.

Диференційований підхід до профілактики та лікування залізодефіцитної анемії вагітних (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2672
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Прядко Ольга Володимирівна

УДК 618.3:616.155.194-07-08-084

Диференційований підхід до профілактики та лікування залізодефіцитної
анемії вагітних

14.01.01 ? Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ ? 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),
завідувач акушерського відділення

екстрагенітальних захворювань вагітних

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ГОЛОТА ВЛАДИСЛАВ ЯКОВИЧ,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3

доктор медичних наук, професор,

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ
України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” жовтня 2005 року о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 22 ” вересня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки у структурі захворювань вагітних
анемія відіграє значну роль і вважається одним з найчастіших ускладнень
гестаційного процесу. Не дивлячись на велику кількість робіт,
присвячених проблемі анемії вагітних, частота даної патології
залишається високою і не має тенденції до зниження (Л.В.Діденко, 1998;
А.Я.Сенчук, 1999; Б.М.Венцківський, 2002; М.М.Шехтман, 2003). За даними
ВООЗ (2002) в різних країнах світу частота залізодефіцитної анемії (ЗДА)
коливається від 21 до 80 %, якщо судити за рівнем гемоглобіну, та від 49
до 99 % – за рівнем сироваткового заліза, причому в регіонах з високою
материнською смертністю анемія зустрічається у кожної третьої вагітної
жінки (С.С.Леуш, 1997: Л.І.Романчук, 1997; К.Б.Джаманова, 2001).

Згідно офіційним даним частота ЗДА в Україні зросла з 32,6 на 1000
пологів у 1991 році до 267,3 – у 2000 p., тобто у 8,2 рази (Н.Г.Гойда,
2000; Н.Я.Жилка, Т.К.Іркіна, В.Стешенко, 2001). Дефіцит заліза,
недостатнє депонування його в антенатальному періоді сприяє виникненню
хронічної гіпоксії плода, дисбалансу в імунній системі матері, розвитку
анемії у новонародженого, затримці розумового та фізичного розвитку
дитини. Перинатальна смертність на фоні анемії вагітних складає 16 ‰
(Т.Т.Овчар, 1999; Ю.К.Джабарова, 1999; К.Б. Джаманова, 2001).

Слід зазначити, що в умовах дефіциту заліза створюються додаткові
труднощі у підтримці гомеостазу, оскільки багато ключових ензимів, які
забезпечують перебіг окислювально-відновних реакцій, є залізозалежними
або залізовмісними (Г.И.Козинец і співавт., 2002). Близько половини
ферментів чи кофакторів циклу Кребса містить цей метал або потребують
його присутності для реалізації власних фізіологічних функцій. Поряд з
роботами, відповідно яким анемія розвивається як дефіцит заліза і інших
мікроелементів, є поодинокі роботи, які розглядають ЗДА як тотальну
органну патологію, що призводить до функціональних та морфологічних
порушень всіх органів і тканин, вираженим ушкодженням піддається імунна
система (Л.М.Казакова, 2001).

На певному етапі вагітності дефіцит заліза, білків, вітамінів, дисбаланс
нейроендокринно-імунної регуляції гомеостазу викликає порушення
адаптивних реакцій організму, що призводить до гальмування гемопоезу і,
як наслідок, до розвитку залізодефіцитної анемії. Численні сучасні
дослідження досить впевнено свідчать, що імунологічні фактори відіграють
важливу роль в успішному перебігу вагітності та розвитку плода, а
порушення імунологічних реакцій є патогенетичним субстратом формування
патології (Г.Н.Драник, 2003; В.П.Чернишов, 2003).

Дотепер особливості імунного статусу у вагітних з ЗДА недостатньо
вивчені. Визначення змін в імунній системі протягом вагітності дозволяє
краще зрозуміти розвиток механізмів захворювань, поліпшити їх
діагностику та лікування. Не менш важливою є проблема нормалізації
імунологічних порушень в материнсько-плодовому комплексі при
залізодефіцитній анемії для створення більш сприятливих умов перебігу
вагітності та розвитку плода.

Питання щодо доцільності призначення феропрепаратів вагітним жінкам з
метою попередження у них дефіциту заліза залишається до цього часу
предметом дискусії (А.Я.Сенчук, 1996; О.Ф.Серова, 2000).

Незважаючи на появу удосконалених препаратів гемостимулючої дії частота
анемії вагітних в останні роки значно зросла. Це обумовлює необхідність
вивчення нових патогенетичних аспектів цього ускладнення вагітності та
розробки заходів їх корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота тісно пов’язана з планом науково-дослідних робіт Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України та є фрагментом
Державної програми “Репродуктивне здоров’я населення 2001-2005 рр.” (№
держреєстрації 01.02И003481).

Мета дослідження – знизити частоту залізодефіцитних анемій вагітних
шляхом розробки сучасних технологій прогнозування, діагностики та
удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих
на корекцію порушень системи еритропоезу та імунітету.

