.

Динаміка генетико-демографічної структури луганської популяції та обтяженість вродженою та спадковою патологією (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3280
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ГАНЖИЙ ВОЛОДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 616.33+616.342] -002.44-005.1-089:[612.4:577.175.5

Хірургічна тактика при гастродуоденальних виразках, ускладнених
шлунково–кишковою кровотечею

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий консультант:доктор медичних наук професор член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ПОЛІНКЕВИЧ Броніслав Станіславович,

професор кафедри хірургії та трансплантології

Київської медичної академії післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук професор

СКИБА Володимир Вікторович,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

Київського медичного інституту

Української асоціаціі народної медицини

доктор медичних наук професор

БОНДАРЕНКО Микола Матвійович,

професор кафедри загальної хірургії

Дніпропетровської державної медичної академії

МОЗ України.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 23.12.2005 р. о ___13-30______ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 22.11.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останнє десятиліття частота виразки шлунка і
дванадцятипалої кишки (ДПК) у нашій країні зросла. Поряд з цим
збільшилася кількість хворих з ускладненою виразкою цієї локалізації.
Так, за період з 1996 по 2002 р. в Україні частота виявлення виразки,
ускладненої кровотечею, збільшилася з 196,2 до 246,7 на 10.000 хворих
(В. Ф. Саенко і співавт., 2000, 2003, 2004; М. П. Брусницына і співавт.,
2002; А. С. Никоненко і співавт., 2002; В. Н. Старосек і співавт., 2002;
П. Д. Фомін і співавт., 2002; В. Д. Братусь і співавт., 2004).

Якщо після планових органозберігальних операцій летальність становить
0,1–0,7%, після резекції шлунка – 1,0–1,5%, то при хірургічному
лікуванні виразок, ускладнених кровотечею, “на висоті кровотечі” вона
досягає 13–15% (Ю. М. Панцырев, 2000, 2003; П. Д. Фомін, 2001, 2002; В.
Ф. Саенко, 2002, 2004).

Активну, активно–вичікувальну і вичікувальну тактику при гострій
гастродуоденальній кровотечі використовують протягом багатьох років,
разом з тим кількість прихильників і супротивників кожної з них
періодично змінюється.

Впровадження в широку клінічну практику сучасних ендоскопічних
технологій, які дозволяють зупиняти кровотечу з арозованних судин на дні
виразки, поява нових поколінь противиразкових і гемостатичних засобів,
схиляють хірургів до застосування активно–вичікувальної тактики. Проте,
основною причиною смерті хворих при гострій шлунково–кишковій кровотечі
(ГШКК) є запізніле рішення про необхідність виконання операції (О. А.
Соловйова і співавт., 2000; В. Ф. Саенко і співавт., 2000, 2002, 2003),
втрата “золотої години”. Після виконання “операції розпачу” на тлі
рецидиву тяжкої кровотечі вмирають до 45% хворих (В. В. Климович, 2001;
П. Д. Фомін і співавт., 2002; В. Ф. Саенко і співавт., 2000, 2002).
Після термінової операції (наступного дня після госпіталізації хворого)
летальність становить 5% (П. Д. Фомін і співавт., 1997, 2001; Ю. М.
Панцырев і співавт., 2000, 2003; В. Ф. Саенко і співавт., 2000, 2002; И.
А. Тарабан і співавт., 2002).

Деякі хірурги вважають, що єдино радикальним способом зупинки кровотечі
за наявності гастродуоденальної виразки є резекція шлунка (Г. К. Жерлов
і співавт., 1997, 2001, 2003). Проте останнім часом відзначають
збільшення кількості прихильників органозберігальних операцій (В. Д.
Братусь і співавт., 2002; Я. С. Березницкий і співавт., 2003, 2004; М.
М. Бондаренко і співавт., 2003; В. В. Бойко і співавт., 2004).

Несприятливі результати лікування хворих з гастродуоденальною виразкою,
ускладненою кровотечею, багато в чому пов’язані з відсутністю алгоритму
діагностики й лікування, раціональної, аргументованої тактики
післяопераційного ведення таких хворих (В. В. Климович, 2001; Е. К.
Баранская і співавт., 2002; В. Ф. Саенко і співавт., 2002, 2003; Я. С.
Березницкий і співавт., 2004; П. Г. Кондратенко, 2004).

Певні успіхи хірургічного лікування гастродуоденальної виразки
визначаються не тільки одужанням пацієнта, а й “ціною” цього одужання.
Значна кількість методів органозберігальних операцій з приводу
виразкової хвороби (ВХ) зумовлена бажанням хірургів не просто домогтися
мінімальної частоти ускладнень і рецидивів, а й максимального поліпшення
якості життя хворих після операції (В. Ф. Саенко і співавт., 2003; П. Д.
Фомін і співавт., 2004; О. Л. Нестеренко і співавт., 2004).

З огляду на викладене, надзвичайно актуальним є створення й
вдосконалення комплексних програм і технологій лікування виразки шлунка
і ДПК, ускладненої кровотечею.

Зв’язок роботи з науковими програмами планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково–дослідної роботи кафедри
загальної хірургії Запорізького державного медичного університету і є
фрагментом комплексної теми “Рання діагностика і лікування невідкладної
абдомінальної хірургічної патології” (номер державної реєстрації
0100U002400).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшити безпосередні,
найближчі і віддалені результати комплексного хірургічного лікування
пацієнтів з ВХ шлунка і ДПК, а також хронічних медикаментозних виразок
шлунка і ДПК, ускладнених кровотечею, шляхом розробки тактики активного
хірургічного втручання й індивідуального вибору оптимального
хірургічного методу з корекцією розладів імунної системи.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.

1. Вивчити частоту, структуру і причини незадовільних результатів
комплексного лікування хворих з виразковою ГШКК кровотечею залежно від
генезу виразки.

2. Визначити особливості клінічного перебігу ВХ і хронічних
медикаментозних виразок, ускладнених ГШКК за матеріалами Запорізького
центру з надання допомоги хворим з ГШКК за 4 роки (1998–2001 рр.).

3. На підставі результатів багатофакторного аналізу даних, отриманих з
використанням сучасних методів діагностики й лікування виразок шлунка і
ДПК, ускладнених кровотечею, а також хронічних медикаментозних виразок
гастродуоденальної зони, виділити клінічні групи хворих і обґрунтувати
показання, строки виконання і характер оперативних втручань у кожній з
них.

4. Визначити критерії, що підвищують вірогідність прогнозування рецидиву
кровотечі і розробити ефективну тактику лікування, беручи до уваги
оцінку факторів імовірності виникнення раннього рецидиву кровотечі з
виразки.

5. Визначити роль методу ендоскопічного гемостазу, його надійність щодо
запобігання можливості виникнення раннього рецидиву ГШКК у пацієнтів з
ВХ і хронічними медикаментозними виразками шлунка і ДПК.

6. Розробити і впровадити в практику охорони здоров’я диференційовану
систему оперативних втручань, з приводу виразок шлунка і ДПК,
ускладнених кровотечею, а також хронічних медикаментозних виразок
гастродуоденальної зони залежно від локалізації виразкового субстрату і
його морфологічних особливостей.

7. Вдосконалити існуючі методи лікування виразок гастродуоденальної
зони, ускладнених кровотечею, і розробити нові технології оперативних
втручань на кардіальному відділі шлунка і з приводу виразок
юкстапапілярної ділянки.

8. Розробити нові технології оперативних втручань на пілороантральному
відділі шлунка; обґрунтувати й опрацювати новий спосіб виконання
органозберігального втручання з приводу виразки кардіального відділу,
ускладненої кровотечею, і хронічної медикаментозної виразки тієї ж
локалізації.

9. Вивчити закономірності відновлення гомеостазу з метою визначення
оптимальної тривалості медичної реабілітації пацієнтів з ВХ і хронічними
медикаментозними виразками, ускладненими ГШКК, опрацювати новий варіант
корекції розладів іммунної і гемопоетичної системи у хворих за тяжкої та
вкрай тяжкої крововтрати з застосуванням клітинно–тканинної терапії.

10. На підставі аналізу результатів порівняльної оцінки різних варіантів
ендоскопічного гемостазу й органозберігальних операцій з використанням
принципів індивідуалізації хірургічного лікування і медичної
реабілітації хворих створити оптимальний діагностичний і лікувальний
алгоритм, що включає всі етапи лікування ВХ і медикаментозних виразок,
ускладнених ГШКК.

Об’єкт дослідження – 1491 хворий з ГШКК виразкового генезу (1224 – з
пептичною виразкою шлунка і ДПК, 267 – з хронічними медикаментозними
виразками гастродуоденальної зони), якого лікували у Запорізькому
міському центрі з надання допомоги хворим з ГШКК.

Предмет дослідження – методи діагностики і технології хірургічного
лікування хворих з ГШКК виразкового походження.

Методи дослідження. загальноклінічні, лабораторні, інструментальні,
іммунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше розроблено
концепцію тактики швидкого адекватного реагування у пацієнтів з різними
клінічними варіантами ВХ і хронічними медикаментозними виразками
гастродуоденальної зони, ускладненими ГШКК, основану на моделюванні
прогнозу імовірності виникнення рецидиву кровотечі, що визначає вибір
способу лікування й обсяг оперативного втручання.

Розроблений й обґрунтований алгоритм лікування хворих з хронічними
медикаментозними виразками і виразковою гастродуоденальною кровотечею на
основі широкого застосування сучасних методів ендоскопічного гемостазу,
що включають коагуляцію, ин?єкційно–коагуляційну терапію, застосування
поляризуючих засобів, кріовплив, а також методу ендоскопічного
кліпірування судини, що кровоточить.

Вперше вивчено ефективність і проведено порівняльну оцінку лікувальних
можливостей різних методів ендоскопічного гемостазу за різної
інтенсивності кровотечі.

