Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова

АМН України

РОЗАНОВА ЗОЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК 617.735-007.281-085.356-06-084

Ефективність гамк-похідних вітамінів в комплексному лікуванні
регматогенного відшарування сітківки

14.01.18 – Офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії
ім.В.П.Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пасєчнікова Наталія Володимирівна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім.В.П.Філатова АМН
України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий
співробітник

Дмитрієв Сергій Костянтинович,

Інститут очних хвороб і тканинної
терапії

ім.В.П.Філатова АМН України,
керівник відділу

хірургічного лікування катаракти

доктор медичних наук, доцент

Панченко Микола Володимирович,

Харківський державний медичний
університет МОЗ

України, професор кафедри
офтальмології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика, кафедра
офтальмології, МОЗ України,

м.Київ.

Захист відбудеться » 24 » березня __2006р. о 1000 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних
хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України за адресою:
65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса,
Французький бульвар 49/51).

Автореферат розісланий «22» лютого 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор
Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я в
теперішній час у світі є біля 150 млн осіб із значними зоровими
розладами, серед яких – 4 млн сліпих людей [Либман Е.С. с соавт., 2000].
Відшарування сітківки займає важливе місце серед причин сліпоти. Біля 9%
сліпих втратили зір внаслідок цього тяжкого захворювання [Макаров П.Г. с
соавт., 1989], до 75% з яких — особи працездатного віку [Родин С.С.,
2002]. Середня частота виникнення відшарування сітківки є 1 на 10.000
?Hilton G.F. et al.,1995?.

Удосконалення методик оперативного лікування регматогенного відшарування
сітківки (РВС) привело до значного підвищення анатомічних результатів –
87% прилягання сітківки після першого хірургічного втручання, 97% після
повторних втручань [Lincoff H. et al., 2000; Thompson J.A. et al.,
2002], але післяопераційна гострота зору після прилягання сітківки
відновлюється лише частково [Jonson Z. еt al., 2002; Sullivan P.M. et
al., 1997]. Найважливішим критерієм, що обумовлює післяопераційну
гостроту зору, є наявність та тривалість відшарування макулярної зони
[Хватова А.В. с соавт., 1997; Halberstadt M. et al., 2003; Hassan T.S.
et al., 2002; Kwok A.K. et al., 2002; Ranta P. et al., 2002; Ross W.H.,
2002]. Післяопераційна гострота зору може підвищуватись протягом певного
часу після операції, так через 5 років після операції у 46% хворих
гострота зору вище на 0,1 ніж через 3 місяці після оперативного
втручання [Toshino A. et al., 1997]. За даними оптичної когерентної
томографії залишкове відшарування фовеоли, яке не діагностується при
офтальмоскопії, може тривати до року після операційного втручання та
зменшувати гостроту зору [Baba T. et al., 2004; Hagimura N. et al.,
2002; Kaga T., et al.,2001; Theodossiadis P.G. et al., 2003].

Часткове відновлення зору обумовлене анатомо-фізіологічними
особливостями сітківки: порушення ретино-хоріоїдальних зв’язків,
зниження ретинального кровотоку під час відшарування сітківки [Raczynska
K. et al., 2003; Roldan Pallares M. et al., 2001; Satoh A., 1989]
призводить до гострої гіпоксії всіх шарів сітківки, що обумовлює їх
деструкцію. При експериментальному відшаруванні сітківки деструктивні
зміни реєструються вже через 10 годин існування відшарування, та
займають фоторецептори [Arroyo J.G. et al., 2005; Hisatomi T. et al.,
2002; Rex T.S. et al., 2002], біполярні, гангліозні клітини [Coblents
F.E. et al., 2003; Faude F. et al., 2001; Sherry D.M. et al., 2000],
нейроглію [Uhlmann S. Et al., 2003], пігментний епітелій [Geller S.F. et
al., 2001]. Палички та колбочки неоднаково реагують на відшарування.
Колбочки більш чутливі до гіпоксії, тому їхня кількість, під час
існування відшарування сітківки, зменшується значно швидше та в більших
обсягах. [Rex T.S. et al., 2002].

Внаслідок цього актуальним є пошук лікувальних заходів, які, поряд із як
найшвидшим оперативним лікуванням хворих на РВС, забезпечили захист
сітківки від гіпоксії. Серед медикаментозних засобів, що мають
антигіпоксичні властивості, нашу увагу привернули похідні
г-аміномасляної кислоти (ГАМК). ГАМК є одним з основних медіаторів і
метаболітів сітківки та головного мозку. Активація метаболізму ГАМК
відбувається при різних екстремальних станах, що майже завжди
супроводжуються гіпоксією [Бархатова В.П., 1998; Бызлов А.Л., 1993;
Раевский К.С. с соавт., 1986; Сытинский А.И., 1977; Gottlieb D.I., 1988;
Tillakarante Niranjala J.K. et al., 1995]. На даний момент розроблена та
впроваджена ціла низка лікувальних препаратів на основі ГАМК – аміналон,
пікамілон, пантогам, фенібут, г-оксібутірат натрію, нейробутал. Все це —
препарати з високою антигіпоксичною та цереброваскулярною активністю,
які здобули широке застосування в неврологічній, нейрохіругічній
практиці та довели свою ефективність [Елисеева Т.О. с соавт, 2000;
Караев А.М. с совт., 1989; Копелевич В.М. с соавт., 1994, 1998; Svirin
A. et al., 1999]. Але залишається невивченим питання фармакодинаміки й
фармакокінетики цих препаратів при потраплянні в сітківку, та
доцільності застосування їх при патологічних станах та гіпоксії
сітківки, а саме при її регматогенному відшаруванні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН
України та являлась частиною НДР, в якій автор була співвиконавцем:
«Застосування пневматичної ретинопексії та ретинопротекції в лікуванні
регматогенного відшарування сітківки із центральними розривами»
(2001-2003р.р.), № держ. реєстрації 177-А/03 0101И000845.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження — підвищення ефективності
лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки антигіпоксантами
на основі ГАМК шляхом експериментального вивчення їхнього проникнення в
сітківку та патогенетично обґрунтованого застосування в клініці.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити в експерименті надходження мічених ГАМК та її похідних
(нікотиноїл-ГАМК, пірідоксальфосфат-ГАМК (ПАЛФ-ГАМК), біотиніл-ГАМК) у
структури ока та відділи головного мозку для порівняння проникливості
через гематоофтальмічний і гематоенцефалічний бар’єр.

