Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П.Комісаренка АМН України

ГУДА Богдан Богданович

УДК 616.441–006.5–053.5–053.2–089

Дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків: особливості клінічного
перебігу, хірургічне лікування та морфологічна характеристика

14.01.14 – aiaeie?eiieia?y

Автореферат дисертації ia caeiaoooy iaoeiaiai nooiaiy

eaiaeeaeaoa iaaee/ieo iaoe

Ee?a – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.
В.П.Комісаренка АМН України

Iaoeia? ea??aieee:

aeieoi? iaaee/ieo iaoe ?eaaeia Noai?neaa Eineiiae/, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України,
заступник керівника відділу хірургії ендокринних залоз

aeieoi? a?ieia?/ieo iaoe, i?ioani? Aiaaeaiiaa Oaoyia ?aai?aia, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України,
завідувач лабораторії морфології ендокринної системи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович, Інститут ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу
епідеміології ендокринних захворювань

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович,
завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною
анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я.Горбачевського

Захист відбудеться “20” грудня 2007 року о 13-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в
Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України (01114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України
(04114), м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “17” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук
Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Aeooaeuei?noue oaie. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) спричиняє розвиток
глибоких патологічних змін різних органів і систем, які суттєво
впливають на фізичний та інтелектуальний розвиток, стан імунної системи
у дітей та підлітків. Рання діагностика, застосування оптимальних та
адекватних методів лікування мають першорядне значення. На теперішній
час, практично відсутні сучасні дослідження, що базуються на достатньому
клінічному матеріалі з веріфікованими даними [Браверман Л.И., 2000,
Шилин Д.Е., 2002].

Перші симптоми тиреотоксикозу були описані більше ніж 150 років тому,
проте проблеми щодо терапевтичного та хірургічного лікування цього
захворювання залишаються дискутабельними до сьогоднішнього часу. У
лікуванні тиреотоксикозу можна виділити три основні напрямки:
медикаментозна терапія тиреостатичними препаратами, лікування
радіоактивним йодом ( I???) oа хірургічне.

Недоліками медикаментозної терапії є: нестійкий ефект, особливо у
випадках важких форм тиреотоксикозу, часті рецидиви (50-70 %),
довготривалість лікування, організаційні незручності (постійний нагляд
за прийомом ліків, візити до лікаря), побічні ефекти (10-20 %), такі як
алергія, гранулоцитопенія, токсичний гепатит, диспепсичні прояви
[Hamburger I., 1985, Bergman P. et. al., 2001].

Щодо доцільності і безпечності застосування радіоактивного йоду, то в
умовах України, коли частина населення отримала значні дози
радіоактивного опромінення після аварії на ЧАЕС, виникає багато запитань
та сумнівів [Тронько М.Д., 1997]. Окрім того, існують організаційні
проблеми: відсутність центрів лікування, нестача радіойоду та ін. В
існуючих закладах проводять радіойодне лікування тільки після
тиреоїдектомії з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози.
Іншими недоліками є виникнення у віддаленому періоді гіпотиреозу
практично у всіх пацієнтів, погіршення перебігу офтальмопатії. До
теперішнього часу немає остаточної узгодженності відносно показань та
можливості застосування радіоактивного йоду, взагалі, для лікування ДТЗ
у дитячому віці [Vestergaard H., 1989, Bergman P. et al. 2001].

Хірургічні втручання з приводу ДТЗ у дітей та підлітків вкрай складні,
супроводжуються досить високим рівнем ускладнень і, нерідко,
незадовільними віддаленими наслідками. Остаточно не визначені показання
до хірургічного лікування ДТЗ у дитячому віці, об’єми резекції
щитоподібної залози (ЩЗ), оптимальні терміни попередньої консервативної
терапії [Miccoli P., 1996, Witte J. et al. 1998, Alsanea O. еt al.,
2000, Gough I., 2000].

Крім того, до сьогоднішнього часу фактично немає деталізованих
поглиблених характеристик морфологічної будови ЩЗ при ДТЗ у дітей та
підлітків. Все це визначає актуальність та практичну важливість
розробки обгрунтованих підходів та критеріїв щодо своєчасного та
адекватного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом планових наукових досліджень Інституту ендокринології та
обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України: “Вивчити клініку,
діагностику злоякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та
підлітків після аварії на ЧАЕС, розробити та впровадити у клінічну
практику нові підходи та методи хірургічного лікування” (номер
держреєстрації 0198U001282), “Віддалені результати хірургічного
лікування раку щитоподібної залози і реабілітації хворих різних вікових
груп” (номер держреєстрації 0101U000616).

Мета дослідження. Вивчити основні клінічні характеристики, особливості
перебігу, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування,
морфологічну структуру тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків та на
цій підставі розробити оптимальні тактико-технічні принципи хірургічного
лікування і реабілітації хворих.

Завдання дослідження.

Визначити поширеність ДТЗ у дітей та підлітків в структурі тиреоїдної
патології серед оперованих пацієнтів за даними госпітального реєстру.

Вивчити клінічні характеристики дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків.

Вивчити клінічні особливості ДТЗ у дорослих та провести порівняльний
аналіз з такими у дитячому віці.

Проаналізувати безпосередні результати хірургічного лікування ДТЗ у
дітей та підлітків. Вдосконалити методики хірургічного лікування ДТЗ,
визначити їх переваги у порівнянні з існуючими.

Вивчити віддалені результати хірургічного лікування дифузного
тиреотоксичного зоба у дитячому віці.

Вивчити морфологічні характеристики дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків.

Сформулювати основні тактико-технічні принципи хірургічного лікування
дифузного токсичного зоба, методи запобігання ускладнень, профілактики
рецидивів та реабілітації хворих.

Об?єкт дослідження – дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків.

Предмет дослідження – клінічна і морфологічна характеристика ДТЗ,
показники гормонального статусу у дітей та підлітків, оперованих з
приводу цієї патології.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні, біохімічні,
морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Аналіз клінічних даних та перебігу ДТЗ свідчать, що в дитячому і
підлітковому віці також, як і у дорослих спостерігається певна
залежність між розмірами ЩЗ та важким перебігом тиреотоксикозу. Значно
рідше, ніж у дорослих мають місце супутні вогнищеві ураження, важкі
ураження органів зору.

В дитячому віці переважають такі гістологічні типи морфологічної будови
зоба: мікрофолікулярний – 24,2 % випадків, нормофолікулярний – 19,5 % та
змішаний мікрофолікулярно-солідний – 16,8%. У понад половини
прооперованих дітей та підлітків виявлена папілярна гіперплазія
тиреоїдного епітелію (54,4 %), що переважно, була локальною (43,6 %), а
також у 26,8 % випадків – ознаки локального тиреоїдиту.

Визначені можливі чинники ризику розвитку гіпотиреозу після хірургічного
лікування ДТЗ, серед яких провідне місце займають чоловіча стать,
тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак
вираженого хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін з боку строми залози,
маса тиреоїдного залишку.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Визначені найчастіші симптоми ДТЗ у дітей та їх відмінності від
дорослих.

2. Обгрунтовані показання для хірургічного лікування тиреотоксичного
зоба у дітей та підлітків.

3. Розроблені досконалі схеми передопераційної підготовки, проведення
знеболювання та ведення післяопераційного періоду. Вдосконалено принципи
хірургічного лікування, методику субтотальної субфасціальної резекції
щитоподібної залози. Отримано Деклараційний патент України на корисну
модель №8631 від 15.08.2005 року: ”Процес визначення об?єму хірургічного
втручання при лікуванні дифузного тиреотоксичного зоба”.

