Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофічних
виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет

Науковий керівник: Єфімов Андрій Семенович, д.мед.н., професор,
завідувач відділу клінічної діабетології, Інститут ендокринології та
обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, провідний науковий
співробітник лабораторії функціональної діагностики;

Офіційні опоненти: Офіційні опоненти:

Зубкова Світлана Тихонівна, доктор медичних наук, професор, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України

кандидат медичних наук, доцент Науменко Володимир Гаврилович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
доцент кафедри ендокринології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться “ 1 ” червня 2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д. 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України
(04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114,
вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий “29” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук
Калинська Л.М.

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) займає провідне місце в
структурі ендокринних хвороб [М.И. Балаболкин, 1998, 2000]. Кількість
хворих зростає у всіх країнах і на сьогодні перевищує 150 млн.
[М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, В.І. Кравченко, В.І. Паньків, 1996]. Щорічно
ця цифра зростає на 5-7 % [И.И. Дедов, 1998]. Провідні ендокринологи
світу передбачають, що у 2010 році кількість хворих досягне 230 млн.
чоловік [М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская, 1999].

За останні 10 років поширеність цукрового діабету в Україні зросла майже
в 1,5 рази [Н.Д. Тронько, 2000]. Пізні ускладнення ЦД, до яких відносять
поряд з класичними (нефропатіями, ретинопатіями, нейропатіями), синдром
діабетичної стопи, ведуть до ранньої інвалідізації, а нерідко і
летальності, що обумовлює велику соціальну значущість цього захворювання
[А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998].

Трофічні виразки нижніх кінцівок у 85% випадків стають причиною
ампутацій. Більш того, після проведеної операції 40-50% пацієнтів
впродовж 1-5 років потерпають від контралатеральних ампутацій нижніх
кінцівок. Проблема ускладнюється високою смертністю хворих (40% на
протязі 5 років після операції), а також необхідністю великих фінансових
витрат на лікування та реабілітацію означеної категорії пацієнтів (більш
ніж 500 млн. доларів на рік [D.R.R. Williams, 1994].

Широко відомо, що основними патогенетичними факторами трофічних виразок
нижніх кінцівок при цукровому діабеті є діабетичні полінейропатія та
ангіопатії нижніх кінцівок [А.С. Ефимов, 1989, 2002, A.J.M. Boulton,
1997]. Беручи до уваги превалювання одного з вище означених факторів,
розрізняють нейропатичні, нейроішемічні та ішемічні виразки нижніх
кінцівок, лікування яких має бути диференційним. Втім переважна
кількість хворих з трофічними виразками нижніх кінцівок отримує
вазоактивні препарати. Останнім часом з’явилися повідомлення [В.М.
Скибун, 2003] про доцільність використання препаратів ((ліпоєвої кислоти
в схемі терапевтичного лікування нейропатичних виразок нижніх кінцівок.
Крім того, лікування запальних процесів при даному виді ускладнення
цукрового діабету далеке від досконалості, а саме, не чітко визначені
термін та схеми антибактеріальної терапії. Увагу фахівців все більше
привертають препарати системної ензимотерапії, однією з властивостей
яких є бактеріостатична та протизапальна дія, вони також підвищують
концентрацію антибактеріальних препаратів в місці запалення
[К.Н. Веремеенко, 2000].

Не достатньо з’ясована значимість основних диференційно-діагностичних
критеріїв (показники неврологічних тестів та гемодінаміки нижніх
кінцівок) при різних видах трофічних уражень, які б допомагали чітко
розрізняти нейропатичні та нейроішемічні виразки. За даними L. Marriman
[1996], у хворих з нейропатичними виразками нижніх кінцівок на відміну
від пацієнтів з нейроішемічним видом ураження реєструються більш виразні
порушення різних видів чутливості. И.И. Дедов [1998] зауважує, що для
нейропатичного виду ураження характерно підвищення порогу вібраційної
чутливості, в той час як при нейроішемічних порушеннях цей показник не
відрізняється від вікової норми. A.J.M. Boulton [1997] вказує, що для
нейропатичних виразок характерні ознаки діабетичної нейропатії і
наявність нормальної пульсації на артеріях нижніх кінцівок та величини
резідуального індексу більше 1. Визначення виду трофічних уражень,
допоможе використати найбільш необхідні препарати в тому чи іншому
випадку, наприклад, вазоактивні при нейроішемічних ураженнях та
препарати ((ліпоєвої кислоти при нейропатичних виразках.

В Україні також не достатньо даних про розповсюдженість різних проявів
синдрому діабетичної стопи, що дозволило б уявити масштаби проблеми та
розробити адекватні профілактичні заходи. Отже пошук ефективних методів
профілактики та лікування трофічних виразок нижніх кінцівок є актуальним
і на теперішній час.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи
діабетологічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин ім.
В.П. Комісаренка АМН України та є фрагментом тем № 405: “Вивчити
можливість використання радіонуклідних методів для діагностики
ускладнень цукрового діабету та оцінки ефективності їх лікування” (номер
держреєстрації 0100U000923); № 406: “Вивчити патогенез хронічних
ускладнень цукрового діабету та розробити адекватні методи їх лікування
з метою профілактики, зниження інвалідності” (номер держреєстрації
0100U000915) та № 600: “Створити комп’ютерний реєстр хворих на цукровий
діабет 2 типу, а також дітей м. Києва та розробити ефективні методи
ранньої діагностики та лікування цукрового діабету та його ускладнень”
(номер держреєстрації 0100U003650).

Мета дослідження – визначити диференційно-діагностичні особливості
різних видів трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий
діабет для оптимізації їх лікування.

Задачі дослідження:

1. На підставі скринінгового обстеження хворих на ЦД, які мешкають в
Київській та Житомирській областях України, встановити частоту різних
видів трофічних уражень нижніх кінцівок.

2. Визначити стан іннервації нижніх кінцівок за допомогою дослідження
вібраційної, тактильної, дискримінаційної, больової, температурної
чутливості у хворих на ЦД з трофічними ураженнями нижніх кінцівок.

3. Оцінити стан кровообігу в ділянці нижніх кінцівок у хворих на
цукровий діабет з виразками нижніх кінцівок на основі проведення
ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії.

4. Вивчити роль різних факторів (віку, статі хворого, типу діабета,
тривалості захворювання) у формуванні трофічних уражень нижніх кінцівок
у хворих на ЦД.

5. Визначити можливості препарату системної ензимотерапії “Вобензим”
в комплексній терапії трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД.

Об’єкт дослідження – виразково-некротичні процеси при цукровому діабеті.

