ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НІКІТАЄВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.617/.62-007:616.62]-08

Диференціація тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу при
нейрогенних дисфункціях сечового міхура

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології,
реаніматології та урології, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, Донецький державний
медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, факультет післядипломної
освіти, курс урології, завідувач курсу;

доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколайович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології
та андрології, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та
нефрології, м.Одеса.

Захист відбудеться “ 16 ” березня 2004 року о 13,00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології
АМН України (04053, м.Київ, вул. Коцюбинського,
9А).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9А.

Автореферат розісланий “12” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З часу відкриття міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР)
минуло вже більше ста років, але дотепер залишається більше неясних, ніж
вирішених питань цієї складної проблеми. Накопичені факти свідчать, що
МСР є не самостійним захворюванням, а проявом різних патологічних
процесів (Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000; Люлько
О.В., Терещенко О.В., Сеймівський Д.А., 1995).

МСР є одним із найбільш поширених патологічних станів сечовивідних
шляхів, особливо у дітей. Він зустрічається в 60-75% хворих із
порушеннями сечовипускання і рецидивуючою сечовою інфекцією (Люлько
А.В., 1990). Провідна роль у виникненні МСР належить порушенням
уродинаміки, що обумовлено нейрогенними дисфункціями сечового міхура
(НДСМ) у 71-77% випадках (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., 1989).

Вроджені аномалії розвитку сечової системи, які є іншою важливою
причиною МСР, зустрічаються в різних вікових групах (у дітей — 1.48 на
1000, у підлітків — 14,9 на 10000, у дорослих 36,3 на 100000 (Павлова
Л.П, Сайдакова Н.О., 2003)).

Багато дослідників розглядають МСР як наслідок порушення акту
сечовипускання при функціональній недосконалості контролю сечового
міхура нервовою системою при повному зберіганні анатомічної цілісності
її периферичного і центральних відділів та відсутності обструкції нижніх
сечовивідних шляхів. Виникнення МСР може стати причиною розвитку
ускладнень, які нерідко призводять до значної чи повної втрати функції
нирок: хронічний пієлонефрит, гідронефроз, хронічна ниркова
недостатність (Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000;
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., 2002; Люлько О.В.,
Терещенко О.В., Сеймівський Д.А., 1995; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.,
Тарасова Е.В., 1998; Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Карпенко С.И.,
2001).

На сьогоднішній день в Україні та світі до кінця не вивчена проблема,
пов’язана з лікуванням МСР при НДСМ. Проблема лікування хворих із МСР
при НДСМ находиться на межі різних галузей медицини, перш за все
урології та неврології, що викликає різні думки щодо вибору тактики
лікування (Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастьянова Н.А., 1997). Не
враховуються множинність клінічних проявів МСР і не звертається увага на
важливість оцінки якості життя у хворих. Внаслідок такого підходу
результати лікування МСР при НДСМ не завжди задовільні. Крім цього,
відсутня комплексна система оцінки МСР та результатів його лікування, що
ускладнює об’єктивну оцінку при порівнянні різних методів лікування і
робить проблематичним обґрунтування вибору певного метода терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась як фрагмент планової наукової роботи кафедри
анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної
медичної академії (номер державної реєстрації – 0100V005006). Автором
виконано фрагмент планової роботи по вивченню порушення функції нирок у
хворих із МСР.

Мета дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування
МСР, що виник на тлі НДСМ, шляхом розробки об’єктивно обґрунтованої
системи диференційованого підходу до вибору тактики лікування хворих та
удосконалення на цій підставі існуючих методів лікування.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети необхідно було
виконати наступні завдання:

Встановити прогностичну вагомість різних клінічних проявів у хворих на
МСР, який виник на підставі НДСМ, стосовно загальної ефективності
лікування та покращання якості життя хворих.

Розробити чіткі об’єктивні критерії вибору найбільш ефективного методу
консервативного лікування МСР у конкретного хворого.

Розробити об’єктивну комплексну оцінку результатів лікування МСР, яка би
враховувала всі головні клінічні прояви захворювання.

Визначити вплив лікування МСР на якість життя хворих.

Удосконалити існуючі методи лікування МСР, що поєднується із НДСМ.

Об’єкт дослідження: хворі з МСР, який виник на підставі НДСМ.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні прояви МСР та його ускладнень,
а також їх зміни внаслідок проведеного лікування.

Методи дослідження. Всім хворим проводили обстеження, яке включало
клінічні і біохімічні аналізи сечі та крові, бактеріологічне дослідження
сечі, ультразвукове обстеження нирок та сечового міхура, рентгенологічні
дослідження (мікційну цистографію, екскреторну урографію, радіоізотопну
ренографію), уродинамічні обстеження (урофлоуметрію, цистотонометрію),
реєстрацію добового ритму сечовипускань, по показам – цистоскопію та
неврологічне обстеження.