4.Розроблено комплекс профілактичних заходів, які забезпечують
безпечність оперативного втручання.

Впровадження отриманих результатів у практику. Практичні рекомендації,
що випливають з виконаних досліджень, впроваджені в клінічну практику
Інституту ендокринології, Київської міської лікарні №3, Криворізької
міської лікарні, Дніпропетровського міського ендокринологічного центру.
Основні положення дисертації використовуються при проведенні навчального
процесу на кафедрі ендокринології КМАПО МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто запропонована тема
наукової роботи, розроблений план досліджень, проведено клінічний аналіз
перебігу ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих, визначено показання до
хірургічного лікування. Автор удосконалив тактико-технічні принципи
лікування. Дисертантом самостійно виконано 42 операції з приводу
тиреотоксичного зоба у хворих досліджуваних вікових груп. Під
керівництвом проф. І.В.Комісаренка та д.м.н. С.Й.Рибакова удосконалена
класифікація та техніка операцій у випадках тиреотоксичного зоба,
розроблений та запропонований новий спосіб визначення об?єму кукс ЩЗ при
виконанні субтотальної резекції щитоподібної залози.

Спільно із співробітниками лабораторії функціональної діагностики
проводив ультразвукове дослідження щитоподібної залози на апараті
Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz (зав. лаб. член-кор. АМН України
проф. Епштейн О.В ).

Спільно із д.б.н., проф. Т.І. Богдановою проведено аналіз
морфологічних характеристик ДТЗ у дитячому і підлітковому віці.

Самостійно здійснено аналіз літератури за темою дисертації, проведений
аналіз, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.

Ai?iaaoe?y ?acoeueoao?a aeena?oaoe?? — ?acoeueoaoe aeena?oaoe??
aeeeaaeai? ia Anaoe?a?inuee?e iaoeiai-i?aeoe/i?e eiioa?aioe??
“Eiaeiaeao?oeeoi? caoai?thaaiiy ueoiiiae?aii? caeice. E?eoaaeueia
oaeoeea, лікування.” (i. Oa?iii?eue, 2005 ??e), iaoeiai-i?aeoe/ieo
eiioa?aioe?yo ?inoeoooo aiaeie?eiieia?? (2005, 2006 ?.?.), VII c??cae?
aiaeie?eiieia?a України(i.Ee?a, 2007 ?.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті у наукових
спеціалізованих виданнях рекомендованих ВАК України, отримано
Деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках
машинописного тексту і включає: вступ, огляд літератури, 4 розділи
результатів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів,
висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (17 робіт
вітчизняних та російськомовних авторів та 137 зарубіжних авторів),
містить 31 таблицю, 14 рисунків та ілюстрована 16 фотографіями).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. O
ee?i?oe? ?inoeoooo ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка
i?ioyaii 1989 – 2003 ?ie?a i?iaaaeaii 11856 iia?aoeaieo ao?o/aiue c
i?eaiaeo ??cieo oi?i oe?ai?aeii? iaoieia??; na?aae ieo 1843 (15,5 %)
neeaaeaee iia?aoe?? c i?eaiaeo oe?aioiene/iiai ciaa. O aei?ineeo in?a
iia?aoeaia e?eoaaiiy i?iaiaeeeinue o 1654 aeiaaeeao (13,9 %), o ae?oae
oa i?aee?oe?a — 189 (1,6 %). I?ioyaii aeine?aeaeoaaeueiiai oa?i?io
a?aenioie iia?aoe?e o ae?oae eieeaaany a?ae 6,29 % aei 22,5 % ? a
na?aaeiueiio noaiiaea 11,3% ia ??e a?ae caaaeueii? e?eueeino? ao?o/aiue
c i?eaiaeo AeOC. A ?iaio? ?icaeyiooi caaaeueio oa?aeoa?enoeeo oa
?acoeueoaoe хірургічного e?eoaaiiy 149 oai?eo: 61 aeeoeia o a?oe? 6 – 14
?ie?a (40,9 %) ? 88 i?aee?oe?a 15 – 18 ?ie?a (59,1 %). Aei caaaeueii?
a?oie c 149 ae?oae oa i?aee?oe?a, ye? aoee iia?iaai? o ee?i?oe?
?inoeoooo, aoiaeeee 126 (84,5 %) ae?a/ao oa 23 (15,5 %) oeii/ee?a.
Ni?aa?aeiioaiiy in?a ae?ii/i? oa /ieia?/i? noao? noaiiaeei 5,8 : 1. A?e
oai?eo eieeaaany o iaaeao 6-18 ?ie?a ? o na?aaeiueiio aei??aithaaa
14,7(0,4 ?ie?a. Найбільша кількість хворих була у віці від 11 до 18
років – 136 (91,3 %) пацієнтів. З віком кількість випадків ДТЗ
збільшується. Пік захворюванності у дітей припадає на 13 – 16 років (80
пацієнтів, 53,7 %), тобто на пубертатний та постпубертатний періоди.

Проведено аналіз вікових, статевих характеристик тиреотоксичного зоба у
дітей та підлітків. Вивчена симптоматика та клінічний перебіг ДТЗ у 61
дитини та 88 підлітків у віці від 6 до 18 років. З метою порівняння
характеру клінічного перебігу тиреотоксичного зоба у дітей і підлітків
та дорослих проведено аналіз 115 історій осіб, що хворіли на ДТЗ у віці
від 20 до 75 років, які були відібрані методом випадкової вибірки. Усі
хворі були обстежені за загальноприйнятими методиками: скарги, огляд,
анамнез, об’єктивний статус, пальпація щитоподібної залози, лабораторні
методи (визначення гормонів у крові, загальний аналіз крові та сечі,
біохімічний аналіз крові), інструментальні (УЗД щитоподібної залози до-
та після операції, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки). Усі пацієнти
досліджуваних груп були оглянуті окулістом для визначення
офтальмологічного статусу, і при необхідності, (післяопераційні
порушення фонації) отоларингологом.

Додатково вивчали такі показники, як тривалість доопераційної
підготовки, післяопераційний період, післяопераційні ускладнення та їх
лікування.

Ультразвукове дослідження щитоподібної залози проводили на апараті
Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz.

Морфологічні дослідження щитоподібної залози проводили наступним чином.
Отриманий з операційної матеріал досліджували макроскопічно, потім
тканину залози, вузлів чи пухлини (за їхньої наявності) фіксували в 10 %
нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолі і заливали парафіном.
Гістологічні препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином. Аналіз та
фотографування препаратів проводили на мікроскопах Nikon, Olympus
(Японія).

Для електронномікроскопічного дослідження фрагменти тканини щитоподібної
залози фіксували в 2,5 % розчині глютаральдегіду, дофіксовували в 1 %
розчині чотирьохокису осмію, зневоднювали в етанолах і заключали в
епон-812. Ультрамікротомію робили на ультрамікротомі LKB-8800 (Швеція).
Препарати забарвлювали уранілацетатом і цитратом свинцю, а потім вивчали
та фотографували в електронному мікроскопі JEM-100С (Японія).

Всі отримані дані були внесені до електронної бази даних Excel, за
допомогою якої можна проводити докладний та всебічний аналіз.

Отриманий цифровий матеріал оброблено за допомогою статистичних методів
аналізу частки (відсотка) варіант [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення.

