МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ПАЛАМАРЧУК ІРИНА СТАНІСЛАВІВНА

УДК 616.831:616.13-004.6-08:615.814.1

Диференційний підхід до лікування хворих з атеросклеротичною та
гіпертонічною дисциркуляторною енцефалопатією і профілактики інсультів

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі неврології і рефлексотерапії Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології
і рефлексотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського,
МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної
психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут
геронтології АМН України, Український реабілітаційний центр, керівник
центру

Провідна установа: Інститут неврології психіатрії та наркології АМН
України, м. Харків

Захист відбудеться 27 вересня 2007р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул.
Дорогожицька,9, ауд. №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул.
Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий 26 серпня 2007р.

Учений секретар

спеціалізованої ради ____________ Т.М.
Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі цереброваскулярної патології ведуче місце
(60-75%) займають прогресуючі порушення мозкового кровопостачання, які
призводять до наростання дифузних структурних змін з порушенням мозкових
функцій («дисциркуляторна енцефалопатія”) і становлять одну з
найважливіших медико-соціальних проблем. Обумовлено це в значній мірі
негативним впливом чинників ризику та недостатнім впровадженням системи
профілактичних заходів (О.С. Левин, И.У. Дамулин, 2001, M.I. Chimowitz,
D.W. Thompson, 2001).

Основними ендогенними чинниками порушень мозкового кровообігу є
атеросклероз та артеріальна гіпертензія. Гіпертензія слідує поруч з
ліпідами у списку класичних факторів ризику атеросклерозу. Сучасні
досягнення основної та експериментальної науки висвітлюють
фундаментальну роль запалення та клітинно-молекулярні механізми, які
роблять свій внесок в атерогенез на всіх його стадіях. Зростаюча
кількість даних підтверджує, що запалення може вносити вклад і у
гіпертензію, забезпечуючи патофізіологічний зв’язок між цими обома
захворюваннями. Проте, питання про причину активізації запальних
маркерів у осіб з серцево-судинними захворюваннями і факторами ризику
остаточно не вияснене. Клінічні дослідження A. Sajadieh et al. (2004),
R.W. Saeed, S. Varma, T. Peng-Nemeroff et al. (2004) та аналіз F.
Lombardi (2004) свідчать про взаємодію між вегетативною нервовою
системою та запаленням.

Існуючий на сьогодні спектр комплексного медикаментозного лікування
цереброваскулярної патології досить широкий, але забезпечення стійкої
ремісії досягається досить рідко. Залишається стабільно високою
смертність від серцево-судинних захворювань — близько 900 випадків на
100 тис. населення, від атеросклерозу — майже половина випадків смерті
в Україні протягом останніх років (О.Н. Ковалева, 2005, Т.С. Міщенко,
2005). Отже, проблема удосконалення терапії хворих з атеросклеротичною
та гіпертонічною енцефалопатією досить актуальна, вирішення ж її полягає
у створенні дифереційного та інтегративного підходу до лікування,
зниженні медикаментозного навантаження і підвищення частки застосування
фізіологічних, динамізованих, фізичних факторів (Ю.Л. Курако, О.П.
Іванів, 2000).

За таких обставин терапевтичний лазер, зареєстрований FDA як клас І
(характеризується мінімальним потенційним ризиком) і є безпечним щодо
злоякісних змін (спектр поза іонізуючим рівнем) є досить пріоритетним
вибором. Фотохімічний ефект низько інтенсивного лазерного випромінювання
(НІЛВ) дозволяє отримати ряд терапевтичних

результатів, основні з яких полягають у загоєнні рани, протизапальній,
протибольовій та імунорегулюючій дії (L. Wang, G. Wiesner-Zechmeister,
2000). Однак, на сьогодні лазеропунктурі все ще бракує науково
обґрунтованих рекомендацій щодо вибору режиму впливу НІЛВ для лікування
хворих з атеросклеротичною та гіпертонічною енцефалопатією (J. Tuner, L.
Hode, 1998). Зважаючи на важливість мінімізації дози опромінення, у
лазеротерапії доцільно використовувати точки акупунктури, стимуляція
яких супроводжується ефектами філо- і онтогенетично утворених
взаємозв’язків шкіри та внутрішніх органів, впливу соматичної і
вісцеральної аферентації в структурах нервової системи на різних рівнях.
При цьому відсутні побічні ефекти та наявна можливість
індивідуалізувати лікувальний вплив (І.З. Самосюк, В.П. Лисенюк, 1997,
Є.Л. Мачерет, О.О. Коркушко, 2003).

Таким чином, наявні передумови для подальшого вивчення особливостей
порушення функцій стану вегетативної і центральної нервової системи,
імунозапального статусу у хворих на атеросклеротичну та гіпертонічну
дисциркуляторну енцефалопатію, що дозволить обґрунтувати принципи їх
лікування та методи профілактики інсультів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно основних планів науково – дослідних робіт
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Тема є складовою частиною планової науково–дослідної роботи Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та
лікування патології центральної та периферичної нервової системи з
використанням методів рефлексотерапії” за номером 0105V002320.

Мета дослідження: на підставі комплексного вивчення клінічних
особливостей порушення варіабельностей ритму серця (ВРС) та
артеріального тиску (ВАТ), ЕЕГ, ліпопротеїдного профілю, рівнів
С-реактивного білку і аутоантитіл до нейроспецифічних білків (НСБ) у
хворих з дисциркуляторною енцефалопатією обумовленою церебральним
атеросклерозом та артеріальною гіпертензією обґрунтувати принципи їх
лікування та методи профілактики інсультів, встановити прогностичні
критерії.

Завдання дослідження:

Проаналізувати структуру клініко-неврологічних та нейропсихологічних
проявів у хворих 40-59 років з АДЕ ІІ ст. та після перенесеного
ішемічного інсульту (АДЕПІ).

Оцінити клінічне значення ліпопротеїдного профілю і рівнів СРБ у хворих
з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Дослідити рівні аутоантитіл (Аат) до НСБ у хворих з АДЕ ІІ ст. та
АДЕПІ.

Вивчити порушення ВРС і ВАТ у хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Встановити особливості ЕЕГ змін у хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Провести аналіз міжсистемних взаємовідносин
вегетативної нервової системи, біоелектричної активності головного мозку
та імунозапального статусу при АДЕ ІІ ст. АДЕПІ.

Дати комплексну оцінку впливу лазеротерапії на функціональний стан
вегетативної і центральної нервової системи, імунозапальний статус у
хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

На основі динаміки отриманих даних оцінити ефективність та обґрунтувати
клінічну доцільність лазеротерапії хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

На основі проведених досліджень визначити діагностичне та прогностичне
значення показників ВРС, ВАТ, ЕЕГ, Аат до НСБ, розробити диференційне
лікування з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Об’єкт дослідження – АДЕ ІІ стадії з артеріальною гіпертензією (АГ) та
без АГ, АДЕПІ у басейні середньої мозкової артерії у відновному періоді
(від 3 місяців до року).

Предмет дослідження — показники біоелектричної активності головного
мозку, дані варіабельності серцевого ритму та артеріального тиску,
ліпопротеїдний профіль, маркери запалення та нейроаутоімунні показники у
визначених групах хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне і неврологічне обстеження;

ЕЕГ, Ехо-Ег, УЗДГ і КТ головного мозку, ЕКГ, ЕхоКГ;

Добове моніторування ЕКГ та артеріального тиску, ВРС;

Біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, білірубін,
АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина, електроліти Ca, Na, Cl, Mg), глюкоза
крові, коагулограма;

Ліпопротеїдний профіль (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ,
тригліцериди, індекс атерогенності) та маркер запалення (С-реактивний
білок), ревматоїдний фактор;

Аутоантитіла до нейроспецифічних білків (основного білку мієліну,
нейронспецифічної єнолази та кальційзв’язуючого білку S-100).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана комплексна
характеристика системних змін рівнів СРБ, Аат до НСБ, ВРС, ВАТ, ЕЕГ, у
хворих з різними формами АДЕ (без артеріальної гіпертензії, з
артеріальною гіпертензією, після перенесеного ішемічного інсульту), що
розширює уявлення про патогенетичні механізми АДЕ.

У хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ визначені порушені ланки в імунній
системі, які характеризуються активацією аутоімунного процесу, що

проявляється в зміні кількості аутоантитіл до нейроспецифічних білків
(основного білку мієліну, нейронспецифічної єнолази, кальційз’язуючого
білку S-100).

Вперше встановлені півкульні особливості активації процесів запалення і
змін міжсистемних взаємозв’язків між показниками біоелектричної
активності головного мозку і рівнями нейроаутоімунних процесів (вмістом
аутоантитіл) у хворих з АДЕПІ.

Вперше представлені різні рівні впливу лазеротерапії на нейроаутоімунні
процеси, вегетативний статус і біоелектричну активність головного мозку
у хворих з АДЕ і АДЕПІ.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження системних змін
імунозапального статусу, вегетативної нервової системи і біоелектричної
активності головного мозку у хворих з різними формами АДЕ (без
артеріальної гіпертензії, з артеріальною гіпертензією, після
перенесеного ішемічного інсульту) дозволило:

визначити ранні прогностичні критерії перебігу АДЕ на основі даних ВРС,
ВАТ, ЕЕГ, Аат до НСБ ;

обґрунтувати доцільність і ефективність застосування лазеротерапії для
комплексного лікування хворих з АДЕ;

розробити систему методів комплексної оцінки ефективності терапії у
хворих з АДЕ і АДЕПІ;

рекомендувати пріоритетні групи медикаментозних препаратів для лікування
хворих з АДЕ і АДЕПІ;

підвищити ефективність лікування, що буде сприяти регресу АДЕ,
профілактиці інсульту та підвищенню якості життя хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею дисертанта.
Автором з допомогою наукового керівника вибрана тема дослідження.
Дисертантом особисто проаналізовано понад 370 джерел сучасної наукової
літератури по темі дисертації, проведений патентно-інформаційний пошук.
Проведено клініко-параклінічне обстеження 148 хворих з АДЕ, 76 з яких
проліковано згідно розробленої і запровадженої авторської методики
застосування НІЛВ. Здійсненний запис та розшифрування ЕЕГ, ВРС.
Дослідженні вищі кіркові функції та емоційно-вольова сфера у хворих
за допомогою скринінг-тесту BNIS і Госпітальної Шкали Тривоги і
Депресії. Прийнято участь у дослідженні ліпопротеїдного профілю, СРБ і
Аат до НСБ. Дисертантом самостійно проведений аналіз отриманих
результатів, порівняння з даними літератури, написані розділи
дисертації, розроблені основні положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено
й обговорено на двох науково-практичних конференціях з

“Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної
медицини” (Київ, жовтень, 2003р.);

“Інсульт: діагностика, профілактика, лікування” (Судак, 3-6 травня,
2005);

“Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної
медицини.” (Київ, 6-7 жовтня, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць: 1
посібник, 7 статей в журналах затверджених ВАК України, 11 тезисів
докладів. Отримано у співавторстві 4 Деклараційних патенти України на
корисні моделі (№11482 від 15.12.2005р. (пристрій для фізіотерапії),
№11345 від 15.12.2005р. (тренажер для профілактики і лікування
опорно-рухового апарату), №10361 від 15.11.2005р. (спосіб лікування
захворювань хребта), №10023 від 17.10.05р. (спосіб електротерапії)).
Отримано рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель №
10398/1 від 20.04.2007 (Спосіб терапії цереброваскулярної патології.- №
u 2007 01600).

Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 137
сторінках друкованого тексту, включаючи вступ, огляд літератури, 6
розділів з результатами власних досліджень, аналіз та узагальнення
результатів дослідження. Матеріали дисертації ілюстровані 25 таблицями,
57 малюнками і 4 додатками, які займають 45 сторінок. Список
використаних джерел включає 374 літературних посилань, з них 217 джерел
кирилицею та 157 латиницею, і займає 39 сторінок. Загальний об’єм
рукопису 171 сторінка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. На базі кафедри неврології і
рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика (відділення неврології №1 і №2)
було обстежено та проліковано 148 пацієнтів віком 40-59 років з АДЕ ІІ
ст. та після перенесеного ішемічного інсульту у басейні середньої
мозкової артерії у відновному періоді (АДЕПІ). Діагноз АДЕ та
ішемічного інсульту був встановлений на основі анамнестичних даних,
скарг (із врахуванням коефіцієнта насиченості (КН), що дорівнює
відношенню загальної кількості основних скарг до кількості хворих),
результатів неврологічного і нейропсихологічного дослідженнь (із
застосуванням шкали BNIS і Госпітальної Шкали Тривоги і Депресії), ЕЕГ,
МРТ/КТ головного мозку. Стан церебральної гемодинаміки вивчали
методами транскраніальної ультразвукової діагностики (доплерографія),
яка проводилася на багатовікончастому ультразвуковому приладі “Сономед
– 3хх/М” (Росія). Використовувався непрямий метод графічної реєстрації
лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) і його направлення у магістральних
артеріях шиї (веретебральній та базилярній), а також артеріях мозку
(передньої, середньої та задньої мозкової артерії, внутрішньої сонної і
очної артерії). Аналіз кривої ЛШК включав загальноприйняту якісну та
кількісну оцінку.

У якості критеріїв виключення враховували наявність у хворих вроджених
і/або набутих метаболічних енцефалопатій; токсичних і/або
медикаментозних енцефалопатій; посттравматичних енцефалопатій;
онкологічного анамнезу. Також у групу для аналізу не включали хворих у
яких Індекс Бартела становив <61 балу, з вираженою супутньою патологією та тих, що приймають гормональні препарати, зловживають алкоголем, з ожирінням (ІМТ>30), констатованими спадковим порушеннями
(дисліпідеміями).

Усі хворі були розподілені на три групи дослідження: 1) Група А —
пацієнти із АДЕ ІІ ст. без артеріальної гіпертензії; 2) Група В —
пацієнти із АДЕ ІІ ст. із артеріальною гіпертензією ІІ ст.; 3) Група С —
пацієнти із АДЕПІ. Група С складалася із двох підгруп в залежності від
локалізації інсульту – у правій півкулі (Група С1) та лівій півкулі
(Група С2). Дані групи А, В, С1 І С2 додатково були поділені на групи І
і ІІ згідно запланованого виду лікування (табл. 1). Серед обстежених та
пролікованих пацієнтів було 72 чоловіки та 76 жінок, розподіл яких по
групах був узгоджений за віком і статтю. Для контролю було підібрано 12
здорових осіб (Група К), середній вік яких становив 46 ± 9 років.

Таблиця 1

Групи А

(n=45) В

(n=50) С1

(n=26) С2

(n=27)

І (n=76) 22 26 13 15

ІІ (n=72) 23 24 13 12

План лікування включав традиційну базисну терапію (2 тижні), яку
проходили всі хворі (групи І і ІІ), та 10-денний курс лазеротерапії,
котра призначалася лише хворим групи І. У базисній терапії основними
медикаментозними препаратами були групи ноотропів та антигіпертензійної
дії.

Окрім системи клінічної діагностики для об’єктивізації діагнозу,
виконання поставлених завдань дисертаційної роботи був застосований
комплекс параклінічних досліджень, які проводилися двічі (до початку та
після завершення курсу лікування):

1) Функціональний стан головного мозку досліджувався із

застосуванням методики монополярного (референтного) відведення з
21-канальним монтажем ЕЕГ з ЕКГ на комп’ютерному енцефалографі серії
“Нейрон-Спектр” (Росія), який дозволяє проводити дослідження в будь-яких
приміщеннях. Реєстрація ЕЕГ здійснювалася не менше 3 хвилин під час та
після проведення кожної функціональної проби (проби із відкриванням та
закриванням очей, фоно-, фотостимуляція, гіпервентиля-ція). Аналіз ЕЕГ
проводився комп’ютерним методом, однак, згідно рекомендацій Міжнародної
федерації спілок електроенцефалографії і клінічної нейрофізіології,
заключення формувалось на основі візуального аналізу “сирого” запису
ЕЕГ. Використовувалась система класифікації клінічних заключень по
електроенцефалографії (Л.Р. Зенков, 2002).

2) Стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи оцінювався за
клінічними даними та за варіабельністю ритму серця (ВРС) з використанням
програмно-приладного визначення ВРС “Нейрон-спектр-4/ВП” фірми
“Нейрософт” (Росія). Дослідження ВРС здійснювалося у відповідності до
прийнятого стандарту Північноамериканської спілки електростимуляції і
електрофізіологів та Європейської спілки кардіологів (1996).
Використовувалася функціональна проба із каналом регуляції
нервово-рефлекторного впливу — активна ортостатична проба (АОП). В ході
проведення ортостатичної проби оцінювали варіабельність артеріального
тиску (систолічного і діастолічного) та ЧСС. При аналізі ВРС
застосовували комп’ютерну програму “Поліспектр”.

3) Ліпопротеїдний профіль хворих досліджувався реагентом НUMAN (Гамбург,
Німеччина) у сироватці крові натще через 12-16 годин після останнього
прийому їжі. Оцінка клінічного значення дисліпідемії здійснювалася
згідно клінічної класифікації Українського наукового товариства
кардіологів (2003).
.

4) Оскільки інформативність оцінки дисліпідемії вища при одночасному
визначенні маркерів запалення, визначався вміст гострофазного
С-реактивного білку реактивом фірми НUMAN (Гамбург, Німеччина).

5) Для з’ясування певних ланок патогенезу АДЕ оцінювали нейроаутоімунні
процеси шляхом визначення реагентами “Вектор-Бест” (Новосибірськ,
Росія) аутоантитіл до трьох категорій білків центральної нервової
системи – основного білку мієліну (ОБМ), кальційзв’язуючого білку S-100
і нейронспецифічної єнолази (NSE) у сироватці хворих.

6) Математичний аналіз отриманих результатів проводився з
використанням програмно-математичного комплексу для ПК MS Excel-2000 та
комп’ютерної статистичної системи Statistica. Оцінка достовірності
різниці між групами проводилась за допомогою t- критерію Стьюдента. Для
з’ясування наявності і характеру зв’язків між досліджуваними параметрами
використовували якісний кореляційний аналіз із використанням критерію
Пірсона (тетрахоричний показник зв’язку).

Дослідження можна вважати рандомізованим, що дозволяє достовірно
провести аналіз запланованих обстежень та оцінити ефективність
лікування.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз судинних
факторів ризику, який важливий для проведення адекватної терапії хворих
із цереброваскулярною патологією та профілактики інсультів (І.С. Зозуля,
В.І Боброва, 2005, С.І. Шкробот, 2002), виявив, що у хворих Груп А, В, С
були порушення режиму харчування (у 71% хворих), сну-бадьорості (у 63%
хворих), гіподинамія (у 59% хворих) та паління (у 27% хворих). Більшість
хворих Груп В і С, нерегулярно вживали та часто змінювали
антигіпертензійні препарати. Нейропсихологічний аналіз показав, що
прояви клінічно вираженої тривоги/депресії найчастіше спостерігалися у
хворих Групи С (79,2%). У Групах А і В домінували субклінічні прояви
тривоги/депресії (відповідно у 67% і 66% хворих). Аналіз
клініко-неврологічних особливостей хворих встановив, що коефіцієнти
“насиченості” (КН) прояву розладів функції черепно-мозкових нервів у
Групах А, В і С відповідно становили 1,51; 2,18 і 2,74. КН прояву
патологічних синдромів у даних групах відповідно становили 1,53; 0,98 та
2,72. КН прояву розладів периферичних нервів у даних групах відповідно
становили 1,13; 0,58 та 1,25.

Оцінити клінічний перебіг АДЕ та ризик гострих судинних епізодів
дозволяє визначення ліпопротеїдного профілю. Патологічні рівні ліпідів
констатувалися лише у хворих Групи С і В. Зокрема, у цих групах середній
рівень загального холестерину відповідно становив 6,5 ± 0,27 ммоль/л та
6,5 ± 0,24 ммоль/л, середній рівень ЛПНЩ – 4,2 ± 0,14 ммоль/л та 4,3 ±
0,12 ммоль/л. Середній рівень тригліцеридів патологічним був тільки у
Групі С (2,3± 0,13 ммоль/л). Однак, у всіх хворих індекс атерогенності
(ІА) був вище норми (>3,0 ум.од.), в той час як середній рівень
ЛПВЩ знаходився у діапазоні середнього значення здорових осіб
Групи К (1,5 ± 0,911). Прогностиче значення для клінічної оцінки
дисліпідемії має дослідження вмісту СРБ. Для Групи А і В нормальні
рівні СРБ були притаманними (виявлялися відповідно у 76% і 74% хворих).
Гранично підвищенні рівні СРБ у Групі А (у 16% хворих) і Групі В (у 19%
хворих) становили відповідно 3,91 ±0,24мг/л і 4,52 ±0,26мг/л; високі
рівні СРБ (становили відповідно 5,31 ±0,19мг/л і 5,52 ±0,21мг/л)
спостерігалися рідко (відповідно у 8% і 7% хворих). Частота виявлення
високих рівнів СРБ у Групі С1 і Групі С2 суттєво відрізнялася (становила
відповідно 30% і 74%), а його середні рівні становили відповідно 6,41
±0,24мг/л і 5,95±0,23мг/л.

У системі патогенетичних механізмів формування енцефалопатій важливими є
зміни окремих ланок нейроімунної системи (М.І. Лісяний, 2002, С.Г.
Морозов, 2005). Нейроутоімунний аналіз показав, що у хворих на АДЕ
часто присутні патологічні рівні аутоантитіл (Аат) до ОБМ (у 96,5%
хворих), NSE (у 82,0% хворих) та нормальні рівні Аат до білку S -100 (у
95,0% хворих). Середнє значення підвищеного рівня Аат до ОБМ у Групах А,
В, С1 і С2 відповідно становило 32,0±3,87 ум.од., 30,6±2,56 ум.од.,
34,9±3,90 ум.од., 35,1±3,43 ум.од. У Групах А і В були відсутні
нормальні рівні Аат до ОБМ. У Групі А рівні Аат до NSE спостерігалися
високі та низькі (відповідно у 40,9% і 52,3% хворих). Рівні Аат до NSE у
Групах В і С зазвичай були високими (відповідно у 82,9% і 69,2% хворих).
Рівні Аат до ОБМ у Групі А найчастіше були низькими (у 52,3% хворих), у
Групі В – високими (у 76,6% хворих). Лише у Групі С1 (у 10% хворих) були
підвищені рівні Аат до S-100 — маркеру гліальних елементів мозку.

