МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

Терлецький Володимир Миколайович

УДК 616.37-002.2-089.168

Динамічна оментопанкреатостомія у комплексному лікуванні хворих з
некротичними формами гострого панкреатиту

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук Доманський Борис Всеволодович,
головний науковий співробітник Українського науково-практичного центру
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, Біляєва Ольга Олександрівна, професор кафедри
хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної
освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач
відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та
трансплантології АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім..О.О.Богомольця, МОЗ України,
м.Київ

Захист відбудеться 16.05.2005 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.613.08 в Київській медичній академії
післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.
Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ, вул.
Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано 14.04. 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк
М.М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування некротичного
панкреатиту (НП), залишається однією з найбільш складних і дискусійних в
абдомінальній хірургії (Шалимов С.А. и соавт, 2000; 2002, Копчак В.М. и
соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 2002; Филин В.И.,2000; Томашук
И.П. и соавт.,2002, Bassi C. et al.1999;Wyncoll L. et al.,1999; Johnson
C.D. et al.,2001;Frossard J.-L.,2001; Mitchell R.M..et al,2003).

За даними статистики, частота некротичного панкреатиту, особливо серед
осіб працездатного віку, постійно збільшується. При прогресуючих формах
захворювання летальність, як і раніше, висока і сягає 70-80%, а при
блискавичних – навіть 100% (Шалимов А.А. и соавт., 1994; Кубышкин
В.А.,2000; Wysocki A. et al.,1999; Farkas G. et al.,1998). Пацієнти, які
вижили, нерідко мають ускладнення, що зумовлюють інвалідність і в цілому
негативно відбивається на медико-демографічній ситуації.

На сьогодні як в нашій країні, так і за кордоном, ще не існує єдиної
доктрини хірургічного лікування тяжких форм гострого деструктивного
панкреатиту. Недостатня ефективність існуючих методів лікування
відродила інтерес до давно відомої операції марсупіалізації, яка
дозволяє проводити лікування гнійного вогнища відкритим способом –
методом “відкритого живота”. Cпеціалістами набуто достатньо позитивного
досвіду хірургічного лікування відкритим методом тяжких форм
панкреонекрозу, однак предметом для дискусії залишається вибір показань
та термінів виконання хірургічних втручань, обсяг і технічні прийоми
операцій, а також низка питань консервативного післяопераційного
лікування (Лупальцов В.И., 2000; Радзиховский А.П. и соавт., 1998;
Шалимов А.А. и соавт., 2000; Шевчук І.М., 2002; Ничитайло М.Е., 2002;
Бойко В.В. и др.,2002; Коновалов Е.П.,2003; Hartwig W. еt al.,2002),
включаючи, зокрема, способи імунокорекції.

Збільшення частоти, незадовільні результати лікування тяжких форм НП,
висока летальність та інвалідизація хворих цією патологією визначають
актуальність та необхідність проведення досліджень, спрямованих на
оптимізацію хірургічного і консервативного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана за планом НДР в Українському науково-практичному центрі
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України і є
частиною НДР 0195 V027858 “Особливості діагностики та хірургічного
лікування сполучених пошкоджень органів грудної клітки і черевної
порожнини мирного часу”.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих на тяжкі форми
НП шляхом використання модифікованого “відкритого” способу хірургічного
втручання – динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС), а також нових
тактичних заходів консервативної медикаментозної та немедикаментозної
терапії.

Задачі дослідження:

1. Оцінити у ранні строки захворювання ступінь тяжкості перебігу НП на
підставі проведення комплексу адекватних клініко-лабораторних та
прогностичних критеріїв для розробки алгоритму комплексного лікування
цього контингенту хворих.

2. Удосконалити лікування хворих на тяжкі форми НП на основі динамічної
оментопанкреатостомії.

3. Порівняти ефективність ДОПС в нашій модифікації і “традиційного”
способу хірургічного лікування хворих на тяжкі форми НП.

4. Вивчити вплив внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК)
на динаміку найважливіших показників периферійної імунної системи,
структуру ускладнень та частоту летальних випадків при гнійно-септичних
ускладненнях НП.

Об’єкт дослідження – хворі на некротичний панкреатит та його
ускладнення.

Предмет дослідження – некротичний панкреатит та його ускладнення,
комплексне хірургічне лікування з пріоритетним використанням
“відкритого”методу – ДОПС.

Методи дослідження. З метою оцінки загального стану хворих виконували
загально клінічні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз
сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограму, вміст глюкози в крові,
електроліти крові, газовий склад крові, імунологічні показники
периферійної крові (Е-РУК, РБТЛ з ФГА, ЕАС-РУК, імуноглобуліни А, М, G,
ЦІК, НСТ-тест, субпопуляції Т-лімфоцитів, імунорегуляторний індекс),
електрокардіографію; для вибору методу оперативного втручання проводили
УЗД з доплерографічним картуванням, фіброгастродуоденоскопію,
ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, комп’ютерну томографію
(КТ) з контрастним підсиленням, рентгенографію, бактеріологічні
дослідження перитонеального ексудату та гною.

