МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КУЧЕРОВА МАРІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК 618.5-007.281-084

Профілактика слабості пологової діяльності

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК – доктор медичних наук, професор, член-кореспондент
АМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний
університет імені Данила Галицького МОЗ України, Завідувач кафедри
акушерства та гінекології №2

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ – доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет МОіН України, завідувач кафедри
акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського МОЗ
України, професор кафедри акушерства та гінекології факультету
післядипломної освіти

ПРОВІДНА УСТАНОВА – Національний медичний університет імені О.О.
Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться ”16” квітня 2005 р. о 12 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010,
м.Львів, вул. Пекарська, 69).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького (79000,
м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розіслано ”12” березня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальність теми. Згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб і
проблем, пов’язаних із здоров’ям, Х перегляду ВООЗ (Женева, 1995),
порушення пологової діяльності включені в рубрику 060-075 “Ускладнення
пологів і розродження” і включають таку патологію, як слабість пологової
діяльності (СПД). СПД продовжує залишатись однією з основних проблем
сучасної перинатальної медицини. Питома вага цієї патології пологів
сягає 12-13 % і має тенденцію до зростання. У значній кількості випадків
СПД є провідною причиною перинатальної захворюваності та смертності,
маткових кровотеч і післяпологових септичних ускладнень (А.В.
Забокрицький, 1998; В.В. Абрамченко, 1999; Р.Г. Бичевская, Г.Д. Мисуна,
2000).

Патогенез синдрому контрактильної недостатності міометрію надзвичайно
складний. Дослідження останніх років свідчать, що механізм розвитку СПД,
яка формується на грунті порушень гемоциркуляторного гомеостазу
матково-плацентарного комплексу (МПК), відрізняється від такого при
дистоції шийки матки або пологах крупним плодом (М.М. Асатова, Д.Х.
Гафарова, 1999; Н.Н. Бисерова и соавт., 1999). Як відомо, готовність
материнського організму до пологів у більшості випадків визначається
функціональним станом кінцевого ефекторного органу – матки, її
потенційною здатністю до скоротливої діяльності. Не викликає сумнівів
факт, що СПД формується на грунті недостатності всіх ланцюгів як
гуморального та енергетичного, так і метаболічного обмінів (Е.Т.
Михайленко, М.Я. Чернега, 1988). Разом з тим, на сьогодні тривають
дискусії про роль розладів кровоплину в басейні маткової артерії у
виникненні СПД. Явно недостатньо вивчені особливості органної
гемодинаміки при гіподинамії матки. Відсутні практичні рекомендації щодо
прогнозування розвитку гіпотонічної дисфункції матки гіпоксичного
генезу, виділення вагітних відповідної групи ризику. Нарешті, не
викликає сумнівів необхідність розробки патогенетичних міроприємств,
спрямованих на профілактику СПД, що формується на тлі порушення
кровопостачання міометрію.

Актуальність вивчення вказаних питань відзначається у резолюції ХІ
з’їзду акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), Концепції безпечного
материнства на 2002-2005 роки (наказ МОЗ та АМН України 15.11.2002 №
412/96).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та
гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені
Данила Галицького і є фрагментом теми „Оцінка стану плода при
ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації
0102U007223).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки,
апробації і впровадження у практику пологодопоміжних закладів низки
діагностичних і профілактичних заходів забезпечити зниження частоти
ускладнення пологів СПД.

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:

Виділити провідні пренатальні чинники ризику виникнення СПД гіпоксичного
генезу, розробити систему визначення ступеня вірогідності розвитку даної
аномалії пологів.

Дати оцінку стану кровоплину в басейні маткової артерії,
мікрогемоциркуляторного гомеостазу МПК у жінок групи ризику розвитку
СПД.

Вдосконалити токографічну діагностику СПД, запропонувати математичну
оцінку важкості дисфункції матки.

Дослідити основні параметри біофізичного профілю плода, визначити їх
діагностично-прогностичну цінність при СПД.

Вивчити результати проведення корекції гемоциркуляторних порушень в
матці при загрозі ускладнення пологів СПД.

Розробити практичні рекомендації з прогнозування і профілактики СПД,
дати оцінку ефективності запропонованих заходів, впровадити їх у
практику медичних установ.

Об’єкт дослідження: пологовий акт, функціональна система материнський
організм – плід.

Предмет дослідження: контрактильна функція міометрію, кровоплин в
судинах матки, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні,
доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою новизною відрізняються
результати оцінки ролі різних пренатальних чинників у виникненні СПД
гіпоксичного генезу. Одержані нові дані про стан мікрогемоциркуляторного
гомеостазу МПК, особливості кровоплину в басейні маткової артерії у
жінок групи ризику розвитку СПД.

Показано значення визначення показника активності матки, враховуючого
сумарну інтенсивність перейм, для об’єктивізації оцінки характеру
пологової діяльності, ступеню важкості СПД. Досліджені основні параметри
біофізичного профілю плода при СПД, визначена їх
діагностично-прогностична цінність.

Одержані нові дані про роль розладів судинної адаптації в формуванні
контрактильної недостатності міометрію. Безсумнівний науковий інтерес
являє проведений аналіз результатів профілактики СПД шляхом корекції
порушень гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу.

На основі одержаних даних запропонована оригінальна наукова концепція
прогнозування та профілактики СПД гіпоксичного генезу.

Практичне значення одержаних результатів. Виділені провідні чинники
ризику виникнення СПД гіпоксичного генезу, розроблена система визначення
середньостатистичної вірогідності розвитку гіпотонічної дисфункції
матки. Вдосконалена токографічна діагностика СПД, запропонована
математична оцінка важкості даної патології пологів.