Запропоновано робочу класифікацію оперативних втручань у пацієнтів з ВХ
і хронічними медикаментозними виразками, ускладненими ГШКК; такі, що
загрожують життю: субтотальная резекція шлунка, проксимальна резекція
шлунка (кардіектомія), гастректомія; такі, що важко перенести: способи
резекції шлунка за Більрот–ІІ, поперечна (секторальна) резекція за типом
Риделя, включаючи поєднання з селективною проксимальною ваготомією
(СПВ); середньо стерпна: способи резекції шлунка за Більрот–І, включаючи
ступінчасту, трубчасту, економну (антрум–резекція) резекцію і СПВ; легко
стерпні: а) під час роботи модифіковані способи клиноподібної резекції
малої або великої кривини шлунка в поєднанні з СПВ або стовбуровою
ваготомією (СтВ); б) висічення виразки передньої стінки ДПК з
пілоропластикою і СтВ; в) висічення виразки бічної або задньо–бічної
стінки ДПК з використанням поперечного розрізу її передньої стінки; г)
нові способи – висічення виразки будь–якої локалізації
пілородуоденальної ділянки, включаючи виразку воротаря шлунка і
заампульну виразку ДПК. Доведена доцільність виконання у виняткових
ситуаціях паліативних операцій: термокоагуляції або кріовпливу на
джерело кровотечі під час ендоскопії; зашивання виразки без висічення її
країв або з висіченням їх; тампонада виразки стінкою органа;
перев’язування позаорганних судин у ділянці кровотечі; а також
здійснення ваготомії без висічення виразки.

Вперше визначені показання і принципи вибору різних варіантів
органозберігальних втручань і дренувальних операцій у пацієнтів з ВХ
шлунка і ДПК, а також з хронічними медикаментозними виразками
гастродуоденальної зони.

Виділені три різновиди джерела ГШКК (справжній, такий, що дійсно
конкурує і потенційно конкурує), що дозволило визначити алгоритм
виконання оперативного втручання на висоті кровотечі й уникнути її
рецидивів в ранньому післяопераційному періоді.

Вперше вивчені особливості загоєння по лінії анастомозу залежно від
технічних особливостей хірургічного шва у хворих з хронічними
медикаментозними виразками шлунка і ДПК.

Розроблений і впроваджений метод клітинно–тканинної терапії з метою
корекції розладів імунної і гемопоетичної систем у хворих з виразковою
ГШКК тяжкого і вкрай тяжкого ступеня.

Визначені показання і розроблено систему медичної реабілітації пацієнтів
після виконання різних видів органозберігальних операцій і резекції
шлунка з обґрунтуванням тривалості її стаціонарного етапу за даними
відновлення основних показників гомеостазу, включаючи імунні аспекти, і
функціонального стану оперованого шлунка і ДПК у пацієнтів з ВХ, а також
з хронічними медикаментозними виразками гастродуоденальної зони.

Вперше вивчені результати цілеспрямованої медичної реабілітації і
доведена її ефективність після застосування різних варіантів
органозберігальних операцій і резекції шлунка у пацієнтів з ВХ і
хронічними медикаментозними виразками. Проведено порівняльну оцінку
найближчих і віддалених результатів органозберігальних операцій з
приводу ВХ шлунка і ДПК, а також хронічних медикаментозних виразок з
використанням принципів індивідуального хірургічного лікування і
цілеспрямованої медичної реабілітації.

За матеріалами дисертаційної роботи оформлені 5 заявок на винахід,
отримано 2 деклараційні патенти України, на 3 – отримане позитивне
рішення державної патентної експертизи України.

Практичне значення отриманих результатів. Реалізація в практичній
діяльності розробленого підходу до хірургічного лікування пацієнтів з ВХ
шлунка і ДПК, а також з хронічними медикаментозними виразками,
ускладненими тяжкою кровотечею, забезпечує поліпшення результатів
комплексного лікування хворих.

Використання розробленої та впровадженої тактики швидкого адекватного
реагування в лікуванні хворих з гастродуоденальною кровотечею дозволяє
виділити групи хворих, яким показане виконання невідкладного,
термінового або відстроченого оперативного втручання, проведення
консервативної терапії.

Встановлено, що при ідентифікації справжнього джерела кровотечі під час
виконання операції варто не тільки орієнтуватися на наявність
тромбованої судини, а й оцінити, чи відповідає її діаметр інтенсивності
кровотечі, а забарвлення тромбу – давності останнього епізоду геморагії.

Впровадження системи виконання оперативних втручань на шлунку з огляду
на локалізацію виразкового дефекту та його морфологічну характеристику
дає лікареві чітку орієнтацію щодо вибору методу операції в кожній
конкретній ситуації.

Впровадження розроблених технологій виконання оперативних втручань з
приводу виразки кардіальної локалізації, ускладненої кровотечею,
дозволить вирішити проблему оперативного лікування високих виразок і
досягти зниження післяопераційної летальності до 2,7%.

Застосування розроблених способів оперативних втручань з приводу
юкстапапілярних виразок, ускладнених ГШКК сприяло зниженню
післяопераційної летальності до 1,9%.

Використання розробленного методу клітинно–тканинної терапії з метою
корекції розладів імунної та гемопоетичної систем у хворих з тяжкою і
вкрай тяжкою крововтратою дозволило знизити післяопераційну летальність
до 3,1%.

Впровадження розроблені системи індивідуалізації хірургічного лікування,
медичної реабілітації і диспансерного спостереження за участю
терапевтів–гастроентерологів і хірургів, які здійснювали операцію,
дозволило поліпшити як безпосередні, так і віддалені результати
лікування, що сприяло поліпшенню якості життя пацієнтів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
дослідженням.