Наукова новизна роботи. У дисертації:

розроблено підходи до диференційованого вибору комплексу
лікувально-діагностичних заходів у хворих НП на різних стадіях
захворювання;

удосконалено методологію оцінки ступеня тяжкості та прогнозу
захворювання у хворих на НП;

знайшли подальший розвиток принципи лікування хворих на НП на основі
комплексної інтенсивної терапії і адекватно відстрочених операцій
модифікованим нами способом “відкритого живота” при здійсненні
клініко-лабораторного та інструментального моніторингу;

науково обґрунтовано клінічну доцільність застосування не
медикаментозної імунокорекції у хворих при гнійно-септичних
ускладненнях НП;

проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих
на НП за допомогою удосконаленого нами способу “відкритого живота” –
динамічної оментопанкреатостомії на основі вивчення частоти, структури
ускладнень та завершення захворювання.

Практична цінність роботи:

— розроблено спосіб хірургічного лікування НП на основі динамічної
оментопанкреатостомії (деклараційний патент на винахід № 32314 А, опубл.
15.12. 2002, бюл. № 7-II ), який у поєднанні з консервативною терапією
дозволив знизити частоту постнекротичних ускладнень та несприятливих
результатів захворювання;

— удосконалено метод біохімічної діагностики НП на основі визначення
сумарної протеазної активності панкреатичного соку, який дозволив
підвищити точність і прискорити проведення аналізу (Авт.св. №1741089 від
15.02.1992 р.);

— розроблено стандарти діагностики та лікування хворих на різні форми НП
(Методичні рекомендації, Київ, 2001, 2004, 2005), що є основою для
подальшого розвитку наукової програми оптимізації комплексного лікування
хворих на гострий панкреатит;

— удосконалено методику проведення ентерального зондового харчування
хворих НП на етапі консервативного лікування (Пріор. довідка на
деклараційний патент №200501465 від 18.02.2005р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею, в якій
автором викладено критичний аналіз даних літератури відносно сучасних
досягнень в питаннях етіопатогенезу, діагностики та лікування гострого
панкреатиту, зокрема його некротичних форм. На підставі власного
досвіду автор обґрунтував комплекс адекватних за обсягом, черговістю і
термінами застосування консервативних та хірургічних заходів при
лікуванні тяжких форм НП на кожному етапі; розробив модифікацію
“відкритого” хірургічного методу лікування НП-ДОПС. Більшість операцій
виконано автором особисто. Самостійно проведено статистичний аналіз
результатів обстеження та лікування хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
на: Науково-практичній конференції лікарів (Київ, 1990), V Конгресі
світової федерації Українських лікарських товариств (Дніпропетровськ,
1994), ІІ Українській науково-практичній конференції з проблем
невідкладної допомоги (Одеса, 1994), науково-практичній конференції,
присвяченій 25-річчю Львівської лікарні швидкої допомоги (Львів, 1997),
засіданні Вченої Ради Українського науково-практичного центру екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (Київ, 2004), І
Всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем стандартизації у
невідкладній хірургії (Львів, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 1 монографію, 15 наукових
праць, методичні рекомендації, отримано 1 авторське свідоцтво, 1
деклараційний патент, 1 пріоритетну довідку на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, опису клінічного матеріалу та методів дослідження,
висновків і списку використаних джерел, що включають 249 найменувань, у
тому числі 152 джерела літератури країн СНД та 97 – іноземної. Обсяг
дисертації складає 158 сторінок тексту, набраного комп’ютерним способом.
Роботу ілюстровано таблицями (22), малюнками (14) та виписами з історії
хвороб (4).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі здійснено аналіз сучасних методів діагностики і
лікування тяжких випадків НП. Незважаючи на сучасні досягнення
діагностики та лікувальних технологій, проблема залишається далекою від
оптимального вирішення. Актуальним є опрацювання нових методів
діагностики та критеріїв прогнозу на різних етапах перебігу НП. Джерела
літератури щодо визначення раціональних термінів і обсягів оперативних
втручань суперечливі, особливо дискутуються питання хірургічної тактики
при гнійних ускладненнях НП. У зв’язку з цим є очевидною необхідність
опрацювання нових діагностичних методів і прогнозування НП та вибору
адекватних, методів комплексного хірургічного лікування хворих.

У другому розділі подано аналіз результатів клініко-лабораторних,
інструментальних методів дослідження та комплексного хірургічного
лікування 192 хворих на тяжкі форми НП, що склали 10,2% від загальної
кількості пацієнтів (1890) з гострим панкреатитом, які лікувались у
Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги протягом
1985-2002рр.

Контингент хворих у залежності від оперативного лікування було поділено
на дві групи: І – основну (107 осіб) та ІІ – контрольну, так звану групу
порівняння (85 осіб). Пацієнти основної групи були оперовані з
застосуванням “відкритого” методу – (ДОПС) у нашій модифікації, групи
порівняння – “традиційним ” хірургічним способом.

