 Аналіз даних, представлених|уявлених| в таблиці 1 показав, що середній вік всієї групи дорівнював|рівнятися| 60.4+9.5 років: від 20 днів до 88 років. Превалювали|переважати| чоловіки: 62.9%, жінки -| 37.1% (p<0.05). Наші дані свідчать про те, що чоловіки хворіють|боліти| ТП| в 1.7 разів частіше. При аналізі віку жінок і чоловіків, середній вік чоловіків був менший: 57.1+8. проти|супроти| 64.5+10.7 у жінок (p<0.05). Тобто|цебто|, чоловіки хворіють|боліти| не тільки|не лише,не те що| частіше, але|та| захворювання у них розвивається в молодшому віці. У більшості обстежених хворих визначалися різні захворювання серцево-судинної системи, які реєструвалися у|біля,в| 72% всіх обстежених. Ознаки серцевої|сердечний| недостатності визначалися у 2/3 (414 хв-х) всіх хворих (65.9%), значна|виказана,висловлена| дисфункція лівого шлуночку (фракція викиду нижче 35%) – у|біля,в| кожного четвертого: 157 хворих| (25%). Приведені дані свідчать про те, що ТП| асоціюється з|із| дисфункцією міокарду і в певних випадках є|з'являтися,являтися| головною причиною її розвитку. За клінічним перебігом ми виділяємо дві основні форми ТП|: пароксизмальну тривалістю до 48 годин (Пар) і персистуючу| (Пер) тривалістю більше 48 годин. Пар форма ТП| зустрічалася дещо рідше, її було діагностовано у|біля,в| 296 (47%) хв-х, Пер| у|біля,в| 332 (53%). Співвідношення Пер| до пароксизмальної форми – 1.12:1. При порівнянні клініко-інструментальних даних у|біля,в| хворих з|із| Пер і Пар| ТП| ми виявили цілий ряд|лава,низка| особливостей. Середній вік був більший у|біля,в| хв-х| з|із| Пер ТП| (63+9 років проти|супроти| 58+13 років у|біля,в| хворих Пар ТП|). Структурна патологія міокарду частіше реєструвалася у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|: 76% проти|супроти| 63%. Серцева|сердечний| недостатність в два рази частіше реєструвалася в групі Пер ТП|: 80.7% проти|супроти| 40.7% в групі Пар ТП|. Скоротлива|скорочувальний| функції лівого шлуночку була значно нижчою в групі Пер ТП|: ФВ| дорівнювала|рівнятися| 42+9%|, у|біля,в| хворих з Пар - 51+12%|. Аналіз параметрів ехокардіографії показав, що існують достовірні відмінності|відзнака| в анатомо-функціональних показниках між двома варіантами клінічного перебігу ТП|. Персистенція аритмії асоціюється з|із| віком, структурною патологією міокарду, збільшенням розмірів передсердя і погіршенням скоротливої|скорочувальний| здатності|здібність| міокарду. Електрофізіологічний варіант ТП| нами визначений у 439 (69.%) пацієнтів, яким проводилося внутришньосерцеве|сердечний| (ВС|) ЕФД| (таблиця 2). Таблиця 2 Електрофізіологічні варіанти ТП| Електрофізіологічний варіант, n =439 Абс. % Персистуюче ТП| 297 67.7 Пароксизмальне ТП| 142 32.3 Типове ТП|: Типове проти|супроти| годинникової стрілки Типове за годинниковою стрілкою 406 352 54 92.4 86.7 13.3 Атипове: Атипове правопередсердне Атипове лівопередсердне в т.ч. після|потім| ізоляції легеневих вен| 33 18 15 7 7.5 4.1 3.4 1.6 Найчастіше зустрічалося типове ТП| - 92.4%. Атипове ТП| документоване в 7.6% випадків. Серед типових форм ТП| переважало тріпотіння передсердь з|із| циркуляцією імпульсу навколо|навкруг,довкола| трьохстулкового клапана (ТК|) проти|супроти| годинникової стрілки: 86.7% всіх випадків. Типове ТП| з|із| циркуляцією за годинниковою стрілкою було у|біля,в| 13.3%. Як показало наше дослідження, найбільш поширеним електрофізіологічним варіантом ТП| є|з'являтися,являтися| типове ТП| проти|супроти| годинникової стрілки. Наші дані свідчать про те, що ТП| часто асоціюється з|із| іншими видами порушень серцевого|сердечний| ритму. ФП| реєструвалася у|біля,в| 163 (25.9%), дисфункція синусного вузла у|біля,в| 166 (10.5%), АВ| блокада – у|біля,в| 22 (3.5%) хворих. Поєднання ТП| з|із| іншими пароксизмальними тахікардіями зустрічалося у 8.9% пацієнтів, з|із| них передсердні тахікардії – 22(3.6%), АВ| вузлові – 17 (2.7%), синдром ВПВ| – 9 (1.4%). Знання даних асоціацій необхідно враховувати при проведенні процедур поєднаного усунення різних видів аритмій. Вивчення анамнезу хвороби показало, що у більшості хворих захворювання носило хронічний характер|вдача|: середня тривалість захворювання у|біля,в| хворих з Пар| ТП| була 26+8 міс., з|із| Пер ТП| - 18.7+7 міс. Антиаритмічні препарати (ААП|) приймала більшість хворих (83.6%) з|із| Пар формою ТП|. Проте|тим не менше|, рецидиви ТП| на тлі|на фоні| прийому ААП| виникали у всіх хворих, що свідчить про низьку ефективність профілактичної антиаритмічної терапії (ААТ|). Разом з|поряд з,поряд із| ААП|, більшість хворих ТП| приймали | терапію, направлену|спрямований| на лікування основного захворювання: б-блокатори| - 156 (66.9%) хворих Пар| ТП| і 94 (23.8%) Пер ТП|, інгібітори АПФ| призначалися 37 (15.8%) хворих з Пар| ТП| і 76 (19.2%) з|із| Пер ТП|, дигоксин| приймали 184 (46.5%) хворих з|із| Пер ТП|, дезагреганти| приймали 156 (66.9%) хворих з Пар| ТП| та 198 (50%) хворих з|із| Пер ТП|. Нами виявлено неадекватно низьке призначення на амбулаторному| етапі || непрямих антикоагулянтів, які приймали тільки|лише| 10.3% хворих з Пар| ТП| і 17.2% з|із| Пер| формою. Відповідно до протоколу даного дослідження хворим проводилися наступні|такий| види лікування (таблиця 3). Таблиця 3 Види терапії, що проводиться, n=628| Вид терапії ТП| Абс. % ААТ| для купірування 356 56.7 ААТ| профілактична 145 23 Антикоагулянтная і дезагрегантна| терапія 536 85.3 ЧС| ЕКС| 356 56 ЕІТ| 213 34 Катетерна аблація| 439 69.9 Імплантація ЕКС| 33 5.2 ААП| для відновлення ритму призначалися 52% хворих; профілактична ААТ| призначалася 23% хворих; антикоагуляційна і дезагрегантная| – 85.3%; через стравохідна| кардіостимуляція (ЧС| ЕКС|) з метою купірування епізоду ТП| - 56%; електроімпульсна терапія (ЕІТ|) - 34% хворих. Радикальне лікування ТП| методом катетерної| радіочастотної аблації| виконане 439 хворим (69.9% всієї групи). Електрокардіостимулятори (ЕКС|) різних моделей імплантовані 33 (5.2%). Приведені дані свідчать, що досліджувана група характеризувалася значною поширеністю структурної патології міокарду, яка виявлялася в збільшенні розмірів передсердя і шлуночків, зниженні скоротливої|скорочувальний| здатності|здібність| міокарду, високому функціональним класом серцевої|сердечний| недостатності. Дані особливості були більш виражені|виказані,висловлені| у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП|. Найбільш поширеним електрофізіологічним варіантом ТП| було типове тріпотіння за годинниковою стрілкою. Перебіг захворювання в більшості випадків носив хронічний характер|вдача| з|із| схильністю до рецидивів і низькою ефективністю антиаритмічної терапії. Ґрунтуючись на даних поверхневої|поверховий,зверхній| ЕКГ, ми визначили, що для типового ТП| характерною|вдача| є|з'являтися,являтися| частота скорочень передсердя в межах 220-300 уд/хв., яка визначалася у|біля,в| 529 (84.3%) хворих. Частота скорочень передсердя нижче 200 в хв. була зареєстрована у|біля,в| 99 хворих (15.7%), антиаритмічну терапію з|із| них приймали 72 (72.7%), зокрема, аміодарон| - 57 (57.5%). Наші спостереження показують, що найбільш вірогідною причиною зменшення частоти передсердних скорочень у|біля,в| хворих з|із| ТП| є|з'являтися,являтися| постійний прийом ААТ|. Протилежний варіант ТП|, що відрізняється високою частотою скорочення передсердя (320-340 уд/хв) нами реєструвався переважно у дітей і осіб|обличчя,лице| молодого віку. З|із| 58 (9.2% всіх випадків) хворих з|із| частотою скорочення передсердя вище 320 в 1 хв., 41(70.7%) хворий виявився молодше 40 років. Найбільш важкими|скрутний| для діагностики, на наш погляд, є|з'являтися,являтися| випадки ТП| з|із| атріовентрикулярним проведенням 1:1 і високою частотою шлуночкових скорочень, що імітують шлуночкову тахікардію. Ми спостерігали 21 пацієнта (3.3% всіх спостережень) з|із| таким варіантом аритмії. У цих випадках діагностику необхідно проводити з|із| шлуночковими тахікардіями, синдромом ВПВ|, надшлуночковими тахікардіями з|із| блокадою ніжок п. Гіса. Вагусні проби або введення|вступ| препаратів, уповільнюючих|сповільняючих,сповільнюючих| АВ| проведення з метою зміни АВ| проведення і виявлення зубця P, є|з'являтися,являтися| основоположними для встановлення діагнозу ТП|. Остаточний діагноз підтверджується даними ВС| ЕФД|. Аналіз синусного зубця Р поверхневої|поверховий,зверхній| ЕКГ дає цінну|коштовний| інформацію у|біля,в| хворих з|із| ТП|. Ми виявили наявність специфічного критерію: розщепленого і розширеного зубця Р у|біля,в| 239 (38%) хворих з|із| ТП| (чутливість 38%). Нами проведений аналіз 100 ЕКГ у|біля,в| хворих кардіологічного профілю з|із| наявністю розщепленого і подовженого більше 120 мс| зубця Р. ТП виявлено у|біля,в| 27. Специфічність цієї ознаки для ТП| склала 27%. Виявлення двогорбого і розширеного зубця Р є|з'являтися,являтися| чутливою і специфічною ознакою ТП|. У даному дослідженні показано, що морфологія хвилі F (Р) у відведеннях V1,V6| може використовуватися в диференціальній діагностиці ТП| з|із| циркуляцією по |часовий| або проти|супроти| годинникової стрілки. Чутливість методу складає 97%. На підставі даних поверхневої|поверховий,зверхній| ЕКГ (позитивна фаза кінцевої|скінченний| частини|частка| хвилі F) можна виявляти пацієнтів з|із| високою вірогідністю|ймовірність| органічних захворювань серцево-судинної системи і збільшенням| лівого передсердя. |ВС| ЕФД| дозволяє виявити електрофізіологічні критерії, які сприяють розвитку ТП|. Електрофізіологічними характеристиками у|біля,в| хворих з|із| ТП| є|з'являтися,являтися|: пролонгована і фракціонована передсердна електрограма (ЕГ|), визначувана при картуванні| передсердя, повторні екстрасистоли| і фрагментована передсердна активність, що виникають при програмованій стимуляції, подовження|видовження| внутрішньопередсердного і міжпередсердного проведення. Проведене ВС| ЕФД| (n=60|) свідчать, що більш виражені|виказані,висловлені| зміни в характеристиках внутрішньопередсердного і міжпередсердного проведення відмічені у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП| (таблиця 4). Таблиця 4 Електрофізіологічні характеристики хворих з|із| ТП| Параметр Пар ТП| n=30| Пер ТП| n=30| Максимальна тривалість передсердної ЕГ|, мс| 92+18 105+16 Максимальна кількість фрагментованих відхилень 5.8+2.6 8.6+2.8* Загальна|спільний| к-ть аномальних ЕГ| 2.9+2.1 5.3+3.1* Середня амплітуда передсердної ЕГ| мВ| 2.8+1.6 2.2+0.9* К-ть хворих з|із| пролонгованою передсердною активністю % 23.3% 56.7%* Повторні передсердні відповіді % 20% 46.6%* Міжпередсердне проведення, мс| 76+17 88+14*| Ефективний рефрактерний| період правого передсердя, мс| 224+36 203+21*| Довжина септального| перешийка, мм 13+4 20+5*| Довжина КТП|, мм 24+5 39+7*| * - різниця статистично достовірна, p<0.05 Максимальна тривалість правопередсердної ЕГ| і максимальна кількість фрагментацій були вищими у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|: 105+16 мс| і 8.6+2.8 відхилень проти|супроти| 98+18 мс| і 2.8+1.6 у|біля,в| хворих з Пар ТП|. Кількість аномальних ЕГ| так само була більша в групі Пер ТП|: 5.3+3.1 проти|супроти| 2.9+2.1 в гр. Пар ТП|. Ефективний рефрактерний| період був коротший в групі з|із| Пер| ТП| і є|з'являтися,являтися| віддзеркаленням|відображення,відбиття| електрофізіологічної ремодуляції| при тривалому перебігу тахікардії. Пролонгована передсердна активність на тлі|на фоні| програмованої стимуляції| реєструвалася значно частіше у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|: у|біля,в| 56.7% хворих з|із| Пер| ТП| проти|супроти| 23.3% в групі Пар ТП|. Аналогічні співвідношення відмічені при аналізі повторних передсердних відповідей: у|біля,в| 46.6% хв-х| в групі Пер| ТП| проти|супроти| 20% у|біля,в| хворих Пар ТП|. Середня амплітуда біполярної ЕГ| була значно менша у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП|: 2.2+0.9 мВ| проти|супроти| 2.8+1.6 мВ|. Максимальна концентрація аномальних ЕГ| у нижніх відділах правого передсердя підкреслює їх роль в розвитку ТП|. Нами виявлено, що пролонгована передсердна активність і повторні передсердні відповіді на тлі|на фоні| програмованої стимуляції частіше реєструються у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|. Дослідження J. Cabrera| [2005] показали, що каво-трикуспідальний| перешийок є довшим у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|. Анатомічні особливості правого передсердя у|біля,в| хворих з|із| ТП| можуть бути потенційним субстратом для формування сповільненого|уповільнений| проведення, що є|з'являтися,являтися| основою ріентрі|. У нашій роботі ми показали анатомічні відмінності персистуючих| і пароксизмальних форм ТП| (таблиця 4). Довжина перешийка в групі Пер| ТП| була 39+7 мм і в групі Пар| ТП| 24+5 (р<0.05). Наше|теперішній,даний| дослідження показало, що розміри правого передсердя, септального| і каво-трикуспидального| перешийка були значно більшими у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП| порівняно з пароксизмальним ТП|. Нами вивчена швидкість розповсюдження|поширення| імпульсу в правому передсерді у 27 пацієнтів з Пар| ТП| і 26 з|із| Пер ТП|. Встановлено|установлено|, що розповсюдження|поширення| імпульсу в напрямі|направлення| проти|супроти| годинникової стрілки було повільніше у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП|, особливо в ділянці КТП|: 0.9+2 м/сек порівняно з 1.4+0.3 м/сек у|біля,в| хв-х| з Пар ТП|. При порівнянні швидкості розповсюдження|поширення| проведення по КТП| з|із| іншими ділянками правого передсердя, вона була значно нижча, особливо в напрямі|направлення| проти|супроти| годинникової стрілки, що зрештою|врешті решт| визначає переважний напрям|направлення| руху петлі ріентрі| тріпотіння передсердь навколо|навкруги,довкола| ТК|. Ми вивчали реверсію| електричної ремодуляції| передсердя у|біля,в| 18 хворих з|із| Пер| ТП| і 16 з Пар ТП|. Результати, отримані|одержані| в дослідженні, показали, що ефективний рефрактерний| період був значно коротший у|біля,в| хворих з|із| тривалим перебігом ТП|: 208+16 мс| і 225+11 мс. Максимальне подовження|видовження| ЕРП| було у кінці четвертого тижня після|потім| відновлення СР|: 237+19 мс| в гр. Пер ТП| і 245+22мс| в гр. Пар ТП|. При більшій тривалості ТП| процес реверсії| електричної ремодуляції| запізнюється: тобто чим довше присутня аритмія, тим довше процес нормалізації ЕРП|. Аналізуючи розміри передсердя у|біля,в| хворих з|із| Пер| і Пар формами ТП|, а так само гемодинамічні| показники, ми визначили, що ці відмінності не пов'язані з супутніми захворюваннями і станами|достаток|, а відображають|відбивати| первинні анатомо-електрофізіологічні| відмінності|відзнака| власне двох клінічних варіантів ТП|. Структурні зміни передсердя не тільки|не лише,не те що| результат ремоделювання|, причиною якого є|з'являтися,являтися| тахікардіоміопатія|, а є|з'являтися,являтися| первинними порушеннями, характерними|вдача| для Пер| форми ТП|. Нами проведена оцінка ефективності ААТ| як з метою відновлення СР|, так і з метою профілактики рецидивів ТП|. Антиаритмічна терапія (аміодарон|, пропафенон|, новокаїнамід|) з метою відновлення СР| призначалася 328 (52.2%) з|із| 628 хворих: з|із| них з Пар ТП| - 264 (80.5.%) і з|із| Пер ТП| - 64 (19.5%) хворих. Як показало наше дослідження, ефективність антиаритмічної терапії при тривалості ТП| до 48 годин, була порівняно невисокою. Максимальною ефективністю володів аміодарон|: СР| відновлений в 23.8% випадків у|біля,в| хв-х| з|із| тривалістю ТП| <48 годин. При тривалості ТП| більше 48 годин ефективність аміодарона| була значно нижча: СР| відновлений в 4.3% випадків. Крапельне введення|вступ| аміодарону| хв-м| з Пар| ТП| на протязі 24 годин підвищує ефективність антиаритмічної терапії до 42.9%. Побічні ефекти (ПЕ|) виникли в 7.1% випадків Ефективність пропафенона| – 22.2%, ПЕ| -6.9%. Найменша ефективність (17.8%) і найбільша кількість ПЕ| (14%) було при в/в введенні|вступ| новокаїнаміда|. Нами проведена порівняння ефективності профілактичного прийому (на протязі року) аміодарона| (n=68|), соталола| (n=40|), пропафенона| (n=37|). Збереження|зберігання| СР| достовірно частіше спостерігалося у|біля,в| хворих, приймаючих аміодарон|. До кінця першого року з|із| синусним ритмом без рецидивів ТП| були 51.6% хворих, які приймали аміодарон|, 25% хв-х, що приймали пропафенон| і 22.8% - соталол|. Дані дослідження говорять про помірну профілактичну ефективність аміодарона| і низьку – пропафенона| і соталола|. Велика кількість ПЕ| (8%) лімітує тривалий прийом аміодарона|. Ми вивчали ризик ішемічних інсультів і системних тромбоемболій у|біля,в| хворих з|із| ТП|. Тромбоемболічні ускладнення (ТУ) виникли у|біля,в| 8 з|із| 628 хворих, що склало 1.27%. Як показало наше дослідження, сама кардіоверсія не є|з'являтися,являтися| чинником|фактор|, що приводить до виникнення ТУ|. Так само, ми не знайшли зв'язку ТУ з|із| методом відновлення СР|. Ризик ТУ у|біля,в| хворих з| ТП| на тлі|на фоні| аритмії і після|потім| конверсії СР| невисокий і не залежить від методу відновлення СР|. Адекватна антитромботична| терапія дозволяє понизити|знизити| ризик ТУ до| мінімуму. ЧС| ЕКС| з метою