2. Визначити in vitro порівняльну швидкість накопичення сітківкою ГАМК
та її похідних для попередньої оцінки можливого терапевтичного ефекту.

3. Оцінити ефективність відібраного на підставі доклінічних досліджень
препарату ГАМК при його системному застосуванні у хворих на регматогенне
відшарування сітківки в передопераційному періоді за змінами
електрофізіологічних та деяких біохімічних показників очей із
регматогенним відшаруванням сітківки.

4. Вивчити вплив застосування ГАМК-похідних вітамінів на післяопераційну
гостроту зору та віддалені результати лікування хворих на РВС.

5. Розробити рекомендації щодо захисту сітківки при її регматогенному
відшаруванні за допомогою ГАМК та ГАМК-ергічних препаратів з урахуванням
клінічних чинників.

Об’єкт дослідження: регматогенне відшарування сітківки.

Предмет дослідження: фармакодинаміка та фармакокінетика ГАМК та її
вітамінних похідних в ізольовану сітківку в аеробних та анаеробних
умовах, розподіл ГАМК та її похідних у структурах ока та відділах
головного мозку в умовах нормоксії та гіпоксії замкненого простору
(ГЗП); зміни показників електричної чутливості та лабільності за
фосфеном, світлової чутливості в доопераційному періоді, післяопераційна
гострота зору; активність внутрішньоклітинних ферментів
лактатдегідрогенази (ЛДГ), аланін амінотрансферази (АЛТ), аспарагін
амінотрансферази (АСТ), реатинфосфокінази (КФК), та вміст білкових SH-
та SS-груп в субретинальній рідині (СРР) хворих на регматогенне
відшарування сітківки при застосуванні пікамілону (нікотиноїл-ГАМК).

Методи дослідження: радіоізотопні методи; обстеження хворих, крім
загальноклінічного, включало візомерію, периметрію, тонометрію,
офтальмоскопію, біомікроскопію, визначення порогу та лабільності за
електрофосфеном (двічі перед операцією), світлової чутливості (також
двічі перед операцією), ультразвукову біометрію, В-сканування.
Активність ферментів у субретинальній рідині визначалася методом
спектрофотомерії, вміст білкових тіолових і дісульфідних груп – методом
прямого та зворотного амперометричного тітрування.

Отримані дані, як кількісного так і якісного характеру, були об’єднані в
базу даних. Статистичний та графічний аналіз проводився з використанням
пакету Statistica for Windows 6.0, а також спеціально створеним
засобами цього пакету модулем для обчислювання довірчих інтервалів
(MacNemar.stb).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що при
концентраціях ГАМК та її похідних в інкубаційному середовищі близьких до
терапевтичних, в аеробних та анаеробних умовах, характер накопичення
ізольованою сітківкою великої рогатої худоби усіх вивчених сполук
ідентичний, швидкість накопичення нікотиноїл-ГАМК (пікамілону) та
ПАЛФ-ГАМК однакова, та в 2,5 рази вище ніж швидкість накопичення ГАМК, у
8 разів вище ніж швидкість накопичення пантоїл-ГАМК.

Доповнені знання про надходження ГАМК у нервову тканину in vivo,
зазначено, що за умов нормоксії та системної гіпоксії замкненого
простору ГАМК та її вітамінні похідні (нікотиноїл-ГАМК, ПАЛФ-ГАМК,
біотиніл-ГАМК) проникають в сітківку в 2-5,5 разів інтенсивніше, ніж у
відділи мозку — зовнішнє колінчасте тіло та стріарну кору.

Вперше встановлено, що вітамінні похідні ГАМК накопичуються в судинній
оболонці та скловидному тілі більше, ніж у сітківці, нікотиноїл-ГАМК
(пікамілон) потрапляє в структури ока в 3-5 разів інтенсивніше, ніж ГАМК
та інші її похідні.

Вперше показано, що за умов гіпоксії замкненого простору відбувається
перерозподіл ГАМК та її вітамінних похідних у структурах ока: у
скловидному тілі їх вміст знижується (ГАМК на 54,2%, ПАЛФ-ГАМК на 79,0%,
нікотиноїл-ГАМК на 72,9%, біотиніл-ГАМК на 72,4%), а в сітківці
залишається незмінним.

Доповнені знання про внутрішньоклітинний фермент АЛТ як показник
клітинної деструкції, а саме деструкції нейронів сітківки у хворих на
РВС, та показано, що більший ступінь проліферативної вітреоретинопатії
(ПВР) відповідає більшій активності АЛТ у субретинальній рідині,
зниження активності АЛТ у субретинальній рідині корелює із більш високою
гостротою зору у віддаленому післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше показана протекторна
дія пікамілону (нікотиноїл-ГАМК) на гангліозні клітини відшарованої
сітківки в доопераційному періоді, про що свідчить покращання
електричної чутливості внутрішніх шарів сітківки у 75% хворих та
підвищення провідності аксіального пучка у 67,5% хворих на очах із РВС,
та на парному оці покращання електричної чутливості внутрішніх шарів
сітківки у 81,4% хворих, підвищення провідності аксіального пучка у
51,2% хворих. Доказана системна протекторна дія пікамілону на зоровий
аналізатор, про що свідчить покращення світлової чутливості у 50% хворих
на парному оці в доопераційному періоді.

