МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ГУЛКЕВИЧ ОКСАНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.831:616.12-008.33/.34:612.133

Дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія: особливості добового ритму
артеріального тиску, церебральної та центральної гемодинаміки

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Боброва Валентина Іванівна,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних
станів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Карабань Ірина Миколаївна, Інститут
геронтології АМН України, завідувач відділу клінічної фізіології і
патології екстрапірамідної нервової системи;

доктор медичних наук, професор Грицай Наталя Миколаївна, Вищий
навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”,
м. Полтава, завідувач кафедри нервових хвороб, нейрохірургії та медичної
генетики

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ
судинної патології головного мозку (м. Харків).

Захист відбудеться “ 18 ” ____січня________ 2007 р. о 11___ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за
адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 16 ” ____грудня__________ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цереброваскулярні порушення продовжують залишатись
однією з актуальних та важливих проблем клінічної неврології. Так, в
Україні в 2004 році зареєстровано близько 3 млн. людей з різними формами
цереброваскулярних захворювань, а смертність від цієї патології посідає
друге місце у структурі загальної смертності населення України
[Коваленко В.М., 2004; Мищенко Т.С., 2005]. Серед судинних уражень мозку
найбільш поширеним та важким за своїми наслідками є інсульт [Григорова
И.А., 2002; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005; De Leeuw F.-E. і співавт.,
2002; Kario K. і співавт., 2001]. Переважна більшість хворих, які
залишаються живими після гострого порушення мозкового кровообігу, стають
інвалідами [Волошин П.В., Мищенко Т.С., 2001; Головченко Ю.І. та
співавт., 2001; Ткаченко Е.В., 2001]. Отже, проблема цереброваскулярної
патології не тільки медична, але й соціальна.

Як відомо, основним фактором ризику розвитку судинних захворювань
головного мозку є артеріальна гіпертензія (АГ) [Волошин П.В., Мищенко
Т.С., 2001; Den Heijer T. та співавт., 2005; Dufouil C. та співавт.,
2001; Kaplan N., 2002]. Вона призводить до хронічних та гострих порушень
мозкового кровообігу [Поливода С.Н. і співавт., 2005; Ощепкова Е.В.,
2004]. Гострі порушення мозкового кровообігу, за даними морфологічних
досліджень [Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001], як правило,
розвиваються на тлі гіпертензивної енцефалопатії. Тому розробка питань
ранньої діагностики та профілактики дисциркуляторної гіпертензивної
енцефалопатії (ДГЕ) є важливою умовою попередження інсульту.

Поява та впровадження нових методів нейро- та ангіовізуалізації, зокрема
магнітнорезонансної томографії (МРТ), мультиспіральної комп’ютерної
томографії (МСКТ), дуплексного сканування, розширила можливості
діагностики ДГЕ. Однак, залишаються невивченими особливості
церебрального кровоплину у хворих на ДГЕ в залежності від особливостей
центральної гемодинаміки, структурно-функціонального стану міокарду.
Адже Tullio M.R. і співавт. продемонстрували, що гіпертрофія лівого
шлуночка, визначена методом ехокардіографії, є незалежним фактором
ризику розвитку серцево-судинних захворювань та смерті у осіб з АГ
[Tullio M.R. і співавт., 2003]. Крім того,

M. Bikkina та співавтори показали, що у людей похилого віку величина
маси міокарда лівого шлуночка пов’язана з підвищенням ризику виникнення
таких цереброваскулярних подій, як інсульт та транзиторна ішемічна атака
[Bikkina M. і співавт., 1994]. Залишаються невивченими особливості
ремоделювання міокарду у хворих на ДГЕ та їх взаємозв’язок із
структурними змінами головного мозку.

Відомо, що на формування ураження мозку при АГ впливає не тільки
підвищений рівень артеріального тиску (АТ), а й особливості його
добового ритму [Kario K. і співавт., 1996; Mancia G., Parati G., 2000;
Palatina P., 2002; Verdecchia P., 2000], тому вивчення особливостей
добового профілю АТ, зокрема таких його показників, як варіабельність,
ступінь нічного зниження, величина ранкового підйому та його швидкість у
хворих на ДГЕ є перспективним та необхідним.

Зберігає свою важливість і залишається актуальним питання впливу
антигіпертензивних препаратів на мозковий кровоплин у хворих на ДГЕ.
Адже антигіпертензивний препарат повинен не тільки знижувати перфузійний
тиск, але й викликати зворотній розвиток судинних змін, відновлювати
нормальні межі судинної ауторегуляції, оскільки в противному випадку
порушення балансу між системним тиском та периферичним опором може
супроводжуватись зменшенням регіонального кровотоку з явищами ішемії
мозку.

Усе це визначає актуальність і перспективність досліджень, спрямованих
на з’ясування особливостей структурних змін головного мозку,
церебральної гемодинаміки у хворих на ДГЕ залежно від добового ритму АТ,
особливостей ремоделювання міокарду, впливу антигіпертензивних
препаратів на виявлені порушення з метою їх ранньої діагностики та
первинної профілактики мозкових інсультів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри
медицини невідкладних станів НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України за
номером державної реєстрації ІПТ 30102V000085 “Оптимізація діагностики,
лікувальної тактики та розробка шляхів корекції церебральної
гемодинаміки при гострому порушенні мозкового кровообігу”.

Мета роботи. Поліпшення діагностики та оптимізація лікувальної тактики
цереброваскулярних порушень у хворих на ДГЕ шляхом комплексного вивчення
особливостей церебральної гемодинаміки та структурних змін головного
мозку залежно від добового ритму АТ, параметрів центральної
гемодинаміки.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети визначені наступні
завдання:

Вивчити стан центральної гемодинаміки, структурно-функціональний стан
міокарду та особливості добового ритму АТ у хворих на ДГЕ І та ІІ
стадій.

Дослідити стан церебральної гемодинаміки за даними мультиспіральної
комп’ютерної томографії головного мозку, дуплексного сканування
загальних та внутрішніх сонних артерій та транскраніального дуплексного
сканування у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій.

Визначити зв’язок між станом центральної та церебральної гемодинаміки,
структурно-функціональними змінами міокарду у хворих на ДГЕ І та ІІ
стадій.

Виявити взаємозв’язок між структурними змінами загальних і внутрішніх
сонних артерій, головного мозку та параметрами добового моніторування
артеріального тиску у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій.

Оцінити ефективність антигіпертензивних препаратів: блокаторів
бета-адренорецепторів бетаксололу і карведілолу та інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): спірапрілу та фозинопрілу для
корекції виявлених порушень церебральної гемодинаміки у хворих на ДГЕ І
та ІІ стадій.

Об’єкт дослідження. Дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія І та ІІ
стадій.