Згідно з класифікацією ВООЗ (1986 р.) збільшення ЩЗ Iб ступеня було
виявлене у 5 із 149 хворих (3,4 %); серед них – 4 дітей та 1 підліток;
II ступеня – у 85 (57 %) – 33 дітей та 52 підлітків; III – у 59 (39,5 %)
– 24 дітей та 35 підлітків. У дітей до 14 років тиреотоксикоз середньої
важкості спостерігався у 40 (26,8 %) осіб. Важка форма була у 21 (14,1
%). У підлітків ці показники відповідно становили 71 (47,6 %) і 17
(11,4 %) хворих.

Простежується певна кореляція між розмірами ЩЗ та ступенем важкості
тиреотоксикозу. Кількість хворих з тиреотоксикозом середньої важкості
(71 особа – 47,6 %) та зобом II ступеня була майже удвічі більшою, ніж
серед осіб із зобом III ступеня (40 осіб – 26,8 %). Проте, важка форма
тиреотоксикозу частіше має місце у пацієнтів, зі збільшенням залози до
III ступеня. Серед хворих з II та III ступенем збільшення ЩЗ важкий
тиреотоксикоз був у 14 (9,4 %) випадків та 19 (12,7 %) відповідно.

Основними скаргами хворих були серцебиття (75,2 %), дратівливість (72,5
%), плаксивість (65,7 %), швидка втомлювальність (52,3 %), деформація
шиї (51 %), похудіння (50,3 %), збільшення очей (34,9 %), тремор рук
(32,2 %), пітливість (29,5 %), болі в ділянці серця (6,7 %).

При клінічному обстеженні дітей збільшення ЩЗ було виявлено у всіх
хворих (100 %). Рідше виявлялися тахікардія (96,6%), тремор рук (81,9
%), пітливість (64,4 %), офтальмопатія (62,4 %).

Дані ЕКГ досліджень у випадках дифузного токсичного зоба у дітей та
підлітків демонстрували, окрім синусової тахікардії (96,6 %), наявність
порушень атріо-вентрикулярної провідності (20,1 %). Синусова аритмія
виявлялася у 20 (13,4 %) дітей. Приблизно у 5 % (8 пацієнтів) була
виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. У всіх дітей та підлітків виявлені
метаболічні порушення міокарда: незначні, помірні (134 хворих, 89,9 %),
або виражені зміни (15 пацієнтів, 10,1 %).

За даними різних авторів, частота автоімунної офтальмопатії у поєднанні
з ДТЗ у дітей та підлітків складає від 20 до 84% [Gruters A., 1999]. В
обстеженій групі вона була виявлена у 93 (62,4 %) хворих: у дітей — 44
випадки (29,5 %) і у підлітків – 49 (32,9 %). У 56 (37,5 %) хворих
зміни органу зору були відсутні. Окулопатія у переважній більшості
дітей і підлітків (65 хворих, 33,6 %) відносилася до I – II класів
згідно класифікації Американської асоціації із захворювань ЩЗ. Лише 25
пацієнтів (16,7 %) мали більш значні очні ознаки (значний екзофтальм,
збільшення протрузії) – III клас офтальмопатії. Тільки у 3 (2,0 %)
дітей був IY клас окулопатії. П’ятого та шостого класів (залучення у
запальний процес нерву, кератит та пониження гостроти зору) у
досліджуваній групі виявлено не було.

Більш важкі форми ураження органів зору спостерігали у пацієнтів з
важкими формами тиреотоксикозу. Так, офтальмопатія III класу була
виявлена у 16 (14,4 %) хворих з тиреотоксикозом середньої важкості і у 9
(23,7 %) пацієнтів з важкою формою тиреотоксикозу. IY клас окулопатії
відповідно був зафіксований у 1 (0,9 %) підлітка 18 років з
тиреотоксикозом середньої важкості і у 2 хворих 13 і 17 років (5,3 %) з
важким тиреотоксикозом. Залежності виникнення та перебігу офтальмопатії
від тривалості тиреотоксичного зоба не було виявлено.

Симптоми непереносимості тиреостатиків були відзначені у 9,4 %
пацієнтів (14 хворих) дитячого та підліткового віку. В 1 (0,67 %)
підлітка 17 років з важкою формою тиреотоксикозу розвинувся токсичний
гепатит.

