.

Диференційований підхід до вибору метода операції у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки залежно від терміну перфорації (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2277
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ВАКУЛЕНКО ВІТАЛІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.342-002.45-089-035

Диференційований підхід до вибору метода операції у хворих з
перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки залежно від терміну
перфорації

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний
університет, МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії з
курсом онкології.

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України,
Заслужений діяч науки і

техніки України, доктор медичних наук, професор

Велігоцький Микола Миколайович, Харківська

медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
торакоабдомінальної хірургії.

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,

професор Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної
освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра хірургії, м. Київ.

Захист відбудеться “25” листопада 2005 року о 1400 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 Запорізької медичної академії
післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “22” жовтня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к.мед.н., доцент
Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування перфоративних виразок
дванадцятипалої кишки (ДПК) є однією з актуальних проблем хірургічної
гастроентерології. Незважаючи на значні успіхи консервативного лікування
виразкової хвороби, кількість хворих з проривними виразками не
зменшується (П.Д. Фомін та співавт., 2002; Н.Н. Велигоцкий, 2004; Я.С.
Березницький та співавт., 2004; В.Д. Братусь, 2004; I.B. Andersen,
1998). Перебіг виразкової хвороби ускладнюється перфорацією в 10 – 12 %
випадків і складає в структурі гострих хірургічних захворювань 1,8 – 3,7
% (В.Ф. Саенко и соавт., 2002; В.І. Мамчич та співавт., 2002; Я.С.
Березницький та співавт., 2003; Н.Н. Милица и соавт., 2003; W.A. De
Boer, 2000).

Дискусійним залишається питання вибору оптимального способу оперативного
втручання. Труднощі вирішення даної проблеми обумовлені, по-перше,
наявністю перитоніту, що має свої особливості лікування; по-друге,
складністю для хірурга в таких умовах адекватно вибрати операцію, яка,
будучи радикальною за суттю, одночасно гарантувала б порятунок життя та
вилікування від виразкової хвороби. Недостатня розробленість показань до
таких операцій та стереотипне уявлення про ризик їхнього виконання після
6 годин з моменту перфорації приводить до 36-50 % незадовільних
результатів у віддаленому періоді (В.И. Бондарев и соавт., 1996; Н.Н.
Велигоцкий и соавт., 1997; Н.І. Тутченко та співавт., 1998; В.Ф. Саенко
и соавт., 2002; І.Я. Дзюбанівський та співавт., 2004; F.Y. Lee et al.,
2001).

Висока частота післяопераційних ускладнень, збільшення кількості “хвороб
оперованого шлунка” і, як наслідок, зниження якості життя у віддаленому
періоді спонукають хірургів до пошуку нових підходів в лікуванні цієї
категорії хворих (В.М. Короткий та співавт., 2000; В.В. Бойко и соавт.,
2003; А.С. Никоненко и соавт., 2004).

Останнім часом в низці публікацій вказується на індивідуалізований
підхід до вибору методу операції у конкретного пацієнта, а також
розширення термінів з моменту перфорації для виконання радикального
втручання, що дозволяє поліпшити результати оперативного лікування (В.Ф.
Саенко и соавт., 2002; Н.И. Тутченко и соавт., 2002; І.Я. Дзюбанівський
і Є.В. Ремезюк, 2004).

Становить інтерес вивчення динаміки розвитку перитоніту та ендогенної
інтоксикації при перфоративній виразці ДПК, а також визначення, з
урахуванням цього, раціонального передопераційного обстеження пацієнтів
з метою розробки обґрунтованих показань до різних видів операцій у
конкретного хворого в залежності від термінів з моменту прориву.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до плану НДР Запорізького державного
медичного університету (ЗДМУ) і є фрагментом комплексної
науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії ЗДМУ
“Оптимізація хірургічного лікування захворювань гастродуоденальної зони
і гепатопанкреатобіліарної області”, № держреєстрації 0100U002397.

Мета дослідження. Метою даного дослідження є розробка диференційованого
підходу до вибору методу оперативного втручання у хворих з перфоративною
виразкою дванадцятипалої кишки в різні терміни від моменту прориву на
підставі даних перед- та інтраопераційного обстеження.

Задачі дослідження:

1) вивчити ступінь мікробної контамінації, ендогенної інтоксикації і
вираженості перитоніту у хворих з перфоративною дуоденальною виразкою в
різні терміни від моменту прориву.