Показана діагностично-прогностична цінність дослідження кровоплину в
маткових та спіральних артеріях, основних параметрів біофізичного
профілю плода у вагітних групи ризику ускладнення пологів СПД. Доведена
ефективність застосування бета-міметика гініпралу, антагоніста іонів
кальцію верапамілу і активатора метаболізму інстенону для корекції
розладів судинної адаптації, попередження формування контрактильної
недостатності міометрію.

Вдосконалена профілактика СПД гіпоксичного генезу шляхом забезпечення
нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного
комплексу, розроблені рекомендації з допологової підготовки вагітних
групи ризику розвитку гіпотонічної дисфункції матки, що забезпечують
зниження материнської та перинатальної захворюваності.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ
м.Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні
передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів
акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження
біопараметрів функціональної системи материнський організм – плід у 125
вагітних жінок. При цьому безпосередньо автором використані сучасні
клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні,
математичні та статистичні методи дослідження. Дисертант самостійно
здійснила аналіз отриманих результатів, сформулювала основні положення і
висновки.

В результаті особисто здобувачем розроблена, апробована і впроваджена у
практику пологодопоміжних установ технологія прогнозування та
профілактики СПД.

Всі розділи дисертації, а також друковані праці, написані здобувачем
особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея
дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення
Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання акушерства та
гінекології” (Львів, 2001), міжнародній науково-практичній конференції
„Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003), пленумі
Асоціації акушерів-гінекологів України (Очаків, 2003), засіданні
Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів,
2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці (із
них 3 – у фахових виданнях, визнаних ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165
сторінках та складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали
та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й
узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій
та списку використаної літератури (193 джерела). Робота ілюстрована 11
таблицями та 37 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для визначення факторів ризику
розвитку СПД гіпоксичного генезу статистично-аналітичному дослідженню
піддані 385 випадків ускладнення пологів контрактильною недостатністю
матки. При цьому використано математичну методику Л.А. Суслопарова и
соавт. (1977).

Основну групу спостереження склали 50 вагітних жінок із високою
середньостатистичною вірогідністю ускладнення пологів СПД. Крім
допологової підготовки, рекомендованої О.Т. Михайленко та М.Я. Чернегою
(1988), жінкам здійснювали міроприємства, спрямовані на нормалізацію
гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацетарного комплексу.

Про стан мікрогемоциркуляції у матці судили по даних кольпомікроскопії
піхвової частини шийки матки. Кількісна оцінка важкості циркуляторних
розладів проводилася з урахуванням судинних, внутрі- та позасудинних
чинників шляхом визначення індексу мікрогемоциркуляції (МГЦ) у балах за
шкалою, розробленою В.Г. Жегулович (1986).

), — де А – максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д – кінцева
діастолічна швидкість кровообігу, М- середня швидкість кровообігу. При
аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.Б. Маркіна
і співавт.(1993), Л.И. Титченко и соавт. (2000) ), R. Thompson et al.
(1988).

Динамічний контроль стану плода здійснювали шляхом оцінки основних
параметрів, що характеризують фетальний біофізичний профіль. За
допомогою кардіомонітору типу 8030А фірми “Hewlett-Packard” одержували
інформацію про частоту серцевих скорочень (ЧСС) плода. При аналізі
кардіотахограми (КТГ) враховували базальну ЧСС (БЧСС), тип
варіабельності, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і
децелерацій ЧСС плода. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою
W.Fischer et al. (1976).

Із застосуванням ультразвукової діагностичної системи SLE-101 PC
оцінювали ступінь зрілості плаценти, об’єм навколоплідних вод, тонус та
рухову активність плода. Для оцінки розвитку плаценти використовували
критерії, запропоновані P.Grannum et al. (1979). При цьому аналізували
характер змін трьох структурних компонентів дитячого місця: хоріальної
та базальної пластинок і плацентарної речовини. Про об’єм
навколоплідних вод судили на підставі вимірювання найбільшого
вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини. На протязі
30-хвилинного спостереження реєстрували генералізовані рухи (ГР) плода
та дихальні рухи (ДР) плода, які проявлялись переміщеннями грудної
клітки та вираженими рухами передньої черевної стінки, особливо в
епігастральній ділянці, а також епізоди розгинання плода із подальшим
поверненням його хребта та кінцівок до стану флексії. Постійними ДР
плода вважали такі, що спостерігались не рідше, ніж через 6с. Розрізняли
поодинокі нерегулярні та регулярні епізодичного характеру (постійні,
тривалістю 30 с та більше) ДР плода. Комплексну оцінку біофізичного
профілю плода проводили за шкалою F. Vintzileos et al. (1983).

В процесі пологів проводили динамічний контроль активності матки,
серцевої діяльності та рухової активності плода. При вивченні токограми
здійснювали якісний аналіз маткових циклів, визначали частоту, амплітуду
та тривалість скорочень матки, тривалість інтервалів між переймами.
Інтранатальну КТГ оцінювали за шкалою H.-B. Krebs et al. (1979).
Реєстрували прояви біофізичної активності плода (ДР).

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність
ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину
крововтрати та ін. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар,
сумісно з неонатологом робили висновок про особливості перебігу раннього
неонатального періоду.

Аналогічні дослідження проведені у 25 жінок з неускладненим перебігом
вагітності та пологів. Контрольну групу спостереження склали 50 вагітних
групи ризику розвитку СПД, яким проводилась допологова підготовка,
запропонована О.Т. Михайленко та М.Я.Чернегою (1988).

