Академія медичних наук України

Інститут отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка

МИРОНЮК Борис Миколайович

УДК 616.28-008.14-053:515-07

Диференціально-топічна діагностика інтракохлеарної хронічної
сенсоневральної приглухуватості у дітей

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка
АМН України.

Науковий керівник Заслужений діяч науки і техніки України,

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Тімен
Григорій Еліазарович,

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України,
завідувач відділу ЛОР-патології дитячого віку.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Шидловська Тамара Василівна, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.
Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії професійних порушень
голосу та слуху;

доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук’янович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри дитячої оториноларингології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра оториноларингології, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “4” березня 2005 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057,

м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057,

м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “3” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день проблема ефективного лікування
дітей з хронічною сенсоневральною приглухуватістю (ХСНП) з використанням
дезінтоксикаційної, дегідратаційної, антибактеріальної, оксигенної та
вітамінної терапії, нейротропних і судинних препаратів, антидотів та
інших засобів, у тому числі фізіотерапевтичних методів, залишається
актуальною, але далекою від оптимального вирішення. В той же час
кількість хворих на цю недугу доволі значна і складає близько 4,2% (М.Е.
Загорянская и соавт., 2003) та має тенденцію до зростання. Перешкоджаючи
нормальному надходженню слухової інформації в мозок, сенсоневральна
приглухуватість схильна провокувати відхилення в психічному стані
людини, особливо в психічному розвитку дітей, що перетворює проблему не
тільки на загальномедичну, але і соціальну. В цілому у рішенні цієї
задачі знаходиться багато складових, але однією з головних, безперечно,
є топічна діагностика (Г.Е. Тімен і співавт., 1995).

На сучасному етапі застосування об’єктивних електрофізіологічних методів
діагностики в комплексі з суб’єктивною аудіометрією є основним
напрямком, який забезпечує можливість топічної діагностики пошкодження
периферичної частини слухового аналізатора.

Використовуючи традиційні психофізіологічні і електрофізіологічні методи
дослідження слухової функції, можна досить точно оцінити пороги слуху
(ступінь приглухуватості), розмежувати кондуктивну і сенсоневральну
природу приглухуватості, диференціювати інтракохлеарну та ретрокохлеарну
патологію (З.Ш. Кеванишвили, С.Н. Хечинашвили, 1985; С.Н. Хечинашвили,
1997; А.І. Розкладка, 2003).

Однак, до цього часу у клінічній практиці відсутні способи оцінки
функціонального стану і ступеня ушкодження різних елементів внутрішнього
вуха, що є необхідною умовою для вибору тактики і визначення прогнозу
ефективності лікування хворих з хронічною сенсоневральною
приглухуватістю.

Ми вважаємо, що відносно низька ефективність лікування дітей з хронічною
сенсоневральною приглухуватістю значною мірою пов’язана з відсутністю
об’єктивних функціональних діагностичних тестів, що дозволяють виявити
внутрішньозавиткову мішень для терапевтичного впливу.

В зв’язку з цим безсумнівний інтерес у вивченні механізмів
функціонування периферичної ланки слухового аналізатора викликають
дослідження швидкої слухової адаптації (ШСА) (С.А. Гельфанд, 1984; Н.Г.
Бібіков, 1987; Я.А. Альтман и соавт., 1988; И.А. Вартанян,

Г.Н. Шмигина, 1990; Е.Ю. Овсяник, 1997; Stephens et al., 1974; Thornton,
Coleman, 1975; Prijs, Eggermont, 1980; Kupperman, 1982) за допомогою
електрофізіологічних методів реєстрації слухових викликаних потенціалів.

Зокрема, для диференціально-топічної діагностики внутрішньозавиткової
ХСНП був використаний тест швидкої слухової адаптації (С.И. Чудновский,
А.Н. Поляков, 1985), в основі якого лежить зниження амплітуд і
збільшення латентних періодів хвиль коротколатентних слухових викликаних
потенціалів (КСВП), з ростом частоти послідовності акустичних клацань
постійної інтенсивності.

Підставою для цього було принципове розходження адаптаційних реакцій при
наявності та відсутності маскуючого шуму, а також типи адаптаційних
реакцій у пацієнтів з ХСНП. Це і дозволило нам використати адаптаційний
тест для диференціально-топічної діагностики інтракохлеарної ХСНП.

В літературі є поодинокі повідомлення про можливість одержання
лікувального ефекту у дітей з хронічною сенсоневральною приглухуватістю
шляхом локального використання біологічно активних речовин, зокрема
впливу лікарських препаратів, введених транстубарно та ендоаурально, при
використанні ендоаурального фоноелектрофорезу (А.И. Крюков, 1988; Л.І.
Кобзарук, 1993).

Таким чином, можна припустити, що діагностика патології
внутрішньозавиткових структур може відкрити шлях до ефективного
спрямованого лікування хворих з хронічною сенсоневральною
приглухуватістю за умови відповідного вибору лікарських речовин,
адекватних для безпосереднього впливу на внутрішньозавиткові порушення.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу
виконано в рамках планових науково-дослідних робіт відділу ЛОР-патології
дитячого віку Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН
України “Розробити нові способи діагностики та лікування нейросенсорної
приглухуватості у дітей” (№ державної реєстрації 0193U039485) та
“Удосконалення адаптаційних електрофізіологічних тестів для
диференціально-топічої діагностики у хворих з сенсоневральною
приглухуватістю різного ступеня та вибору тактики їх лікування” (№
державної реєстрації 0196U010090).