Автором самостійно проведений науково–патентний пошук за розробленою
темою, узагальнені дані літератури, розроблені мета і задачі
дослідження, методологічно сплановані клінічні дослідження. Автором
особисто відібраний клінічний матеріал, проведений аналіз історій
хвороби, статистична обробка отриманих результатів лікування.

Здобувачем самостійно проаналізовані й узагальнені результати, основні
теоретичні і практичні положення клінічних розділів досліджень, які
оформлені у вигляді дисертаційної роботи. Викладені в дисертації наукові
положення, ідеї і висновки автор сформулював самостійно.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить
фактичний матеріал, його участь є основою і включає бібліографічний
пошук, клінічні й інструментальні дослідження, хірургічні втручання,
статистичні обчислення, аналіз отриманих результатів, формування
висновків. Співавторство інших науковців і практичних лікарів у роботах
опублікованих за матеріалами дисертації, включає співучасть в
лікувально–діагностичному процесі, консультативну допомогу,
технічно–матеріальне забезпечення. Під час роботи над обраною темою
автор розробив і впровадив у клінічну практику 5 нових способів
лікування, 2 з них – захищені патентами, на 3 – отримане позитивне
рішення про видачу патенту.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційної роботи викладені й обговорені на: Всеукраїнській
науково–практичній конференції “Екстренна медична допомога: сучасні
проблеми організації” (Київ, 2001); Всеукраїнській конференції з
міжнародною участю “Актуальні проблеми відновної хірурrії” (Запоріжжя,
2001); Міжнародній конференції “Современные технологии в общей хирургии”
(Москва, 2001); науково–практичній школі–семінарі “Гнійно–септичні
ускладнення у невідкладній хірургії. Профілактика, діагностика і
лікування” (Харків, 2002); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002);
2–й Всеукраїнській конференції “Актуальні питання невідкладної і
відновної медицини” (Ялта, 2002); науково–практичній конференції
“Сучасні тенденції в xipyprii XXI століття” до 80–річчя кафедри xipyprii
Київської медичної академії післядипломної освіти ім П.Л. Шупика (Київ,
2002); науковій конференції “Hові технології в хірургії” (Київ, 2002);
науково–практичній конференції “Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002);
IX Всеукраїнській науково–методичній конференції “Викладання та сучасні
проблеми хірургії” (Запоріжжя, 2003); 2–й науково–практичній конференції
з міжнародною участю “Нове в хірурrії та трансплантології. Проблеми
профілактики, діагностики та лікування післяопераційних ускладнень.
Клінічні аспекти трансплантації органів” (Київ, 2003); Міжнародній
науково–практичній конференції “Невирішені і спірні питання хірургії
гепатопанкреатобіліарної зони” (Одеса, 2003); Всеукраїнській
науково–практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти
хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003); науково–практичній конференції
“Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки” (терапевтичні,
хірургічні та онкологічні аспекти) (Київ, 2004); науково–практичній
конференції “Актуальні питання хірургії ХХІ століття”, присвяченій
100–річчю з дня народження професора І. І. Кальченка (Київ, 2005);
засіданнях Запорізького обласного товариства хірургів (Запоріжжя, 1999,
2000, 2001, 2002, 2003, 2004).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 464
сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури,
власних досліджень (7 розділів), заключення, висновків, списку
використаних джерел. Робота ілюстрована 105 рисунками, 104 таблицями, 3
схемами. Список використаних джерел містить 703 посилань, в тому числі
499 кирилицею і 204 – латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 40
робіт, у тому числі 31 – у вигляді статей у профільних наукових
журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (30 з
них – самостійні), 4 – у збірниках наукових праць, 3 – у вигляді тез
доповідей у матеріалах з’їздів, конференцій. Отримані 2 патенти України
на винахід і позитивні рішення на 3 заявки на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на підставі аналізу
результатів хірургічного лікування 1491 хворого з ГШКК виразкової
этиологии (у 1224 – діагностована пептична виразка шлунка і ДПК, у 267 –
хронічні медикаментозні виразки гастродуоденальної зони у Запорізькому
міському центрі з надання допомоги хворим з ГШКК.

У клініці всім пацієнтам проведене обстеження, яке включало
загальклінічне, біохімічне й імунне дослідження крові, рентгеноскопію
органів грудної і черевної порожнин, дослідження функції зовнішнього
дихання, електрокардіографію, визначення центрального венозного тиску,
парціального напруження кисню в артеріальній, венозній крові і тканинах.
Поряд з цим проводили гастродуоденофіброскопію (ГДФС), визначали
наявність гелікобактерної інфекції, здійснювали гістологічне дослідження
біопсійного матеріалу, отриманого як під час ендоскопії, так і
інтраопераційно, рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК. За основними
клінічними показниками, включаючи стать, вік, дані анамнезу пацієнти
обох груп (з пептичною виразкою гастродуоденальної зони і хронічними
медикаментозними виразками шлунка і ДПК) були співставні, що свідчило
про репрезентативність груп хворих і проведених у них досліджень.