2) розробити спосіб прогнозування розвитку ендогенної інтоксикації у
хворих з перфоративною виразкою ДПК на підставі визначення генерації
молекул середньої ваги.

3) вивчити ефективність стандартної інтраабдомінальної санації у хворих
з перфоративною дуоденальною виразкою в різні терміни від моменту
прориву.

4) розробити індивідуалізований підхід до вибору методу оперативних
втручань у хворих з перфоративною виразкою ДПК на підставі даних перед-
і інтраопераційного обстеження.

5) вивчити результати хірургічного лікування хворих з перфоративною
виразкою ДПК на підставі розроблених показань та прийнятої хірургічної
тактики.

Об’єкт дослідження – хворі з перфоративною виразкою ДПК.

Предмет дослідження – кислотопродукуюча функція шлунка, мікробна
контамінація черевної порожнини, ендогенна інтоксикація, хелікобактерна
контамінація.

Методи дослідження – клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні,
біохімічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі клінічних,
мікробіологічних та біохімічних досліджень науково обгрунтована
можливість проведення радикальних операцій у період до 12 годин з
моменту перфорації виразки ДПК.

Набуло подальшого розвитку трактування прогнозування ендогенної
інтоксикації при перитоніті у хворих з проривною виразкою ДПК в різний
термін від моменту перфорації на основі тестування приросту молекул
середньої ваги.

Вперше розроблено та науково обґрунтовано алгоритм передопераційного
обстеження при перфоративній виразці ДПК з подальшим розвитком тактичної
схеми показань до радикальних та паліативних операцій, орієнтованих на
індивідуалізований підхід до конкретного пацієнта.

Доведено ефективність концепції диференційованого підходу до вибору
методу операції при перфоративній виразці ДПК з пріоритетом
функціональної спрямованості – дуоденопластика і селективна проксимальна
ваготомія (СПВ).

Практичне значення одержаних результатів. Диференційований підхід до
вибору методу оперативного лікування хворих з перфоративною виразкою ДПК
на підставі запропонованого алгоритму обстеження дозволяє уникнути
необґрунтованого розширення обсягу операції, виконати її в термін до 12
годин з моменту перфорації, віддаючи перевагу різним варіантам
дуоденопластики з СПВ. Цьому сприяють дані про ступінь вираженості
ендогенної інтоксикації, що визначається за допомогою оригінального
експрес-методу протягом двох годин. Розроблені критерії вибору методу
оперативного лікування орієнтують хірурга на індивідуалізований підхід
до конкретного пацієнта з урахуванням тяжкості супутніх захворювань,
віку хворих, часу з моменту прориву, даних про кислотопродукуючу функцію
шлунка. Така тактика визначає зменшення кількості пізніх ускладнень та
запобігає виникненню “хвороб оперованого шлунка”, підвищуючи якість
життя хворих.

Основні положення роботи включені в лекційний курс і навчальні плани
студентів ЗДМУ. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику
хірургічних відділень медсанчастини “Запоріжсталь”, 3-ї міської лікарні,
обласної клінічної лікарні, центру екстремальної медицини м.
Запоріжжя, Гуляйпільської ЦРЛ.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо брав участь в
хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з
перфоративною виразкою ДПК, в проведенні всіх клінічних,
інструментальних, біохімічних та мікробіологічних методів дослідження, а
також у розробці і впровадженні нових способів діагностики та лікування.
Автор особисто провів аналіз отриманих результатів, їх узагальнення і
математичну обробку. Разом з науковим керівником сформулював основні
висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації доповідалися та обговорювалися: на IX Всеукраїнській
науково-методичній конференції “Актуальні питання викладання та сучасні
проблеми хірургії” (м.Запоріжжя, 2003 р.), I Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стандартизації у
невідкладній абдомінальній хірургії” (м.Львів, 2004 р.),
науково-практичній конференції “Виразкова хвороба шлунка та
дванадцятипалої кишки” (м.Київ, 2004 р.), науково-практичній
конференції молодих учених “Сучасні аспекти медицини і
фармації-2004” (м.Запоріжжя, 2004 р.), науково-практичній конференції
“Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології”
(м.Тернопіль, 2004 р.), Асоціації хірургів і гастроентерологів
Запорізької області (2004 р.), науково-практичній конференції “Актуальні
питання торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць у
вітчизняних виданнях, в тому числі 6 – у виданнях, рекомендованих ВАК
України. Отримано патент на винахід. Опубліковано інформаційний лист на
нововведення.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках,
ілюстрована 28 таблицями, 7 рисунками. Складається зі вступу, огляду
літератури, розділу, присвяченому методам дослідження та клінічній
характеристиці хворих, 3 розділів власних досліджень, аналізу та
узагальненню результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаної літератури. Список використаної літератури вміщує 343
джерела, з них 231 російськомовних і 112 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
хірургічного лікування 166 хворих з перфоративною виразкою ДПК,
оперованих у клініці факультетської хірургії ЗДМУ на базі медсанчастини
“Запоріжсталь”, за період з 1997 по 2004 р. Чоловіків було 130 (78,3 %),
жінок – 36 (21,7 %). Вік хворих коливався від 16 до 87 років.