Мета та завдання дослідження. Удосконалення диференціально-топічної
діагностики інтракохлеарної хронічної сенсоневральної приглухуватості у
дітей на основі використання тесту швидкої слухової адаптації.

Відповідно до поставленої мети завданнями дослідження були:

1. Відбір хворих з ХСНП для проведення тесту ШСА. Складання
реєстраційних карт хворих з урахуванням статі, віку, ступеня порушення
слуху, етіології та тривалості захворювання; проведення попереднього
психоакустичного тестування дітей з ХСНП та оцінка у них стану
середнього вуха за даними акустичної імпедансометрії.

2. Вироблення методики проведення адаптаційних тестів у дітей з ХСНП.

3. Вивчення особливостей ШСА у хворих з ХСНП на підставі реєстрації КСВП
з частотами послідовності клацань 21 і 99 Гц у відсутності та при
наявності маскуючого шуму. Порівняння результатів адаптаційного тесту у
дітей з ХСНП до, під час і після лікування.

4. Оцінка ефективності лікування дітей з ХСНП, що отримували препарати
шляхом ендоаурального фоноелектрофорезу.

5. Оцінка вірогідності прогнозу ефективності лікування дітей з ХСНП на
основі використання адаптаційного тесту.

Об’єкт дослідження – хронічна сенсоневральна приглухуватість.

Предмет дослідження – швидка слухова адаптація.

Методи дослідження – аудіологічні, електрофізіологічні, клінічні,
статистичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено методику проведення
адаптаційного тесту у дітей з ХСНП. Вперше в клінічній практиці був
використаний тест швидкої слухової адаптації для верифікації різних форм
інтракохлеарної хронічної сенсоневральної приглухуватості у дітей.
Показано ефективність ймовірного прогнозування результатів лікування цих
хворих в залежності від типу адаптаційних слухових реакцій.

Практичне значення одержаних результатів. Створено алгоритм використання
адаптаційного тесту швидкої слухової адаптації для діагностики
інтракохлеарної сенсоневральної приглухуватості у дітей. Підвищено
ефективність лікування дітей з внутрішньозавитковими порушеннями слуху.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз даних літератури за темою
дисертації, виконано електрофізіологічні дослідження у хворих з ХСНП,
статистична обробка отриманих результатів. Проаналізовано результати
досліджень, сформульовані висновки дисертації, опубліковані основні
положення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та її
висновки були представлені і доповідались на щорічній конференції
молодих вчених (С.-Петербург, 1996), наукових конференціях Інституту
отоларингології АМН України ім. проф. О.С. Коломійченка (1993-1997),
традиційних щорічних конференціях Українського наукового товариства
оториноларингологів (Алушта, 1997; Мукачеве, 1999; Алушта, 2001), на
конференції, присвяченій 100-річчю О.С. Коломійченка (Київ, 1998), VIII
з’їзді отоларингологів України (Київ, 1995), першій науково-практичній
конференції молодих вчених України (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, з них 3 – у
наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 – у збірниках
матеріалів конгресів і конференцій, в тому числі міжнародних.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису
матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Роботу ілюстровано
5 таблицями та 14 рисунками. Бібліографія містить 185 джерел, з яких –
56 вітчизняних та – 129 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом знаходилось 110 дітей віком
від 3 до 16 років, з яких 30 дітей з нормальним слухом, 60 – з хронічною
сенсоневральною приглухуватістю ІІ-ІІІ ступеня, розподілених на чотири
групи в залежності від типу адаптаційних реакцій при використанні
широкосмугових клацань та 20 дітей з сенсоневральною приглухуватістю ІІІ
ступеня при використанні фільтрованих клацань при проведенні
адаптаційного тесту. За статевим, віковим складом, причинами і давністю
захворювання, виглядом аудіометричних кривих і середньою втратою слуху
при кістковому проведенні звуку, хворі діти були практично ідентичні.

Реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів
здійснювалась на автоматизованому комплексі “NIHON KOHDEN” (Японія) для
електрофізіологічних досліджень на базі ЕВМ, в основу роботи якого
покладено метод синхронного накопичення сигналів викликаної активності.

Зв’язок ЕВМ з апаратним аналізатором забезпечував пристрій сполучення з
об’єктом, що містить інтерфейси блоку документації і реєстрації, блоку
подразнення і вимірювального блоку.

Блок стимуляції призначений для впливу на біологічний об’єкт акустичних
подразників. Безпосередньо в тракт акустичної стимуляції входять два
аудіометра МА-31, що використовувались для генерації безупинних тонів і
широкосмугового шуму, крім того, зазначені прилади застосовувалися в
якості підсилювачів сигналів від зовнішніх генераторів. На вхід МА-31
надходили електричні сигнали від двох звукових генераторів Г5-54, що
дозволяють формувати прямокутні імпульси з регульованою тривалістю від
0,01 до 500 мс. Зазначені генератори запускалися за допомогою
синхроімпульсів, що формувалися розподілювачем частоти Ф-55093.
Міжстимульний часовий інтервал визначався частотою синусоїдального
сигналу, який надходив на вхід розподілювача за допомогою генераторів
сигналів спеціальної форми Г6-27, і дорівнював 1/F синусоїдального
сигналу. Можливість використання синхроімпульсів, зв’язаних з початком і
кінцем імпульсів, сформованих розподілювачем, забезпечила необхідну
затримку між сигналами з двох генераторів Г5-54 у діапазоні від 1 мкс до
10 с. Таким чином, на виході аудіометра МА-31 на кожному з каналів
формувалися прямокутні імпульси із заданою тривалістю і міжстимульним
часовим інтервалом. При цьому забезпечувалася можливість затримки між
сигналами двох каналів аудіометра. Як правило, один з аудіометрів
використовувався для формування широкосмугового шуму, а другий – для
посилення сигналів від зовнішніх генераторів.