Взаємозв’язок АГ та АДЕ може висвітлити аналіз ВРС, що оцінює
вегетативну регуляцію та стан серця (О.В. Коркушко, 2003). Часовий
аналіз спектру кардіоінтервалів (RR) показав, що SDNN групах К, А, В,
С1 і С2 становив відповідно 61,6 ± 12,0 мс, 60,1 ± 31,5 мс, 52,3± 28,0
мс, 43,9±5,0 мс і 53,4 ±5,1 мс. Це свідчить про достовірне зниження ВРС
лише у Групі С, при цьому дана редукція у Групі С1 в 1,7 раз більша ніж
у Групі С2. Достовірної різниці між середніми значеннями
кардіоінтервалів (RR, мс) різних груп хворих не спостерігалося. Дані
значення у Групі А, В, С1, С2 і К становили відповідно 904±69 мс,
846±114 мс, 949 ±101 мс, 930 ±82 мс, 882 ±75 мс. Частотний аналіз
фонового запису ВРС виявив достовірні зміни тільки у хворих з АГ
відносно даних Групи К — спостерігалося зниження загальної потужності
(ТР) спектру ВРС. ТР у Групах А, В, С1,С2 і К становила відповідно
3714±991мс2, 3200±810мс2, 1924±638 мс2, 2851±753мс2, 3791±1180мс2.
Зниження ТР у Групі С проходило за відсутності суттєвих змін фракційного
розподілу ТР. У Групі В при зменшенні ТР зростав вклад нейрогуморальної
регуляції ритму серця (VLF,%) до 46,4±3,1 (р<0,05). Кількісний аналіз стаціонарного процесу активної ортостатичної проби (АОП) показав зменшення ТР спектру у хворих з АДЕ, що притаманно і здоровим особам. Проте, при АОП в Групи К найбільшою мірою зменшувалася потужність (абсолютне значення) HF спектру (зі сторони парасимпатичної нервової системи) і в меншій – потужність LF хвиль, що в кінцевому рахунку обумовлювала певні зсуви в структурі спектру ВРС відносно фонового стану: спад HF%, VLF% та приріст LF%. У Групі А спостерігалася диспропорція зсувів у ТР у результаті надмірного пригнічення VLF і LF. У Групі В спостерігався недостатній спад VLF і LF. У Групі С1 і С2 достовірних порушень зсувів складових ВРС при ортопробі не спостерігалося (рис. 1). Рис. 1 Зсуви абсолютних значень ВРС при АОП (5 хв.) у хворих з АДЕ. Частотний аналіз стаціонарного процесу АОП показав, що баланс відділів вегетативної нервової системи (LF/HF) у Групах К, А, В, С1 і С2 становив відповідно 3,18±0,33, 3,22±0,15, 3,52±0,23, 5,6±0,64, 3,9±0,62. Це показує, що при ортостатичному навантаженні у Групі С1 і С2 достовірно відрізняються значення LF/HF, що вказує на симпатичну предомінатність (в 1,4 рази) при ураженні правої півкулі. Якісний аналіз перехідних станів серцевого ритму при АОП виявив особливості перехідного процесу (ПП), відмінні триперіодичному типу ПП у Групі К. Так, в Групах А та С2 частіше спостерігався моноперіодичний тип (відповідно у 37,1% та 42,3% хворих), в Групах В та С1 - біперіодичний тип ПП (відповідно у 30,4% та 39,1% хворих). Моноперіодичний тип ПП у Групі А зазвичай (80%) проходив по типу вазовагальної реакції, що наступала після первинної (1-2 хв) адекватної реакції на АОП (ЧСС = 92±6 ударів за 1хв) та проявлялася суб'єктивно загальною слабістю і головокружінням на фоні брадикардії (45±7 ударів за 1хв), епізодів асистолії (5,5±3,1 с). Після стабілізації стану (на 5-7 хвилині АОП) навпаки фіксувалася тахікардія - 78±4 ударів за 1хв. У Групі С1 і С2 (відповідно у 38% і 21% хворих) відмічалося зниження хвилі перерегулювання при ортопробі і ПП часто виявляв характер експоненти (виражене зниження парасимпатичних впливів на ритм серця), що вказує на погіршення якості регуляції ритму серця, яке більш виражене при правосторонній локалізації ішемічного вогнища. Гемодинамічний аналіз АОП виявив, що хворим Груп А, В, С1 і С2 був притаманний гіподинамічний тип реакції артеріального тиску на ортостаз (простежувався відповідно у 86,7%, 93,2%, 100%, 100%). Більша редукція (р<0,05) середньогрупового показника систолічного артеріального тиску (АТс) спостерігалася на 5-й хв. ортостазу, аніж діастолічного (АТд), що є проявом неадекватної компенсаторної реакції зі сторони серця (ЧСС) у відповідь на зниження серцевого викиду (зниження ортостатичної стійкості гемодинаміки). Зміни біоелектричної активності головного мозку важливі для розуміння патогенезу енцефалопатій (С.М. Кузнєцова, 2005). Аналіз ЕЕГ обстеження виявив у хворих зміни дифузного і десинхронного (ІІІ) типу із стертими зональними різницями розподілення ритмів. При фоновому запису ЕЕГ частота виявлення міжпівкулевої асиметрії по домінуючій амплітуді б-ритму (МАА) в Групах А, В,С1 і С2 становила відповідно 33%, 91%, 71% і 75%. Середні значення МАА в Групах А, В, С1 і С2 становили відповідно 28 ±1,50 мкВ, 19,5 ±3,50 мкВ, 26 ±8,02 мкВ, 17 ±7,21 мкВ. Досить часто домінантними для б– та в-ритму у хворих з АДЕ були відведення невластиві Групі К. Так, для б–ритму домінантними були лобні, а не потиличні відведення (частота спостереження у групах А, В, С1 і С2 відповідно становила 29%, 68%, 0% і 38%). Домінуючими для в-ритму були потиличні відведення, хоча це притаманно б–активності (частота спостереження у Групах А, В, С1 і С2 відповідно становила 50%, 92%, 44% і 34%). При фоновому запису ЕЕГ у всіх групах хворих реєструвалися патологічні повільні хвилі и- та д-діапазонів (відповідно у 32% і 85% у Групи А, у 10% і 68% у Групи В, у 11% і 89% в Групи С1, у 24% і 95% у Групи С2). Механізми формування і клінічного перебігу дисциркуляторних енцефалопатій значною мірою визначаються особливостями між- системних взаємозв'язків у цієї категорії хворих (С.М. Кузнєцова, 2003, В.Н. Скворцова, 2002, В.В. Кузнєцов, 2006). Кореляційний аналіз показників ВРС, ЕЕГ, рівнів Аат до НСБ у Групах А, В, С1 і С2 показав, що у хворих Групи А і В структура міжсистемних взаємозв’язків залежала від характеру вегетативного дисбалансу. Так, у Групі А парасимпатикотонія корелювала із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,58; р<0,01), низькими рівнями Аат до NSE (r =0,45; р<0,01). У Групі В симпатикотонія корелювала із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,83; р<0,01), високими рівнями Аат до ОБМ (r =0,3; р<0,01) і NSE (r =0,43; р<0,01). Міжсистемні взаємозв’язки у хворих Групи С залежали від півкульної локалізації ішемічного вогнища. У Групі С1 локалізація інсульту у правій півкулі головного мозку корелювала із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,54; р<0,01) та високими рівнями Аат до S-100 (r =0,3 р<0,05). У Групі С2 інсульт у лівій півкулі головного мозку корелював із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,44; р<0,01). Встановлено, що у хворих Груп А, В, С1 і С2 порушення ортостатичної стійкості гемодинаміки корелювало із патологічними рівнями Аат до ОБМ (r =0,69; р<0,01), що згідно гіпотезі J. Stewart (2003), свідчить про роль вегетативної нейропатії у генезі ортостатичної інтолерантності при цереброваскулярній недостатності. Для профілактики і лікування різних форм дисциркуляторної енцефалопатії, паркінсонізму в останні роки широко використовують лазеротерапію (Є.Л. Мачерет, 2005, І.М. Карабань, 2005). Доказано, що за принципом частотного резонансу НІЛВ дозволяє стимулювати (відновлювати) функціональну активність біологічних систем у заданих частотах (І.