Міністерство охорони здоров(я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

СУСАК Ярослав Михайлович

УДК616.36-008.5-06+616.37

Діагностика та лікування незапальних захворювань підшлункової залози,
ускладнених жовтяницею

14.01.03. — хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомльця, МОЗ України

Наукові консультанти

доктор медичних наук

Київський центр хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози,
керівник центру, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця
МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1

доктор медичних наук

Олексій Іванович Дронов,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри загальної хірургії № 1

Офіційні опоненти

доктор медичних наук Біляєва Ольга Олександрівна, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор
кафедри хірургічних та опікових хвороб

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, Інститут
хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу хірургії
підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток

доктор медицинских наук, профессор Сипливый Василий Алексеевич,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри загальної хірургії № 2

Провідна

установа Львівський національний медичний університет ім. Данила
Галицького МОЗ Ураїни, м.Львів

Захист відбудеться 12 травня 2004 р. о 1100 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 в Київській медичній академії
післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул.

Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 9 квітня 2004 р.

Учений секретар

Спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 М М Гвоздяк ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування незапальних захворювань підшлункової
залози, ускладнених жовтяницею (НЗПЗ), на сьогоднішньому етапі розвитку
хірургічної панкреатології є дуже важливою і невирішеною проблемою
(Короткий В. Н. и соавт., 2001; Павловський М. П. і співавт., 1998;
Патютко Ю. И. и соавт., 1998; Шалимов О. О. и соавт., 1997; H. G. Beger
et al., 1998; Buchler M. W., 2001).

Хірургічна операція є основним методом у комплексі лікувальних заходів у
хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, хоча на цей час вибір її виду та
обсягу в кожному конкретному випадку дискутується (Скипенко О. Г. и
соавт., 1997, Федоров В. Д. и соавт., 1999; Харченко В. П. и соавт.,
1999; Шалимов А. А. и соавт., 1997; Wanebo H. J. et al. 1996;).

Група іктерогенних незапальних захворювань підшлункової залози (ПЗ)
складається з неопластичних доброякісних та злоякісних (первинний рак чи
метастази), дизонтогенетичних – істинні кісти, кістозний фіброз, який
трапляється переважно у дітей (вони вкрай рідко призводять до розвитку
жовтяниці) та фіброзних – деякі різновиди хронічного панкреатиту, фіброз
та цироз ПЗ з переважним ураженням головки (Накао Акисама, 2001;
Нестеренко Ю. А. и соавт., 1997; Buscail L., 2001). Найчастіше причинами
жовтяниці, яка пов’язана з незапальним захворюванням ПЗ, є фіброзні
ураження та рак (Копчак В. М. и соавт., 2002, Шалимов А. А. и соавт.,
1997).

Незважаючи на достатньо високий технічний рівень сучасних методів
діагностики, встановлення правильного діагнозу у пацієнтів з НЗПЗ,
ускладненими жовтяницею, є складною проблемою (Дронов О. І., 2002).
Доопераційна морфологічна верифікація діагнозу у цієї групи хворих
становить 32 – 40% (Beger H. G. et al., 1998). Відсутність ранніх (до
появи жовтяниці) патогномонічних симптомів, подібність клінічної
симптоматики на стадії розвитку жовтяниці, відсутність специфічних
маркерів роблять важкою передопераційну диференційну діагностику цієї
групи захворювань. У 42-65% хворих НЗПЗ ускладнюються жовтяницею, що
негативно впливає на процес лікування, безпосередні та віддалені його
результати. У зв’язку з цим виникає необхідність удосконалення існуючих
і розробляння нових методів передопераційної та інтраопераційної
діагностики.

