ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Прядко Ольга Володимирівна

УДК 618.3:616.155.194-07-08-084

Диференційований підхід до профілактики та лікування залізодефіцитної
анемії вагітних

14.01.01 ? Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ ? 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),
завідувач акушерського відділення

екстрагенітальних захворювань вагітних

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ГОЛОТА ВЛАДИСЛАВ ЯКОВИЧ,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3

доктор медичних наук, професор,

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ
України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” жовтня 2005 року о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 22 ” вересня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки у структурі захворювань вагітних
анемія відіграє значну роль і вважається одним з найчастіших ускладнень
гестаційного процесу. Не дивлячись на велику кількість робіт,
присвячених проблемі анемії вагітних, частота даної патології
залишається високою і не має тенденції до зниження (Л.В.Діденко, 1998;
А.Я.Сенчук, 1999; Б.М.Венцківський, 2002; М.М.Шехтман, 2003). За даними
ВООЗ (2002) в різних країнах світу частота залізодефіцитної анемії (ЗДА)
коливається від 21 до 80 %, якщо судити за рівнем гемоглобіну, та від 49
до 99 % — за рівнем сироваткового заліза, причому в регіонах з високою
материнською смертністю анемія зустрічається у кожної третьої вагітної
жінки (С.С.Леуш, 1997: Л.І.Романчук, 1997; К.Б.Джаманова, 2001).

Згідно офіційним даним частота ЗДА в Україні зросла з 32,6 на 1000
пологів у 1991 році до 267,3 – у 2000 p., тобто у 8,2 рази (Н.Г.Гойда,
2000; Н.Я.Жилка, Т.К.Іркіна, В.Стешенко, 2001). Дефіцит заліза,
недостатнє депонування його в антенатальному періоді сприяє виникненню
хронічної гіпоксії плода, дисбалансу в імунній системі матері, розвитку
анемії у новонародженого, затримці розумового та фізичного розвитку
дитини. Перинатальна смертність на фоні анемії вагітних складає 16 ‰
(Т.Т.Овчар, 1999; Ю.К.Джабарова, 1999; К.Б. Джаманова, 2001).

Слід зазначити, що в умовах дефіциту заліза створюються додаткові
труднощі у підтримці гомеостазу, оскільки багато ключових ензимів, які
забезпечують перебіг окислювально-відновних реакцій, є залізозалежними
або залізовмісними (Г.И.Козинец і співавт., 2002). Близько половини
ферментів чи кофакторів циклу Кребса містить цей метал або потребують
його присутності для реалізації власних фізіологічних функцій. Поряд з
роботами, відповідно яким анемія розвивається як дефіцит заліза і інших
мікроелементів, є поодинокі роботи, які розглядають ЗДА як тотальну
органну патологію, що призводить до функціональних та морфологічних
порушень всіх органів і тканин, вираженим ушкодженням піддається імунна
система (Л.М.Казакова, 2001).

На певному етапі вагітності дефіцит заліза, білків, вітамінів, дисбаланс
нейроендокринно-імунної регуляції гомеостазу викликає порушення
адаптивних реакцій організму, що призводить до гальмування гемопоезу і,
як наслідок, до розвитку залізодефіцитної анемії. Численні сучасні
дослідження досить впевнено свідчать, що імунологічні фактори відіграють
важливу роль в успішному перебігу вагітності та розвитку плода, а
порушення імунологічних реакцій є патогенетичним субстратом формування
патології (Г.Н.Драник, 2003; В.П.Чернишов, 2003).

Дотепер особливості імунного статусу у вагітних з ЗДА недостатньо
вивчені. Визначення змін в імунній системі протягом вагітності дозволяє
краще зрозуміти розвиток механізмів захворювань, поліпшити їх
діагностику та лікування. Не менш важливою є проблема нормалізації
імунологічних порушень в материнсько-плодовому комплексі при
залізодефіцитній анемії для створення більш сприятливих умов перебігу
вагітності та розвитку плода.

Питання щодо доцільності призначення феропрепаратів вагітним жінкам з
метою попередження у них дефіциту заліза залишається до цього часу
предметом дискусії (А.Я.Сенчук, 1996; О.Ф.Серова, 2000).

Незважаючи на появу удосконалених препаратів гемостимулючої дії частота
анемії вагітних в останні роки значно зросла. Це обумовлює необхідність
вивчення нових патогенетичних аспектів цього ускладнення вагітності та
розробки заходів їх корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота тісно пов’язана з планом науково-дослідних робіт Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України та є фрагментом
Державної програми “Репродуктивне здоров’я населення 2001-2005 рр.” (№
держреєстрації 01.02И003481).

Мета дослідження – знизити частоту залізодефіцитних анемій вагітних
шляхом розробки сучасних технологій прогнозування, діагностики та
удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих
на корекцію порушень системи еритропоезу та імунітету.

Задачі дослідження:

Вивчити структуру акушерської та перинатальної патології і фактори
ризику у вагітних з анемією.

Вивчити морфологічні показники еритроцитів та визначити цитологічні
критерії змін периферичної крові вагітних з анемією.

Дати оцінку змінам ферокінетичних показників в порівнянні з
гематологічними показниками вагітних з анемією в залежності від ступеня
тяжкості та терміну вагітності.

З’ясувати роль порушень імунної системи та змін стану цитокінового
профілю у патогенезі анемії вагітних та розробити додаткові імунологічні
критерії ранньої діагностики анемії.

Встановити особливості функції фетоплацентарного комплексу в залежності
від ступеня тяжкості залізодефіцитної анемії та терміну вагітності.

Розробити патогенетично обгрунтований комплекс лікувально-профілактичних
заходів при анемії вагітних та її ускладнень, вивчити його ефективність
щодо попередження чи корекції порушень систем еритропоезу та імунітету.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності у хворих на залізодефіцитну
анемію.