З виходу аудіометрів сигнали подавалися на головні телефони TDH-39.
Розроблений тракт акустичної стимуляції дозволяє використовувати три
способи пред’явлення звукового подразника відносно до досліджуваного
вуха: іпсілатеральний, контралатеральний, та бінауральний.

Методика проведення адаптаційного тесту у нормальночуючих та
приглухуватих пацієнтів з II-III ступенем хронічної сенсоневральної
приглухуватості при стимуляції широкосмуговим і фільтрованим клацанням.

А) Широкосмугове клацання.

Реєстрацію КСВП проводили в звукоізольованій та електроекранованій
камері за допомогою електрофізіологічного комплексу. При цьому
обстежуваний знаходився в кріслі напівлежачи. Активний електрод
розміщували на вертексі, а референтний та заземлюючий – на
іпсілатеральному та контралатеральному сосцевидному паростках
відповідно. Для зменшення електричного опору між електродами і шкірою
використовували електрофізіологічну контактну пасту, при цьому опір між
електродами не перевищував 5 кОм.

У якості звукових стимулів використовували широкосмугове клацання, що
подавалось моноаурально за допомогою головних телефонів TDH-39. При
цьому на акустичні випромінювачі надходили прямокутні відеоімпульси
негативної полярності тривалістю 100 мкс із частотою слідування 21,1 і
99,9 Гц. Інтенсивність клацання складала 80 дБ щодо нормального порога
чутності. Маскування робили іпсілатерально широкосмуговим “білим” шумом
при співвідношенні сигнал/шум 0 дБ. Калібрування рівнів звукового тиску
здійснювали за допомогою приладу 2218 фірми “Брюль і К’єр” (Данія).

Відведені зі шкіри голови електричні сигнали, попередньо посилені за
допомогою підсилювача з коефіцієнтом підсилення 8*103 і смугою
пропускання 150-1500 Гц, надходили в комп’ютер, де робилось усереднення
2048 одиничних реалізацій. Час аналізу КСВП складав 10 мс.

На екрані дисплею вимірювалися значення латентних періодів піків і
інтерпікових амплітуд висхідних і спадних фаз хвиль КСВП.

Б) Фільтроване клацання.

В якості звукових стимулів використовували фільтроване клацання з
центральними частотами 0,5; 1; 2; 4; 8 кГц, що подавалось моноаурально
за допомогою головних телефонів TDH-39. При цьому на акустичні телефони
надходили радіоімпульси з фронтами наростання і спаду 1 мс із тривалістю
“плато” 1 мс, частотою послідовності 21 і

99 Гц. Інтенсивність клацання складала 80 дБ щодо порогу чутності у
нормальночуючих.

Маскування здійснювали вузькосмуговим триоктавним шумом з центральними
частотами 0,5; 1; 2; 4; 8 кГц при співвідношенні сигнал/шум 0 дБ.

Методика виконання аудіологічного обстеження.

Перелік і послідовність діагностичних і лікувальних процедур:

1) проведення ігрової і звичайної аудіометрії, включаючи, коли це було
можливо, розбірливість мови за традиційними методиками (звукопроведення
по повітрю та по кістці);

2) відбір хворих з хронічною сенсоневральною приглухуватістю;

3) імпедансометрія;

4) реєстрація КСВП.

Криві, отримані у відсутності та за наявності маскування, оцінювали по
зміні латентного періоду V хвилі КСВП.

Повторне психофізіологічне дослідження слуху і КСВП проводилося у різні
строки після лікування.

Критерії оцінки результатів психофізіологічних досліджень виявлялися
таким чином: оцінювалася середня втрата слуху на мовних частотах 500 Гц,
1000 Гц, 2000 Гц до лікування, та зміни порогів чутності відразу після
лікування, через 1 міс. і 4-6 міс. після лікування.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася за методом прямої
відмінності за Монцевічуте-Ерінгене (1967).

Результати власних досліджень. При проведенні адаптаційного тесту у 30
дітей з нормальним слухом при підвищенні частоти послідовності клацання
від 21 до 99 Гц у всіх нормальночуючих спостерігалось збільшення
латентного періоду хвиль КСВП та зменшення їх амплітуд без маскуючого
шуму та відсутність таких змін в умовах маскування (рис. 1).

Рис. 1 Швидка слухова адаптація у нормальночуючих

Примітки:

1. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

2. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

3. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

4. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

5. Час: 2,57 мс/под.; амплітуда: 0,36 мкВ/под.