Застосування пікамілону в комплексному лікуванні хворих на РВС дозволяє
підвищити гостроту зору у строки 3-6 місяців після операції із 0,2 у
контрольній групі до 0,4 у групі хворих, що отримували пікамілон.

Запропонований спосіб лікування хворих на РВС, який полягає в тому, що
пікамілон призначається в дозі 300 мг на добу із моменту виявлення
регматогенного відшарування сітківки до моменту оперативного втручання,
та в дозі 150 мг на добу протягом місяця після операції.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в клінічну
практику відділення вітреоретинальної та лазерної хірургії Інституту
очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, очного
відділення Одеської обласної клінічної лікарні, очного відділення
Волинської обласної клінічної лікарні. Подано нововведення до
Інформаційного бюлетеню наукових пропозицій АМН України, випуск з
проблем офтальмології, №15, с.45, п. 9, затверджений 4 липня 2002р.,
надруковано та розіслано по очних відділеннях обласних та районних
лікарень поширений інформаційний лист, де описана методика застосування
пікамілону у хворих на РВС.

Особистий внесок здобувача. Автором обстежені 109 хворих на регматогенне
відшарування сітківки та проведено 85 операцій екстрасклерального
пломбування з приводу регматогенного відшарування сітківки на базі
відділення вітреоретинальної та лазерної хірургії Інституту очних хвороб
і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України.

Також, на базі радіоізотопної лабораторії кафедри біохімії ОНУ,
за договором про співробітництво, спільно із співробітником лабораторії
Тіщенко Д. В. проведені експериментальні дослідження транспорту мічених
препаратів ГАМК в ізольовану сітківку – 520 зразків, і на лабораторних
тваринах – 80 самців морських свинок.

Спільно із співробітниками лабораторного відділення ЦВКГ №411 Костюшовим
В.В. та Тимчишиним О.Л. проведено дослідження 96 зразків субретинальної
рідини.

Автор самостійно зробила клінічний аналіз отриманих результатів та
сформулювала висновки. Спільно із науковим керівником д. мед. н.
Пасєчніковою Н.В. проведено статистичний аналіз та розроблено
рекомендації щодо тактики медикаментозної терапії хворих на РВС
пікамілоном.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної
роботи доповідені та обговорені на конференції » Пикамилон в современной
неврологической и психиатрической практике» (Москва, 1994), ХI
Європейському конгресі офтальмологів (Будапешт, 1997), Х міжнародному
симпозіумі «Одеса — Генуя» (Одеса, 1997), IV Українсько-польській
конференції з офтальмології (Київ, 2003), на науково-практичній
конференції «Хірургічне лікування та реабілітація хворих з
офтальмологічною патологією» (Київ, 2004), засіданнях Одеського
обласного товариства офтальмологів (Одеса, 1999, 2000, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, які
повною мірою відображають зміст роботи і отримані автором результати, з
них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 — в
матеріалах конференцій, з’їздів, конгресів, симпозіумів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою.
Складається зі вступу, огляду літератури, викладу матеріалів та методів
дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, списку літератури. Ілюстрована 32
таблицями, 18 малюнками, що розташовані у тексті. Список літератури
містить 245 джерел, розміщений на 25 сторінках. Загальний обсяг
дисертації 150 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальне дослідження проведене на 520 зразках ізольованої
сітківки великої рогатої худоби та 80 статево зрілих самцях морських
свинок. Фармакодинаміку та фармакокінетику поглинання мічених по вуглецю
в першому положенні ?1-14С?-ГАМК, та синтезованих ПАЛФ-ГАМК-?1-14С?,
нікотиноїл-ГАМК-?1-14С?, біотиніл-ГАМК-?1-14С?, пантоїл-ГАМК-?1-14С?
ізольованою сітківкою, та розподіл препаратів у структурах ока та
відділах зорового аналізатору морських свинок вивчали радіоізотопними
методиками. Підрахунок радіоактивності проводили на газопроточному
лічильнику 2154-1-1-М «ПРОТОКА». Гіпоксичні умови моделювалися
розміщенням тварин у герметично закриту посудину об’ємом 1066 мл на 40
хвилин, до появи у них судом. Анаеробні умови для ізольованої сітківки
досягалися пропусканням протягом 30 секунд через інкубаційне середовище
азоту та герметичним закриванням кювети кришкою.

Дослідження показали, що в аеробних умовах при концентрації в ІС ГАМК та
її кон’югатів 66 мкМоль максимальна швидкість накопичення досягається в
перші 2–4 хвилини інкубації (ГАМК-?1-14С? — 19,1±4,7 нмоль/хв·г;
ПАЛФ-ГАМК-[1-14С? — 25,9±7,2 нмоль/хв·г; нікотиноїл-ГАМК-?1-14С? —
52,8±11,4 нмоль/хв·г; пантоїл-ГАМК-?1-14С? — 6,2±1,4 нмоль/хв·г;
біотиніл-ГАМК-?1-14С? — 14,5±4,2 нмоль/хв·г). Швидкість поглинання
нікотиноїл-ГАМК-?1-14С? сітківкою в 2,5 рази перевищує інші досліджені
препарати. У наступні 16-32 хвилини інкубації спостерігалась ця ж
закономірність, за винятком ПАЛФ-ГАМК, швидкість поглинання якого
зростає з часом інкубації (16 хв. — 59,6±11,6 нмоль/хв·г; 32 хв. —
77,2±13,5 нмоль/хв·г). Можна припускати, що трапиться селективний
транспорт ПАЛФ-ГАМК в сітківку та інтенсивне включення в метаболізм
ПАЛФ-ГАМК у порівнянні із вільною ГАМК в нейронах сітківки. В анаеробних
умовах швидкість поглинання сітківкою ГАМК, нікотиноїл-ГАМК та ПАЛФ-ГАМК
зростає на 17 -22% у порівнянні з нормоксичними умовами.