відновлення СР| застосовувалася у|біля,в| 356 (56.7%) хворих. Ефективність терапії залежала від клінічного варіанту ТП|. Протокол ЧС| ЕКС| привів до відновлення СР| у|біля,в| 37.5% хворих з Пар ТП|. Попереднє введення|вступ| аміодарона| підвищує ефективність до 75%. У|біля,в| хворих з|із| Пер| формою ТП| ефективність ЧС| ЕКС| виявилася значно нижчою: 16.6%, але|та| на тлі|на фоні| попереднього введення|вступ| аміодарона| досягає 37.5%. Таким чином, попереднє введення|вступ| аміодарона| підвищує вірогідність|ймовірність| відновлення СР| в два рази. У 41.6% випадків у|біля,в| хворих з|із| Пер ТП| надчаста ЧС ЕКС| переводить|перекладати,переказувати| ТП| в стійку ФП|, яка вимагала проведення додаткових заходів. ЕІТ| є|з'являтися,являтися| найбільш ефективним методом відновлення СР| у|біля,в| хворих з|із| ТП|. Ми проаналізували результати ЕІТ| різних варіантів ТП| у|біля,в| 213 (33.9%) хворих. Ефективність відновлення СР| склала 97.7%. За відсутності предикторів| неефективності ЕІТ| (планова ЕІТ|, типове ТП|, розмір ЛП| менш ніж 40 мм, ФВ| більше 47%, пароксизмальний характер|вдача| ТП|, регулярний прийом ААП|) перший розряд необхідно провести потужністю 50 Дж. Хворим з предикторами| неефективності - перший розряд показаний потужністю 100 або 200 Дж. Ми виконали імплантацій постійних електрокардіостимуляторів у|біля,в| 33 (5.3% всієї групи): 22 (66.7%) - з|із| СССВ| і АВ| блокадами, 11 (33.3%) - з|із| функцією профілактики передсердних аритмій: DDD| AF|. Стимуляція гирла коронарного синуса (КС|) виявилася ефективнішою в профілактиці рецидивів ТП|. Перший епізод ТП| при стимуляції вушка правого передсердя (n=15|) виникав значно раніше, ніж при стимуляції КС| (n=18|): 128+67 день проти|супроти| 169+76 дней,p<0.05. Середня кількість епізодів ТП| в рік достовірно зменшилася в групі стимуляції КС|: 3.1+1.7до і 2.4+2.1 епізоду в рік після|потім| імплантації. Ширина зубця Р достовірно зменшилася при стимуляції КС|: 122+12 мс| до і 102+16 мс| після|потім| імплантації. Не було випадків дислокацій електродів з|із| активною фіксацією в області гирла КС|. Застосування|вживання| алгоритму профілактики передсердних аритмій у|біля,в| хворих з|із| пароксизмальною формою ТП| (n=11|), привело до достовірного зменшення сумарного часу ТП|, сумарного часу всіх передсердних аритмій (з 987+345 хв. в міс. до 564+131 хв. в міс.), загальної|спільний| кількості епізодів передсердних аритмій (з 18+7 в міс. до 13+6 в міс.). Ґрунтуючись на даних проведеного дослідження, імплантація ЕКС| з|із| алгоритмами профілактики передсердних аритмій показана хворим, у|біля,в| яких є|наявний| ТП| і супутні передсердні аритмії. Серед методів лікування ТП| особливу увагу ми приділили катетерній| радіочастотній аблації| не тільки|не лише|, як найбільш сучасному, але і тому, що він є|з'являтися,являтися| єдиним радикальним методом лікування даного захворювання. Ми проаналізували результати первинних процедур КРА| у|біля,в| 439 хворих (таблиця 5). Загальна|спільний| ефективність КРА| для всіх електрофізіологічних варіантів ТП| склала 95.67%, кількість рецидивів - 10.95%.У хворих з|із| типовим ТП| проти|супроти| годинникової стрілки ефективність була максимальною - 98%. Таблиця 5 Результати КРА| ТП| Електрофізіологічний варіант, n =439 Абс. % Ефективність Рецидив Всіх ТП| 439 100 95.67% 10.95% Пер ТП| 297 67.7 96.3% 9.4% Пар ТП| 142 32.3 94.4% 11.9% Типове ТП| 406 92.4 97.5% 10.85% Типове проти|супроти| годинникової стрілки 352 80.2 98% 10.4% Типове за годинниковою стрілкою 54 12.3 94.4% 13.7% Атипове 33 7.6 75.8% 12% Атипове правопередсердне 18 4.1 77.8% 14.3% Атипове лівопередсердне 15 3.4 73.3% 9.1% Ми не виявили достовірної різниці в ефективності процедур у|біля,в| хворих пароксизмальною і персистуючою| формами типового ТП|. Ефективність процедур при атипових формах була значно нижча і коливалася|вагатися| від 73% при лівопередсердних ТП| до 78% при правопередсердних ТП|. Нами виявлена пряма залежність між кількістю проведених процедур при кожному виді ТП| і ефективністю процедур. Ефективність збільшувалася із|із| збільшенням кількості проведених маніпуляцій. Використання системи нефлюороскопічного| ЕАК| (Біоток 3 Д, Томськ, Росія) у|біля,в| 90 хворих (20.5% всіх операцій) корінним чином змінює|змінювати,замінювати| підходи до лікування складних порушень серцевого|сердечний| ритму, до яких відносяться тріпотіння і фібриляція передсердь і значно покращує результати катетерного| лікування ТП|. На нашу думку використання нефлюороскопічного| тривимірного|трьохмірний| ЕАК| дозволяє: точно оцінити зону пошкодження|ушкодження| в області каво-трикуспідального| перешийка; визначити зони залишкового проведення; зменшити кількість ранніх та пізніх рецидивів аритмії; значно знизити|знизити| радіаційне навантаження при проведенні процедури. У групі ЕАК| кількість рецидивів типового ТП| була 4.5% порівняно з традиційною методикою (15.8%). Ми провели порівняння різних методик створення|створіння| блокади КТП| при типових формах ТП| (таблиця 6). Таблиця 6 Порівняльна характеристика різних методик створення|створіння| блокади каво-трикуспідального| перешийка при типовому ТП| Показник 4 мм. 8 мм. НІ БІ| БС+ОЕ| ОЕ| ЕАК| +ОЭ К-ть процедур n=406| % 190 (46.8%) 48 (8.5%) 24 (5.9%) 23 (5.7%) 17 (4.2%) 60 (14.8%) 44 (10.8%) Еффективн ість | 95.7% 97.2% 100% 95.6% 100% 100% 100% Середня к-ть аплікацій 30+12 23+6 14+7 11+5 6+4 11+6 10+4 Рецидиви, %| 15.8% 8.3% 4.1% 4.3% 5.8% 6.6% 4.5% Примітка|тлумачення|: 4 мм – методика з використанням стандартних електродів з 4-х мм дистальним контактом; 8-мм| – електрод з|із| 8-ми мм дистальним контактом; НІ – електрод з 4-х мм дистальним контактом і направляючий|спрямовуючий,скеровувати| інтродьюсер|; БІ| - визначення біоімпедансу і електрод з 4-х мм дистальним контактом; БС+ОЭ| – вимірювання|вимір| біполярного сигналу і охолоджувані електроди; ОЭ| – методика із застосуванням охолоджуваних електродів; ЕАК+ОЭ| – нефлюороскопічне| картування| із застосуванням охолоджуваних електродів. Дані рандомізованого| дослідження (n=48|), свідчать, що методика КРА| із застосуванням електродів з|із| 8-ми мм. дистальним контактом була ефективніша, ніж 4-х мм. при створенні|створіння| блокади КТП|: 96% і 83% відповідно. Клінічна перевага цих електродів полягає в поліпшенні|покращання| ефективності, зменшенні тривалості процедури і променевого навантаження, а також зменшенні кількості рецидивів: 8.3% і 15.6% відповідно. Направляючі|спрямовуючі,скеровувати| інтродьюсери| (рандомізоване| дослідження, n=48|), забезпечуючи стабільне положення|становище| електроду в правому передсерді і на каво-трикуспідальному| перешийку, збільшують ефективність процедури КРА| типового ТП| до 97.2% і зменшують до 4.1% рецидивів порівняно із стандартною методикою КРА|. Нами розроблена методика, заснована на попередньому виборі місця для створення|створіння| лінії безперервного пошкодження|ушкодження| за даними значень біоімпедансу, як маркера хорошого|добрий| контакту електроду з|із| ендокардом. Зменшується кількість аплікацій до досягнення блоку КТП| з 28+9 до 14+7, підвищується ефективність процедури до 95.6%, зменшується кількість рецидивів до 4.3%. Ми застосували новий метод, заснований на визначені| амплітуд біполярного сигналу для вибору зон з|із| найменшим його значенням для створення|створіння| лінії безперервного пошкодження|ушкодження|, що дозволяє зменшити небажане пошкодження|ушкодження| міокарду передсердя (6+4 аплікації), робить|чинити| процедури менш травматичними| і приводить|призводити,наводити| до зменшення кількості рецидивів до 5.8%. Ефективність процедури створення|створіння| блокади КТП| при використанні всіх методик, що вивчаються, була достатньо|досить| високою і коливалася|вагатися| від 95.7% в групі 4-х мм стандартних електродів до 100% в групах, де застосовувалися методики із застосуванням направляючих|спрямовуючих,скеровувати| інтродьюсерів|, вимірювання|вимір| амплітуди біполярного сигналу, використання охолоджуваних електродів, особливо в поєднання з|із| ЕАК|. Нами показано, що метод КРА| каво-трикуспідального| перешийка був високоефективний в радикальному лікуванні типового ТП| (97.5% загальна|спільний| ефективність). У останній серії, що включає 121 процедуру з використанням охолоджуваних електродів, ми добилися 100% ефективності. $ J N h ’ ? . O U i - " $ & ( @ B D F H J L N P ? 