На основі проведеного обстеження і його аналізу у хворих з хронічною
сенсоневральною приглухуватістю нами були виділені чотири основних
варіанти адаптаційних реакцій, згідно з якими: 1) L1=0 і L2=0; 2) L1>0 і
L2>0; 3) L1=0 і L2>0; 4) L1>0 і L2=0 (за 0 приймалася зміна латентного
періоду V хвилі КСВП менше ніж 150 мкс, де L1 – збільшення латентного
періоду V хвилі КСВП з підвищенням частоти послідовності клацань до 99
Гц без маскуючого шуму, L2 – збільшення латентного періоду V хвилі КСВП
з підвищенням частоти послідовності клацань до 99 Гц в умовах
маскування).

З огляду на теорію швидкої слухової адаптації (С.И. Чудновский, А.Н.
Поляков, 1985), яка базується на тому, що при підвищенні послідовності
клацань без маскування адаптація обумовлюється відповіддю переважно
волоскових клітин, а при наявності шуму ця відповідь маскується і
адаптація відображає головним чином функцію волокон слухового нерва,
розглянемо отримані варіанти:

1) L1=0; L2=0 – немає подовження латентного періоду V хвилі КСВП із
збільшенням частоти послідовності клацань з 21 Гц до 99 Гц як без шуму,
так і в умовах маскування, що може свідчити про переважні порушення
адаптаційних реакцій волоскових клітин (рис. 2);

Рис. 2. Рецепторна форма інтракохлеарної ХСНП

Примітки:

1. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

2. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

3. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

4. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

5. Час: 2,57 мс/под.; амплітуда: 0,36 мкВ/под.

2) L1>0; L2>0 – подовження латентного періоду V хвилі КСВП із
збільшенням частоти послідовності клацань з 21 Гц до 99 Гц як без шуму,
так і в умовах маскування, що може свідчити про переважні порушення
адаптаційних реакцій волокон слухового нерву (рис. 3);

Рис. 3. Невральна форма інтракохлеарної ХСНП

Примітки:

1. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

2. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц у
відсутності маскуючого шуму;

3. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 21 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

4. КСВП, зареєстровані при частоті послідовності клацання 99 Гц в умовах
іпсілатерального маскування широкосмуговим шумом при співвідношенні
сигнал/шум 0 дБ;

5. Час: 2,57 мс/под.; амплітуда: 0,36 мкВ/под.

3) L1=0; L2>0 – подовження латентного періоду V хвилі КСВП із
збільшенням частоти послідовності клацань з 21 Гц до 99 Гц, яке відсутнє
без маскування, але фіксується при дії шуму, що свідчить про порушення
адаптаційних реакцій як волоскових клітин, так і волокон слухового нерву
(рис. 4);

Рис. 4. Рецепторно-невральна форма інтракохлеарної ХСНП

Примітки: (див. рис. 3).

4) L1>0; L2=0 – подовження латентного періоду V хвилі КСВП із
збільшенням частоти послідовності клацань з 21 Гц до 99 Гц
спостерігається без шуму, але відсутнє в умовах маскування, що говорить
про нормальні адаптаційні реакції збережених елементів завитки (рис. 5).

Рис. 5. Адаптаційно-збережена форма інтракохлеарної ХСНП

Примітки: (див. рис. 3).

З огляду на приведені вище типи порушень адаптаційних властивостей
різних структур внутрішнього вуха, можна виділити 4 форми
інтракохлеарної хронічної сенсоневральної приглухуватості: 1)
рецепторна, коли ураження локалізується в волоскових клітинах; 2)
невральна, коли уражена ділянка першого нейрона (спірального ганглія
слухового нерва); 3) змішана (рецепторно-невральна), коли уражені і
волоскові клітини, і волокна слухового нерва; 4) адаптаційно-збережена,
коли патологічний процес у внутрішньому вусі вже закінчився, і є тільки
зруйновані та нормальні елементи внутрішнього вуха, але кількість
останніх зменшена за рахунок тих, що загинули.

2

4

A

TH

a

¬ ® O

j

l

?

o

o

2

4

TH

a

?

o

o

`„7

d?`„7

d?`„7

d?`„7

phBПри використанні фільтрованого клацання також проявляються ефекти
швидкої слухової адаптації, причому у нормальночуючих не відмічається
істотних відрізнень при різних центральних частотах фільтрованого
клацання.

У хворих з ІІІ ступенем хронічної сенсоневральної приглухуватості в разі
неможливості реєстрації показників швидкої слухової адаптації при
використанні широкосмугового клацання, використовуються центральна
частота фільтрованого клацання – 500 Гц.

Таким чином, згідно з отриманими нами даними, комплексна класифікація
інтракохлеарної сенсоневральної приглухуватості (затверджена на VIII
з’їзді отоларингологів України) може виглядати таким чином: ступінь
приглухуватості (у дітей раннього віку, згідно з

Л.В. Нейманом, 1977; та старшого – за В.Г. Базаровим, А.І. Розкладкою,
1987), перебіг захворювання (гострий, хронічний), характер перебігу
захворювання (стабільний, прогресуючий), форма адаптаційної реакції
(рецепторна, невральна, рецепторно-невральна, адаптаційно-збережена).
Наприклад: хронічна сенсоневральна приглухуватість II ступеня,
рецепторна форма, хронічний прогресуючий перебіг.

Виходячи з цього, ми провели оцінку ефективності лікування хворих з
різними формами інтракохлеарної хронічної сенсоневральної
приглухуватості, які знаходились на лікуванні у відділенні ЛОР-патології
дитячого віку Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН
України. В залежності від результатів адаптаційних реакцій за умови
подовження латентного періоду V хвилі КСВП всі пацієнти були розподілені
на чотири групи:

1 група. Рецепторна форма інтракохлеарної ХСНП – адаптаційні процеси
відсутні (у відсутності і при наявності маскуючого шуму) – 12 осіб.