Предмет дослідження – іннервація та гемодинаміка нижніх кінцівок у
хворих на ЦД.

Методи дослідження. Виходячи з мети та основних задач роботи, проведено
загально-клінічні, епідеміологічні, лабораторні, біохімічні,
рентгенологічні та інструментальні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

1. На основі аналізу скринінгового обстеження хворих на цукровий діабет,
які мешкають в Київській та Житомирській областях, вперше отримані дані
про частоту трофічних уражень нижніх кінцівок, яка становить 18,2% і
значно перевищує показники в країнах Західної Європи (4–9%).

2. Оцінка клінічних параметрів, що впливають на розвиток трофічних
виразок нижніх кінцівок, дозволила уточнити, що найбільш значущими
факторами є тривалість цукрового діабету, наявність виразкових уражень в
анамнезі та вік хворих. Пусковим же фактором розвитку даного ускладнення
є травма.

3. Вперше застосований комплекс інструментальних методів, що включав
радіонуклідну ангіографію та ульразвукову допплерометрію, дозволив більш
детально вивчити особливості порушень гемодинаміки при різних видах
трофічних уражень нижніх кінцівок та, спираючись на показники
резідуального індексу, часу повного й повільного кровотоку,
диференціювати нейропатичні та нейроішемічні ураження, а також визначати
тактику лікування.

4. Вперше у хворих на цукровий діабет з трофічними виразками нижніх
кінцівок показані клінічні ефекти використання препарату системної
ензимотерапії “Вобензим” на фоні комплексної терапії. Доведена
можливість скорочення терміну загоювання виразкових дефектів.

Практичне значення одержаних результатів

1. Встановлена доцільність щорічного скринінгу хворих на цукровий діабет
старших вікових груп та тривалістю захворювання більше 10 років з
трофічними ураженнями стоп в анамнезі, а також пацієнтів, у котрих
оцінка за шкалою Young становить 6 балів, що дозволить сформувати групи
ризику трофічних виразок і своєчасно провести адекватні лікувальні й
профілактичні засоби.

2. Використана комплексна оцінка гемодинамічних та неврологічних
показників у хворих на цукровий діабет з різними видами трофічних
порушень довела, що для диференційного підходу до лікування, перш за
все, необхідна оцінка гемодинамічних показників.

3. Доведена можливість оптимізації лікування трофічних уражень нижніх
кінцівок при включенні препарату системної ензимотерапії “Вобензим” до
комплексної терапії гнійно-некротичних ускладнень діабетичної стопи.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи
впроваджені в практику відділення клінічної діабетології Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка.

Особистий внесок дисертанта. Виконання досліджень проводилось на базі
Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України. Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів
полягає у виконанні інформаційного пошуку, аналізі літературних даних з
досліджуваної проблеми. Автором проведено формування груп контингентів
хворих, самостійне клінічне їх обстеження та лікування пацієнтів з
виразками нижніх кінцівок. Радіонуклідна ангіографія проводилася під
керівництвом професора Славнова В.М.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації обговорено: на I Black Sea Diab конференції
(Оденсе (Данія) 2–5 жовтня 1997 року); на Міжнародних Днях Діабету
(Дніпропетровськ, 1998 рік), на Конференції Neurodiab, Diabetic Foot
Study Group of EASD (Фуіджі (Італія), 14–16 вересня 2000 року); на III
Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 26–28
вересня 2000 року); на семінарі лікарів-ендокринологів по навчанню
хворих на цукровий діабет самоконтролю (Миргород, 3–5 квітня 2001 року);
На Українській науково-практичній конференції “Патогенез, діагностика та
лікування синдрому діабетичної стопи” (Київ, 18–19 квітня 2001 року); на
IV З’їзді ендокринологів України (Київ, 23–25 травня 2001 року); на II
Міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”
(Київ, 22–24 травня 2002 року).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 11 друкованих
працях, з них 5 статей у фахових наукових виданнях та 6 тез у матеріалах
конференцій та з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці
машинописного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду
літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, до якого входять 288 найменувань (з них 178 іноземних). Робота
ілюстрована 12 таблицями та 13 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 1263
особи, серед яких було 439 хворих на ЦД 1 типу та 824 хворих на ЦД 2
типу. Вік пацієнтів з 1 типом ЦД коливався від 18 до 65 років (39,4(0,6
років в середньому), причому половина з них були у віці від 18 до 50
років (51%). Середній вік хворих на ЦД 2 типу складав 58,3(0,8 років,
серед яких переважали хворі віком від 50 до 60 років (74%) .

В епідеміологічне дослідження було включено 1022 пацієнта, з яких 307
хворих на цукровий діабет 1 типу та 715 хворих на цукровий діабет 2
типу. 241 хворих в процесі аналізу були розподілені на групи в
залежності від типу цукрового діабету (109 хворих на цукровий діабет 1
типу та 132 хворих на цукровий діабет 2 типу), а також в залежності від
наявності чи відсутності трофічних уражень нижніх кінцівок. Основну
групу складали хворі з трофічними виразками нижніх кінцівок (n=58 (при
ЦД 1 типу) та n=75 (при ЦД 2 типу)). До контрольної групи (n=51 (ЦД 1
типу); n=57 (ЦД 2 типу)) належали хворі на ЦД без трофічних виразок
нижніх кінцівок в анамнезі, які не відрізнялися за віком та тривалістю
ЦД від пацієнтів основних груп. З числа обстежених хворих 261 мали
виразково-некротичні ураження стоп. У більшості з них визначалася
проліферуюча діабетична ретинопатія (50,6%) та діабетична нефропатія
III-IV стадії (70,6%) (за класифікацією Могенесен). При проведенні
радіонуклідної ангіографії до групи контролю ввійшли 10 практично
здорових осіб, середній вік яких становив 51,0(3,0 років. Хворі з
трофічними виразками стоп були розділені на дві підгрупи, які не
відрізнялися за віком, тривалістю цукрового діабету а також показниками
неврологічних тестів та ультразвукової допплерометрії. У пацієнтів обох
підгруп відмічалася I-III ступень трофічних уражень за класифікацією
Вагнера, в 10 з них були зареєстровані рентгенологічні ознаки
остеомієліту. Першу підгрупу склали 32 хворих, які отримували
загальноприйняту терапію виразково-некротичних уражень (нормалізація
вуглеводного обміну, системна антибактеріальна терапія, розвантаження
ураженої кінцівки, хірургічна обробка виразки та місцеве лікування,
вазоактивні препарати при наявності нейроішемічної виразки та препарати
((ліпоєвої кислоти при нейропатичних виразках). Хворим другої підгрупи
до комплексної терапії включали препарат системної ензимотерапії
“Вобензим” (Mucos pharma). Оцінку ефективності різних схем комплексної
терапії трофічних уражень нижніх кінцівок проводили за наступними
критеріями: термін зникнення целюліту, термін появи грануляцій, термін
повного загоювання виразки та частота рецидивів у наступні 1,5 років.

Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювали за показниками
глікемії, глюкозурії та за рівнем НвА1с, який визначали колориметричним
методом з тіобарбітуровою кислотою [В.И. Меньшиков, 1987]. Компенсацію
діабету реєстрували при показниках глікемії від 6,0 до 10,0 ммоль/л
протягом доби, рівнях глікованого гемоглобіну до 7%, відсутності
епізодів кетоацідозу; декомпенсацію – при величині НвА1с понад 7,5%.
Оцінку стану трофічних виразок проводили шляхом визначення глибини
дефекту за класифікацією Вагнера, наявності ознак целюліту та інших
проявів запалення. При огляді уражень звертали увагу на локалізацію,
край та дно виразок.

Для виявлення ознак остеомієліту проводили рентгенологічне дослідження,
а також обстеження виразки за допомогою зонду, оскільки було доведено,
що за умов виявлення кісткових структур при зондовому обстеженні
трофічних дефектів можна ставити діагноз остеомієліту [M.G. Lindsay,
W.G. Gray та M.L. Qrayson, 1995]

Стан іннервації нижніх кінцівок оцінювали шляхом визначення вібраційної,
тактильної, больової, дискримінаційної та температурної видів
чутливості, а також за наявністю сухожильних рефлексів у 241 хворого на
ЦД. Ступінь важкості діабетичної полінейропатії оцінювали за шкалою
Young [1997] (максимальна кількість балів дорівнює 10).

Дослідження гемодинаміки нижніх кінцівок проводили за допомогою
ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії у зазначеної
вище кількості хворих. Визначали такі параметри: плече-кісточковий
індекс (ПЛІ) до та після проведення ішемічної проби [С.Т. Зубкова,
1998], час кровотоку поза нижніми кінцівками, час повного кровотоку в
нижніх кінцівках (ЧПК), час швидкого кровотоку (ЧШК), час уповільненого
кровотоку (ЧУК) та венозний відтік (ВВ) [В.М. Славнов, В.В. Марков,
2000].

Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики. Достовірність
різниць (Р) оцінювали за критерієм Ст’юдента (t), та Пірсона ((2). В
роботі використовувались пакети статистичних програм STATISTICA 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені епідеміологічні
дослідження показали, що серед обстежених хворих на цукровий діабет
частота трофічних уражень нижніх кінцівок висока і становить 18,2% з
перевагою нейропатичних (50,1%) та нейроішемічних (47,3%) видів виразок
у порівнянні з ішемічними (2,7%). Частота даного ускладнення ЦД значно
перевищувала цей показник в країнах Західної Європи (4-9%) [S. Kumar,
1991; A.J.M. Boulton, 1996]. Виразково-некротичні процеси при ЦД 2 типу
реєструвалися частіше, ніж при ЦД 1 типу (відповідно 20 та 14% ((2=5,2;
P<0,05)), що відповідає світовим тендеціям цієї патології [M. Lohman, J. Vibe Peterson, 2000]. Втім І.І. Дєдов [1998] зазначав, що частота розвитку трофічних уражень нижніх кінцівок однакова поза залежністю від типу ЦД. Проведене обстеження виявило, що у хворих на ЦД 2 типу переважав нейроішемічний вид трофічних уражень (52,4%), а у хворих на цукровий діабет 1 типу – нейропатичний (65,1%) ((2=4,9; P<0,05). Виразки нижніх кінцівок серед обстежених пацієнтів чоловічої статі зустрічалися частіше, ніж серед жінок (16% у порівнянні з 8% ((2=7,4; P<0,01)), що збігається з даними різних авторів [J. Vozar, 1999; M. Young, 1993]. Це можливо пов’язано з тим, що жінки більш ретельно ніж чоловіки ставляться до догляду за ступнями [R.M. Macfarline, W.J. Jeffcoate, 1997]. Аналіз частоти трофічних уражень в залежності від віку хворих, показав, що серед хворих на цукровий діабет 1 типу максимальна частота даного виду ускладнення була зареєстрована в групі від 50 до 60 років (25%) в порівнянні з 12% в групі від 40 до 50 років ((2=5,1; P<0,05). Серед пацієнтів, хворих на ЦД 2 типу цей показник зростав поступово, сягаючи максимального рівня (21,6%) в групі хворих старше 60 років у порівнянні з групами від 40 до 50 років (14%) ((2= 5,2; P<0,05). Очевидно, це пов’язано з більшою тривалістю цукрового діабету в старших вікових групах при цукровому діабеті 1 типу та більшою виразністю склеротичних змін судин у хворих після 60 років при цукровому діабеті 2 типу, наявністю у більшості з них проявів загального атеросклерозу, гіпертонічної хвороби. Частота виразково-некротичних процесів знаходилась в прямій залежності від тривалості цукрового діабету незалежно від типу захворювання. Так, при тривалості ЦД до 10 років трофічні виразки нижніх кінцівок зафіксовані у 3,4% хворих на ЦД 1 типу та у 13,2% хворих на ЦД 2 типу, а при тривалості захворювання до 20 років їх частота збільшувалась до 22,1% та 27,6% відповідно ((2=9,2; P<0,01). Як відомо розвиток діабетичних ангіонейропатій, особливо при цукровому діабеті 1 типу, теж має пряму залежність від тривалості захворювання і маніфестація їх проявів припадає на 5-10 років [М.И. Балаболкин, 2000]. Більша поширеність трофічних уражень після 10 років у хворих на цукровий діабет 2 типу може бути пов’язана з тим, що при цьому типі діабет декілька років може протікати латентно, а також старшим віком пацієнтів в цій групі порівняно з хворими на цукровий діабет 1 типу. Вищезазначена закономірність свідчить про необхідність постійного догляду за хворими на цукровий діабет 2 типу старших вікових груп та тривалістю цукрового діабету більше 10 років, адже ці категорії хворих мають найбільш високий ризик розвитку гнійно-некротичних уражень стоп. Слід зазначити, що серед 186 обстежених пацієнтів, у яких відмічалися трофічні ураження нижніх кінцівок, у 159 (85,4%) причиною розвитку даного ускладнення були травми, у 20 (10,8%) – термічні та хімічні опіки, 7 пацієнтів не змогли визначити причину виникнення виразок. 18 (9,6%) з оглянутих хворих не звертали уваги на існування у них виразок нижніх кінцівок внаслідок важкої діабетичної сенсомоторної полінейропатії, ознаки якої було зареєстровано у 92,9% обстежених, а також зниження зору на фоні діабетиної ретинопатії і катаракти. Отримані дані вказують на те, що формування виразково-некротичних процесів нижніх кінцівок відбувається в поєднанні цілої низки факторів – патогенетичних (нейропатія та мікро-, макроангіопатії) та провокуючих (травма). Такої ж думки дотримуються A.J.M. Boulton [1995], I. Farris [1991]. Як зазначалося вище, прийнято розділяти виразково-некротичні ураження стоп на нейропатичні, нейроішемічні та ішемічні, які розрізняються за клінічними проявами. Разом з тим, ще й досі не існує чітких диференційно-діагностичних критеріїв названих видів виразок на основі інструментальних методів обстеження. Проведені нами дослідження встановили, що у пацієнтів з трофічними виразками нижніх кінцівок показники неврологічних тестів (віброметрії, тактильної, дискримінаційної, больової та температурної чутливості, а також стан сухожильних рефлексів) достовірно гірші ніж у хворих контрольної групи (табл. 1). В той же час, показники вібраційної, тактильної, дискримінаційної, температурної, больової чутливості, а також вираженість сухожильних рефлексів у пацієнтів з нейропатичними та нейроішемічними трофічними виразками нижніх кінцівок не відрізнялися. Так, наприклад, показники віброметрії у пацієнтів з нейропатичними та нейроішемічними виразками становили відповідно 1,9(0,3 та 1,9(0,4 ум. од. (P>0,05), а частота важкого ступеня ураження тактильної чутливості
складала 38,7% та 36% відповідно (P>0,05). Оцінка ступені важкості
діабетичної полінейропатії у хворих на ЦД з різними видами трофічних
уражень за шкалою M. Young показала, що у пацієнтів з нейропатичними та
нейроішемічними виразками вона становить відповідно 7,1(0,5 та 6,8(0,6
(P>0,05).