8 v x o v i ?? ?E ” ” " 6 | ~ ? o ( 8 : L N ? ¬ a a Z| електроду і зони пошкодження|ушкодження| дорівнював|рівнятися| 159+22 мс|, в протилежному напрямі|направлення| – 155+20 мс|. Аналіз часових| інтервалів в області КТП| підтверджує блок проведення| у всіх випадках (чутливість методу 100%). Подвійні потенціали (ПП) в кінці|у кінці,наприкінці| процедури реєструвалися у 33 випадках з|із| 50 (66%). При цьому тільки|лише| в 30% випадках ПП реєструвалися уздовж|вздовж,уподовж| всієї лінії пошкодження|ушкодження|. У 19 (38%) процедурах після|потім| проведення серії аплікацій в області перешийка, потенціали, які відображають|відображувати| активність життєздатного міокарду, повністю були відсутні. Активаційний мепінг| проаналізовано| в 45 випадках (90%), в 5 випадках не вдалось| точно розташувати Halo-катетер навколо ТК||. Двонаправлена блокада КТП| за даними зміни розповсюдження|поширення| активації навколо|навкруги,довкола| ТК| підтверджена в 40 (88.9%) випадках. У чотирьох випадках (8.9%) за наявності явного блоку перешийка по локальних критеріях (ПП, техніка другого електроду) активаційне картування| показувало шунтування збудження навколо|навкруг,довкола| нижньої порожнистої вени в області нижньої частини|частка| прикордонної|пограничний| борозни. Таким чином, в 8.9% випадків при використанні активаційного картування| наголошувався помилково-негативний|заперечний| результат. Наше дослідження показало, що найбільш чутливим| методом оцінки блокади КТП| був запропонований нами метод аналізу часових| інтервалів при стимуляції коронарного синуса із застосуванням додаткового електроду, розташованого|схильний| латерально| аблаційного| катетера. Перевага запропонованого нами методу – відсутність впливу проведення по задній поверхні правого передсердя| навколо|навкруг,довкола| нижньої порожнистої вени, яке симулює наявність проведення по перешийку при його явному блоці. Разом з|поряд з,поряд із| побудовою|шикування| загальної|спільний| активаційної карти всього правого передсердя (ЕАК|), ми використовували методику побудови|шикування| локальної карти активації каво-трикуспідального| перешийка у|біля,в| 26 з|із| 44 (59.1%) хворих, яка точніше реєструє фронт активації і наявність блоку або резидуального| проведення в області КТП|. Блок перешийка підтверджено| даним методом в 100% випадків. Використання сучасних методик оцінки блоку КТП| дозволяє підтвердити блок перешийка в 100% випадків. Найбільш точним методом верифікації блоку каво-трикуспідального| перешийка є|з'являтися,являтися| метод оцінки тимчасових інтервалів за допомогою додаткового електроду, доповнюваний ЕАК|. Проблема профілактики і лікування рецидивів ТП| займала|позичати,посідати| значне місце в нашому дослідженні. Найбільша кількість рецидивів ТП| була в групі 4-мм| стандартних електродів – 15.8%, в групі 8-ми мм електродів рецидиви визначались у 8.3% випадків. У решті груп кількість рецидивів ТП| коливалася|вагатися| від 4.1% в групі направляючих|спрямовуючих,скеровувати| інтродьюсерів| до 6.6% в групі, де ізольовано застосовувалися охолоджувані електроди. Об'єднавши дані трьох груп, де застосовувалися охолоджувані електроди (n=121|), ми отримали|одержали| 5.7% рецидивів. Застосування|вживання| розроблених нами методик, перш за все|передусім| охолоджуваних електродів, використання ЕАК||, вимірювання|вимір| біоімпедансу і біполярного сигналу привели до радикального (більш ніж в два рази), зменшенню кількості рецидивів: з 15.8% (4-х мм електроди) до 4.5% в групі ЕАК| + ОЕ|. Ми вважаємо|лічити|, що поєднання класичних електрофізіологічних підходів, тривимірного|трьохмірний| нефлюороскопічного| ЕАК| і використання електродів із|із| зовнішнім контуром охолоджування є|з'являтися,являтися| на сьогоднішній день оптимальною стратегією катетерної| терапії типового ТП|. За даними нашої роботи, атипове ТП| зустрічалася значно рідше, ніж типове і було діагностовано у|біля,в| 33 з|із| 439 хворих (7.6%), яким проводилося внутришньосерцеве|сердечний| ЕФД| і КРА|. З|із| них атипове ТП| з|із| локалізацією ріентрі| в правому передсерді було в 18 випадках (54.5% всіх атипових форм), зокрема атріотомічні| форми – 8 випадків. Ефективність катетерного| усунення склала 77.8%. Лівопередсердні ТП| діагностовані в 15 випадках (45.5%), з|із| них половина випадків 7 (46.6%) – лівопередсердні ТП|, що виникли після|потім| процедури ізоляції легеневих вен. Ефективність процедури усунення лівопередсердних ТП| - 73.3%. Атипові форми ТП| виникають при значних ураженнях|ураження| передсердь, пов'язаного з попередніми оперативними втручаннями, наявністю в передсерді |величезний| зон фіброзу і рубцевої тканини. Дані стани|достаток| створюють умови для виникнення аритмій з|із| механізмом ріентрі |, до яких відноситься тріпотіння передсердь. Визначення критичної частини|частка| петлі ріентрі | є|з'являтися,являтися| основним моментом діагностики і подальшої|наступний| катетерной| аблації| атипового ТП|. Разом і|поряд з,поряд із|з стимуляційною технікою|, ЕАК| є|з'являтися,являтися| необхідним етапом діагностики і лікування. Аблація критичного перешийка перериває циркуляцію ріентрі|. Одним із завдань|задача| нашого дослідження була розробка методик поєднаного усунення тріпотіння і фібриляції передсердь. Ми провели операцію ізоляції гирл легеневих вен (ЛВ|) у поєднанні із створенням|створіння| КТБ| у|біля,в| 24 хворих. Ізоляція колекторів ЛВ| нами досягнута у|біля,в| всіх 24 хворих, ґрунтуючись на тривимірному|трьохмірний| електро-анатомічному| підході і у|біля,в| 18 з|із| 24 (75%) чоловік, ґрунтуючись на електрофізіологічному підході. | Блок КТП| досягнутий у всіх хворих. Рецидиви ФП| в післяопераційному періоді виникли у|біля,в| 7 хворих (29.2%). Загальна|спільний| ефективність процедури усунення ФП| склала 70.8%, клінічне поліпшення|покращання| досягнуте у|біля,в| 79.1% хв-х|: 17 (70.8%) хворих без рецидивів і двоє (8.3%) із|із| зменшенням епізодів ФП|. Типове ТП| було усунене у|біля,в| всіх 24 хворих (100% ефективність). Ґрунтуючись на отриманих результатах, ми вважаємо|лічити|, що ізоляція ЛВ| у поєднанні із створенням|створіння| блокади КТП| показана хворим з|із| частими епізодами ФП| і ТП|. Система ЕАК|| Біоток 3Д|, (Росія, Томськ) дозволяє проводити дану методику, використовуючи електроди різної конфігурації в одній процедурі. Ми вивчили безпосередні результати у всіх оперованих хворих (439) і віддалені результати операцій у 346 пацієнтів (78.8% прооперованих) в терміни від 6 місяців до 8 років, в середньому 26 ±7 міс. Усунення ТП| привело до значного зменшення призначення антиаритмічних препаратів. Якщо до проведення процедури ААП| приймали 257 хворих з|із| 439 (58.5%), то після|потім| виписки ААП| були призначені тільки|лише| 54 (12.3%). Ускладнення, пов'язані з процедурою КРА| виникли у|біля,в| 10 (2.2%). Важкі|тяжкий| ускладнення (АВ| блокади, тампонада| перикарду) відмічені в трьох випадках (0.7%). У двох випадках виникла | АВ| блокада: в одному випадку повна|цілковитий|, в другому - другого ступеню|міра|. Цим хворим були імплантовані постійні двокамерні ЕКС|. Тампонада перикарду, що потребувала перикардіальної| пункції, виникла в одному випадку при проведенні процедури ізоляції ЛВ|. У двох випадках виник лівобічний|лівосторонній| пневмоторакс, що зажадав плевральної пункції. Гематоми пахової області відмічені в 5 випадках. Лікування було консервативним. Ми не спостерігали таких ускладнень, як гострий інфаркт міокарду, порушення мозкового кровообігу, тромбоемболія легеневої артерії, які описані в літературі. В цілому|загалом|, процедура була |відносно| безпечною і нетравматичною|. У госпітальному періоді (1-7 днів) ранніх рецидивів ТП| ми не спостерігали. Епізоди фібриляції передсердь в період перебування хворих в стаціонарі виникли у|біля,в| 25 (4%). У віддалені терміни після|потім| операції катетерного| усунення ТП| фібриляція передсердь виникла у|біля,в| 78 (22.5%). У 56 пацієнтів (16.2%) ФП| була і до проведення процедури КРА| каво-трикуспідального| перешийка, у|біля,в| 22 (6.4%) ФП| розвинулася вперше|уперше| після|потім| процедури КРА| ТП|. Перехід персистуючої| форми ФП| в постійну форму зареєстрований в 9 випадках (11.5%). ААТ| з приводу рецидивуючої ФП| призначена 48 пацієнтам (13.9%). Ми вважаємо|лічити|, що рецидивуюча ФП| після|потім| процедури усунення ТП| є|з'являтися,являтися| показником|показник,показання| до процедури ізоляції ЛВ|. Рецидиви типового ТП| виникли в 43 (10.85%) після|потім| 406 первинно ефективних процедур. Після|потім| усунення атипових форм рецидиви атипового ТП| виникли в трьох випадках (12%) з|із| 25 первинно ефективних процедур. Більшість рецидивів виникали на протязі перших 6 місяців після|потім| операції: протягом першого місяця - у|біля,в| 10 хворих (23.3%); від одного до трьох місяців - 25 (58.1%); у перші шість місяців - 31 (72.1%); протягом першого року активного спостереження у 40 пацієнтів (93%). У пізніші терміни спостереження рецидиви ТП| спостерігалися тільки|лише| в трьох випадках (7%). Всі рецидиви були успішно усунені повторними КРА|. Результати первинно ефективних процедур і процедур усунення рецидивів ТП| представлені|уявлені| в таблиці 7. Таблиця 7 Порівняльна характеристика первинних процедур і процедур усунення рецидивів типового ТП| Показник 1-а процедура Рецидив К-ть процедур 406 43 Ефективність % 97.5% 100% Тривалість процедури, хв 83+30 53+12*| Тривалість флюороскопії|, хв. 18+10 7+4*| Кількість аплікацій 25+9 5+4 * Кількість рецидивів % 10.85% 4.6% * * - різниця статистично достовірна між групами, p<0.05 Нами розроблена оригінальна методика повторних процедур при рецидивах типового ТП|. Повторні процедури усунення рецидивів типового ТП| (n=43|) були ефективні у всіх хворих. Визначення залишкового амплітудного сигналу в лінії пошкодження|ушкодження| є|з'являтися,являтися| основою нашої методики. Нами показано, що в лікуванні рецидивів ТП| необхідно використовувати техніку точкових, а не лінійних аплікацій. Чинником|фактор| ризику рецидиву типового ТП| є|з'являтися,являтися| велика кількість аплікацій (більше 30) в першій процедурі. Ми вивчили показники ехокардіографії центральної гемодинаміки у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП| і Пар| ТП| після|потім| відновлення СР| методом КРА|. Отримані|одержані| нами дані, засновані на динамічному спостереженні за хворими, свідчать про те, що провідним патогенетичним механізмом розвитку лівошлуночкової дісфункції у хворих Пер| ТП| є|з'являтися,являтися| тахікардіоміопатія|, яка є|з'являтися,являтися| потенційно оборотною. Дані нашого дослідження виявили поступове поліпшення|покращання| скоротливої|скорочувальний| здатності|здібність| лівого шлуночку після|потім| відновлення СР| у|біля,в| хв-х| з|із| Пер ТП| (таблиця 8). Таблиця 8 Показники центральної гемодинаміки у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП| в післяопераційному періоді Показник Результат|вихід| n=297| 1 міс. n=219| 3 міс. n=187| 6 міс. n=165| 12 міс. n=144| КСР|, см 5.53 +0.22 5.32+ 0.17 5.24+ 0.19* 5.19+ 0.14* 5.22+ 0.15* КДР|, см 6.16+0.31 5.92 + 0.22 5.86 + 0.21 5.78 + 0.20* 5.77 + 0.18* КСО|, мл| 134 + 17 118+| 14 114+| 12 112+| 14*| 113+| 13*| КДО|, мл| 198+| 15 178+| 17 173+| 18 169+| 19*| 171+| 20*| УО|, мл| 87 + 12 105 + 9 109 + 9 111 + 14*| 110 +12* ФВ,%| 42+9 45+11 47+9*| 48+10*| 48+8*| РЛП|, см 43+| 8 41+| 7 40+| 8 41+| 6 41+| 9 РПП|, см 44+| 7 41+| 7 40+| 6 41+| 9 41+| 7 * - різниця статистично достовірна в порівняння з|із| початковими|вихідний| даними, p<0.05 Фракція викиду виросла з 42+9 % до 48+10%| через 6 і 12 місяців (в середньому на 16.7%). Достовірно зменшився кінцево-систолічний об'єм|обсяг| на 17% і збільшився УО| на 28.3% (р<0.05). В цілому|загалом|, нормалізація серцевого|сердечний| ритму супроводжувалася|супроводитися| поліпшенням|покращання| насосної функції лівого шлуночку і зменшенням систолічних та диастолічних об'ємів|обсяг| лівого шлуночку. Функціональний клас серцевої|сердечний| недостатності зменшився до кінця року спостереження з 3.3+0.4 до 1.9+0.3 (p<0.05). Встановлено|установлено|, що у|біля,в| хворих з|із| тривалим перебігом ТП|, який привів до розвитку дисфункції систоли лівого шлуночку і серцевої|сердечний| недостатності (тахікардіоміопатія|), після|потім| усунення тахіаритмії| спостерігається виражена|виказана,висловлена| регресія симптомів недостатності кровообігу і поліпшення|покращання| показників центральної гемодинаміки. Одним з головних завдань|задача| наший роботи було поліпшення|покращання| якості життя пацієнтів з|із| ТП| на тлі|на фоні| терапії, що проводилася. Нами вперше|уперше| проведено порівняння якості життя хворих після|потім| катетерної| аблації| ТП| з|із| якістю життя хворих, що приймали постійну ААТ|. Наше дослідження показало значне поліпшення|покращання| якості життя хворих після|потім| катетерної| аблації| порівняно з хворими, що отримували|одержувати| профілактичну антиаритмічну терапію. Дані нашого дослідження (таблиця 9) свідчать про достовірне поліпшення|покращання| якості життя в групі хворих, яким проведена КРА|. Таблиця 9 Порівняння якості життя у|біля,в| хворих з|із| типовим ТП| після|потім| КРА| і на тлі|на фоні| профілактичної ААТ| Показник КРА, n=82| ААТ|, n=85| До КРА|вихід| 6 міс. 12 міс. До ААТ|вихід| 6 міс. 12 міс. Загальна|спільний| сума балів SF-36| 437+45 596+48†| 586+41†| 442+41 477+39*| 469+| 33*| SCL-частота, бали 29+4 12+2†| 11+| 3†| 30+5 22+4*| 23+5*| SCL-тяжкість|тягар|, бали 24+4 9+3†| 9+4†| 22+4 15+3*| 16+5*| *- різниця статистично достовірна між групами, p<0.05 †- різниця статистично достовірна в порівнянні з початковими|вихідний| значеннями, p<0.05 Загальна|спільний| сума балів по 8 шкалам оцінки якості життя (SF-36|) збільшилася достовірно з 437+45 до 596+48 балів (зростання|зріст| на 36.9%). У групі, які приймали ААТ|, зростання|зріст| суми балів було недостовірним: 442+41 на початку |вихід| і 477+39 на фоні ААТ| (зростання|зріст| на 7.9%). Часта симптомів по опитувальнику симптомів (SCL|) зменшилася в обох групах, але|та| більш виражене|виказане,висловлене| зниження частоти симптомів, що викликаються|спричиняються| аритмією відмічено в групі катетерної| аблації|: з 29+4 балів до КРА| до 12+2 балів через 6 міс. після|потім| процедури, в той час, як в групі ААТ| зниження було не таким|настільки| очевидним: 30+5 і 22+4 бали відповідно. Проведений аналіз якості життя хворих, у|біля,в| яких не наступило|настати| поліпшення|покращання| показав, що в більшості випадків відсутність позитивних змін викликана|спричинена| наявністю частих епізодів фібриляції передсердь. Проведене дослідження показало актуальність проблеми діагностики і радикального лікування поширеної серцевої|сердечний| аритмії – тріпотіння передсердь. Показана порівняно низька ефективність антиаритмічної терапії. У зв'язку з цим особливої актуальності набувають|придбавати| немедикаментозні методи лікування. Розроблена система діагностики, диференціальної діагностики ТП, нові методи катетерного| лікування, які внесли істотний|суттєвий| внесок|вклад| до вирішення|розв'язання,розв'язування| проблем радикального лікування ТП|. Застосування|вживання| розроблених нами методик КРА| привело до значного збільшення ефективності процедур при типовому ТП|: з 95.7% до 100%, зменшенню кількості рецидивів ТП| з 15.8% до 4.3%, поліпшенню|покращання| безпосередніх і віддалених результатів лікування. Все це дозволяє широко упровадити|запровадити,впровадити| основні положення|становище| проведеного дослідження в практику кардіохірургічних і кардіологічних установ наший країни. ВИСНОВКИ|висновок,виведення| 1. ТП| є|з'являтися,являтися| частою і важкою|тяжкий| аритмією, що приводить|призводити,наводити| до збільшення розмірів серця, зниження скоротливою|скорочувальний| здатністю|здібність| міокарду, прогресу серцевої|сердечний| недостатності, погіршення якості життя. Перебіг захворювання характеризується схильністю до рецидивів і низькою ефективністю антиаритмічної терапії. КРА| типових і атипових форм ТП| є|з'являтися,являтися| ефективним і радикальним методом лікування ТП|. 2. Найбільш поширеним електрофізіологічним варіантом є|з'являтися,являтися| ТП| проти|супроти| годинникової стрілки, яке реєструвалося в 80.2% випадків. Типове ТП| за годинниковою стрілкою виявлено у 12.3% пацієнтів. Атипові форми ТП| зустрічаються значно рідше – 7.6% випадків. Збільшення кількості кардіохірургічних операцій і катетерних| процедур в лівому передсерді може привести до зростання|зріст| атипових форм ТП|. 3.Електрофізіологічні порушення (подовження|видовження| внутрішньопередсердного і міжпередсердного проведення, максимальна тривалість внутрішньосерцевої|сердечний| ЕГ|, кількість фрагментованих відхилень, повторні передсердні відповіді, кількість аномальних ЕГ|) більш виражені|виказані,висловлені| при персистуючих формах| ТП|. Структурні зміни передсердя – це не тільки|не лише,не те що| результат ремоделювання|, причиною якого є|з'являтися,являтися| постійна тахіаритмія|, вони є|з'являтися,являтися| первинними порушеннями, характерними|вдача| для персистуючої| форми ТП|. 