Предмет дослідження – фактори ризику, функціональний стан імунної
системи, крові та фетоплацентарного комплексу при ЗДА.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні, імунологічні,
гематологічні, біохімічні, ендокринологічні, бактеріологічні,
математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених комплексних
досліджень на сучасному рівні отримано ряд нових положень, пов’язаних з
патогенезом, прогнозуванням та профілактикою залізодефіцитної анемії
вагітних. Установлено значення змін основних показників системи
імуногенезу в механізмах розвитку даної патології. Вперше вивчено
механізми взаємозв’язку морфофункціонального стану єритроцитів і системи
цитокінів та визначена можливість використання їх як діагностичних
тестів та критеріїв ефективності рекомендованої терапії. Встановлено
зв’язок кількісних змін імунологічних, гематологічних показників та
морфології еритроциту з розвитком ускладнень вагітності, порушенням
стану плода, що стало теоретичним підгрунтям нового напрямку ефективних
лікувальних заходів. Патогенетично обгрунтовано та розроблено
диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів ЗДА вагітних
з урахуванням стану системи імунітету та еритропоезу, показана його
ефективність та доцільність призначення імунокоригуючих препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено фактори ризику
розвитку анемії вагітних, які дозволяють передбачити розвиток
акушерських (прееклампсія, невиношування) та перинатальних (затримка
розвитку плода та його гіпоксія) ускладнень. Розроблено імунологічні
критерії діагностики та прогнозування анемії вагітних. Створено алгоритм
обстеження вагітних з даним ускладненням. Розроблено диференційований
комплекс лікувально-профілактичних заходів, який дозволяє знизити
частоту анемії у вагітних, сприяє позитивним змінам в імунному статусі,
фетоплацентарному комплексі, нормальному перебігу та успішному
закінченню вагітності.

Результати досліджень впроваджено в практику роботи акушерських клінік
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Києва,
родопомічних закладів Київської, Харківської, Запорізької, Чернівецької
та Львівської областей. Видано інформаційний лист «Комплекс
лікувально-профілактичних заходів при залізодефіцитній анемії вагітних»
(випуск № 19, 2005).

Наукові розробки та матеріали дисертації включено до програми курсів
інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України з проблеми «Актуальні питання екстрагенітальної
патології вагітних».

Особистий внесок здобувача. Особисто автором вибрано та обгрунтовано
тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки досліджень. Особисто
проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та комплексне
клініко-параклінічне обстеження тематичних вагітних, формування груп
хворих та соматично здорових жінок. Всі лабораторні та функціональні
методи дослідження виконані автором та за його участю. Дисертантом
особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів,
сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обгрунтовано
практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Основні положення та результати роботи були викладені
на 17 Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (FIGO, Чілі, 2003), 17
Конгресі Європейської асоціації акушерів-гінекологів (Афіни, 2004),
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
(Харків, 2004), на наукових конференціях Інституту педіатрії акушерства
та гінекології АМН України (2003, 2004), Інтернаціональному форумі
«Роди-2005» (Рим, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з
яких 5 статей у журналах, 1 – у збірнику наукових праць, 3 – тези
доповідей на міжнародних та європейських конгресах.

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 174 сторінках тексту,
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 12 рисунками та 39
таблицями, що займають 17 сторінок. Список літератури містить 325 джерел
і займає 30 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності,
пологів, стану плода та новонародженого у 700 вагітних з
залізодефіцитною анемією (ЗДА) за даними акушерських клінік Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1998-2002 рр.).
Комплексно в динаміці вагітності (І-а та ІІ-а половини) обстежено 172
жінки, із них 122 з ЗДА (основна група) та 50 соматично здорових жінок з
фізіологічним перебігом вагітності, що склали контрольну групу. Для
діагностики ЗДА використана Міжнародна класифікація хвороб X перегляду,
заснована за рекомендаціями ВООЗ (1998). Серед 122 вагітних, хворих на
ЗДА, з легким перебігом захворювання (І ступінь – Hb 110-91 г/л ) було
70 жінок, анемія середнього ступеня тяжкості (ІІ ст. – Hb 90-71 г/л)
мала місце у 41 хворої та у 11 жінок – тяжкого ступеня (ІІІ – Hb 70 та
нижче). При комплексному обстеженні вагітних старанно вивчався
соматичний, акушерський та гінекологічний анамнези, проводилось
клініко-лабораторне та інструментальне дослідження.

Діагноз залізодефіцитної анемії встановлено за показниками вмісту
гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, гематокриту,
середнього об’єму еритроцитів, процента насиченості еритроцита
гемоглобіном та його концентрації в еритроциті, коефіцієнту розподілу
еритроцитів за об’ємом, рівня сироваткового заліза, вмісту феритину та
трансферину, концентрації карбоксигемоглобіну. Кількісні показники
гемограми визначались за допомогою гемоаналізатора НЕ-7000 та
підраховувались в мазках периферичної крові, забарвлених за
Романовським-Гімзою (оцінювались морфологічні характеристики
еритроцитів). Залізозв’язуючу властивість білків сироватки крові
(трансферину, феритину) визначали радіоімунним методом з використанням
комерційних наборів Delfia та аналізатора Arcus (Фінляндія),
концентрацію сироваткового заліза –фотометричним методом за допомогою
системи “Лахема” діагностика (Чехія) та рівень карбоксигемоглобуліну –
фотометричним методом.

Оцінка імунного статусу вагітних включала визначення кількості
Т-лімфоцитів (СД3), Т-хелперів (СД4), Т-супресорів (СД8), В-клітин
(СД19), активності натуральних кілерних клітин (СД16) та маркеру
апоптозу (СД95), а також рівня цитокінів – інтерлейкіну (IL-2) і фактору
некрозу пухлин – альфа (ФНП-?). Визначення кількості лімфоцитів та їх
субпопуляцій в периферичній крові проводилось методом двокольорової
проточної флюориметрії за допомогою наборів моноклональних антитіл фірми
“Сорбент” (Москва). Визначення показників гуморальної ланки імунітету –
рівня сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) – проводилось за допомогою
методу простої радіальної імунодифузії за E.Manchini (1965). Оцінку
фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за
методом проточної цитофлуориметрії. Вміст циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) різної щільності – спектрофотометрично після осаду їх з сироваток
поліетиленгліколем (Е.С.Белозеров, Т.А.Макарова, 1982; Г.В.Стручков та
співавт., 1985). Концентрацію цитокінів IL-2 і ФНП-? визначали
імуноферментним методом з використанням тест системи “IMMUNOTECH —
Франція. Дослідження проводились за методиками виробника.

Для оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проведено
дослідження вмісту прогестерону (П), естрадіолу (Е2), естріолу (Е3) та
плацентарного лактогену (ПЛ) радіоімунологічним методом за допомогою
стандартних тест систем «ХОП-ІБОХ-АНБ» (Білорусь). Вміст естріолу в сечі
досліджували за методом I.Ittrich в модифікації С.Д.Булієнко та співавт.
(1973). Аналіз кольпоцитограм за методом Шорра. Для кількісної оцінки
кольпоцитологічних даних обчислювали індекси дозрівання (ІД),
каріопікнозу (ІК) та еозинофілії (ІЕ). Визначення типів піхвових мазків
здійснювали за загальноприйнятими класифікаціями кольпоцитограм для
вагітних.

Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили
кардіотокографічне дослідження з використанням нестресового тесту на
біомоніторі “ВМТ 9141” фірми RTF. Дані кардіотокограм оцінювали за
шкалою W.Fisher (1976).

Ультразвукова ехографія проводилась на апараті Aloca-SSD-256 (Японія).

Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з
ЗДА проведено з урахуванням стану матері, плода, тяжкості захворювання,
змін в системі імунітету, клітин крові та фетоплацентарного комплексу.

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу
після народження (на 1-й та 5-й хв.) за 10-бальною шкалою Апгар, даними
фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями перебігу раннього
неонатального періоду.

Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної
статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням
критеріїв Стьюдента і Фішера, стандартних та спеціалізованих програм.
Використано також метод кореляційного аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко-статистичний аналіз 700 історій пологів жінок з ЗДА виявив
високу частоту акушерських і перинатальних ускладнень. Найчастішим
ускладненням була загроза переривання вагітності (31,3 проти 8,0 % у
здорових, p<0,05) та прееклампсія (29,5 і 2,0 % відповідно, p<0,05). Багато дослідників розглядають прееклампсію як ускладнення, характерне для гіпохромної анемії, так як прихований дефіцит заліза присутній майже у всіх вагітних з прееклампсією. Наявність анемії суттєво впливає на частоту виникнення затримки розвитку плода (19,4 проти 1,0 %, p<0,05) і гіпоксії (21,5 і 3,0 % відповідно, p<0,05). Звертає на себе увагу велика частота ускладнень і в пологах: несвоєчасний вилив навколоплодових вод (35,6 проти 27,0 % у здорових), слабкість пологової діяльності (22,3 і 8,0 % відповідно, p<0,05), підвищена крововтрата (18,4 і 5,0 %, p<0,05), асфіксія новонародженого (19,7 і 3,0 %, p<0,05). Перинатальні втрати в анамнезі склали 7,1 ‰. Важливо відзначити, що частота ускладнень, як акушерських, так і перинатальних, знаходиться в прямій залежності від тяжкості захворювання. Характер скарг у вагітних із ЗДА з вираженою симптоматикою відрізняється тим, що одна і та ж хвора часто пред'являє декілька скарг. Характерним є прояви синдромів гемічної гіпоксії та сидеропенії. Це блідість шкіряних покровів, загальна слабкість, серцебиття, підвищена втомлюваність, зниження толерантності до фізичних та психоемоційних навантажень, задишка, головокружіння, іноді головний біль. У 15,6 % вагітних виявлено ознаки сидеропенії – сухість шкіри, надмірну ломкість волосся та нігтів, спотворення смаку, м'язову слабкість. Сидеропенічний синдром специфічний для хронічного дефіциту заліза і не зустрічається, як правило, при інших видах недокрів'я. З давніх часів постановка діагнозу анемії засновується на клінічних і гематологічних ознаках, серед яких зниження вмісту гемоглобіну є провідним. Всі гематологічні показники (гемоглобін, еритроцити, колірний показник, гематокрит, середній діаметр і об'єм еритроциту, середнє насичення гемоглобіном еритроциту, середня концентрація гемоглобіну в еритроциті) у жінок з анемією були значно нижчі, ніж показники у здорових вагітних, причому всі вони корелювали з тяжкістю анемії (p<0,05). Так, вміст гемоглобіну був знижений на 28,3 %, а кількість еритроцитів на 18,1 %. Порушення гемоглобінутворення призводить до зменшення об'єму (72,1±0,81 проти 88,7?0,65 мкм3 у здорових, p < 0,05) і середнього діаметру (6,31±0,005 і 7,65?0,009 мкм відповідно, p < 0,05) еритроцита, а звідси і зниження гематокриту (27,1±0,4 і 36,0?0,35 % p < 0,05). Підвищення концентрації карбоксигемоглобіну (0,79±0,09 проти 0,23±0,06 ммоль/л в контролі, p<0,05) призводить до зниження напруження кисню в крові матері і плода нижче критичних величин, порушується киснево-транспортна функція гемоглобіну. Доведено, що стан вагітності потребує в нормі підвищення в поглинанні кисню на 25 %, а при анемії оксигенація крові знижена до 20-30 %, що створює надзвичайну загрозу для розвитку плода. Загальновідомо, що основним чинником ЗДА є дефіцит заліза, по визначенню якого можна судити про його дефіцит або насичення організму залізом, функціональну спроможність кровотворення, стан депо заліза. Із зростанням тяжкості анемії знижується вміст заліза. Так, при І ст. анемії його концентрація склала 8,12±0,09, при ІІ – 6,47±0,21 і при ІІІ ст. – 5,02±0,47 мкмоль/л при 14,36±0,16 мкмоль/л у здорових жінок (p<0,05). Концентрація феритину у 2,7 і коефіцієнт насичення трансферину залізом у 2,8 рази нижчі, ніж у вагітних контрольної групи (p<0,05). Діагностичне значення має і оцінка залізозв'язуючої здатності крові, яка значно підвищена при дефіциті заліза, при всіх ступенях анемії (p<0,05). Найбільш значні зміни еритропоезу та обміну заліза спостерігаються при ЗДА тяжкого ступеня (p<0,05), що свідчить про порушення компенсаторних реакцій еритрону. Морфологічна картина периферичної крові доповнює кількісні дані, а в ряді випадків має пріоритетне і вирішальне значення в діагностиці гіпохромної анемії, яка характеризується строго специфічними морфофункціональними і структурними змінами в системі еритроїдного ряду – це площа, діаметр, коефіцієнт форми еритроцита. В залежності від ступеня анемії та тяжкості клінічного перебігу захворювання визначено велику різноманітність патологічних еритроцитів, які не зустрічаються в крові здорових людей. Біля 40 % зустрічаються дрібні клітини – мікроцити, у яких концентрація гемоглобіну менша, ніж в еритроцитах. Їх діаметр складає 6,3 проти 7,7 мкм в контролі, а іноді і менше (мікроцитоз). Навіть при деякому зниженні рівня гемоглобіну, число патологічних клітин зростає з 9-10 до 15-24 %, в основному за рахунок змінених форм еритроцитів. Спостерігається виразна кореляція між рівнем гемоглобіну крові при ЗДА та змінами поверхневої архітектоніки еритроцитів периферичної крові (r = 0,88, p < 0,05). Поява у великих кількостях змінених форм морфологічних типів клітин крові може бути зв'язана зі значною перебудовою внутрішньої структури еритроцитів і свідчити про наявність тривалої патології. На фоні анемії вагітних виникають суттєві порушення клітинної та гуморальної ланок імунітету. Відмічається вірогідне