Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика

Соколов Віталій Валерійович

УДК 616.329-001-08

Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу

14.01.03. — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі пульмонології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, відділеннях
торакальної хірургії дорослих та дитячої торакальної хірургії Київської
міської клінічної лікарні №17

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

кандидат медичних наук, професор Макаров Анатолій Васильович,

завідувач кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук Калабуха Ігор Анатолійович, провідний науковий
співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та
пульмонології АМН України

доктор медичних наук, професор Колкін Яків Григорович, завідувач
кафедрою факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького
державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м.
Київ)

Захист відбудеться “ 16 “ червня 2004 р. о 1400 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “ 15 “ травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургії впродовж
останніх десятиріч, лікування пацієнтів з ушкодженнями стравоходу
залишається проблематичним та суперечливим. Хоча результати лікування
покращились з початком застосування антибіотиків широкого спектру дії та
удосконаленням парентерального харчування, ушкодження стравоходу
продовжує становити проблему для клініциста. Встановлення діагнозу часто
є важким, так як клінічні прояви можуть бути мінімальними та
неспецифічними. З іншого боку, збільшення проміжку часу з моменту
ушкодження до початку лікування потенційно може підвищувати частоту
ускладнень та летальність. Окрім цього, незначна абсолютна кількість
ушкоджень стравоходу призводить до відсутності досвіду лікування цього
стану серед більшості хірургів. Не запропоновано також жодного
ідеального методу лікування, а його вибір залежить від численних умов,
включаючи стан стінки стравоходу під час перфорації.

Зазнала змін та поширилась структура причин ушкодження стравоходу. До
середини 50-х років більшість публікацій була присвячена спонтанному
його розриву, який вперше описав в 1724 році Герман Бурхаве (Barrett
N.R., 1946). В подальшому широке впровадження до практики ендопросвітних
засобів діагностики та лікування захворювань травного каналу, розширення
спектру оперативних втручань на ділянках, розташованих в безпосередній
близькості від стравоходу, визначило ятрогенній травмі чільну роль. Вона
налічує до 50 % всіх випадків, залишивши спонтанному розриву близько
10 % серед загальної кількості пацієнтів. Але він залишається
ушкодженням з найвищою летальністю (Сулиманов Р.А. та співавт., 1999;
Brinster C.J., et al., 2004).

При зовнішній травмі клінічні прояви супутніх ушкоджень, особливо
магістральних судин, маскують очікувану симптоматику ушкодження
стравоходу. Тому хірург приділяє увагу травмі дихальних шляхів та судин,
як життєнебезпечних, залишаючи травму стравоходу не діагностованою. Це
призводить до медіастиніту, а, якщо пацієнт переживає гострий період
травми, до виникнення стравохідно-медіастинальної або
стравохідно-респіраторної нориці з або без стенозу трахеї та стравоходу.
В подальшому цей стан потребує складних реконструктивно-відновлювальних
втручань (Черноусов А.Ф. та співавт., 1992; Соколов В.В. та співавт.,
2001). Тому є необхідним вивчити та викласти заходи інтраопераційної
діагностики цілості стравоходу, в тому числі, коли втручання виконується
за життєвими показаннями при зовнішній травмі серцево-судинної та
дихальної систем.

Після епізоду ушкодження вміст стравоходу, бактерії та сік травного
каналу, легко спрямовуються до середостіння. Цьому сприяють негативний
внутрішньогрудний тиск під час вдиху та пухка клітковина середостіння,
оточуюча стравохід (Иванов А.Я., 1959). Несвоєчасне встановлення
діагнозу призводить до розповсюдження медіастиніту та, вірогідно,
впливає на збільшення летальності. Діагноз часто плутають з інфарктом
міокарду, розшаровуючою аневризмою аорти, пневмотораксом, перфоративною
виразкою та панкреатитом із-за частого підвищення рівню амілази крові
(DeMeester T.R., 1986). Тому вплив етіології та фактору часу на
результати лікування потребує детального вивчення.

Роль рентгенологічного методу, як головного в діагностиці перфорації
стравоходу визначена впродовж багатьох років (Barrett N.R., 1946;
Коссовой А.Л., 1985). Послідовне виконання рентгенографії шиї та грудної
клітки в двох проекціях та езофагографії стало стандартним. Визначена
контрастна речовина для езофагографії – водорозчинний контраст (Авілова
О.М. та співавт., 1986; Foley M.J. та співавт.,1982), який є менш
подразнюючим у порівнянні з сульфатом барію та швидко всмоктується при
наявності запалення у середостінні. Але самостійне встановлення
рентгенологом лише діагнозу перфорації не дозволяє хірургові повноцінно
спрямувати лікувальний процес. Розповсюдженість супутнього перфорації
медіастиніту також вимагає рентгенологічної оцінки, що звичайно викликає
значні труднощі (Щербатенко М.К., 1997). Комп’ютерна томографія (КТ)
також стала стандартним засобом діагностики захворювань грудної клітки.
Але майже немає публікацій щодо комп’ютерної томографічної оцінки
клітковини середостіння при її запаленні до та після оперативного
втручання Тому потребують визначення цілі та засоби рентгенологічного
дослідження, які ставить хірург для створення плану лікування при
підозрі на ушкодження стравоходу та медіастиніті.

Після встановлення діагнозу негайний початок лікування є вирішальним.
Про вдалі випадки консервативного лікування ушкодження стравоходу
існують поодинокі публікації. Бєлоконєв В.І. та співавт. (1999)
вказують, що консервативне лікування є можливим лише при
нетрансмуральних перфораціях. Тому є необхідним визначити можливості
консервативного лікування та його критерії при трансмуральних
перфораціях.

Хірургічні доступи до стравоходу та середостіння розроблялись
вітчизняними та зарубіжними хірургами наприкінці XIX, початку XX сторіч
(Иванов А.Я., 1959). Їх застосування відносно стравоходу в кожній
окремій ситуації не викликає дискусій. Проблематичним же є вибір власне
втручання на стравоході. Запропоновані методики включають первинне
зашивання перфоративного отвору, зашивання отвору з герметизацією лінії
шва прилеглими анатомічними структурами, тільки дренування середостіння,
езофагектомію, встановлення Т-подібної трубки або ендопросвітного стенту
та виключення стравоходу. Але жодна з них не стала універсальною та мала
свої переваги та недоліки. Зараз чітко не встановлені покази до
застосування кожної методики, а її вибір обумовлений більше особистими
поглядами та практичним досвідом хірурга.

Не менш важливим є лікування супутнього перфорації стравоходу
медіастиніту, швидке прогресування якого призводить до розвитку
септичної поліорганної недостатності (ПОН) – головної причини летальних
випадків (Митюк И.И. та співавт.,1991; Salo J.A. та співавт., 1995;
Погодина А.Н. та співавт., 1998; Brinster C.J., et al., 2004).
Суперечливими є діагностичні критерії медіастиніту, покази до
використання різних хірургічних доступів до середостіння, методики його
дренування та післяопераційне ведення. В СРСР були видані лише декілька
ґрунтовних монографій, присвячених діагностиці та лікуванню перфорацій
стравоходу та медіастиніту. В 1959 році – Иванов А.Я. “Абсцессы и
флегмоны средостения”. Летальність тоді склала 54,0 %. Друга – в 1981
році: Комаров Б.Д. та співавт. ”Повреждения пищевода”. Та остання – в
1999 році Белоконев В.И. та співавт. “Диагностика и лечение повреждений
пищевода” з летальністю 29,5 %. Аналізуючи рівень летальності при
перфораціях стравоходу серед найбільших опублікованих груп пацієнтів з
1978 по 1999 роки, вона значно коливалась в залежності від установи та
року дослідження від 4,0 % до 44,0 %, але не мала значної тенденції до
зниження.

Вищевикладене вказує на необхідність подальшої розробки системи
діагностики, профілактики та хірургічного лікування хворих з ушкодженням
стравоходу та медіастинітом, яка дозволяла б підвищити його
ефективність, що має як наукове, так і практичне значення для охорони
здоров’я.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною наукової теми “Реконструктивно –
відновлювальна хірургія захворювань та післятравматичних ускладнень
грудної клітки” кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
яка затверджена як самостійна наукова тема. Актуальність підтверджена
включенням даної проблеми до планів пріоритетних напрямків
суспільно-господарського значення в Україні. Державний реєстраційний
№ 0197 UО 14700. Постанова №859 від 13.10.1997 КМАПО ім. П.Л.Шупика, яка
затверджена Медрадою МОЗ України.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності
хірургічного лікування хворих з ушкодженням стравоходу та гострим
медіастинітом, їх ускладнень та наслідків шляхом розробки раціональної
системи діагностики, показів до різних видів втручань на стравоході та
середостінні, заходів післяопераційного ведення хворих. Для досягнення
поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Розробити алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу.