4. Профілактична антиаритмічна терапія характеризується низькою ефективністю і великою кількістю побічних ефектів. Ефективність антиаритмічної терапії пароксизмальної форми ТП| не перевищувала 23.8%, персистуючої| - 4.3%. Низька ефективність профілактичної ААТ| дозволяє застосовувати її як тимчасовий захід і терапію другої лінії в лікуванні типового ТП|. ЧС| ЕКС| відновлює СР| у|біля,в| 37.5% хворих з Пар| ТП| і 16.6%. хворих з|із| Пер ТП|. Попереднє введення|вступ| аміодарона| підвищує ефективність до 75% у хворих з Пар| ТП| і до 37.5% у|біля,в| хворих| з|із| Пер ТП|. Найбільш ефективним методом відновлення синусного ритму є|з'являтися,являтися| ЕІТ, при застосуванні якої| ефективність склала 97.7%. 5. Постійна стимуляція гирла КС| ефективніша в профілактиці ТП|, в порівняння із|із| стимуляцією вушка правого передсердя. Алгоритм профілактики передсердних аритмій збільшує ефективність постійної електрокардіостимуляції для профілактики рецидивів ТП| і інших передсердних аритмій. 6. Розроблені нами методи КРА| дозволили підвищити ефективність радикального усунення всіх форм ТП| до 97.5%. Застосування|вживання| охолоджуваних електродів у поєднанні з ЕАК| підвищує ефективність катетерного| лікування типового ТП| до 100% і знижує кількість рецидивів ТП| з 15.8% до 4.5%. 7. Атипові форми ТП| виникають при значних ураженнях|ураження| передсердь, пов'язаного з попередніми оперативними втручаннями, наявністю |величезний| зон фіброзу і рубцевої тканини. Визначення критичної частини|частка| петлі ріентрі| є|з'являтися,являтися| основним моментом діагностики і катетерної| терапії атипового ТП|. ЕАК| є|з'являтися,являтися| необхідним етапом діагностики і лікування атипових форм ТП|. 8. Ізоляція легеневих вен у поєднанні із створенням|створіння| блокади КТП| показана хворим з|із| частими епізодами ФП| і ТП|. Ефективність усунення ТП| складає 100%, ефективність елімінації ФП| - 70.8%. Застосування|вживання| ЕАК| дозволяє проводити дану процедуру з|із| високою точністю і значним зменшенням часу флюороскопії|. 9. Достовірне поліпшення|покращання| якості життя визначено у|біля,в| хворих, яким проводилася катетерна| аблація| порівняно з хворими, що отримували|одержувати| профілактичну ААТ|. 10. Радикальне лікування ТП| методом КРА| є|з'являтися,являтися| високоефективним, малотравматичним|, безпечним, приводить|призводити,наводити| до поліпшення|покращання| порушеної функції лівого шлуночка і поліпшення|покращання| якості життя пацієнтів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На підставі даних поверхневої|поверховий,зверхній| ЕКГ (позитивна фаза кінцевої|скінченний| частини|частка| хвилі F в „нижніх” відведеннях) можна прогнозувати у пацієнтів з|із| ТП| дилатацію| лівого передсердя. Для диференціальної діагностики ТП| з|із| іншими видами пароксизмальних аритмій необхідно використовувати вагусні| проби, введення|вступ| АТФ|, стравохідну та ВС| ЕГ. Тактикою вибору для відновлення СР| у|біля,в| гемодинамічно| стабільних хворих є|з'являтися,являтися| внутрішньовенне введення|вступ| аміодарона|. При гемодинамічній| нестабільності необхідно розглянути|розгледіти| альтернативні стратегії відновлення СР| (ЧС| ЕКС|, ЕІТ|) або режими сповільнення| частоти шлуночкових скорочень (верапаміл|). Для профілактики рецидивів ТП| (у разі|в разі| неможливості проведення радикального лікування методом КРА|) рекомендуємо призначення аміодарона|. Відновлення СР| при пароксизмальній формі ТП| не вимагає призначення антикоагулянтів. Призначення непрямих антикоагулянтів рекомендуємо при тривалості ТП| більше 48 годин строком на 3 тижні до відновлення СР| і чотири тижні після|потім| відновлення. Починати|розпочинати,зачинати| відновлення СР| у|біля,в| хворих| з Пар| ТП| рекомендуємо з|із| ЧС| ЕКС|. Попереднє введення|вступ| аміодарона| підвищує ефективність методики до 75%. Хворим з|із| відсутністю предикторів| неефективності ЕІТ| (планова ЕІТ|, типове ТП|, розмір ЛП| менш ніж 40 мм, ФВ| більше 47%, пароксизмальний характер|вдача| ТП|, регулярний прийом ААП|) ми рекомендуємо перший розряд потужністю 50 Дж, решті хворих – 100 Дж. У|біля,в| хворих з|із| ТП| і показаннями|показник,показання| для постійної кардіостимуляції необхідно імплантувати передсердний електрод з|із| активною фіксацією в гирлі КС|, добиваючись максимального укорочення зубця Р. Більш ефективною є|з'являтися,являтися| стимуляція в режимі “overdrive|”. Катетерну радіочастотну аблацію| рекомендуємо проводити охолоджуваними електродами. Використання ЕАК| збільшує ефективність процедур, зменшує загальний|спільний| час процедури і час флюороскопії|. ЕАК| дозволяє диференціювати типове і атипове ТП|, визначити електрофізіологічний субстрат ріентрі| і провести адекватну лінійну аблацію|. При поєднанні ТП| та рецидивуючої ФП| раціонально провести одночасне усунення ТП| у поєднанні з ізоляцією легеневих вен і лінійними аблаціями| в лівому передсерді з використанням системи ЕАК|. Оцінювати| блок каво-трикуспідального| перешийка необхідно по локальних критеріях з використанням додаткового електроду, встановленого|установлений| латерально| лінії пошкодження|ушкодження|. Основою діагностики і лікування рецидивів ТП| у віддаленому періоді є|з'являтися,являтися| пошук і усунення залишкового амплітудного потенціалу із застосуванням тактики точкових аплікацій. Профілактика і лікування фібриляції передсердь в післяопераційному періоді є|з'являтися,являтися| головним стратегічним завданням|задача|. Оцінка змін параметрів гемодинаміки повинна проводитися впродовж|упродовж| першого року у|біля,в| хворих з|із| Пер| ТП|. 12. Оцінка якості життя хворих з|із| ТП| і іншими серцевими|сердечний| аритміями проводиться із застосуванням анкети Short-Form| Health| Survey| (SF-36|) і запитальника переліку симптомів (Symptom| Checklist| (SCL|), версія 3. протягом першого року спостереження. У|біля,в| хворих з|із| відсутністю поліпшення|покращання| якості життя на тлі|на фоні| терапії, що проводиться, необхідно розглянути|розгледіти| альтернативні методи лікування. Список опублікованих робіт ЗА темОЮ дисертації 1.Карпенко Ю.И. Обратное развитие синдрома ДКМП после устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкции // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9.- К., 2001С.144-148. 2. Карпенко Ю.И., Коломиец С.Н., Василец В.В. Гемодинамические эффекты искусственной полной АВ блокады у больных с хронической мерцательной тахиаритмией и трепетанием предсердий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 9.- К., 2001.-С.148-152. 3. Карпенко Ю.И. Применение антикоагулянтних препаратов с целью профилактики ишемических инсультов у больных мерцательной аритмией и трепетанием предсердий при проведении электроимпульсной терапии // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 10.- К., 2002.-С.103-106. 4. Карпенко Ю.И. Катетерная аблация рецидивов типичного трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 10.-К., 2002.- С.106-109. 5. Сичов О.С.,Бобров В.О., Карпенко Ю.І. та ін. Рекомендації Українського наукового товариства з лікування фібриляції і тріпотіння передсердь. Принципи ведення хворих фібриляцією та тріпотінням передсердь// Українськ. кардіол. журнал..-2003 (Дод.)-№2.-С.4-23. 6. Сичов О.С., Пархоменко О.М., Карпенко Ю.І. та ін. Раптова серцева смерть: фактори ризику та пофілактика. Рекомендації Українського наукового товарисьтва кардіологів // Українськ. кардіол. журнал. -2003.-№2 (Дод.).-С.24-57. 7. Карпенко Ю.И. Использование охлаждаемых электродов при резистентных формах типичного трепетания предсердий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 11.- К., 2003.-С.148-151. 8. Сычов О.С., Романова Е.Н., Карпенко Ю.И. и др. Применение амиодарона у больных с персистирующей формой фибриляции предсердий и сердечной недостаточностью (результаты многоцентрового исследования)// Українськ. кардіол. журнал.-2003.-№1.-С.24-.28. 9. Карпенко Ю.И., Василец В.В., Кушниренко В.И. Холодовая аблация в лечение тахикардий //Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-№2/1.-С. 499-501 10. Карпенко Ю.И. Сравнительная эффективность охлаждаемых и стандартных электродов при катетерной терапии типичного трепетания предсердий// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2003.-№4.- 567-569. 11. Карпенко Ю.І. Застосування верапамілу та дигоксину для зниження ЧСС у хворих з трепетанням передсердь//Зб. наук. пр. КМАПО і м. П.Л. Шупіка.-К., 2003. -С.437-440. 12. Карпенко Ю.И., Василец В.В., Кушниренко В.И. Влияние различных режимов медикаментозной терапии на ЧСС у больных хронической мерцательной аритмией и трепетанием предсердий//Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-№7, 2/1.-С. 502-503. 13. Карпенко Ю.