Отримані дані оброблялись за допомогою запропонованої системи
комплексної оцінки важкості захворюваності на МСР та ефективності
лікування. Статистичний аналіз проводився за допомогою
статистично-варіаційних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі
багатофакторного статистичного аналізу встановлено прогностичну
вагомість різних клінічних проявів у хворих на МСР, який виник на
підставі НДСМ, щодо можливої ефективності лікування та покращання якості
життя хворих.

Вперше розроблена система об’єктивної комплексної оцінки стану хворих та
результатів лікування МСР, яка враховує всі головні клінічні прояви
захворювання.

Вперше доведено, що якість життя хворих на МСР повинна враховуватись при
визначенні тактики лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що найбільш
чутливими показниками ефективності консервативного лікування МСР є
виразність дизурії та активність пієлонефриту.

Розроблена система оцінки стану пацієнтів та оцінка ефективності
лікування МСР (деклараційний патент України на винахід № 56812 А “Спосіб
комплексної оцінки тяжкості захворювання на міхурово-сечовідний рефлюкс
та ефективності лікування” від 15.05.2003 року), яка враховує всі
основні клінічні прояви та ускладнення захворювання.

Запропоновано алгоритм діагностики та визначення тактики лікування
хворих на МСР, який дозволяє на підставі об’єктивних критеріїв визначити
тактику лікування хворих та оцінити його ефективність.

На підставі розробленого алгоритму удосконалено тактику лікування МСР,
що поєднаний із НДСМ.

Результати дослідження впроваджені в науковий та навчальний процеси на
кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинської
державної медичної академії; у медичну практику в урологічному
відділенні Чернівецької обласної клінічної лікарні та Сокирянській
центральній районній лікарні (Чернівецька обл.).

Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи запропонована науковим
керівником. Здобувачем у співпраці з науковим керівником здійснено
розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначена
мета та завдання дослідження. Самостійно проаналізовані літературні
джерела, проведено інформаційний пошук. Здобувач провів набір і обробку
фактичного матеріалу. Уродинамічні дослідження хворих проведені особисто
здобувачем або при його безпосередній участі. Особисто написані всі
розділи дисертації, а також основна частина опублікованих праць.
Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим
керівником. Деякі публікації та винахід виконані у співавторстві.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та висновки
роботи доповідались та обговорювались на засіданнях Чернівецького
обласного наукового товариства урологів (Чернівці, 2002; 2003), 84-й
підсумковій науковій конференції, присвяченої 60-річчю Буковинської
державної медичної академії (Чернівці, 2003), 65-й Всеукраїнській
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених ім. Довгялло
(Донецьк, 2003), II-й міжвузівській науковій конференції студентів та
молодих вчених “Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной
физической культуры, физиотерапии и курортологии” (Москва, 2003),
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
урології” (Чернівці, 2003). Дисертаційна робота обговорювалась на
засіданнях кафедри анестезіології, реаніматології та урології
Буковинської державної медичної академії та на підсумкових наукових
конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії
(Чернівці, 2002; 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із
них 5 у виданнях, що відповідають вимогам ВАК України, та отримано
Деклараційний патент України на винахід № 56812 А “Спосіб комплексної
оцінки тяжкості захворюваності на міхурово-сечовідний рефлюкс та
ефективності лікування” від 15.05.2003 року.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 144 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, шести розділів власних
досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Робота проілюстрована 16 таблицями, 32
рисунками. Бібліографічний показник містить 210 джерел; з них 122 –
україно- та російськомовних і 88 – іншомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладені результати
комплексного клінічного обстеження 279 хворих на МСР, який виник на тлі
НДСМ, та консервативного лікування 87 пацієнтів, що проводилось у
відділі нейроурології (зав.відділом проф. Пирогов В.О.) Інституту
урології АМН України за період з 1993 по 2003р.

У дослідження не ввійшли пацієнти з МСР V ступеня (за класифікацією P.E.
Heikel і K.V. Parkkulainen), ознаками інфравезикальної обструкції,
анатомічними аномаліями сечостатевої системи або захворюваннями
центральної нервової системи. Спільною ознакою всіх хворих було
наявність МСР та НДСМ.

Середній вік хворих був 8,9 ± 7,2 років (від 8 міс. до 41 року), у 269
(96%) пацієнтів вік не перевищував 20 років. Хворих чоловічої статі було
32 особи, жіночої – 247.