Частота вузлових уражень на тлі ДТЗ у дітей та підлітків за даними
доопераційного УЗД зустрічалася в 4,7 %, у дорослих – 12,6%. (р<0,05). Злоякісні новоутворення щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба, також, значно частіше (в 2,5 рази) були виявлені у дорослих пацієнтів (р<0,05). Діти та підлітки, що поступали в стаціонар знаходилися в різному стані: від субкомпенсації чи компенсації тиреотоксикозу до декомпенсації. Відповідно терміни передопераційної підготовки коливалися від 4 до 59 діб, в середньому 21,9 діб. При тиреотоксикозі середньої важкості та важкому перебігу захворювання ці показники в середньому дорівнювали 18,1 та 23,9 діб відповідно. При порівнянні клінічних характеристик ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих були виявлені певні особливості та відмінності: 1. Збільшення щитоподібної залози при ДТЗ у дітей і підлітків було завжди. На відміну, у дорослих частота зоба III ступеня була нижчою (23,5 % проти 39,6 % у дітей (р<0,05), а у 4,3 % дорослих хворих збільшення ЩЗ не визначалося. 2. У хворих дитячого і підліткового віку не було виявлялено важких порушень з боку серцево-судинної системи: серцевої аритмії, недостатності кровообігу, коронарної недостатності. У 15,6 % дорослих хворих виявлені аритмії: миготлива аритмія ( 11,3 %), персистуюча форма фібриляції передсердь (2,6 %), суправентрикулярні екстрасистоли (1,73 %). 3. Частота автоімунної офтальмопатії у дітей та підлітків подібна до такої у дорослих (62,4 % і 67,8 % відповідно), але мала більш доброякісний перебіг ніж у дорослих: превалювали незначні ураження органів зору (I, II клас ендокринної офтальмопатії). Важкі форми ураження органів зору (III, IY і Y класи) переважали у дорослих. 4. У осіб дитячого та підліткового віку частіше зустрічалась непереносимість до тиреостатиків: у 14 (9,4 %) дітей були виявлені алергічні явища. У дорослих цей показник становив 6,9% (8 пацієнтів). Проте ускладнення від консервативної терапії частіше зустрічалися у дорослих. Тиреотоксичний гепатит виникав у 5 (4,3 %) осіб дорослої вікової групи і в 1 (0,7 %) дитячої. Доброякісні вузлові новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в осіб дитячого і підліткового віку зустрічалися рідше (4,7 %) ніж у дорослих(12,6%). 6. Злоякісні новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в дітей та підлітків зустрічалися в 2,5 рідше ніж у дорослих. Цей показник становив відповідно 1,3 % і 3,3 %. Виявлені папілярні карциноми у дітей мають сприятливий перебіг (незначні розміри, інкапсульованість, відсутність ознак інвазивного росту за межі капсули пухлини та метастазування). Фолікулярних та медулярних карцином, на відміну від дорослих, виявлено не було. Хірургічне лікування є найбільш ефективним методом лікування ДТЗ у дітей та підлітків. Оскільки, на відміну від дорослих, консервативна терапія тиреотоксичного зоба в осіб дитячого віку не призводить до стійкої та тривалої ремісії, а лікування радіойодом не є прийнятним в Україні внаслідок аварії на ЧАЕС. Співставивши тривалість захворювання і важкість тиреотоксикозу та наслідки оперативного лікування у дітей і підлітків, ми вважаємо недоцільним проведення консервативних заходів більше 1 року. Важкі метаболічні та гормональні зміни, які відбуваються у випадках ДТЗ значно впливають на фізичний, статевий та інтелектуальний розвиток дитини, стан імунної системи та ЦНС. Крім того, коли операція проводиться в оптимальні строки, значно зменшується ризик виникнення негативних наслідків хірургічного втручання, зникає офтальмопатія або покращується її перебіг, рідше виникає важка форма гіпотиреозу. Це все значною мірою впливає на фізичний розвиток та психіку дитини чи підлітка, становлення її особистості і позбавляє психологічних комплексів, які пов’язані з хворобою (нервова збудливість, деформація шиї, вирячкуватість очей, фізична слабкість та ін.). На підставі досвіду хірургічної клініки Інституту ендокринології та обміну речовин, даних літератури з цих проблем розроблені наступні показання до хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків: 1.Важкий прогресуючий перебіг тиреотоксикозу на фоні адекватної медикаментозної терапії, незалежно від тривалості захворювання. 2.Відсутність стійкого ефекту лікування протягом 6 – 12 місяців, повторні рецидиви тиреотоксикозу. 3.Зоб значних розмірів, ознаки компресії оточуючих органів та анатомічних структур. 4.Виражена або прогресуюча ендокринна офтальмопатія. 5.Поєднання ДТЗ з вогнищевими процесами у щитоподібній залозі або підозра на карциному ЩЗ. 6.Непереносимість тиреостатиків 7.Неможливість постійного контролю за консервативним лікуванням хворої дитини. Передопераційну підготовку проводили в умовах дитячого ендокринологічного стаціонару. Передопераційна підготовка передбачала досягнення по можливості повної та стійкої компенсації тиреотоксикозу. Це забезпечувалося застосуванням адекватних доз тиреостатичних препаратів (мерказоліл, метізол, тирозол), ?-блокаторів, глюкокортикоїдів, симптоматичних засобів. Оперативне лікування ДТЗ у дітей та підлітків проводили виключно під загальним знеболюванням. Слід підкреслити неприпустимість використання місцевої анестезії чи різних варіантів внутрішньовенного знеболювання. Операцію виконували під комбінованим ендотрахеальним наркозом. При виборі методики операції брали до уваги важкість тиреотоксикозу, тривалість попереднього лікування та його результати, дані до- та інтраопераційного обстеження ЩЗ (розміри, наявність вузлів, результати пункційної біопсії в разі виконання, інтраопераційні характеристики залози - щільність, колір, характер поверхні). Із загальної кількості оперованих з приводу тиреотоксичного зоба дітей та підлітків (149 пацієнтів) у 109 (73,1 %) осіб виконали субтотальну субфасціальну резекцію щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим; у 31 особи (20,8 %) – майже тотальну тиреоїдектомію і в 9 (6,0 %) – тиреоїдектомію. Більшості хворим була виконана субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ за методикою О.В. Ніколаєва. В цю підгрупу входили 49 дітей та 60 підлітків. Тиреотоксикоз середньої важкості був у 74 випадках (67,8 %), важкого ступеня – у 35 (32,4 %). Збільшення ЩЗ I б ступеня мало місце у 3 (2,8%), II – у 64 (58,7 %), III – у 42 (38,8 %) хворих. Безпосередні результати оперативних втручань з приводу тиреотоксичного зоба у всіх 149 дітей та підлітків були задовільними. Летальних випадків не було. Одним з головних чинників, що впливають на розвиток післяопераційного гіпотиреозу або рецидиву тиреотоксикозу є розміри залишку тканини ЩЗ. Намаганням визначити і залишити під час операції адекватний об’єм тканини ЩЗ присвячена велика кількість досліджень. Для цього були запропоновані багаточисельні формули з метою підрахунку розмірів кукс часток залози. До їх складу вводили різні, часто суб’єктивні, параметри (вік хворих, тривалість захворювання, важкість тиреотоксикозу, дані гормональних досліджень та ін.). Але визначення розмірів залишку не завжди відповідає його масі через наявність різної щільності, ступеня васкуляризації, можливої лімфоїдноклітинної інфільтрації тканини залози. З метою пошуку об’єктивних критеріїв визначення об’єму резекції ЩЗ при ДТЗ і розрахунку маси тиреоїдного залишку нами розроблений спосіб визначення об’єму хірургічного втручання при лікуванні ДТЗ (Деклараційний патент України 8631 А61В17/00). Принципи застосування методу базуються на визначенні об’єму видаленої тканини ЩЗ з наступним розрахунком маси 1 см? залози, всієї частки залози та її частини, що залишилася. За розробленою методикою було оперовано 29 дітей та підлітків з ДТЗ. Середній об’єм кукс ЩЗ після операції становив 3,5±0,5 ni?. В цій групі спостерігали 20 (68,9 %) випадків післяопераційного гіпотиреозу: 7 (24,1 %) легкої форми, 10 (34,5 %) середньої важкості та 3 (10,3 %) важкої форми. Не було жодного рецидиву тиреотоксичного зоба. 9 (31,0 %) дітей та підлітків у віддаленому періоді після операції були в еутиреоїдному стані без терапії тиреоїдними гормонами. Порівняння результатів лікування означеної групи із результатами отриманими при хіругічному лікуванні 111 хворих, оперованих за загальною методикою субтотальної резекції ЩЗ дозволило встановити, що операція за розробленою методикою супроводжувалася відчутно кращими результатами. Зокрема, в першій групі був більший відсоток випадків післяопераційного еутиреозу (31,0 % проти 24,3 %), частіше мали місце випадки легкого (24,1 % проти 18,9 %) і середнього ступеня важкості гіпотиреозу (34,5 % проти 32,4 %) і значно рідше зустрічалась важка форма гіпотиреозу (10,3 % проти 21,6%).