Всі хворі розподілені на 2 клінічні групи (основна – 60, контрольна –
106 осіб), порівняні за статтю, віком і супутніми захворюваннями. Типові
клінічні прояви виразкової хвороби ДПК впродовж 5 років були у 93
(56,0%) пацієнтів. У 1 (0,6 %) з них раніше вже була операція (ушивання)
з приводу перфорації виразки ДПК, у 2 (1,2 %) – кровотеча з виразки ДПК
легкого ступеня (без операції).

В період до 6 годин з моменту перфорації госпіталізовано 97 (58,4%)
хворих, від 6 до 12 годин – 57 (34,3 %), після 12 годин – 12 (7,3 %).

В усіх пацієнтів контрольної групи проводилася оглядова рентгеноскопія
органів черевної порожнини і тільки при відсутності вільного газу під
куполом діафрагми виконувалася фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС).
В основній групі всім хворим крім оглядової рентгеноскопії обов’язково
проводили діагностичну ФЕГДС з пристіночною рН-метрією (до операції чи
відразу після введення в наркоз), визначенням хелікобактерного (Нр)
інфікування, біопсією слизової шлунка і ДПК. Для визначення ступеня
мікробної контамінації та ендогенної інтоксикації проводилися,
відповідно, мікробіологічне дослідження ексудату черевної порожнини та
визначення концентрації середньомолекулярних олігопептидів (МСВ) в
сироватці крові.

Ендоскопічні дослідження проводилися за допомогою
фіброгастродуоденоскопу “Olympus TJF – 30” (Японія) і
відеогастродуоденоскопу “Fudginon WG – 88FP” (Японія). Показники
кислотопродукції розраховувалися на основі комп’ютерної системи аналізу
рН-метрії за методикою В.М. Чорнобрового (1998). Дуоденогастральний
рефлюкс (ДГР) у віддаленому періоді визначався за допомогою
аспіраційного методу (Г.Г. Иванов, 1978) з розрахунком вмісту жовчних
кислот і визначенням ступеня ДГР (Г.П. Рычагов и соавт., 1986).
Наявність Нр реєструвалася тест-системою “URE-Hр тест” виробництва “LA
CHEMA” (Чехія). Мікробіологічне дослідження ексудату проводилося методом
секторних посівів з визначенням кількісного та якісного складу аеробної
та анаеробної груп мікроорганізмів. Концентрація МСВ сироватки крові
визначалася методом спектрофотометрії при довжині хвилі 254 нм і 280 нм
(Н.И. Габриэлян, 1984; А.М. Горячковский, 1992), а також за допомогою
розробленого тесту генерації МСВ (ТГМСВ) (патент № 64680 А);
лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) розраховувався за методом Я.Я.
Кальф-Каліфа (1941).

Отримані результати проаналізовані за допомогою методів математичної
статистики на персональньому комп’ютері Pentium із програмним
забезпеченням фірми “Microsoft” з використанням пакета програм WinWord і
Static. Графічна обробка за допомогою систем програм для аналізу даних
Statgraphics, USA.

Результати досліджень. В контрольній групі (n=106) до 6 годин з моменту
перфорації госпіталізовано 69 (65,1 %) пацієнтів, від 6 до 12 – 31
(29,2 %), понад 12 – 6 (5,7%). Радикальні операції (пілоропластика та
один з видів ваготомії) (таблиця 1) виконувалися в терміни до 6 годин з
моменту прориву, після 6 годин – проводилося тільки ушивання (табл. 1).

Домінуючою операцією було ушивання перфоративної виразки: до 6 годин –
36,8 %, після 6 годин – 32,1 %, що сумарно склало 68,9 %.