пригнічення тимус-залежної ланки імунітету Т-лімфоцитів та генерації основних субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів (табл.). Загальна кількість Т-лімфоцитів (СД3+) змінюється в залежності від ступеня тяжкості, але достовірні зміни відмічаються лише у вагітних з ІІІ ст. захворювання. Поряд з цим можна відзначити, що змінюється при ЗДА вміст лімфоцитів і в периферичній крові (19,7?2,5 % при ЗДА та 30,5?1,35 % в контрольній групі), що свідчить про однонаправлене порушення в системі лімфопоезу та диференціюванні лімфоцитів. Можна також думати, що гальмування Т-системи імунітету у вагітних з ЗДА створюють можливість виникнення порушень імунологічного гомеостазу в системі мати-плацента-плод. Зазнають суттєвих змін і інші субпопуляції лімфоцитів при ЗДА у вагітних, які вважаються головними регуляторами імунної системи. У всіх вагітних з ЗДА, незалежно від її ступеня тяжкості, рівень СД4+ хелперних лімфоцитів складає 28,82±2,53 – 31,03±3,16 % порівняно з даними жінок з фізіологічною вагітністю, у яких реєстрували 44,9±2,89 % клітин (p < 0,05). Для другої половини вагітності також характерно зменшення кількості СД4 лімфоцитів у крові, але достовірні зміни були лише в групі вагітних ІІ та ІІІ ступеня тяжкості ЗДА (p<0.05). Дещо інші зміни в кількісному складі другої важливої субпопуляції лімфоцитів, а саме СД8+, рівень яких суттєво знижений як в першу, так і в другу половину вагітності, але найбільш суттєві і вірогідні зміни незалежно від тяжкості ЗДА виявляються у другій половині вагітності. Таким чином, при ЗДА відбувається суттєве пригнічення генерації основних субпопуляцій СД4+ та СД8+ лімфоцитів, причому більш суттєве зменшення відмічається в субпопуляції СД4+ лімфоцитів, котрі мають важливе значення для нормального функціонування імунної системи та перебігу вагітності. Особливістю кількісних змін цих субпопуляцій у вагітних з ЗДА є те, що, по-перше, кількість їх зменшується уже при легкій формі ЗДА і зменшення наростає по мірі тяжкості анемії. По-друге, в першу половину вагітності вірогідно зменшується кількість СД4+ лімфоцитів у всіх групах, а в другу половину – вірогідно зменшується кількість СД8+ лімфоцитів, що має велике значення, враховуючи роль СД8+ лімфоцитів в реалізації пологів та захисту від інфікованості вірусними збудниками. В першу половину вагітності суттєвих змін зазнає і кількісний вміст В-лімфоцитів (СД19+) в крові. Так, виявляється вірогідне зниження їх рівня в крові незалежно від ступеня ЗДА (p<0,05), тоді як у другій половині вагітності подібні зміни виявляються в меншій мірі, більш того, у хворих з ІІІ-м ступенем ЗДА в другій половині вагітності рівень СД19+ ( В-лімфоцитів) клітин такий, як у вагітних з фізіологічною вагітністю (p<0,05), що можна пояснити компенсаторною активацією генерації В-клітинної ланки імунітету. Важливе значення для розвитку вагітності та перебігу пологів має субпопуляція натуральних кілерів (NK-клітини), цитотоксична активність яких в першій половині вагітності в групах легкого та середнього перебігу захворювання зростає. Це може свідчити, що при незначному дефіциті заліза в організмі іде активація NK-клітин, можливо, як компенсаторна реакція імунної системи на зменшення рівня інших субпопуляцій лімфоцитів, про що вказувалося вище. Але коли дефіцит заліза досягає певного рівня (ІІІ ст. ЗДА), тоді неможлива компенсаторна активація продукції NK-клітин. Подальший перебіг вагітності показує, що в другій половині вагітності кількість NK-клітин, не дивлячись на ступінь дефіциту заліза і на зміни в складі інших субпопуляцій лімфоцитів, стабілізується і наближається до рівня цих клітин, який характерний фізіологічній вагітності. Це дозволяє думати, що організм забезпечує продукцію цієї субпопуляції (NK-клітин) незалежно від дефіциту заліза, так як ця популяція має важливе значення в реалізації пологів та фізіологічному розвитку вагітності. Можливо це розходження в складі NK-клітин і інших субпопуляцій лімфоцитів, особливо СД3+, 4+, 8+ - лімфоцитів пов'язане з тим, що NK- клітини генералізуються з кісткового мозку мимо вилочкової залози, тоді як вищевідзначені субпопуляції проходять дозрівання та диференціювання в цій залозі для активності якої, як відомо, велике значення мають мікроелементний склад таких металів як цинк, селен та залізо. Таким чином, при дефіциті заліза відбувається пригнічення Т- і В-клітинного імунітету в першій половині вагітності і Т-клітинного імунітету в другій половині та збереження активності NK-клітинної ланки імунної системи на протязі всієї вагітності. Маркер апоптозу (CD95+) – у другій половині вагітності його дещо більше, ніж в першій (9,01?1,9 і 7,34?3,15 % відповідно, p < 0,05). Це може говорити, що дефіцит заліза сприяє не лише гальмуванню диференціації Т-лімфоцитів, а й призводить до підвищення рецепції проапоптичних сигналів, про що свідчить збільшення кількості лімфоцитів, які мають рецептор апоптозу. ¬ Oe „ ? ph ?????? ° ? ( f 2 ‚ „ @ EHuy Sстатності заліза в організмі вагітних. При тяжкій, III ступеня ЗДА, особливо в другій половині вагітності, реєструється зниження всіх трьох класів імуноглобулінів, що дозволяє говорити про наявність недостатності гуморальної ланки імунітету у цих жінок. При порівнянні показників імунологічної реактивності у даної групи хворих і перебігу вагітності та родів виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем IgM і частотою виникнення загрози переривання вагітності (r=0,63, p<0,05). При низьких рівнях імуноглобулінів частіше спостерігається і народження дітей в стані асфіксії. Стан резистентності організму вагітних жінок з ЗДА пригнічений. Так як, переважна більшість антигенів ефективно елімінується клітинами фагоцитарної системи після взаємодії з антитілами в процесі утворення циркулюючих імунних комплексів, можливо проявом зниженого фагоцитозу виявилось достовірне підвищення рівнів імунних комплексів. Дослідження рівня імунних комплексів різної щільності методом диференційованого визначення також виявило зміни їх складу від дефіциту заліза. В групі з III ступенем тяжкості анемії відмічається найбільша кількість імунних комплексів, що побічно свідчить про наростання дисбалансу в складі білкових фракцій