Обґрунтувати можливість та розробити критерії консервативного лікування
ушкоджень стравоходу.

Обґрунтувати покази до різноманітних втручань на стравоході при його
ушкодженні в залежності від стану стравохідної стінки та часу, що минув
з моменту ушкодження.

Сформулювати покази до різноманітних втручань на середостінні в
залежності від розповсюдженості медіастиніту.

Вдосконалити етапи втручань на стравоході та середостінні.

Обґрунтувати післяопераційне ведення хворих з урахуванням інтра- та
післяопераційного рентгенологічного обстеження.

За рахунок систематизації діагностики та лікування досягти суттєвого
зниження летальності.

Об’єкт дослідження. 93 хворих всіх вікових категорій з ушкодженнями
стравоходу, що виникли від всіх існуючих причин.

Предметом дослідження є діагностична та лікувальна тактика у хворих з
ушкодженнями стравоходу.

Методи дослідження. Засоби діагностики були спрямовані на уточнення
самого ушкодження, стану стравохідної стінки та визначення
розповсюдженості супутнього медіастиніту. Для вирішення задач
дослідження застосовувались загальноклінічні, інструментальні,
рентгенологічні, бактеріологічні та лабораторні засоби. На основі
загальноклінічних засобів вивчали симптоматику, особливості клінічних
проявів ушкоджень стравоходу та їх ускладнення. Рентгенологічне
дослідження включало багатопроекційну рентгеноскопію, поліпозиційну
рентгенографію, езофагографію, медіастинографію, фістулографію. КТ
виконували на апараті SOMATOМ AR.TX фірми SIEMENS (Німеччина) в
положенні хворого на спині з шагом 10 мм. Трахеобронхоскопію проводили
за допомогою гнучких бронхоскопів фірми OLYMPUS (Японія) BF P40 та BF
1T40. Езофагоскопію проводили за допомогою ригідного езофагоскопу та
гнучкого езофагоскопу фірми PENTAX (Японія) FG–29V.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що на основі
комплексного вивчення всіх видів ушкоджень стравоходу та аналізу
накопичених даних, вперше в Україні розроблений систематизований підхід
до лікування хворих з ушкодженнями стравоходу, який дозволив принципово
знизити летальність. Вперше показана доцільність зашивання всіх
ушкоджень незміненої стінки стравоходу поза залежністю від часу, що
минув з моменту ушкодження до початку лікування. Удосконалена інтра- та
післяопераційна діагностика розповсюдженості медіастиніту, яка визначила
хірургічну тактику його лікування. Дістала подальший розвиток тактика
щодо виду втручання на стравоході в залежності від стану стравохідної
стінки під час ушкодження. Запропоновані критерії консервативного
лікування ушкоджень стравоходу.

Практичне значення одержаних результатів. Аргументована послідовність
виконання інструментальних та ендоскопічних методів дослідження для
виявлення морфологічних змін стравоходу після різних видів його
ушкодження, а також розповсюдженості супутнього медіастиніту. Визначені
методики втручання на стравоході в залежності від відділу та стану
стравохідної стінки під час його ушкодження. Визначені етапи
періопераційного лікування медіастиніту в залежності від його
розповсюдженості.

Основні положення хірургічного лікування ушкоджень стравоходу та
медіастиніту, що були розроблені, дозволили:

досягти одного з найнижчих рівня летальності у порівнянні з іншими
установами світу;

скоротити час перебування хворих в стаціонарі;

досягнути одужання більшості хворих;

Результати та основні положення дисертації впроваджені до практики
повсякденної роботи відділень торакальної хірургії дорослих, політравми
та торакальної хірургії дітей Київської міської клінічної лікарні №17,
Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги, торакального
відділення Київської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертаційної
роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі пульмонології
КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Результати, що були отримані, дозволяють рекомендувати розроблені
підходи діагностики та лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту до
більш широкого впровадження до клінічної практики відділень торакальної,
загальної та ЛОР – хірургії.

Особистий внесок здобувача. Автором на основі вивчення та аналізу 166
вітчизняних та зарубіжних джерел літератури визначені ідея, напрямок,
мета і задачі дослідження. Самостійно проведений тематичний відбір
хворих, клінічний огляд та їх хірургічне лікування в складі операційної
бригади, розробка архівного матеріалу. Вивчені особливості
періопераційної діагностики ушкоджень стравоходу та супутнього
медіастиніту, включаючи особисто розроблений алгоритм дії при підозрінні
на ушкодження стравоходу. Дисертантом, разом із науковим керівником
роботи, професором Макаровим А.В., були визначені особливості втручання
на стравоході в залежності від стану стравохідної стінки під час
ушкодження та часу, що минув з моменту травми. Ним самим узагальнені
типи втручання на середостінні в залежності від розповсюдженості його
запалення та післяопераційне лікування. Розроблений систематизований
підхід до лікування цих хворих, проведена апробація в клініці та
показана ефективність його застосування. Обробка даних обстеження та
лікування хворих, післяопераційний моніторинг, теоретичні узагальнення,
обґрунтування висновків та практичних рекомендацій зроблені автором
самостійно. Автор безпосередньо займається розробкою та впровадженням до
клінічної практики нових методів хірургічного лікування ушкоджень
стравоходу та медіастиніту з метою покращення результатів лікування
протягом останніх 9 років.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення
дослідження доповідались та обговорювались на науково – практичній
конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів,
1997), VIII конгресі хірургів Молдови (Кишинів, Молдова, 1997), II
міжнародному конгресі з хірургії грудної клітки (Болонья, Італія, 1998),
II конгресі чеських хірургів (Плзень, Чехія, 1998), Республіканській
конференції та пленумі проблемної комісії “Торакальна хірургія” наукової
ради з хірургії Російської АМН та МОЗ Російської федерації (Перм, Росія,
1999), 14 щорічному конгресі Європейської асоціації кардіо-торакальної
хірургії (Франкфурт, Німеччина, 2000), Сторічному конгресі Міжнародного
хірургічного товариства (Брюссель, Бельгія, 2001), 15 щорічному конгресі
Європейської асоціації кардіо-торакальної хірургії (Лісабон, Португалія,
2001), засіданні хірургічного товариства м. Києва (Київ, Україна, 2001),
науково-практичній конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження
професора Д.Ф.Скрипниченка „Нові тенденції в хірургії XXI століття”
(Київ, Україна, 2001), Міжнародній конференції “Перитоніт, як
ускладнення хірургічних захворювань” (Чернівці, Україна, 2002); VI
Міжнародному щорічному конгресі Арабської асоціації торакальних хірургів
(Дамаск, Сирія, 2002); Всеукраїнській конференції „Виразкова хвороба:
терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти” (Київ, Україна, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт. З них 4
– в центральних українських наукових журналах, 2 – в провідних
європейських наукових журналах, 3 – в збірках наукових праць, 3 – в
тезах українських та міжнародних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів
власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 120 сторінках,
ілюстрована 16 таблицями та 17 ілюстраціями. Список використаних джерел
містить 166 посилань, з яких 62 – вітчизняних та 102 – зарубіжних
авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

За період з січня 1987 по січень 2003 року на лікуванні в клініці
торакальної хірургії для дорослих та дитячої торакальної хірургії
Київської міської клінічної лікарні №17 знаходилось 93 хворих з
ушкодженнями стравоходу. Серед них було 52 пацієнта чоловічої статі, 27
– жіночої та 14 дітей. Вік хворих коливався від 1 року 4 місяців до 78
років, а середній вік склав 41,2 років. 62 (66,7 %) хворих були
працездатного віку.