З. Самосюк, 2004). У цей же час недостатньо висвітлені рівні системних механізмів впливу НІЛВ при АДЕ. Для глибшого вивчення впливу і ефективності НІЛВ при АДЕ нами було розроблено методику імпульсного режиму впливу НІЛВ, в основі якої були частотні параметри ВРС і ЕЕГ (табл. 2). Таблиця 2 Показники ЕЕГ і ВРС дорослої здорової бадьорої людини ЕЕГ ВРС НІЛВ,Гц Ритм Гц Спектр Гц^10-2 Я 14-40 HF 15-40 40 б 8-13 LF 4-15 10 - - VLF 0,3-4 1 Зони застосування виходили із місць розташування функціональних структур вегетативної нервової системи та домінуючих областей основних ритмів головного мозку (тут же точки акупунктури, які дозволяють чіткіше визначити, а значить обмежити, область застосування НІЛВ): 1) лобні ділянки (точки акупунктури VB14); 2) потилична зона (вазомоторний центр, точки VB 20 і V10); 3) зони C 7 – Th 1 ^ ` 1/4 ae f ? * Z \ ^ ` b b z ¦ ? ??? o § o § |pfXLL ^„ ?. Першу, четверту та п’яту зони опромінювали із частотою 40 Гц для зниження патологічної повільної и- і д-активності, активації в-ритму, що нормалізує функціональну активність головного мозку і ритм серця, відновлює барорефлекторну чутливість. Другу та третю зони опромінювали із частотою 10 Гц для відновлення регіонального представлення б-ритму та стимуляції ціліоспінального центру. Шоста зона опромінювалася 1 Гц - для корегування нейрогуморальної регуляції. Даний курс лікування зазвичай складався з 10 сеансів лазеротерапії (1 сеанс в день). Тривалість одного сеансу становила 4-6 хв., лазерна експозиція на одну точку - зону знаходилася в межах 2 хв - терапевтичної дози, розрахованої за певною формулою (Е.Л. Мачерет, И.З. Самосюк и совт., 1987). Для лазеропунктури використовувався апарат “Біомед-001” із довжиною випромінюваних хвиль 890 нм в імпульсному режимі (в 1 імпульсі 3 мВт) та стабільний контактний метод крізьшкірної точкової стимуляції з компресією. Для вивчення впливу і ефективності даної методики лазеротерапії було проведено серію аналізів. 1) Комплексний клініко-неврологічний та нейропсихологічний аналіз в динаміці показав, що у хворих Групи І краще нормалізувалася емоційно-вольова сфера, а ніж у Групі ІІ (табл. 3). Особливо наглядний ефект був у Групі А-І - зниження частоти спостереження клінічних і субклінічних проявів тривоги і депресії проходило відповідно в 1,5 і 1,9 раз інтенсивніше. 2) Динаміка ЕЕГ свідчить, що у Групі І ефективніше проходила реорганізація біоелектричної активності головного мозку. Так, утричі краще проходили зміни у хворих Групи С1-І - зменшення частоти виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді (МАА) та відновлення домінування в- ритму у лобних та центральних областях головного мозку. У Групі А-І в 2,2 рази краще проходило відновлення домінування б-ритму у потиличних ділянках головного мозку. У Групі В-І вдвічі більше регресувала МАА (табл. 3). Таблиця 3   Група І Група ІІ А В С1 С2 А В С1 С2 Клінічно виражена тривога/депресія М1 40,1 38,5 76,9 73,3 26,1 29,2 76,9 91,7 М2 0,0 0,0 15,4 26,7 0,0 0,0 30,8 50,0 Субклінічно виражена тривога/депресія М1 63,6 69,2 7,7 26,7 69,6 62,5 15,4 33,3 М2 13,6 19,2 7,7 26,7 43,5 20,8 15,4 33,3 Збережене регіональне представ-лення б -ритму М1 13,6 50,0 30,8 100,0 21,7 50,0 15,4 100,0 М2 81,8 80,8 84,6 100,0 52,2 75,0 46,2 100,0 Збережене регіональне представ-лення в-ритму М1 27,3 7,7 30,8 40,0 34,8 8,3 53,8 50,0 М2 81,8 72,3 76,9 76,9 65,2 50,0 69,2 61,5 МАА М1 31,8 92,3 76,9 73,3 38,4 87,5 61,5 83,3 М2 9,1 42,3 53,8 64,3 13,0 62,5 53,8 75,0 Вазовагальні реакції М1 50,0 0,0 0,0 0,0 63,6 0,0 0,0 0,0 М2 8,3 0,0 0,0 0,0 36,4 0,0 0,0 0,0 Нормальні рівні Аат до NSE М1 4,8 13,0 23,1 13,3 8,7 0,0 25,0 16,7 М2 57,2 52,2 30,8 33,3 57,2 52,2 32,1 16,7 Нормальні рівні Аат до S-100 М1 52,4 56,5 69,2 80,0 60,9 70,8 75,0 66,7 М2 85,7 82,6 78,6 86,7 82,6 75,0 70,9 66,7 Нормальні рівні Аат до ОБМ М1 0,0 0,0 7,7 13,3 0,0 0,0 8,3 8,3 М2 66,7 43,5 30,8 26,7 43,5 33,4 25,0 8,3 Патологічні рівні СРБ М1 9,1 11,5 38,5 66,7 13,1 20,9 30,8 75,0 М2 0,0 0,0 0,0 23,1 0,0 0,0 8,3 30,8 Примітки: М1– до лікування; М2 - після лікування; МАА - частота виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, мкВ Середнє значення міжпівкулевої асиметрії по домінуючій амплітуді б-ритму (%) зазнавало однотипних змін у Групах І і ІІ, достовірно регресуючи лише в Групі А і В (табл. 4). Таблиця 4 Динаміка середніх значень (M±m) показників   Група І Група ІІ А В С1 С2 А В С1 С2 МАА , мвВ М1 23,5 ±10,8 19,3 ±2,8 26,2 ±6,4 19,5 ±4,5 21,2 ±13,4 21,1 ±2,3 25,1 ±6,7 20,1 ±4,1 М2 7,0 ±1,3* 8,2 ±1,5* 20,1 ±0,5 19,1 ±0,6 13,9 ±1,2 10,4 ±1,6* 22,0 ±0,8 19,2 ±0,7 LF/HF (фоновий запис) М1 1,34 ±0,25 1,74 ±0,09 2,69 ±0,20 2,03 ±0,24 1,32 ±0,22 1,73 ±0,10 2,72 ±0,19  2,05 ±0,22 М2 1,30 ±0,22 1,45 ±0,11* 2,55 ±0,20  1,78 ±0,22 1,28 ±0,22 1,38 ±0,22* 2,64 ±0,21  1,90 ±0,19 LF/HF (орто-проба) М1 3,22 ±0,15 3,49 ±0,22 5,40 ±0,64  3,90 ±0,62 3,21 ±1,08 3,52 ±0,23 5,71 ±0,58  3,91 ±0,65 М2 3,34 ±0,11 3,45 ±0,12 3,97 ±0,11* 3,69 ±0,12 3,18 ±0,10 3,49 ±0,11 4,02 ±0,10*  3,81 ±0,11 ДЧСС, % М1 37,0 ±2,2  41,0 ±3,3 46,0 ±4,5 47,0 ±4,6 36,0 ±2,3  42,0 ±3,4  47,0 ±4,5  47,0 ± 4,3 М2 31,0 ±2,8 36,0 ±2,1 43,0 ±2,5  44,0 ±2,4  33,0 ±2,1 38,0 ±2,0 45,0 ±2,4  45,0 ±2,5 ДАТс, % М1  -11,0 ±4,5 -30,0 ±3,2 -47,1 ±3,4 -44,5 ±3,8  -12,0 ±4,5  -29,0 ±3,4  -46,3 ±3,7  -43,5 ±3,5 М2  -6,5 ±1,5 -24,0 ±2,0* -39,5 ±2,8*  -37,5 ±2,7*  -8,0 ±1,5  -27,0 ±2,1 -43,0 ±2,8  -41,0 ±2,5 ДАТд, % М1  2,0 ±0,8 -0,5 ±0,6 -1,8 ±0,5 -1,6 ±0,5  -2,0 ±0,9 -0,5 ±0,5 1,7 ±0,5  -1,6 ±0,5 М2  3,0 ±1,5 1,5 ±2,0 -0,7 ±0,3  -0,5 ±0,3  3,0 ±0,8 0,6 ±0,5 1,1 ±0,3   -1,0 ±0,3 ІА, од. М1 3,7 ± 0,850 3,5± 0,194 3,9 ± 0,161 4,2 ± 0,139 3,6± 0,851 3,3± 0,096 3,8 ± 0,1611 4,1± 0,1561 М2  2,9± 0,043*  2,44± 0,050*  2,7± 0,051*  2,7± 0,049*  3,2± 0,042* 2,8± 0,046 *  3,1± 0,050*  3,3± Примітки: М1– до лікування; М2 - після лікування; * - достовірність даних М2 із М1 (р<0,05); МАА - частота виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, мкВ 3) Аналіз ВРС виявив регулюючий вплив НІЛВ на вегетосудинну функцію. У Групі А-І в півтори рази більше згасала частота виявлення вазовагальних реакцій (табл. 3). Нормалізація середніх значень балансу LF/ HF достовірно в 4 рази краще відбувалася у Групі С1-І. Аналіз зсувів (%) середніх значень LF/ HF при АОП, який дозволяє оцінити барорефлекс, показує, що у Групах І і ІІ проходило однотипне без статистично достовірної різниці відновлення барорефлекторної чутливості (табл. 4). 4) Аналіз ВАТ дозволяє стверджувати, що лише у хворих Групи І достовірно зростала ортостатична стійкість гемодинаміки. Даний ефект був пов'язаний із зростанням варіабельності АТс в 1,2 рази у Групах В, С1 і С2 (табл. 4). 5) Дані динаміки ліпопротеїдного профілю і СРБ свідчать, що кращим чином нормалізувалися ліпіди у Групі І - вдвічі краща динаміка ІА у Групах А-І і В-І, в 1,7 раз у Групі С1-І і в 1,9 разів у Групі С2-І (табл. 4). На фоні нормалізації ліпідного обміну у Групах І і ІІ знижувалася частка хворих із високим СРБ. Достовірно кращий в 1,7 рази даний протизапальний ефект простежувався у хворих Групи С1 - І (табл. 3). 