З урахуванням сучасних уявлень щодо патогенезу НП і суттєвої ролі в
ньому розладів імунної системи, з одного боку (Томашук И.П. и
соавт.,2002; Коновалов Є.П.,2000; Костюченко А.Л. и соавт.,2000; Шалимов
С.А. и соавт., 1990; Cruikhank A.H., 1995; Krumberger G.M., 1993), і
даних про імунокорегуючий вплив на організм низькоенергетичних лазерних
променів — з іншого, у комплексному лікуванні хворих з гнійно-септичними
ускладненнями було використано ВЛОК. У зв’язку з цим хворі основної
групи було додатково розділено на 2 підгрупи, умовно позначені як: І
підгрупа “ДОПС+ВЛОК” – 54 особи, в лікування яких було включено ВЛОК; ІІ
підгрупа “ДОПС” – 53 особи, які ВЛОК не отримували.

Вік хворих в основній та групі порівняння коливався від 20 до 89 років,
з перевагою від 30 до 70 років (80,2%).

Домінуючими етіологічними чинниками захворювання були жовчно-кам’яна
хвороба та алкоголізм, які складали 67,3% в основній та 75,3% — у групі
порівняння. Друге місце за частотою займав ідіопатичний панкреатит –
17,7% в основній, 15,3% — у групі порівняння. Решта випадків
захворювання була післяопераційного та післятравматичного походження.

Усі хворі були обстежені за допомогою комплексу найбільш інформативних
клініко-лабораторних (гематологічних, імунологічних, біохімічних,
мікробіологічних, патоморфологічних) та інструментальних методів
(лапароскопічного, сонографічного, рентгенологічного, ендоскопічного,
комп’ютерно-томографічного).

Усього було здійснено близько 850 різних інструментальних втручань,
виконано близько 17 тис. різних аналізів, 192 первинні операції.

У третьому розділі представлено результати щодо оцінки тяжкості та
прогнозування клінічного перебігу НП. З цією метою у кожного пацієнта
визначали ступінь тяжкості хвороби за методом Ranson і співавт. (1974,
1978) у модифікації РНЦХ РАМН і Вінницького центру хірургії підшлункової
залози і жовчних шляхів (Ю.Т.Кадощук, 1991), який, на наш погляд, вдало
поєднує ряд кардинальних біохімічних та функціональних критеріїв.

Впродовж першої доби приймали до уваги 3 орієнтири – рівень глюкози і
гемоглобіну, кількість лейкоцитів крові та ще 4 показники, які легко
визначаються: вік пацієнта, наявність тахікардії, гіпотонії, стійкого
больового синдрому, незважаючи на адекватну терапію. У наступну добу,
крім того, брали до уваги ще 5 показників: вміст АСТ, АЛТ, їх
співвідношення (індекс Рітіса), рівні креатиніну у сироватці крові,
кисень артеріальної крові, дефіцит лугів. При цьому обов’язково
враховували стійкість тахікардії і гіпотонії. Відповідно до рекомендації
авторів (Кадощук Ю.Т., 1991), за наявності у хворих до 3 із зазначених
критеріїв перебіг НП вважали легким, від 4 до 6 – середньої тяжкості, 7
і більше – тяжким.

Критеріями для оцінки впливу ВЛОК на ефективність лікування з
гнійно-септичними ускладненнями НП слугували зміни найбільш
інформативних імунологічних показників, частота постнекротичних
ускладнень та летальних випадків захворювання.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що клінічна картина НП у хворих
обох груп суттєво не відрізнялась, симптоматика захворювання
характеризувалась поліморфізмом та різною маніфестативністю проявів.

При цьому було виявлено переважно тяжкий перебіг НП: у 66,4% хворих
основної і 67,1 – контрольної групи. У решти хворих відмічено середній
ступінь тяжкості – відповідно у 33,6% і 32,9% випадків. Легкі форми НП
були відсутні.

У четвертому розділі викладено результати комплексного лікування хворих
на НП. Лікувальна тактика НП у нашій роботі грунтувалась на сучасних
поглядах на етіологію і патогенез хвороби з урахуванням багатогранності
та стадійності розвитку.

Виходячи з початкового, переважно неінфекційного, перебігу НП (у 60-70%
випадків), ми дотримувались активно-очікувальної тактики лікування,
розглядаючи консервативну терапію не як альтернативу хірургічному, а як
обов’язковий складовий елемент комплексного лікування, в основі якого
були три головні загальноприйняті принципи: 1) лікування запалення
підшлункової залози (ПЗ) і панкреатогенного перитоніту; 2) профілактика
і лікування панкреатогенної токсемії, токсичних ускладнень і
метаболічних розладів; 3) профілактика і лікування постнекротичних
ускладнень. Обсяг та характер лікувальних заходів залежав від тяжкості
перебігу та стадії захворювання.

Розроблений нами і здійснюваний на практиці алгоритм лікування НП
наведено на мал.1.