Операції при фіброзі підшлункової залози (ФПЗ), ускладненому жовтяницею,
в цілому спрямовані на декомпресію жовчних проток. Однак, часто не
враховується ступінь ураження головки ПЗ і – відповідно – наявність та
місце обструкції панкреатичної протоки. У зв(язку з цим операційні
втручання не можуть бути адекватними, що негативно впливає на подальший
прогноз. Застосування у таких хворих резекції фіброзно зміненої головки
ПЗ зі збереженням дванадцятипалої кишки (ДПК) та адекватним дренуванням
протоки ПЗ дозволяє отримати добрі результати лікування у 68% пацієнтів
(Клименко В. Н. и соавт., 2003, Копчак В. М. и соавт., 2002, Beger H.D,
1998).

На теперішній час не можуть задовольнити результати хірургічного
лікування хворих на рак підшлункової залози (РПЗ), ускладнений
жовтяницею. Несвоєчасна діагностика спричинює низьку резекційність цих
пухлин, яка є у межах від 5 до 14% (Нестеренко Ю. А. и соавт., 1999).
Тривалість життя пацієнтів з нерезекційним РПЗ, ускладненим жовтяницею,
в середньому становить 6 місяців, а післяопераційні ускладнення можуть
сягати 64,6% (Скипенко О. Г. и соавт., 2002). У зв’язку з цим існує
необхідність удосконалення методів хірургічного лікування цієї категорії
хворих.

Радикальною операцією при злоякісному ураженні головки ПЗ вважають
панкреато дуоденальну резекцію (ПДР), але низька резекційність та висока
госпітальна летальність (12–39%), коротка тривалість життя оперованих
хворих (п`ятирічне виживання є у межах від 0 до 9%), низька якість життя
свідчать про необхідність удосконалення методу ПДР та опрацювання
показань до цього виду оперативного втручання (Brennan M. F., 1996;
Земсков В. С. та співат., 1986). Застосування комбінованих (операція і
променева терапія) та комплексних (опрація з променевою терапією і
хіміотерапією) методів лікування дозволяє досягнути 20% і навіть 40%
п`ятирічної тривалості життя пацієнтів, але ці показники нечисельні та
суперечливі і потребують ретельного вивчення (Hoffman J. P. et al.,
1995, Staley C. A. et al., 1996).

У хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, методи діагностики, програма
підготування та вибір хірургічного втручання на сьогодні до кінця не
з’ясовані. Потребують удосконалення показання до вибору способів
біліодигестивних анастомозів та дренування протоки ПЗ, еферентних
методів лікування, патогенетичної та симптоматичної терапії цієї групи
важкохворих (Вишневский В. А. и соавт., 1995, Нечитайло М. Ю. і
співавт., 2001).

Врахування віку хворих (41,8% – люди працездатні) та відсутність
тенденції до покращання результатів лікування доводять актуальність теми
та спонукають до удосконалення існуючих та пошуків нових шляхів
розв’язання проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені
дослідження є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри загальної
хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця
за темою: “Лікування запальних та незапальних захворювань печінки та
підшлункової залози” (державна реєстрація №0102U000783, строки виконання
– 2002–2004 рр.).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів
лікування пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, шляхом
удосконалення існуючих та розробляння і впровадження у клінічну практику
нових технологій діагностики і комплексного лікування.

Основні задачі дослідження.

Проаналізувати інформаційність існуючих методів діагностики та розробити
діагностичний алгоритм при незапальних захворюваннях підшлункової
залози, ускладнених жовтяницею.

Встановити клінічноморфологічні особливості фіброзу підшлункової залози
та цирозу підшлункової залози, ускладнених жовтяницею.

Удосконалити хірургічну тактику лікування пацієнтів з незапальними
захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею.

Скласти програму виконання симптоматичних та паліативних операційних
втручань у хворих на незапальні захворювання підшлункової залози,
ускладнені жовтяницею.

Удосконалити існуючі та опрацювати нові способи симптоматичних операцій
у пацієнтів з незапальними захворюваннями підшлункової залози,
ускладненими жовтяницею.