6) Нейроаутоімунний аналіз із достовірністю встановив приріст нормальних рівнів Аат до НСБ у хворих Групи І і ІІ, що вказує на імунорегулюючий вплив проведеної терапії. Проте, виражена нормалізація рівнів Аат статистично достовірно проходила до S-100 в Групі В-І (у 6,2 рази краще). У Групі А-І в 1,5 разів краще нормалізувалися як Аат до ОБМ, так і Аат до S-100. У Групі СІ-І в 1,4 рази краще нормалізувалися Аат до ОБМ, в Групі В-І - в 1,3 рази. Таким чином, лазеротерапія хворих з АДЕ покращує клініко-неврологічний стан хворих, чинить регулюючий вплив на показники вегетативної нервової системи, нормалізуючу дію на імунну систему та позитивно реорганізовує біоелектричну активність головного мозку, що свідчить про користь терапевтичного ефекту НІЛВ у хворих з АДЕ. ВИСНОВКИ У дисертації наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає у визначенні ролі імунозапального статусу та порушення функціонального стану вегетативної і центральної нервової системи у хворих на атеросклеротичну дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії (АДЕ) та після перенесеного ішемічного інсульту у відновному періоді (АДЕПІ) для обґрунтування принципів їх лікування та методів профілактики інсульту, встановлення прогностичних критеріїв. У хворих з АДЕ ІІ ст. без артеріальної гіпертензії при ортопробі проявляються вазовагальні реакції внаслідок надмірного пригнічення нейрогуморальної і симпатичної ланок ВНС (відповідно в 1,3 і 1,6 рази). У хворих з АДЕ ІІ ст. з артеріальною гіпертензією при ортопробі недостатньо пригнічуються нейрогуморальна і симпатична ланки ВНС (відповідно в 1,4 і 1,5 рази). Для хворих з АДЕПІ характерні півкульні відмінності активації симпатичної ланки ВНС при ортопробі: в 1,4 рази більше значення LF/HF при ураженні правої півкулі. У хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ статистично достовірно знижена барорефлекторна чутливість. Пригнічення барорефлекторної чутливості найбільшою мірою (вдвічі) виражене у хворих після перенесеного ішемічного інсульту в правій півкулі. У хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ відмічається активація аутоімунного процесу, що проявляється у зниженні та підвищенні аутоантитіл до нейронспецифічних білків (основного білку мієліну (відповідно у 30,8% і у 65,7%), нейронспецифічної єнолази (відповідно у 22,4% і у 65%), кальційз’язуючого білку S-100 (відповідно у 32,1% і у 2%). Для хворих з АДЕПІ характерні півкульні відмінності активності процесу запалення: удвічі частіше виявляється патологічне зростання С-реактивного білку при локалізації інсульту у лівій півкулі. У хворих з АДЕ ІІ ст. спостерігається порушення регіонального представлення основних ритмів ЕЕГ: інтенсивність б-ритму більш виражена в лобних, в- ритму – в потиличних областях, що свідчить про зміну функціонального стану ретикуло-діенцефальної структури мозку. У хворих з АДЕПІ регіональне представлення в- ритму домінує в потиличній області неураженої півкулі (40%). Порушення регіонального домінування б-ритму ЕЕГ залежить від півкульної локалізації інсульту. При локалізації інсульту в лівій півкулі інтенсивність б-ритму більш виражена в лобній області ураженої півкулі (у 39%), при локалізації інсульту в правій півкулі розподіл інтенсивності б-ритму не порушується. 8. У хворих з АДЕ ІІ ст. структура міжсистемних взаємозв’язків залежить від характеру вегетативного дисбалансу: 1) парасимпатикотонія корелює із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,58; р<0,01), низькими рівнями аутоантитіл до NSE (r =0,45; р<0,01); 2) симпатикотонія корелює із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,83; р<0,01), високими рівнями аутоантитіл до ОБМ (r =0,3; р<0,01) і NSE (r =0,43; р<0,01). У хворих з АДЕПІ наявні півкульні особливості міжсистемних взаємозв’язків: 1) локалізація інсульту у правій півкулі головного мозку корелює із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,54; р<0,01) та високими рівнями аутоантитіл до S-100 (r =0,3; р<0,05); 2) локалізація інсульту у лівій півкулі головного мозку корелює із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,44; р<0,01). Розроблена методика імпульсного режиму лазеротерапії із використанням основних частот опромінення у діапазоні коливальних процесів головного мозку і серця (1, 10 та 40 Гц) та зон розташування функціональних структур достовірно підвищує ефективність комплексного лікування хворих з АДЕ ІІ стадії та АДЕПІ. Застосування розробленої методики лазеротерапії у комплексному лікуванні хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ достовірно краще зменшує частоту виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, відновлює регіональне представлення б– і в-ритму, нормалізує LF/HF баланс, підвищує варіабельність систолічного артеріального тиску, нормалізує рівень аутоантитіл до S-100 і ОБМ, що свідчить про ефективність даної методики лазеротерапії. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ характерне порушення аутоантитілоутворення до основного білку мієліну, яке корелює із порушенням ортостатичної стійкості гемодинаміки (r =0,69; р<0,01), що дає основи рекомендувати ензимотерапію для корекції цих порушень з метою первинної та вторинної профілактики інсульту. Рекомендовано досліджувати ВРС із проведенням ортопроби для оцінки характеру вегетативного дисбалансу у хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ, що сприяє визначенню більш диференційного лікування цієї категорії хворих. для оцінки характеру вегетативного дисбалансу у хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ, що сприяє визначенню більш диференційного лікування цієї категорії хворих. У хворих з АДЕ ІІ ст. без артеріальної гіпертензії виявлена висока частота депресивного стану, знижені рівні аутоантитіл до S-100, вазовагальні реакції при ортопробі дозволяють рекомендувати для терапії і заходу первинної профілактики інсульту використання антагоністів кальцію (препарати магнію) та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. У хворих з АДЕ ІІ ст. із артеріальною гіпертензією та АДЕПІ у лівій півкулі надмірна активація симпатичної ланки ВНС на фоні підвищеного нейрогуморального впливу при ортопробі і високих рівнів СРБ дозволяє рекомендувати для первинної та вторинної профілактики інсульту і лікування хворих цих груп препарати: інгібітори АПФ та холінергічні стимулятори. У хворих з АДЕПІ у правій півкулі виявлене порушення аутоантитілоутворення до кальційз’язуючого білку S-100 та надмірна (в 1,7 раз) редукція ВРС при ортопробі дозволяють рекомендувати для вторинної профілактики інсульту і лікування хворих цих груп блокатори Са-каналів тривалої дії та інгібітори АПФ. Доцільно використовувати розроблену методику лазеротерапії у хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ, яка достовірно підвищує ефективність комплексного лікування хворих. СПИСОК ОПУБЛІКOВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія (диференційний підхід до лікування): Практ. посіб. / Є.Л. Мачерет, І.С. Паламарчук, О.Є. Коваленко, А.Л. Паламарчук, Т.П. Парнікоза. Київ, 2005.- 92 с. (Особисто дисертантом викладені власні та сучасні принципи, методи та лікарські середники, які доцільно застосовувати при АДЕ; виконано написання посібника та подання до друку). Мачерет Є.Л., Мурашко Н.К., Паламарчук І.С. Аналіз перехідного процесу ритму серця хворих з церебральною патологією // Лік. справа.-2003.-№5-6.-С.30-33. (Особисто дисертантом проведено обстеження хворих з церебральною патологією, проаналізовано варіабельність ритму серця; виконано написання статті та подання до друку). Мачерет Е. Л., Паламарчук И.С. Coвременные подходы к дефиниции дисциркуляторной энцефалопатии // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2003. - С.591-605. (Особисто дисертантом проаналізовано сучасні дані літератури, що стосуються патогенезу дисциркляторної енцефалопатії, її клінічних та параклінічних особливостей, сучасних методів діагностики; виконано написання статті та подання до друку). Мачерет Є., Попов О., Паламарчук І., Паламарчук А. Значення дисліпідемій при цереброваскулярних захворюваннях // Ліки України.-2004. - №12.—С.126 – 128. (Особисто дисертантом висвітлено важливість врахування дисліпідемій при АДЕ, що зобов’язує до вибору особливого терапевтичного впливу, який обґрунтовано наведений у даній статті; виконано написання статті та подано до друку). Паламарчук І.С., Коркушко О.