Таблиця 1

Показники неврологічних тестів у обстежених хворих на цукровий діабет

Групи

хворих

Неврологічні

тести Хворі на цукровий діабет 1 типу (n=109) Хворі на цукровий діабет 2
типу (n=132)

з виразками нижніх кінцівок

(n=58) без виразок нижніх кінцівок

(n=51) з виразками нижніх кінцівок

(n=75) без виразок нижніх кінцівок

(n=57)

Віброметрія, ум. од. 2,5(0,3** 4,7(0,3 2,1(0,3* 2,9(0,3

Частота важкого ступеню ураження чутливості, % Тактильна 68,0* 33,3
78,7** 57,9

Дискримінаційна 30,0** 7,8 36,0* 15,8

Температурна 52,0** 19,6 52,0* 29,8

Больова 54,0** 21,6 49,3 31,9

Втрата сухожильних рефлексів, % 56,0* 35,3 68,0* 42,1

* — P<0,05, ** - P<0,01 – вірогідність розбіжностей показників неврологічних тестів в основній та контрольній групах. Отже наші дані свідчать, що за показниками неврологічних тестів диференціювати нейропатичні та нейроішемічні виразки не можливо. Це також доводять дослідження проведені C.J. Mc Cabe [1998]. Втім L. Marriman [1996] відмічала, що у хворих з нейропатичними виразками стоп реєструються більш виразне порушення різних видів чутливості в порівнянні з пацієнтами з нейроішемічними виразками. За даними L. Vileikyte [1997] майже у 50% хворих з трофічними ураженнями нижніх кінцівок після загоювання останніх на протязі наступних 12 місяців виникають рецидиви. Це може бути пов’язаним з прогресуванням порушення іннервації нижніх кінцівок, на фоні якого відбувається формування трофічних виразок. За нашими спостереженнями у хворих на ЦД 1 типу з рецидивуючими трофічними виразками нижніх кінцівок на відміну від групи хворих, у яких виразково-некротичні процеси виникли вперше в житті, частіше реєструвалися тяжкі ураження вібраційної (відповідно 2,0(0,3 ум. од. та 3,2(0,5 ум. од. (P<0,05)) та температурної чутливості (63% проти 37,5% ((2=6,1; P<0,05)), а також втрата сухожильних рефлексів (37,8 % проти 74,1 % ((2=9,2; P<0,01)). У пацієнтів з 2 типом ЦД та рецидивуючими виразками стоп частота важкого ступеня ураження тактильної, дискримінаційної, температурної та больової чутливості становила відповідно 49,3; 43,8; 64,6 та 60,4% і перебільшувала ці показники у хворих з вперше зареєстрованими трофічними ураженнями (відповідно 28; 25,9; 29,6 та 29,6% (P<0,05)). Наші дані співпадають з результатами досліджень R. Mingardi [1999] і свідчать про те, що рецидиви трофічних виразок є наслідком прогресування нейропатії особливо на фоні тривалої декомпенсації цукрового діабету [R. Qibel, R. Balaugh, E. Levin, 1997]. Тому хворі з гнійно-некротичними ураженнями в анамнезі вимагають систематичного догляду та лікування діабетичної сенсомоторної полінейропатії з метою профілактики рецидивів. Проведення ультразвукової допплерометрії, яка дає можливість оцінити стан гемодинаміки нижніх кінцівок, виявило відсутність вірогідних розбіжностей за величинами плече-кісточкового індексу (ПЛІ), визначеного на a.tibialis posterior та a. dorsalis pedis у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу з нейропатичними виразками нижніх кінцівок в порівнянні з контрольною групою (табл. 2), що свідчило про збережений кровоток по магістральних артеріях нижніх кінцівок. Зазначені вище особливості гемодінаміки нижніх кінцівок у хворих з нейропатичними трофічними ураженнями стоп також були відмічені в ряді досліджень [A.J.M. Boulton, 1992, R.L. Byrne, 1993 та W.J. Jeffcoate, 1993]. Отже пацієнти з нейропатичними ураженнями нижніх кінцівок не мають прямих показань до призначення вазоактивних препаратів, які впливають на стан магістральних артерій. Таблиця 2 Величини плече-кісточкового індексу в різних судинах нижніх кінцівок в залежності від типу трофічних уражень (M(m) Групи хворих ПЛІ ЦД 1 типу (n=109) ЦД 2 типу (n=125) К (n=51) НВ (n=50) НІВ (n=8) К (n=57) НВ (n=36) НІВ 4 \ f h ? 1/4 a ?4 X \ ” B z ’ ” ? a @ @ ?? Cyc; ? ” Cyc; ? Cyc; ? dis 1,20(0,03 1,23(0,02 0,62(0,04* 0,81(0,04 0,93(0,02 0,53(0,05* К - контрольна група, НВ - хворі з нейропатичними виразками, НІВ – хворі з нейроішемічними виразками. * - P<0,001 – вірогідність розбіжностей між величинами ПЛІ в групах з нейроішемічними та нейропатичними трофічними ураженнями. У хворих з нейроішемічними та ішемічними виразками нижніх кінцівок середня величина ПЛІ була відповідно 0,80(0,01 та 0,30(0,06. Пацієнти з ішемічними виразками не підлягають консервативному лікуванню в кабінетах діабетичної стопи, їх повинно направляти до судинних хірургів [A.J.M. Boulton, 1994]. Виходячи з цього, ми не включали до груп лікування дану категорію хворих. Проведення ішемічної проби виявило підвищення резідуального індексу на 10% у пацієнтів контрольних груп та у пацієнтів з нейропатичними виразками нижніх кінцівок, що вказувало на зниження еластичності судин завдяки вегетативній нейропатії, тому що в нормі підвищення величини ЛБІ має бути не менше ніж на 20% [С.Т. Зубкова, 1998]. У хворих з нейроішемічними виразками стоп відбувалося зниження показника резідуального індексу на 20%, що, в свою чергу, свідчило про наявність ознак органічного ураження магістральних артерій нижніх кінцівок. У переважної більшость хворих з ішемічними виразками після проведення ішемічної проби відбувалося падіння величини ПЛІ до нуля (0,04(0,01 в середньому). Нами не було зареєстровано значних розбіжностей в групах з первинними та рецидивуючими трофічними ураженнями. Так, у хворих на цукровий діабет 1 типу з первинними та рецидивуючими виразками стоп величини ЛБІ складали відповідно 1,1(0,02 та 1,0(0,02 (P>0,05), а у пацієнтів з 2 типом
захворювання – 0,9(0,05 та 0,8(0,07 (P>0,05).