2 група. Невральна форма інтракохлеарної ХСНП – ефект адаптації
спостерігається без шуму і в умовах маскування – у 16 осіб.

3 група. Рецепторно-невральна форма інтракохлеарної ХСНП – адаптаційні
процеси не виражені без шуму, але виявляються в умовах маскування – у 22
осіб.

4 група. Адаптаційно-збережена форма інтракохлеарної ХСНП – адаптаційні
процеси, близькі до таких у нормальночуючих, як при наявності, так і у
відсутності маскуючого шуму – у 10 осіб.

Лікування включало лікарські препарати, що поліпшують кровотік і обмінні
процеси в нервовій тканині та вітаміни групи В. При ендоауральному
фоноелектрофорезі використовували: 6% розчин вітаміну В1 (у 12), 0,1%
розчин адреналіну (у 11), 3% розчин преднізолону (у 13), 0,1% адреналіну
в поєднані з 3% преднізолоном (у 9), 0,3% розчин ніфедіпіна (у 15
хворих).

Різні лікарські препарати призначалися шляхом ендоаурального
фоноелектрофореза у таких хворих:

– з рецепторною формою інтракохлеарної ХСНП – 6% розчин вітаміну В1 (у
2), 0,1% розчин адреналіну (у 2), 3% розчин преднізолону (у 3), 0,1%
розчин адреналіну в поєднані з 3% розчином преднізолону

(у 2), 0,3% розчин ніфедіпіна (у 3 хворих);

– з невральною формою інтракохлеарної ХСНП – 6% розчин вітаміну В1 (у
3), 0,1% розчин адреналіну (у 3), 3% розчин преднізолону (у 5), 0,1%
розчин адреналіну в поєднані з 3% розчином преднізолону

(у 2), 0,3% розчин ніфедіпіна (у 3 хворих);

– з рецепторно-невральною формою інтракохлеарної ХСНП – 6% розчин
вітаміну В1 (у 5), 0,1% розчин адреналіну (у 4), 3% розчин преднізолону
(у 4), 0,1% розчин адреналіну в поєднані з 3% розчином преднізолону (у
3), 0,3% розчин ніфедіпіна (у 6 хворих);

– з адаптаційно-збереженою формою інтракохлеарної ХСНП – 6% розчин
вітаміну В1 (у 2), 0,1% розчин адреналіну (у 2), 3% розчин преднізолону
(у 1), 0,1% розчин адреналіну в поєднані з 3% розчином преднізолону (у
2), 0,3% розчин ніфедіпіна (у 3 хворих).

Достовірне зниження порогів сприйняття на всіх мовних частотах після
лікування спостерігалося у пацієнтів з невральною формою інтракохлеарної
ХСНП; при рецепторно-невральній формі поліпшення слуху виявлено тільки
на частотах 1 і 2 кГц. Можна припустити, що зменшення порогів
звукосприйняття при рецепторно-невральній формі отримано за рахунок
неврального компонента.

З даних, наведених в таблиці 1, випливає, що у хворих з невральною або
рецепторно-невральною формою інтракохлеарної ХСНП після проведеного
лікування спостерігалося достовірне зниження порогів чутності.

Таблиця1

Середнє зниження порогів слуху під впливом лікування по тональній

аудіограмі на мовних частотах у дітей з хронічною сенсоневральною

приглухуватістю (М(м)

Форма

інтракохлеарної ХСНП Вухо Зниження порогів слуху (М(м)