Предмет дослідження. Добові ритми АТ, церебральна та центральна
гемодинаміка, структурно-функціональні показники стану міокарда,
структура сонних артерій та головного мозку.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження. Добовий профіль АТ
вивчали за допомогою добового моніторування АТ (ДМАТ). Для оцінки
структури головного мозку використовували магнітнорезонансну томографію.
Церебральну гемодинаміку вивчали методом мультиспіральної комп’ютерної
томографії (перфузіографія) та дуплексного сканування. Центральну
гемодинаміку та структурно-функціональний стан міокарду досліджували
методом ехокардіографії.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі проведеного вперше
комплексного панорамного дослідження хворих на ДГЕ І та ІІ стадій з
використанням сучасних діагностичних методик: вивчено стан церебральної
гемодинаміки з дослідженням перфузії головного мозку за даними
мультиспіральної комп’ютерної томографії у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій
залежно від особливостей добового ритму АТ, встановлено кореляційні
взаємовідносини між порушенням центральної та церебральної гемодинаміки
у цих хворих, вивчено особливості ремоделювання міокарду у хворих на ДГЕ
І та ІІ стадій, досліджено взаємозв’язок між структурними ураженнями
головного мозку (за даними магнітнорезонансного дослідження) та
особливостями добового ритму АТ, структурно-функціональним станом
міокарду, завдяки чому встановлено нову закономірність ураження
органів-мішеней при АГ, визначені показники ДМАТ, які мають найбільший
вплив на формування ураження головного мозку та судин у хворих на ДГЕ І
та ІІ стадій, оцінена ефективність антигіпертензивних препаратів “першої
лінії”: блокаторів бета-адренорецепторів бетаксололу і карведілолу та
інгібіторів АПФ: спірапрілу та фозинопрілу для корекції виявлених
порушень церебральної гемодинаміки та встановлено, що антигіпертензивна
терапія даними препаратами знижуючи системний АТ не погіршує
церебральний кровоплин.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених
досліджень визначений вплив добового ритму АТ у хворих ДГЕ І та ІІ
стадій на особливості церебральної гемодинаміки та формування
структурних змін головного мозку для профілактики виникнення мозкових
інсультів. Встановлений взаємозв’язок між ступенем вираженості
структурних змін сонних артерій та головного мозку з параметрами
добового моніторування АТ з метою виявлення осіб з високим ризиком
розвитку цереброваскулярних порушень. Оцінена ефективність
антигіпертензивних препаратів для корекції розладів церебральної
гемодинаміки у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій, що сприяє проведенню
цільової профілактики інсульту та сповільнює прогресування
дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею
здобувача. Автором проведено інформаційний та патентний пошуки, аналіз
вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за темою дисертаційної
роботи. Здобувачем особисто сформульовані мета та завдання дослідження,
розроблено програму дослідження, сплановано комплекс клінічних та
інструментальних досліджень. Основним є внесок дисертанта в проведення
клінічних та інструментальних досліджень. Особисто проведено збір даних
клініко-неврологічного обстеження хворих, інструментальні методи
обстеження (добове моніторування АТ, дуплексне сканування загальних,
внутрішніх сонних артерій та транскраніальне дуплексне сканування).
Дисертантом самостійно проведені обробка первинної медичної
документації, статистична обробка отриманих даних, їх оцінка та наукова
інтерпретація, узагальнення результатів роботи, формулювання висновків,
підготовка наукових статей до друку. Оформлення та написання всіх
розділів дисертаційної роботи та автореферату здійснено автором
самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідались на об’єднаному Пленумі правлінь асоціацій кардіологів,
серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України
(Київ, 19-20 вересня 2006 р.), підсумковій науковій сесії інституту
кардіології, присвяченій пам’яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 25-27
лютого, 2004, отримала Диплом ІІ степеня на конкурсі молодих вчених),
науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика
церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 16-18
березня 2006 р.), Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та
життя” (Київ, 21-24 лютого 2006 р.), VII Міжнародному симпозіумі
“Актуальні проблеми кардіоневрології” (Судак (АР Крим), 4-6 травня 2006
р.), 12-му з’їзді Європейського товариства артеріальної гіпертензії та
19-му з’їзді Міжнародного товариства артеріальної гіпертензії (Прага
(Чехія), 23-27 червня 2002), 13-му, 14-му 15-му та 16-му з’їздах
Європейського товариства артеріальної гіпертензії (Мілан (Італія); 17-21
червня 2003; Париж (Франція), 14-18 червня 2004; Мілан (Італія) 17-21
червня 2005, Мадрид (Іспанія) 12-15 червня 2006 р. (відповідно), 21-му
з’їзді Міжнародного товариства артеріальної гіпертензії (Фукуока
(Японія) 15-19 жовтня 2006 р.). Апробація роботи відбулася на сумісному
засіданні кафедри медицини невідкладних станів, неврології №2, медичної
реабілітації, фізіотерапії та курортології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, відділу гіпертонічної
хвороби інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, відділу
неврології Українського державного науково-дослідного інституту
медико-соціальних проблем інвалідності, яке відбулось 7 лютого 2006
року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з
яких 5 – у профільних медичних журналах та збірниках наукових праць,
рекомендованих ВАК України, 1 методичні рекомендації, 9 – тези
науково-практичних конференцій. З них 3 – наукові праці без співавторів.

Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 197
сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури,
4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної
літератури (з яких 42 – кирилицею та 152 – латиницею). Роботу
ілюстровано 23 рисунками та 64 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Згідно з поставленою метою та завданнями
роботи було проведене комплексне обстеження 112 хворих з
дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією І (29 хворих) та ІІ (83
хворих) стадій, які знаходились на обстеженні та лікуванні у клініці
відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска
АМН України та склали основну групу. Серед них було 74 чоловіка (66%) та
38 жінок (34%), середній вік 48,8(0,94 років. Більшість обстежених
хворих (59,8%) ніколи не приймали антигіпертензивних препаратів. До
контрольної групи увійшло 22 практично здорові особи відповідного віку
(середній вік становив 44,59±2,6 років) та статі.

З метою виявлення особливостей центральної та інтракардіальної
гемодинаміки були виміряні офісний АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС),
проведені добове моніторування АТ (ДМАТ) та ехо-кардіографія (Ехо-КГ).

За допомогою ДМАТ за стандартною методикою з використанням апарату
“АВРМ-2” (“Mediteсh”, Угорщина) визначали систолічний (САТ) та
діастолічний (ДАТ) АТ та їх середні за добу (САТдоб. та ДАТдоб.), день
(САТд. та ДАТд) та ніч (САТн. та ДАТн.) значення, їх ранкове підвищення
(РП) та швидкість ранкового підвищення (ШРП), варіабельність (В) та
добовий індекс (ДІ) САТ та ДАТ.