Відповідно до прийнятої в клініці класифікації хворі з пептичними і
хронічними медикаментозними виразками гастродуоденальної зони
розподілені на групи залежно від тяжкості крововтрати: I група – 516
(34,61%) хворих з крововтратою легкого ступеня (дефіцит не перевищував
1000 мл – 20% об?єму циркулюючої крові, (ОЦК) – в тому числі 466
(38,07%) – з пептичною виразкою і 50 (18,73%) – з хронічними
медикаментозними виразками; II група – 386 (25,89%) пацієнтів з
крововтратою середньої тяжкості (дефіцит у межах від 1000 до 1500 мл –
20–30% ОЦК), в тому числі 292 (23,86%) – з пептичною виразкою і 94
(35,21%) – з хронічними медикаментозними виразками; III група – 485
(32,53%) хворих з крововтратою тяжкого ступеня (дефіцит у межах від 1500
до 2000 мл – 30–40% ОЦК), в тому числі 418 (34,15%) – з пептичною
виразкою і 67 (25,09%) – з хронічними медикаментозними виразками; IV
група – 104 (6,97%) пацієнтів з крововтратою вкрай тяжкого ступеня
(дефіцит понад 2000 мл – понад 40% ОЦК), в тому числі 48 (3,92%) – з
пептичною виразкою і 56 (20,97%) – з хронічними медикаментозними
виразками.

Рис. 1 Діаграма причин виникнення ГШКК

Нами розроблена і впроваджена в клінічну практику робоча класифікація
хронічних медикаментозних виразок гастродуоденальної зони, ускладнених
ГШКК: 1–й клас – виразки, зумовлені застосуванням нестероїдних
протизапальних засобів (НПЗЗ); 2–й клас – виразки, зумовлені
застосуванням уросептиков; 3–й клас – виразки, зумовлені застосуванням
кардіотропних препаратів; 4–й клас – виразки, зумовлені застосуванням
інших ульцерогенних засобів. У дослідженні основну групу склали
пацієнти, у яких утворення виразки було зумовлене застосування НПЗЗ з
приводу ревматологічних захворювань – 193 (72,29%), уросептиків – 36
(13,79%), кардіотропних препаратів – 38 (14,23%).

Під час лікування пацієнтів використовували апробовану нами протягом
останніх років тактику швидкого адекватного реагування, основану на
прогнозуванні раннього рецидиву кровотечі і впровадження методів
оперативного втручання, спрямованих на збереження життя. Ця тактика
включає два основних компоненти: 1) діагностичний (насамперед,
ендоскопічний); 2) лікувальний, основаниц на оцінці ризику виникнення
повторної кровотечі і впровадженні розроблених методів операцій,
спрямованих на збереження життя. У групу хворих, у яких застосовували
тактику швидкого адекватного реагування, включені 1125 (75,45%)
пацієнтів, в тому числі 899 (79,91%) – з пептичною виразкою і 226
(20,09%) – з хронічними медикаментозними виразками.

Рис. 2 Схема алгоритму прийняття рішення за тактикою швидкого
адекватного реагування в лікуванні ГШКК ВЕ.

Запропонована хірургічна тактика швидкого адекватного реагування
дозволяє раціонально перегрупувати хворих щодо виконання невідкладних
хірургічних втручань, чого неможливо здійснити при використанні
загальноприйнятого активного, активно–вичікувального та активно
індивідуального підходу.

Під час госпіталізації пацієнта необхідне й обов’язкове насамперед
визначення тяжкості стану, внаслідок ГШКК або тяжких супутніх
захворювань. Встановлювали показання до транспортування хворого до
операційної, відділення інтенсивної терапії або палати спеціалізованого
відділення. Після катетеризації центральної вени або вени й артерії,
доведення показників гемодинаміки до рівня таких у стадії субкомпенсації
виконували ендоскопічне дослідження у невідкладному порядку з метою
визначення основного і конкуруючого джерел кровотечі, а також здійснення
лікувального впливу на джерело кровотечі.

За компенсованого стану хворих при гострій крововтраті легкого ступеня і
середньої тяжкості дослідження проводили в ендоскопічному відділенні. У
хворих з тяжкою і вкрай тяжкою крововтратою, нестабільними показниками
гемодинаміки ГДФС проводили у невідкладному порядку в операційній під
прикриттям інфузійної терапії через центральну вену за обов’язкового
контролю анестезіолога. Хворих з нестабільними показниками гемодинаміки,
у стані геморагічного шоку з приймального відділення відразу
транспортували до операційної, а не до відділення інтенсивної терапії.
Невідкладну ГДФС здійснювали під місцевою анестезією розчином дикаїну
або лідокаїну. За вираженого збудження хворого дослідження на
операційному столі проводили в умовах внутрішньовенної анестезії.