О. Практичне значення аналізу варіабельності ритму серця при ішемії мозку // Кровообіг та гемостаз. – 2007. - №1 - С. 102-105. (Особисто дисертантом викладено авторську методику лазеропунктури та показано, що дана терапія є патофізіологічно обґрунтованою; виконано написання статті та подання до друку). Паламарчук І.С. Основні напрямки лікування атеросклеротичної дисциркуляторної енцефалопатії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, -2004. -С.247-254. (Особисто дисертантом викладені власні та сучасні принципи, методи та лікарські середники, які доцільно застосовувати при АДЕ, описані в динаміці власні обстеження, які доказують доцільність застосування даної терапії; виконано написання статті та подання до друку). Паламарчук І.С. Церебральний атеросклероз - міжсистемний аналіз // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, -2007. - Вип. 16. - кн. 1. - С. 838-851. (Особисто дисертантом описані прояви міжсистемних взаємозв'язків при АДЕ згідно отриманих власних результатів дослідження; виконано написання статті та подання до друку). Мачерет Є.Л., Паламарчук І.С. Церебральний атеросклероз - патофізіологічне обґрунтування терапії // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, -2007. - Вип. 16. - кн. 12 - С. 750-757. (Особисто дисертантом викладені основні принципи терапії хворих з АДЕ згідно отриманих власних результатів дослідження; виконано написання статті та подання до друку). Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Применение рефлексотерапии в лечении дисциркуляторной енцефалопатии // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (10-11 жовтня 2003 р.). - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003. - С.88-89. (Особисто дисертантом проведено обстеження та рефлексотерапію хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, обґрунтувані використані точки акупунктури; виконано написання тези та подання до друку). 10. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Рефлексотерапія у комплексному лікуванні ішемічного інсульту // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (10-11 жовтня 2003 р.). - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003. - С.89-90. (Дисертант особисто приймала участь у проведенні обстеження та рефлексотерапії хворих з АДЕ після перенесеного ішемічного інсульту). 11. Мачерет Є.Л., Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л. Аспекти реабілітації хворих з цереброваскулярною патологією // Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (1-2 жовтня 2004 р.). -Київ, КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2004. - С.106. (Дисертант особисто висвітлила сучасні головні принципи рефлексотерапії хворих з цереброваскулярною патологією). 12. Коркушко О.О., Чуприна Г.М., Паламарчук І.С. Медицина – творчість здоров’я // Актуальні проблеми формування особистості лікаря у студентів-медиків. Матеріали науково-практичної конференції, Київ, 30 березня 2005 р. - С. 89. (Особисто дисертантом проведено аналіз медичних традиційних та нетрадиційних концепцій хвороби, що дозволяє трансформувати сучасний підхід до лікування хворих загалом, виконано написання тези та подання до друку). 13. Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л., Дригант Л.П. Патогенетичне обґрунтування застосування лазеротерапії при цереброваскулярній недостатності // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 180. (Особисто дисертантом проведений аналіз опублікованих даних щодо механізму впливу лазеру на людський організм, який дозволив обґрунтувати доцільність його застосування у хворих з АДЕ; виконано написання тези та подання до друку). 14. Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л. Вплив терапевтичного лазера на патогенетичні механізми церебральної ішемії // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 170-171. (Особисто дисертантом здійснено лазеротерапію за авторською методикою хворим з АДЕ, проведені в динаміці обстеження (клінічне, ліпідограми, СРБ, ЕЕГ, ВРС із використанням функціональних проб), комплексний аналіз яких доказує доцільність застосування даного терапевтичного впливу; виконано написання тези та подання до друку). 15. Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л. Принципи застосування кінезотерапії у хворих після перенесеного інсульту // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 178-179. (Дисертант особисто досліджувала вплив кінезотерапії на хворих з АДЕ після ішемічного інсульту). 16. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Сулік Р.В., Паламарчук І.С. Реабілітація після ішемічного інсульту // Міжнарод. Мед. Ж. - 2005.—№3. - С. – 90-91. (Дисертант особисто висвітлила сучасні принципи реабілітації хворих після ішемічного інсульту). 17. Мачерет Є.Л., Лісяний М.І., Паламарчук І.С. Імунопатологічні реакції при церебральному атеросклерозі // Імунологія та алергологія. -2006. - №2. – С. 104. (Особисто дисертантом проведено АДЕ, яке висвітлює особливість перебігу захворювання та дозволяє обґрунтувати терапію даної патології; виконано написання тези та подання до друку). 18. Мачерет Є.Л., Паламарчук І.С. Нейрокардіогенні синкопе: клінічна проблема та стратегія лікування // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (6-7 жовтня, 2006 р.). -Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. - С.118. (Особисто дисертантом проведений ретельний аналіз варіабельності ритму серця та тиску при ортопробі хворих із АДЕ, обгрунтовані нові прогностичні маркери перебігу даного захворювання та необхідну стратегію терапії; показана ефективність впливу лазеропунктури за авторською методикою на вегетативну систему; виконано написання тези та подання до друку). 19. Мачерет Є.Л., Паламарчук І.С. Обгрунтування методики лазеротерапії при ішемії мозку // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (6-7 жовтня, 2006 р.). -Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. - С.119. (Особисто дисертантом вперше проведена оцінка та співставлення частотних характеристик функціональної активності головного мозку хворих із АДЕ, що дозволяє патофізіологічно обґрунтувати частотні параметри та зони застосування лазеротерапії; показано, що авторська методика лазеропунктури дозволяє оптимально корегувати біоелектричну діяльність головного мозку, виконано написання тези та подання до друку). АНОТАЦІЯ Паламарчук І.С. Диференційний підхід до лікування хворих з атеросклеротичною і гіпертонічною дисциркуляторною енцефалопатією і профілактики інсультів. Рукопис. Дисертація на присвоєння наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007. Дисертація присвячена комплексному вивченню клінічних особливостей порушення функцій стану вегетативної і центральної нервової системи, імунозапального статусу у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією обумовленою церебральним атеросклерозом та артеріальною гіпертензією (АДЕ), обґрунтуванню принципів їх лікування та методів профілактики інсультів. У хворих з АДЕ визначені порушені ланки в імунній системі, які характеризуються активацією аутоімунного процесу, що проявляється в зміні кількості аутоантитіл до нейроспецифічних білків (основного білку мієліну, нейроспецифічної єнолази, кальційз’язуючого білку S-100). Встановлені півкульні особливості активації процесів запалення і змін міжсистемних взаємозв’язків між показниками біоелектричної активності головного мозку і рівнями аутоімунних процесів (вмістом аутоантитіл) у хворих з АДЕ. Представлені різні рівні впливу лазеротерапії на аутоімунні процеси, вегетативний статус і біоелектричну активність головного мозку у хворих з АДЕ. Рекомендовані пріоритетні групи медикаментозних препаратів для лікування хворих з АДЕ. Обґрунтована доцільність і ефективність застосування лазеротерапії для комплексного лікування хворих з АДЕ. Ключові слова: атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія, артеріальна гіпертензія, ішемічний інсульт, нейронспецифічні білки, варіабельність ритму серця, електроенцефалографія, частотний аналіз, низькоінтенсивний лазер, терапія. АННОТАЦИЯ Паламарчук И.