74 пацієнти (79,6 %) були переведені до нас із інших лікувальних
установ, 12 (12,9 %) – доставлені швидкою допомогою у відділення
невідкладної торакальної хірургії з діагнозом спонтанного пневмотораксу
(3 пацієнта), емфіземи м’яких тканин шиї та грудної клітки нез’ясованої
етіології (2 пацієнта) та колото-різаного поранення шиї (7 пацієнтів).
Інші перфорації (7 пацієнтів або 7,5 %) відбулись в клініці. Аналізуючи
етіологію ушкоджень стравоходу (табл. 1), переважну більшість з них, 59
або 63,4 %, склали ятрогенії. А серед ятрогенних причин перфорацій
найчастіше зустрічалось бужування стравоходу (табл. 2).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за етіологією ушкодження

Етіологія Пацієнти %

Ятрогенні 59 63,4

Сторонні тіла 18 19,4

Спонтанний розрив 9 9,7

Травма 7 7,5

Всього 93 100

Таблиця 2. Ятрогенні причини перфорацій стравоходу

Етіологія Пацієнти %

Бужування 34 57,6

Ригідна езофагоскопія 21 35,6

Інтубація трахеї 2 3,4

ФГДС 1 1,7

Оперативне втручання 1 1,7

Всього 59 100

Окрім етіології перфорації важливим є також стан стінки стравоходу під
час перфорації. Це може зумовлювати подальшу лікувальну тактику.
Більшість (59 або 63,4 %) пацієнтів мали незмінену стінку, а решта –
змінену після хімічного опіку в минулому.

При наявності підозри на ушкодження стравоходу використовували низку
діагностичних тестів. Їх послідовність складалась із збору анамнезу,
скарг хворого, фізикальних даних, рентгенологічного та ендоскопічного
дослідження.

Головною та найчастішою скаргою пацієнтів був біль по ходу стравоходу.
Він виявлений у 87 або 93,5 % хворих. Інші симптоми у вигляді лихоманки
понад 38,5 ?С, слабкості, пітливості, застуди, дисфагії, задишки,
слинотечі, наявності рани шиї або кровохаркання спостерігались з різною
частотою в залежності від етіології та часу з моменту ушкодження.
Неспецифічність клінічних проявів та обмеженість даних фізикального
обстеження віддають інструментальним методам вирішальне місце в
діагностиці та визначенні подальшої тактики лікування ушкодження
стравоходу та медіастиніту.

При підозрі на ушкодження стравоходу обов’язковим є виконання прямої та
бокової рентгенограм шиї та грудної клітки. На рентгенограмах шиї
можливо встановити наявність дисекції повітрям периезофагеальної ділянки
та ущільнення та збільшення розміру ретрофарингеального простору. При
вивченні рентгенограм грудної клітки приділяють увагу розміру та
конфігурації середостіння, наявності емфіземи м’яких тканин,
пневмомедіастинуму, пневмотораксу, синдрому випоту в плевральну
порожнину або пневмоперитонеуму (табл. 3).

Таблиця 3. Залежність змін при рентгенографії грудної клітки від рівня
перфорації

Відділ

Рентгенпризнак Глотка + Шийний Грудний Абдомінальний Всього

Абс % Абс % Абс % Абс %

Норма 12 12,9 18 19,4 0 0 30 32,3

Емфізема м’яких тканин 26 28,0 15 16,1 0 0 41 44,1

Пневмомедіастинум 13 14,0 21 22,6 0 0 34 36,6

Розширення середостіння 16 17,2 32 34,4 0 0 48 51,6

Пневмоторакс Справа 0 0 7 7,5 0 0 7 7,5

Зліва 0 0 6 6,5 0 0 6 6,5

Гідроторакс 3 3,2 11 11,8 0 0 14 15,0

Пневмоперитонеум 0 0 0 0 2 2,2 2 2,2

Аналізуючи таблицю, можливо сказати, що на зміни, що виявляються при
рентгенографії грудної клітки впливають три головних фактори – час, що
минув з моменту ушкодження, рівень ушкодження стравоходу та цілість
медіастинальної плеври. Більше 30,0 % рентгенограм грудної клітки хворих
з ушкодженням стравоходу мають фактично нормальне відображення, що може
стати причиною відтягування встановлення діагнозу.

Для візуалізації травного каналу, що за своїми властивостями є
рентгеннегативним, потрібне його контрастування. В якості контрастуючої
речовини, що приймається перорально, на початку розробки засобів
діагностики та лікування перфорацій стравоходу ми використовували водну
суспензію сульфату барію. Але було відмічено значні його недоліки.
Потрапляння суспензії в запалену клітковину середостіння викликає її
додаткове подразнення. В подальшому, під час оперативного втручання,
неможливо було повністю видалити сульфат барію із середостіння та
плевральної порожнини, що ускладнювало інтерпретацію післяопераційних
рентгенограм грудної клітки і езофагограм та зумовлювало розвиток
барієвого плевриту. Використання ж водорозчинної контрастної речовини
було позбавлене подібних недоліків. Ми застосовували 60,0 % розчин
тріомбрина та N-метилглюкаміна (“Триомбраст”, ОАО „Фармак”).

Для отримання оптимального результату, в дослідженні обов’язково брали
участь як рентгенолог, так і хірург. Дослідження ставило перед собою
такі задачі.

Чи є перфорація стравоходу, чи немає? Якщо є, то:

який її скелетотопічний рівень по відношенню до тіл хребців?

яка стінка стравоходу уражена – права, ліва, задня, передня?

чи є сполучення несправжнього ходу з плевральними порожнинами, або
несправжній хід – лише в межах середостіння, та яка його довжина?

який стан стравохідної стінки – норма, стеноз, ахалазія, пухлина?

Негативні дані езофагографії щодо виявлення виходу контрасту за межі
стравоходу не виключали наявності перфорації за клінічними даними й
потребували подальшого вивчення за допомогою КТ та ендоскопії. Важливим
також є виконання фібробронхоскопії (ФБС) при диференціальній
діагностиці ушкодження стравоходу, одним із ведучих симптомів якого є
емфізема м’яких тканин. Поєднане ушкодження трахеї та стравоходу при
колото-різаних пораненнях, закритих травмах шиї та грудної клітки,
перфорації стравоходу під час інтубації трахеї дозволяє не тільки
встановити походження емфіземи, а й детально визначити морфологічні
післятравматичні зміни дихальних шляхів, забезпечити їх прохідність за
рахунок контролю положення інтубаційної трубки та аспірації згортків
крові. ФБС також дає можливість санації трахео-бронхіального дерева від
харкотиння в післяопераційний період. У всіх 7 пацієнтів з різаними
ранами шиї ФБС встановила до операції морфологічні зміни трахеї – повне
її відсічення від гортані на рівні персневидного хрящу у 2 пацієнтів,
другої міжкільцевої мембрани у 1 пацієнта, наскрізне поранення передньої
та задньої стінки трахеї – у 3 пацієнтів і нормальну картину – у 1
пацієнта.

З 2001 року в клініці використовується рентгенівська КТ грудної клітки,
що має значні переваги над звичайною рентгенографією. Тому, незважаючи
на факт провідної ролі езофагографії в діагностиці перфорації
стравоходу, КТ відіграє головну роль в оцінці стану клітковини
середостіння, легень та плевральних порожнин як до операції, так і після
неї. Виявлена при КТ мінімальна кількість повітря у середостінні та
ущільнення його клітковини, повітря та рідина у плевральних порожнинах,
що не визначається клінічно чи стандартною рентгенографією, може сприяти
встановленню діагнозу перфорації. Вихід контрасту до середостіння при
малих розмірах перфорації, що не було встановлено при езофагографії,
добре візуалізується при КТ, так же як і розміри порожнини у
середостінні та її сполучення з плевральною порожниною. КТ виконана 8
пацієнтам.

Ультразвукове дослідження (УЗД) застосоване нами для визначення
локалізації та характеру ексудату в плевральній порожнині в
післяопераційному періоді. УЗД доповнило рентгенологічне дослідження та
дозволило точніше локалізувати накопичення рідини, провести під його
контролем пункцію та дренування плевральної порожнини. Воно також
запобігло додатковому рентгенівському опроміненню при динамічному
спостереженні пацієнта.

Таким чином, виходячи з аналізу клінічних, інструментальних,
рентгенологічних методів дослідження нами розроблений алгоритм
діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу, що показано на рис.
1.

Після встановлення діагнозу ушкодження стравоходу важливо визначити, чи
є можливість консервативного лікування перфорації, чи пацієнт має бути
оперований.