Статистичну обробку результатів дослідження здійснили з використанням
сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм
статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Статистично-аналітичні
дослідження показали, що ускладнення пологів СПД переважно
спостерігається при гіпоксичних станах, обумовлених як акушерською
(пізні гестози вагітних, загроза невиношування, фетоплацентарна
недостатність), так і екстрагенітальною патологією (серцево-судинні,
ендокринні захворювання, анемія), що супроводжуються змінами судинної
адаптації. Використання математичної методики Л.А.Суслопарова и соавт.
(1977) дозволило визначити прогностичну цінність наведених вище
діагностичних ознак, розробити систему формування груп вагітних високої
вірогідності СПД.

Незважаючи на проведення міроприємств по попередженню контрактильної
недостатності міометрію, рекомендованих О.Т.Михайленко та М.Я.Чернегою
(1988), у 38% вагітних контрольної групи спостереження мало місце
ускладнення інтранатального періоду СПД. При цьому частота акушерських
кровотеч сягала 8%, післяпологових септичних ускладнень – 10%,
перинатальна смертність – 40‰. Вищесказане обумовило доцільність
вдосконалення профілактики СПД шляхом розробки, апробації та
впровадження заходів, забезпечуючих, в першу чергу, корекцію розладів
гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу.

Основну групу спостереження склали 50 вагітних групи ризику по
ускладненню пологів СПД. При дослідженні вікових показників жінок
встановлено, що 12% з них були у віці до 18, а 64% — 26 і більше років.

Вік батька у 4% випадків був до 20 і у 4% — 40 і більше років. Виробничі
шкідливості мали місце у 10% жінок. Шкідливі звички були властиві 12%
вагітних. Шлюб не був зареєстрованим у 4% жінок. Емоційні навантаження
відмічені у 16% випадків. Зріст 6% жінок дорівнював 150 см і менше, маса
тіла на 25% перевищувала нормальну у 14% вагітних. У 18% спостережень
відмічений пізній початок медичного спостереження в антенатальному
періоді. Більшість (78%) жінок народжували вперше. Порушення
менструального циклу відмічені у 32%, неплідність протягом 2-3 років – у
6%, викидень – у 10%, штучний аборт – у 8%, СПД в попередніх пологах – у
4%, перинатальна смертність – у 6% випадків. Запальний процес внутрішніх
статевих органів перенесли 22%, операції на матці – 2%, на яєчниках і
трубах – 6% жінок. У 2% випадків мала місце гіпоплазія, у 10% —
неправильне положення, у 4% — вада розвитку, у 6% — міома матки.
Серцево-судинними захворюваннями страждали 42%, хронічними
захворюваннями органів дихання – 12%, захворюваннями нирок – 12%,
ендокринопатією – 36%, анемією – 40%, міопією та іншими захворюваннями
очей – 8% вагітних. Під час даної вагітності 12% жінок перенесли гострі
інфекційні захворювання. Дана вагітність у 22% випадків ускладнилася
вираженим раннім токсикозом, у 14% — загрозою викидня, у 38% — пізнім
гестозом, у 24% — загрозою передчасних пологів, у 2% —
АВО-сенсибілізацією, у 2% — резус-сенсибілізацією, у 4% — затримкою
розвитку плода, у 68% — фетоплацентарною недостатністю різного генезу.
Тазове передлежання плода мало місце у 2% спостережень.

З урахуванням наявних чинників ризику, середньостатистична вірогідність
СПД у 2% вагітних складала 33,5%, у 2%- 43,4%, у 4% — 51,2%, у 12% —
60,1%, у 24% — 66,6%, у 30% — 76,3%, у 14% — 81,2%, у 8% — 86,0% і у 4%
— 88,3%. Усі вагітні були завчасно (за 7-10 днів до терміну пологів)
госпіталізовані.

Дослідження стану мікрогемоциркуляторного гомеостазу
матково-плацентарного комплексу виявило в усіх випадках наявність
розладів гемоперфузії на мікросудинному рівні. Відмічалося підсилення
периферичної вазоконстрикції. Мала місце виражена звивистість венул та
капілярів. Звертала на себе увагу неоднорідність судинних калібрів з
чергуванням ділянок констрикції та дилятації. Визначалась
внутрішньосудинна агрегація формених елементів. Реєструвалися як
поодинокі, так і в ряді випадків – множинні мікротромби. У
венуло-капілярному секторі нерідко спостерігалися явища периваскулярного
набряку. В окремих спостереженнях відмічені мікрогеморагії. Індекс МГЦ
складав, в середньому, 9,5±0,4 бали, що вказує на наявність
субкомпенсованої циркуляторної недостатності.

В нормі при доношеній вагітності в басейні маткової артерії
спостерігається низькорезистентний кровоплин (М.В. Медведев, 1992).
Доплерограма кривих швидкостей кровоплину у маткових артеріях і судинах
плацентарного ложа характеризується низькою пульсацією та високим
діастолічним компонентом.