сироватки крові. Просліджується чіткий взаємозв'язок між низьким рівнем IgG, як наслідок споживання їх для інактивації антигенів плода, які поступають в кровоток матері і високим рівнем імунних комплексів, як наслідок цього споживання. При високих рівнях ЦІК, як показали наші дані, діти в стані асфіксії народжуються в 1,5 рази частіше, ніж при низьких рівнях. Виявлена зворотна залежність між рівнем IgG і рівнем імунних комплексів (r=-0,51, p<0,05). В той же час суттєвих, достовірних змін в складі імунних комплексів в залежності від дефіциту заліза не було встановлено, що дозволяє говорити про компенсованість або не задіяність цих систем протеїнів в патогенезі ЗДА. З метою встановлення ролі та значення цитокінів в розвитку ЗДА вагітних, були проведені дослідження стану прозапальних цитокінів інтерлейкіну 2 (ІL-2) та фактору некрозу пухлини – альфа (ФНП-?). У хворих на ЗДА відбуваються суттєві зміни прозапальних цитокінів, що свідчить про поступовий запуск основних імунних механізмів системної запальної реакції, які при фізіологічному перебігу вагітності забезпечують імунну толерантність та нормальний розвиток плода (рисунок). Рівень IL-2 при ЗДА ІІІ ступеня майже в 2 рази перевищує показники при анемії середньої тяжкості (p<0,05). Виявлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем IL-2 і частотою тяжких форм анемії (r = 0,72, p<0,05). При визначенні рівня цитокіну ФНП-? виявлено, що в динаміці вагітності рівень його зростає і при анемії середньої тяжкості складає 129,57±8,31 пкг/мл. При тяжкій формі ЗДА відбувається деяке сповільнення його росту, що свідчить про зрив певної ланки клітинного імунітету. Отже, зміни рівня запальних цитокінів при ЗДА вагітних залежать в значній мірі від тяжкості захворювання. В даному випадку ініціатором цитокінового каскаду може бути запущений ФНП-?, який призводить до звільнення цілого ряду інтерлейкінів, негативно впливаючих на еритропоез, але можуть бути і ендогенні фактори. Одним із таких факторів є локальні зміни концентрації кисню, тобто хронічна гіпоксія організму матері, яка спостерігається при анемії вагітних. Таким чином, можна сказати, що на фоні ЗДА у вагітних виникають суттєві порушення в імунній системі, а саме відмічається вірогідне пригнічення тимусзалежної ланки імунітету (СД-3+, 4+,8+-лімфоцитів), гальмування синтезу IgG і компенсаторна активація тимуснезалежної NK-ланки імунної відповіді, а також суттєві зміни цитокінового профілю прозапальних ІІ-2 та ФНП-?, які можуть виступати прогностичними маркерами як розвитку анемії, так і її тяжкості. Встановлено, що зміни в імунній системі залежать від вираженості дефіциту заліза і від терміну вагітності. Найбільш значимі порушення в імунній системі виявлено при тяжкій ЗДА під час другої половини вагітності. Це ознака того, що імунна система матері, певною мірою перестає контролювати патологічні зміни, які відбуваються при тяжкій формі ЗДА. Отримані дані вказують на необхідність не тільки корекції дефіциту заліза у вагітних, а й на необхідність корекції імунних порушень та ліквідацію дисбалансу в складі як лімфоцитів, так і імуноглобулінів. Підсумовуючи отримані результати, можна сказати, що вплив заліза на імунологічні процеси безсумнівний і порушення його обміну в організмі вагітних в кінцевому результаті негативно відображаються на функціональному стані клітини. На наш погляд недостатньо розглядати анемію вагітних як деяку відсутність або нестачу будь-якого фактору (дефіцит заліза, білків, вітамінів та інших). Це цілий комплекс взаємопов'язаних порушень, що спонукають до складних змін в різних системах організму. Гормональні дослідження ФПК свідчать про наявність дисфункції даного комплексу, що сприяє розвитку ускладнень вагітності. В ранні терміни гестації спостерігається напруження біосинтетичних процесів гормональної функції під впливом хронічної гіпоксії, характерної для анемії вагітних. В більш пізні терміни – пригнічення та розвиток плацентарної недостатності (зниження рівня естріолу до 32,7±1,1 при 46,3±3,8 нмоль/л у здорових, p<0,05; прогестерону до 213,1±9,4 проти 259,5±20,0 нмоль/л, p<0,05; плацентарного лактогену до 121,7±8,3 проти 195,0±12,3 нмоль/л відповідно, p<0,05). У жінок з тяжким ступенем анемії патологічні типи кольпоцитограм визначаються у 77,7 % випадків. При цьому у всіх жінок з анемією спостерігаються кольпоцитограми не тільки естрогенного типу, які відображають абсолютну або відносну недостатність прогестерону, але і мазки з ознаками атрофії піхвового епітелію, які ставали провідними у жінок з ІІІ ступенем анемії, починаючи уже з 20 тижня вагітності. У жінок з легким та середнім ступенем анемії така картина мазків реєструвалась в більшості випадків починаючи з ІІІ триместра вагітності. Зміни типів патологічних мазків протягом вагітності збігаються з особливостями визначення гормонів крові. Простежувався також взаємозв'язок між характером мазка і ускладненнями вагітності. Так, для загрози переривання вагітності, в І половині характерний естрогенний тип мазка, в більш пізні терміни – регресивний. Гіпоксія плода супроводжується мазками атрофічного або регресивного типу. Слід відмітити, що патологічні типи мазків у вагітних з ЗДА мали місце частіше, ніж клінічні прояви ускладнень перебігу вагітності. Всі ці зміни свідчать про дисфункцію яєчників і плаценти. З цими процесами тісно пов'язані зміни БПП: зниження сумарної оцінки, особливо при ІІІ ст. анемії (8,7?0,3 проти 11,8?0,1 у здорових, p < 0,05), рухливої активності (1,6?0,02 і 2,0?0,01 відповідно, p < 0,05), та дихальних рухів плода (1,6?0,01 і 2,0?0,01, p < 0,05). Базуючись на аналізі даних, отриманих в ході досліджень, розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів. У схему лікування включено базисний препарат Ферамін-Віта - єдиний препарат, у якому залізо є сіллю аспарагінової кислоти, що підвищує фармакологічну активність препарату, а також антиоксидант з властивостями імуномодулятору – кверцетин. Для оцінки ефективності лікування усі вагітні, що перебували під спостереженням, методом рандомізації були поділені на 3 групи. Першу основну групу склали 80 жінок, які отримували рекомендовану нами терапію, до другої (група порівняння) увійшли 50 жінок, які