Відокремлена група, серед яких вдало застосована консервативна тактика,
склала 9 хворих (9,7 %). Харчування крізь назо-гастральний зонд із
припиненням перорального харчування та антибактеріальна терапія призвели
до загоєння перфоративного отвору впродовж 11 діб, що було підтверджено
езофагографією. Аналіз отриманих результатів підтвердив принципову
можливість консервативного лікування трансмуральних ушкоджень стравоходу
та виявив спільні ознаки, що склали основу для розробки його критеріїв,
а саме:

Нещодавня (до 6 годин) або давня, самостійно відмежована перфорація;

Несправжній хід в середостінні – короткий (до 2 см). Він не сполучається
з порожнинами тіла або відмежований вісцеральною плеврою легені;

Порожнина в середостінні добре дренується назад в стравохід;

Рис. 1 Алгоритм діагностики ушкодження стравоходу

Перфорація не абдомінального відділу або не пухлини стравоходу;

Мінімальні симптоми інфекції;

Бажана відсутність прийому їжі з моменту виникнення перфорації до
встановлення діагнозу і початку лікування.

Наявна кількість спостережень не дозволила ствердно судити про
статистичну значимість. Однак клінічна значимість отриманої тенденції та
позитивних результатів лікування засвідчили виправданість застосованої
тактики. Відсутність ефекту від консервативного лікування впродовж
перших 48 годин з його початку свідчила про розвиток та прогресування
медіастиніту та обумовлювала необхідність оперативного лікування. Всі
хворі, що не відповідали критеріям консервативного лікування або коли
воно було не ефективним (3 пацієнтів з ушкодженнями грудного відділу),
були оперовані.

Хірургічне лікування перфорації стравоходу проходить низку умовно
виділених нами послідовних стадій. Вони становлять вибір доступу до
стравоходу та середостіння, інтраопераційну діагностику розриву
стравоходу та оцінку розповсюдженості медіастиніту, втручання на
стравоході, втручання на середостінні та втручання для забезпечення
харчування в післяопераційному періоді.

Вибір доступу. Для візуалізації ушкоджень шийного відділу стравоходу та
глотки в більшості випадків (31 або 72,0 %) використовували шийну
медіастинотомію за Розумовським. Лівобічний доступ застосований у 21
пацієнта, що склало 48,8 % усіх перфорацій шийного відділу, правобічний
– у 8, а двобічний – у двох пацієнтів. Локалізація перфорації на
передній, лівій боковій та задній стінці, вимагала використання
лівобічного доступу. Перфорації правої стінки відкривались справа, а
двобічні – з обох боків. Лівобічна медіастинотомія за Розумовським
застосована й у 5 випадках перфорацій верхнього грудного відділу, коли
перфоративний отвір не сполучався з плевральною порожниною та
локалізувався не нижче рівня тіла Th3 хребця. При поєднаних пораненнях
стравоходу та трахеї у 4 пацієнтів використаний доступ Пирогова –
Дитріха, що став розширенням шкіряної колото – різаної рани. В двох
випадках повного відсічення трахеї та стравоходу сама існуюча
горизонтальна рана шиї стала доступом.

При перфораціях грудного відділу (27 хворих або 56,3 %) переважно
використовували задньо-бокову торакотомію. Правобічний доступ проведено
у 19, а лівобічний – у 8 пацієнтів. При локалізації перфорації в
нижньому грудному відділі й відсутності внутрішньоплевральних ускладнень
у 11 пацієнтів (22,9 %) виконали діафрагмокруротомію за Савіних для
розкриття заднього нижнього середостіння. При перфорації середнього
грудного відділу у дитини 6 років виконана задня медіастинотомія за
Насиловим. Одному пацієнтові проведено спробу крізьстравохідного
дренування середостіння через перфоративний отвір грудного відділу.
Верхньо-серединна лапаротомія була доступом вибору при перфорації
абдомінального відділу стравоходу у 2 пацієнтів.

Втручання на стравоході. Серед методів втручання на стравоході
використовували зашивання, циркулярний анастомоз при повному пересіченні
його в шийному відділі, резекцію в 1/2 кола при перфорації в зоні
обмеженого (до 2 см) рубцевого стенозу або залишали стравохід незашитим.

Зашивання перфоративного отвору виконано 47 (56,0 %) пацієнтам таким
чином. Спочатку відсікали 2 – 3 мм краю слизового та м’язового шарів
стравоходу. Слизова зашивалася окремо, поздовжньо, вузловими швами, з
відстанню між ними 3 мм. Напрямок зашивання м’язового шару залежав від
поздовжнього розміру розриву. Якщо він не перевищував 1 см, зашивання
проводили поперечно, а при більшому розмірі – поздовжньо. Перевагами
зашивання слизової та м’язового шару в різних площинах вважали
мінімальний контакт ліній шва та запобігання звуженню отвору стравоходу,
що було більш імовірним при поздовжньому зашиванні м’язового шару. Для
зручності й запобігання звуження отвору, в усіх випадках зашивання
виконували на зонді діаметром не менше 1 см. Шовний матеріал –
поліпропілен (Prolene®, Johnson&Johnson Intl.) або монофіламентний
поліамід (ОЕПЦ „ОЛІМП”, Київ, Україна) розміром 3/0.

У 32 (38,1 %) пацієнтів перфоративний отвір не був зашитий. Рішення
відносно зашивання чи незашивання стравоходу приймалось в залежності від
стану стравохідної стінки під час перфорації, рівня та досяжності
перфорації крізь обраний хірургічний доступ та часу, що минув з епізоду
перфорації. Зведені дані щодо втручання на стравоході подані в табл. 4.

Таблиця 4. Втручання на стравоході в залежності від стану стінки під
час перфорації

Відділ стравоходу Стан стравохідної стінки

Норма Стеноз

Зашито Незашито Зашито Незашито

Шийний + Глотка 25 6 2 4

Грудний 17 4 6 17

Черевний 0 0 2 0

Всього 42 (79,2 %) 11 (20,8 %) 10 (32,3 %) 21 (67,7 %)

При рубцево зміненому стравоході у 2/3 пацієнтів зашивання
перфоративного отвору не виконувалось. При розробці проблеми було
відмічено, що, після операції, в зоні зашивання рубцевий процес
прогресував до розвитку облітерації стравоходу. Тому, впродовж останніх
10 років, зашивання рубцево зміненого стравоходу не робили. Лише у 2
випадках перфорації абдомінального відділу, ускладнених перитонітом,
виконано зашивання для припинення надходження шлункового вмісту до
черевної порожнини.

Розглянувши фактор часу, що минув з епізоду перфорації до оперативного
втручання, ми піддали сумніву існуюче десятиріччями положення про
неефективність зашивання перфоративного отвору пізніше 24 годин при
незміненій стінці стравоходу. Дані наших пацієнтів наведені в табл. 5.
Лише один випадок двохсантиметрового розриву шийного відділу стороннім
тілом викликав неспроможність шва після його зашивання до 24 годин з
моменту ушкодження. Порівняно високий (48,0 % проти 5,9 %) рівень
післяопераційної неспроможності шва стравоходу серед пацієнтів другої
групи нівелював рештою, у яких загоєння стравохідної рани відбувалось
без ускладнень. Більше того, проаналізувавши 12 пацієнтів з
неспроможністю, ми виявили, що 5 з них мали спонтанний розрив довжиною
від 3 до 7 см, а 4 хворих оперовані пізніше 72 годин з моменту
перфорації. Лише 3 пацієнтів не мали ніяких особливостей. Таким чином,
зашивання перфоративного отвору має сенс поза залежності від часу, що
минув з епізоду ушкодження. Це збільшує кількість хворих з первинним
загоєнням перфоративного отвору.

Таблиця 5. Втручання на незміненому стравоході в залежності від часу
ушкодження

Відділ <24 годин Неспроможність >24

годин Неспроможність

Абс %

Абс %

Шийний

Зашивання 12 1 8,3 10 4 40,0

Циркулярний анастомоз 2 0 0 1 0 0

Грудний — зашивання 3 0 0 14 8 57,1

Всього 17 1 5,9 % 25 12 48,0 %

?

?

$

$

?~

?kd,

®

®

?????&?

Oe

ої плеври на ніжці, клапоть діафрагми на ніжці, дно шлунка або дугу
v.azygos. В черевній порожнині для герметизації використовували клапоть
великого сальника.

Втручання на середостінні. Розповсюдженість медіастиніту по відношенню
до рівня перфорації серед 77 оперованих пацієнтів подана в табл. 6. До
групи не включені 9 пацієнтів, що лікувались консервативно, 5 пацієнтів
з пораненнями шиї, що були доставлені в перші години після травми, та
двоє хворих з перфораціями абдомінального відділу стравоходу.