500 Гц 1000 Гц 2000 Гц

Рецепторна R 6,03(3,66 4,33 (2,25 2,88 (1,83

L 0 0 0

Невральна R 15,68 (7,79* 14,12 (7,01* 13,51 (6,71*

L 14,28 (7,12* 14,14 (7,01* 14,69 (7,29*

Рецепторно-невральна R 7,58 (3,87 8,99 (4,49* 8,62 (4,26*

L 8,26 (4,22 8,99 (4,47* 8,22 (4,00*

Адаптаційно-збережена R 0 0 0

L 0 0 0

Примітка * – достовірність відмінностей р < 0,05 У дітей з рецепторною та адаптаційно-збереженою формами інтракохлеарної приглухуватості не виявлено статистично достовірних змін слухової функції під впливом проведеної терапії. Так, з 12 пролікованих пацієнтів з рецепторною формою інтракохлеарної ХСНП з використанням різних лікарських препаратів тільки в одного з них ми одержали поліпшення слуху. На нашу думку, в цьому спостереженні зазначений ефект може бути пов’язаний із розблокуванням кальцію в іонних каналах мембран (дитина отримувала ніфедіпін), що дає надію на перспективу в лікуванні дітей з однією з найбільш тяжких форм інтракохлеарної ХСНП, яка найменш піддається традиційній терапії і потребує подальшого вивчення і уточнень, що буде зроблено в майбутніх дослідженнях. В свою чергу, при невральній та рецепторно-невральній формах інтракохлеарної ХСНП, швидше за все, за рахунок неврального компоненту ефективність лікування була набагато вища, ніж по всій групі хворих, причому більш виражений ефект ми спостерігали при використанні 6% розчину вітаміну В1 і 3% розчину преднізолону. В цьому випадку ефект був пов’язаний з тим, що застосовані нами лікарські препарати впливають в основному на нервові структури, зокрема на поліпшення передачі нервових імпульсів. Отже, проведені дослідження дозволили виділити чотири форми інтракохлеарної хронічної сенсоневральної приглухуватості: I – рецепторна; II – невральна; III – рецепторно-невральна; IV – адаптаційно-збережена. Це дало можливість уточнити і деталізувати існуючу на сьогоднішній день класифікацію хронічної сенсоневральної приглухуватості. На цій підставі нами рекомендовано спрямоване лікування при інтракохлеарній ХСНП, а саме: при рецепторній формі доцільно призначати препарати, які деблокують кальцієві канали, а тим самим поліпшують живлення волоскових клітин; при невральній формі – засоби, які стимулюють проведення нервових імпульсів; при рецепторно-невральній формі – їх поєднаний вплив. Що стосується адаптаційно-збереженої форми, то в даний час ми не можемо обґрунтувати доцільність лікування таких дітей. На сьогодення можна прогнозувати позитивний ефект лікування дітей з хронічною сенсоневральною приглухуватістю ІІ-ІІІ ступеня при невральній та рецепторно-невральній формами. Одночасно проведена робота надає можливість цілеспрямовано відібрати дітей з виявленими формами внутрішньозавиткової приглухуватості для застосування нових лікарських препаратів, що мають властивості поліпшувати і стимулювати проведення нервового імпульсу, деблокувати кальцієві канали, поліпшувати трофіку нейроепітелію. Ми також вважаємо перспективними подальші дослідження по уточненню і деталізації внутрішньозавиткових ушкоджень з метою розширення списку лікарських препаратів, що пропонуються для лікування хворих з хронічною сенсоневральною приглухуватістю. Треба виходити з того, що, навіть за самими оптимістичними прогнозами, домогтися заходами фармакотерапії реанімації чи регенерації нейроепітелію (волоскових клітин) завитки у людей можливо не раніше, ніж через 25-30 років. Звідси випливає глобальність проблеми пошуку цілеспрямованих фармацевтичних препаратів на основі подальшого розкриття та уточнення внутрішньозавиткових порушень. Перші кроки в цьому напрямку, на нашу думку, зроблені. ВИСНОВКИ 1. Розроблено диференціально-топічну діагностику внутрішньозавиткової хронічної сенсоневральної приглухуватості на основі тесту швидкої слухової адаптації. 2. Подовження латентного періоду V хвилі коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП) із збільшенням частоти послідовності клацання з 21 до 99 Гц без маскування та в умовах широкосмугового маскуючого шуму при співвідношенні сигнал/шум 0 дБ дає можливість диференціювати різні варіанти внутрішньозавиткових уражень. 3. Визначено чотири основні комбінації змін латентних періодів V хвилі КСВП: 1) L1=0 і L2=0; 2) L1>0 і L2>0; 3) L1=0 і L2>0; 4) L1>0 і L2=0
(зміну латентного періоду V хвилі КСВП менше 150 мкс не враховували і
прирівнювали до 0), при цьому L1>0 – подовження латентного періоду V
хвилі КСВП із збільшенням частоти послідовності клацань з 21 до 99 Гц
понад 150 мкс у відсутності маскуючого шуму; L2>0 – подовження
латентного періоду V хвилі КСВП із збільшенням частоти послідовності
клацань з 21 до 99 Гц понад 150 мкс в умовах маскування при
співвідношенні сигнал/шум 0 дБ.

4. Отримані на основі швидкої слухової адаптації дані дозволяють
диференціювати чотири форми внутрішньозавиткової патології: 1) L1=0 і
L2=0 – як рецепторну форму (переважне ураження волоскових клітин); 2)
L1>0 і L2>0 – як невральну форму (переважне ураження спірального
ганглію); 3) L1=0 і L2>0 – як рецепторно-невральну форму (порушення
функції як волоскових клітин, так і спірального ганглію); 4) L1>0 і L2=0
– як адаптаційно-збережену форму (збережені волоскові клітини, й
елементи спірального ганглію нормально реагують на звукові навантаження
в умовах шуму і без нього) інтракохлеарної сенсоневральної
приглухуватості.

5. Доведено, що провести диференціально-топічну діагностику уражень
слуху у пацієнтів з ІІІ ступенем хронічної сенсоневральної
приглухуватості з наявністю залишкового слуху в діапазоні частот менше 1
кГц можливо тільки при використанні вузькосмугового клацання з
центральною частотою 500 Гц.

6. Встановлено, що ендоауральне фоноелектрофоретичне введення хворим
лікарських препаратів, зокрема розчинів вітаміну В1, ніфедіпіну,
адреналіну, преднізолону (а також поєднання двох останніх), призводить
до достовірного зниження порогів сприйняття звуків на мовних частотах у
пацієнтів з невральною та рецепторно-невральною формами інтракохлеарної
сенсоневральної приглухуватості. У дітей з рецепторною й
адаптаційно-збереженою формами інтракохлеарної сенсоневральної
приглухуватості не виявлено статистично-достовірних змін слухової
функції.

7. Результати проведеного дослідження дозволяють прогнозувати
ефективність лікування дітей, хворих на інтракохлеарну хронічну
сенсоневральну приглухуватість, та відкривають перспективу подальшої
деталізації інтракохлеарних уражень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Сучасна діагностика потребує визначення внутрішньозавиткових форм
хронічної сенсоневральної приглухуватості: рецепторної, невральної,
рецепторно-невральної та адаптаційно-збереженої.