Дослідження кровоплину з використанням кольорового доплерівського
зображення у жінок основної групи спостереження виявило достовірне
збільшення індексів судинного опору в маткових (С/Д – 2,24±0,09; ПІ –
0,68±0,05; ІР – 0,41±0,03) і спіральних артеріях (С/Д – 1,80±0,06; ПІ –
0,62±0,04; ІР – 0,34±0,03) (р<0,05). Характерною ознакою порушення кровоплину в судинах матки було зниження діастолічного компоненту. В окремих випадках реєструвалась патологічна зазубрина у фазу діастоли. Ехографічний рисунок плацентарної тканини також вказував на розлади кровообігу в матці, зменшення припливу крові до плаценти. Ультразвукове обстеження виявляло помірну звукопровідність плацентарної тканини. Центри котиледонів відрізнялися середньою площею та ступеню вираженості. Матково-плацентарна ішемія обумовлювала закономірні розлади гомеостазу плода. Так, кардіомоніторний контроль стану плода, як правило, виявляв наявність компенсованого фетального дистресу. При цьому БЧСС плода виявляла тенденцію до тахікардії (169,4±6,3 уд/хв). Переважно спостерігався ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 4,1±0,6 уд/хв, частота – 5,0±0,7уд/хв). Протягом 20-хвилинного спостереження реєструвалися, в середньому, 2,6±0,4 низькоамплітудних (16,8±2,3 уд/хв) акцелерацій тривалістю19,8±3,2 с. В ряді випадків були присутні короткочасні транзиторні сповільнення ЧСС плода. Оцінка КТГ за шкалою W.Fischer et al. (1976) складала 6,7±0,4 бали. Як правило відмічалося зниження тонусу, дихальної та рухової активності плода. Протягом 30-хвилинного спостереження реєструвалося не більше двох окремих рухів тулуба плода. Після завершення руху нерідко плід протягом значного часу не вертався до стану флексії, його кінцівки залишалися в частково розігнутому положенні. Відмічалися окремі ДР плода. Протягом 30-хвилинного спостереження лише у 44% випадків був зареєстрований епізод постійних ДР плода тривалістю 30 с і більше. Характерним було зниження кількості навколоплідних вод. Амніотична рідина не візуалізувалася в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод у кожної другої вагітної не перевищував 2 см. В усіх випадках ехографічна стадія зрілості плаценти відповідала терміну гестації. Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) складала 6,6±0,4 бали. З урахуванням вищевикладеного, при проведенні допологової підготовки протягом 7-10 днів вагітним основної групи спостереження, окрім забезпечення відповідного рівня гуморального та енергетичного обмінів у материнському організмі згідно рекомендацій О.Т.Михайленко та М.Я.Чернеги (1988), здійснювались міроприємства, спрямовані на усунення гемоциркуляторних порушень у матці. З метою нормалізації гемодинаміки в м’язі матки застосовували селективний бета-2-симпатоміметик гініпрал (усередину по 0,25 мг 2-3 рази на добу). Як відомо, препарат обумовлює зниження базального тонусу міометрію, активацію кровоплину в артеріальних судинах матки (Г.Л. Громыко,2000). Доцільність використання антагоніста іонів кальцію верапамілу (усередину по 40 мг 2-3 рази на добу) була обумовлена властивістю препарату знижувати опір маткових судин на рівні артеріол. При цьому враховували також той факт, що поєднане застосування верапамілу та бета-міметика гініпралу попереджає небажані побічні ефекти останнього (В.В. Абрамченко, 1999). Нарешті, з метою нормалізації мікрогемоциркуляторного гомеостазу матки шляхом стимуляції аеробного енергообміну судинних клітин, продукції ендотеліальних факторів релаксації простацикліну та оксиду азоту, при допологовій підготовці вагітних основної групи спостереження використовували антигіпоксант інстенон (довенно крапельно 2 мл з 200 мл 5% розчину глюкози) (інстенон вважається препаратом вибору у забезпеченні поліпшення перфузії та доставки кисню до тканин, що перебувають в стані метаболічної недостатності (С.А. Румянцева и соавт., 1996). Проведені дослідження показали, що здійснення вказаних терапевтичних заходів позитивно впливало на стан гемодинамічних процесів у матково-плацентарному комплексі. При контактній мікроскопії субепітеліальної судинної сітки шийки матки виявлялося підсилення току крові в артеріолах та венулах, зниження звивистості судин. Лише в поодиноких випадках у венуло-капілярному секторі реєструвалися пухкі еритроцитарні агрегати, що не перешкоджали току крові. У треті спостережень мали місце періодично функціонуючі артеріоло-венулярні анастомози. Явищ порушення проникливості судинної стінки відмічено не було. Співвідношення калібрів артеріол та венул складало 1:3 – 1:4. Індекс МГЦ дорівнював 5,0±0,5 бали (р<0,05). Доплерометричне дослідження констатувало достовірне зниження показників судинного опору в маткових артеріях (С/Д – 1,86±0,08; ПІ – 0,55±0,04; ІР – 0,31±0,03) та судинах плацентарного ложа (С/Д – 1,66±0,06; ПІ – 0,53±0,04; ІР – 0,28±0,02) (р<0,05). Кровоплин у судинах матки мав двофазний спектр і характеризувався низькою пульсацією та високим діастолічним компонентом. > A ? oe

o

????

O

O

O

O

?oe

o

????

????

??????????бумовлювало відповідні зміни ехоструктури плаценти.
Відмічалося збільшення звукопровідності плацентарної тканини. У
більшості випадків зустрічались великі центри котиледонів.