Усі хворі проходили комплексне обстеження з використанням як
загальноприйнятих (загальноклінічних, лабораторних та біохімічних), так
і спеціальних методів діагностики (тестування за шкалою якості життя
QOL, рентгенологічних, ультразвукових, уродинамічних, радіоізотопних).
Підлягали аналізу скарги, анамнез життя та захворювання. Здійснювався
динамічний контроль до 3 років.

Для аналізу отриманих даних ми використовували сучасні
статистично-варіаційні методи опрацювання матеріалів: вираховування
кореляційних зв’язків, їх сили, коефіцієнту рангової кореляції,
статистичні дескриптивні дані для всієї вибірки, дескриптивну статистику
для порівняння двох груп, дані т-тесту, результати лінійної
багатофакторної регресії загального вигляду. Обробка отриманих даних
проведена на ІВМ-сумісних комп’ютерах. Для зберігання та обробки
результатів використовувалися програми електронних таблиць Quatro Pro,
версія 5.0 (фірми Borland), Mikrosoft Exel 2000 та програма статистичної
обробки фірми Statsooft – Statistika for Windows версія, 5.0. Частина
матеріалу була оброблена з використанням статистичної програми SPSS
версія 7.0.1 (фірми SPSS Inc.).

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 279
історій хвороб та амбулаторних карток хворих на МСР, який виник на тлі
НДСМ за період з 1993 по 2003 рр. свідчить, що:

— МСР I ступеня діагностовано у 93 (33,3%) пацієнтів, МСР II ступеня – у
12 (4,3%), МСР III- IV ступеня – у 174 (62,4%);

— серед форм НДСМ, які викликають порушення уродинаміки та виникнення
МСР, гіперрефлекторний сечовий міхур спостерігали у 230 (82,4%)
пацієнта, норморефлекторний сечовий міхур був діагностований у 41
(14,7%), а гіпорефлекторний – у 8 (2,9%);

— скарги на дизуричні розлади (імперативні поклики, імперативне
нетримання сечі, біль під час сечовипускання, енурез, ніктурію) були
присутні у 183 (65,6%) хворих;

— загострення хронічного пієлонефриту за останній рік було у 186
(66,7%) хворих;

— при лабораторному дослідженні діагностували лейкоцитурію у 185 (66,3%)
хворих;

— уретерогідронефроз (УГН) виявлено у 60 (21,5%) хворих;

— порушення функції нирок діагностовано у 11 (3,9%) хворих.

Аналізуючи клінічні прояви та вторинні зміни сечових шляхів у хворих із
різними ступенями МСР, намагались з’ясувати залежність їх прояву від
виразності МСР, віку та статі хворих.

Порівняння виразності клінічних проявів та вторинних змін між групами
хворих із різними ступенями МСР наведено у табл.1.

Таблиця 1.

Клінічні прояви порівняння пацієнтів із різними ступенями МСР

Клінічні прояви Загальна кількість хворих

МСР I — II ступеня МСР III — IV ступеня

n % n %

Всього 105 100,0 174 100,0

у тому числі з них:

— дизуричні розлади

— загострення хронічного пієлонефриту

— зміни загального аналізу сечі (лейкоцитурія)