Удосконалити існуючі та створити й впровадити в клінічну практику
методи паліативних втручань з приводу нерезекційного раку підшлункової
залози, ускладненого жовтяницею (алкоголізація пухлини та її метастазів,
деартеріалізація печінки). Вивчити терапевтичний патоморфоз пухлини.

Удосконалити методи лікування та профілактики ерозійно–виразкового
ураження шлунку та дванадцятипалої кишки у хворих на незапальні
захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею.

Удосконалити методи лікування печінкової недостатності на різних етапах
лікування у пацієнтів з незапальними захворюваннями підшлункової залози,
ускладненими жовтяницею.

Опрацювати та впровадити у клінічну практику методи паравертебральної
денервації з метою лікування больового синдрому у пацієнтів з
незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими
жовтяницею.

Розробити метод неспецифічної імуномодувальної терапії у хворих на рак
підшлункової залози, який може бути застосований в умовах жовтяниці.
Вивчити терапевтичний патоморфоз при застосуванні розпрацьованого
методу.

Оцінити ефективність запропонованої тактики лікування хворих на
незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, на
підставі аналізу якості та тривалості життя.

Об’єкт дослідження. 179 хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею (фіброз
ПЗ, цироз ПЗ, рак ПЗ).

Предмет дослідження. Методи діагностики та хірургічного лікування хворих
на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, тканина патологічно зміненої ПЗ, жовч,
сироватка крові хворих.

Методи дослідження. Експериментальні, загальноклінічні, лабораторні,
інструментальні, імунологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше пацієнти з НЗПЗ,
ускладненими жовтяницею, об(єднані в одну групу на етапі діагностики та
передопераційного підготування. Удосконалено метод клінічноморфологічної
діагностики та розроблено діагностичний алгоритм при НЗПЗ, ускладнених
жовтяницею.

Вперше описано морфологічні вияви, запропоновано розподіл на стадії
перебігу цирозу підшлункової залози (ЦПЗ), його відмінності від ФПЗ,
запропоновано хірургічну тактику при цих захворюваннях. Удосконалено
критерії вибору та методи хірургічних втручань з приводу НЗПЗ,
ускладнених жовтяницею, на етапі операційного втручання.

Удосконалено показання та техніку виконання резекційних та
симптоматичних операцій у хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Вперше застосовано внутріпухлинне введення 96% при нерезекційному РПЗ,
ускладненому жовтяницею, та описано терапевтичний патоморфоз пухлини.
Удосконалено показання і оцінено ефективність симптоматичних та
паліативних втручань у пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Удосконалено комплекс методів профілактики печінкової недостатності зі
включенням операції екстракорпоральної гемокарбоперфузії (ЕГКП) і
використанням делігандизуючих сорбентів.

Удосконалено методи профілактики шлунково-кишкової кровотечі (ШКК) у
пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Вперше розроблено метод неспецифічної імуномодувальної терапії РПЗ, який
може бути застосований в умовах печінкової недостатності за наявності
жовтяниці. Вперше описано терапевтичний патоморфоз РПЗ під впливом
розробленої методики.

Вперше розроблено метод зворотної хімічної сегментної паравертебральної
денервації на фоні епідуральної анестезії для терапії больового синдрому
у пацієнтів з НЗПЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Основною причиною
незадовільних результатів лікування пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими
жовтяницею, є пізня діагностика та складність диференційної діагностики
ФПЗ, ЦПЗ та РПЗ. Розроблено інтраопераційний клінічноморфологічний
підхід до діагностики НЗПЗ, ускладнених жовтяницею, який дозволяє
верифікувати патологічний процес в ПЗ і обрати адекватну операційну
технологію. Встановлено стадії ЦПЗ та обрано обсяг операційного
втручання, що поліпшує прогноз у цих хворих.