Абсолютними протипоказаннями до проведення невідкладної ГДФС при
госпіталізації хворих з ГШКК вважаємо термінальний стан пацієнта,
наявність захворювань стравоходу, які унеможливлюють проведення
ендоскопа (стеноз, рубцеве звуження, пухлиноподібне утворення), виражену
деформацію шийного відділу хребта; відносними – тяжкий загальний стан
пацієнта внаслідок захворювання серцево–судинної системи: гострого
інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, гострої
дихальної недостатності. Наш досвід підтверджує, що ризик проведення
ГДФС навіть у таких хворих виправданий, оскільки необхідно не тільки
з’ясувати причину ГШКК, а й спробувати зупинити її за допомогою
невідкладної лікувальної ендоскопії. Труднощі невідкладної ГДФС
пов’язані з тим, що джерело кровотечі в просвіт травного каналу може
бути повністю прикрите згортком крові або тромбом, який не вдалося
видалити під час промивання шлунка або ДПК. У деяких хворих не вдавалося
оглянути шлунок і ДПК через велику кількість згортків і свіжої крові,
“кавової гущі”, що займає весь просвіт органів. За допомогою ГДФС не
тільки можна виявити виразку шлунка або ДПК, ускладнену кровотечею,
диференціювати доброякісну виразку від малігнізованої, а й на підставі
визначення розмірів виразкового субстрату, наявності тромбованих судин у
його дні, їх діаметра оцінити надійність гемостазу. На підставі аналізу
даних ендоскопічного дослідження нами розроблена і застосовується в
практиці робоча класифікація ГШКК: 1. кровотеча, що триває; 2.
кровотеча, що відбулася, яку, в свою чергу, поділямо на кровотечу з
нестабільним і стабільним гемостазом. Для врача–ендоскопіста розроблений
протокол дослідження, за яким послідовно оглядають, а потім описують
стан слизової оболонки стравоходу, стравохідно–шлункового переходу,
шлунка, воратарного каналу, ДПК (складчастість, деформація, інші
патологічні зміни). Характеризують вміст шлунка і ДПК, встановлюють
джерело кровотечі, розміри і глибину виразки, її локалізацію щодо
орієнтирів (стінка, відстань від стравоходу, м?яз–замикач воратаря);
судину у виразці, що кровоточить або тромбована. З виразки шлунка
обов’язково беруть біопсію (з 6–8 ділянок) для гістологічного
дослідження і з антрального відділу – для виявлення Helicobacter pylori
(H. pylori). Після встановлення джерела кровотечі та оцінки надійності
місцевого гемостазу у 819 (54,93%) хворих здійснений ендоскопічний
гемостаз, який застосовували у двох ситуаціях: а) для зупинки триваючої
кровотечі – у 327 (39,93%) пацієнтів; б) для попередження раннього
рецидиву ГШКК за наявності ознак ГШКК, що відбулась, на нестабільного
гемостазу – у 492 (60,07%). За допомогою ендоскопічних методів триваючу
кровотечу з виразкового субстрату вдалося зупинити у 297 (90,83%)
хворих. Ендоскопічний вплив на джерело кровотечі здійснений у 643
(78,51%) хворих з пептичною виразкою, в тому числі у 266 (41,37%) – з
метою зупинки триваючої ГШКК, у 377 (58,63%) – для попередження раннього
рецидиву ГШКК при ознаках кровотечі, що відбулась, за нестабільного
гемостазу), а також у 176 (65,92%) – з хронічними медикаментозними
виразками гастродуоденальної зони, у 61 (34,66%) – з метою зупинки
триваючої кровотечі, у 115 (65,34%) – з метою профілактики раннього
рецидиву кровотечі. Використовувалися наступні методи місцевого впливу
на джерело кровотечі: діатермокоагуляцію, кріокоагуляцію, обколювання
виразки судинозвужувальними препаратами, оброблення джерела кровотечі
лікарськими препаратами, аплікацію плівкоутворювальних полімерів,
ендокліпування, комбіновані методи. У пацієнтів з пептичною виразкою
шлунка і ДПК застосовані наступні види ендоскопічної зупинки кровотечі:
у 48 (7,47%) пацієнтів за наявності помірної кровотечі і неглибоких
пептичних виразок – аплікацію на джерело кровотечі плівкоутворювальних
полімерів. З цією метою використовували ліфузоль, клей МК–6, розчинений
у 96% етиловому спирті, клей МИРК–10 і МИРК–15. Рецидив кровотечі виник
у 6 (12,50%) пацієнтів. У 26 пацієнтів джерело кровотечі зрошували
препаратом капрофер (аміфер), досягнутий хороший лікувальний ефект. У 31
хворого для досягнення тимчасового гемостазу застосовано зрошення
джерела ГШКК з переважним використанням розчинів амінокапронової
кислоти, 10% розчину СаСl2, тромбіну, контрикалу, гордоксу. Ефективність
методу 73,2%. У 153 хворих ми застосовували метод склеротерапії виразки,
для цього використовували 70% розчин етилового спирту. Склеротерапія
щільних хронічних виразок виявилася мало ефективною, оскільки
інфильтрувати препаратом таку виразку неможливо, не можна забезпечити
компресію судини, що кровоточить. Для обколювання виразки
використовували судинозвужувальні препарати: норадреналін, адреналін,
мезатон або масляні препарати: майодил, аевіт, йодоліпол. Невеликий
досвід застосування цього способу (у 28 хворих, у 5 – виник рецидив
ГШКК) не переконав нас у необхідності розширення показань до його
застосування. Діатермокоагуляція здійснена у 254 (39,50%) пацієнтів з
приводу кровотечі з пептичної виразки шлунка і ДПК. Ефективність
гемостазу становила 92,3%. Лазерна коагуляція через відсутність
необхідної апаратури проведена тільки у 19 (2,96%) хворих, метод
кріокоагуляції використаний у 16 (2,49%). За допомогою хлоретилу і
рідкого азоту, завдяки його гемостатичному ефекту гемостаз досягнутий в
усіх спостереженнях. У 12 (1,87%) пацієнтів для ендоскопічної зупинки
ГШКК нами використано методику ендокліпування. З метою підвищення
гемостатичного ефекту у 56 (8,70%) хворих застосовані комбіновані методи
ендоскопічного гемостазу (обколювання судини та ендокліпування,
медикаментозне зрошення виразки та діатермокоагуляція,
діатермокоагуляція та аплікація плівкоутворювальних препаратів тощо). У
7 пацієнтів за масивної кровотечі, зумовленої ураженням великої судини,
ми не розпочинали ендокліпування без попереднього введення розчинів з
метою гідравлічного стискання судини. Це вважаємо попереднім етапом
ендокліпування. У 6 спостереженнях застосоване поєднання ендокліпування
і діатермокоагуляції, що передбачало коагуляцію самих кліпс після
ендокліпування. Застосування комбінованих методів ендоскопічного
гемостазу дозволило досягти гемостазу у 92,1% хворих.