І етап лікування НП, який тривав 8-14 днів з часу госпіталізації і
проводився у відділені реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Лікування було направлене на відновлення ОЦК, гемореокорекцію, корекцію
кислотно-лужного стану, боротьбу з гіпоксемією. В комплекс інтенсивної
терапії включали екстракорпоральну детоксикацію, проведення
ентеросорбції та ентерального (зондового єюнального) харчування,
ліквідацію гіпертензії в жовчновивідних і панкреатичних шляхах,
антибіотикотерапію, налагодження перитонеального діалізу.

В Р І Т

Катетеризація центральних вен, обезболюючі, дезінтоксикаційна терапія,
корекція КОС, пригнічення секреції ПЗ, перитонеальний діаліз,
АБК-терапія, екстракорпоральна детоксикація, при необхідності ШВЛ,
ентеральне зондове харчування.

Приймальне відділення

Анамнез, огляд, фізикальне обстеження. Огляд реаніматолога, клінічні
аналізи, R? — обстеження черевної і грудної порожнини

Хворі з ДОПС

до стабілізаціі загального стану (із операційного відділення)

Етапи лікування О П Е Р А Ц І Й Н А

I Лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини при
панкреатичному перитоніті.

ЕРПХГ + ПСТ при біліарному генезі НП

Лапаротомія тільки при наростанні явищ поліорганної недостатності або
екстрапанкреатичному генезі перитоніту

II Лапаротомія, резекція ПЗ або некрсеквестректомія, при необхідності
Х/Е +ЗДХ, мікроєюностомія, оментопанкреатостомія.

Етапні панкреатнекрсеквестректомії

III Операції внутрішнього дренування кист ПЗ, ліквідації нориць ШКТ.
Герніопластика.

Хворі

після ліквідації явищ шоку, поліорганної недостатності, ліквідації ознак
перитоніту

Хворі з ДОПС

на планову панкреатсеквестректомію (в операційне відділення)

Хворі

при розвитку панкреатичної інфекції (септична лихоманка,
гіперлейкоцитоз, гіперглікемія, олігурія, негативна УЗ- і КТ-динаміка)

Хірургічне відділення

Продовження інтенсивної інфузійної терапії (корекція КОС,
диспротеїнемії, дезінтоксикаційна терапія, профілактика стресових
виразок ШКТ), ентеральне зондове харчування, імунокорекція.
Лабораторний, УЗ-і КТ моніторинг

Хірургічне відділення поліклініки

Спостереження хірурга 1,5-2 роки

Терапевтичне відділення

Мал. 1. Алгоритм лікування хворих на НП ІІ етап лікування охоплював
наступні 3-8 тижнів і проводився в хірургічному відділенні. Оперативні
втручання в цей час здійснювали лише при наявності життєвих показань
(абсцедування некрозів, що супроводжувалось загрозою прориву або
проривом гнійника у черевну порожнину, гнійний перитоніт, арозивні
кровотечі, наростання механічної жовтяниці).

ІІІ етап лікування – 8-12 місяців від початку захворювання, полягав у
виконанні планових операцій (цистоентеро-, цистогастростомії) при
формуванні псевдокист ПЗ.

Викладена схема лікування не завжди була можлива для здійснення. Це
стосується випадків раннього інфікування панкреонекрозу, яке
спостерігається у 30-40% хворих і є найбільш загрозливим і небезпечним
ускладненням. Для підтвердження інфікування проводили мікробіологічне
дослідження некротичних тканин, отриманих шляхом черезшкірної аспірації
за допомогою тонкої голки під контролем ультразвукового дослідження.
Позитивні результати були показанням до хірургічного втручання протягом
перших 10-14 днів після госпіталізації. Випадки персистуючих чи заново
виниклих, через 2-5 тижнів після тимчасового затихання характерних
симптомів, також були показаннями до хірургічної операції.

Обсяг хірургічного втручання включав ретельне видалення девіталізованих
тканин, розкриття гнояків, мобілізацію відповідних сегментів ободової
кишки по латеральному контуру з метою вільного відтоку
гнійно-некротичних мас, адекватного дренування та накладення
оментопанкреатостоми з метою послідуючої програмованої санації
паталогічного вогнища.

Застосування “відкритих” методик дренування також вимагають слідуючі
ситуації: розповсюджені грубовогнищеві форми НП з ураженням
парапанкреатичної і заочеревинної клітковини; інфіковані панкреонекрози
або панкреатогенні абсцеси з довготривалою по часу і масштабу
секвестрацією; релапаратомії після неефективних “традиційних” методів
дренуючих операцій.

>

@

0 2 I

I

aaaAAY…a…$

@

@

@

$

@

$

@

??????@

?го видалення некротичних тканин. Оментопанкреатостома фіксується
каркасом із інертного швидкотвердіючого стоматологічного матеріалу
“Stomatoflex solid”, тобто формується “гільза динамічного
спостереження”, яка дозволяє проводити візуальний моніторинг
патологічного процесу без повторних реоперацій.

У п’ятому розділі здійснено порівняльну оцінку ефективності
модифікованого “відкритого” методу ДОПС і “традиційного” способу
операції. Комплексне лікування тяжких форм НП дало змогу отримати
позитивні результати у 67,0% пацієнтів основної групи і 42,8% –групи
порівняння. З метою об‘єктивної оцінки ефективності використаних нами
хірургічних методів для лікування НП проаналізовано найбільш вагомі у
цьому відношенні показники: частоту і характер постнекротичних
ускладнень та частоту і причини летальних випадків захворювання.