Таблиця 6.Співвідношення розповсюдженості медіастиніту й рівня
перфорації стравоходу

Відділ

Медіастиніт Шийний +

Глотка Грудний Всього

Верхній Середній Нижній

Задній верхній 28 9 1 0 38 (49,4 %)

Задній нижній 0 0 12 13 25 (32,5 %)

Заднього середостіння 5 0 0 5 10 (13,0 %)

Тотальний 0 0 0 4 4 (5,1 %)

Всього 33 9 13 22 77 (100 %)

Після шийної медіастинотомії за рахунок мобілізації стравоходу,
аспірації вмісту та руйнування клітковини середостіння прилеглих до
перфоративного отвору ділянок, формувалась порожнина в середостінні.
Вона відмивалась антисептиками та дренувалась подвійним дренажем. Він
розташовувався вздовж стравоходу, включаючи місце перфоративного отвору,
та виводився крізь окрему колоту рану в надключичній ділянці відповідної
доступу сторони. Операційна рана не дренувалась й зашивалась наглухо.
При торакотомії розкривалась відповідна плевральна порожнина. Санація
середостіння виконувалась аналогічно трансцервікальній медіастинотомії,
та воно дренувалось подвійними дренажами. Для кожного відділу
встановлювався свій дренаж, який виводився зовні по найкоротшому шляху.
Так для заднього середостіння це становило паравертебральну лінію, для
переднього – парастернальну. Плевральна порожнина дренувалась окремо
звичайним ПХВ дренажем. В трьох випадках перфорації шийного відділу та
19 грудного відділу мала місце емпієма плеври, причому справа – у 12
пацієнтів, зліва – у 7 та з обох боків – у 3 пацієнтів. А поєднання з
пневмотораксом виявлено у 13 пацієнтів – 7 справа та 6 зліва. Дренування
плевральної порожнини в передопераційному періоді забезпечило
розправлення легені та евакуацію більшої частини ексудату.

При діафрагмокруротомії за Савіних та медіастинотомії дренаж
встановлювався поздовж стравоходу так, щоб останній отвір знаходився в
середостінні. Він виводився зовні крізь колоту рану на передню черевну
стінку по парастернальній лінії зліва на 2 см нижче реберної дуги.
Ускладненням дисекції середостіння може стати ушкодження медіастинальної
плеври. Тому необхідний клінічний та рентгенологічний контроль стану
плевральних порожнин під час операції.

Для діагностики поширення медіастиніту та встановлення показань для
додаткової медіастинотомії крізь грудну клітку в усіх випадках шийної
медіастинотомії та діафрагмокруротомії за Савіних використовували
інтраопераційну медіастинографію. Після дисекції клітковини середостіння
та його санації крізь встановлений подвійний дренаж до середостіння
вводили 20 мл водорозчинного контрасту „Триомбраст”. Далі робили
рентгенографію грудної клітки на операційному столі в передньо-задній
проекції. На знімку визначали розміри та конфігурацію порожнини в
середостінні, відповідність кінця дренажу її дну, наявність додаткових
порожнин, що не були розкриті, вихід контрасту до плевральних порожнин.
В двох випадках шийної медіастинотомії та одному випадку
діафрагмокруротомії за Савіних дані інтраопераційної медіастинографії
визначили покази для трансторакальної медіастинотомії, що було виконано
послідовно після першого етапу. В післяопераційному періоді, проведена
протягом перших 72 годин, медіастинографія виявила прогрес медіастиніту
донизу після шийної медіастинотомії ще в двох випадках, що стало
показанням до трансторакальної медіастинотомії. Таким чином, при
обмеженому одним відділом середостіння медіастиніті та відсутності
внутрішньоплевральних ускладнень, при перфораціях верхнього грудного або
нижнього грудного відділів, можлива його санація за рахунок шийної
медіастинотомії за Розумовським або діафрагмокруротомії за Савіних.
Обмеженість медіастиніту вимагає обов’язкового інтраопераційного
підтвердження за допомогою медіастинографії. При перфораціях середнього
грудного відділу, наявності внутрішньоплевральних ускладнень або
розповсюдженості запалення середостіння за межі одного відділу,
операцією вибору є торакотомія. Неможливість адекватного розкриття
середостіння крізь єдиний доступ диктує необхідність використання їх
комбінації.

Втручання для забезпечення харчування. В усіх випадках післяопікових
змін стравоходу або дітям у віці до 12 років накладали гастростому за
Кадером. В 3 випадках інтраопераційно було діагностовано поєднаний
післяопіковий стеноз шлунка, з приводу чого пацієнтам виконано його
резекцію за Більрот – I. При неможливості накладання гастростоми двом
пацієнтам накладена єюностома за Майдлєм. Враховуючи можливість
виконання езофагопластики, гастро- або єюностомію доповнювали
перев’язуванням a. colica media з метою тренування судинних аркад
майбутнього товстокишечного трансплантату. Важливим аспектом було
проведення крізь гастростомічну трубку другої трубки меншого діаметру,
що інтраопераційно спрямовували крізь воротар та встановлювали в тонку
кишку з формуванням трансгастральної єюностоми. За її рахунок
здійснювали харчування до тонкої кишки починаючи з другої
післяопераційної години. Після відновлення моторики шлунка, зазвичай на
2 – 3 добу, харчування продовжували крізь гастростому, а еюностомічну
трубку видаляли. З іншого боку, при неспроможності шва перфорації
нижнього грудного відділу та наявності гастро-езофагеального рефлюксу,
коли вміст шлунка крізь перфоративний отвір надходив до середостіння,
постійно відкрита гастростомічна трубка забезпечувала декомпресію
шлунка, тоді як харчування забезпечувалось по трансгастральній
єюностомі. Окрім харчування гастростому інколи використовували після
операції для проведення бужування стравоходу по нитці.

В усіх випадках перфорацій незміненого стравоходу операцію закінчували
встановленням назо-гастрального зонду. Зонд тримали до загоєння
стравохідної рани. При неспроможності шва нижнього грудного відділу, що
супроводжувалась гастро-езофагеальним рефлюксом, або поганій
переносності зонда, в цієї групі хворих також накладали гастростому.
Взагалі виконано 39 гастростомій та 2 єюностомії, що склало 48,8 %
оперованих пацієнтів.

Післяопераційний період. Заходи післяопераційного періоду були
спрямовані на ліквідацію інфекції в середостінні та плевральних
порожнинах, профілактику легеневих ускладнень та відновлення харчування.
Крізь встановлені подвійні дренажі здійснювали лаваж середостіння. Для
оцінки стану плевральних порожнин та середостіння щоденно протягом
перших трьох діб після операції виконували рентгенографію грудної клітки
в передньо-задній проекції. Визначали наявність рівнів повітря-рідина,
недреновані накопичення плевральної рідини та стан паренхіми легенів. З
метою оцінки динаміки порожнини в середостінні, а також розповсюдженості
медіастиніту, на 3 добу виконували медіастинографію за описаною
методикою. При виявленні рівня повітря-рідина при бесконтрастній
рентгенографії медіастинографію робили негайно. Невідповідність кінця
дренажної трубки дну порожнини в середостінні із затримкою рідини та
візуалізація нерозкритих порожнин, що не були дреновані, стало
показанням для торакотомії у двох пацієнтів на 3 добу після шийної
медіастинотомії за Розумовським. Дані медіастинографії було підтверджено
при КТ грудної клітки та операції.

При негативних даних рентгенологічного дослідження лаваж середостіння
продовжували, доки баланс іригації-аспірації перевищував 100 мл на добу.
Далі дренажні трубки переводили на фракційне промивання 4-5 разів на
добу по 20 мл розчинів антисептиків. Час проведення іригації-аспірації
коливався від 4 до 16 діб, що в середньому склало 9,4 доби. В подальшому
термін знаходження дренажів у середостінні визначався загоєнням рани
стравоходу та об’ємом порожнини у середостінні. Загоєння стравоходу
діагностували клінічно та рентгенологічно. Відсутність надходження
стравохідного вмісту по дренажу протягом 11 діб після операції, що
становило середній строк загоєння рани стравоходу, вимагала
підтвердження клінічних даних езофагографією. Її негативний результат
дозволяв повністю відновити харчування через рот. Об’єм порожнини
вимірювали клінічно по кількості антисептику, що вміщувало середостіння
при пасивному введенні крізь дренажну трубку. Облітерацію середостіння
підтверджували при медіастинографії, коли контрастна речовина
заповнювала лише дренажний канал. Це й дозволяло видалити дренаж.