Особливістю триваючої кровотечі за даними ендоскопічного дослідження у
пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками є те, що в усіх вона
була паренхіматозною: паренхіматозна кровотеча з поодиноких джерел
виявлена у 23 (37,71%) хворих, з кількох джерел у кратері виразкового
субстрату – у 31 (50,81%), артеріальна кровотеча – у 7 (11,48%). Загроза
виникнення раннього рецидиву кровотечі з поодиноких джерел відзначена у
39 (33,91%) хворих, з кількох джерел у дні виразки – у 68 (59,13%), з
тромбованних судин – у 8 (6,96%). У зв’язку з особливістю кровотечі з
хронічних медикаментозних виразок стандартні методи ендоскопічного
гемостазу недостатньо ефективні, ми застосовувалися їх рідко, зокрема,
діатермокоагуляція здійснена 6 (4,54%) хворим, оброблення джерела
кровотечі лікарськими препаратами – 8 (4,54%), обколювання виразки
судиннозвужувальними препаратами – 14 (7,95%), лазерна коагуляція – 2
(1,14%), ендокліпування – 3 (1,70%), аплікація плівкоутворювальних
полімерів – 8 (4,55%), ізольована кріокоагуляція – 14 (7,95%).
Ефективність цих методів ендоскопічного гемостазу різна і недостатня у
пацієнтів з хронічними медикаментозними виразками. Ранній рецидив ГШКК
виник у 19 хворих. З метою остаточної зупинки кровотечі у хворих з
хронічними медикаментозними виразками нами опрацьований і впроваджений
метод комбінованого ендоскопічного гемостазу (кріокоагуляція,
діатермокоагуляція та аплікація плівкоутворювальних полімерів). Метод
успішно застосований у 121 (68,75%) хворого. Ускладнень не спостерігали.
Аплікацію проводили щодня (протягом 5 діб), оскільки плівка полімерів
фрагментувалася протягом доби, після чого дефект оголювався.
Ендоскопічний гемостаз з використанням зазначених засобів був остаточним
або дозволяв отримати час, щоб краще підготувати пацієнта до операції.
Майже у 40% пацієнтів через 4–24 год контролювали ефективність місцевого
гемостазу або проводили повторні ендоскопічні маніпуляції. Так само
протягом 2–4 діб здійснювали динамічну ГДФС. За наявності умов уже під
час першого ендоскопічного дослідження виконували біопсію країв виразки.
Проведення динамічної ГДФС показане: 1) якщо під час ендоскопії джерело
кровотечі не виявлене; 2) за невідповідності даних анамнезу, клінічних
ознак і результатів ендоскопічного дослідження; 3) якщо ендоскопічне
дослідження не проводили перед операцією; 4) якщо джерелом кровотечі є
поверхневі дефекти слизової оболонки.

Поряд з ГДФС у невідкладному порядку застосовували інструментальне і
лабораторне дослідження хворих (біопсію виразкового субстрату для
виявлення H. pylori і проведення морфологічного дослідження, клінічні,
біохімічні й імунологічні дослідження крові). Дослідження для виявлення
H. pylori проведене у 1276 (85,58%) пацієнтів з ВХ, ускладненою ГШКК, в
тому числі у 1009 (79,08%) – з пептичною виразкою шлунка і ДПК,
ускладненою ГШКК та – 267 (20,92%) – з хронічними медикаментозними
виразками гастродуоденальної зони, ускладненими ГШКК. Швидкий тест з
уреазою проведений у 177 (58,80%) хворих з пептической виразкою,
гістологічний метод застосований у 832 (85,33%), H. pylori виявлений у
702 (69,57%) пацієнтів з пептичною виразкою шлунка і ДПК, зокрема, у 119
(58,91%) з 202 з виразкою шлунка і 583 (72,24%) з 807 – з виразкою ДПК.
За даними швидкого тесту з уреазою H. pylori виявлений у 170 (96,05%)
хворих з пептичною виразкою шлунка і ДПК, за даними гістологічного
дослідження – у 532 (63,94%). Обсіменіння H. pylori у хворих з пептичною
виразкою, ускладненою ГШКК була в основному середнього (++) і високого
(+++) ступеня, причому, за тяжкої та вкрай тяжкої крововтрати воно було
більш виражене, ніж за ГШКК легкої і середньої тяжкості.