И. Трепетание предсердий: современные подходы к диагностике и лечению// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2003.-№3.- 537-539. 14. Карпенко Ю.И. Новый метод создания блокады проведения перешейка при лечении типичного трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 12.- К., 2004.-С.262-264. 15. Карпенко Ю.И. Опыт применения направляющих интродьюсеров при катетерном лечении трепетания предсердий// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 12.- К., 2004.-С.264-266. 16. Карпенко Ю.И. Сравнительная эффективность катетерной аблации 4-х и 8-ми мм электродами у больных с типичным трепетанием предсердий// Таврический медико-биологический вестник.- Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.-2004.-№ 140, часть III.- С. 85-87. 17. Карпенко Ю.І. Тромбоемболічні ускладнення у хворих з тріпотінням передсердь// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-№.- 127-129. 18.Карпенко Ю.И. Проспективное рандомизированное сравнение охлаждаемых и 8-ми мм электродов при создании каво-трикуспидального блока// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск 13.- К., 2005.-С.238-241. 19. Карпенко Ю.І. Антикоагулянтна терапія у хворих з тріпотінням передсердь// Українськ. кардіол. журнал.-2005.-№4.-С.112-118. 20. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Бурдейный И.В. Опыт 1000 процедур радиочастотной катетерной абляции пароксизмальных тахиаритмий в кардиологической клинике// Українськ. кардіол. журнал.- 2005.-№5. -С.51-56. 21. Карпенко Ю.І. Гостра лівошлуночкова недостатність після відновлення синусового ритму у хворих з тріпотінням передсердь// Одеський медичний журнал.-2005.-№4.-С.68-70. 22. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И., Рисович Д.В. Трехмерная нефлюроскопическая система картирования в лечении типичного трепетания предсердий// Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-№3.- 406-408 23. Карпенко Ю.І. Оцінка блокади каво-трикуспидального перешийка у хворих з типовим тріпотінням передсердь// Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- К., 2006.-Випуск 14.- С.336-338 24. Карпенко Ю.І., Єрмуракі С.П. Деклараційний патент на винахід „Спосіб лікування пароксизмальної атріовентрікулярної рі-ентрі тахікардії. Патент 3501 А Україна А61В 17/00, А 61 В 5/04. 99084607 заявлен 11.08.1999; опубл. 15.03.2001. Бюл.№2. 25. Карпенко Ю.І. Повідомлення про завершення експертизи заявкою на винахід. № заявки 2004010484. Дата подання заявки 22.01.2004. Назва винаходу „ Спосіб лікування типового тріпотіння передсердь”. 26. Карпенко Ю.І. Повідомлення про завершення експертизи заявкою на винахід. № заявки 2004010483. Дата подання заявки 22.01.2004. Назва винаходу „ Спосіб лікування пароксизмальної форми тріпотіння передсердь”. 27. Мавродий В.М., Карпенко Ю.И., Коломиец С.Н. Основные проблемы кардиологии//-Одесса: Фотосинтетика, 2005.-88 с. 28. Мавродий В.М., Голобородько Б.И. Карпенко Ю.И. и др. Неотложная помощь /-Одесса: Фотосинтетика, 2001.-142 с. 29. Y. Karpenko,V. Vasilets, S. Ermuraki, V.Kushnirenko. The new method of istmus block creation in the treatment of atrial flutter//Europace.- 2001.-Vol.2.Suppl. B.-P. B71. 30. G. Ursol, S. Lukashov, E. Kolesov, Y. Karpenko. Routine usage of epicardial leads in everyday practice// Europace.-2005.-Vol.7.Suppl. 3.-P. 18-19. 31. Карпенко Ю.И., Сидоров Г.М., Коломиец С.Н. Опыт применения чрезпищеводной кардиостимуляции в клинике острого инфаркта и нарушений сердечного ритма.- Сборник тезисов научно-практическй конференции врачей Одесского вонного округа.-Одесса, 1989.-С160. 32. Карпенко Ю.И., А.И.Минаков, В.Д Смаль и др. Комбинированная медикаментозно-стимуляционная терапия пароксизмальной формы трепетания предсердийю.- Тезисы Первого международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.-Санкт-Петербург, 1993.-С.80. 33. Карпенко Ю.И. Новый метод создания блокады проведения перешейка при лечении типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2000.-№15.-С.84. 34. Карпенко Ю.И. Пятилетний опыт катетерной аблации пароксизмальных тахикардий// Вестник аритмологии.-2000.-№15.-С.88. 35. Карпенко Ю.И. Катетерная аблация рецидивов типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2002.-№25, прилож. А.-С.79. 36. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Кушниренко В.И. Трепетание предсердий: алгоритм терапии// Вестник аритмологии.-2002.-№25, прилож. А.-С.79. 37. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П., Кушниренко В.И. и др. Опыт проведения тысячи кардиоверсий// Вестник аритмологии.-2004.-№35, прилож. А.-С.96. 38. Карпенко Ю.И. Использование охлаждаемых электродов при резистентных формах типичного трепетания предсердий// Вестник аритмологии.-2004.-№35, прилож. А.-С.103. 39. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И.,Ермураки С.П.Первый опыт применения нефлюороскопической электроанатомической системы “Биоток 3Д”// Вестник аритмологии.-2006.- Прилож. А.-С.124. Использование охлаждаемых электродов при типичном трепетании предсердий// Анналы аритмологии.-2005.-№2. С.62 40. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И., Ермураки С.П.Опыт 1000 процедур радиочастотной катетерной аблации пароксизмальных тахикардий в терапевтической клинике// Анналы аритмологии.-2005.-№2. С.96. 41. Карпенко Ю.И. Катетерная радиочастотная аблация при пароксизмальных тахикардияхю.- Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань// Тез. наук. доповід. - К., 1999.- С.119-120. 42. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Опыт лечения трепетания предсердийю.- Тр. Республ. Наук.-практ. Конф. “Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть.-Вінниця: Логос, 2000.-С. 41. 43. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Случаи реверсии синдрома ДКМП после устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкции.- Республіканська науково-практична конференція "Нове в єтіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій".-Харків, 2000.-С.27. 44. Карпенко Ю.И. Катетерная радиочастотная аблация –новый метод лечения пароксизмальных тахикардий// Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№3-4.-С. 89 45. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Анализ 500 операций катетерной радиочастотной аблации пароксизмальных тахикардийю.- Тези VI Конгресу кардіологів України.-Київ, 2000.-С. 40-41. 46. Карпенко Ю.И., Ермураки С.П.,Кушниренко В.И. и др. Гемодинамические эффекты устранения хронического трепетания предсердий методом катетерной деструкцию.- Тези VI Конгресу кардіологів України.-Київ, 2000.-С.41. 47. Карпенко Ю.И., Кушниренко В.И. Нефлюороскопическая изоляция легочных вен и создание каво-трикуспидального блока при сочетании фибрилляции предсердий и типичного трепетания.- Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушеннь. Можливості інтервенційних втручань// Тези респуб . конф.- Київ, 2006.-С.46-47. АНОТАЦІЯ Ю.И. Карпенко. Електрофізіологічні механізми, клініка, діагностика, хірургічне і медикаментозне лікування тріпотіння передсердь. -Рукопис|. Дисертація на здобуття|конкурс| вченого|учений| ступеня|міра| доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН| України, Київ, 2007. Мета|ціль| роботи – поліпшення|покращання| діагностики, результатів медикаментозного і немедикаментозного лікування хворих з|із| різними формами тріпотіння передсердь (ТП)|, оптимізація методів профілактики рецидивів ТП|, зниження числа ускладнень, поліпшення|покращання| якості життя хворих з|із| ТП|. Основні завдання|задача|: розробка методик електроанатомічного картування| (ЭАК|) з метою діагностики і катетерного| лікування типових і атипових форм ТП|; оцінка ефективності різних видів медикаментозного і немедикаментозного (тимчасова кардіостимуляція, постійна кардіостимуляція, електроімпульсна терапія) лікування пароксизмальної і персистуючої| форм ТП|; розробка методики катетерної| радіочастотної аблації| (КРА|) типових і атипових форм ТП|. Обстежено 628 хворих з|із| різними варіантами ТП|. Електрофізіологічний варіант ТП| визначений у 439 (69.