Задачі дослідження:

Вивчити структуру акушерської та перинатальної патології і фактори
ризику у вагітних з анемією.

Вивчити морфологічні показники еритроцитів та визначити цитологічні
критерії змін периферичної крові вагітних з анемією.

Дати оцінку змінам ферокінетичних показників в порівнянні з
гематологічними показниками вагітних з анемією в залежності від ступеня
тяжкості та терміну вагітності.

З’ясувати роль порушень імунної системи та змін стану цитокінового
профілю у патогенезі анемії вагітних та розробити додаткові імунологічні
критерії ранньої діагностики анемії.

Встановити особливості функції фетоплацентарного комплексу в залежності
від ступеня тяжкості залізодефіцитної анемії та терміну вагітності.

Розробити патогенетично обгрунтований комплекс лікувально-профілактичних
заходів при анемії вагітних та її ускладнень, вивчити його ефективність
щодо попередження чи корекції порушень систем еритропоезу та імунітету.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності у хворих на залізодефіцитну
анемію.

Предмет дослідження – фактори ризику, функціональний стан імунної
системи, крові та фетоплацентарного комплексу при ЗДА.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні, імунологічні,
гематологічні, біохімічні, ендокринологічні, бактеріологічні,
математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених комплексних
досліджень на сучасному рівні отримано ряд нових положень, пов’язаних з
патогенезом, прогнозуванням та профілактикою залізодефіцитної анемії
вагітних. Установлено значення змін основних показників системи
імуногенезу в механізмах розвитку даної патології. Вперше вивчено
механізми взаємозв’язку морфофункціонального стану єритроцитів і системи
цитокінів та визначена можливість використання їх як діагностичних
тестів та критеріїв ефективності рекомендованої терапії. Встановлено
зв’язок кількісних змін імунологічних, гематологічних показників та
морфології еритроциту з розвитком ускладнень вагітності, порушенням
стану плода, що стало теоретичним підгрунтям нового напрямку ефективних
лікувальних заходів. Патогенетично обгрунтовано та розроблено
диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів ЗДА вагітних
з урахуванням стану системи імунітету та еритропоезу, показана його
ефективність та доцільність призначення імунокоригуючих препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено фактори ризику
розвитку анемії вагітних, які дозволяють передбачити розвиток
акушерських (прееклампсія, невиношування) та перинатальних (затримка
розвитку плода та його гіпоксія) ускладнень. Розроблено імунологічні
критерії діагностики та прогнозування анемії вагітних. Створено алгоритм
обстеження вагітних з даним ускладненням. Розроблено диференційований
комплекс лікувально-профілактичних заходів, який дозволяє знизити
частоту анемії у вагітних, сприяє позитивним змінам в імунному статусі,
фетоплацентарному комплексі, нормальному перебігу та успішному
закінченню вагітності.

Результати досліджень впроваджено в практику роботи акушерських клінік
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Києва,
родопомічних закладів Київської, Харківської, Запорізької, Чернівецької
та Львівської областей. Видано інформаційний лист “Комплекс
лікувально-профілактичних заходів при залізодефіцитній анемії вагітних”
(випуск № 19, 2005).

Наукові розробки та матеріали дисертації включено до програми курсів
інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України з проблеми “Актуальні питання екстрагенітальної
патології вагітних”.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором вибрано та обгрунтовано
тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки досліджень. Особисто
проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та комплексне
клініко-параклінічне обстеження тематичних вагітних, формування груп
хворих та соматично здорових жінок. Всі лабораторні та функціональні
методи дослідження виконані автором та за його участю. Дисертантом
особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів,
сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обгрунтовано
практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Основні положення та результати роботи були викладені
на 17 Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (FIGO, Чілі, 2003), 17
Конгресі Європейської асоціації акушерів-гінекологів (Афіни, 2004),
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
(Харків, 2004), на наукових конференціях Інституту педіатрії акушерства
та гінекології АМН України (2003, 2004), Інтернаціональному форумі
“Роди-2005” (Рим, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з
яких 5 статей у журналах, 1 – у збірнику наукових праць, 3 – тези
доповідей на міжнародних та європейських конгресах.

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 174 сторінках тексту,
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 12 рисунками та 39
таблицями, що займають 17 сторінок. Список літератури містить 325 джерел
і займає 30 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності,
пологів, стану плода та новонародженого у 700 вагітних з
залізодефіцитною анемією (ЗДА) за даними акушерських клінік Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1998-2002 рр.).
Комплексно в динаміці вагітності (І-а та ІІ-а половини) обстежено 172
жінки, із них 122 з ЗДА (основна група) та 50 соматично здорових жінок з
фізіологічним перебігом вагітності, що склали контрольну групу. Для
діагностики ЗДА використана Міжнародна класифікація хвороб X перегляду,
заснована за рекомендаціями ВООЗ (1998). Серед 122 вагітних, хворих на
ЗДА, з легким перебігом захворювання (І ступінь – Hb 110-91 г/л ) було
70 жінок, анемія середнього ступеня тяжкості (ІІ ст. – Hb 90-71 г/л)
мала місце у 41 хворої та у 11 жінок – тяжкого ступеня (ІІІ – Hb 70 та
нижче). При комплексному обстеженні вагітних старанно вивчався
соматичний, акушерський та гінекологічний анамнези, проводилось
клініко-лабораторне та інструментальне дослідження.