Методом Ехо-КГ на апараті “Sonoline” (“Siemens”, Німеччина) за
загальноприйнятою методикою визначали: товщину задньої стінки (ТЗС)
лівого шлуночка (ЛШ) та міжшлуночкової перегородки (ТМШП) в діастолу,
кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ,
кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ,
ударний (УІ) та серцевий (СІ) індекси, фракцію викиду (ФВ), масу
міокарду ЛШ (ММЛШ) та її індекс (ІММЛШ), відносну товщину стінки (ВТС)
ЛШ. Критерієм ГЛШ вважали ІММЛШ>125 г/м2. Тип ремоделювання ЛШ
класифікували згідно з рекомендаціями A. Ganau (1992).

Стан церебрального кровоплину оцінювали за допомогою дуплексного
сканування екстра- та інтракраніальних артерій, яке проводили на апараті
“Sonoline omnia” (Siemens, Німеччина) по стандартній методиці. При
дослідженні загальної (ЗСА) та внутрішньої (ВСА) сонних артерій
визначали пікову систолічну (ЛСШК), мінімальну діастолічну (ЛДШК) та
середню (СрШК) швидкості кровоплину, індекси судинного опору –
резистивний (РІ) та пульсаційний (ПІ), діаметр судини та товщину
комплексу інтима-медіа (Т КІМ). Ці ж параметри досліджували при локації
інтракраніальних артерій (середньої, передньої, задньої мозкових) за
виключенням діаметру судини та Т КІМ. Також розраховували індекс
цереброваскулярної резистивності по формулі: СрАТ/СрШК, де СрАТ –
середній АТ, СрШК – середня швидкість кровоплину по судині. Всі
дослідження були проведені одним дослідником в однакових стандартних
умовах.

Для вивчення макроструктурних змін головного мозку використовували
магнітнорезонансну томографію (МРТ). Дослідження проводились на апараті
“Gyroscan T5-NT” (“Philips”, Німеччина). Отримані знімки оброблялись за
єдиною методикою (Беличенко О.И. та співавт., 1998), що дало можливість
співставити дані окремих МРТ-знімків. При цьому враховували наявність
дрібних гіперінтенсивних вогнищ у білій речовині головного мозку,
діаметром 0,1-1,5 см, які найкраще визуалізувалися на Т2-зважених
зображеннях, та гіподенсивні – на Т1-зважених зображеннях. Залежно від
ступеня ураження ГМ (за даними МРТ) хворі основної групи були
розподілені на 3 групи: до 1-ї групи включили пацієнтів без МРТ-ознак
ураження ГМ, до 2-ї – хворих з помірним ураженням ГМ (менш ніж 5 окремих
локальних вогнищ ураження, без вогнищ, які зливаються), 3-ї – з
вираженим ураженням ГМ (з локальними множинними вогнищами або з
вогнищами, які зливаються).

Дослідження перфузії ГМ проводили на мультиспіральному комп’ютерному
томографі “Somatom Volum Zoom” по програмі Perfusion CT. Дослідження
проводили на базі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва у
відділенні променевої діагностики. При цьому в процесі введення 50 мл
йодовмісного контрасту зі швидкістю 5-10 мл/с, впродовж 30-40 с, на
одному рівні отримували 40-45 послідовних зображень. Виміри проводили в
лобній і потиличній долях правої та лівої півкуль. В кожній долі
показники вимірювали тричі і фіксували середні арифметичні величини.

Отримані данні обробляли за допомогою методів варіаційної статистики на
ПЕОМ з використанням програми SPSS 10.0 для Windows 98. Силу зв’язку між
двома змінними визначали за допомогою лінійних кореляцій Пірсона та
Спірмана, для порівняння середніх значень використовували t-тест для
незалежних вибірок, а також однофакторний дисперсний аналіз (One-Way
ANOVA). Різницю вважали достовірною при значенні p<0,05. Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих даних показав, що у обстежених хворих з ДГЕ І та ІІ стадій достовірно вищими, ніж у осіб контрольної групи, були показники САТ та ДАТ як офісні, так і середні за добу, у денний та нічний час. У 41,7% хворих АГ оцінювали як тяжку, у 21,7% обстежених – як м’яку, у 35% – помірну (за класифікацією ВООЗ, 1999). Більша частина хворих на ДГЕ ІІ стадії мали важкий ступінь АГ (46,9%) у противагу хворим з ДГЕ І стадії, серед яких лише 18,2% мали офісний САТ вище 180 мм рт.ст. та/або ДАТ – вище 110 мм рт.ст. У хворих з ДГЕ І стадії переважала м’яка АГ (63,6%) на відміну від групи хворих на ДГЕ ІІ стадії, в якій м’яка АГ спостерігалась лише у 14,2% хворих. Помірну АГ мали 38,8% хворих на ДГЕ ІІ стадії та 18,2 % хворих на ДГЕ І стадії. Тривалість АГ у хворих з ДГЕ ІІ стадії була дещо більшою, ніж у хворих з ДГЕ І стадії, і становила відповідно 11,9±0,9 та 8,1±0,9 року (р>0,05).