Пілоропластика з висіченням перфоративної виразки виконана у 31,1 %
хворих, при цьому СПВ – тільки у 4,7 %, а СтВ і СВ – у 26,4 %. Аналіз
показав, що орієнтація лише на фактор часу з моменту перфорації (до 6
годин) приводить до того, що хірург, довільно орієнтуючись на свій
досвід, без наявності ендоскопічної інформації, міг виконати або просте
ушивання, або пілоропластику з ваготомією. При цьому вид ваготомії
вибирався не за принципом функціональної ефективності, а за фактором
найшвидшого завершення операції, що зводилося до виконання в переважній
більшості стовбурової ваготомії.

Таблиця 1

Оперативні втручання у хворих контрольної групи в залежності від
термінів перфорації

Вид операції Час від моменту перфорації

до 6 годин

після 6 годин

Разом

Ушивання виразки 39 (36,8 %)

(померло 2) 34 (32,1 %)

(померло 2) 73 (68,9 %)

(померло 4)

Пілоропластика і СтВ 27 (25,5 %) – 27 (25,5 %)

Пілоропластика і СВ 1 (0,9 %) – 1 (0,9 %)

Пілоропластика і СПВ 5 (4,7 %) – 5 (4,7 %)

Всього 72 (67,9 %) 34 (32,1 %) 106 (100,0 %)

Для ретроспективної оцінки можливих умов проведення дуоденопластики у
пацієнтів контрольної групи була вивчена відстань від перфоративної
виразки до пілоруса на основі протоколів оперативних втручань.
Залучення пілоруса у виразковий субстрат відзначено лише у 3 (2,8 %)
пацієнтів, відстань 1-2 мм від пілоруса до проксимальної межі
виразкового субстрату – у 6 (5,7 %), 3-5 мм – у 32 (30,2 %), 6-8 мм – у
25 (23,6 %), понад 8 мм – у 40 (37,7 %) хворих. Враховуючи ці дані,
представляється можливим виконання дуоденопластики у переважної
більшості хворих контрольної групи, що дозволило б зберегти замикальний
апарат гастродуоденального переходу і запобігти “хворобам оперованого
шлунка”. Саме на це вказують віддалені результати лікування, проведені у
79 (74,5 %) хворих шляхом обстеження в стаціонарних (15) і поліклінічних
(19) умовах, а також методом спеціального докладного анкетного
опитування (45). Відмінні результати за шкалою Visick-Панцирєва
відзначені тільки у 8 (10,1 %) пацієнтів, добрі – у 14 (17,7
%), задовільні – у 31 (39,3 %), незадовільні – у 26 (32,9 %).

Основна причина незадовільних результатів після ушивання – рецидив
виразки ДПК протягом перших півтора років після операції, при цьому
головну роль, за даними аналізу, зіграла відсутність належної співпраці
між хірургом та гастроентерологом. У деяких хворих (11) дуоденальна
виразка після ушивання перфоративного отвору, імовірно, не зажила, тому
що у них продовжувалися такі ж клінічні прояви виразкової хвороби, як і
до операції. У 1 хворого спостерігалася повторна перфорація, у 3 –
кровотеча легкого ступеня, у 2 – субкомпенсований стеноз вихідного
відділу шлунка. У 10 хворих спостерігався різний за часом світлий
проміжок (від 3 до 8 місяців), потім знову виник біль в надчеревній
ділянці, печія, відрижка кислим. Характерно, що 8 з них через 3-4 місяці
після операції припинили прийом препаратів, які призначалися хірургом і
терапевтом.

Таким чином, після ушивання проривної виразки пацієнти, яким
виконувалася така операція, без належного спостереження хірурга і
гастроентеролога являють собою групу ризику з високою імовірністю
розвитку вітальних ускладнень, що вимагають вимушеного повторного
хірургічного лікування.

У 5 (19,2 %) з 26 хворих з незадовільними результатами виконувалися
радикальні втручання. Субкомпенсований стеноз вихідного відділу шлунка
розвинувся у 1 пацієнта, дуоденогастральний рефлюкс III ступеня – у 2,
рецидив виразки – у 2. Тут сам метод пілоропластики та ваготомії був
причиною нового патологічного стану (“хвороба оперованого шлунка”).