Встановивши те, що максимальна швидкість поглинання сполук, що
вивчалися, спостерігалася в перші 4 хвилини інкубації, для дослідження
кінетики була обрана 4-х хвилинна інкубація, діапазон концентрацій
обраний на підставі аналізу літературних даних [Farrant M. et al.,
1989]. Для ГАМК, ПАЛФ-ГАМК, пантоїл-ГАМК виявлено дві системи
транспорту: перша функціонує при концентраціях близьких до фізіологічних
(33-132 мкМ) та характеризується повільним зростанням швидкості ( ГАМК —
15,3±2,2 — 28,8±4,1 нмоль/хв·г; ПАЛФ-ГАМК — 27,9±4,5 — 51,1±6,6
нмоль/хв·г; пантоїл-ГАМК — 4,0±1,1 — 12,5±2,2 нмоль/хв·г), друга
характеризується високою швидкістю транспорту та функціонує при
концентраціях, близьких до терапевтичних (198-528 мкМ) та відображає, в
основному, процеси дифузії (ГАМК — 50,3±3,5 — 284,9±7,7 нмоль/хв·г;
ПАЛФ-ГАМК — 104,0±7,7 — 258,3±8,1 нмоль/хв·г; пантоїл-ГАМК — 17,5±2,1 —
148,4±14,0 нмоль/хв·г). Тільки швидкість транспорту нікотиноїл-ГАМК
зростає майже лінійно, відображаючи дифузію (52,0±6,3 — 77,1±7,8 —
127,4±6,7 — 217,5±10,1 нмоль/хв·г). В анаеробних умовах швидкість
транспорту вивчених сполук зростає на 21-35%, слід відзначити, що
достовірне зростання швидкості поглинання ГАМК, ПАЛФ-ГАМК та
нікотиноїл-ГАМК спостерігається лише при концентраціях, близьких до
фізіологічної концентрації ГАМК у сітківці.

ГАМК, ПАЛФ-ГАМК, біотиніл-ГАМК, які вводилися підшкірно морським свинкам
в дозі 50 нмолей/г, накопичуються сітківкою на порядок більше, ніж
центральними відділами зорового аналізатора (зовнішнім колінчастим тілом
та стріарною корою). Для нікотиноїл-ГАМК співвідношення сітківка /
структури головного мозку приблизно 3:1. Це свідчить про більшу
проникливість гематоофтальмічного бар’єру для ГАМК та її похідних у
порівнянні із гематоенцефалічним (рис.1).

Рис.1 Розподіл ГАМК та її похідних в сітківці та корі головного мозку.

Нікотиноїл-ГАМК потрапляє в структури ока в 3-5 разів інтенсивніше, ніж
ГАМК, особливо в судинну оболонку та скловидне тіло. В умовах гіпоксії
(ГЗП) відбувається перерозподіл ГАМК та її похідних: зменшується вміст у
судинній оболонці та скловидному тілі, а в сітківці підвищується або
залишається незмінним (рис.2) .

Рис.2 Розподіл ГАМК та її похідних у структурах ока в умовах нормоксії
та гіпоксії (НК-ГАМК* — нікотиноїл-ГАМК, Б-ГАМК** — біотиніл-ГАМК).

Всі виявлені властивості нікотиноїл-ГАМК, а саме інтенсивне, та не маюче
концентрації насичення накопичення ізольованою сітківкою, достовірне
підвищення швидкості накопичення ізольованою сітківкою в умовах
гіпоксії, в 3 рази більше накопичення в сітківці, ніж в відділах
головного мозку при підшкірному введенні препарату експериментальним
тваринам, та перерозподіл із судинної оболонки та скловидного тіла в
сітківку в умовах гіпоксії замкненого простору, обумовлюють його
перспективність та доцільність застосування при гіпоксичних станах
сітківки, зокрема, регматогенному відшаруванні сітківки.

Проведені клінічні дослідження 109 хворих на РВС (109 очей). До
дослідження залучалися хворі, котрим було проведено екстрасклеральне
пломбування. Основна група – 62 хворих, в якій до оперативного лікування
хворі приймали пікамілон по 300 мг на добу мінімум 5 діб, та після
операції в дозі 150 мг на добу протягом місяця крім традиційної
післяопераційної терапії. Контрольна група – 47 хворих, які отримували
лише традиційну післяопераційну терапію, що включала антимікробні,
протизапальні та протигеморагічні засоби.

В основній групі було 32 чоловіка та 30 жінок, у контрольній 22
чоловіка, 25 жінок, середній вік в основній групі — 49,3±1,9 років, в
контрольній групі — 49,6±2,3 років. Середня тривалість відшарування в
основній групі 52±4 доби, в контрольній групі 44±5 (р=0,23) Клінічні
ознаки РВС в двох групах представлені в табл.1.

Таблиця 1

Клінічні ознаки відшарування сітківки в основній та контрольній групах

Клінічні ознаки відшарування

Основна група, кількість очей (%) Контрольна група, кількість очей (%)
ч2 (р)

Трива-лість до 14 діб

14 (22,6)

22 (46,8)

7,03 (р=0,008)

від 15 до 60 діб

33 (53,2)

21 (44,7)

0,78 (р=0,4)

більше 60 діб

15 (24,2)

4 (8,5)

4,57 (р=0,03)

Площа 1 квадрант

3 (4,8)

4 (8,5)

0,60 (р=0,44)

2 квадранти

17 (27,4)

12 (25,5)

0,50 (р=0,82)

3 квадранти

15 (24,2)

13 (27,7)

0,17 (р=0,68)

4 квадранти

27 (43,6)

18 (38,3)

0,30 (р=0,58)

Відшарув. макули

Є 51 (82,3)

35 (74,5)

0,97 (р=0,32)

Нема 11 (17,7)

12 (25,5)

0,97 (р=0,32)

Ступінь ПВР В

54 (87,2)

42 (89,4)

0,13 (р=0,72)

СР1, тип I

4 (6,4)

1 (2,1)

1,13 (р=0,28)

СР2, тип II

2 (3,2)

2 (4,3)

0,08 (р=0,77)

СР3, тип II

2 (3,2)

1 (2,1)

0,12 (р=0,73)

СР4, тип II

1 (2,1)

1,33 (р=0,25)

blboj&koo,p`xcxu| }
L?‚ae‚v„x„ueoiueaOa?ue?ueEueEueEAeEueEueEue?ue?ue?ue?ue?ue?ue?ue?ueµue
µueµueµue???ue?ue?ue?ue?ue?ue?ue?ue?