Діагноз залізодефіцитної анемії встановлено за показниками вмісту
гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, гематокриту,
середнього об’єму еритроцитів, процента насиченості еритроцита
гемоглобіном та його концентрації в еритроциті, коефіцієнту розподілу
еритроцитів за об’ємом, рівня сироваткового заліза, вмісту феритину та
трансферину, концентрації карбоксигемоглобіну. Кількісні показники
гемограми визначались за допомогою гемоаналізатора НЕ-7000 та
підраховувались в мазках периферичної крові, забарвлених за
Романовським-Гімзою (оцінювались морфологічні характеристики
еритроцитів). Залізозв’язуючу властивість білків сироватки крові
(трансферину, феритину) визначали радіоімунним методом з використанням
комерційних наборів Delfia та аналізатора Arcus (Фінляндія),
концентрацію сироваткового заліза –фотометричним методом за допомогою
системи “Лахема” діагностика (Чехія) та рівень карбоксигемоглобуліну –
фотометричним методом.

Оцінка імунного статусу вагітних включала визначення кількості
Т-лімфоцитів (СД3), Т-хелперів (СД4), Т-супресорів (СД8), В-клітин
(СД19), активності натуральних кілерних клітин (СД16) та маркеру
апоптозу (СД95), а також рівня цитокінів – інтерлейкіну (IL-2) і фактору
некрозу пухлин – альфа (ФНП-?). Визначення кількості лімфоцитів та їх
субпопуляцій в периферичній крові проводилось методом двокольорової
проточної флюориметрії за допомогою наборів моноклональних антитіл фірми
“Сорбент” (Москва). Визначення показників гуморальної ланки імунітету –
рівня сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) – проводилось за допомогою
методу простої радіальної імунодифузії за E.Manchini (1965). Оцінку
фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за
методом проточної цитофлуориметрії. Вміст циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) різної щільності – спектрофотометрично після осаду їх з сироваток
поліетиленгліколем (Е.С.Белозеров, Т.А.Макарова, 1982; Г.В.Стручков та
співавт., 1985). Концентрацію цитокінів IL-2 і ФНП-? визначали
імуноферментним методом з використанням тест системи “IMMUNOTECH –
Франція. Дослідження проводились за методиками виробника.

Для оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проведено
дослідження вмісту прогестерону (П), естрадіолу (Е2), естріолу (Е3) та
плацентарного лактогену (ПЛ) радіоімунологічним методом за допомогою
стандартних тест систем “ХОП-ІБОХ-АНБ” (Білорусь). Вміст естріолу в сечі
досліджували за методом I.Ittrich в модифікації С.Д.Булієнко та співавт.
(1973). Аналіз кольпоцитограм за методом Шорра. Для кількісної оцінки
кольпоцитологічних даних обчислювали індекси дозрівання (ІД),
каріопікнозу (ІК) та еозинофілії (ІЕ). Визначення типів піхвових мазків
здійснювали за загальноприйнятими класифікаціями кольпоцитограм для
вагітних.

Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили
кардіотокографічне дослідження з використанням нестресового тесту на
біомоніторі “ВМТ 9141” фірми RTF. Дані кардіотокограм оцінювали за
шкалою W.Fisher (1976).

Ультразвукова ехографія проводилась на апараті Aloca-SSD-256 (Японія).

Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з
ЗДА проведено з урахуванням стану матері, плода, тяжкості захворювання,
змін в системі імунітету, клітин крові та фетоплацентарного комплексу.

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу
після народження (на 1-й та 5-й хв.) за 10-бальною шкалою Апгар, даними
фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями перебігу раннього
неонатального періоду.

Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної
статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням
критеріїв Стьюдента і Фішера, стандартних та спеціалізованих програм.
Використано також метод кореляційного аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко-статистичний аналіз 700 історій пологів жінок з ЗДА виявив
високу частоту акушерських і перинатальних ускладнень. Найчастішим
ускладненням була загроза переривання вагітності (31,3 проти 8,0 % у
здорових, pf2 ‚ „ @ EHuy Sстатності заліза в організмі вагітних. При тяжкій, III ступеня ЗДА, особливо в другій половині вагітності, реєструється зниження всіх трьох класів імуноглобулінів, що дозволяє говорити про наявність недостатності гуморальної ланки імунітету у цих жінок. При порівнянні показників імунологічної реактивності у даної групи хворих і перебігу вагітності та родів виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем IgM і частотою виникнення загрози переривання вагітності (r=0,63, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020