Однак ультразвукова допплерометрія не дозволяє оцінити стан кровообігу
по артеріях середнього та малого калібру, а також венозного відтоку.
Радіонуклідна ангіографія є методом, який дозволяє проаналізувати стан
гемодинаміки на різних рівнях. Основними показниками даного методу є час
повного кровоплину (ЧПК), що відображує артеріальний кровообіг в
кінцівці в цілому, час швидкого кровоплину (ЧШК) – відображує стан
артеріального кровообігу по судинах великого калібру, час уповільненого
кровоплину (ЧУК) – показник кровообігу по судинах середнього та малого
калібру, а також ВВ – відображує стан венозного відтоку. У групах хворих
на цукровий діабет (2-4 групи) в порівнянні з групою здорових осіб
відмічалося збільшення ЧПК відповідно на 54,6%, 60,2% та 105,7%, що
вказувало на порушення кровообігу в судинах різного калібру (табл. 3). У
пацієнтів 2 та 3 групи достовірних розбіжностей величин гемодинамічних
показників не реєструвалося (табл. 3), що підтверджувало припущення щодо
функціонального характеру розладу кровоплину в нижніх кінцівках у хворих
на цукровий діабет з нейропатичними виразками нижніх кінцівок. У хворих
4 групи відмічалося збільшення показників ЧПК та ЧУК у порівнянні з 3
групою пацієнтів (табл. 3), що свідчило про значне порушення
гемодинаміки нижніх кінцівок у пацієнтів з нейроішемічними виразками
стоп у порівнянні з попередніми групами обстежених. Решта показників в 3
та 4 групах вірогідно не відрізнялася. Отже, визначаючи показники ЧПК та
ЧУК, можна із достатньою точністю проводити диференційну діагностику
нейропатичних та нейроішемічних виразок нижніх кінцівок у хворих на
цукровий діабет. Венозний відток був значно уповільненим у пацієнтів з
трофічними виразками стоп (3-4 групи) у порівнянні з групою здорових
осіб. Дослідження кровообігу в нижніх кінцівках за допомогою
радіонуклідної ангіографії проведено нами вперше. Подібних даних в
доступній нам літературі ми не знайшли.

Таблиця 3

Величини гемодинамічних показників за даними радіонуклідної ангіографії

Група обстежених ЧПК, сек ЧШК, сек ЧУК, сек ВВ

ПК ЛК ПК ЛК ПК ЛК ПК ЛК

Практично здорові особи (n=10)

(група 1) 14,1(1,5 13,3(1,1 7,2(0,8 6,1(0,6 6,9(1,3 7,1(1,1 0,71(0,07
0,70(0,08

Хворі на ЦД без виразок

(n=21)

(група 2) 21,8(2,1* 19,3(1,8* 9,0(0,9 8,4(1,0 12,8(1,9* 10,8(1,4*
0,80(0,05 0,80(0,05

Хворі на ЦД з НВ (n=23)

(группа 3) 23,4(1,7*** 22,0(1,8*** 11,7(1,4* 10,9(1,1** 12,7(2,0**
12,3(1,6*** 0,90(0,03** 1,0(0,05**

Хворі на ЦД з НІВ (n=17)

(группа 4) 29,0(2,2***^ 28,0(2,2***^ 10,7(1,0** 10,6(1,0** 18,2(1,7***^
17,4(1,7***^^ 0,90(0,04** 0,90(0,03**

* — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001 — вірогідність розбіжностей величин показників гемодинаміки нижніх кінцівок в порівнянні з 1 групою. ^ — Р<0,05; ^^ — Р<0,001 — вірогідність розбіжностей величин показників гемодинаміки нижніх кінцівок 3 і 4 групами. Нами була встановлена лінійна кореляційна залежність між показниками ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії, яка дозволяла зробити висновок, що величини ПЛІ знаходяться в зворотній залежності від величин ЧПК, ЧУК та ВВ. При цьому коефіцієнти кореляційної залежності складали відповідно (-0,31, -0,42 та -0,43 (P<0,05)). Таким чином, чим більше час повного та уповільненого кровоплину, тим менше буде величина ПЛІ. Отже, комбіноване застосування ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії збільшує можливість диференційної діагностики, визначення тактики лікування та прогнозу різних видів трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. Комплексне лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. Базисне лікування хворих І та ІІ підгрупи відповідало рекомендаціям, розробленим International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot і складалося з нормалізації вуглеводного обміну, призначення системної антибактеріальної терапії, розвантаження ураженої кінцівки, адекватній хірургічній та подіатричній обробці, а також місцевому лікуванні виразок. При наявності нейропатичних уражень ми вважали доцільним використання препаратів тіоктової кислоти (Берлітіон в дозі 600 мг на добу в/в крапельно на протязі 20 днів). Багатьма дослідниками [В.М. Скибун, 2003; С.В. Сацька, 2003; I.V. Gurieva, 2000; Y.O. Markevich, M.P.Pavlovsky, O.O. Serhiyenko, 1999] доведено ефективність названих препаратів при лікуванні даного виду трофічних виразок стоп. Досить широко пропонують використання комбінації біогенних препаратів та дезагрегантів (солкосерилу в дозі 10-20 мл в/в крапельно на протязі 10 днів, а потім по 5 мл в/м на протязі 10 днів) та пентоксифіліну (по 600-800 мг на добу per os на протязі 30 днів при відсутності протипоказань з боку очного дна)) [Х.М. Обейдат, 1990; В.К. Огоновський, 1993; А.А. Протасов, 1997; В.Є. Рудуш, 1997]. Названі препарати було обрано внаслідок поєднання судиноросширюючої та ангіопротекторної дії тренталу та прискорюючої регенерацію та ангіогенез дії солкосерилу. Останнім часом при порушенні артеріального кровообігу в нижніх кінцівках росповсюджене застосування знайшли препарати ПГ Е1 (алпростан та вазопростан). Більшість хворих (78 %) І та ІІ підгрупи мали ІІ-ІІІ ступень ураження за класифікацією Вагнера, що вимагало призначення адекватної антибактеріальної терапії. При І ступені ураження без ознак целюліту антибактеріальну терапію не використовували. При ІІ ступені нейропатичного та нейроішемічного ураження антибактеріальна терапія призначалася per os на термін не менш 7 днів. При ІІІ ступені трофічних виразок антибактеріальна терапія призначалася парентерально на протязи 2-3 тижнів в комбінації з препаратами, що впливають на анаеробну мікрофлору (Метронідазол в/в або per os на протязі 1-2 тижнів) В цілому тривалість антибактеріальної терапії складала не менш 1-2 місяців, а при наявності остеомієліту – 2-3 місяці. Вказівки на термін антибактеріальної терапії зустрічалися в роботах И.В. Гурьевой [2000], И.И. Дедова [1998] та M. Edmonds [1994]. Більшість фахівців вказують на необхідність проведення системної антибактеріальної терапії, не приділяючи уваги тривалості лікування цими лікарськими засобами [И.Г. Березняков, 2001; Г.В. Буренко, 1996; М.М. Грушецький, 1996; В.К. Гусак, 1996]. Адже антибактеріальна терапія при ІІ-ому, а особливо ІІІ-ому ступенях трофічних уражень має бути тривалою (не менше 1-2 місяців) у зв’язку з супутнім інфекційним ураженням кістково-суглобової системи. В схемі лікування ми застосовували ципрофлоксацин (500мг 4 рази на добу), цефотаксим (1г 2 рази на добу) та цефтриаксон (1 г 2 рази на добу), а при остеомієліті – лінкоміцин 900 мг на добу. На відміну від І-ої підгрупи, хворим ІІ-ої підгрупи додатково призначали препарат системної ензимотерапії “Вобензим”. Чисельні дослідження, проведені у вітчизняних та зарубіжних клініках [К.Н. Веремеенко, В.Н. Коваленко, 2000; М.І. Корпан, І.С. Чекман, 1997; К. Ноуза, З. Масиновски, 1994], свідчать про ефективність препаратів системної ензимотерапії при запальних процесах шляхом безпосереднього впливу останніх на медіатори запалення та інактивації вазоактивних поліпептидів. Також інсують дані про здатність Вобензиму концентрувати антибактеріальні препарати в локусі запалення [К. Ноуза; К.М. Веремєєнко, 1998]. Ще у 1988 році J.R. Guggenbichler відмічав пряму фібрінолітичну активність Вобензиму, здатність його збільшувати флаксибільність еритроцитів та знижувати адгезію тромбоцитів. Доведено, що препарати системної ензимотерапії покращують мікроциркуляцію та мають венотонічну дію [І.І. Сухарєв, 2000; А.И. Кириенко, 1996]. Слід підкреслити, що для місцевої обробки ран в обох групах було використано принципово нові матеріали: гідроколоїдні (Гідрокол та Грануфлекс), не адгезивні перев’язки (Стеріфікс та Мелолін), а також матеріали, що містять альгінат кальцію (Калтостат та Сорбалгон). Названі засоби для місцевого лікування трофічних виразок широко застосовують провідні клініки Західної Європи [C. Waine, 1992; A. Veves, 1993, M.E. Edmonds, 2002] і лише останнім часом з’явилися повідомлення про доцільність використання даних перев’язочних матеріалів в практиці вітчизняних лікарів [О.В. Савран, 2002]. Не адгезивні матеріали комбінували з розчинами “Диоксізоль-Дарниця” (у фазі альтерації) та гелямі (Метрогіл гель) з осмотичною дією (у фазі ексудації). До початку лікування в І підгрупі було зареєстровано 8 (25%) хворих з І ступінню трофічних уражень, 13 (40,6%) хворих з ІІ ступінню ураження та 11 (34,4%) – з ІІІ ступінню ураження. Через три місяця після початку лікування у 19 (59,4%) хворих І підгрупи відмічалося повне загоювання виразкових дефектів, у 8 (25%) було зареєстровано І ступінь ураження та у 5 (16,5%) – ІІ ступінь ураження за класифікацією Вагнера. Покращились показники неврологічних тестів: частота важкого ступеня порушення дискримінаційної чутливості після трьох місяців терапії відмічалась у 6 (18,8%) хворих у порівнянні з 15 (46,9%) ((2 = 5,1; P<0,05) до початку лікування. Частота важкого ступеню ураження больової та температурної видів чутливості зменшилась з 62,5 та 56,3% відповідно до 12,5 та 18,8 % ((2 =6,7; P<0,01; (2 =10,6; P<0,001). Також відмічалося покращення сприйняття вібраційної чутливості (2,0(0,4 ум.