2. Проведення об’єктивної аудіометрії з використанням швидкої слухової
адаптації (ШСА) як у дітей, так і у дорослих з ХСНП підвищує якість
топічної діагностики.

3. Виявлення адаптаційно-збереженої форми внутрішньозавиткового ураження
у хворих з хронічною сенсоневральною приглухуватістю робить недоцільним
призначення сучасних фармацевтичних засобів при лікуванні хворих з ХСНП.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тимен Г.Э., Миронюк Б.Н., Голода А.Н., Писанко В.Н., Смолянинова И.И.
Использование фильтрованных щелчков с центральными частотами заполнения
0,5; 1 кГц в тесте БСА у детей с сенсоневральной тугоухостью // Журн.
вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. — №5. – С.25-27.

2. Миронюк Б.Н. Разработка классификации внутриулитковой тугоухости и
проведение на её основе лечения детей с хронической сенсоневральной
тугоухостью // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. — №2. –
С.50-52.

3. Миронюк Б.Н. Методы исследования слуховой функции в детском возрасте
// Новости отоларингологии и логопатологии. – 1998. — №1(13). – С.
49-51.

4.Тимен Г.Э., Писанко В.Н., Кобзарук Л.И., Миронюк Б.Н., Чудновский
С.И., Винничук П.В., Сребняк И.Ф., Чемеркин А.С., Кирилова Т.В., Чащевая
Е.Г., Кузык И.В. Лечение больных с хроническим заболеванием среднего и
внутреннего уха. – Мат. ювілейної наук.-практ. конф., присв. 100-річчю з
дня народ. проф. О.С. Коломійченка (30 березня – 2 квітня 1998 р.). –
Київ. – 1998. – С.659-667

5.Тимен Г.Э., Миронюк Б.Н. Использование теста быстрой слуховой
адаптации у больных с острой сенсоневральной тугоухостью // Журн.
вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. — №3 (додаток). – С.109.

6.Тимен Г.Е., Кобзарук Л.І., Смольянінова І.І., Миронюк Б.М., Чащева
О.Г. Гостра та хронічна сенсоневральна приглухуватість у дітей // Журн.
вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. — №5 (додаток). –С.57-58.

7. Миронюк Б.М., Чудновський С.Й. Використання швидкої слухової
адаптації у дітей з різним ступенем сенсоневральної приглухуватості
залежно від частоти стимуляції // Журн. вушних, носових і горлових
хвороб. – 1999. — №3 (додаток). – С.584-587.

8. Миронюк Б.Н., Чудновский С.И., Чайка С.П. Дифференциально-топическая
диагностика нейросенсорной тугоухости у детей // Избранные вопросы
оториноларингологии и патологии. – С.-Петербург, 1996. – С. 5-6.

9. Тимен Г.Е., Чудновский С.И., Писанко В.Н., Чайка С.П., Кобзарук Л.А.,
Миронюк Б.Н. Обоснование концепции и классификация нейросенсорной
тугоухости // Материалы VIII съезда отоларингологов Украины. – Киев,
1995. – С. 313-314.

10. Тимен Г.Е., Чудновский С.И., Писанко В.Н., Чайка С.П., Кобзарук
Л.А., Миронюк Б.Н. Дифференциально-топическая диагностика нейросенсорной
тугоухости // Материалы VIII съезда отоларингологов Украины. – Киев,
1995. – С. 312-313.

11. Тимен Г.Э., Миронюк Б.Н., Писанко В.Н., Кобзарук Л.И., Чащевая Е.Г.
Фоноэлектрофоретическое введение лекарственных веществ в комплексном
лечении детей с хронической сенсоневральной тугоухостью // Тезисы 4-го
междунар. симпозиума “Современные проблемы физиологии и патологии слуха”
(Суздаль, 19-21 июня 2001 г.). – Москва, 2001. – C. 182-183.

12. Timen G., Mironak B., Pisanko V., Kobzaruk L., Chashechevaya E.
Complex treatment of children with chronic sensorineural hearing loss//
XVII Word Congress of the International Federation of
Oto-Rhino-Laringological Societies (IFOS): Abstract book. – 2002. – P.
282.

13. Миронюк Б.Н., Чайка С.П., Кобзарук Л.И. Комплексная оценка
эффективности лечения нейросенсорной тугоухости у детей // II Междун.
симпозиум “Современные проблемы физиологии и патологии слуха”. – Москва,
1995. – С.63-64.

АНОТАЦIЯ

Миронюк Б.М. Диференціально-топічна діагностика інтракохлеарної
хронічної сенсоневральної приглухуватості у дітей.

– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.19 – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім.
проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності диференціально-топічної
діагностики інтракохлеарної хронічної сенсоневральної приглухуватості
(ХСНП) у дітей на основі використання тесту швидкої слухової адаптації.

Дисертаційна робота ґрунтується на результатах обстеження і лікування
110 хворих з II-III ступенем ХСНП.

При використанні тесту швидкої слухової адаптації нами були виділені
чотири основних варіанти адаптаційних реакцій, при яких можна визначити
4 форми інтракохлеарної ХСНП: 1) рецепторна, коли ураження локалізується
в волоскових клітинах; 2) невральна, коли уражена ділянка першого
нейрона; 3) змішана (рецепторно-невральна), коли уражені і волоскові
клітини, і волокна слухового нерва; 4) адаптаційно-збережена, коли
частина елементів внутрішнього вуха загинула або зруйнована, а ті, що
залишилися, функціонують нормально.