— погіршення функції нирки або нирок

— уретерогідронефроз

69

65

59

3

21

65,7

61,9

56,2

p<0,05 2,85 20,0 114 121 127 8 39 65,5 69,5 73,0 p< 0,05 4,6 22,4 Примітка: 1. n-кількість хворих. 2. p < 0,05 – ступінь вірогідності різниць показників, що вивчалися, між групами хворих із МСР I-II ст. та МСР III-IV ст. При проведенні статистичного дослідження нами було з’ясовано, що у хворих зі збільшенням ступеня МСР більш виразно змінювався загальний аналіз сечі за рахунок збільшення кількості лейкоцитів (p( 0,05), при цьому у хворих із МСР І-ІІ ступеня вірогідно частіше лейкоцитурія була відсутня, а виражена лейкоцитурія спостерігалась рідше ніж у пацієнтів зі МСР ІІІ-ІV ступенів. Проведене дослідження показало, що найбільш часто МСР спостерігається у віці від 6 до 10 років – 124 (44,4%) пацієнта. У віці до 5 років вірогідно частіше у (33,3%) пацієнтів діагностується МСР ІІІ-ІV ступеня (p( 0,05). З віком ступінь МСР зменшується, або він зовсім зникає (p( 0,05); скарги на дизуричні розлади у хворих також зникають або зменшуються (p( 0,05). Зі збільшенням віку хворих (після 7 –8 років) частота загострень пієлонефриту зменшується (p( 0,05), але частіше спостерігається дилятаційне розширення верхніх сечовивідних шляхів (p( 0,05) та погіршення функції нирок (p( 0,05). Більшість пацієнтів складали хворі жіночої статі - 247 (88,5%) хворих. Розподіл пацієнтів чоловічої та жіночої статі за ступенем МСР був неоднаковим. Практично вдвічі важчі ступені МСР у жінок переважають над початковими, тоді як у чоловіків частота початкових та важких ступенів МСР практично однакова. Розподіл пацієнтів за ступенем МСР наведений у табл. 2. Таблиця 2. Розподіл хворих за ступенем МСР Ступінь МСР Стать жінки чоловіки n % n % I 80 32,4 13 40,6 II 9 3,6 3 9,4 III- IV 158 64,0 16 50,0 Всього 247 100,0 32 100,0 Примітка. n- кількість хворих. Виразність дизуричних розладів практично однакова у чоловіків та жінок, але запальні процеси сечовивідних шляхів частіше виникають у жінок (p( 0,05). У чоловіків вірогідно частіше виникає УГН (p( 0,05). Порушення функції нирки зі сторони МСР зустрічається також частіше у чоловіків (p( 0,05). Таким чином, встановлено вірогідну кореляцію ступеня МСР з віком хворого та виразністю лейкоцитурії. Не встановлено залежність ступеня МСР із статтю, скаргами на дизуричні розлади, частотою загострення пієлонефриту, змінами функції нирок або нирки, ступенем УГД зі сторони прояву МСР. Отже, клінічні прояви у хворих із МСР різного ступеня практично однакові. Отримані результати не підтверджують загальноприйняту думку, що зі збільшенням ступеня МСР збільшується виразність клінічних проявів. На підставі проведеного аналізу нами вперше було розроблено систему комплексної оцінки стану хворого на МСР за вибраними показниками, які є найбільш важливими для оцінки важкості захворювання з урахуванням як об’єктивних, так і суб’єктивних проявів МСР (скарги на дизуричні розлади, частота загострень пієлонефриту за рік, зміни у загальному аналізі сечі (виразність лейкоцитурії), порушення функції нирок, ступінь УГН і МСР). Оцінка представлених шести критеріїв проводилась на підставі бальної оцінки залежно від виразності кожної із цих ознак: від нуля балів при відсутності змін до 3-х балів при максимальних змінах (Зайцев В.І., Пирогов В.О., Нікітаєв С.В., 2002). На підставі опитування хворого та оцінки додаткових методів дослідження визначали бали всіх критеріїв і підсумовували загальний бал. Ефективність лікування хворого визначалася за зміною загального балу від першого візиту до останнього. Якщо загальний бал останнього візиту відносно першого візиту не змінився, або зменшився на 0 – 30%, то ефект лікування оцінювався як негативний. Якщо сума балів зменшилась на 31% – 66%, ефект ми оцінювали як задовільний, при зменшенні балів більше ніж на 66% – як добрий. При проведенні клінічної апробації запропонованої системи комплексної оцінки тяжкості захворювання на МСР хворі були поділені на 3 групи відповідно сумі балів. При аналізі отриманих результатів з’ясували, що існує загальна тенденція збільшення важкості МСР при збільшенні суми балів за запропонованою системою (табл.3). Так, у перший групі було вірогідно більше хворих із МСР І-ІІ ступеня, а у третій– зі МСР ІІІ-ІV ступеня (p( 0,05). Таблиця 3. Розподіл хворих за сумою балів та ступенем МСР Група Сума балів Ступінь МСР Загальна кількість I-II III-IV n % n % n % І 1-3 35 33,3 p < 0,05 9 5,2 p < 0,05 44 15,8 ІІ 4-8 59 56,2 89 51,1 148 53,0 ІІІ 9-18 11 10,5 p1< 0,05 76 43,7 p1< 0,05 87 31,2 Всього 105 100,0 174 100,0 279 100,0 Примітки: 1. n- кількість хворих. 