J

L

??????L

N

P

R

T

V

p

r

t

c

V 1/4

U

U

EHuy

?????

?????

???

розрахована тільки для хворих, що мали формений зір, з основної групи
відсторонено 14 хворих, з контрольної – 8, які відчували тільки світло).

При визначенні порогу електричної чутливості та лабільності за фосфеном
на оці з РВС в основній групі спостерігалося зниження порогу в 75%
хворих, середні показники – з 116,3±10,3 мкА до 104,5±10,0 мкА, у той
час як в контрольній групі порог електричної чутливості залишився
незмінним у 50% хворих, у 46,1% підвищився, середні показники 120,5±13,7
мкА до 123,2±14,4 мкА. Відповідно до змін порогу електричної чутливості
за фосфеном змінювалася електрична лабільність на очах з наявністю
відшарування в основній та контрольній групах: в основній групі
лабільність зросла у 67,5% хворих, середні показники – з 36,5±1,8 Гц до
41,1±1,0 Гц; в контрольній групі знизилася у 39,1% хворих, у 52,2%
залишилася незмінною, середні показники – з 39,2±2,3 Гц до 37,2±2,2 Гц
(рис 3,4).

Рис.3 Порівняльна динаміка порогу електричної чутливості за фосфеном на
очах з РВС в основній та контрольній групах (*- різниця достовірна за
непараметричним критерієм Вілкоксона для пов’язаних вибірок).

Рис. 4 Порівняльна динаміка електричної лабільності за фосфеном на очах
з РВС в основній та контрольній групі (*- різниця достовірна за
непараметричним критерієм Вілкоксона для пов’язаних вибірок).

На парному оці в обох групах хворих зареєстровано підвищення порогу
електричної чутливості за фосфеном — 66,4±3,6 мкА та 62,8±4,5 мкА в
контрольній групи, що узгоджується з даними про зниження кровотоку в
центральній артерії та вені сітківки на парному оці при РВС [Мовшович
А.И.с соавт., 1993; Roldan Pallares M. et al., 2001], так як зниження
кровотоку супроводжується погіршенням електрофізіологічних показників. У
групі хворих, що отримували пікамілон порог за фосфеном на парному оці
знизився у 81,4%, середні показники по групі з 66,4±3,6 мкА до 59,2±2,7
мкА, в контрольній групі порог за фосфеном на парному оці залишився
незмінним — 62,8±4,5 мкА — перше визначення, 63,2±4,6 мкА — повторне
визначення. Аналогічні зміни електричної лабільності зареєстровані в
двох групах, в основній, де хворі отримували пікамілон, лабільність
підвищилася у 51,2% і залишилася незмінною у 31,7% пацієнтів, середні
показники — 44,3±0,8 Гц до 45,7±0,7 Гц (різниця достовірна за критерієм
Вілкоксона для зв’язаних вибірок n=41, z=2,0, p=0,04); а в контрольній
групі у 66,7% хворих електрична лабільність залишилася незмінною, у
33,3% — знизилася, середні показники — 45,3±1,4 Гц до 44,0±1,4 Гц
(різниця достовірна за критерієм Вілкоксона для зв’язаних вибірок n=27,
z=2,1, p=0,03).

Дослідження світлової чутливості на очах із наявністю РВС в основній
групі виявили деяке поліпшення показників на 1-й та на 7-й хвилині
визначення, але не достовірне, тому можна казати лише про тенденцію
поліпшення показників, в контрольній групі змін світлової чутливості не
зареєстровано. На парному оці в основній групі виявлено достовірне
покращення показників на першій та сьомій хвилині визначення, в той час
як в контрольній групі на парному оці також не виявлено змін.

Зареєстровані нами зміни електричної чутливості та лабільності за
фосфеном та світлової чутливості на очах із наявністю РВС після
застосування пікамілону в передопераційному періоді чітко ілюструють
механізм протекторної дії цього препарату. Враховуючи ту обставину, що
антигіпоксичний ефект пікамілону здійснюється шляхом покращення
мікроциркуляції нервової тканини, а також власні дані про найбільш
інтенсивне накопичення пікамілону в скловидному тілі та хоріоїдеї у
порівнянні із сітківкою, мабуть, пікамілон в основному чинить
протекторну дію на внутрішні шари сітківки – шар гангліозних клітин, а
також на центральні відділи зорового аналізатору, у меншій мірі
захищаючи фоторецептори.

Стабілізація та покращення електрофізіологічних показників на очах із
РВС до операції дає підставу очікувати покращення післяопераційної
гостроти зору та зниження післяопераційних ускладнень, що пов’язані з
загибеллю клітинних елементів сітківки під час її відшарування. Тому
важливим було простежити динаміку післяопераційної гостроти зору в
основній та контрольній групах. Як вже зазначалося доопераційна гострота
зору для хворих, що мали формений зір складала 0,1±0,02 в основній, у
контрольній — 0,12±0,04. Після операції в обох групах гострота зору
достовірно зросла та склала 0,17±0,07 в основній, 0,18±0,04 у
контрольній, для хворих, що до операції мали лише світловідчування,
гострота зору після операції склала 0,1±0,02 в основній, та 0,1±0,03 в
контрольній, як видно, безпосередньо після операції протекторний ефект
пікамілону не зареєстрований. Через 1,5 місяця після операції гострота
зору в основній групі була 0,31±0,06, в контрольній — 0,32±0,06, різниця
не достовірна, але, треба відзначити, що до операції в основній групі
гострота зору була нижче, і більше хворих було із гостротою зору, що
дорівнювала світловідчуванню. Через 6 місяців після операції гострота
зору в основній групі — 0,36±0,04, у контрольній — 0,21±0,04. Динаміка
гостроти зору для хворих, що до операції мали формений зір, представлена
на рисунку 5.