Не було, також, жодного випадку рецидиву тиреотоксикозу у порівнянні із загальноприйнятою методикою. Хірургічне лікування ДТЗ у частини хворих з 149 оперованих супроводжувалося ускладненнями специфічного та неспецифічного характеру. До перших належали післяопераційний параліч (парез) зворотніх гортанних нервів та зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва, гіпопаратиреоз, тиреотоксична реакція та криз. До неспецифічних ускладнень відносилися інтра- та післяопераційна кровотеча, інфекція операційної рани, пошкодження трахеї, стравоходу, магістральних судин шиї, грудної лімфатичної протоки. Частота ускладнень залежала від поширеності та особливостей патологічного процесу і кваліфікації хірурга [Nahodil V.,1983, Soreide J.,1996, Witte J., 1998]. Двобічної травми зворотніх гортанних нервів серед 149 оперованих дітей не було. Проте, таке ускладнення за даними літератури може зустрічатися в 0,5 - 2 % випадків [Шилин Д.Е., 2002]. В досліджувальній групі дітей та підлітків однобічна травма зворотнього нерва мала місце у 5 (3,3 %) випадках. У цих хворих був дифузний зоб III ступеня, важкий тиреотоксикоз. Операції проходили в складних умовах. У 2 (1,3 %) випадках це ускладнення було кваліфіковано як транзиторний парез гортані і його наслідки проходили через 2 – 6 місяців. У 3 (2,0 %) хворих однобічне ушкодження зворотнього нерва залишалося постійним і зберігалося протягом подальшого спостереження. Ще одним досить неприємним ускладненням з боку нервово-м’язевого апарату гортані було пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. При травмі цього нерва виникала незначна охриплість голосу і порушувалася його тональність – хворий не міг “взяти верхні ноти”. Це ускладнення мало місце у 6 (4 %) хворих. ?????????? n ?   c ¤ ¦ ? ? ¬ ® AE o ?® AE E ° o oe V hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# ??Й??# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# hi# ?????????1/4TH3/4bA?AJAE?CIT?OPUxTH?a aeoe ??Т????????отніх нервів. Подібне ускладнення мало місце в 1 хлопчика (0,7 %) 9 років після субтотальної резекції ЩЗ. Відразу після операції розвинувся різкий набряк слизової оболонки підзв’язкового простору гортані, що супроводжувався важкою дихальною недостатністю (стридор, ціаноз, задуха). Для ліквідації цього ускладнення була зроблена трахеостомія. Протягом наступного тижня після ліквідації набряку відновилося нормальне дихання. Пошкодження зворотніх нервів не було виявлено. Трахеостома закрилась самостійно. Післяопераційний гіпопаратиреоз може проявлятись і протікати в кількох варіантах. Це може бути короткочасна симптомна або “лабораторна” гіпокальціємія, що триває від кількох днів до кількох тижнів. Власне кажучи, її не слід трактувати як гіпопаратиреоз, а розглядати як короткочасне функціональне порушення, зумовлене можливим зниженням кровопостачання, набряком прищитоподібних залоз. Подібне явище спостерігалося у 12 (8,05 %) хворих. Більш серйозним був транзиторний гіпопаратиреоз, що супроводжувався зниженням кальцію в крові і відповідними клінічними симптомами (парестезії, судоми, симптоми Хвостека, Трусо). Серед дітей та підлітків, оперованих з приводу ДТЗ, він мав місце в 10 (6,7 %) випадках. Тривалість його складала від кількох тижнів до 3 місяців. Стійкий гіпопаратиреоз розвинувся в однієї (0,7%) дівчинки, якій була зроблена тиреоїдектомія з приводу ДТЗ. У неї спостерігався важкий судомний синдром, який ліквідовувався внутрішньовенним введенням хлористого кальцію. В подальшому, для компенсації гіпопаратиреозу хвора постійно повинна приймати препарти кальція у поєднанні з вітаміном Д3. Тиреотоксичного післяопераційного кризу не спостерігалося у жодного хворого, як і важких тиреотоксичних реакцій. Тиреотоксичні реакції легкого і середнього ступеня важкості мали місце у 17 (11,4 %) випадках. З числа неспецифічних ускладнень слід відмітити 1 (0,7 %) випадок загноєння операційної рани. Ще у 4 (2,7 %) хворих спостерігався розвиток запального інфільтрату на шиї, який було ліквідовано за допомогою антибіотикотерапії, фізіотерапевтичних методів. Оцінка результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків свідчить про високу ефективність цього методу. Вже в ранньому післяопераційному періоді протягом кількох тижнів у хворих зникали більшість скарг та симптомів, пов?язаних з тиреотоксикозом. У наступні місяці відмічалося поступове збільшення маси тіла, нормалізація низки біохімічних показників, ЕКГ. Через кілька тижнів діти і підлітки мали можливість приступити до занять в школі. Погіршення перебігу автоімунної офтальмопатії після хірургічного лікування жодного разу не спостерігали. У всіх хворих з I класом офтальмопатії (39), її ознаки повністю зникали після операції упродовж 1 - 2 років. Такі ж результати були у 18 з 26 хворих з II класом та – у 8 із 25 з III класом окулопатії. У трьох хворих з IY класом офтальмопатії наступило її значне покращення після операції як суб’єктивно так і об’єктивно – зменшилась вираженість екзофтальму, зникло відчуття піску в очах, світлобоязливість, не було ознак кон’юнктивіту. Таким чином, з 93 хворих з офтальмопатією I – IV класів у 65 (69,8 %) випадках спостерігалося її зникнення і у 28 (30,1 %) – покращення стану органа зору. Це свідчить про те, що хірургічне лікування ДТЗ, що супроводжується офтальмопатією, позитивно впливає на її перебіг. Було проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків в строки від 3 до 14 років після операції. Із загальної кількості хворих – 140 осіб (93,9 %), яким зроблена субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози чи майже тотальна тиреоїдектомія, еутиреодний стан спостерігався у 36 (25,7 %) осіб та у 101 (72,1 %) розвинувся гіпотиреоз різного ступеня важкості з потребою у замісній терапії тиреоїдними гормонами в дозах від 25 до 200 мкг лівотироксину на добу. При диференційованій оцінці ступеня важкості гіпотиреозу встановлено, що легка форма спостерігалася у 28 (20,0 %) хворих, середньої важкості – у 46 (32,8 %), важкого ступеня – у 27 (19,3 %). Відповідно, доза замісної терапії (L-тироксину або еутироксу) для першої групи становила 25 – 75 мкг/добу, для другої – від 75 до 125 мкг/добу, для третьої – понад 125 мкг/добу. Слід відзначити, що більшість випадків важких форм гіпотиреозу і частина випадків середньої важкості розвинулися у хворих, яким було зроблено майже тотальну тиреоїдектомію чи тиреоїдектомію. Після подібних операцій розвиток гіпотиреозу був прогнозованим. Індивідуальний аналіз отриманих даних кожного із вищезазначених пацієнтів засвідчив наявність практично у кожного з них не менше 2-3 чинників, які давали підстави прогнозувати у них розвиток гіпотиреозу (стать, вік, тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак супутнього хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін, розміри кукс ЩЗ), (табл. 1). Також було проаналізовано віддалені результати лікування, окремо у дітей до 14 років (1 група – 58 хворих) та у підлітків 15 до 18 років (2 група – 82 хворих), яким була виконана субтотальна резекція ЩЗ чи майже тотальна тиреоїдектомія. Серед пацієнтів першої групи гіпотиреоз