Причинами незадовільних результатів операційного лікування більшості
пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими обтураційною жовтяницею, є печінкова
недостатність, ШКК, розвиток післяопераційного панкреатиту. Використання
запропонованих способів лікування печінкової недостатності, попередження
ШКК та післяопераційного панкреатиту сприяє вірогідному поліпшенню
результатів лікування пацієнтів з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Із метою запобігання неспроможності швів гепатикоєюно- та
панкреатоєюноанастомозів рекомендовано формувати їх за розробленим
методом, з використанням адаптації слизової та серозної оболонок, що
запобігає виникненню цього ускладнення, знижує летальність та скорочує
тривалість післяопераційного періоду.

Застосування способу накладання поздовжнього панкреатоєюно- та
гепатикоєюноанастомозів на єдиній петлі за методом Ру у пацієнтів з ФПЗ
та неопераційними формами РПЗ вірогідно поліпшує результати лікування.

Хірургічне втручання є основою лікування НЗПЗ, ускладнених жовтяницею.
Проте, у пацієнтів з нерезекційними формами РПЗ, ускладненого
жовтяницею, воно не вирішує проблему. Введення 96% спирту в пухлину є
ефективне і просте у виконанні та забезпечує вірогідне поліпшення
результатів лікування. Розроблений спосіб неспецифічної імуномодувальної
терапії РПЗ може бути застосований в умовах жовтяниці з моменту
виконання операції.

Впровадження у клінічну практику паравертебральної сегментної хімічної
денервації на фоні епідуральної анестезії дозволяє відмовитися від
застосування анальгетиків у 42% хворих на РПЗ, що сприяє значному
поліпшенню якості їх життя.

Запровадження розробленої лікувальної тактики, методів діагностики й
хірургічного лікування забезпечує зниження післяопераційної летальності
на 4,1%, частоти ускладнень в ранньому післяопераційному періоді на
10,8%, збільшення тривалості життя пацієнтів з нерезекційними РПЗ – в
середньому на 3,5 міс та вірогідно покращує якість їх життя.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета і задачі
дослідження, проаналізовано 325 джерел наукової літератури, присвяченої
досліджуваній проблемі, а також досвід Київського центру хірургії
печінки, жовчних проток та підшлункової залози щодо лікування 179 хворих
з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Удосконалено лікувальний алгоритм та розроблено діагностичний алгоритм у
хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

При розробці клінічноморфологічної діагностики НЗПЗ, ускладнених
жовтяницею, запропоновано удосконалений підхід до операційної
диференційної діагностики. Вивчено морфологічні ознаки цирозу ПЗ, його
стадії та відмінності від фіброзу ПЗ.

Здобувач оперував, лікував та відстежив результати лікування у
безпосередньому і відділеному післяопераційному періодах 158 (88,2%)
хворих.

Розроблено спосіб формування гепатикоєюноанастомозу (Патент 51590 А
Україна МПК А61В17/00 від.15.11.2002); спосіб біліодигестивного та
панкреатодигестивного шунтування при механічній жовтяниці та
панкреатичній обструкції у хворих на рак головки підшлункової залози,
фіброз та цироз підшлункової залози (Патент 51589 А Україна МПК
А61К17/00 від 15.11.2002); спосіб лікування раку підшлункової залози
(Патент 51566 А Україна МПК А61К35/78 від 15.11.2002р.); спосіб
лікування хронічного больового синдрому у хворих із неопераційними
пухлинами підшлункової залози з метастазами у заочеревинний простір
(Патент 51592 А Україна МПК А61К31/05); спосіб лікування хронічного
больового синдрому у хворих із неопераційним захворюванням органів
панкреатодуоденальної зони (Патент 51567 А Україна МПК А61К31/05).