Рис.5 Динаміка гостроти зору до та після операції у хворих на РВС, що
отримували та не отримували пікамілон.

Під час операції у більшості хворих проводили пункцію субретинального
простору, субретинальну рідину, яка витікала через склеротомію,
аспірували для біохімічного вивчення. Передумовою для вивчення
активності ферментів ЛДГ, АЛТ, АСТ та КФК у СРР були літературні дані
про підвищення активності ЛДГ у сітківці при ішемії, гіпоксії,
ушкодженні клітин сітківки [Buono R.G.et al.,1999; Romano C.et
al.,1998], а також те, що всі зазначені ферменти є внутрішньоклітинними
та їх активність у СРР є маркером деструкції нейронів сітківки [La Heij
E.C. et al.,2001]. Активність ферментів коливалася залежно від
тривалості відшарування, максимальна активність виявлена в терміні
існування відшарування сітківки від 8 до 30 діб, це узгоджується з
літературними даними про те, що процеси апоптоза та деструкції нейронів
сітківки найбільш активно проходять у перші 1-2 тижні існування
відшарування [Faude F. et al., 2001]. Активність ЛДГ та АСТ була
достовірно нижчою в СРР хворих, які отримували протекторну терапію
пікамілоном у терміні 8-14 діб відшарування, що підтверджує протекторну
дію цього антигіпоксичного препарату (табл.2).

Таблиця 2

Динаміка активності ферментів у субретинальній рідині хворих на
регматогенне відшарування сітківки