після операції виник у 37 (63,7 %), серед хворих другої – у 64 (78,0 %) підлітків. Це можна пояснити тим, що ЩЗ після операції у дітей молодших вікових груп має більші регенеративні властивості, і через деякий час її кукси можуть забезпечувати необхідний рівень тиреоїдних гормонів. Аналіз частоти гіпотиреозу серед хлопців і дівчат свідчить, що в першій групі він спостерігався частіше (85,7 %), ніж у другій (69,7 %). Отже, вік і стать хворих певною мірою можуть впливати на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу. Також значною мірою впливають на віддалений післяопераційний стан хворих такі показники як тривалість консервативного лікування, маса тиреоїдного залишку. З метою з’ясування впливу морфологічної будови та супутніх змін ЩЗ при тиреотоксичному зобі на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу були проаналізовані віддалені результати хірургічного лікування в окремих групах хворих. Було доцільним за характером морфологічної структури ЩЗ виділити такі 3 групи: нормофолікулярний та макрофолікулярний (53 випадки), мікрофолікулярний (36), змішаний (51) типи будови. Післяопераційний гіпотиреоз відповідно був виявлений у 36 (67,9 %) випадках при нормо-макрофолікулярній будові; 24 (66,6 %) - при мікрофолікулярній; 41 (80,4 %) – при змішаній. Отже, найменший відсоток випадків післяопераційного гіпотиреозу спостерігався при нормо-макрофолікулярній та мікрофолікулярній будові дифузного тиреотоксичного зоба (табл.1) . Таблиця 1. Вплив різних чинників на частоту розвитку гіпотиреозу після хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків Фактори ризику Кількість хворих Гіпотиреоз Абс. кількість % Стать хлопці 21 18 85,7 дівчата 119 83 69,7 Вік до 14 58 37 63,7 15 – 18 років 82 64 78,0 Тривалість консервативного лікування до 1 року 64 38 59,4 1-2 роки 46 36 78,2 більше 2 років 30 27 90,0 Важкість тиреотоксикозу Середня 104 75 72,1 Важка форма 36 26 72,2 Сумарний об’єм кукс ЩЗ до 3 см куб. 91 70 76,9 3-7 см куб. 49 31 63,2 Морфологічна будова ДТЗ Нормофолікулярна+ Макрофолікулярна 53 36 67,9 Мікрофолікулярна 36 24 66,6 Змішана 51 41 80,4 Варіанти морфологічних змін ЩЗ при ДТЗ Опосередкована папілярна гіперплазія 65 40 61,5 Виражена папілярна гіперплазія 16 12 75,0 Фіброзні зміни 30 26 86,6 Ознаки дифузного тиреоїдиту 12 12 100 Крім того, проаналізовано частоту гіпотиреозу при різних варіантах гістологічних змін ЩЗ. Було встановлено, що у 65 хворих з опосередкованою папілярною гіперплазією тиреоїдного епітелію гіпотиреоз розвинувся у 40 (61,5 %) хворих. Із 16, де спостерігалася виражена папілярна гіперплазія – у 12 (75 %). Слід зазначити, що гіпотиреоз виник у всіх хворих з ознаками дифузного (12 із 12 випадків) тиреоїдиту, та у 86,6 % (26 із 30 випадків) з ознаками фіброзних змін (табл. 1). Таким чином, основними морфологічними фактороми ризику розвитку післяопераційного гіпотиреозу є наявність ознак дифузного хронічного тиреоїдиту та супутніх фіброзних змін з боку строми залози. Цей факт слід враховувати у післяопераційній реабілітації хворих і призначенні адекватних доз замісної терапії тиреоїдними гормонами. Na?aae a?noieia?/ieo oei?a ii?oieia?/ii? aoaeiae UC o aeiaaeeao oe?aioiene/iiai ciaa o ae?oae cia/ii ia?aaaaeaee i?e?ioie?eoey?iee - 36 (24,2 %) aeiaaee?a, ii?iioie?eoey?iee - 29 (19,5 %) oa ci?oaiee i?e?ioie?eoey?ii-nie?aeiee - 25 (16,8 %). Папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію була виявлена у 81 (54,4 %) випадку. Причому, значно переважала локальна – 65 (43,6 %), ніж широко розповсюджена папілярна гіперплазія – 16 випадків (10,7 %). Також при дослідженні мікропрепаратів визначалося значне превалювання локального тиреоїдиту (40 випадків чи 26,8 %) над дифузним, який визначався у 12 випадках (8,0 %). Оксифільноклітинні зміни зустрічалися у 10 випадках (6,7 %) і мали локальний характер. Фіброзні зміни були виявлені у 30 випадках (20,1 %). Серед головних морфологічних ознак, що поєднувалися з важким перебігом хвороби слід відмітити мікрофолікулярну будову зоба, що мало місце у 25 із 38 випадків (65,8 %), та наявність ознак папілярної гіперплазії тиреоїдного епітелію, яка спосетрігалася у 16 випадках (42,1 %). До цього можна додати, що всі 16 випадків з наявністю вираженої папілярної гіперплазії відносилися саме до групи з важким перебігом тиреотоксикозу. Досить рідко виявляли ознаки початкового вузлоутворення (у 17 дослідженнях - 11,4 %). Сформовані солітарні вузли виявлені у 3 (2,0 %), а численні вузли – у 2 випадках (1,3 %). Карцинома щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба виявлена у двох дівчаток (1,3 %) 18 років. При доопераційному ультрасонографічному дослідженні вогнищевих уражень тиреоїдної паренхіми не виявлялося. При гістологічному дослідженні видалених дифузних зобів в обох випадках була виявлена інкапсульована папілярна мікрокарцинома діаметром 0,8 і 0,9 см, з окремими ділянками інвазивного росту в капсулу пухлини, без ознак її розповсюдження за межі капсули пухлини, на тлі локального тиреоїдиту. Папілярні карциноми не мали також ознак судинної інвазії, регіонарних та віддалених метастазів і були віднесені за класифікацією TNM до T1N0M0. У дорослих пацієнтів карцинома ЩЗ на тлі тиреотоксичного зобу була виявлена у 3,3 %: папілярний рак становив 2,4 %, фолікулярний – 0,9 % і медулярний 0,06 %. Отже, з наведених даних можна відзначити відмінності у морфологічній картині ЩЗ при ДТЗ різних вікових груп. За даними літератури, у дорослих пацієнтів домінують макро- і нормофолікулярна будова дифузного токсичного зоба [Старкова Н.Т., 1996, Павловський М.П., 2003]. Тоді як у дітей та підлітків значно частіше виявляли ДТЗ мікрофолікулярної, нормофолікулярної та змішаної мікрофолікулярно-солідної будови. Крім того, у дорослих частіше присутні оксифільноклітинні зміни. У дітей та підлітків останні зустрічалися у 10 (6,7 %) випадках і мали локальний характер. За даними нашої клініки, доброякісні вузли і злоякісні пухлини, які були виявлені на тлі ДТЗ, у дорослих становили відповідно 12,6 % і 3,3 %. На противагу, у дітей та підлітків – 4,7 % і 1,3 % випадків (р<0,05). До пізніх післяопераційних ускладнень відносять рецидив тиреотоксикозу, частота якого сягає від 0,6% до 17,9% [Csaky G., 1991, Шилин Д.Е., 2002]. За нашими даними у 3 (2,0 %) дітей та підлітків виник рецидив тиреотоксичного зоба в термін від 6 до 15 місяців після оперативного втручання. Двоє (1,34 %) підлітків були повторно оперовані з приводу рецидиву ДТЗ. В однієї дитини наступила ремісія тиреотоксикозу після консервативного лікування протягом року. На основі такої незначної кількості випадків рецидиву тиреотоксикозу важко провести детальний причинний аналіз цього ускладнення. Проте, насамперед, їх об’єднує наявність значного тиреоїдного залишку – більше 7,0 см?. Можливо, це був один із головних чинників, який спричинив рецидив даного захворювання. На підставі аналізу віддалених результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей па підлітків можна зробити припущення, що в розвитку післяопераційного гіпотиреозу певну роль відіграють чинники, зумовлені особливостями дитячого організму (вік, стать), характером перебігу хвороби та тривалістю лікування, морфологічними змінами ЩЗ (супутній тиреоїдит, фіброзні зміни). Урахування їх дозволяє з певною вірогідністю прогнозувати розвиток післяопераційного гіпотиреозу. Отже, останній слід розглядати не як ускладнення, а як закономірний наслідок особливостей перебігу хвороби і операції у частини хворих. В останні роки все частіше з’являються публікації на користь тиреоїдектомії у випадках тиреотоксичного зоба. Це мотивується тим, що після субтотальної резекції можуть виникнути рецидиви ДТЗ, що вважається важким ускладненням. Крім того, і після субтотальних резекцій ЩЗ частота гіпотиреозу не набагато нижча. Взагалі, більшість хірургів вважають післяопераційний гіпотиреоз не ускладненням а прогнозованим показником радикальності оперативного втручання [Razack M.S., 1997, Palit T.K., 2000, Michael S., 2002]. Головною перевагою субтотальної субфасціальної резекції ЩЗ у порівнянні з тиреоїдектомією є можливість уникнути гіпотиреозу у певної кількості хворих або забезпечити більш легкий його перебіг з мінімальними дозами замісної терапії, що позитивно впливатиме на реабілітацію та стан здоров’я таких пацієнтів. На підставі результатів дослідження особливостей післяопераційного періоду, ранніх та віддалених результатів хірургічного лікування токсичного зоба у дитячому і підлітковому віці слід вважати, що субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим є найбільш оптимальною операцією. Ця методика себе повністю виправдовує, особливо, у дітей. Можливість забезпечити власними гормонами, хоча б частково організм, що розвивається, є безумовно позитивним чинником, що позитивно впливає на подальше життя дитини. Резекція ЩЗ за методикою О.