Отже, між рівнем АТ та ступенем ураження ГМ (за даними МРТ та клінічними
проявами) у хворих на ДГЕ існує тісний взаємозв’язок, що підтверджується
наявністю прямого достовірного кореляційного зв’язку між стадією ДГЕ та
ступенем АГ (r=0,48; p<0,001 для САТ та r=0,31; p<0,01 для ДАТ). Аналіз показників ДМАТ показав, що циркадні ритми АТ у хворих на ДГЕ характеризуються стабільно високим рівнем як САТ, так і ДАТ в денний період та помірним зниженням цих показників у нічні години. У нашому дослідженні хворі з більш важкою стадією захворювання, а також з множинними вогнищами ураження головного мозку мали достовірно вищі показники САТ (середнього за добу, у денний та у нічний періоди) та ДАТ (середнього за добу та у нічний час). Кореляційний аналіз показав наявність прямого достовірного зв’язку між ступенем ураження ГМ (наявністю та кількістю вогнищ ураження) та параметрами ДМАТ. Однак найбільш тісний кореляційний зв’язок реєстрували між ступенем ураження ГМ та показниками САТ (за добу r=0,45; p<0,01; у денний r=0,38; p<0,01; та нічний періоди r=0,49; p<0,01) і ДАТ у нічний період (r=0,41; p<0,01). Отже, на формування вогнищевого ураження ГМ у хворих на ДГЕ впливає не тільки рівень САТ, а й показники ДАТ у нічний період. Високу варіабельність АТ відносять до факторів ризику розвитку ускладнень з боку органів-мішеней при АГ. У нашому дослідженні виявлено, що формування вогнищ ураження ГМ у хворих з ДГЕ залежить від варіабельності САТ і ДАТ у нічний період. Так, у хворих з множинними вогнищами ураження ГМ варіабельність як САТ, так і ДАТ у нічний період була більшою, ніж у хворих без них: у нічний період варіабельність САТ становила відповідно 15,79±1,04 і 11,60±0,63 мм рт.ст. (p<0,01), а ДАТ – відповідно 11,75±0,94 і 8,74±0,50 мм рт.ст. (p<0,01). На важливу роль у формуванні ураження ГМ показників варіабельності САТ і ДАТ у нічний період вказує наявність прямого достовірного кореляційного зв’язку між цими показниками (r=0,41; p<0,01 – для САТ, r=0,37; p<0,01 – для ДАТ). Показники варіабельності САТ і ДАТ у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій достовірно не відрізнялися. Оскільки найбільшу кількість серцево-судинних ускладнень реєструють у ранкові години, важливими є показники ранкового підйому (РП) та швидкості ранкового підйому (ШРП) АТ. У нашому дослідженні середній показник РП САТ не перевищував норми і становив 51,85±2,84 мм рт.ст., тоді як РП ДАТ перевищував норму і становив 40,64±2,66 мм рт.ст. Однак, ШРП значно перевищувала норму як для САТ, так і для ДАТ (відповідно 27,89±5,67 мм рт.ст./год та 16,15±2,4 мм рт.ст/год при нормі 10 та 6 мм рт.ст./год.). Причому хворі з ДГЕ ІІ стадії мали достовірно більшу (р<0,05) ШРП САТ, ніж хворі з ДГЕ І стадії. Отже, хворі з ДГЕ ІІ стадії мають більший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, ніж хворі з ДГЕ І стадії. Оцінюючи характер циркадного ритму АТ (в залежності від ступеня зниження АТ вночі), ми виявили, що тільки 36,4% обстежених хворих на ДГЕ мали нормальний двофазний ритм АТ (в англомовній літературі – “dipper”). Добовий профіль АТ з недостатнім його зниженням у нічний період у порівнянні з денним мали 60% обстежених хворих (в англомовній літературі – “non-dipper”). За даними різних авторів, кількість пацієнтів нон-діпер серед хворих з есенціальною гіпертензією коливається в межах 10-30% [O’Brien E та співавт., 1988; Pickering T.G. та співавт., 1990; White W.B., 1997]. В нашому дослідженні досить високий процент нон-діперів можна пояснити тим, що на пошкодження нормального двофазного ритму АТ може впливати і наявність церебральної ішемії (наявність вогнищ ураження у ГМ за даними МРТ), що співпадає з даними інших дослідників. А саме: зливні глибинні вогнища ураження білої речовини ГМ сприяють недостатньому зниженню АТ вночі [Watanabe N. та співавт., 1996; Yamamoto Y. та співавт., 2002]. Одним з провідних механізмів зниження варіації АТ день-ніч може бути топографічна локалізація церебрального пошкодження, що призводить до ушкодження вегетативної регуляції та патологічної активації симпатичної нервової системи вночі. Надмірне зниження САТ та ДАТ у нічні години (добовий індекс САТ та ДАТ більше 20%) виявлено у 3,6% обстежених хворих (в англомовній літературі – “over-dipper”). Дані літератури вказують на залежність ступеню нічного зниження АТ від віку та статі [Imai Y. та співавт., 1997; Steassen J. та співавт., 1992]: порушення циркадного ритму АТ частіше зустрічаються у чоловіків, зниження добового індексу відбувається із збільшенням віку хворих на АГ. Нами виявлено наявність достовірного зворотнього кореляційного зв’язку між ступенем ураження ГМ та ДІ САТ та ДАТ. Однак, після виключення впливу змінних вік та АТ суттєвої кореляції між ступенем ураження ГМ та добовим індексом не виявлено. Це свідчить про те, що зміни у ГМ у хворих на ДГЕ залежать від віку, рівня АТ, які призводять до формування вогнищ ураження ГМ, сприяючи порушенню вегетативної регуляції, підвищенню активності симпатичної нервової системи вночі та призводячи до вторинного порушення циркадного ритму АТ. Значне підвищення показника “навантаження тиском” характерне для хворих з множинним ураженням головного мозку (за даними МРТ). Однак, відмінності цього показника були достовірними для САТ (середнього за добу, день, ніч) та ДАТ (лише середнього за ніч), що свідчить про вплив на формування вогнищевого ураження головного мозку не тільки рівня АТ, але й тривалості підвищення САТ впродовж доби, дня, ночі та ДАТ впродовж ночі. Зміни центральної гемодинаміки у обстежених хворих характеризувались підвищенням загального периферичного судинного опору (ЗПСО). При цьому показники ударного (УІ) та серцевого індексів (СІ), діаметрів та об’ємів ЛШ, фракції викиду ЛШ достовірно не відрізнялись від їх значень у контрольній групі. У хворих на ДГЕ були вірогідно більшими ТЗС ЛШ та ТМШП, а також ВТС ЛШ та ІММЛШ. Причому у 67% хворих ВТС перевищувала 0,45, а у 33% становила менше 0,45. За показниками ВТС та ІММ ЛШ у обстежених визначали типи ремоделювання ЛШ: нормальну геометрію ЛШ – у 14% хворих, концентричне ремоделювання – у 34%, ексцентричну ГЛШ – у 19% та концентричну ГЛШ – у 33%. При аналізі параметрів центральної гемодинаміки окремо у хворих на ДГЕ І та ДГЕ ІІ стадії вірогідних відмінностей між ЗПСО, СІ та УІ не виявлено. Однак, хворі на ДГЕ ІІ стадії (з більш важкою стадією захворювання) мали достовірно більші ТМШП та ІММ ЛШ, тобто ознаки ГЛШ більш виражені. Серед осіб з ДГЕ І стадії переважало концентричне ремоделювання ЛШ (64% хворих на ДГЕ І стадії), в той час як у хворих на ДГЕ ІІ стадії – концентрична ГЛШ (41% хворих з ДГЕ ІІ стадії). У хворих без ураження головного мозку ГЛШ не виявляли. Для пацієнтів з вираженим ураженням ГМ була характерна ГЛШ, яка проявлялася достовірно більшими показниками ТЗС ЛШ (1,17±0,04 см – у хворих 3-ї групи порівняно з 0,96±0,05 см – у хворих 1-ї групи, р<0,01) та ІММ ЛШ (відповідно 145,22±13,16 та 106,66±4,61 г/м2). Відомо, що тип геометрії ЛШ пов’язаний з ризиком розвитку як серцево-судинних подій, так і наявністю ураження екстракардіальних органів-мішеней при АГ [Sierra C. та співавт., 2002]. У нашому дослідженні у хворих з множинними вогнищами ураження ГМ переважали особи з концентричною (у 53%) та ексцентричною (у 40%) ГЛШ, тоді як у більшості хворих (63%) без ознак ураження ГМ спостерігали концентричне ремоделювання ЛШ. Прямий вірогідний кореляційний зв’язок виявлений між ступенем ураження ГМ (за даними МРТ) та параметрами, що характеризують структурні зміни міокарду, причому найбільш тісний кореляційний зв’язок виявлений між ступенем ураження ГМ та ІММ ЛШ (r=0,76; p<0,05). У хворих на ДГЕ має місце ремоделювання сонних артерій, яке полягає у збільшенні діаметру ЗСА (7,67(0,08 мм проти 6,71(0,16 мм у осіб контрольної групи (p<0,001)), діаметру ВСА (відповідно 5,12(0,08 мм та 4,7(0,17 мм (p<0,05)), потовщенні КІМ (відповідно 1,00(0,03 мм та 0,63(0,05 мм (p<0,001)), збільшенні ВТС ЗСА. Збільшення діаметру сонних артерій асоційоване зі збільшенням Т КІМ, що підтверджується наявністю прямого вірогідного кореляційного зв’язку між цими показниками. Отже, розширення артерій є результатом адаптивних до збільшення Т КІМ змін. Вираженість змін структури сонних артерій прямо пов’язана зі ступенем ураження ГМ та стадією ДГЕ. b j l ‚ † | ¤ ¦ ae 2 2 b d f h j l „ † ? ? z | ¤ ¦ ae ? 60 мм рт.ст. виявлено більш
значні зміни у сонних артеріях, що проявлялось збільшенням діаметрів
ЗСА, ВСА та Т КІМ. Отже, ПАТ є маркером ступеню ураження сонних артерій
у хворих на ДГЕ.