Активність ферментів U/L Термін існування відшарування сітківки

до 7 діб

8-14 діб

15-30 діб

31-60 діб

>60 діб

ЛДГ к г 491,4±84,6

969,8±81,9*

700,3±118,0

899,2±112,6

843,7±185,7

ЛДГ о г

663,3±71,0 ** **********

578,2±52,8

АСТ к г 24,4±7,3

46,3±9,5

60,3±10,5

50,8±10,9

29,7±15,8

АСТ о г

38,3±7,7

47,1±9,3

АЛТ к г 8,9±5,8

13,6±3,1

17,4±5,8

12,1±3,7

5,3±1,8

АЛТ о г

5,2±2,2**

11,8±3,9

КФК к г 87,9±33,6

91,6±37,7

165,6±59,3

110,4±19,4

229,5±94,5

КФК о г

90,1±27,7

148,3±5,8

* — p1<0,001 при порівнянні активності ЛДГ в контрольній групі **- р2<0,05 при порівнянні активності ЛДГ та АЛТ в основній та контрольній групах Визначення вмісту SH- та SS- білкових груп у СРР хворих основної та контрольної групи виявило достовірне зниження SH- груп у СРР хворих, що отримували пікамілон: 153,1±14,2 мкмоль/л порівняно з 247,8±24,8 мкмоль/л у контрольній групі (р<0,05). Вміст SS- білкових груп в СРР в обох групах не розрізнявся: 179,3±14,9 мкмоль/л у СРР хворих, що отримували пікамілон та 183,1±20,9 мкмоль/л у контрольній групі. Відповідно розрізнялось RED/OX співвідношення SH- та SS- груп у СРР основної та контрольної груп - 1,1±0,1 и 2,2±0,3. Аналіз кореляційних зв'язків підтвердив цінність вивчення активності ЛДГ та трансаміназ як показника тяжкості регматогенного відшарування сітківки. Так виявлений позитивний середньої сили зв'язок між наявністю відшарування макулярної зони та активністю ЛДГ (r=+0,48, n=47, p<0,05), активність АЛТ у СРР корелює із ступенем ПВР (r=+0,41, n=47, p<0,05). Крім того виявлений від'ємний середньої сили зв'язок із гостротою зору через 1,5 місяця після операції (r=-0,44, n=47, p<0,05), та від'ємний сильний зв'язок із гостротою зору через 3-6 місяців після операції (r=-0,59, n=47, p<0,05). Також знайдений сильний від'ємний зв'язок (r = -0,67, p<0,05) між рівнем SH- білкових груп та позитивним анатомічним результатом після операції (повним приляганням сітківки на момент випису хворого зі стаціонару). Всі виявлені логічно ясні кореляційні зв'язки свідчать про невипадковість змін біохімічних показників, що спостерігаються, та слугують переконливим підтвердженням ефективності протекторної терапії пікамілоном. ВИСНОВКИ 1. Регматогенне відшарування сітківки є розповсюдженим інвалідизуючим захворюванням. Забезпечення прилягання сітківки після хірургічного втручання, як правило не супроводжується відновленням гостроти зору до початкового рівня. Проблема ретинопротекції сітківки при її регматогенному відшаруванні актуальна, на сьогоднішній момент знаходиться в стадії розвитку та потребує подальшого вивчення та розробки. Однією із значущих метаболічних систем сітківки є система ГАМК, на яку доцільно спрямувати пошук засобів корекції. Ефективність самої ГАМК обмежується її слабким проникненням у нейроструктури при системному застосуванні. 2. Вивчення транспорту ГАМК та її кон'югатів (ПАЛФ-ГАМК, нікотиноїл-ГАМК, біотиніл-ГАМК) в ізольовану сітківку великої рогатої худоби показало, що в умовах гіпоксії швидкість поглинання всіх сполук на 13-15% вище, ніж в умовах нормоксії. Швидкість поглинання нікотиноїл-ГАМК вища, ніж усіх вивчених препаратів, та з підвищенням концентрації в інкубаційному середовищі підвищується, не виявляючи ознак насичення, що є підставою для вибору його як ретинопротектору. 3. При підшкірному введенні еквімолярних доз (50 нмолей/г) мічених ГАМК та її кон'югатів морським свинкам у сітківку, більше ніж інші препарати проникає нікотиноїл-ГАМК (пікамілон). ГАМК та вивчені її похідні краще (в 5,4–2,0 рази) потрапляють у сітківку, ніж у відділи головного мозку, що свідчить про більшу проникливість для вивчених сполук гематоофтальмічного бар'єру, порівняно з гематоенцефалічним, та ставить ці сполуки в низку потенціальних ретинопротекторів. 4. У модельних умовах гіпоксії при системному застосуванні мічених ГАМК та її похідних (у дозі 50 нмолей/г) накопичення препаратів у сітківці підвищується або залишається незмінним, а в судинній оболонці та скловидному тілі знижується, що свідчить про перерозподіл введених з терапевтичною метою сполук на користь сітківки, як функціонально важливого елемента ока та посередньо вказує на підвищення метаболізму ГАМК та її похідних у сітківці. 5. Застосування препарату пікамілон (нікотиноїл-ГАМК) у хворих на регматогенне відшарування сітківки в передопераційному періоді дозволяє покращити функціональний стан сітківки, про що свідчить достовірне зниження порогу електричної чутливості у 75% хворих і підвищення електричної лабільності за фосфеном у 67,5% хворих на оці з наявністю РВС; а також зорового аналізатора в цілому, про що свідчить покращення показників електричної чутливості та лабільності за фосфеном і світлової чутливості парного ока до операції. Таким чином обґрунтовується доцільність передопераційного застосування пікамілону. 6. Пікамілон при системному застосуванні в післяопераційному періоді призводить до достовірного підвищення післяопераційної гостроти зору у терміні 3-6 місяців після операції з 0,2 у контрольній групі до 0,4 в основній групі. Це свідчить про доцільність тривалого призначення пікамілону в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді. 7. Запропонований та патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки, що полягає в призначенні пікамілону до оперативного втручання із послідовним застосуванням його в комплексній терапії післяопераційного періоду, що забезпечує стійкий функціональний результат. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Логай И.М., Леус Н.Ф., Розанова З.А. Особенности поглощения сетчаткой меченых препаратов пикамилона и ГАМК // Физиологический журнал. -1991.-Т.37, №2.-С.116-118. 2.Тищенко Д.В., Розанова З.А. Розподіл ?1-14С?-ГАМК та її кон'югатів із нікотинатом, пірідоксальфосфатом та біотином в тканина морських свинок при дії факторів замкненого простору // Фізіологічний журнал. -1993.-Т.39, №4.-С.33-38. 3. Розанова З.А. Кінетика поглинання ізольованою сітківкою бика 14C-ГАМК та її кон'югатів з деякими вітамінами групи В // Фізіологічний журнал. - 2001.-Т.47, №4.-С.63-66. 4. Розанова З.А., Костюшов В.В., Леус Н.Ф. Исследование активности ферментов субретинальной жидкости у больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмологический журнал. -2004. -№4. -С.27-31. 5. Пасечникова Н.В., Розанова З.А., Чаура А.Г. Эффективность применения антигипоксического препарата пикамилон у больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Офтальмологический журнал. -2005. -№1. -С.4-7. 6. Розанова З.А. Применение пикамилона в комплексной терапии восстановительного периода после оперативного лечения отслойки сетчатки // Материалы конференции "Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике". - Москва, 1994.-С.165. 7. Розанова З.А. Распределение 1-?14С?-ГАМК и её конъюгатов с никотинатом, пиридоксальфосфатом и биотином в тканях глаза при гипоксии // Тези X міжнародного симпозіума Одеса- Генуя. – Одеса, 1997. -С.208-209. 8. Rozanova Z.A. Protection of retina against hypoxia in retinal detachment surgery // XI Congress of the European Society of Ophthalmology: Final Program and Abstract Book.-Hungary, Budapest, 1997.- P.218. 9. Rodin S.S., Rozanova Z.A., Levitskaya G.V., Putienko A.A., Brazhnikova E.G. Some biochemical indexes of subretinal fluid in rhegmatogenous retinal detachment // Тези IV Украинсько-польської конференції з офтальмології.-Київ, 2003. -С.127-128. 10. Розанова З.А., Чаура А.Г. Влияние цереброваскулярного препарата пикамилон на световую чувствительность отслоенной сетчатки при ее регматогенной отслойке // Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. -Київ, 2004.-С.187-188. АНОТАЦІЯ Розанова З.