В. Ніколаєва відповідає головним принципам патогенетично обгрунтованого хірургічного лікування тиреотоксикозу. Методика субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим із застосуванням низки нових додаткових розробок та хірургічних прийомів і принципів забезпечення ефективності оперативного втручання, запропонованих нами (доступ до ЩЗ, методика мобілізації часток ЩЗ, спосіб визначення маси кукс ЩЗ, презервація важливих анатомічних структур, використання гемостатичних матеріалів та “вакуумного” дренування) дозволило довести радикальність операції до фізіологічно допустимої межі і майже повністю виключити можливість рецидиву та важкого післяопераційного гіпотиреозу і гіпопаратиреозу. Ця методика відповідає анатомо-фізіологічним вимогам, забезпечує найменшу травматизацію органів шиї, залишаючи кукси щитоподібної залози в умовах добре дренованої рани, ізольованої листками шийних фасцій від інших тканин шиї. ВИСНОВКИ На підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, морфологічної будови ДТЗ у дітей та підлітків, а також безпосередніх та віддалених результатів його хірургічного лікування розроблені оптимальні тактико-технічні принципи оперативного лікування і реабілітації хворих. Термін попереднього консервативного лікування дифузного тиреотоксичного зоба в осіб дитячого і підліткового віку не повинен тривати більше 1 року. Ефективність оперативного лікування становить 97,9 %. У дітей, як і у дорослих, спостерігається певна кореляція між ступенем важкості тиреотоксикозу та розмірами щитоподібної залози: важкий тиреотоксикоз спостерігається у 13,1 % дітей та підлітків із збільшенням залози до ступеня I б; у 36,8 % - до II і у 50 % пацієнтів до III ступення. Перебіг дифузного тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків має певні відмінності в порівнянні з дорослими. Вони полягають в менш важких ураженнях серцево-судинної системи, органів зору, більш рідкому сполученні тиреотоксичного зоба з вузловими процесами, частішому виникненні симптомів непереносимості тиреостатиків, наявності збільшення ЩЗ у всіх хворих. Оптимальною операцією при ДТЗ у дітей та підлітків є субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози за методикою О.В. Ніколаєва. Маса тиреоїдного залишку визначається індивідуально і не повинна перевищувати 2–3 г. Розроблені нові удосконалені методики субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози дозволяють об?єктивізувати процес формування залишків тиреоїдної паренхіми (кукс часток), підвищити безпечність операції та уникнути низки ускладнень. Гіпотиреоз, що виникає після операції з приводу ДТЗ, слід розцінювати не як ускладнення, а як наслідок радикальності та ефективності операції. Частота та ступінь його залежать від віку, статі, тривалості консервативного лікування, маси залишків тиреоїдної паренхіми, наявності морфологічних ознак дифузного хронічного тиреоїдиту і супутніх фіброзних змін з боку строми залози. Хірургічне лікування позитивно впливає на перебіг тиреотоксичної офтальмопатії. В 69,8 % спостерігалося її зникнення і у 30,1 % – покращення стану органів зору. Серед гістологічних типів морфологічної будови тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків значно переважають: мікрофолікулярний (24,2 %), нормофолікулярний (19,5 %) та змішаний мікрофолікулярно-солідний (16,8 %). У значної частини хворих виявлена папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію (54,4 %), та ознаки локального і дифузного тиреоїдиту (34,8 %). До головних морфологічних ознак, що поєднувалися з важким перебігом тиреотоксикозу, слід відносити мікрофолікулярну будову зоба, що мала місце у 65,7 % випадків, та наявність ознак папілярної гіперплазії тиреоїдного епітелію, яка спосетрігалася у 42,1 %. Злоякісні новоутворення на тлі ДТЗ у дітей та підлітків зустрічаються рідше, ніж у дорослих: 1,3 % і 3,3% випадків відповідно. В порівнянні із дорослими, у яких мали місце папілярні, фолікулярні та медулярна карциноми у досліджуваній групі виявлено лише 2 випадки папілярної карциноми з ознаками сприятливого перебігу (малий розмір, наявність капсули, відсутність ознак інвазивного росту за межі капсули пухлини). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Консервативне лікування ДТЗ у дітей та підлітків не повинно тривати більше 6 – 12 місяців. При наявності важкого тиретоксикозу і зобу III ступеня консервативну терапію слід розглядати як передопераційну підготовку. Операцією вибору при ДТЗ є субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози за О.В. Ніколаєвим. З метою забезпечення ефективних результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків рекомендуємо користуватися запропонованим удосконаленим способом субтотальної резекції ЩЗ, що включає оригінальну методику формування кукс часток залози та використання низки технічних прийомів (патент України на корисну модель №8631 від 15.08.2005 року: ”Процес визначення об?єму хірургічного втручання при лікуванні дифузного тиреотоксичного зоба”). При прогнозуванні наслідків хірургічного лікування ДТЗ слід враховувати тривалість тиреотоксикозу, гістологічну будову, об?єм кукс ЩЗ, вік і стать хворих. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦЇ Статті у наукових спеціалізованих виданнях 1. A.A. Aoaea. Aeeoociee oiene/iee cia o ae?oae та i?aee?oe?a: ao?ieia?y, iaoiaaiac, o??o?a?/ia e?eoaaiiy (iaeyae e?oa?aoo?e oa aeani? aeai?), 2003, Aiaeie?eiieia?y, oii 8, ?1,122 – 132. 2. A.A. Aoaea. Aeina?ae o??o?a?/iiai e?eoaaiiy aeeoociiai oe?aioiene/iiai ciaa o ae?oae oa i?aee?oe?a, 2004, Ee?i?/ia o??o?a?y ?7, 45 – 47. 3. ?.A. Eii?na?aiei, N.E. ?eaaeia, A.A. Aoaea. Aeooaeuei? aniaeoe o??o?a?/iiai e?eoaaiiy aeeoociiai oiene/iiai ciaa o ae?oae oa i?aee?oe?a, 2005, Ee?i?/ia aiaeie?eiieia?y oa aiaeie?eiia o??o?a?y ?1, 52 – 57.(Автором самостійно проведено пошук літератури, збір та обробка отриманих даних, участь в оперативному лікуванні хворих). 4. A.A. Aoaea, O.?. Aiaaeaiiaa, N.E. ?eaaeia. Ii?oieia?/ia oa?aeoa?enoeea aeeoociiai oiene/iiai ciaa o ae?oae oa i?aee?oe?a, 2007, Aiaeie?eiieia?y 12, ? 1, 58-67. (Автор приймав участь в аналізі морфологічних змін за умов ДТЗ у дітей та підлітків, проводив пошук літератури). Патенти. Io?eiaii Aeaeea?aoe?eiee iaoaio Oe?a?ie ia ei?enio iiaeaeue ?8631 a?ae 15.08.2005 ?.: “I?ioean aecia/aiiy ia’?io o??o?a?/iiai ao?o/aiiy i?e e?eoaaii? aeeoociiai oe?aioiene/iiai ciaa” (15.08.2005, Athe.?8). (aaoi?e: ?.A. Eii?na?aiei, N.E. ?eaaeia, I.A., Aoaea A.A., Eenaiei I.A.) АНОТАЦІЯ Гуда Б.Б. Дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків: особливості клінічного перебігу, хірургічне лікування та морфологічна характеристика.