2. p < 0,05 – ступінь вірогідності різниць показників, що вивчалися, між групами хворих із МСР I-II ст. та III-IV ст. 3. p1< 0,05 – ступінь вірогідності різниць показників, що вивчалися, між групами хворих із МСР I-II ст. та III-IV ст. Отриманий розподіл хворих відповідає картині клінічних проявів і відображає індивідуальну оцінку стану тяжкості пацієнта та виразності МСР. Отже, запропонований „Спосіб комплексної оцінки тяжкості захворюваності на МСР та ефективності лікування” дозволяє більш об’єктивно оцінити клінічні прояви, пов’язані з НДСМ та МСР, і у подальшому більш точно аналізувати ефективність використання тих чи інших методів терапії. Наступним нашим кроком було виявлення первинних факторів, які могли прогнозувати зміни ступеня МСР після проведеного курсу лікування. Ми проаналізували відібрані вище клініко-лабораторні ознаки та вторинні зміни, які були пов’язані із МСР. Оцінка виразності даних ознак була проведена відповідно комплексній оцінці тяжкості захворюваності на МСР та ефективності лікування. Результат лікування МСР оцінювали за його рентгенологічними змінами. x ? a 2 r ? v x c 4 uuuuoiuiussOiiOiOCCOCiOC 2oeeeeeeTHOEOO1/4°EEYYY & ]„aey`„A `„A `„7 Y [e]:_ooeeessIeeeeeeeesseeE3/43/4e `„A & ???0????? ???F?????? ? ???r???????? x{ x{ x{ a$ ?? ?? akdr ????????,05). Такий результат свідчить про те, що у хворих із виразним УГН можливо спрогнозувати відсутність зменшення МСР після консервативного лікування. І навпаки, у хворих із незначною виразністю або відсутністю УГН можна розраховувати на позитивний результат лікування МСР. У той же час не встановлено очікуваної статистичної кореляції між змінами ступеня МСР та виразністю дизуричних розладів, частотою загострень пієлонефриту, змінами аналізу сечі (виразність лейкоцитурії), змінами функції нирок. Це свідчить про те, що результат лікування МСР однаковий при різній виразності означених проявів. Апробація запропонованої нами системи була проведена на 87 хворих, які були попередньо проліковані за місцем проживання. Більшисть хворих лікувалась із приводу хронічного циститу та хронічного пієлонефриту, що супроводжували МСР. Хворі були проліковані за загальноприйнятою методикою, яка в себе включала неодноразове курсове призначення антибіотиків, спазмолітиків, знеболюючих, сечогінних трав. Тривалість лікування була від 4 міс. до 2,5 років. Аналіз результатів лікування показав, що зменшення ступеня МСР спостерігалось у 4,6% хворих (у 4 пацієнтів). У подальшому цим хворих було проведено комплексне обстеження, на підставі чого призначено консервативне лікування, яке включало нашкірну електростимуляцію сечового міхура, сечоводів у комбінації з М-холіноблокаторами, гангліоблокаторами, ?-адреноблокаторами чи ?-адреноміметиками (залежно від фоми НДСМ), антибіотики, вітаміни, метаболічні препарати, знеболюючі, сечогінні трави. Більшість пацієнтів мали ІІІ-ІVступені МСР та виразні ускладнення. Унаслідок проведеного лікування виразне покращання клінічної картини та якості життя при оцінці за запропанованою бальною системою було виявлено у 54,0% хворих із МСР І-ІІ ступенів та у 78,3% хворих із МСР ІІІ-ІV ступенів. Значне зменшення ступеня або зникнення МСР було виявлено у 77,2% хворих із МСР І-ІІ ступенів та у 35,8 % хворих із МСР ІІІ-ІV ступенів. З нашої точки зору, ефективність лікування хворих із МСР могла бути вищою у тому випадку, коли патогенетичне обгрунтоване комплексне лікування проводилось би на більш ранніх стадіях захворювання. При аналізі ефективності лікування МСР ми порівняли нашу систему оцінки лікування із загальноприйнятою (табл.4). Встановлено наявність загального прямого кореляційного зв’язку між оцінкою ефективності лікування за нашою методикою та змінами ступеня МСР за загальноприйнятою методикою (p( 0,05). У той же час, у кожній групі з різною ефективністю лікування за запропонованою системою, були присутні як хворі, у яких відзначалось виразне зменшення ступеня МСР. Це свідчить про те, що не завжди зміни МСР супроводжуються відповідними змінами клінічної картини. Таблиця 4. Розподіл хворих відповідно до ефективності лікування за запропонованою методикою у порівнянні із змінами ступеня МСР Групи хворих Ефективність лікування за запропонованою методикою Зміни МСР Відсутні або мінімальні, % Помірні, % Рефлюкс зник,% I Незадовільна (n =26 ) 84,6 3,9 11,5 II Задовільна (n =21 ) 85,7 9,5 4,8 III Добра (n = 40 ) 32,5 20,0 47,5 Примітка. n-кількість хворих. Звертає на себе увагу, що в І групі, незважаючи на зникнення рефлюксу у 11% пацієнтів, ефект від лікування можна оцінити незадовільно тому, що інші показники не змінилися. І навпаки, у ІІІ групі у третини хворих не було змін рефлюксу, хоча інші прояви захворювання значно зменшились. Саме в цій групі ефект від лікування традиційно вважається відсутнім, хоча комплексний аналіз стану хворого вказує на виражене покращення. Наступним кроком було порівняння змін МСР та якості життя хворих. У пацієнтів із МСР погіршення якості життя є актуальною проблемою, враховуючи перш за все розповсюдженість дизуричних розладів та хронічної сечової інфекції. Не приймати до уваги вплив цих клінічних проявів на адаптацію дітей (які становлять основну частину хворих із МСР) до соціального середовища ми вважаємо невірним. У вивченій літературі ми не знайшли досліджень з цього питання. Враховуючи це, ми вирішили дослідити зв’язок між рентгенологічними змінами МСР внаслідок проведеного курсу лікування (що є традиційною оцінкою ефективності терапії таких хворих) та змінами якості життя таких хворих (табл.5). Таблиця 5. Розподіл хворих відповідно до змін МСР та змін якості життя. Групи хворих