отримували лише феропрепарати. При оцінці ефективності терапії враховували перебіг основного захворювання, вагітності, пологів, стан плода та новонародженого, показники крові, системи імунітету, фетоплацентарного комплексу. Аналіз отриманих даних показав, що комплексна терапія, яка розроблена з урахуванням змін системи імунітету, крові, фетоплацентарного комплексу, виявляє виражений сприятливий вплив на організм вагітної і плода. У 86,6 % вагітних відмічається виражений коригуючий ефект клінічної симптоматики. Прояви сидеропенічного синдрому зменшилися у 70 % вагітних до кінця першої декади лікування і практично зникли через 3-и тижні у 93,3 % жінок. Наочним підтвердженням такої ефективності є показники крові. Так, вміст гемоглобіну підвищився в середньому на 32,2 % через 2-3 тижні лікування, проте рівень його залишався дещо нижчим, ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Нормалізація показника наступає через 4 тижні лікування, що свідчить про підвищення активності гемопоетичної функції кісткового мозку в процесі лікування. Така ж картина спостерігається при аналізі інших гематологічних показників. Разом з тим зменшився і рівень карбоксигемоглобіну (0,40±0,08 ммоль/л), але не досягнув концентрації здорових жінок (0,23±0,06 ммоль/л). Отримані дані доводять ефективність терапії, що сприяє відновленню структури і метаболізму еритроцитарної мембрани, а насиченість еритроцита гемоглобіном стимулює еритропоез і забезпечує нормальний перебіг вагітності. Концентрація сироваткового заліза збільшується при всіх ступенях анемії. Слід зазначити, що проведене лікування, в основному, усуває дефіцит заліза в організмі в перші три тижні і тим самим сприяє зменшенню частоти акушерських ускладнень. Комплекс лікувальних заходів нормалізує морфологію еритроцита, зменшуючи кількість патологічних форм (з 26,0 до 8,0 %), в основному за рахунок змінених форм клітин (з 18,5 до 7,5%). Таким чином, запропоноване лікування призводить до покращання гематологічних показників та киснево-транспортної функції крові. Покращується оксигенація тканин, зменшується гіпоксія тканин, що сприятливо впливає на перебіг вагітності та стан плода. Після проведеного лікування спостерігаються позитивні зміни в імунній системі. Запропонована терапія має вибіркову імуномодулюючу дію на загальний пул Т-лімфоцитів, на їх субпопуляції (Т-хелпери, Т-супресори), що в кінцевому результаті нормалізує функціонування ефективних ланок імунітету. Спостерігається тенденція до нормалізації Т- і В- лімфоцитів, причому рівні В-лімфоцитів були достовірно нижчі у жінок з тяжким ступенем анемії (p<0,05), під впливом терапії рівень їх підвищився до 14,9?1,36 % проти 9,65?1,63 % до лікування. Таку ж тенденцію мали рівні NK-клітин (до 13,9?1,67 проти 8,5?2,21 % до лікування). Зміни рівнів субпопуляцій Т-лімфоцитів відбувались в бік їх підвищення, причому на фоні незначного збільшення Т-хелперів статистично достовірно збільшувався рівень Т-супресорів, що призводить до нормалізації співвідношення Т-хелпери/Т-супресори. Так, рівень Т-хелперів збільшився з 28,8?2,53 до 33,5?1,89 %, а Т-супресорів з 20,75?2,3 до 38,9?2,3 % (p<0,05), що має велике значення, оскільки зміни балансу субпопуляцій Т-лімфоцитів в бік супресії є важливим механізмом імунологічного забезпечення вагітності і направлені на зниження клітинно-опосередкованих імунних реакцій та підвищення гуморальної ланки імунітету. Рівні імуноглобулінів підвищуються під час лікування і досягли майже рівнів контрольних величин (p<0,05). Під впливом комплексної терапії значно знизились рівні ЦІК (p<0,05). Спостерігається і підвищення неспецифічної резистентності організму. Фагоцитарний індекс підвищився з 520,8?21,34 до 750,3?19,1. Але якщо в групі легкої та середньої тяжкості анемії фагоцитарний індекс статистично не відрізнявся від показників групи контролю, то при тяжкій формі анемії він залишався достовірно нижчий, ніж в групі здорових жінок, не дивлячись на його деяке підвищення в динаміці лікування. Це свідчить про глибокі порушення неспецифічної резистентності організму вагітних з ІІІ ст. анемії, і ще раз підкреслює необхідність ретельного спостереження і проведення у них лікувальних заходів з застосуванням імуномодулюючих препаратів. Значно покращились і показники функції ФПК. Підвищення концентрації прогестерону (до 238,2±8,2 нмоль/л) і плацентарного лактогену (до 178,5±8,2 нмоль/л) при анемії вагітних уявляється надто важливим, оскільки під їх впливом відбувається адаптивна перебудова обміну речовин вагітної, яка необхідна для плода. Підвищення важливої ролі порушень гормональної функції фетоплацентарного комплексу в механізмах розвитку гіпоксії плода та затримки його розвитку є результатом кореляційного аналізу між рівнем плацентарного лактогену і масою при народжені (r=0,72, p<0,05), а також рівня естріолу і гіпоксією плода (r=0,81, p<0,05). Рекомендована терапія забезпечила більш сприятливий перебіг вагітності і пологів. Відмічено нижчу частоту загрози переривання вагітності (13,1 проти 31,3 % у групі порівняння, p<0,05), прееклампсії (16,2 проти 29,5 %, p<0,05), гіпоксії плода (8,5 проти 21,5 %, p<0,05), затримки розвитку плода (3,7 проти 13,1 %, p<0,05), слабкості пологової діяльності (8,1 проти 20,5 %, p<0,05). Значно меншою була і частота асфіксії новонароджених (2,5 проти 18 %, p<0,05). Перинатальних втрат не було. Таким чином, застосування розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів з урахуванням змін системи імунітету, обміну заліза та морфометричних параметрів клітин крові свідчить про його ефективність, що дає підставу рекомендувати його для широкого впровадження в практику. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – патогенетичне обгрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, що істотно поліпшують перебіг вагітності та стан плода при залізодефіцитній анемії вагітних завдяки корекції порушень системи імунітету та обміну заліза. При залізодефіцитній анемії значно частіше ніж у здорових жінок спостерігаються ускладнення вагітності і пологів: загроза переривання (31,3 проти 8,0 % у здорових), ранній гестоз (17,2 проти 8,0 %), прееклампсія (29,5 і 2,0 %), гіпоксія плода (21,3 і 4,0 %), затримка його розвитку (13,1 %), слабкість пологової діяльності (20,5 і 8,0 % у здорових), підвищена крововтрата (11,4 %), асфіксія новонародженого (19,5 і 6,0 %). Характер і частота ускладнень визначається ступенем тяжкості захворювання та терміном вагітності. Гематологічні параметри (гемоглобін, колірний показник, гематокрит, еритроцити, середнє насичення Нb еритроциту та його концентрація в еритроциті) значно зменшені у вагітних з залізодефіцитом і корелюють зі ступенем тяжкості анемії. Зворотний кореляційний зв'язок вмісту карбоксигемоглобіну з гемоглобіном (r = – 0,82) та еритроцитами (r = – 0,80) і тісний зв'язок з запальними цитокінами (r = 0,85) є однією з вагомих передумов розвитку вираженої індукованої гіпоксії. Дефіцит заліза, феритину, насичення трансферину залізом, підвищення залізозв'язуючої активності сироватки крові спричиняє порушення різних ланок гемопоезу і збільшується зі ступенем тяжкості анемії. Дані показники можуть бути використані як тести ранньої діагностики анемії, оцінки ступеня тяжкості та ефективності терапії. Гіпохромна анемія характеризується строго специфічними морфофункціональними та структурними змінами в системі еритроїдного ряду (площа, діаметр, форма еритроцитів). Поява у великих кількостях змінених форм морфологічних типів клітин крові (55,5 %) може бути пов'язана зі значною перебудовою внутрішньої структури еритроцитів і свідчить про тривалу патологію. Виявлена пряма корелятивна залежність між рівнем гемоглобіну та змінами поверхневої архітектоніки еритроцитів периферичної крові (r=0,88). У вагітних з залізодефіцитною анемією визначено достовірне пригнічення тимус-залежної ланки імунітету (СД3+, СД4+, СД8+ лімфоцитів), гальмування синтезу Ig G і компенсаторна активація тимус-незалежної NK–ланки імунної відповіді. Зміни цитокінового профілю прозапальних IL-2 та ФНП-? носять виражений характер, що свідчить про поступовий запуск основних імунних механізмів системної запальної реакції, і можуть виступати прогностичними маркерами тяжкості захворювання та бути основою патогенетичного обгрунтування для призначення імунокоригуючих препаратів. Важливим фактором, що сприяє розвитку перинатальних ускладнень у вагітних з залізодефіцитною анемією є напруження біосинтетичних процесів гормональної функції фетоплацентарного комплексу в ранні терміни гестації, пригнічення та розвиток плацентарної недостатності у більш пізні терміни (зниження рівня естріолу, естрадіолу, прогестерону та плацентарного лактогену, патологічні кольпоцитограми переважно естрогенного типу). З цими процесами тісно пов'язані зміни БПП (зниження сумарної оцінки, рухливої активності та дихальних рухів плода). Удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з залізодефіцитною анемією, що диференційований за складом дефіциту заліза та зрушень системи імунітету, із застосуванням феропрепарату, антиоксиданту і імунопротектору посилює еритропоез, нормалізує обмін заліза, функцію ФПК та систему імунітету, поліпшує перебіг вагітності та стан плода, усуває основні клінічні симптоми синдрому анемії і може бути рекомендований до впровадження у роботу родопомічних закладів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Вагітних із залізодефіцитною анемією необхідно включати до групи ризику перинатальної патології. Для обгрунтованого лікування таких вагітних доцільно проводити гематологічні дослідження з визначенням концентрації заліза, феритину, трансферину. Включити визначення морфометричних параметрів структури еритроциту та окремих елементів периферичної крові (площа, діаметр, коефіцієнт форми клітини) для ранньої діагностики анемії вагітних, а також показники системи імунітету і запальних цитокінів (IL-2, ФНП-?) – як прогностичних маркерів тяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування. Для лікування вагітних з ЗДА рекомендуємо призначати Ферамін-Віта – єдиний препарат, у якому залізо є сіллю аспарагінової кислоти, що підвищує фармакологічну активність препарату (2 табл. на день на протязі 3-х днів з наступним збільшенням дози до 2-х таблеток 2 рази на день до їжі або в проміжках між прийманням їжі); кверцетин – як антиоксидант та імуномодулятор (1 табл. – 0,002 г тричі на добу). Тривалість лікування 3-4 тижні в поєднанні з раціональним харчуванням (тваринні білки, вітаміни, мікроелементи). СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Особливості імунних порушень при залізодефіцитній анемії вагітних // ПАГ – 2004. - № 3. – с. 79-83. Клиническая оценка эффективности препарата “Феррамин-Вита” в лечении железодефицитной анемии беременных // Здоровье женщины – 2004 -№ 3 (19) – С. 44-47 (соавт. Дашкевич В.Е., Цыпкун А.Г., Давыдова Ю.В.) – проведення досліджень, аналіз даних, підготовка до друку. Применение препарата “Далацин” (вагинальные свечи) в комплексном лечении бактериальных вагинозов при экстрагенитальной патологии // Здоровье женщины – 2003 -№ 2 (14) – с. 7-10 (соавт. Дашкевич В.Е., Лисяная Т.А., Давыдова Ю.В.) – набір матеріалу, аналіз і обробка результатів. Ранферон-12 в лечении железодефицитной анемии беременных // Здоровье женщины – 2004 -№ 1 (17) – С. 21-24 (соавт. Дашкевич В.Е.) – набір матеріалу, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса у беременных с железодефицитной анемией // Здоровье женщины – 2005 -№ 2 (22). – С. 32-35 (соавт. Хоминская З.Б.) – проведення досліджень, статистична обробка, підготовка до друку. Состояние бактериальной обсемененности женщин с железодефицитной анемией // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, “Інтермед” 2004. – С.633-636 (соавт. Лисяная Т.А, Коломийченко Т.В., Битаева В.А.) – збір матеріалу, аналіз результатів дослідження. Modern aspects of anemia in pregnant during post chernobyl period // Ceska Gynecologia – 2002 – N 2 – P. 95 (co-auth. Dashkevich V., Davydova J.) – набір матеріалу, обробка і аналіз результатів, підготовка до друку . Iron deficien anemia and pregnancy/ // International J. of Gynecology and Obstetrics – 2003 – v. 83, N 3 – P. 88 (co-auth. Dashkevich V., Tsypkun A., Tyshenko V.) – виконання досліджень, статистична обробка даних. The period of Labors in pregnant with an iron deficiency // International forum on Birth. Rome, 2005. – P. 78 (co-auth. Dashkevich V., Kolomyichenko T.) – набір матеріалу, обробка і аналіз результатів. Анотація Прядко О.