Проведення терапевтично-профілактичних міроприємств позитивно впливало
на основні показники серцевої діяльності плода. Рівень БЧСС плода
знаходився в межах 120-160 уд/хв (в середньому, 146,7±6,5 уд/хв). У
значній кількості спостережень відмічалося підвищення амплітуди і
частоти осциляцій, відповідно, 5,4±0,4 уд/хв і 6,3±0,6 уд/хв (р<0,05). На низці КТГ були присутніми тривалі ділянки хвилеподібного типу варіабельності ЧСС плода. Середня кількість акцелерацій за 20 хв спостереження складала 4,2±0,4. Амплітуда прискорень ЧСС плода дорівнювала 18,3±2,5 уд/хв, тривалість – 26,4±2,8 с. Лише зрідка реєструвалися низькоамплітудні короткочасні децелерації. Оцінка КТГ за шкалою W.Fischer et al. (1976) складала 7,6±0,4 бали. Відмічалося підвищення тонусу та рухової активності плода. При ультразвуковому дослідженні протягом 30-хвилинного спостереження реєструвалися, в середньому, 4,6±0,4 ГР плода. Після виконання рухів плід негайно повертався до стану флексії, його хребет та кінцівки приймали згинальне положення. У більшості випадків (78%) відмічені епізоди постійних ДР плода тривалістю від 30 до 60 с. Оцінка біофізичного профілю плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) складала 8,5±0,4 бали. В усіх без виключення випадках у вагітних основної групи спостереження після завершення допологової підготовки мала місце достатня біологічна готовність материнського організму до пологів, наявність зрілої шийки матки, сформованої родової домінанти. Первісники пологів (опускання передлеглої частини плода, збільшення секреції з піхви, наявність болючості понизу живота та попереку) плавно переходили в прелімінарний період. Прелімінарний період характеризувався рідкими, слабкими переймоподібними болями внизу живота та поперековій ділянці. При гістерографії виявлялися великі та малі (сегментарні) скорочення матки. Великі скорочення матки реєструвалися через 10-12 хв, їх тривалість не перевищувала 30-40с. Спостерігався швидкий підйом хвилі скорочення з подальшим повільним її спадом. Відмічалося переважання амплітуди скорочень дна і тіла над нижнім сегментом матки. Координовані скорочення матки сприяли формуванню нижнього сегменту, вкороченню шийки матки. Середня тривалість прелімінарного періоду складала 7,8±1,5 год. При цьому добовий ритм сну та часу, коли вагітна не спить, не порушувався. Надалі відмічалося поступове посилення та прискорення скорочень матки і перехід їх у регулярну родову діяльність. По мірі прогресування пологів спостерігалося згладжування та розкриття шийки матки. Тривалість латентної фази першого періоду пологів складала 6,5±0,3 год. При цьому відмічалося розкриття шийки матки з середньою швидкістю 0,33 см/год. В активну фазу першого періоду пологів число перейм за 10 хв сягало 3,6±0,5, тривалість – 70,4±3,8 с, амплітуда – 15,3±1,7 мм. Інтервал між переймами дорівнював 103,8±5,1 с. Відношення часу скорочення до часу розслаблення складало 0,7. Як правило, скорочення матки відбувалися за типом „трійного нисхідного градієнту”. Швидкість розкриття шийки матки складала 2,3±0,3 см/год. При появі вираженої болючості перейм (переважно у фазі швидкого підйому) застосовували інгаляційні або наркотичні анальгетики в поєднанні з седативними та спазмолітичними засобами (закис азоту, промедол – 20-40 мг, димедрол – 20 мг, но-шпа – 40 мг, ізоверин – 50 мг). Проводили комплекс міроприємств, спрямованих на збільшення оксигенації плода і нормалізацію його метаболізму (інгаляції кисню, введення глюкози, вітаміну С, кокарбоксилази, АТФ, курантилу). Інтранатальний моніторинг ЧСС плода показав, що в більшості випадків пологовий стрес знаходився в рамках адаптивних можливостей організму плода. БЧСС складала, в середньому, 154,2±4,6 уд/хв. Спостерігався як ундулюючий, так і хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 5,2±0,3 уд/хв, частота – 5,4±0,4 уд/хв). У відповідь на маткові скорочення реєструвалися середньої важкості (24,8±2,6 уд/хв) та тривалості (63,2±3,1 с) ранні децелерації. Оцінка інтранатальної КТГ за шкалою H.-B.Krebs et al. (1979) склала 7,4±0,3 бали. В той же час, у 12% роділь основної групи спостереження мала місце пролонгація активної фази І періоду пологів. Швидкість розкриття шийки матки складала <1,3 см/год. Спостерігались рідкі (1,9±0,3 за 10 хв) низькоамплітудні (7,2±0,4 мм) нетривалі (38,6±0,6 с) скорочення матки. Інтервал між переймами складав 300,9±8,2 с. Відношення часу скорочення до часу розслаблення дорівнювало 0,1. З метою об’єктивізації оцінки пологової діяльності виявилося доцільним визначати показник активності матки (ПАМ), оснований на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм (ІП). ІП вираховується як результат множення максимальної амплітуди перейми (мм) на її тривалість (с). ПАМ визначається на підставі дослідження 10-хвилинного відрізка топографічної кривої за формулою: Проведені дослідження показали, що величина ПАМ 15-8 ум.од. свідчить про наявність помірної, 7-4 ум.од. – середнього ступеня і менше 4 ум.од. – вираженої гіпоактивності матки. В основній групі спостереження виражена СПД мала місце у 4%, середнього ступеня – у 6% і помірна – у 2% випадків. ПАМ при СПД в середньому складав 5,2±0,3 ум.од. Порушення активності матки обумовлювали характерні зміни серцевої діяльності та рухової активності плода. Проведені дослідження показали, що основним параметром КТГ, достовірно реагуючим на прогресування ступеня важкості СПД, є амплітуда миттєвих осциляцій ЧСС плода. При важкій формі СПД, що призводила до затяжних пологів, як правило, спостерігався силентний тип варіабельності (амплітуда осциляцій не більше 3 уд/хв). Крім того, характерною була для вираженої СПД наявність окремих, а іноді коротких періодів ДР плода. Відомо, що в нормі у інтранатальному періоді біофізична активність плода відсутня (Л.Г. Сичинава, О.