Зміни міхурово-сечовідного рефлюксу Покращання якості життя (%) відсутнє помірне Виражене I Відсутні або мінімальні (n = 53) 17,0 20,8 62,2 II Помірні (n =11 ) 9,1 27,3 63,6 III Рефлюкс зник (n=23) 13,0 13,0 74,0 Примітка. n-кількість хворих. Як видно з наведених даних, кореляція між зменшенням ступеня МСР та покращанням якості життя відсутня. Взагалі, у 66,7% хворих зміни МСР не збігаються зі змінами якості життя. Так, у 83,0% хворих I групи якість життя покращилася або стала доброю при відсутності змін МСР. І, навпаки, у III групі, де МСР повністю зник, у 13,0% хворих не відмічалось змін якості життя. Це свідчить про те, що якість життя, яка є важливим показником ефективності лікування хворих, часто не відповідає змінам ступеня МСР. Отже, на підставі аналізу змін головних клінічних проявів та ускладнень МСР під час лікування було виявлено, що: - зміни або зникнення внаслідок консервативного лікування значної кількості клінічних проявів, що супроводжують МСР, не відповідають рентгенологічним змінам МСР у 39,1% хворих; - дизуричні розлади та активність запального процесу нирок відносяться до важливих чинників, які змінюються або зникають у першу чергу, відображаючи результати лікування хворих на МСР. У такому випадку швидкі зміни у стані хворого вказують на нормалізацію функції сечового міхура, призводять до покращення якості життя, хоча ступінь МСР може не змінитися. - якість життя, яка є важливим показником ефективності лікування хворих, у 66,7% пацієнтів не відповідає змінам ступеня МСР. Проведені дослідження дозволили нам розробити та запропонувати власний алгоритм діагностики та визначення тактики лікування хворих на МСР (рис.1). Основою алгоритму є диференційна тактика лікування хворих із МСР шляхом використання комплексної бальної оцінки важкості захворювання. Безпосередньо алгоритм складається з візитів, мети візитів, діагностичних заходів, обрання тактики та лікувальних заходів. Кожному візиту відповідає своя мета, відповідно якій проводяться діагностично-лікувальні заходи. Одною із важливих переваг запропонованого алгоритму є чітке обґрунтування показів та вибір тактики лікування МСР, яке базується на об’єктивній бальній оцінці стану хворого та зміні суми балів у наслідок лікування. Це дозволяє мати чіткі критерії, на підставі яких вирішується питання про зміну тактики лікування або його продовження. № (Час Мета візиту Діагностичні заходи Тактика Лікувальні заходи візиту) Рис. 1. Алгоритм діагностики та визначення тактики лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає в обґрунтуванні індивідуального підходу до лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс на підставі запропонованої системи комплексної оцінки стану пацієнта та алгоритму визначення тактики лікування. 1. На підставі багатофакторного статистичного аналізу вперше доведено, що більшість клінічних та лабораторних проявів міхурово-сечовідного рефлюксу не мають кореляційного зв’язку із його ступенем, але встановлено зворотню кореляційну залежність ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу з віком (r= -0,15, p( 0,05) та пряму – з лейкоцитурією (r= 0,15, p( 0,05). 2. Дизуричні розлади, лейкоцитурія, частота загострень пієлонефриту є тими складовими клініки міхурово-сечовідного рефлюксу, що впливають на якість життя і змінюються першими внаслідок лікування за рахунок нормалізації функції сечового міхура. 3. Клінічні прояви та ускладнення погіршують якість життя у 66,2% хворих, тому покращання якості життя є не менш важливою метою лікування, ніж власне редукція рефлюксу і повинно враховуватись при визначенні тактики лікування та оцінці його результатів. 4. Зміни ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу внаслідок проведеного лікування у 39,1% хворих не співпадають із зменшенням клінічних проявів захворювання, а у 66,7% випадків не співпадають зі змінами якості життя таких хворих, тому оцінка ефективності лікування хворих на підставі тільки змін його ступеня є недостатньо об’єктивною. 5. При оцінці стану хворих на МСР, а також при оцінці ефективності лікування, повинна прийматись до уваги не тільки ступінь МСР, а і весь комплекс головних клінічних проявів та ускладнень захворювання, що можливо при використанні запропонованої системи комплексної оцінки тяжкості захворюваності на міхурово-сечовідний рефлюкс та ефективності лікування. 6. При відсутності прямих показів до оперативного втручання вибір методу консервативного лікування у хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс залежить від зміни суми балів за час лікування ( відповідно запропонованому способу комплексної оцінки тяжкості захворювання на міхурово-сечовідний рефлюкс та ефективності лікування), яка повинна бути ? за 30%. При зміні суми балів < 30% показано застосування іншого методу лікування. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Нікітаєв С.В. Клініко-лабораторні прояви міхурово-сечовідного рефлюксу при нейрогенних дисфункціях сечового міхура у дітей // Буковинський медичний вісник. – 2002.- Т6, №4. - С. 111-113. Зайцев В.І., Нікітаєв С.