Результати цього аналізу дозволяють констатувати, що структура
ускладнень (гнійно-септичних, вісцеральних) в основному була схожою у
хворих обох груп, за винятком дегенеративних (несправжні кісти ПЗ),
зареєстрованих лише у пацієнтів, оперованих “традиційним” способом
(табл. 1).

Як видно з даних таблиці 1, найбільш часто у хворих як основної, так і
контрольної групи, спостерігали різні гнійні ускладнення.

Гнійно-септичні процеси зумовили розвиток вісцеральних ускладнень,
зокрема нориць різної локалізації (безпосередньо в ПЗ в місцях найбільш
глибокого розташування вогнищ розплавлення її тканин, дванадцятипалій,
товстій, тонкій кишках, шлунку, спільній жовчній протоці), арозивних
кровотеч із судин ПЗ, діафрагми, ворітної вени і її гілок, гілок
черевної артерії та верхньої брижової артерії. Найчастіше мали місце
кровотечі з венозних судин, які супроводжували гнійно-гнильні
ускладнення.

Частота розвитку різних ускладнень у хворих основної групи (табл. 1)
була нижчою, ніж в контрольній групі. Кількість ускладнень в середньому
на одного хворого складала 1,83 порівняно з 3,02 в контрольній групі,
тобто була в 1,7 рази меншою.

Таблиця 1

Постнекротичні ускладнення у хворих на НП, оперованих “відкритим” і
“традиційним” способами

Групи, кількість хворих

Ускладнення

Основна

(n=107)

Порівняння

(n=85)

абс.

%

абс.

%

р

I. Гнійні

Гнійне ураження підшлункової залози (гнійний панкреатит)

63

58,8

54

63,5

>0,05

Гнійний парапанкреатит 52 48,6 43 50,6 >0,05

Гнійний оментобурсит 15 14,0 36 42,4 <0,001 Гнійний перитоніт 10 9,3 22 25,9 <0,01 Абсцеси органів черевної порожнини і за очеревинного простору 14 13,1 21 24,7 <0,05 Торакальні гнійні ускладнення 6 5,6 13 15,3 <0,05 Сепсис 12 11,2 19 22,4 <0,05 II. Вісцеральні Панкреатичні нориці 7 6,5 11 12,9 <0,05 Нориці травного каналу 11 10,3 20 23,5 <0,05 Арозивні кровотечі 6 5,6 12 14,1 <0,05 Нориці позапечінкових жовчних протоків - - 1 1,1 >0,05

III. Дегенеративні

Несправжні кісти підшлункової залози

5

5,9

<0,05 Число ускладнень на одного хворого 1,83 3,02 Аналіз кількості та причин летальних випадків свідчить про позитивний вплив модифікації оментопанкреатостомії також на ці показники (табл. 2). Таблиця 2 Причини смерті у хворих на НП, оперованих “відкритим” і “традиційним” способами Причини смерті Групи, кількість хворих основна (n=107) порівняння (n=85) абс. % абс. % р Серцево-судинна недостатність 1 0,9 2 2,4 >0,05

Серцево-легенева недостатність 5 4,7 4 4,7 >0,05

Печінково-ниркова недостатність 2 1,9 3 3,5 >0,05

Гнійне розплавлення підшлункової залози 8 7,5 8 9,4 <0,05 Гнійно-некротичний панкреатит 3 2,8 7 8,2 <0,001 Гнійний перитоніт - - 4 4,7 <0,001 Сепсис 4 3,7 7 8,2 <0,01 Арозивні кровотечі 2 1,9 4 4,7 <0,01 Тромбоз судин черевної порожнини і заочеревинного простору 3 2,8 2 2,4 >0,05

Пневмонії 4 3,7 3 3,5 >0,05

Усього 32 29,9 44 51,7 <0,001 Частота летальних випадків серед хворих основної групи, як свідчать дані таблиці, складала 29,9% і була нижчою порівняно з хворими контрольної групи (51,7%), яких лікували “традиційним” методом. Кількість померлих від локальних гнійно-септичних ускладнень, сепсису, арозивних кровотеч в групі порівняння (контрольній) була вірогідно більшою (p<0,05 – p<0,001) – в 1,9-3,0 рази. Виявлені закономірності підтверджують позитивний вплив розробленої нами модифікації ДОПС та доцільність її використання в комплексному лікуванні тяжких форм некротичного панкреатиту. У шостому розділі досліджується роль внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями НП. Ефективність лікування оцінювали на підставі визначення зміни показників функціонування периферійної ланки імунної системи в динаміці, а також частоти і характеру постнекротичних ускладнень і летальних випадків захворювання у хворих І підгрупи у співставленні з аналогічними показниками у хворих ІІ підгрупи (“ДОПС”) основної групи. Результати вивчення цих показників у процесі лікування свідчать про імуностимулюючу дію лазерних променів на Т-ланку імунітету, яка була найбільш відчутною через 8-10 тижнів після хірургічного втручання. Це виявилось у хворих І підгрупи підвищенням функціональної активності клітинної ланки імунітету, що підтверджують достовірні (p<0,05-0,01-0,001) збільшення порівняно з вихідними величинами кількості Т-лімфоцитів при зміні співвідношення їх субпопуляцій (Т-хелпери, Т-супресори) і збільшенням імунорегуляторного індексу, підвищення проліферативної активності Т-лімфоцитів і фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові. У хворих ІІ підгрупи зазначені зміни, що говорять про нормалізацію функції периферійної ланки імунітету, не були вірогідними (p>0,05).