Т. Шраер, 1992). Реєстрація при СПД фетальної рухової активності свідчить про розлади адаптації плода до стресу пологового акту. При встановленні діагнозу СПД приступали до здійснення комплексу лікувальних міроприємств. При втомленні роділлі, відсутності загрозливого стану плода, загрози інфікування надавали відпочинок шляхом медикаментозного сну-відпочинку (промедол 2% - 1,0 мл, піпольфен 2,5% - 1,0 мл, натрію оксибутират – 50 мг на 1 кг маси тіла). Для енергетичного забезпечення організму в пологах вводили вітаміни (аскорбінова кислота – 300 мг, тіаміну бромід – 100 мг), 40 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію. З метою сенсибілізації матки до окситотичних препаратів застосовували фолікулін або естрадіол-дипропіонат (20-30 тис.ОД). При розкритті маткового зіву на 4-5 см вскривали плідний міхур. Контролювали функцію сечового міхура та кишківника. Підсилення родової діяльності проводили за допомогою ПГF2б (ензапросту). Довенне введення препарату (5 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) проводили зі швидкістю 15-20 крапель за хвилину протягом 30 хв, надалі швидкість введення залишали попередньою або збільшували залежно від одержуваного ефекту. Проведені дослідження показали, що при застосуванні ензапросту відмічалося помірне збільшення частоти (2,4±0,4 за 10 хв), тривалості (46,8±3,2 с) і амплітуди перейм (9,3±1,4 мм). Інтервал між переймами складав 218,3±6,7 с. Відношення часу скорочення до часу розслаблення дорівнювало 0,2. ПАМ складав, в середньому, 10,2±0,5 ум.од. При цьому темп розкриття шийки матки, швидкість просування передлеглої частини плода були явно недостатніми. Виникала небезпека затяжних пологів, інтранатального пошкодження плода. У цьому зв’язку додатково була здійснена електростимуляція матки. Дослідження, проведені Л.Б.Маркіним та В.В.Стародуб (1991) показують, що електродія не має негативного впливу на матково-плацентарний кровообіг, рівень оксигенації плода. Електростимуляція проводилась за допомогою апарату „Утеростим-1” через біполярний електрод, розташований на задній губі шийки матки. Прямокутний монополярний електричний струм частотою 2 кГц подавався протягом 90-120 хв в автоматичному режимі при чергуванні посилок та пауз по 60 с. Сила струму підбиралась індивідуально з урахуванням суб’єктивних відчуттів роділлі і не перевищувала 4-6 мА. Через 30-40 хв від початку електропідсилення відмічалося зростання амплітуди (13,2±1,8 мм), тривалості (66,7±2,9 с) і частоти перейм (3,1±0,4 за 10 хв). Інтервал між переймами складав 134,2±4,7 с. Відношення часу скорочення і часу розслаблення дорівнювало 0,5. Скоротлива діяльність матки характеризувалася наявністю феномену „домінанти дна і трійного нисхідного градієнту”. Зростала швидкість розкриття шийки матки, просування передлеглої частини плода по родовому каналу. Кардіомоніторний контроль стану плода при проведенні електростимуляції матки не виявив порушень його стану. БЧСС плода складала, в середньому, 152,4±5,2 уд/хв. Мав місце ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода. Реєструвалися переважно середнього ступеня важкості (21,7±2,8 уд/хв) і тривалості (65,2±3,1 с) ранні децелерації. Гострий дистрес плода, обумовлений тугим обвиттям пуповиною, став показом до застосування акушерських щипців у 2% спостережень. Тривалість пологів в основній групі спостереження склала 9,6±0,9 год. Лише в 4% випадків безводний проміжок перевищив 12 год. В усіх спостереженнях крововтрата в пологах не перевищувала 0,5% від маси тіла. Середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар склала 7,5±0,4 бали. Випадків перинатальної смерті не було. Післяпологовий період ускладнився у 4% спостережень гнійно-запальним процесом у ділянці промежини. Проведені дослідження показали, що проведення допологової підготовки вагітним групи ризику розвитку гіпотонічної дисфункції матки із застосуванням бета-міметика гініпралу, антагоніста іонів кальцію верапамілу та активатора метаболізму інстенону позитивно впливає на стан гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, готовність материнського організму до пологів, забезпечує підвищення контрактильного потенціалу міометрію, зниження у 3 рази частоти СПД. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні профілактики СПД шляхом корекції порушень гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу з метою зниження материнської та перинатальної захворюваності. 1. Найбільш розповсюдженою аномалією пологів є СПД (12-13%). При гіпотонічній дисфункції матки частота акушерських кровотеч сягає 8%, післяпологових септичних ускладнень – 10%, перинатальна смертність – 40‰. 2. Провідними факторами ризику, що впливають на частоту СПД гіпоксичного генезу, є серцево-судинні захворювання, ендокринна патологія, анемія, ускладнення вагітності пізнім гестозом, загрозою невиношування, плацентарною недостатністю. 3. Суттєву роль у формуванні контрактильної недостатності міометрію відіграють гемодинамічні порушення, наявність високого опору кровоплину в судинах матки, розлади мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу. У вагітних групи ризику розвитку СПД спостерігається збільшення показників судинної резистентності в маткових та спіральних артеріях на 20-25%, а індексу МГЦ на 50%. 4. Визначення показника активності матки, враховуючого сумарну інтенсивність перейм, сприяє об’єктивізації оцінки характеру пологової діяльності, важкості СПД, ефективності терапевтичних заходів. 5. Основними параметрами фетального біофізичного профілю, достовірно реагуючими на прогресування ступеня важкості СПД, є амплітуда миттєвих осциляцій ЧСС і показник рухової активності (ДР) плода. При важкій формі СПД, що призводить до затяжних пологів, спостерігається силентний тип варіабельності (амплітуда осциляцій не більше 3 уд/хв) та поодинокі нерегулярні ДР плода. 6. Застосування бета-міметика гініпралу, антагоніста іонів кальцію верапамілу та активатора метаболізму інстенону знижує резистентність кровоплину у басейні маткової артерії, позитивно впливає на кровопостачання міометрію, його здатність до скоротливої діяльності. 