В. Сучасні погляди на виникнення та лікування міхурово-сечовідного рефлюксу // Буковинський медичний вісник – 2000. -Т4,№1-2.- С. 168-174. (здобувач провів літературний пошук, виконав аналіз, сформулював висновки). Зайцев В.І., Пирогов В.О., Нікітаєв С.В. Метод комплексного аналізу стану хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс // Урологія. - 2002. - №4. – С. 25-29. (здобувач проаналізував дані літератури, провів клініко-лабораторне обстеження більшості хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу). Зайцев В.І., Пирогов В.О., Нікітаєв С.В. Порівняльний аналіз взаємозв’язку між клінічними проявами та ступенем міхурово-сечовідного рефлюксу в аспекті оцінки ефективності лікування хворих // Вісник наукових досліджень. – 2003. - №2. – С. 11-13. (здобувач проаналізував дані літератури, провів підбір і клініко-лабораторне обстеження більшості хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, сформулював висновки). Зайцев В.І., Пирогов В.О., Нікітаєв С.В., Севастьянова Н.А. Особливості оцінки результатів лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, який виник на тлі нейрогенних дисфункцій сечового міхура // Буковинський медичний вісник. – 2003. - Т7,№1. - С. 144-148. (здобувач проаналізував дані літератури, провів клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, брав участь у формулюванні висновків). Патент № 56812 А України, А61В8/00, G01N33/48 Спосіб комплексної оцінки тяжкості захворювання на міхурово-сечовідний рефлюкс та ефективності лікування // Нікітаєв С.В., Пирогов В.О., Зайцев В.І. – № 2002097571; Заявл. 20.09.2002; Опубл. 15.05.2003. Бюл. №5. Зайцев В.І., Пирогов В.О., Нікітаєв С.В., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Т. Новий погляд на оцінку результатів лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, який є наслідком нейрогенних дисфункцій сечового міхура // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання урології”. – Чернівці. 2003. - С. 9-11. (здобувач проаналізував дані літератури, провів клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу). Нікітаєв С.В. Изменение качества жизни больных при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, который возник на фоне нейрогенного мочевого пузыря // Тези доповідей II-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених “Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии”. – М.: 2003. – С. 130. Нікітаєв С.В. Особливості клінічних проявів міхурово-сечовідного рефлюксу, який виник на тлі нейрогенних дисфункцій сечового міхура у дітей // Тези доповідей - 65-ї Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених ім. Довгялло. – Донецьк. - 2003. - С. 33. АНОТАЦІЯ Нікітаєв С.В. Диференціація тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу при нейрогенних дисфункціях сечового міхура. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена розробці об’єктивно обґрунтованої системи диференційованого підходу до вибору тактики лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, що виник на тлі нейрогенних дисфункцій сечового міхура та удосконаленню на цій підставі існуючих методів лікування. У дисертації дана характеристика різним клінічним проявам у хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, який виник на підставі нейрогенних дисфункцій сечового міхура. Розроблена система об’єктивної комплексної оцінки стану хворих та результатів лікування міхурово-сечовідного рефлюксу, яка враховує всі головні клінічні прояви захворювання. Запропоновано алгоритм діагностики та визначення тактики лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс, який дозволяє на підставі об’єктивних критеріїв визначити тактику лікування хворих та оцінити його ефективність. Проведено удосконалення тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу, що поєднаний із нейрогенними дисфункціями сечового міхура. Ключові слова: міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенні дисфункції сечового міхура, лікування. АННОТАЦИЯ Никитаев С.В. Дифференциация тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена разработке объективной обоснованной системы дифференциального подхода к выбору тактики лечения больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который возник на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, а также усовершенствованию на этой основе существующих методов лечения. В диссертации дана характеристика особенностей клинических проявлений пузырно-мочеточникового рефлюкса, который возник на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. Ретроспективний анализ 279 историй болезни больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, за период с 1993-2003 гг. показал, что: относительно всех степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, который возник на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, І-ІІ степень составляет 37,6%, ІІІ-ІV степень – 62,4%. Наиболее часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который возник на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузиря, диагностировался в возрасте до 20 лет (96,4%) и чаще наблюдался у больных женского пола (88,5%). Установлено прогностическую