Вивчено і узагальнено безпосередні та віддалені результати хірургічного
лікування хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які ввійшли в
основу дисертаційної роботи, представлені на конференції “Актуальні
проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії” (Київ, 1998),
засіданні товариства хірургів м.Києва (Київ, 2000); ІІ-му з’їзді
онкологів країн СНД (Київ, 2000); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків,
2000), університетській конференції, присвяченій досягненням хірургії
підшлункової залози (Німеччина, Ульм, 2001), конференції “Проблеми
хірургії органів пакреатобіліарної зони” (Одеса, 2001); другому
Українському конгресі „Мініінвазивна та ендоскопічна хірургія” (Київ,
2001), конференції, що присвячена 20-річчю Київського центру хірургії
печінки (Київ, 2001); ІІІ науково-практичній конференції “Проблеми
онкогенетики: наукові та прикладні аспекти” (Київ, 2002), ХХ з’їзді
хірургів України (Тернопіль, 2002); всеукраїнській конференції кафедр
загальної хірургії (Запоріжжя, 2003); конференції “Проблеми хірургії
органів пакреатобіліарної зони” (Одеса, 2003); Europen Congress of the
International HPB Association (Hamburg, 1997); 38-th World Congress of
Surgery of the International Society of Surgery (Austria, 1999); 3-rd
World Congress of the International HPB Association (1998); 4-th Annual
Meeting European Society of Surgery (Krakow, 2000); XIIth Postgraduate
Course of Pancreatic Surgery “Pancreatic Surgery: Benefits, Risks and
Failures(Ulm, 2000); Ulm-Kyiv: exchange of blood-sparing experience in
liver and pancreas surgery(Lviv, 2002), Eurosurgery(Lisboa, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 32 роботи, із них – 1
колективна монографія, 2 наукові брошури, 19 – у вигляді статей у
фахових журналах, які входять в перелік ВАК України, 1 стаття у
зарубіжному журналі, 6 – тези доповідей матеріалів вітчизняних та
міжнародних конгресів, з’їздів і конференцій; отримано 5 деклараційних
патентів України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 312
сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду
літератури, 7 розділів власних досліджень, підсумків, висновків та
практичних рекомендацій. Текст ілюстрований 55 таблицями та 77
рисунками. Список використаних джерел містить 325 найменувань (113
кирилицею і 212 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено результати аналізу комплексного обстеження і
лікування 179 хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, які перебували на
лікуванні в Київському центрі хірургії печінки, жовчних проток та
підшлункової залози в період від 1994 до 2002 року, з них чоловіків –

79 (44,1%), жінок – 100 (55,9%), середній вік становив 68,5 року. Слід
відзначити, що 75 (41,8%) хворих були особами працездатного віку, що
свідчить про важливе соціально-економічне значення проблеми.

Відповідно до методичного підходу робота розділена на два етапи. На
першому етапі проаналізовано результати лікування 67 хворих на НЗПЗ,
ускладнені жовтяницею, від 1994 до 1997 р., які склали контрольну групу.
На основі аналізу результатів обстеження та лікування розроблено власні
та удосконалено існуючі методи, які впроваджені в період від 1998 до
2002 р. у 112 хворих основної групи.

Із 179 хворих в порядку швидкої допомоги в клініку госпіталізовано 125
(69,8%). Попередньо перебували на лікуванні протягом 14 – 96 діб в
інфекційних відділеннях 79(44,1%) хворих, в інших лікувальних закладах
терапевтичного профілю – 73 (40,8%). Тільки 27 (15,1%) пацієнтів вперше
госпіталізовано у профільний заклад, що свідчить про складність
диференційної діагностики жовтяниць при НЗПЗ із жовтяницями іншого
генезу та їх діагностики на ранніх стадіях.

Для вирішення діагностично-лікувальних задач ми розробили алгоритм
обстеження хворих, що включає три етапи з дотриманням послідовності їх
проведення. Задачі діагностичного алгоритму були наступними: виявити
наявність ураження ПЗ і його значення в етіології жовтяниці, визначити
ступінь важкості стану хворих, морфологічно діагностувати природу
ураження ПЗ, провести обстеження у максимально стислі терміни (2 – 3
доби).