7. Проведення допологової підготовки, спрямованої на корекцію порушень гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, забезпечує достатню біологічну готовність материнського організму, кінцевого ефекторного органу – матки до пологів, зниження у 3 рази частоти СПД. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Провідними чинниками, що мають вплив на частоту СПД гіпоксичного генезу, є серцево-судинні захворювання, ендокринна патологія, анемія, ускладнення вагітності пізнім гестозом, загрозою невиношування, фетоплацентарною недостатністю. Для оцінки ступеня важкості СПД доцільно визначати показник активності матки (ПАМ), оснований на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм (ІП). ІП вираховується як результат множення максимальної амплітуди перейми (мм) на її тривалість (с). ПАМ визначається на підставі дослідження 10-хвилинного відрізка токографічної кривої за формулою: Величина ПАМ 15-8 ум.од. свідчить про наявність помірної, 7-4 ум.од. – середнього ступеню і менше 4 ум.од. – вираженої СПД. З метою визначення стану гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у вагітних групи ризику виникнення СПД, слід при контактній мікроскопії шийки матки визначити індекс МГЦ, а також провести доплерометричне дослідження кровоплину в маткових та спіральних артеріях. При проведенні допологової підготовки вагітних з розладами судинної адаптації, з метою покращення трофіки матки, доцільно застосовувати бета-міметик гініпрал (усередину по 0,25 мг 2-3 рази на добу), антагоніст іонів кальцію верапаміл (усередину по 40 мг 2-3 рази на добу) і активатор метаболізму інстенон (довенно крапельно 2 мл з 200 мл 5% розчину глюкози). СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Маркін Л.Б., Кучерова М.М. Профілактика слабості пологової діяльності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – №2. – С. 80-83. Маркін Л.Б., Кучерова М.М. Технологія пологодопомоги при слабкості пологової діяльності // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №3. – С. 141-143. Маркін Л.Б., Кучерова М.М. Стан гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у вагітних групи ризику викнення слабкості пологової діяльності // Експериментальна клінічна фізіологія і біохімія. – 2004. – №1. – С. 124-127. Маркін Л.Б., Кучерова М.М. Прогнозування слабкості пологової діяльності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ. – 2003. – С. 491-492. АНОТАЦІЯ Кучерова М.М. Профілактика слабості пологової діяльності. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2005 рік. Мета даного дослідження полягала у розробці, апробації та впровадженні у практику пологодопоміжних закладів низки діагностичних і профілактичних заходів, сприяючих зниженню частоти ускладнення пологів слабістю пологової діяльності (СПД). На основі даних кольпомікроскопії піхвової частини шийки матки, результатів доплерометричного дослідження швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях, судили про стан гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу. Методом зовнішньої гістерографії здійснювали реєстрацію скоротливої діяльності матки. Оцінку біофізичного профілю плода проводили за результатами кардіотахографії, ультразвукового дослідження його рухової активності, об’єму навколоплідних вод. Для підготовки до пологів вагітних групи ризику СПД використовували бета-міметик гініпрал, антагоніст іонів кальцію верапаміл та активатор метаболізму інстенон. У результаті проведених досліджень виділені провідні пренатальні чинники ризику виникнення СПД гіпоксичного генезу, розроблена система визначення ступеня вірогідності розвитку даної аномалії пологів; дана оцінка стану кровоплину в басейні маткової артерії, мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу у жінок групи ризику розвитку СПД; вдосконалена токографічна діагностика СПД, запропонована математична оцінка важкості дисфункції матки; досліджені основні параметри біофізичного профілю плода, визначена їх діагностично-прогностична цінність при СПД; вивчені результати проведення корекції гемоциркуляторних порушень в матці при загрозі ускладнення пологів СПД. При цьому встановлено, що застосування гініпралу, верапамілу та інстенону знижує резистентність кровоплину у басейні маткової артерії, позитивно впливає на кровопостачання міометрію, його здатність до скоротливої діяльності. Проведення допологової підготовки, спрямованої на корекцію порушень гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу, забезпечує достатню біологічну готовність материнського організму, кінцевого ефекторного органу – матки до пологів, зниження у 3 рази частоти СПД. На основі одержаних даних розроблена і впроваджена у практику медичних установ технологія прогнозування і профілактики СПД гіпоксичного генезу. Ключові слова: слабість пологової діяльності, гемоциркуляторний гомеостаз матково плацентарного комплексу. АННОТАЦИЯ Кучерова М.М. Профилактика слабости родовой деятельности. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины 2005 год. Цель данного исследования состояла в разработке, апробации и введения в практику родовспомогательных учреждений ряда диагностических и профилактических мероприятий, способствующих снижению частоты осложнения родов слабостью родовой деятельности (СПД). На основе данных кольпомикроскопии влагалищной части шейки матки, результатов допплерометрического исследования скоростей кровотока в маточных и спиральных артериях судили о состоянии гемоциркуляторного гомеостаза маточно-плацентарного комплекса. Методом поверхностной гистерографии проводили регистрацию сократительной деятельности матки. Оценку биофизического профиля плода проводили за результатами кардиотахографии, ультразвукового исследования его двигательной активности, объема околоплодных вод. Для подготовки к родам беременных группы риска СПД использовали бета-миметик гинипрал, антагонист ионов кальция верапамил и активатор метаболизма инстенон. В результате проведенных исследований выделены ведущие