По відношенню до параметрів структури серця було виявлено позитивну
асоціацію між Т КІМ та ТЗС, ТМШП, КДР, ММЛШ, особливо з ІММЛШ. Таким
чином, САТ однаково спричинює структурні зміни у судинній стінці та
серці. Нами виявлено, що хворі на ДГЕ, у яких діагностована ГЛШ, мають
вірогідно більший діаметр ЗСА та Т КІМ.

Виявлені зміни структури сонних артерій супроводжувались змінами
кровотоку по ним і характеризувались зниженням середньої швидкості
кровотоку по ЗСА та ВСА, причому у ЗСА за рахунок зниження лінійної
систолічної ШК, а у ВСА – знижувались як систолічна, так і діастолічна
ЛШК. Зниження лінійних систолічної та діастолічної ШК, а також середньої
ШК у порівнянні з особами контрольної групи виявлене у хворих на ДГЕ у
передніх та задніх мозкових артеріях. Водночас середні по групі
показники кровоплину по середнім мозковим артеріям, які кровопостачають
більшу частину головного мозку, не відрізнялись у хворих на ДГЕ та осіб
контрольної групи, що може бути обумовлене збереженням механізмів
ауторегуляції мозкового кровоплину у хворих на ДГЕ І та ІІ стадії. При
дослідженні церебральної гемодинаміки в сонних та інтракраніальних
артеріях зміни кровоплину по ним були більш значними у пацієнтів з ДГЕ
ІІ стадії, тобто з більш важкою стадією захворювання. Отже, зміни
швидкісних параметрів мозкового кровоплину в різних стадіях ДГЕ
заключались у поступово прогресуючому зменшенні їх абсолютних значень із
збільшенням стадії захворювання.

Для оцінки перфузії головного мозку ми використовували метод
мультиспіральної комп’ютерної томографії. Аналіз показників перфузії
головного мозку у хворих на ДГЕ та осіб контрольної групи виявив
наступну закономірність: мозковий кровоплин достовірно нижче у хворих на
ДГЕ. Так, сумарна швидкість мозкового кровоплину у хворих на ДГЕ
становила 45,5±0,5 мл/100 г/хв., у осіб контрольної групи – 52,5±0,6
мл/100 г/хв. Отже, це захворювання характеризується феноменом
гіпоперфузії головного мозку.

Виявлені зміни кровоплину достовірно корелювали із віком та статтю
обстежених. А саме: вираженість депресії мозкового кровоплину з віком
наростає. Достовірно нижчі ШК мають чоловіки у порівнянні з жінками.

Як і слід було очікувати, пацієнти з множинним ураженням головного мозку
мають і більш виражені зміни кровоплину як по сонним, так і по
інтракраніальним артеріям. В основному ці зміни стосувались середньої
мозкової артерії, у якій виявлене достовірне зниження всіх лінійних ШК,
тоді як по передній, задній мозковим та основній артеріям достовірно
знижувалась лінійна діастолічна ШК, що свідчить про збільшення судинного
опору дистальніше місця локації та є результатом збільшення судинного
опору мілких артерій. Посилення порушень в судинному руслі з наростанням
вираженості клінічної симптоматики та змін у головному мозку (за даними
МРТ) демонструють підвищені індекси резистивності у хворих на ДГЕ ІІ
стадії у порівнянні з хворими на ДГЕ І стадії.

Виявлений кореляційний зв’язок між структурою сонних артерій та
показниками кровоплину по інтракраніальним артеріям: чим більше діаметр
ЗСА та Т КІМ, тим більший судинний опір інтракраніальних судин та нижча
ШК по ним.

Негативний кореляційний зв’язок виявлений між показниками кровоплину по
сонним артеріям та показниками офісного АТ: чим вищі показники офісного
АТ, тим нижчі ШК по сонним артеріям. Водночас рівень офісного АТ впливає
на ШК по задній та передній мозковим артеріям і меншою мірою на ЛДШК по
середній мозковій артерії. Причому, параметри кровоплину більш тісно
корелювали із СрАТ, ніж із ПАТ.

Виявлені відмінності кореляційних взаємовідносин між показниками ШК по
загальній, внутрішній сонним, середній, передній, задній мозковим
артеріям та параметрами ДМАТ. Так, ШК по ЗСА достовірно негативно
корелюють із ПАТ середнім за добу, ЛДШК по ЗСА – із ПАТ середнім за день
та ніч, а ЛДШК по ВСА – із САТ середнім за добу, день та ніч, середніми
за добу та ніч ДАТ і СрАТ, ІЧ ДАТ у нічний період. З іншого боку ЛДШК по
СМА та ЗМА асоціюється із такими показниками ДМАТ, як САТ середнім за
добу, день, ніч, ДАТ середнім за нічний період та ІЧ ДАТ у нічний
період. Отже, саме навантаження не тільки САТ, але й ДАТ у нічний період
пов’язане із ЛДШК. ІЦВР всіх обстежених судин асоційовані як з
абсолютними значеннями АТ, так і з тривалістю його підвищення впродовж
доби.