Значну кількість хворих (31) віднесено до групи із задовільним
результатом, при цьому у 11 з них раніше виконувалася пілоропластика з
висіченням перфоративної виразки, у 9 – СтВ , у 2 – СПВ. Постваготомна
діарея (стул протягом доби від 3 до 6 разів) спостерігалася у 3 хворих,
дуоденогастральний рефлюкс II ступеня (гіркота в роті, зригування жовчю)
– у 5, демпінг-синдром легкого ступеня – у 3. У даних хворих радикальні
оперативні втручання викликали прояв “других” хвороб, що також
трактувалися як “хвороба оперованого шлунка”.

Таким чином, для вибору адекватної операції у хворих з перфоративною
виразкою ДПК, які надійшли в різний термін від моменту прориву,
потрібний науково обґрунтований обсяг (протокол) передопераційного
обстеження, за даними якого строго б визначалася можливість конкретного
радикального оперативного втручання.

З урахуванням цього в основній групі (n=60) вивчено ступінь мікробного
забруднення черевної порожнини та вираженість ендогенної інтоксикації в
залежності від термінів перфорації. Інтегральним показником клінічного
стану хворого при перфоративній виразці ДПК був ступінь ендогенної
інтоксикації, що розвивалася.

Протягом перших 6 годин зона найбільшого інфікування та поширення
перитонеального ексудату закономірно спостерігалася в межах правих
підпечінкового і піддіафрагмального просторів, а також правого фланку в
напрямку до клубової ямки та порожнини малого тазу (місцевий чи дифузний
серозний перитоніт), що обумовлено анатомічними особливостями. У 78 %
хворих росту мікрофлори не було. Вираженість ендогенної інтоксикації
залишалася мінімальною і відповідала 0-I ступеню.

В межах 12 годин збільшувалася площа інфікованого ексудату, що займав
гіпо- та нерідко мезогастрій, поступово переростаючи в розлитий
перитоніт, але кількість мікробних тіл у 1 мл змиву не досягала 105, а у
34,6 % хворих росту мікрофлори не відзначено взагалі. Наростали прояви
ендогенної інтоксикації, на що чітко вказували показники ТГМСВ. Однак в
рамках 12-годинного інтервалу вони не досягали тих граничних значень, що
могли привести до розвитку системної запальної відповіді, яка не
коригується, тому що досить легко усувалися проведеними стандартними
санаційними заходами в черевній порожнині та в оцінній шкалі визначалися
як ендотоксикоз I-II ступеня.

Після 12 годин з моменту перфорації лавоподібно наростали як показники
інфікованості перитонеального ексудату (105 і більше), так і поширеність
перитоніту (розлитий). Різко підвищувалися показники загальної
токсичності (ЛІІ, МСВ, ТГМСВ), при цьому навіть через 3 доби після
операції спостерігався інтенсивний приріст МСВ, що вказувало на триваючі
масивні аутолітичні процеси в організмі (ендогенна інтоксикація III
ступеня), які вимагали інтенсивної медикаментозної корекції, особливо у
осіб зі значущими супутніми захворюваннями.

Проведені дослідження стали об’єктивною доказовою базою для безпечного
оперування в рамках 12-годинного інтервалу з моменту прориву
дуоденальної виразки в обсязі радикального втручання, тип, необхідність
і раціональний обсяг якого визначалися на основі індивідуального підходу
до конкретного пацієнта.

При виборі методу операції в основній групі враховувалися вік хворого,
наявність виразкового анамнезу, значущість супутніх захворювань, час від
моменту прориву, ступінь кислотопродукції, локалізація та величина
виразки, діаметр проривного отвору і відстань від нього до пілоруса,
наявність ознак органічного стенозу і пенетрації. Суть такого
алгоритмізованого підходу визначалася наступними положеннями:

І. Видалення виразкового субстрату, хірургічна ваготомія (СПВ).

А. Показання: хворі у віці до 70 років, пацієнти до 20 років (тільки при
наявності стенозу і пенетрації); відсутність супутніх захворювань у фазі
суб-, декомпенсації; наявність виразкового і гастритичного анамнезу;
термін від моменту прориву до госпіталізації не більше 12 годин;
гіперацидність шлункового соку.

Б. Вибір методу операції. Основним методом є сегментарна, субциркулярна
або циркулярна розширююча дуоденопластика за М.М. Велигоцьким (1997,
2000), що передбачає повне видалення виразкового субстрату в межах
здорових тканин з обов’язковим збереженням пілоруса як цілісного
функціонально-анатомічного утворення і виконання селективної
проксимальний ваготомії.