А. Ефективність ГАМК-похідних вітамінів в комплексному лікуванні регматогенного відшарування сітківки. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2005. Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки (РВС) шляхом застосування в до- та післяопераційному періоді антигіпоксантів для захисту нейронів сітківки. Дослідження на ізольованій сітківці та на відділах мозку і структурах ока експериментальних тварин показали, що нікотиноїл-ГАМК (пікамілон) інтенсивніше, ніж інші вивчені вітамінні похідні ГАМК проникає до сітківки, тобто перспективний до застосування для лікування патологічних станів сітківки, пов'язаних з гіпоксією. При застосуванні пікамілону в доопераційному періоді РВС відбувається поліпшення порогу електричної чутливості та лабільності за фосфеном на очах із РВС, та на парному оці, що свідчить про системний характер лікувальної дії пікамілону. Тривале лікування пікамілоном хворих на РВС протягом місяця в післяопераційному періоді приводить до підвищення гостроти зору прооперованого ока у терміні 3-6 місяців після операції до 0,4 у порівнянні із 0,2 у контрольній групі хворих. Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, вітаміни, ГАМК (г-аміномасляна кислота), ретинопротектори. АННОТАЦИЯ Розанова З.А. Эффективность ГАМК-производных витаминов в комплексном лечении регматогенной отслойки сетчатки.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – Офтальмология.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.В.Филатова АМН Украины, Одесса, 2005. Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки путем применения антигипоксантов на основе ГАМК с целью защиты нейронов сетчатки от гипоксии во время отслойки сетчатки и в послеоперационном периоде. Установлено, что никотиноил-ГАМК (пикамилон) быстрее и в больших количествах по сравнению с самой ГАМК и другими изученными ее производными (пиридоксальфосфат-ГАМК, биотинил-ГАМК, пантоил-ГАМК) накапливается изолированной сетчаткой, не имея концентраций насыщения. При исследовании проникновения перечисленных соединений в отделы головного мозга и структуры глаза, показано, что никотиноил-ГАМК (пикамилон) лучше проникает через гематоофтальмический барьер, чем через гематоэнцефалический, а также, интенсивнее остальных соединений накапливается структурами глаза. В условиях гипоксии замкнутого пространства никотиноил-ГАМК (пикамилон) перераспределяется в пользу сетчатки, что делает этот препарат наиболее перспективным для лечения патологических состояний сетчатки, связанных с ее гипоксией, в частности, регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Применение пикамилона в предоперационном периоде РОС позволяет улучшить функциональное состояние внутренних слоев и аксиального пучка отслоенной сетчатки, что проявляется в снижении порога электрической чувствительности у 75% больных и повышении лабильности по фосфену у 67,5% больных на глазах с РОС, имеется тенденция в улучшении показателей световой чувствительности отслоенной сетчатки, однако зарегистрированные изменения не достоверны. На парном глазу также происходит снижение порога электрической чувствительности по фосфену у 81,4% больных, повышение лабильности по фосфену у 51,2% больных и повышение световой чувствительности у 50,0% больных, что отражает системное воздействие пикамилона на зрительный анализатор. В контрольной группе, которая в предоперационном периоде не получала протекторную терапию пикамилоном наблюдается противоположная динамика показателей электрической чувствительности и лабильности по фосфену: у 50% больных порог электрической чувствительности по фосфену остался неизменным, у 46,1% повысился; критическая частота слияния мельканий по фосфену снизилась у 39,1% больных, оставалась неизменной у 52,2% больных. В подтверждение протекторного действия пикамилона изучена активность ферментов ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК, концентрация белка и содержание белковых SH- и SS- групп в субретинальной жидкости. Выявлены корреляционные связи между активностью ферментов в СРЖ и тяжестью отслойки сетчатки, в частности, между активностью ЛДГ и наличием отслойки макулы (r=+0,48, p<0,05), активностью АЛТ и степенью ПВР (r=+0,41, p<0,05), и, как следствие, остротой зрения в сроки 1,5 месяцев (r=-0,44, p<0,05) и 3 - 6 месяцев после операции (r=-0,59, p<0,05). При сравнении активности ферментов в СРЖ больных, получавших и не получавших пикамилон, зарегистрировано достоверное (р<0,05) снижение активности ЛДГ и АЛТ в группе, получавшей протекторную терапию, в сроки 8 – 14 дней существования отслойки сетчатки, что объективно подтверждает защитное влияние пикамилона на клетки отслоенной сетчатки. Содержание белковых SH- групп в СРЖ больных, получавших пикамилон, достоверно ниже, чем в контрольной группе, содержание SS- групп практически не различалось. Более низкое содержание SH- групп в СРЖ коррелирует с полным прилеганием сетчатки в раннем послеоперационном периоде (r = -0,67, p<0,05). Комплексное применение пикамилона в предоперационном периоде а также в течение месяца после оперативного вмешательства позволяет получить стойкий функциональный результат после прилегания сетчатки. Через 5-7 дней после операции в основной и контрольной группах средняя острота зрения достоверно не различалась и составила в основной группе 0,14, в контрольной группе 0,2 (для больных, у которых до операции острота зрения была ?0,01), через 1,5 месяца в основной группе средняя острота зрения составила 0,26, в контрольной 0,20, а в сроки 3-6 месяцев после операции в группе, получавшей пикамилон, средняя острота зрения составила 0,4 по сравнению с контрольной группой, в которой средняя острота зрения составила 0,2. Необходимо заметить, что до операции в основной группе средняя острота зрения была ниже, чем в контрольной и было больше пациентов, острота зрения которых была равна светоощущению 22,6% в основной группе и 17,05 в контрольной. Разработана методика протекторной терапии антигипоксантом пикамилон, заключающаяся в назначении его в дооперационном периоде с момента постановки диагноза регматогенной отслойки сетчатки до момента оперативного вмешательства, и в течение месяца после операции. Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, витамины, ГАМК (г-аминомасляная кислота), ретинопротекторы. ANNOTATION Rozanova Z.A. The efficacy of GABA-vitamins derivatives in complex treatment of rhegmatogenous retinal detachment. - Manuscript. Dissertation for a candidate of sciences degree by specialty 14.01.18 – Ophthalmology. - Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2005. The aim of the study is to elaborate efficient approaches of treatment of rhegmatogenous retinal detachment (RRD) using GABA-vitamins derivates, which defend retina against hypoxia in RRD and after scleral buckling. It was found that GABA-nicotinate (picamilon) is the most perspective substance for treatment of hypoxic states of the retina, particularly RRD, because it is accumulated by the isolated retina and retina of experimental animals more intensively than other GABA-vitamin derivatives and its contents in the eye tissues redistributes in favor of retina under hypoxia. Administration of picamilon to the patients with RRD before operation improves the electrical sensitivity/lability of eyes with RDD and electrical sensitivity/lability of a fellow eye. It is considered as a marker of systemic antihypoxic action of picamilon. Further administration of picamilon immediately after operation improves the mean visual acuity (VA) to 0,4 in 3–6 months after operation compare to the mean VA 0,2 in the control group. Key words: rhegmatogenous retinal detachment, vitamins, GABA (г-amino butyric acid), retinoprotection.

Похожие записи