У обстежених нами хворих на ДГЕ показники кровоплину по церебральним
артеріям асоціюються із структурно-функціональними показниками серця.
Хворі з гіпертрофією ЛШ мали нижчі ШК по СМА та більші індекси судинного
опору. Виявлений негативний тісний кореляційний зв’язок між показниками
кровоплину по СМА та такими показниками структури серця, як ТЗС, ТМШП,
ММЛШ, ІММЛШ. Показники ж судинного опору прямо тісно корелювали з цими
показниками.

У хворих на ДГЕ зміни структури та геометрії ЛШ асоціюються із змінами
судинного опору та ШК по інтракраніальним артеріям. Так, хворі з
концентричною ГЛШ мали достовірно нижчі ШК по СМА та більший ІЦВР, ніж з
нормальною геометрією ЛШ.

Виявлені зміни структури екстракраніальних артерій та кровоплину по
екстра- та інтракраніальним артеріям нормалізувались на фоні проведеної
антигіпертензивної терапії. Нами не виявлено суттєвих відмінностей у
впливі на структуру та кровоплин по сонним та середнім мозковим артеріям
бета-адреноблокаторів (карведілолу та бетаксололу) та інгібіторів АПФ
(спірапрілу та фозінопрілу). Не відрізнялись використані
антигіпертензивні препарати і за антигіпертензивним ефектом.

Як показали результати дослідження, у всіх групах хворих відбулось
достовірне зниження САТ та ДАТ. Вираженість антигіпертензивної дії
препаратів виявилась співставною. Ці дані співпадають з сучасними
уявленнями про антигіпертензивну активність та особливості
фармакодинаміки досліджуваних препаратів. Всі пацієнти добре переносили
лікування. Так, досліджувані препарати ефективно знижували АТ як у
денний, так і у нічний період, суттєво зменшуючи навантаження АТ
впродовж 24 годин, що є сприятливим фактором з огляду на вищезазначений
вплив індексу часу на формування ураження органів-мішеней при АГ,
зокрема головного мозку, сонних артерій.

Незважаючи на зниження системного АТ, такі бета-адреноблокатори, як
високо селективний блокатор ?2-адренорецепторів – бетаксолол та
неселективний ?-адреноблокатор з ?1-блокуючою дією – карведілол,
позитивно впливають на мозковий кровоплин, сприяючи його нормалізації та
зменшенню судинного опору. Слід зазначити, що бетаксолол більше впливав
на опір інтракраніальних судин, а карведілол – на опір ЗСА. Обидва
препарати зменшували Т КІМ, що свідчить про позитивний вплив на
структурні зміни сонних артерій у хворих на ДГЕ І та ІІ стадії. Хоча
бетаксолол викликав достовірне зменшення зовнішнього діаметру ЗСА, а
карведілол – його збільшення, на показниках кровоплину ці зміни діаметру
не відобразились, що може бути обумовлене збереженням ауторегуляції
мозкового кровоплину у хворих на ДГЕ І та ІІ стадії.

Нами відмічена позитивна динаміка кровоплину по сонним та середній
мозковій артеріям і під впливом терапії спірапрілом та фозінопрілом, яка
проявлялась покращенням структурних показників ЗСА, зниженням судинного
опору вищезгаданих судин та нормалізацією кровоплину по СМА. Окрім того,
в результаті проведеної перфузіографії в процесі лікування спірапрілом
виявлено, що мозковий кровоплин покращився як у ефективно лікованих
хворих (1-а група), так і у хворих з неефективною антигіпертензивною
терапією (2-а група), що може бути пов’язане з прямим судинним ефектом
препарату на інтракраніальні артерії мілкого калібру (табл. 1).

Таблиця 1

Мозковий кровоплин (мл/хв./100г) у обстежених пацієнтів

під впливом терапії спірапрілом

Показники Хворі ДГЕ

Всі хворі 1-а група 2-а група

До лікування Після лікування До лікування Після лікування До лікування
Після лікування

Лоб-на доля права 44,3±0,7 48,4±0,8# 45,4±0,8* 50,4±0,7§ 42,2±1,0
44,1±1,0¤

ліва 44,5±0,7 48,6±0,9# 45,2±0,8* 50,3±1,0§ 42,9±1,0* 44,7±0,9¤

Потилична доля права 48,3±0,8 51,9±1,0# 49,3±1,0* 53,7±1,1§ 45,8±0,8*
47,7±0,8¤

ліва 48,4±0,4 53,1±0,8# 49,3±1,0* 54,6±0,8§ 46,4±0,5* 49,5±0,3¤

Примітки:

# – достовірність відмінностей (p<0,05) до та після лікування у хворих ДГЕ; § – достовірність відмінностей (p<0,05) до лікування та після лікування у хворих 1-ї групи; ¤ – достовірність відмінностей (p<0,05) до лікування та після лікування у хворих 2-ї групи. Таким чином, у хворих на ДГЕ більшу перевагу слід надавати таким антигіпертензивним препаратам, як бета-адреноблокатори (карведілол і бетаксолол) та інгібітори АПФ (спірапріл і фозінопріл), так як вони не тільки знижують АТ, але й покращують реактивність церебральних судин, зменшують опір екстра- та інтракраніальних артерій. До призначення антигіпертензивної терапії доцільно проводити вивчення мозкового кровоплину і в залежності від отриманих результатів призначити патогенетично обгрунтований лікарський препарат. ВИСНОВКИ  В дисертації на основі результатів комплексного клініко-інструментального обстеження представлено теоретичне узагальнення особливостей церебральної гемодинаміки та структурних змін головного мозку у хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію залежно від добового ритму артеріального тиску, встановлений взаємозв’язок між цими параметрами, показана можливість корекції виявлених порушень антигіпертензивними препаратами, що в цілому дає нове рішення актуальної проблеми клінічної медицини – профілактики гострих порушень мозкового кровообігу.  У хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією зміни центральної гемодинаміки характеризуються підвищенням артеріального тиску (як офісного, так і середнього за добу, денний та нічний періоди) та збільшенням загального периферичного судинного опору, причому хворим з більш важкою стадією захворювання притаманні вищий артеріальний тиск та більший периферичний судинний опір.  У 86% обстежених з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією виявляли ремоделювання лівого шлуночка: концентричне ремоделювання у 34%, ексцентричну гіпертрофію лівого шлуночка – у 19% та концентричну гіпертрофію лівого шлуночка – у 33%, яке асоціюється із змінами судинного опору та швидкостями кровоплину по інтракраніальним артеріям, що важливо для поліпшення діагностики цереброваскулярних порушень у цієї категорії хворих.  За результатами проведеного добового моніторування артеріального тиску у 63,6% хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією І та ІІ стадій виявлені порушення циркадного ритму артеріального тиску, серед яких у 60% – недостатнє зниження артеріального тиску у нічний період, у 3,6% – його надмірне зниження, що підвищує ризик розвитку інсульту та інфаркту міокарда у цих хворих.  Порушення добового профілю артеріального тиску у хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією асоціюється з макроструктурними змінами головного мозку (за даними магнітнорезонансної томографії головного мозку): недостатнє зниження артеріального тиску (як систолічного так і діастолічного) в нічні години та значна його варіабельність у цей період сприяють формуванню множинних вогнищ ураження головного мозку.  У пацієнтів з дисциркуляторою гіпертензивною енцефалопатією І та ІІ стадій має місце ремоделювання загальної та внутрішньої сонних артерій, яке полягає у збільшенні їх діаметру, потовщенні комплексу інтіма-медіа, збільшенні відносної товщини стінки загальної сонної артерії, зменшенні їх еластичності та підвищенні резистивності. Ці зміни пов’язані не тільки з абсолютними показниками артеріального тиску, але й з тривалістю його підвищення протягом доби.  Для хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію І та ІІ стадій характерним є зменшення мозкового кровоплину, як в екстра- так і в інтракраніальних артеріях та гіпоперфузія головного мозку (за даними мультиспіральної комп’ютерної томографії), яке прямо залежить від рівня діастолічного артеріального тиску у нічний період та від рівня систолічного артеріального тиску у будь-який період доби.  Макроструктурні зміни головного мозку у хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію прямо та достовірно пов’язані із структурними змінами сонних артерій та міокарда, особливо з індексом маси міокарда лівого шлуночка (r=0,76; p<0,01). У хворих з множинним ураженням головного мозку переважає концентрична гіпертрофія лівого шлуночка, що важливо для оптимізації лікувальної тактики цереброваскулярних порушень у цієї категорії хворих.  Антигіпертензивна терапія бета-адреноблокаторами (бетаксололом та карведілолом) та інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (спірапрілом та фозінопрілом) ефективно знижує артеріальний тиск, не впливаючи на кровоплин по сонним артеріям та нормалізуючи кровоплин по середній мозковій артерії, зменшує опір мозкових судин, що дозволяє рекомендувати ці препарати для первинної профілактики гострих порушень мозкового кровообігу та сповільнення прогресування захворювання. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ  З метою виявлення осіб з високим ризиком розвитку цереброваскулярних ускладнень хворим на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію доцільно проводити комплексне обстеження, яке включає добове моніторування артеріального тиску, дуплексне сканування сонних артерій та транскраніальне дуплексне сканування.  Враховуючи наявність асоціації між макроструктурними змінами головного мозку, структурою сонних артерій та структурними змінами міокарду в алгоритм обстеження хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію рекомендовано включити ехокардіографію.  Для ефективної корекції порушень церебральної гемодинаміки хворим з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією І та ІІ стадій доцільно призначати препарати, які крім антигіпертензивної дії нормалізують церебральну гемодинаміку. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гулкевич О.В. Дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія: добовий профіль артеріального тиску та особливості ремоделювання лівого шлуночка // Український кардіологічний журнал. - 2005. - №4. - С. 86-90. Макомела Н.М., Гулкевич О.В., Свищенко Е.П., Безродная Л.В. Состояние кровоснабжения головного мозга у больных с гипертонической болезнью под влиянием спираприла // Український кардіологічний журнал. - 2005. - №5. - С. 68-73. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, добового моніторування артеріального тиску, аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу). Свищенко Е.П., Безродная Л.В., Овдиенко Т.Н., Гулкевич О.В. Влияние карведилола на физическую работоспособность и состояние мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью // Український кардіологічний журнал. - 2002. - №3. - С. 25-30. (Особистий внесок здобувача полягає в проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку). Свищенко Е.П., Безродная Л.В., Мищенко Л.А., Гулкевич О.В., Овдиенко Т.Н., Костыря Т.И. Оценка влияния бетаксолола (локрена) на суточный профиль артериального давления и церебральную гемодинамику у пациентов с гипертонической болезнью // Український медичний часопис. - 2002. - №3 (29). - С. 46-51. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, добового моніторування артеріального тиску, аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу). Гулкевич О.В. Діаметр сонних артерій та церебральна гемодинаміка у хворих з артеріальною гіпертензією // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2003. - Вип. 9. - Т.1. - С. 426-432. Гулкевич О.В., Свищенко Е.П., Безродная Л.В. Влияние карведилола на мозговой кровоток у пациентов с эссенциальной гипертензией // Кардиология СНГ. - Санкт-Петербург, 2003. - Том 1 (приложение). - С. 70. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, статистичній обробці матеріалу). Бобров В.О., Зозуля І.С., Жарінов О.Й., Боброва В.І., Астахова М.В., Лизогуб І.В., Гулкевич О.В., Демченко А.В. Профілактика мозкових ускладнень артеріальної гіпертензії // Методичні рекомендації, Київ, 2002. - 27 с. (Особистий внесок здобувача полягає в підборі літератури, підготовці рекомендацій до друку). Гулкевич О.В., Боброва В.И., Овдиенко Т.Н. Структура сонных артерий и левого желудочка у больных с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - №9(2). - С. 349. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій, статистичній обробці матеріалу). Гулкевич О.В. Артеріальний тиск та структура сонних артерій у хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію // Матеріали Української науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” / За ред. В.М. Коваленка, Г.В. Дзяка, М.І. Лутая та ін. - 2006. - С. 49. Oksana V. Gulkevych, Natalia M. Makomela, Larisa V. Bezrodna. Cerebral blood flow, carotid structure, left ventricular hypertrophy and their correlation in patients with essential hypertension // Journal of Hypertension. - 2006. - Vol. 24, (Suppl. 6). - P. 333. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування, статистичній обробці матеріалу). O. Gulkevych, E. Svyshchenko, L. Bezrodna. Relationship between brain structural changes and cerebral hemodynamics in patients with essential hypertension // Journal of Hypertension. - 2006. - Vol. 24, (Suppl. 