од. до лікування та 3,5(0,3 ум. од. Після трьох місяців терапії (P<0,001)). Рівень глікованого гемоглобіну зменшився з 9,1(0,2 % до 8,5(0,2 % (P<0,05). В ІІ підгрупі розподіл за ступенню трофічних уражень був наступним: 7(19,4%) хворих з І ступінню, 14 (38,9%) з ІІ ступінню та 15 (41,7%) з ІІІ ступінню. Аналіз ефективності проведеної терапії показав, що у 29 (80,5%) з 36 хворих ІІ підгрупи за 3 місяці відбувалося загоювання виразкових дефектів. Також було зареєстровано покращення показників віброметрії (2,5(0,4 ум. од. до лікування та 3,8(0,4 ум. од. через три місяці) та сприйнятя больової чутливості (57,7% важкого ступеню порушення до початку терапії проти 34,6% ((2 =6,1; P<0,05) в контрольний термін). Решта показників до та після проведеної терапії вірогідно не відрізнялась. Отже ефективність призначеного лікування складала 59,4% в І підгрупі та 88,9% — в ІІ підгрупі. Показники неврологічних тестів та ультразвукової допплерометрії в обох підгрупах покращилися. Слід зазначити, що загалом у всіх хворих І підгрупи загоювання виразок відбулося через 5,3±0,5 місяця в середньому, а у пацієнтів ІІ підгрупи — через 3,4±0,5 місяця (P<0,01). За частотою рецидивів в наступні 1,5 роки в обох підгрупах також були достовірні розбіжності: в І — 46,9 %, а в ІІ — 22,2 % (P<0,05). E.B. Jude та співавтори [1999] вказували на роль синтетази оксиду азоту та аргінази в процесі репарації діабетичних виразок стоп у хворих на цукровий діабет. На їх думку, підвищена концентрація названих ензимів гальмує процеси репарації. Можливо протеінази, що входять до составу Вобензиму корегують синтез названих ензимів. Дане припущення може стати предметом подальшого наукового пошуку. ВИСНОВКИ 1. В дисертаційній роботі представлені нові дані про частоту трофічних уражень нижніх кінцівок серед хворих на цукровий діабет. Виявлені диференційно-діагностичні особливості нейропатичних та нейроішемічних трофічних виразок нижніх кінцівок. Розроблена та доведена ефективність комплексної терапії гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи із застосуванням препарату системної ензимотерапії “Вобензим”. 2. За результатами статистичного аналізу визначено частоту трофічних виразок нижніх кінцівок серед хворих на цукровий діабет, що мешкають в Києві, Київській та Житомирській областях, яка становить 18,2%. В структурі трофічних уражень у хворих на цукровий діабет 2 типу переважали нейроішемічні виразки (65%), а у хворих на цукровий діабет 1 типу – нейропатичні виразки (52%). 3. Основними факторами, що впливають на розвиток даного ускладнення є вік хворих (старше 50 років) та тривалість цукрового діабету (більше 10 років), провокуючим фактором у 85% випадків є травма. 4. При аналізі стану іннервації за даними неврологічниїх тестів у переважної більшості (68%) пацієнтів з виразково-некротичними ураженнями нижніх кінцівок зареєстровано важку ступінь порушення функції переферійних нервових волокон. Ступень порушення різних видів чутливості не залежить від типу трофічного ураження. 5. Гемодінамічними диференційно-діагностичними особливостями нейроішемічних виразок нижніх кінцівок в порівнянні з нейропатичними за даними ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії є зменшення резідуального індексу до 0,8±0,01, збільшення часу повного кровоплину до 28,0±2,2 секунд та часу уповільненого кровоплину до17,4±1,7 секунд. 6. Застосування препарату системної ензимотерапії “Вобензим” на протязі 1,5 місяців в комплексній терапії нейропатичних та нейроішемічних трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет в 1,5 рази зменшує термін загоювання виразкових дефектів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Хворі на цукровий діабет старших вікових груп та тривалістю цукрового діабету більше 10 років, а також пацієнти з виразково-некротичними процесами нижніх кінцівок в анамнезі вимагають інтенсивного догляду в кабінетах діабетичної стопи. 2. Для проведення успішної, своєчасної та адекватної терапії виразкових ушкоджень, а також з метою визначення тактики лікування рекомендується наступний мінімальний об’єм обов’язкових досліджень: а) рентгенологічне дослідження ураженої кінцівки та зондування виразки з метою виявлення ознак остеомієліту; б) ультразвукова допплерометрія з метою визначення ступеню порушення гемодінаміки нижніх кінцівок. 3. На підставі проведених досліджень доцільно рекомендувати в терапії хворих на цукровий діабет з трофічними ураженнями нижніх кінцівок застосування препарату системної ензимотерапії “Вобензим”. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Землянская С.В. Современные представления об этиопатогенезе синдрома диабетической стопы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. – 1998. - Випуск 5 (19). С.158-163. 2. А.С. Ефимов, Б.Н. Маньковский, Е.П. Костюк, Н.А. Скробонская, С.Н. Такч, П.М. Карабун, Н.А. Зуева, Д.А. Ефимов, Н.Ю. Евдокимова, Л.К. Соколова, В.Л. Орленко, С.В. Землянская, Ю.В. Сахарова, А.В. Новицкая Актуальные вопросы лечения сахарного диабета и его осложнений // Журнал АМН України. – 2000. – Т.6, № 3. С.471-484. (Автором самостійно здійснювалося написання фрагменту статті на підставі власних досліджень з питань патогенезу та лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет). 3. Землянская С.В. Применение препарата системной энзимотерапии “Вобензим” в комплексном лечении больных сахарным диабетом 2 типа разного возраста с трофическими поражениями нижних конечностей // Проблемы старения и долголетия. – 2001. – Т. 10, № 1. С. 72-77. 4. Землянська С.В., Бенедичук Л.А., Ярова Т.В., Гірілішина А.Т. Частота різних видів трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет з північного регіону України // Ендокринологія. – 2001. – Т. 6, № 1. С. 107-110. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, інструментальні дослідження, статистична обробка та узагальнення результатів, написання статті). 5. Славнов В.Н., Марков В.В., Землянская С.В. Радионуклидные методы в диагностике диабетических ангиопатий и остеопатий нижних конечностей и оценке эффективности их лечения // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. – 2002. – Випуск 11, Книга 2. С.362-368. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, інструментальні дослідження, статистична обробка та узагальнення результатів, написання статті). 6. Славнов В.М., Марков В.В., Землянська С.В. Комплексна радіонуклідна діагностика уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Український радіологічний журнал. – 2001. - № 3. С. 277-279. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, інструментальні дослідження, статистична обробка та узагальнення результатів, написання статті). 7. В.М. Славнов, В.В. Марков, А.С. Єфімов, С.В. Землянська Спосіб радіонуклідної діагностики діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок // Деклараційний патент на винахід 46420 А Спосіб радіонуклідної діагностики діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок – 2002 р. 8. С.В. Землянська Застосування препарату комплексної системної ензимотерапії „Вобензим” в комплексній терапії інфікованих трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет 2 типу.: Тез. Доповідей ІІІ Національного конгресу геронтологів і геріатрів України, м. Київ – 2000р., 26-28 вересня. – С. 96. 9. В.Н. Славнов, А.