Швидкий тест з уреазою проведений у 124 (46,44%), гістологічне
дослідження – у 143 (53,56%) хворих з хронічними медикаментозними
виразками. H. pylori виявлений у 81 (30,34%) хворих, в тому числі у 22
(20,18%) – з виразками шлунка і 59 (37,34%) – з виразками ДПК виразками.
За даними швидкого тесту з уреазою гелікобактеріоз діагностований у 64
(51,61%) хворих, за даними гістологічного дослідження – у 17 (11,89%).
Обсіменіння H. pylori у хворих з медикаментозними виразками
гастродуоденальної зони, ускладненими ГШКК, була в основному слабого (+)
і середнього (++) ступеня. Відзначено, що за відсутності гелікобактерної
інфекції перебіг хронічних медикаментозних виразок більш тяжкий, ніж за
її наявності.

Нами вивчені основні показники гуморального і клітинного імунітету у 272
(54,62%) хворих з пептичною виразкою та у 226 (84,64%) – з хронічними
медикаментозними виразками. До контрольної групи включені 45
добровольців. Отримані дані свідчили про значне зниження всіх показників
імунного захисту організму після кровотечі. Виявлені зміни клітинної
ланки імунітету свідчили про формування синдрому вторинної іммунної
недостатності у хворих з пептичною виразкою та хронічними
медикаментозними виразками, ускладненими тяжкою і вкрай тяжкою
кровотечею, що проявлялося зменшенням кількості Т–лімфоцитів (CD3)
переважно Т–хелперів (CD4), Т–супресорів (CD8) і натуральних кіллеров
(CD16) у периферійній крові.

Проведене морфологічне дослідження інтраопераційного біопсійного
матеріалу у 538 (71,07%) хворих з пептичною виразкою та у 219 (82,02%) –
з хронічними медикаментозними виразки. Матеріалом для дослідження були
ділянки резектованого шлунка або локально висіченої виразки шлунка у 87
(45,08%) хворих з пептичною виразкою та у 106 (48,40%) – з хронічними
медикаментозними виразками і ДПК у 451 (79,96%) хворого з пептичною
виразкою та у 113 (51,60%) – з хронічними медикаментозними виразками. В
усіх хворих з хронічними медикаментозними виразками, інтраопераційно
виявлені ознаки “заднього” перигастриту і перидуоденіту як прояв
перивісцериту. Особливістю хронічних медикаментозних виразок за даними
гістологічного дослідження вважаємо відсутність регенераторних процесів
у крайових відділах і дні, а також виражений набряк підслизового
прошарку, що поширюється більш ніж на 2 см. Під час формування
пенетруючих виразок запально–рубцева тканина мов би “захоплює” судини,
розташовані у зоні пенетрації. Вони є тими колекторами, за допомогою
яких здійснюється регіонарний кровообіг у цій зоні.

За неефективності заходів щодо забезпечення місцевого гемостазу
встановлювали показання до виконання невідкладного втручання. Нами
розроблено і впроваджено робочу класифікацію операцій.

Класифікація включає п’ять груп. 1. Втручання, що загрожують життю:
субтотальна резекція шлунка, проксимальна резекція шлунка
(кардіектомія), гастректомія. 2. Втручання, що важко перенести: способи
резекції шлунка за Більрот–ІІ, поперечна (секторальна) резекція за типом
Риделя, включаючи поєднання з СПВ. 3. Втручання середньо стерпні:
способи резекції шлунка за Більрот–І, включаючи ступінчасту, трубчасту,
економну (антрум–резекцію) резекцію та СПВ. 4. Втручання легко стерпні,
або такі, що зберігають життя: модифікована нами клиноподібна резекція
малої або великої кривини шлунка в поєднанні з СПВ або СтВ; висічення
виразки передньої стінки ДПК одночасно з пілоропластикою за
Гейнеке–Микулічем, Джаддом–Хорслі з доповненням СтВ; висічення виразки
бічної або задньо–бічної стіник ДПК з використанням поперечного розрізу
її передньої стінки; нові способи – висічення виразки будь–якої
локалізації пілородуоденальної зони, включаючи виразку воратаря шлунка і
заампульну виразку ДПК. 5. Паліативні (абсолютно не радикальні)
втручання: термокоагуляція або кріовплив на джерело ГШКК під час
виконання ендоскопії; зашивання виразки без висічення її країв або з
висіченням їх; тампонада виразки стінкою органа; перев’язування
позаорганних судин до ділянки кровотечі; всі види ваготомії без
висічення виразки.

Рис. 3 Хронічний гастрит з ділянками гіперплазії та атрофії залозного
епітелію. Значна лімфогістоцитарна інфільтрація всієї товщі стінки з
набряком підслизуватого шару, скдерозом навкруги лімфоїдних фолікулів.
Фарбування “гематоксиліном-еозіном”

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020