важность различных клинических проявлений у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом по отношению к улучшению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных. Разработана система объективной комплексной оценки состояния пациентов и результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, которая учитывает все главные клинические проявления заболевания. Установлено, что наибольшими чувствительными показателями эффективности консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса есть выраженность дизурии и активность пиелонефрита у пациента. Выявлено, что изменения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса вследствие проведенного лечения у 39,1% больных не совпадают с изменениями клинических проявлений заболевания, а у 66,7% случаев не совпадают с изменениями качества жизни таких больных. В диссертации предложен алгоритм диагностики и определения тактики лечения больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который позволяет на основании объективных критериев определить тактику лечения и оценить его эффективность. На основании алгоритма доказано, что при отсутствии прямых показаний к оперативному вмешательству выбор метода лечения у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом зависит от изменения суммы балов за время лечения (соответственно предложеному способу комплексной оценки тяжести заболевания на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и эфективности лечения), которая должна быть ? чем 30%. При изменении суммы балов < 30% показано использование иного метода лечения. Основные результаты исследования нашли свое применение в лечебно-профилактических учреждениях Украины. Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, лечение. SUMMARY Nikitayev S.V. Differentiation of Therapeutic Management of Vesicoureteral Reflux in Neurogenic Dysfunctions of the Urinary Bladder. – Manuscript. The thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.06 – Urology. – Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2004. The dissertation deals with the development of an objectively substantiated system for a differentiated approach towards the selection of a therapeutic decision in patients with vesicoureteral reflux that arose against a background of neurogenic dysfunctions of the urinary bladder and updating the existing treatment modes on this basis. The thesis gives a description of various clinical manifestations in patients with vesicoureteral reflux that arose due to neurogenic dysfunctions of the urinary bladder. The author has developed a system of an objective complex evaluation of the patients’ condition and the results of treating vesicoureteral reflux which takes into consideration all the basic clinical presentations. An algorithm of diagnosing and determining a therapeutic decision nosing and determining a therapeutic decision of patients with vesicoureteral reflux has been proposed. It enables to select therapeutic management of patients and evaluate its efficacy on the basis of objective criteria. Updating therapeutic management of vesicoureteral reflux combined with neurogenic dysfunctions of the urinary bladder has been carried out. Key words: vesicoureteral reflux, neurogenic dysfunctions of the urinary bladder, therapy. PAGE 18 1 (0) Призначення досліджень: графік сечовипускань; лаб. досл. крові та сечі (Нечипоренко, засів); мікційна цистографія; УЗД нирок, сеч. міхура; урофлоуметрія, цистотонометрія; додаткові метод. досл.(при необхідності): цистоскопія, екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія та ін. Збір скарг; анамнез хвороби; оцінка якості життя; фізикальне обстеження. Первинний огляд пацієнта; призначення досліджень Анатом. аномалії НСШ, МСРVст. Хірургічне лікування Ендоскопічне; відкрита операція Бальна оцінка 2 (Через 4-5 днів) Оцінка результатів дослідження; встановлення діагнозу; призначення лікування. Є МСР М-холінолітики; (-адреноблокатори; антибіотики; стимуляція СМ; метаболічна терапія Консервативне лікування ( сума більше 2 балів) Відсутні анатом. аномалії НСШ Динамічне спостереження (сума 1 чи 2 бали) Бальна оцінка Немає МСР Інші метод консервативного лікування або хірургічне (ендоскопічне; відкрита операція) Зміна тактики лікування Неефективне лікування (зміни< 30%) 3 (Через 1-1,5 міс.) Збір скарг; оцінка якості життя; фізикальне обстеження; лаб. досл. сечі та крові; УЗД нирок, сеч. міхура; додаткові методи дослідження (при необхідності) Первинний контроль призначеного лікування; корекція призначень Бальна оцінка Бальне порівняння II та III візитів Бальне порівняння II та IV візитів М-холінолітики; (-адреноблокатори; антибіотики; стимуляція СМ; метаболічна терапія 4 (Через 5-6 міс.) Продовження консервативного лікування Ефективне лікування (зміни ? 30%) Збір скарг; оцінка якості життя; фізикальне обстеження; лаб. досл. сечі та крові; мікційна цистографія; УЗД- нирок, сеч. міхура; урофлоуметрія; додаткові методи дослідження Подальший контроль призначеного лікування; корекція призначень Бальна оцінка Динамічне спостереження Загальна сума 0-2 бали

Похожие записи