%) пацієнтів, яким проводилося внутришньосерцеве|сердечний| дослідження|: типове ТП| виявлено у 92.4%, атипове ТП| - в 7.6% випадків. Показані анатомічні і електрофізіологічні особливості персистуючих| і пароксизмальних форм ТП|. Антиаритмічна терапія (аміодарон|, пропафенон|, новокаїнамід|, соталол|) з метою відновлення синусного ритму (СР|) і профілактики рецидивів була малоефективною. Найбільш ефективним методом відновлення СР| (97.7%) була | електроімпульсна терапія|. КРА| проведена 439 хворим. Ефективність КРА| для всіх електрофізіологічних варіантів ТП| склала 95.67%, кількість рецидивів - 10.95%. При типовому ТП| ефективність склала 98% і рецидиви зменшені з 15.8% до 4.5%. Поєднання класичних електрофізіологічних підходів, ЕАК| і використання охолоджуваних електродів є|з'являтися,являтися| оптимальною стратегією КРА| ТП|. Показано достовірне поліпшення|покращання| скоротливої|скорочувальний| здатності|здібність| міокарду і якості життя після|потім| усунення ТП| методом КРА|. Ключові|джерельний| слова: тріпотіння передсердь, катетерна| радіочастотна аблація|, електроанатомічне картування|. ANNOTATION Karpenko Y.I Electrophysiological mechanisms, clinic, diagnostics, surgical and pharmacological treatment of atrial flutter. -Manuscript|. Thesis for a|th doctor degree of medical sciences on speciality 14.01.04 – cardiovascular |surgery. N.M. Amosov National Institute|institution| of Сardiovascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of | Ukraine, Kiev|Kyiv|, 2007. A purpose of the work is an improvement of diagnostics, results of pharmacological and nonpharmacological treatment of patients with the different|diverse| forms|shape| of atrial flutter (AFL) |, methods of optimization prophylaxis of AFL recurrence|set-back| |, decline|lowering| number of complications, improvement of quality of life patients with AFL|. Basic|main| tasks: development|elaboration| of the method of electro-anatomic mapping| (EAM|) with the purpose of diagnostics and catheter| treatment of typical and atypical| forms|shape| of AFL|; estimation|appraisal| of efficiency different|diverse| types of nonpharmacological (temporal pacing|, permanent|constant| pacing|, electrical cardioversion) treatment of paroxysmal| and persistent| forms|shape| of AFL|; development|elaboration| of method of catheter| radiofrequency ablation| (CRA|) typical and | atypical forms|shape| of AFL|. 628 patients were investigated with the different|diverse| variants of AFL|. The electro-physiological variant of AFL| were certain|definite| for 439 (69%) patients|: typical form| - 92.4%, atypical || - in 7.6% cases|accident|. The anatomic and electro-physiological features of | paroxysmal| and persistent| | forms|shape| of AFL| were shown. Antiarrhythmic therapy (amiodarone|, propafenone|, procainamide|, sotalol|) with the purpose to restore the sinus rhythm (SR|) and prophylaxis of recurrences|set-back| was ineffective. The most effective method of restore SR| (97.7%) was electrical cardioversion||. CRA| was conducted in 439 patients. Efficiency of CRA| for all electro-physiological variants of AFL| was 95.67%, amount|quantity| of relapses|set-back| - 10.95%. For typical AFL| efficiency was 98% and recurrences|set-back| were diminished from 15.8% to 4.5%. Combination of classic electro-physiological approaches, EAM| and use|utillizing| of the cooled electrodes are|appear| optimal strategy of CRA of | AFL|. The reliable|trustworthy| improvement of contractile ability|power| of myocardium and quality of life are shown after the treatment of AFL| by the method of CRA|. Keywords: atrial flutter, catheter| radiofrequency ablation|||, electro-anatomic mapping|. АННОТАЦИЯ Ю.И. Карпенко. Электрофизиологические механизмы, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение трепетания предсердий. -Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2007. Цель работы – улучшение диагностики, результатов медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с различными формами ТП, оптимизация методов профилактики рецидивов ТП, снижение числа осложнений, улучшение качества жизни больных с ТП. Основные задачи: разработка методик электроанатомического картирования (ЭАК) с целью диагностики и катетерного лечения типичных и атипичных форм ТП; оценка эффективности различных видов медикаментозного и немедикаментозного (временная кардиостимуляция, постоянная кардиостимуляция, электроимпульсная терапия) лечения пароксизмальной и персистирующей форм ТП; разработка методики катетерной радиочастотной аблации (КРА) типичных и атипичных форм ТП. Обследовано 628 больных с различными вариантами ТП. Электрофизиологический вариант ТП определен у 439 (69.%) пациентов, которым проводилось внутрисердечное ЭФИ: типичное ТП было у 92.4% больных, атипичное ТП - у 7.6%. Показаны анатомические и электрофизиологические особенности персистирующих и пароксизмальных форм ТП. Антиаритмическая терапия (амиодарон, пропафенон, новокаинамид, соталол) с целью восстановления синусового ритма (СР) и профилактики рецидивов была малоэффективной. Наиболее эффективным методом восстановления СР (97.7%) была трансторакальная ЭИТ. Тромбоэмболические осложнения (ТО) возникли у 8 из 628 больных (1.27%). Как показало наше исследование, сама кардиоверсия не является фактором, предрасполагающим к возникновению ТО|. Так же, мы не нашли связи ТО с методом восстановления синусового ритма. КРА проведена 439 больным. Эффективность КРА для всех электрофизиологических вариантов ТП составила 95.67%, количество рецидивов - 10.95%. При типичном ТП эффективность составила 98% и рецидивы уменьшены с 15.8% до 4.5%. Оценка блокады каво-трикуспидального перешейка (КТП) является заключительным этапом процедуры. Наиболее точным методом верификации блока КТП является метод оценки временных интервалов с помощью дополнительного электрода, дополняемый ЭАК. Нами разработана оригинальная методика повторных процедур при рецидивах типичного ТП. Повторные процедуры устранения рецидивов типичного ТП (n=43) были эффективны у всех больных. Определение остаточного амплитудного сигнала в линии повреждения является основой методики. Нами показано, что в лечение рецидивов ТП необходимо использовать технику точечных, а не линейных аппликаций. Атипичные формы ТП возникают при значительных поражениях предсердий, связанных с предыдущими оперативными вмешательствами, наличием в предсердиях обширных зон фиброза и рубцовой ткани. Эффективность катетерного устранения составила 77.8%. Основываясь на полученных результатах, мы считаем, что изоляция легочных вен в сочетании с созданием блокады КТП показана больным с частыми эпизодами ФП и ТП. Система электро-анатомического нефлюороскопического картирования Биоток 3Д, (Россия, Томск) позволяет проводить данную методику, используя электроды различной конфигурации в одной процедуре. Сочетание классических электрофизиологических подходов, ЭАК и использование охлаждаемых электродов являются оптимальной стратегией КРА ТП. Тяжелые осложнения при выполнении КРА (АВ блокады, тампонада перикарда) отмечены в трех случаях (0.7%): в двух случаях - ятрогенная АВ блокада, в одном - в одном тампонада перикарда, потребовавшая перикардиальной пункции. Данные нашего исследования выявили постепенное улучшение сократительной способности левого желудочка после восстановления СР у б-х с Пер ТП. Фракция выброса выросла с 42+9 % до 48+10% через 6 месяцев после КРА. Выявлено значительное улучшение качества жизни больных после катетерной аблации в сравнении с больными, получавшими профилактическую антиаритмическую терапию. Сделан вывод о том, что ТП является частой и тяжелой аритмией, приводящей к увеличению размеров сердца, снижению сократительной способностью миокарда, прогрессированию сердечной недостаточности, ухудшению качества жизни. Течение заболевания характеризуется склонностью к рецидивированию и низкой эффективностью антиаритмической терапии. КРА типичных и атипичных форм ТП является эффективным и радикальным методом лечения ТП. Ключевые слова: трепетание предсердий, катетерная радиочастотная аблация, электроанатомическое картирование. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ААП| — антиаритмічні препарати ААТ| — антиаритмічна терапія ВС| ЕГ| — внутрішньосерцева|сердечний| електрограма ВС| ЕФД| — внутрішньосерцеве|сердечний| електрофізіологічне дослідження КРА| — катетерна| радіочастотна аблація| КС| — коронарний синус КТП| — каво-трикуспідальний| перешийок ЛВ| — легеневі вени Пара ТП| пароксизмальне тріпотіння передсердь Пер ТП| — персистуюче| тріпотіння передсердь ПП- подвійні потенціали ПЕ| — побічні ефекти СР| — синусний ритм ТК| — трьохстулковий клапан ТУ — тромбоемболічні ускладнення ТП| — тріпотіння передсердь ФП| — фібриляція передсердь ЧС| ЕКС| – черезстравохідна| електрична стимуляція ЕАК—| електроанатомічне картування| ЕГ| — електрограма ЕІТ| — електроімпульсна терапія ЕФД—| електрофізіологічне дослідження ЕКС| — електрокардіостимулятор

Похожие записи