С. Ефимов, В.В. Марков, С.В. Болгарская Микроциркуляторное кровообращение нижних конечностей у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы // Материалы II Международной научной конференции “Микроциркуляция и ее возрастные изменения”. – К.: Ин-т геронтологии АМНУ. – 2002. – С. 283-284. 10. Zemlyanskaya S.V., Mankovsky B.N. Prevalence and risk factors of foot lesions in patients with diabetes mellitus in Ukraine // Neurodiab Diabetic Foot Study Group of the EASD joint meeting. – 2000. – P. 201. 11. В.Н. Славнов, С.В. Землянская, В.В. Марков Радионуклидная диагностика нарушений гемодинамики в области нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Ендокринологія. – 2001. – Т.6, додаток. – С. 281. АНОТАЦІЯ Болгарська С.В. Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. – Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2004. Дисертацію присвячено питанням диференційної діагностики трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет та удосконаленню їх профілактики та лікуванню. Вперше використаний комплекс інструментальних методів дослідження, що включав радіонуклідну ангіографію та ультразвукову допплерометрію, дозволив більш детально вивчити особливості порушення гемодінаміки при різних видах трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет та, спираючись на показники резідуального індексу та часу повного та уповільненого кровотоку, диференціювати нейропатичні та нейроішемічні ураження, а також визначати тактику лікування. Були отримані нові дані про частоту трофічних уражень та фактори, що впливають на їх формування серед хворих на цукровий діабет, які мешкають в Києві, Київський та Житомирській областях. Доведена доцільність включення препарату системної ензимотерапії “Вобензим” до комплексної терапії трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет. Ключові слова: трофічні виразки нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет, радіонуклідна ангіографія, ультразвукова допплерометрія, частота трофічних уражень, комплексне диференційне лікування. АННОТАЦИЯ Болгарская С.В. Дифференциально-диагностические особенности и подход к лечению трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. – Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена вопросам дифференциальной диагностики трофических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом и усовершенствованию их профилактики и лечения. По результатам статистического анализа впервые была выявлена частота трофических поражений нижних конечностей среди больных сахарным дибетом 1 и 2 типа, проживающих в г. Киеве, Киевской и Житомирской областях. Эпидемиологические исследования позволили определить факторы, влияющие на показатель частоты данного вида осложнения сахарного диабета и выявить пусковые механизмы развития язвенных дефектов стоп. Выяснилось, что частота трофических язв нижних конечностей возрастает с увеличением возраста больных и длительности сахарного диабета. У больных сахарным диабетом 2 типа преобладают нейроишемические поражения стоп, а у больных сахарным диабетом 1 типа – нейропатические. Основным пусковым фактором развития гнойно-некротических процессов в области нижних конечностей является – травма. По результатам неврологических тестов (определение порога вибрационной, болевой, тактильной, дискриминационной и температурной видов чувствительности) было выявлено более выраженное нарушение функции периферических нервных волокон у больных с трофическими язвами стоп, по сравнению с пациентами, у которых данное осложнение не было зарегистрировано в анамнезе. В то же время показатели неврологических тестов у больных с нейропатическими и нейроишемическими язвами стоп достоверно не отличались, что указывало на невозможность проведения дифференциальной диагностики указанных поражений по показателям неврологического обследования. Проведение ультразвуковой допплерометрии и радионуклидной ангиографии позволило определить основные гемодинамические показатели, по которым можно дифференцировать нейропатические и нейроишемические поражения стоп у больных сахарным диабетом. Снижение величин лодыжечно-брахиального индекса до 0,8±0,01 и увеличение времени полного кровтока до 28,0±2,2 секунд, а также времени медленного кровотока до 17,4±1,7 секунд было характерно для нейроишемических язв стоп. Таким образом, в схему терапии нейроишемических язв нижних конечностей были включены вазоактивные препараты. У больных с нейропатическими язвами стоп были зарегистирированы признаки функционального нарушения кровообращения в области нижних конечностей, что указывало на отсутствие прямых показаний к назначению вазоактивных препаратов в комплексной терапии данного осложнения. Анализ клинической эффективности препарата системной энзимотерапии “Вобензим” показал, что использование последнего в схеме лечения нейропатических и нейроишемических трофических поражений нижних конечностей на протяжении 1,5 месяцев позволяет в 1,5 раза сократить сроки заживления язвенных дефектов. Ключевые слова: трофические язвы нижних конечностей у больніх сухарнім диабетом, радионуклидная ангиография, ультразвуковая допплерометрия, частота трофических поражений, комплексное дифференцированное лечение. ANNOTATION Bolgarska S.V. Differential-diagnostic peculiarities and approach to treatment of trophic ulcers in lower extremities in diabetes patients. – Manuscript. Thesis for a scientific degree of the candidate of medical sciences according to specialisation No. 14.01.14 – Endocrinology. – V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The Thesis is devoted to the issues of differential diagnostics of trophic ulcers in lower extremities in diabetes patients and of the improvement of their prophylaxis and treatment. For the first time the applied system of instrumental methods of examination, which included X-ray angiography and ultrasonic dopplerometry allowed to learn in greater detail the peculiarities of hermodynamics damage as a result of different trophic ulcers in lower extremities in diabetes patients and on the basis of the showing of residual index and the time of the complete and time-lagged sanguinary stream to differentiate the neuropathic and neuroischemic lesions, as well as to determine the approach to treatment. There were obtained new data on the frequency of trophic ulcers and on the factors influencing their formation in diabetes patients residing in Kyiv, Kyiv and Zhytomir Regions. The expediency of the inclusion of a systemic enzymotherapy drug VOBENZYM for the combined therapy of trophic ulcers in lower extremities in diabetes patients was proved. Key words: trophic ulcers in lower extremities in diabetes patients, X-ray angiography, ultrasonic doplerometry, frequency of trophic ulcers, combined differential treatment. PAGE 20 БОЛГАРСЬКА Світлана Вікторівна УДК: 616.379 – 008.64.7 - 2.44 - 08 ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

Похожие записи