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. – Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 2007. Основою дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження та результатів хірургічного лікування 149 дітей та підлітків хворих на ДТЗ. Клінічні особливості ДТЗ у дітей та підлітків полягають в менш важких ураженнях серцево-судинної системи, органів зору, більш рідкому сполученні тиреотоксичного зоба з вузловими процесами, частішому виникненні симптомів непереносимості тиреостатиків, наявності збільшення ЩЗ у всіх хворих у порівнянні з дорослими. Оптимальною операцією при ДТЗ у дітей та підлітків є субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ за О.В.Ніколаєвим. Маса тиреоїдного залишку не повинна перевищувати 2 – 3 г. Гіпотиреоз, що виникає після операції з приводу ДТЗ, слід розцінювати не як ускладнення, а як наслідок радикальності та ефективності операції. Частота та ступінь його залежать від віку, статі, тривалості консервативного лікування, маси залишків тиреоїдної паренхіми, наявності морфологічних ознак дифузного хронічного тиреоїдиту і супутніх фіброзних змін з боку строми залози. Віддалені наслідки хірургічного лікування ДТЗ: 25,7 % пацієнтів були в еутиреоїдному стані, у 72,1 % - розвинувся гіпотиреоз і у 2,1% - рецидив тиреотоксикозу. Хірургічне лікування позитивно впливає на перебіг тиреотоксичної офтальмопатії. В 69,8 % спостерігалося її зникнення і у 30,1 % – покращення стану зору. Серед гістологічних типів морфологічної будови тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків переважають: мікрофолікулярний (24,2 %), нормофолікулярний (19,5 %) та змішаний мікрофолікулярно-солідний (16,8 %). У значної частини хворих виявлена папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію (54,4 %), та ознаки локального і дифузного тиреоїдиту (34,8 %). До головних морфологічних ознак, що поєднувалися з важким перебігом тиреотоксикозу, слід відносити мікрофолікулярну будову зоба, що мала місце у 65,8 % випадків, та наявність ознак папілярної гіперплазії тиреоїдного епітелію, яка спостерігалася у 42,1 %. Злоякісні новоутворення на тлі ДТЗ у дітей та підлітків зустрічаються рідше, ніж у дорослих: 1,3 % і 3,3 % випадків відповідно. Ключові слова: дифузний тиреотоксичний зоб, щитоподібна залоза, хірургічне лікування, морфологічна будова, ендокринна офтальмопатія. АННОТАЦИЯ Гуда Б.Б. Диффузный токсический зоб у детей и подростков: особенности клинического течения, хирургическое лечение и морфологическая характеристика.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология.- Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2007. Основой диссертационной работы являются материалы комплексного обследования и результатов хирургического лечения 149 детей и подростков больных ДТЗ. Клинические особенности ДТЗ у детей и подростков заключаются в менее тяжелых поражениях сердечно-сосудистой системы, органов зрения, более редком сочетании тиреотоксического зоба с узловыми процессами, более частом возникновении симптомов непереносимости тиреостатиков, наличии увеличения ЩЖ у всех больных по сравнению с взрослыми. Оптимальной операцией при ДТЗ у детей и подростков является субтотальная субфасциальная резекция ЩЗ по О.В.Николаеву. Масса тиреоидного остатка не должна превышать 2 – 3 г. Гипотиреоз, который развивается после операции по поводу ДТЗ, следует расценивать как следствие радикальности и эффективности операции. Частота и степень послеоперационного гипотиреоза зависят от возраста, пола, продолжительности консервативного лечения, массы тиреоидного остатка, наличия морфологических признаков диффузного хронического тиреоидита и сопутствующих фиброзных изменений стромы железы. Послеоперационный гипотиреоз чаще возникал у мальчиков; пациентов, которые длительное время находились на консервативной терапии; у детей 15 – 18 лет. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ: 25,7 % пациентов были в эутиреоидном состоянии, в 72,1 % возник гипотиреоз и в 2,1 % - рецидив тиреотоксикоза. Хирургическое лечение положительно влияет на течение тиреотоксической офтальмопатии. В 69,8 % наблюдалось ее полное исчезновение и в 30,1 % - улучшение состояния органов зрения. Описаны морфологические особенности тиреотоксического зоба у детей и подростков, которые заключаются в преобладании таких гистологических типов морфологического строения зоба как микрофолликулярный – 24,2 % случаев, нормофолликулярный – 19,5 % и смешанный микрофолликулярно-солидный – 16,8 %. У половины больных выявлена папиллярная гиперплазия тиреоидного эпителия (54,4 %), в 26,8 % случаев отмечены признаки очагового тиреоидита. К главным морфологическим признакам, которые сочетались с тяжелым течением тиреотоксикоза были микрофолликулярное строение и признаки папиллярной гиперплазии тиреоидного эпителия, которые определялсь в 65,8 % и 42,1 % соотвественно. Злокачественные новообразования на фоне ДТЗ у детей и подростков встречаются реже, чем у взрослых: 1,3% и 3,3 % случаев соотвественно. Ключевые слова: диффузный тиреотоксический зоб, щитовидная железа, хирургическое лечение, морфологическое строение, эндокринная офтальмопатия. ANNOTATION B.B.Guda. Graves? disease in children and adolescents: clinical features, surgical treatment and morphological characterization. – Manuscript. Thesis for the candidate?s degree (medicine) obtaining (PhD equivalent) on the speciality: 14.01.14 – endocrinology. V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of AMS, Kyiv, Ukraine, 2007. Basis of dissertational work are materials of complex inspection and results of surgical treatment of 149 children and adolescents with diffuse thyrotoxic goiter. Clinical features of Grave’s disease in children and teenagers consist in less grave lesions of cardiovascular system and visual organs, less frequent association of thyrotoxic goiter with nodular processes, more frequent occurrence of symptoms of intolerance to antithyroid medication, presence of thyroid enlargement in all patients compared to adults. The operation of choice for Grave’s disease in children and adolescents is subtotal subfascial thyroid resection according to O.V. Nikolayev. The weight of the thyroid remainder should not exceed 2 – 3 grams. Hypothyroidism that develops after surgery for Grave’s disease, should not be considered a complication, but rather a consequence of the radical character and efficacy of surgery. The frequency and degree of post-operative hypothyroidism depended on patients’ age, gender, duration of conservative treatment, weight of the thyroid remainder, presence of morphological signs of diffuse chronic thyroiditis and associated fibrous changes in thyroid stroma. Remote results of surgical treatment of Grave’s disease: 25,7% of euthyroid patients; 72,1% with post-operative hypothyroidism; and 2,1% of patients had a relapse of hyperthyroidism. Surgical treatment had a positive effect on the course of thyrotoxic ophthalmopathy. In 69,8% of cases it disappeared completely, and in 30,1% an improvement in visual organ state was noted. The authors describe the morphological features of thyrotoxic goiter in children and adolescents, which consist in predominance of such histological types of morphological structure of goiter as microfollicular (24,2 % of cases), normofollicular (19,5 % of cases), and mixed microfollicular-solid (16,8 % of cases) types. In half operated children and adolescents there was evidence of papillary hyperplasia of thyroid epithelium (54,4 %), 26,8 % cases showed of focal thyroiditis. At heavy current thyrothoxicosis the microfollicular structure (65,8 %) and attributes papillary hyperplasia (42,1 %) have been revealed. Benign and malignant nodular neoplasms in the presence of Graves’ disease among children and adolescents were reported more rarely (4,7 % and 1,3 %, respectively) compared to adults (12,6 % and 3,3 %, respectively). Key words: Graves’ disease, thyroid gland, surgical treatment, morphological characterization, thyroid gland, Graves? ophthalmopathy. PAGE 2

Похожие записи