Відсутність загоєння перфоративного отвору перешкоджала видаленню
дренажної трубки. Середній термін знаходження медіастинального дренажу
склав 19,6 доби та коливався від 10 до 68 діб. У 4 пацієнтів з
перфораціями рубцево звуженого стравоходу сформувалась
стравохідно-медіастинальна нориця, що вимагала в подальшому проведення
реконструктивних втручань.

Мікробіологічний контроль запального процесу та загальні принципи
антибактеріальної терапії визначали послідовність та комбінації
призначених антибіотиків. Доступність несистематизованих даних,
починаючи з 1992 року, та введення схеми дослідження внутрішньогрудного
вмісту з 1997 року інтраопераційно, на 3, 10 та, при необхідності, 20
добу дозволила проаналізувати результати лікування 38 пацієнтів.
Важливо, що у 28 (73,7 %) хворих в отриманому під час оперативного
втручання вмісті середостіння росту аеробної флори виявлено не було. У 3
хворих з невдалою спробою консервативного лікування, термін перебування
в стаціонарі яких коливався від 2 до 4 діб, виділені штами госпітальної
флори Pseudomonas spp. та Proteus vulgaris відповідно у двох та одному
випадку. Лише у 7 пацієнтів ідентифікована аеробна флора Streptococcus
spp. та Staphylococcus spp. Виходячи з цих даних та концепції
деескалаційної антибіотикотерапії усі хворі отримували монтерапію або
комбінацію антибіотиків, що покривала б за спектром Грам+, Грам?
бактерії та анаероби. 6 пацієнтів, включаючи 2 з тотальним медіастинітом
та септичним шоком, отримували іміпенем/циластатин („Тієнам”, MSD, США)
3,0 г на добу в/в у вигляді монотерапії, 9 пацієнтів – комбінацію
цефалоспорин III генерації з переважною Грам+ активністю (цефотаксим або
цефтріаксон) 3,0 г на добу в/в плюс протианаеробний лінкосамид
кліндаміцин фосфат (“Далацин Ц”, Pharmacia UpJohn, США) 1800 мг на добу
в/в та 23 пацієнта – також цефалоспорин III генерації плюс метронідазол
1,5 г на добу в/в.

Отримані на 3 добу після операції дані виявили колонізацію середостіння
переважно Грам?, а також Грам+ госпітальною флорою у 17 пацієнтів
(44,7 %). Ідентифіковані штами Pseudomonas aeruginosa, Proteus
mirabilis, Pr.vulgaris, Enterobacter cloacae, Acinetobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis та St. aureus в діагностичних титрах. На 10
та 20 добу із середостіння та плеври отримані лише Грам? госпітальні
мікроорганізми, причому в 11 (29,0 %) випадках спостерігались мікробні
асоціації. В разі відсутності чутливості флори до призначеного
антибіотика, його заміняли.

У 47 (55,9 %) з 84 оперованих пацієнтів виникли ускладнення з боку
легенів – загострення хронічного бронхіту у 35 (74,5 %),
внутрішньолікарняна пневмонія – у 8 (17,0 %) та її різновид, пневмонія,
пов’язана з проведенням ШВЛ, — у 4 (8,5 %) пацієнтів. Всі хворі вимагали
проведення санаційної бронхоскопії загальною кількістю від 2 до 8
сеансів. Хворим з поєднаним ушкодженням трахеї та стравоходу санаційну
бронхоскопію виконували на операційному столі. При цьому відновлення
прохідності бронхіального дерева забезпечувалось відмиванням згортків
крові, що були аспіровані пацієнтами під час поранення в усіх випадках.

ШВЛ протягом від 12 годин до 7 діб була потрібною 6 пацієнтам. 4
пацієнтам накладено нижню поперечну трахеостому: двом для проведення
подовженої ШВЛ, двом – при набряку гортані. Строк лікування у відділенні
інтенсивної терапії коливався від 4 до 22 діб, що в середньому становило
8,6 доби.

Результати. Проведене комплексне лікування ушкоджень стравоходу та
супутнього медіастиніту дозволило досягнути одужання у 87 з 93
пацієнтів. 6 хворих померло, що склало загальний рівень летальності
6,45 %. Безпосередньо медіастиніт та ПОН стали причиною смерті у 2
хворих. Серед них – двоє хворих з пізно діагностованою (>72 годин)
перфорацією грудного відділу стравоходу, ускладненою тотальним
медіастинітом та септичним шоком. Двоє хворих похилого віку (68 та 78
років) померло відповідно на 26 та 37 добу від виникнення перфорації,
коли запальний процес у середостінні клінічно було ліквідовано. Причиною
смерті, за результатами розтину, стала тромбоемболія легеневої артерії,
а у середостінні спостерігались залишкові зміни після медіастиніту.
Летальний кінець інших двох хворих спричинила профузна шлунково-кишкова
кровотеча з гострих виразок шлунка відповідно на 3 та 4 добу після
первинного втручання. Спроби хірургічного гемостазу при проведенні
лапаротомії, гастротомії та зашиванні виразок, що кровоточили, до успіху
не призвели.

Розглянувши дані хворих, що померли, ми звернули увагу на локалізацію
ушкодження, етіологію та час, що минув з моменту його виникнення.
Відсутність летальних випадків при локалізації ушкодження в шийному
відділі у порівнянні з грудним (летальність відповідно 0 % та 12,5 %)
свідчило про більш доброякісне їх протікання. Смерть трьох з дев’яти
хворих з синдромом Бурхаве (33,3 %) підтвердило найгірший його прогноз
серед усіх причин перфорацій. Жоден хворий з перфорацією стравоходу, що
була діагностована до закінчення першої доби з моменту її виникнення на
початку лікування, не помер; летальність, відповідно, 0 % (0 з 30
пацієнтів) та 9,5 % (6 з 63 пацієнтів).

У 4 (11,8 %) з 34 хворих з післяопіковими змінами стравоходу
сформувалась стравохідно-медіастинальна нориця, що перешкоджала
видаленню дренажів із середостіння та, в подальшому, вимагала
реконструктивного втручання. Взагалі 9 хворим з рубцевим стенозом
стравоходу виконана пластика стравоходу в термін від 4 місяців до 2
років після перфорації – в 8 випадках тотальна загрудинна пластика лівою
половиною товстої кишки ізоперістальтично та, в одному випадку, —
операція Люїса. У решти 25 хворих харчування через рот відновлено за
рахунок проведення сеансів бужування по нитці.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове
вирішення актуальної наукової задачі – удосконалення діагностики та
лікування ушкоджень стравоходу й супутнього медіастиніту.

Ушкодження стравоходу та медіастиніт залишаються рідкісними
захворюваннями (спостереження 93 хворих протягом 15 років роботи в
спеціалізованої клініці торакальної хірургії для дорослих та дітей), що
вимагають ургентної спеціалізованої допомоги.

Створений на основі аналізу попереднього 10-річного досвіду лікування,
алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу дозволив
встановити коректний та своєчасний діагноз у всіх пацієнтів протягом
виконання дисертаційної роботи.

Консервативне лікування є можливим у обмеженого (до 10 % загальної
кількості хворих) контингенту при відповідності розробленим критеріям.

Всі ушкодження незміненої стінки стравоходу підлягають первинному
зашиванню з герметизацією лінії шва прилеглими васкуляризованими
структурами поза залежністю від часу, що минув з епізоду ушкодження.
Зашивання стравоходу у термін до 24 годин забезпечило мінімальний (1
хворий, 5,9 %) рівень неспроможності. На відміну від традиційної тактики
щодо не зашивання стравохідної рани у хворих в термін пізніше 24 годин з
моменту ушкодження, виконане нами зашивання дало неускладнене загоєння у
13 з 25 хворих цієї групи. Порівняльно високий (12 хворих або 48,0 %)
рівень неспроможності шва у решти хворих, ймовірно, був зумовлений
великою довжиною розриву (від 3 до 7 см), значним проміжком часу з
моменту ушкодження (пізніше 72 годин) або комбінацією зазначених
факторів.