В. Диференційований підхід до профілактики та лікування залізодефіцитної анемії вагітних – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2005. Дисертація присвячена питанням лікування та профілактики залізодефіцитної анемії на основі вивчення патогенетичної ролі системи імунітету, цитокінового профілю та їх зв'язку з ферокінетичними показниками крові. Встановлено істотні порушення системи імунітету (пригнічення тимус-залежної ланки імунітету – Т-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів; гальмування синтезу IgG і компенсаторна активація тимус-незалежної NK-ланки імунної відповіді, а також виражений характер змін прозапальних цитокінів – IL-2 та ФНП-?). З'ясовано роль порушень обміну заліза, морфометричних параметрів клітин крові, системи імунітету у патогенезі ускладнень вагітності, патології плода та новонародженого при ЗДА, їх залежність від перебігу вагітності і тяжкості анемії. Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів, що диференційований за складом дефіциту заліза та зрушень системи імунітету, показана його ефективність щодо запобігання розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Ключові слова: залізодефіцитна анемія вагітних, імунітет, цитокіни, залізо, морфометричні параметри еритроциту, фетоплацентарний комплекс, профілактика, лікування. Аннотация Прядко О.В. Дифференцированный подход к профилактике и лечению железодефицитной анемии беременных. – Рукопись Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2005. Работа посвящена вопросам лечения и профилактики железодефицитной анемии беременных на основе изучения патогенетической роли системы иммунитета, цитокинового профиля и их связи с феррокинетическими показателями крови. Представлены результаты обследования 122 беременных с ЖДА и 50 здоровых, составляющих контрольную группу. Установлены особенности клинического течения ЖДА и значительные нарушения системы иммунитета, коррелирующие с тяжестью заболевания. Выявлено, что у женщин с анемией уже в І половине беременности имеют место изменения иммунитета, которые проявляются угнетением генерации основных субпопуляций Т-лимфоцитов – Т-хелперов и Т-супрессоров, причем более существенные изменения отмечаются в субпопуляции СД4+ (хелперов). Особенностью количественных изменений этих субпопуляций является их снижение уже при легкой степени анемии и снижение нарастает по мере тяжести заболевания. Существенных изменений претерпевает и содержание В-системы иммунитета. Отмечается снижение их уровня независимо от степени тяжести анемии. Активность тимус-независимого NK-звена иммунного ответа объясняется как компенсаторная реакция на снижение уровня других субпопуляций лимфоцитов. Гуморальное звено иммунитета характеризуется дезиммуноглобулинемией, угнетением синтеза Ig G, уменьшением уровня Ig M и некоторым повышением Ig A, что свидетельствует о зависимости синтеза этих иммуноглобулинов от кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, количество которых уменьшается при дефиците железа. Для ЖДА характерно увеличение уровня воспалительных цитокинов IL-2 и ФНО-?, что может использоваться в качестве диагностического критерия тяжести анемии и выступать критерием оценки эффективности терапии. Установлена связь уровня различных параметров системы иммунитета, фетоплацентарного комплекса с частотой развития осложнений беременности (преэклампсия, угроза прерывания), нарушений состояния плода (гипоксия, задержка внутриутробного развития и новорожденного (асфиксия). С учетом полученных данных, патогенетически обоснован и разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений системы иммунитета, эритропоэза и предупреждения осложнений беременности и перинатальной патологии. Разработанный комплекс включает препарат железа Феррамин-Вита, антиоксидант и иммунокорректор – кверцитин и рациональное питание. Своевременное проведение рекомендованных мероприятий способствует снижению частоты осложнений беременности, улучшает состояние системы крови, иммунитета, фетоплацентарного комплекса.. Ключевые слова: железодефицитная анемия беременных, иммунитет, цитокины, железо, морфометрические параметры эритроцита, фетоплацентарный комплекс, профилактика, лечение. Summary Pryadko O.V. Differentiated approach to prophylactics and treatment of iron deficient anemia in pregnant – Manuscript. Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01. - obstetrics and gynecology. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2005. The thesis is devoted to the issues of treatment and prophylactics of iron deficient anemia in pregnant based on the pathogeny role of the immune system, cytokine profile and their links with ferrokinetic indices of blood. There were stated the significant disorders in the immune system (oppression of thymus dependant chain of immunity – T-lymphocytes, T-helpers and T-suppressors, reduction of IgG synthesis and compensatory activation of thymus –dependant NK chain of immune reaction, as well as marked character of changes in proinflammatory cytokins –IL-2, TNF –a). The role of iron metabolism disorders, morphometric parameters of blood cells, immune system was revealed pathogeny of pregnancy complications, fetal and neonatal pathology in iron deficient anemia degree. The complex of treatment and prophylactic measures is suggested. This complex is differentiated according the variant of iron deficiency and disorders in immune system. There is proved its efficacy in prediction of development of obstetric and perinatal complications. Keywords: iron deficient anemia in pregnant, immunity, cytokins, iron, morphometry parameters of erythrocyte, fetoplacental unit, prophylactics, treatment ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ БПП – біофізичний профіль плода ВООЗ – всесвітня організація охорони здоров'я Е2 – естріол Е3 – естрадіол ЗДА – залізодефіцитна анемія П – прогестерон ПЛ – плацентарний лактоген ФНП -? – фактор некрозу пухлин - альфа Ig G – імуноглобулін G Ig А – імуноглобулін А Ig М – імуноглобулін м IL-2 – інтерлейкін -2 n – кількість хворих

Похожие записи