С. Дифференциальный подход к лечению больных с атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией и профилактики инсультов. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена комплексному изучению клинических особенностей нарушения функций состояния вегетативной и центральной нервной системы, иммунновоспалительного статуса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией обусловленной церебральным атеросклерозом и артериальной гипертензией (АДЭ), обоснованию принципов их лечения и методов профилактики инсультов, установлению прогностических критериев. Показано, что у больных с АДЭ ІІ ст. без артериальной гипертензии при ортопробе проявляются вазовагальные реакции в связи с чрезмерным угнетением нейрогуморального и симпатического звена ВНС (соответственно в 1,3 і 1,6 раза). У больных с АДЭ ІІ ст. с артериальной гипертензией при ортопробе данные звенья ВНС недостаточно угнетаются (соответственно в 1,4 и 1,5 раза). Для больных с АДЭ после перенесенного ишемического инсульта (АДЭПИ) характерны полушарные отличия активации симпатического звена ВНС при ортопробе: значение LF/HF в 1,4 раза больше при поражении правого полушария. У всех больных с АДЭ ІІ ст. и АДЭПИ достоверно снижена барорефлекторная чувствительность. У больных с АДЭ ІІ ст. и АДЭПИ отмечается активация аутоиммунного процесса, который проявляется в снижении и повышении аутоантител к нейроспецифическим белкам – основного белка миелина (соответственно в 30,8% и в 65,7%), нейронспецифической енолазы (соответственно в 22,4% и в 65%), кальцийсвязывающего белка S-100 (соответственно в 32,1% и в 2%). Показано, что для больных с АДЄПИ характерны полушарные отличия активности процесса воспаления: вдвое чаще проявляется повышение уровня С-реактивного белка при локализации инсульта в левом полушарии. Установлено, что у больных с АДЭ ІІ ст. проходят нарушения регионального представления основных ритмов ЭЭГ: интенсивность б-ритма больше выражена в лобных, в- ритма – в затылочных областях, что свидетельствует об изменении функционального состояния ретикуло-диэнцефальной структуры мозга. У больных с АДЭПИ региональное представление в-ритма доминирует в затылочной области неповрежденного полушария (40%). Нарушение регионального доминирования б-ритма зависит от полушарной локализации инсульта. При локализации инсульта в левом полушарии интенсивность б-ритма более выражена в лобной области пораженного полушария (у 39%), при локализации инсульта в правом полушарии распределение интенсивности б-ритма не нарушается. Установлено, что у больных с АДЭ ІІ ст. структура межсистемных взаимоотношений зависит от характера вегетативного дисбаланса: 1) парасимпатикотония коррелирует с доминированием в-ритма в правых затылочных областях (r =0,58; р<0,01), низкими уровнями аутоантител к NSE (r =0,45 р<0,01); 2) симпатикотония коррелирует с доминированием в-ритма в левых затылочных областях (r =0,83; р<0,01), высокими уровнями аутоантител к ОБМ (r =0,3; р<0,01) и NSE (r =0,43; р<0,01). Установлены полушарные особенности межсистемных взаимосвязей у больных с АДЭПИ: 1) локализация инсульта в правом полушарии головного мозга коррелирует с доминированием в-ритма в левых затылочных областях (r =0,54; р<0,01) и высокими уровнями аутоантител к S-100; 2)локализация инсульта в левом полушарии головного мозга коррелирует с доминирования в-ритма в правых затылочных областях (r =0,44; р<0,01). Разработана методика импульсного режима лазеротерапии с применением основных частот излучения в диапазоне колебательных процессов головного мозга и сердца (1, 10 и 40 Гц) и зон размещения функциональных структур достоверно повышает эффективность комплексного лечения больных с АДЭ ІІ ст. и АДЭПИ. Показаны разные уровни воздействия лазеротерапии на аутоимунные процессы, вегетативный статус и биоэлектрическую активность головного мозга у больных с АДЭ. Рекомендованы приоритетные группы медикаментозных препаратов для лечения больных с АДЭ. Доказана эффективность применения лазеротерапии для комплексного лечения больных с АДЭ. Ключевые слова: атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, ишемический инсульт, нейроспецефические белки, вариабельность ритма сердца, электроэнцефалография, частотный анализ, низкоинтенсивный лазер, терапия. SUMMARY Palamarchuk I.S. Differential approach to treatment of patients with atherosclerotic and hypertensive stroke and stroke prevention. Manuscript. Thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in a speciality 14.01.15 - nervous diseases. National medical academy for postgraduate education named after P.L. Shuhyk. Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2007. Dissertation is devoted to the intersystem analysis of the autonomic nervous system, hemodynamics, functional activity of cerebrum and neuroimmune status at cerebral atherosclerosis that allows to provide evidence-based treatment. It is retained that signs of subclinical inflammation usually are absent and pathological levels of antibodies sat in patients with cerebral atherosclerosis. Subclinical inflammation inherent in patients with atherosclerotic stroke (in renewal period of rehabilitation) and is expressed twice greater at the left hemisphere defeat. Neuroimmune trauma takes place at all patients with cerebral atherosclerosis. There is close intercommunication between autonomic dysfunction, brain activity disorganization and autoimmune changes. Certainly, the use of low level laser in therapeutic combination is enough effective at cerebrovascular pathology. Differential treatment principles of patients with cerebral atherosclerosis and stroke prevention are illuminated. Key words: cerebral atherosclerosis, hypertension, ischemic stroke, autoantibody squirrel, heart rate variability, electro-encephalography, frequency analysis, low level laser, therapy. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ Аат - аутоантитіла АДЕ - атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія АДЕПІ - атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія після перенесеного ішемічного інсульту у відновний період АОП - активна ортостатична проба ВНС - вегетативна нервова система ВРС - варіабельність ритму серця ЕЕГ - електроенцефалографія ЕКГ - електрокардіографія ЕхоКГ - ехокардіографія ІА - індекс атерогенності ІМТ - індекс маси тіла КН - коефіцієнт насиченості КТ - комп’ютерна томографія ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності МАА - частота виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, мкВ МРТ - магніторезонансна томографія НІЛВ - низько інтенсивне лазерне випромінювання НСБ - нейроспецифічні білки ОБМ - основний білок мієліну ПНС - парасимпатична нервова система ПП - перехідний процес СРБ - С-реактивний білок ТГ - тригліцериди ХС - холестерин ЦНС - центральна нервова система ЧСС - частота серцевих скорочень FDA - Food and Drug Administration NSE - нейронспецифічна єнолаза S-100 - кальцій-зв’язуючий білок

Похожие записи