Медіастиніт вимагає хірургічного розкриття та санації середостіння.
Розповсюдженість його визначається передопераційно за даними КТ та
уточнюється інтраопераційно за допомогою медіастинографії.
Медіастинотомія завершується дренуванням середостіння, глухим швом
операційної рани та післяопераційною іригацією-аспірацією.

Післяопераційна медіастинографія є вирішальною для оцінки динаміки
запалення середостіння, на основі якої встановлюються покази для
додаткової медіастинотомії при прогресі медіастиніту та видалення
дренажів із середостіння після ліквідації запалення.

За рахунок систематизації діагностики та лікування досягнуто зниження
загального рівня летальності до 6,45 % та відсутність летальних випадків
протягом виконання дисертаційної роботи впродовж останніх 5 років.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При ушкодженні передньої, лівої та задньої стінки шийного відділу
стравоходу або глотки – шийна медіастинотомія зліва за Розумовським.
Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього
верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних (наявність не
дренованих порожнин у середостінні) – торакотомія справа,
медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та
плевральної порожнини. При перфорації правої стінки шийного відділу
стравоходу або глотки – шийна медіастинотомія за Розумовським справа.
Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до заднього
верхнього середостіння дренаж. При позитивних даних – торакотомія
справа, медіастинотомія, дренування заднього нижнього середостіння та
плевральної порожнини.

При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу до рівня тіла Th3
хребця без наявності внутрішньоплевральних ускладнень – шийна
медіастинотомія за Розумовським зліва. Інтраопераційна медіастинографія
крізь встановлений до заднього верхнього середостіння дренаж. При
позитивних даних – торакотомія справа, медіастинотомія, дренування
заднього нижнього середостіння та плевральної порожнини.

При ушкодженні верхнього грудного відділу стравоходу з
внутрішньоплевральними ускладненнями, середнього грудного відділу
незалежно від плевральних ускладнень та нижнього грудного відділу з
внутрішньоплевральними ускладненнями справа – торакотомія справа,
медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.

При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу з
внутрішньоплевральними ускладненнями зліва – торакотомія зліва,
медіастинотомія, дренування середостіння та плевральної порожнини.

При ушкодженні нижнього грудного відділу стравоходу без
внутрішньоплевральних ускладнень – верхня серединна лапаротомія
діафрагмокруротомія за Савіних, дренування заднього нижнього
середостіння. Інтраопераційна медіастинографія крізь встановлений до
заднього нижнього середостіння дренаж. При позитивних даних –
торакотомія справа, медіастинотомія, дренування середостіння та
плевральної порожнини.

При тотальному медіастиніті поза залежністю від рівня перфорації —
торакотомія справа, медіастинотомія всіх відділів середостіння,
дренування середостіння та плевральної порожнини. Післяопераційна
медіастинографія. При необхідності – додаткова медіастинотомія крізь шию
або черевну порожнину.

Зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу незалежно від
часу, що минув з моменту перфорації. Обов’язкова герметизація лінії шва
м’язовим клаптем на шиї, легенею, парієтальною плеврою, дугою v. azygos,
шлунком або клаптем діафрагми в грудній клітці та клаптем великого
сальника в черевній порожнині.

Зашивання всіх ушкоджень абдомінального відділу стравоходу незалежно від
стану стравохідної стінки та часу, що минув з моменту перфорації.

Не зашивання стінки стравоходу після його хімічного опіку та обов’язкове
накладання гастростоми за Кадером та перев’язка a.colica media з
урахуванням можливої пластики стравоходу.

Резекція стравоходу в 1/2 кола з анастомозом виконується при виникненні
перфорації в зоні обмеженого (довжиною до 2 см) післяопікового стенозу.

Лаваж середостіння в післяопераційному періоді до макроскопічно чистої
лаважної рідини. Медіастинографія після операції, перед видаленням
дренажів із середостіння та, за показаннями, в любий час. Дренування
обмежених накопичень плевральної рідини за даними КТ та УЗД плевральних
порожнин.

Деескалаційна антибактеріальна терапія з початком введення антибіотиків
до операції. Оптимальними є іміпенем/циластатин в якості монотерапії або
комбінація цефтріаксон (цефотаксим) плюс метронідазол або кліндаміцина
фосфат. Після отримання мікробіологічного діагнозу та чутливості – зміна
антибіотика або подовження терапії при відповідності даних.

При невідповідності критеріям консервативного лікування або
невпевненості хірурга в можливості його застосування – невідкладне
оперативне втручання. Необхідним є відношення до ушкодження стравоходу,
як до ургентного стану, що можливо порівняти з кровотечею.

Розроблений в дисертації алгоритм дії необхідно виконувати при всілякій
підозрі на ушкодження стравоходу.

Використання вищевказаних рекомендацій за період виконання
дисертаційної роботи з 1998 по 2003 роки дозволив досягнути одужання
всіх 24 пацієнтів з ушкодженням стравоходу, що було госпіталізовано до
клініки за цей період.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Management of Oesophageal Perforations / M.M.Bagirov, A.V.Makarov,
V.G.Getman, V.V.Sokolov. -Miniinvazivni
terapie.-1998.-№4(Srpen).-P.50-51.

Sokolov V.V., Bagirov M.M. Reconstructive surgery for combined
tracheo-esophageal injuries and their sequelae // European Journal of
Cardiothoracic Surgery.-2001.-Vol.20.-P.1025-1029.

Ушкодження стравоходу: чи вирішена проблема на початку 21 сторіччя? /
А.В.Макаров, М.М.Багіров, В.Г.Гетьман, В.В.Соколов.-Буковинський
медичний вісник.-2002.-Т.6,№1-2.-С.91-93.

Лікування ушкоджень стравоходу / Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман
В.Г., Соколов В.В., Верещако Р.І.-Клінічна хірургія.-2002.-№5-6.-С.15.

Макаров А.В., Сокур П.П., Соколов В.В. Діагностика та лікування
ушкоджень стравоходу у дітей // Дитяча хірургія.-2004.-№1(2).-С.9-15.

Спонтанний розрив стравоходу та ускладнення виразкової хвороби:
критичний стан при критичному стані / Соколов В.В., Макаров А.В.,
Багіров М.М., Гетьман В.Г., Сокур П.П.-Хірургія
України.-2004.-№1(9).-С.44-47.

Пошкодження стравоходу / M.M.Багіров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман,
В.В.Соколов // Зб. наук. пр. Національного конгресу з невідкл. хірургії,
присвяч. 25-річчю Лікарні швидкої медичної допомоги
м.Львова.-1997.-Кн.1.-С.9-10.

Повреждения пищевода / М.М.Багиров, А.В.Макаров, В.Г.Гетьман,
В.В.Соколов // Actualitati in chirurgia toracoabdominala. VIII
международный конгресс хирургов Молдовы: Кишенев, 1997.-C.7-8.

Management of esophageal perforations / M.M.Bagirov, A.V.Makarov,
V.G.Getman, V.V.Sokolov.-Proceedings: 2nd Intl. congress of thorax
surgery.-Bologna: Editrice Compositori.-1998.-P.479-482.

Соколов В.В. Лікування пошкоджень стравоходу // Зб. наук.-пр. конф.,
присвяч. 80-річчю з дня народження проф. Д.Ф.Скрипниченка „Нові
тенденції в хірургії XXI століття”.-К.:, 2001.-С.27-30.

Соколов В.В. Лечение повреждений пищевода // Тез. докл. Республ. конф. и
пленума проблемной комиссии “Торакальная хирургия” научн. совета по
хирургии РАМН и МЗ РФ.-Пермь: Пермская гос. мед. академия,
1998.-С.123-124.

Bagirov M.M., Sokolov V.V. Surgical treatment of tracheo-bronchial
injuries and their sequelae // Proceedings: 39th World Congress of
Surgery. Centennial Congress.-Brussels.-2001.-P.62.

АНОТАЦІЯ

Соколов В.В. Діагностика та лікування ушкоджень стравоходу.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування ушкоджень
стравоходу різної етіології в гострому періоді. На основі вивчення
причин виникнення, клінічних проявів, діагностичної цінності окремих
методів дослідження та лікувальної тактики, узагальнений 17-річний
досвід ведення 93 хворих всіх вікових категорій з ушкодженнями
стравоходу. Удосконалені етапи та запропонований алгоритм діагностики
ушкодження стравоходу. Розроблені та впроваджені в практику критерії
призначення консервативного лікування ушкоджень. Запропонований
диференційований підхід до вибору втручання на стравоході в залежності
від стану його стінки під час ушкодження. Показана необхідність
зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу поза залежністю
від часу, що минув з моменту ушкодження. Етапний підхід до діагностики
та лікування ушкоджень стравоходу та супутнього медіастиніту дозволив
отримати позитивні результати у 93,55 % хворих зі зниженням летальності
до 6,45 %.