4). - P. S135. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування, статистичній обробці матеріалу). O. Gulkevych, E. Svyshchenko, L. Bezrodnaya, I. Sidorova. Relationship between brain structural changes and parameters of clinic and 24h blood pressure in patients with essential hypertension // Journal of Hypertension. - 2005. - Vol. 23, (Suppl. 3). - P. S125. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні добового моніторування артеріального тиску, статистичній обробці матеріалу). O. Gulkevych, E. Svyshchenko, L. Bezrodnaya. Relationship between brain structural changes and other target organs damage in patients with essential hypertension // Journal of Hypertension. - 2004. - Vol. 22, (Suppl. 2). - P. S108 (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, статистичній обробці матеріалу). O. Gulkevych, E. Svyshchenko, L. Bezrodnaya. The peculiarities of cerebral hemodynamics in patients with essential hypertension // Journal of Hypertension 2003. - Vol. 21, (Suppl. 4). - P. S249. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, добового моніторування артеріального тиску, аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку). O. Gulkevich, E. Svyshchenko, L. Bezrodnaya. Influence of fosinopril on cerebral circulation in essential hypertensive patients // Journal of Hypertension Volume 20 (Suppl. 4), June 2002, page S148. (Особистий внесок здобувача полягає в клініко-неврологічному обстеженні хворих, проведенні дуплексного сканування сонних артерій та транскраніального дуплексного сканування, добового моніторування артеріального тиску, аналізі результатів обстеження, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку). АНОТАЦІЯ Гулкевич О.В. Дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія: особливості добового ритму артеріального тиску, церебральної та центральної гемодинаміки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2006. На основі комплексного дослідження вивчено особливості церебральної гемодинаміки, структурні зміни головного мозку залежно від добового ритму артеріального тиску у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій. Встановлено, що порушення добового профілю артеріального тиску асоціюються з структурними змінами головного мозку та порушенням мозкового кровоплину. Вивчено особливості центральної гемодинаміки та ремоделювання міокарду у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій. Досліджено взаємозв’язок між структурними ураженнями головного мозку (за даними магнітнорезонансної томографії) та структурно-функціональним станом міокарду. Оцінена ефективність антигіпертензивних препаратів: блокаторів бета-адренорецепторів бетаксололу і карведілолу та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту спірапрілу та фозинопрілу для корекції виявлених порушень церебральної гемодинаміки у обстежених хворих. Ключові слова: дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія, добовий ритм артеріального тиску, церебральна гемодинаміка, центральна гемодинаміка, дуплексне сканування, мультиспіральна комп’ютерна томографія, бетаксолол, карведілол, спірапріл, фозинопріл. АННОТАЦИЯ Гулкевич О.В. Дисциркуляторная гипертензивная энцефалопатия: особенности суточного ритма артериального давления, церебральной и центральной гемодинамики. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2006. Обследовано 112 больных с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией І и ІІ стадий (средний возраст 48,8±0,94 года). Контрольную группу составили 22 практически здоровых лица соответствующего возраста и пола. Базируясь на результатах комплексного обследования больных с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией изучены изменения центральной, церебральной гемодинамики, суточные ритмы артериального давления. Установлено, что изменения центральной гемодинамики характеризуются повышением артериального давления (как офисного, так и среднего за сутки, день, ночь), увеличением общего периферического сосудистого сопротивления, причем больным с более тяжелой стадией заболевания соответствуют более высокие значения артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. У 86% обследованных с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией выявляли ремоделирование левого желудочка, которое ассоциируется с изменениями сосудистого сопротивления и скоростями кровотока по интракраниальным артериям. Результаты суточного мониторирования артериального давления выявили нарушение циркадного ритма артериального давления у 63,6% пациентов с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией І и ІІ стадий. Эти нарушения ассоциируются с макроструктурными изменениями головного мозга (по данным магнитнорезонансной томографии). У обследованных имеет место ремоделирование общей и внутренней сонных артерий, которое проявляется увеличением их диаметра, утолщением комплекса интима-медиа, увеличением относительной толщины стенки общей сонной артерии, уменьшением их эластичности и увеличением резистивности. Показано, что эти изменения связаны не только с абсолютными показателями артериального давления, но и длительностью его повышения в течении суток. Выявлено, что больным с дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией свойственна гипоперфузия головного мозга (по данным мультиспиральной компьютерной томографии). Макроструктурные изменения головного мозга у больных дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатией прямо и достоверно связаны со структурными изменениями сонных артерий и миокарда, особенно с индексом массы миокарда левого желудочка. У больных с множественными очагами поражения головного мозга преобладает концентрическая гипертрофия левого желудочка. Показано, что антигипертензивная терапия бета-адреноблокаторами бетаксололом и карведилолом и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента спираприлом и фозиноприлом эффективно снижает артериальное давление, не влияя на кровоток по сонным артериям и нормализуя кровоток по средней мозговой артерии, уменьшает сопротивление мозговых сосудов. Ключевые слова: дисциркуляторная гипертензивная энцефалопатия, суточный профиль артериального давления, церебральная гемодинамика, центральная гемодинамика, дуплексное сканирование, мильтиспиральная компьютерная томография, бетаксолол, карведилол, спираприл, фозиноприл. SUMMARY Gulkevych O.V. Dуscirculatory hypertensive encephalophathy: peculiarities of the blood pressure rhythm, cerebral and central homodynamic. – Manuscript. Thesis for a candidate degree in medical sciences on speciality 14.01.15 – nervous diseases. – National medical academy of post-graduate education named after P. Shupyk. Health Ministry of Ukraine. Kyiv, 2006. On the base of complex investigation the peculiarities of cerebral hemodynamics, brain structural changes depending on 24-hour blood pressure rhythm in patients with dyscirculatory hypertensive encephalopathy were studied. It was discovered that 24-hour blood pressure rhythm disturbances were associated with brain structural changes and cerebral blood flow disturbances. The peculiarities of central hemodynamics and myocardium remodelling in patients with dyscirculatory encephalopathy were studied. Relationship between brain structural changes (according to computer tomography) and myocardium structural changes were investigated. The efficiency of antihypertensive drugs: beta-blocker betaxolol and carvedilol, angiotensin converting enzyme inhibitors spirapril and fosinopril for correction of discovered disturbances of cerebral hemodynamics in the group of investigated patients was appraised. Key words: dyscirculatory hypertensive encephalopathy, 24-hour blood pressure rhythm, cerebral hemodynamics, central hemodynamics, duplex ultrasonography, multimodal spiral computed tomography, betaxоlol, carvedilol, spirapril, fosinopril. СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія АТ – артеріальний тиск ВСА – внутрішня сонна артерія ВТС – відносна товщина стінки ДАТ – діастолічний артеріальний тиск ДГЕ – дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія ДІ – добовий індекс ДМАТ – добове моніторування артеріального тиску ЗПСО – загальний периферичний судинний опір ЗСА – загальна сонна артерія ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка ІП – індекс пульсації ІР – індекс резистивності ІЦВР – індекс цереброваскулярної резистивності ІЧ – індекс часу КДО – кінцево-діастолічний об’єм КСО – кінцево-систолічний об’єм ЛДШК – лінійна діастолічна швидкість кровоплину ЛСШК – лінійна систолічна швидкість кровоплину ЛШ – лівий шлуночок МРТ – магнітнорезонансна томографія САТ – систолічний артеріальний тиск СІ – серцевий індекс ТЗС – товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу ТМШП – товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу УІ – ударний індекс УО – ударний об’єм ФВ – фракція викиду ЧСС – частота серцевих скорочень PAGE 2

Похожие записи