Лазерне опромінення крові зумовило також суттєве зменшення
(p<0,05-0,001) кількості гнійно-септичних та вісцеральних ускладнень (гнійного оментобурситу, перитоніту, сепсису, гнійних торакальних ускладнень, фістул травного каналу та арозивних кровотеч). Зменшення кількості ускладнень в свою чергу привело до зниження частоти фатальних наслідків захворювання. В цій підгрупі померло 14 пацієнтів із 54, тобто 26,2%, у ІІ підгрупі – 18 із 53, тобто 34,1%. Отже, використання ВЛОК у період гнійних проявів НП окрім коригуючої дії на імунні розлади в організмі хворих, сприяє зниженню частоти смертельнонебезпечних постнекротичних гнійно-септичних, вісцеральних ускладнень. ВИСНОВКИ Тактика і методи комплексного лікування хворих з НП визначаються відповідно клініко-морфологічної форми захворювання, фази розвитку некротичного процесу та ступеня тяжкості стану хворого. Ситуації при інфікованих та великомасштабних формах НП, релапаротоміях після неефективних “традиційних” операцій – вимагають застосування “відкритих” методів ведення патологічного процесу. Проведення низки тактичних прийомів консервативного та оперативного лікування тяжких форм НП, застосування “відкритого” способу хірургічних втручань у нашій модифікації, використання удосконалених методик післяопераційного ведення даного контингенту хворих дозволив знизити рівень летальності при панкреонекрозі. Застосування прогностичних критеріїв у ранні строки захворювання на гострий панкреатит дозволило об‘єктивно оцінити тяжкість патологічного процесу і розробити алгоритм комплексного лікування, який детермінуює об‘єм та послідовність консервативних та хірургічних заходів на кожній стадії хвороби. Застосування динамічної оментопанкреатостомії в нашій модифікації спрощує доступ до органів і тканин панкреато-дуоденальної зони, забезпечує своєчасне проведення радикальної панкреатонекрсеквестректомії, створення адекватних шляхів евакуації гнійно-некротичних мас та максимальну візуалізацію патологічного процесу в динаміці, без реоперації. .Використання модифікації “відкритого” хірургічного методу в комплексному лікуванні хворих на тяжкі форми некротичного панкреатиту забезпечило зменшення кількості гнійних, вісцеральних та дегенеративних післянекротичних ускладнень до 1,83 на одного хворого і зниження летальності до 29,9% порівняно з відповідними показниками 3,02 та 51,7% при лікуванні “традиційним” хірургічним способом. У комплексному лікуванні хворих з гнійно-септичними ускладненнями некротичного панкреатиту доцільно застосовувати внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, яке спричиняє коригуючий вплив на імунний статус, що супроводжується зниженням смертності до 29,2% порівняно з 36,7% у групі пацієнтів, яких лікували без нього. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Панкреонекроз: Монографія / Е.П.Коновалов, Г.Р.Жгенти, В.Н.Терлецкий, Б.В.Доманский.- Чита:Поиск, 2000.- 240с. О преимуществах динамической оментопанкреатостомии при лечении некротического панкреатита / Доманский Б.В., Терлецкий В.Н., Коновалов Е.Н., Рощин Г.Г., Панасенко С.И., Березский Р.В., Падий В.И., Крестянов Н.Е., Пачкория А.В. // Клінічна хірургія. - 2000. - № 7. - С.29-31. О перспективах развития метода энтеростомального питання при панкреонекрозе / Коновалов Е.П., Терлецкий В.Н., Доманский Б.В., Пляцок А.А., Березский Р.В.// Зб.наук.пр. КМАПО ім. ПЛ.Шупика.- К, 2000. - Вип. 9. - С.530-536. Анализ структуры постнекротических осложнений и летальности при различных способах хирургического лечения больных некротическим панкреатитом /Е.П.Коновалов, Б.В.Доманский, В.Н.Терлецкий, Р.В.Березский // Український медичний часопис. - 2001. - №3/23. - С.112-115. Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Березський Р.В. Про сучасні принципи антибіотикотерапії, прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень у хірургії панкеонекрозу // Ліки. - 2001. - № 3-4. - С.84-87. Коновалов Є.П., Терлецький В.М.,Пляцок А.О.,Савицький О.Ф. Штучна ентеральна підтримка як засіб профілактики і лікування інфекційних ускладнень при некротичному панкреатиті //Галицький лікарський вісник.-2002.-Т.9,№3.-С.156-157. А.с. № 1741080: Способ определения суммарной протеазной активности панкреатического сока / Тебенчук Г.М., Липкан Г.Н., Лукашук В.Д., Крахмалёв В.М., Литвиненко Г.Л., Терлецкий В.Н., Кубрагенко С.Я. (СССР). - №4717235; Заявл.11.07.1989; Зарегистрир. в Госреестре изобретений СССР 15.11.1992. Деклар. патент на винахід №32314А, Україна, МПК 6А 61В17-00. Спосіб лікування некротичного панкреатиту / Терлецький В.М., Коновалов Є.П., Рощин Г.Г., Панасенко С.І., Крест'янов М.Ю., Шевколенко ГГ., Щепетов В.