Етапність діагностики НЗПЗ, ускладнених жовтяницею

Перший етап Клінічні, лабораторні дослідження, УЗД,

ЕФГДС, рентгенологічні, визначення ступеня тяжкості стану хворих

Другий етап ЕРХПГ, КТ, СА-19-9, МРТ з

контрастуванням

Третій етап операційна клінічноморфологічна

діагностика

Обстеження хворих проводили відповідно до розробленого алгоритму.

При аналізі даних анамнезу та результатів обстеження хворих встановлено,
що НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, поєднуються з цукровим діабетом у 113
(63,1%) хворих, з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки – у 102
(56,9%), жовчнокам(яною хворобою – у 66 (36,9%).

Основними клінічними виявами у хворих обох груп були: жовтяниця – у 100%
хворих, симптом Курвуазьє – у 89%, диспепсія – у 76,5%, схуднення – у
74%, свербіння шкіри – у 48%, відчуття дискомфорту у правому підребер’ї
та епігастрію – у 46%. Основними факторами які визначали ступінь
тяжкості стану пацієнтів, були інтенсивність і тривалість жовтяниці.
Жовтяниця тривалістю від 7 до 14 діб виявлена у 22 (12,3%) хворих, від
15 до 30діб – у 66 (36,9%), понад 30 діб – у 91 (50,8%). Відповідно до
ступеню тяжкості жовтяниці хворі розділені на групи за класифікацією
Артем’євої Н.Н. та Напалкова П.Н., а відповідно до тяжкості загального
стану – на три групи:

Таблиця 1

Принципи розподілу хворих за тяжкістю стану

Фактор І ст. тяжкості ІІ ст. тяжкості ІІІ ст. тяжкості

Тяжкість жовтяниці І ст. І – ІІ ст. ІІ – ІІІ ст.

Печінкова недостатність Немає Незначна (1 ст.) Виражена (ІІ-ІІІ ст.)

Супровідні захворювання Немає або компенсовані В наявності одне В
наявності два і більше

Портальна гіпертензія Немає Немає або скрита Наявна

Асцит Немає Транзиторний Стабільний або наростаючий

Вік (років) До 70 – —

Стадія (для пацієнтів з РПЗ) ІІ ст. ІІ – ІІІ ст. ІІІ – ІУ ст.

Шкала АРАСНЕ ІІ Менше 10 балів 10 – 20 балів Більше 20 балів

До першого ступеня тяжкості стану включені 8 (4,5%) пацієнтів, до
другого – 146 (81,6%), до третього – 25 (13,9%). У 171 (95,5%) хворого
встановлено ІІ та ІІІ ступінь тяжкості стану, що мало істотний вплив на
визначення лікувальної тактики і результати лікування.

Лабораторні показники у хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, не
відрізнялися від таких у хворих з обтураційними жовтяницями іншого
генезу. Дослідження СА 19–9 здійснювали після госпіталізації хворих у
клініку, а також проводили моніторинг пацієнтів, у яких рівень маркера
перевищував дискримінаційну концентрацію (37 Од/мл) під час хірургічного
та консервативного лікування. Для коректної інтерпретації результатів
імуноферментного аналізу в кожному спостереженні діагноз був
верифікований даними УЗД, КТ та морфологічного дослідження.