перенатальные факторы риска возникновения СПД гипоксического генеза, разработана система определения степени вероятности развития данной аномалии родов, дана оценка состояния кровотока в бассейне маточной артерии, микрогемоциркуляторного гомеостаза маточно-плацентарного комплекса у женщин группы риска развития СПД, усовершенствована токографическая диагностика СПД, зарекомендована математическая оценка тяжести дисфункции матки, исследованы основные параметры биофизического профиля плода, определена их диагностично-прогностическая ценность при СПД. Выучены результаты проведения коррекции гемоциркуляторних нарушений в матке при угрозе осложнения родов СПД. При этом установлено, что ведущими факторами риска, что влияют на частоту СПД гипоксического генеза, есть сердечно-сосудистые заболевания, ендокрынная патология, анемия, осложнение беременности поздним гестозом, угрозой невынашивания, плацентарной недостаточностью. Существенную роль в формировании контрактильной недостаточности миометрия играют гемодинамические нарушения, наличие высокого сопротивления кровотока в сосудах матки, расстройства микрогемоциркуляторного гомеостаза маточно-плацентарного комплекса. У беременных группы риска развития СПД наблюдается увеличение показателей сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях на 20-25%, а индекса микрогемоциркуляции на 50%. Определение показателя активности матки, учитывающего суммарную интенсивность схваток, способствует объективизации оценки характера родовой деятельности, тяжести СПД, эффективности терапевтических мероприятий. Основными параметрами фетального биофизического профиля, что реагируют на прогрессирование степени тяжести СПД, есть амплитуда мгновенных оссциляций частоты сердечных сокращений и показатель двигательной активности плода. При тяжелой форме СПД, что приводит к затяжным родам, наблюдается силентный тип вариабельности (амплитуда оссциляций не больше 3 уд/мин) и единичные нерегулярные дыхательные движения плода. Применение гинипрала, верапамила и инстенона снижает резистентность кровотока в бассейне маточной артерии, положительно влияет на кровоснабжение миометрия, его способность к сократительной деятельности. Проведение дородовой подготовки, направленной на коррекцию нарушений гемоциркуляторного гомеостаза маточно-плацентарного комплекса, обеспечивает достаточную биологическую готовность материнского организма, конечного еффекторного органа – матки к родам; снижение в 3 раза частоты СПД. На основе полученных данных разработана и внедрена в практику медицинских учреждений технология прогнозирования и профилактики СПД гипоксического генеза. Ключевые слова: слабость родовой деятельности, гемоциркуляторный гомеостаз маточно-плацентарного комплекса. ANNOTATION Kucherova M. M. Prevention of delivery activity weakness. – Manual. The dissertation aimed at obtaining the scientific degree “candidate of medical science”, speciality 14.01.01. – obstetrics and gynecology. Lviv National Medical University named after Danylo Halitsky, Health Ministry of Ukraine, 2005. The aim of the investigation is working out, approbating and implementing into practice of deliveryhelping institutions a number of diagnostic and preventive measures favoring the reduction of delivery complication frequency due to delivery activity weakness (DAW). Basing on colpomicroscopy of vaginal cervical part of uterus, the results of doplerometric investigation of circulation rate in uterine and spiral arteries, conclusions made as to the state of hemocirculatory homeostasis of uterine – placental complex. The registration of uterine contractile activity was made by applying the external hysterography. Assessment of biophysical state of the fetus was carried on according to the findings of cardiotachography, ultrasound study of its motive activity and the volume of perifetal fluid. For preparing to delivery of pregnant women of the DAW risk group one used beta-mimetic hinipral, antagonist of calcium ions verapamil and activator of metabolism instenon. The findings of the carried out investigation made it possible to single out the principial prenatal risk factors of appearance the DAW of hypoxic genesis, to work out the system of determining the degree of probability of developing this anomaly of delivery; to adequately assess the state of blood circulation in the basin of uterine artery; the microcirculatory homeostasis of uterine – placental complex in a group of women with possible development of DAW; a perfected tocographic diagnosis of DAW; the proposed mathematical assessment of uteral disfunction difficulty; studied were the main parametres of fetus’ biophysical state and determined were their diagnostic and prognostic values in DAW; closely studied were the results of correcting the disorders in uterus when there was a threat of DAW delivery complications. The investigation of the above mentioned items has shown that the application of hinipral, verapamil and instenon reduce the resistance of bloodflow in the uterine artery basin and positively influence the bloodsupply of myometrium and its capability to contractile activity. Carrying out of predelivery readiness aimed at correction of hemocirculatory homeostasis of uterine placental complex disorders renders a sufficient biological readiness of maternal organism and final effector organ – uterus before delivery and diminishing of DAW frequency by three times. Key words: delivery activity weakness, hemocirculatory homeostasis of uterine-placental complex. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ БЧСС – базальна частота серцевих скорочень ГР – генералізовані рухи ДР – дихальні рухи ІР – індекс резистентності КТГ – кардіотахограма МГЦ – мікрогемоциркуляція ПІ – пульсаторний індекс С/Д – систоло-діастолічне співвідношення СПД – слабість пологової діяльності ФПН – фетоплацентарна недостатність ЧСС – частота серцевих скорочень PAGE \* Arabic 20

Похожие записи