В. (Україна) / Заявл.01.04.1999; Опубл.15.12.2000; Бюл. № 7 - ІІ. Деклараційний патент. Спосіб черезшкірної ендоскопічної гастроєюностомії для тривалого ентерального харчування хворих на некротичний панкреатит. / Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Пляцок А.О., Сличко І.Й., Доманський Б.В., Головін С.Г./ Пріор.довідка №200501465 від 18.02.2005. Б.В.Доманский, В.Н.Терлецкий, Г.И.Литвиненко. К вопросу лечения панкреонекроза // Новое в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии: Тез. докл. - К., 1990. - С.23-24). Лапаростомія в комплексному хірургічному лікуванні деструктивних форм гострого панкреатиту / Б.В.Доманський, В.М.Терлецький, Є.П.Коновалов, В.С.Уманець // Інтегральна та спеціальна екстремальна медицина: Тези доп. обл. наук.-практ.конф. - Запоріжжя, 1993. - С.41-42. Доманський Б.В., Терлецький В.М., Коновалов Є.П. Про хірургічну тактику ускладнених форм гострого панкреатиту // Актуальні питання невідкладної допомоги: Тези доп. II Української наук.-практ. конф. з невідкладної допомоги. - Одеса, 1994. — С.218-219. Терлецький В.М. Про ефективність ентеростомального харчування в комплексному лікуванні гострого панкреатиту // Актуальні питання невідкладної допомоги: Тези доп. II Української наук.-практ. конф. з невідкладної допомоги. - Одеса, 1994. - С.240. Терлецкий В.Н., Коновалов Е.П.. Влияние ВЛОК на периферическое Т-звено иммунной системы больных некротическим панкреатитом // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии Киев.мед.акад..последипл.образ.МЗ Украины. - К.: Apт-График. -1997.-С.80. Доманський Б.В., Коновалов Є.П., Терлецький В.М. Принципи хірургічного лікування гострого панкреонекрозу //Сучасні аспекти невідкладної мед. допомоги: Мат.ювіл.наук.-практ.конф., присв. 25-річчю створення Львівської міськ. клін. лікарні швидкої мед. допомоги. -Львів, 1997. - С.90-91 О выборе хирургической тактики при некротическом панкреатите / В.Н.Терлецкий, Е.П.Коновалов, Г.Г.Рощин, С.И.Панасенко //Анналы хирургической гепатологии.- 1998. -Т. 3,№3.-С.294-295. Влияние ВЛОК на иммунитет больных с некротическим панкреатитом / Б.В.Доманский, В.Н.Терлецкий, Е.П.Коновалов, С.И.Панасенко // II Конгрес хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ-Донецьк, 1998. - С. 107-108. Про доцільність ранньої ентеральної підтримки хворих на панкреонекроз та ускладнення виразкової хвороби шлунку і 12-палої кишки / Ю.О.Гайдаєв, А.О.Пляцок, Є.П.Коновалов, І.Й.Сличко, В.М.Терлецький, О.О.Коваленко // І Всеукр.наук.-практ.конф. "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії".Львів, 18-19 березня 2004р.:Зб.наук.праць. - Львів, 2004.-С.119-120. АНОТАЦІЯ Терлецький В.М. Динамічна оментопанкреатостомія у комплексному лікуванні хворих з некротичними формами гострого панкреатиту – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, 2005. Дисертацію присвячено вирішенню питань, пов’язаних з поліпшенням результатів лікування тяжких форм некротичного панкреатиту (НП). Робота грунтується на даних комплексного клініко-морфологічного, лабораторного і інструментального обстеження 192 хворих на НП та їх лікування з застосуванням “відкритого” хірургічного методу у власній модифікації (107 пацієнтів) та “традиційного” способу (85 пацієнтів). Отримані дані використано для розробки і обґрунтування алгоритму комплексного лікування НП. Модифіковано технологію відкритого способу хірургічного лікування – динамічної оментопанкреатостомії (ДОПС) та доведено доцільність використання його для лікування тяжких та ускладнених форм НП. Встановлено, що застосування модифікації цього методу в лікуванні хворих на НП в поєднанні з адекватною консервативною терапією та внутрішньосудинним лазерним опроміненням крові сприяє зменшенню частоти гнійно-септичних і вісцеральних ускладнень та кількості смертельних випадків (29,9%) серед пацієнтів порівняно з хворими, оперованими “традиційним” способом (51,7%). Ключові слова: некротичний панкреатит, тяжкі форми, ускладнення, летальність, алгоритм комплексного лікування, модифікація “відкритого” методу хірургічного лікування – динамічної оментопанкреатостомії, внутрішньовенне лазерне опромінення крові. SUMMARY Terletsky V.N. Treatment of necrotizing pancreatitis by using the “open” surgical method – dynamic omentopancreatostomy. – Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 – surgery. – Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L.Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2005. The thesis was aimed at the improvement of the results of acute necrotizing pancreatitis surgical treatment for acute necrotising pancreatitis. The complex clinico-morphological, laboratory, instrumental examinations and treatment of 192 patients contracted severe necrotizing pancreatitis were performed. The data obtained were used to develop and substantiate the algorithm complex treatment determining the taking turns, optimal terms and a list of conservative and surgical measurements depending on the stage and clinical trial of severe necrotizing pancreatitis. It was also developed the modified technique of “open abdominal” surgery – dynamic omentopancreatostomy (DOPS). The advantage of this method as compared with “traditional” ones was proved. Using of DOPS in treatment of patients with severe necrotizing pancreatitis enabled to improve the clinical course of disease, decrease the numbers of fatal postnecrotic complications and lethality from 51,7% to 29,9%. Besides, the positive influence of intravenous laser blood irradiation on these results and its immunomodulating effect were shown. Key words: severe necrotizing pancreatitis, compications, mortality, algorithm for complex treatment, “open abdominal” surgery, modification of dynamic omentopancreatostomy, intravenous laser blood irradiation. АННОТАЦИЯ Терлецкий В.Н. Динамическая оментопанкреатостомия в комплексном лечении больных некротическими формами острого панкреатита. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов лечения тяжелых осложненных форм некротического панкреатита (НП), которые составили 10,2% случаев от всех больных острым панкреатитом, проходивших лечение в течение 1985-2002гг. в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи. Работа базируется на данных комплексного клинико-морфологического, лабораторного, инструментального обследования и лечения 192 больных. Для лечения НП использовали “открытый” хирургический метод – динамическую оментопанкреатостомию (ДОПС) в собственной модификации (основная группа 107 больных) и “традиционный” (контрольная группа 85 больных). Возраст больных обеих групп колебался от 30 до 70 лет. Трудоспособный возраст среди мужчин основной группы составил 74,5%, в контрольной – 65,9%, среди женщин – соответственно 67,9% и 61,4% случаев. Клиническая картина НП у больных обеих групп была сходной и характеризовалась полиморфизмом и разной манифестативностью проявлений. При оценке тяжести заболевания с помощью критериальной шкалы у 64,4% больных основной и 67,1% – контрольной группы установлена преимущественно тяжелая степень течения НП. У остальных пациентов – у 33,6% в основной и 32,9% в контрольной группе отмечена средняя степень тяжести НП. Легкие формы отсутствовали. Лечебную тактику НП формировали индивидуально для каждого больного, исходя из современных взглядов на этиологию и патогенез и оценки степени тяжести заболевания по критериальной шкале. Результаты исследований использованы для разработки и обоснования алгоритма комплексного лечения НП, определяющего очередность, оптимальные сроки и объем проведения консервативных и хирургических лечебных мероприятий в зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения. Разработана модификация “открытого” хирургического лечения НП – динамическая оментопанкреатостомия, которая заключается в косо-поперечной лапаротомии и формировании гильзы динамического наблюдения из инертного, быстро затвердевающего материала “Stomatoflex-solid”, осуществлении широкой мобилизации поджелудочной железы и забрюшинного пространства, специфическом расположении дренажей и использовании эндоскопической техники в процессе контроля оментопанкреатостомы. Использование ДОПС упрощает доступ к поджелудочной железе и окружающим органам и тканям и обеспечивает эффективное удаление гнойно-некротических масс, наблюдение за течением патологического процесса и результатами лечения без реопераций. Применение этого метода в комплексном лечении больных тяжелыми формами заболевания позволило улучшить клиническое течение, уменьшить количество фатальных гнойно-септических, висцеральных и дегенеративных постнекротических осложнений до 1,83 на одного больного, снизить летальность до 29,9% по сравнению соответствующим показателям 3,02 и 51,7% у больных, леченных “традиционным” способом. Доказано благоприятное влияние на показатели осложнений и летальности, а также иммунокорригирующее действие внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) с гнойными осложнениями НП. Отмечено уменьшение суммарной частоты гнойно-септических и висцеральных осложнений и снижение смертности до 26,2% по сравнению 34,1% среди пациентов, леченных без ВЛОК. Ключевые слова: некротический панкреатит, тяжелые формы, осложнения, летальность, алгоритм комплексного лечения, модификация “открытого” метода хирургического лечения – динамической оментопанкреатостомии, внутривенное лазерное облучение крови. PAGE \* Arabic 1 PAGE \* Arabic 24

Похожие записи