ІІ. Видалення виразкового субстрату; керована “медикаментозна ваготомія”
у вигляді подальшого консервативного лікування в рамках маастрихтських
протоколів (1996, 2000).

А. Показання: хворі у віці до 70 років, пацієнти до 20 років (тільки при
наявності стенозу і пенетрації); відсутність супутніх захворювань у фазі
суб-, декомпенсації; наявність виразкового і гастритичного анамнезу; не
більше 12 годин з моменту прориву; гіпо-, нормацидність шлункового соку.

Б. Вибір методу операції. Основним методом операції також є сегментарна,
субциркулярна або циркулярна розширююча дуоденопластика за М.М.
Велигоцьким, але без застосування селективної проксимальної ваготомії
(гіпо- чи нормацидний тип секреції). Після виписки з хірургічного
стаціонару хворий протягом року спостерігається у хірурга та
гастроентеролога, надалі – тільки у гастроентеролога. Такі хворі
прирівнюються до терапевтичної групи пацієнтів із загоєною неускладненою
дуоденальною виразкою, тільки у них замість рубця після виразки, що
зажила, мається рубець після одного з видів дуоденопластики з висіченням
виразки. Їм проводиться, так звана, “терапія за вимогою”, що включає при
необхідності ерадикацію і застосування інгібіторів протонної помпи.

ІІІ. Ушивання перфоративного отвору дуоденальної виразки; подальша
керована пролонгована “медикаментозна ваготомія” (за наявністю
показань).

А. Показання: хворі після 12 годин з моменту прориву незалежно від віку
і наявності супутніх захворювань; хворі до 12 годин з моменту прориву зі
значущими супутніми захворюваннями у фазі суб-, декомпенсації основних
функцій органів і систем, в тому числі пацієнти до 20 років з
перфоративною виразкою без стенозу та пенетрації.

Б. Вибір методу операції. Виконується тільки ушивання перфоративного
отвору виразки (будь-який спосіб ушивання, яким володіє хірург, у тому
числі за Оппелем-Полікарповим), санація та дренування черевної
порожнини. За наявністю ж у такого контингенту хворих вираженого стенозу
інтраопераційно після ушивання проривного отвору проводиться
назогастроєюнальний зонд для ентерального харчування.

Кількість та обсяг оперативних втручань, виконаних у хворих основної
групи на основі розроблених передопераційного обстеження та хірургічної
тактики, представлені в таблиці 2. Ушивання перфоративної виразки
виконане всього у 11 (18,3 %) хворих в суворій відповідності з
розробленим алгоритмом. В межах 12 годин такий вид операції виконано у 5
(8,3 %) хворих з одним летальним наслідком (1,7 %) (тромбоемболія
легеневої артерії (ТЕЛА)).

Таблиця 2

Кількість і види операцій у хворих основної групи в залежності від
термінів перфорації

Вид операції Час з моменту перфорації

до 12 годин

понад 12 годин

Ушивання перфоративного отвору виразки 5 (8,3 %)

(помер 1) 6 (10,0 %)

v

2x°¤

E

$

&

H

v

$

$

астика і СПВ 5 (8,3 %) –

Всього 54 (90,0 %) 6 (10,0 %)

Після 12 годин ушивання перфоративної виразки виконане у 6 (10,0%)
хворих на тлі вираженої ендогенної інтоксикації (II-III ступінь).
Характерно, що в цій підгрупі були як молоді хворі без супутніх
захворювань з типовим виразковим анамнезом і гіперацидним
кислотоутворюванням, так і пацієнти понад 70 років, а також з супутніми
захворюваннями у фазі суб-, декомпенсації. Незважаючи на мінімальний
обсяг операції, яка переслідувала мету тільки порятунку життя, помер 1
хворий (ТЕЛА). Летальність склала – 3,4 %.

У інших хворих основної групи (n = 49) за розробленими і строго
обґрунтованими показаннями прагнули об’єднати одночасне усунення
вітального для хворого ускладнення (перфоративна дуоденальна виразка) і
найбільш раціональний варіант видалення виразкового субстрату з позицій
індивідуального підходу до конкретного пацієнта (табл. 2).

У віддаленому періоді порушень моторно-евакуаторної функції шлунка та
органічних змін у хворих основної групи з цілого ряду позицій взагалі не
спостерігалося або їх кількість була вірогідно меншою, ніж в контрольній

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020