Ендоауральне фоноелектрофоретичне введення хворим лікарських препаратів,
зокрема розчинів вітаміну В1, ніфедіпіну, адреналіну, преднізолону (а
також поєднання двох останніх), призвело до достовірного зниження
порогів сприйняття звуків на мовних частотах у пацієнтів з невральною та
рецепторно-невральною формами інтракохлеарної сенсоневральної
приглухуватості. У дітей з рецепторною й адаптаційно-збереженою формами
інтракохлеарної сенсоневральної приглухуватості не виявлено
статистично-достовірних змін слухової функції.

Результати проведеного дослідження дозволяють прогнозувати ефективність
лікування дітей, хворих на інтракохлеарну хронічну сенсоневральну
приглухуватість та відкривають перспективу подальшої деталізації
інтракохлеарних уражень.

Це дало можливість уточнити і деталізувати існуючу на сьогоднішній день
класифікацію інтракохлеарної ХСНП і на цій підставі рекомендувати
спрямоване лікування дітей з ХСНП.

Ключові слова: інтракохлеарна хронічна сенсоневральна приглухуватість,
швидка слухова адаптація.

АННОТАЦИЯ

Миронюк Б.Н. Дифференциально-топическая диагностика интракохлеарной
хронической сенсоневральной тугоухости у детей.

– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.19 – оториноларингология.

– Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины,
Киев, 2005.

Диссертация посвящена повышению эффективности дифференциально-топической
диагностики интракохлеарной хронической сенсоневральной тугоухости у
детей на основе использования теста быстрой слуховой адаптации.

Диссертационная работа основывается на результатах обследования и
лечения 110 больных с II-III степенью хронической сенсоневральной
тугоухости.

Тест быстрой слуховой адаптации основан на увеличении латентных периодов
и снижении амплитуд волн коротколатентных слуховых вызванных потенциалов
с ростом частоты следования акустических щелчков постоянной
интенсивности с 21 до 99 Гц.

На основе проведенного обследования и его анализа нами были выделены
четыре основных варианта адаптационных реакций, при которых: 1) L1=0 и
L2=0; 2) L1>0 и L2>0; 3) L1=0 и L2>0; 4) L1>0 и L2=0 (изменение
латентного периода V волны КСВП менее 150 мкс принималось за 0).

Учитывая приведенные выше типы нарушения адаптационных свойств различных
структур внутреннего уха, можно выделить 4 формы интракохлеарной
хронической сенсоневральной тугоухости: 1) рецепторная, когда поражение
локализуется в структурах спирального органа; 2) невральная, когда
поражён участок первого нейрона; 3) смешанная (рецепторно-невральная),
когда поражены и волосковые клетки, и волокна слухового нерва; 4)
адаптационно-сохранная, когда процесс во внутреннем ухе уже закончился –
часть элементов внутреннего уха погибла и разрушена, а оставшиеся
функционируют нормально.

Данное исследование дало возможность уточнить и детализировать имеющуюся
на сегодняшний день классификацию интракохлеарной хронической
сенсоневральной тугоухости и на этом основании рекомендовать
направленное лечение: при рецепторной форме целесообразно назначать
препараты, улучшающие питание волосковых клеток, при невральной форме –
улучшающие проводимость нервных волокон, при рецепторно-невральной форме
– их сочетанное воздействие, а при адаптационно-сохранной форме в
настоящее время лечение неэффективно.

Ключевые слова: интракохлеарная хроническая сенсоневральная тугоухость,
быстрая слуховая адаптация.

SUMMARY

Myroniuk B.N. Differential topical diagnostics of it intracohlear
chronic senso-neural hearing loss among children. – Manuscript.

The dissertation is on obtaining the academic degree of Candidate of
Medical Sciences according to the specialty 14.10.09 –
otorhinolaryngology. – Institute of Otolaryngology named after prof.
Kolomiychenko Academy of Medical Sciences Ukraine, Kyiv, 2005.

The present dissertation is devoted to the increasing the effectiveness
of differential topical diagnostics intracohlear chronic senso-neural
hearing loss among children on the base of using the fast auditory
adaptation test.

This work is founded on the results of the examination and treatment of
80 patients with II-III levels of chronic senso-neural hearing loss.
Using the fast auditory adaptation test we detached 4 basing versions of
the adaptive reactions and we got the possibility to pick out 4 forms of
the intracohlear chronic senso-neural hearing loss: receptive, when the
defeated area is localized in the structures of the spiral organ;
neural, when the area of the first neuron is defeated; mixed
(receptive-neural), when either hair cells or auditory nerve fiber are
defeated; adaptive-saved, when the part of the inner ear elements is
dead, and destroyed, but the rest function in normal way.

It give us the possibility to define more precisely and to present the
up-to-day classification of the intracohlear chronic senso-neural
hearing loss on this base we can recommend purposeful treatment for
children with hearing loss.

Key words: intracohlear chronic senso-neural hearing loss, auditory
adaptation test.

PAGE 1

V

мкВ

мс

V

мкВ

мс

мкВ

V

мс

мкВ

V

мс

V

мкВ

мс

Похожие записи