Ключові слова: стравохід, середостіння, ушкодження, медіастиніт,
алгоритм діагностики, консервативне лікування, зашивання стравоходу,
емпієма плеври.

АННОТАЦИЯ

Соколов В.В. Диагностика и лечение повреждений пищевода.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия
последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения повреждений
пищевода различной этиологии в остром периоде травмы. На основании
изучения причин возникновения, клинических проявлений, диагностической
ценности отдельных методов исследования и лечебной тактики, обобщен
17-летний опыт ведения 93 пациентов всех возрастных групп с
повреждениями пищевода. Усовершенствованы этапы и предложен алгоритм
диагностики при подозрении на повреждение пищевода. Разработаны и
внедрены в практику критерии консервативного лечения повреждений.
Хирургическое вмешательство при повреждении разделено на условные этапы:
выбор хирургического доступа, вмешательство на пищеводе, вмешательство
на средостении и вмешательство для обеспечения энтерального питания.
Показаны методы интраоперационой визуализации повреждения пищевода.
Предложен дифференцированный выбор вмешательства на пищеводе в
зависимости от состояния его стенки при повреждении. При неизмененной
стенке необходимо ее ушивание с герметизацией линии шва прилежащими
васкуляризированными структурами в зависимости от отдела пищевода.
Показана необходимость такого ушивания вне зависимости от времени,
прошедшего с момента травмы. При сравнении групп пациентов с
неизмененной стенкой, ушивание ее в период до 24 часов с момента травмы
привело к минимальному уровню несостоятельности (1 пациент или 5,9 %). В
отличие от традиционной тактики относительно неушивания раны пищевода
позднее 24 часов от момента травмы, проведенное нами ушивание привело к
первичному заживлению у 13 из 25 пациентов этой группы. Сравнительно
высокий (12 пациентов, 48,0 %) уровень несостоятельности шва у
остальных, наиболее вероятно, обусловлен выявленной у них большой
протяженностью разрыва (от 3 до 7 см), интервалом времени с момента
травмы более 72 часов или комбинацией указанных факторов. При
повреждениях пищевода, измененного после ожога кислотой или щелочью, его
не ушивали. При разработке проблемы было отмечено прогрессирование
стеноза в зоне ушивания с развитием полной облитерации просвета. Для
интраоперационной диагностики внутригрудной распространенности
медиастинита, когда в качестве доступа к пищеводу выполняется шейная
медиастинотомия по Разумовскому или диафрагмокруротомия по Савиных,
предложена медиастинография. Через установленную в средостение дренажную
трубку вводили водорасворимый контраст и делали снимок грудной клетки.
Несоответствие конца дренажа дну полости в средостении, наличие затеков
контраста и недренрованных полостей в средостении стали показанием для
трансторакальной медиастинотомии, санации и дополнительного дренирования
его у 3 пациентов. Проведение медиастинографии в послеоперационном
периоде выявило прогресс медиастинита еще у 2 пациентов после шейной
медиастинотомии, что также стало показанием к трансторакальной
медиастинотомии. Расположение пищевода в заднем средостении
способствовало его преимущественному вовлечению в воспалительный процесс
у наших пациентов, оставив переднее средостение без изменений в 94,9 %.
Лишь при поздно (>72 часов) диагностированных повреждениях передний
медиастинит стал составляющей тотального медиастинита у 4 пациентов
(5,1 %). Через установленные в средостение двойные дренажи осуществляли
лаваж антисептиками в послеоперационом периоде. Средний срок нахождения
дренажей в средостении составил 19,6 дня и колебался от 10 до 68 дней. У
4 пациентов с перфорациями рубцово-суженного пищевода сформировалась
пищеводно-медиастинальная фистула, что потребовало проведения
эзофагопластики в дальнейшем. Всего эзофагопластика выполнена 9
пациентам. В 8 случаях – левой половиной толстой кишки
изоперистальтически и в 1 случае – операция Льюиса. В 3 случаях
повреждения шейного отдела и 19 случаях грудного отдела диагностирована
эмпиема плевры, причем справа – у 12 пациентов, слева – у 7 пациентов и
с обеих сторон – у 3 пациентов. Сочетание с пневмотораксом
диагностировано у 13 пациентов – 7 справа и 6 — слева. Предоперационное
дренирование плевральной полости позволило добиться расправления легкого
и эвакуации гнойного содержимого. Для обеспечения раннего восстановления
энтерального питания, при условии полного исключения пассажа пищи по
пищеводу, использовали зондовое питание, наложение гастростомы или
еюностомы. Всем детям до 12 лет или при послеожоговой стенке пищевода
накладывали гастростому и перевязывали среднюю ободочную артерию с
учетом возможной эзофагопластики. В 3 случаях сочетанного ожога пищевода
и желудка выполнена резекция его по Бильрот – I. Для предупреждения
рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, особенно при повреждениях
его нижнего грудного отдела, применена трансгастральная еюностомия. При
этом гастростомическая трубка находилась открытой, обеспечивая
декомпрессию желудка, а через еюностому осуществляли питание. Умерло 6
больных, что составило общий уровень летальности 6,45 %. Причинами
смерти стали медиастинит и полиорганная недостаточность у 2 пациентов,
тромбоэмболия легочной артерии у 2 и профузное желудочно-кишечное
кровотечение у 2 пациентов. Отсутствовали летальные случаи при
повреждениях шейного отдела пищевода по сравнению с грудным
(соответственно 0 % и 12,5 %). Умерло 3 пациентов из 9 со спонтанным
разрывом пищевода, подтверждая наиболее неблагоприятный прогноз этого
вида повреждения. У всех 6 умерших лечение было начато позднее 24 часов
с момента повреждения. Предложенный этапный подход диагностики и лечения
повреждений пищевода и сопутствующего медиастинита позволил получить
положительные результаты у 93,55 % пациентов.

Ключевые слова: пищевод, средостение, повреждение, медиастинит,
алгоритм диагностики, консервативное лечение, ушивание пищевода, эмпиема
плевры.

SUMMARY

Sokolov V.V. Diagnosis and Treatment of Esophageal
Injuries.-Manuscript.

Thesis – application for a candidate’s degree in specialty 14.01.03. –
Surgery. -Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry
of Health of Ukraine, Kyiv, 2004.

Diagnostics and treatment of acute esophageal injuries of all causes is
investigated in the thesis. On the basis of the analysis of causes,
clinical symptoms, sensitivity of every given diagnostic tool and
further management strategy, a 17-year experience of treatment of 93
patients with esophageal injuries has been reviewed. Treatment stages
have been improved and algorithm for diagnosis of esophageal perforation
has been elaborated. Non-operative management criteria have been
proposed and introduced into the clinical practice. A differentiated
approach for the choice of intervention on the esophagus related to
state of esophageal wall at the time of injury has been proposed.
However, possibility for primary repair of every injury of normal
esophageal wall in spite of time interval gone since the trauma event
has been shown. A staged approach for the diagnosis and management of
esophageal injuries and associated mediastinitis has allowed obtaining
positive treatment results in 93,55 % of patients with substantial
reduction if mortality down to 6,45 %.

Key words: esophagus, mediastinum, injury, mediastinitis, diagnosis
guidelines, conservative management, esophageal suture, pleural empyema.

PAGE 24

Ні

Ні

Так

Так

Так

Так

Ні

Ні

Так

ФГДС

ФБС

Консервативно

Комп’ютерна томографія грудної клітки

Гемодинаміка стабільна

Roe-графія грудної клітки та шиї у двох проекціях

Прохідність дихальних шляхів

Вентиляція

Стабілізація геодинаміки

Тимчасовий гемостаз

Ригідна езофагоскопія

Стороннє тіло

Езофагографія з водорозчинним контрастом

Видалення

Перфорація

Операція

Спостереження

Клінічна підозра на ушкодження стравоходу

емфізема м’яких тканин, біль по ходу стравоходу, (Т тіла,

нещодавні блювання, інструментальні маніпуляції, поранення або закрита
травма шиї

Roe-графія грудної клітки

ФБС

Інтраопераційна діагностика ушкодження стравоходу

Ні

Похожие записи