Ретроспективна оцінка показала, що за наявності РПЗ, ускладненого
жовтяницею, у 75,8% хворих рівень СА 19–9 перевищував дискримінаційну
концентрацію (37 Од/мл) і становив від 400 до 2346 Од/мл, в середньому –
780±69,5 Од/мл. Суттєвої різниці не відзначено між рівнями СА 19–9 у
хворих на РПЗ ІІІ та ІV стадії. Після операції, особливо зі
застосуванням алкоголізації пухлини, рівень СА 19–9 знижувався на ранніх
термінах. При ФПЗ та ЦПЗ, ускладнених жовтяницею, підвищення рівня СА
19–9 спостерігали у 68% хворих, він становив в середньому 740±50,8
Од/мл. Після усунення жовтяниці та проведення протифіброзної терапії цей
показник нормалізовувався у 70,5% хворих. При жовтяниці іншого генезу
підвищення рівня СА 19–9 спостерігали у 35,7% хворих, але після усунення
жовтяниці він нормалізувався. Таким чином, недоцільно визначати рівень
СА 19–9 для оцінки характеру ураження ПЗ, ускладненого жовтяницею, проте
врахувати цей показник для оцінки динаміки перебігу РПЗ необхідно.

Основними методами інструментального дослідження, які ми застосовували у
хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, є УЗД,
езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), КТ, спіральна КТ (СКТ),
рентгеноскопія шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК).

Інструментальні дослідження у хворих проводили етапами, починаючи з УЗД,
яке здійснене 100% хворих; 114 (63,7%) хворим виконано післяопераційний
УЗД – моніторинг. Чутливість методу УЗД, за нашими даними, становила
89,3%, специфічність – 69,7%, інформаційність 84,4%.

Обов(язковим методом дослідження була дуоденоскопія, яка виконана 168
(93,9%) пацієнтам. При дуоденоскопії виявлено ерозійно-виразкові
ураження ДПК у 145 (81%) хворих, стеноз ДПК різного ступеня – у 35
(19,6%). Гастродуоденоскопію вважаємо обов(язковим методом обстеження
хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, з метою виявлення
ерозійно-виразкових уражень шлунка і ДПК, об’ємних та запальних уражень
фатерового соска і проведення адекватного передопераційного
підготування.

Сучасними високоінформаційними методами обстеження хворих з НЗПЗ,
ускладненими жовтяницею, є рентгенотомографічні методи СКТ і МРТ, які
застосовано у 29 (16,2%) пацієнтів.

Чутливість методів СКТ і МРТ у виявленні причини обтураційної жовтяниці
була однаковою і становила 94,1%. Для підвищення ефективності СКТ
доповнювали болюсним введенням контрастної речовини, що дозволяло чітко
диференціювати пухлину головки підшлункової залози та виділити її з
навколишніх тканин завдяки інтенсивному накопиченню контрастної
речовини.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРХПГ) у діагностиці
НЗПЗ, ускладнених жовтяницею, була застосована у 28 (15,6%) хворих.
Специфічність методу становила 92,8%.

Статистичне опрацювання отриманих результатів проведено з використанням
комп’ютера IBM PC/Pentium III з програмним забезпеченням Statistica 6.0
із застосуванням стандартних методів варіаційної статистики.

У 30 (44,77%) хворих контрольної групи гістологічну верифікацію діагнозу
не проведено, що негативно вплинуло на вибір лікувальної тактики. У цих
випадках діагноз був підтверджений клінічними ознаками захворювання та
операційним обстеженням. Основою вибору хірургічної і лікувальної
тактики у пацієнтів основної групи були клінічноморфологічна верифікація
та тяжкість стану хворих. Особливості перебігу пухлинних та
псевдопухлинних процесів у ПЗ, подібність симптомів при різних за
природою процесах, особливості анатомії органа (значна глибина
операційного поля, розташування його поряд з магістральними судинами)
ускладнюють пізнавальні можливості хірурга. А діагностична роль патолога
як спостерігача за наявності НЗПЗ зводиться нанівець. Тому наступним
кроком на шляху забезпечення гносеологічного континууму в діагностичному
процесі стало залучення патолога до активної внутріопераційної
клінічноморфологічної верифікації діагнозу. Перевагу віддавали
тонкоголковій інтраопераційній біопсії, яка виконана у 89 (79,5%)
пацієнтів основної групи.

Аналіз біопсійного матеріалу у 112 хворих основної групи показав, що при
НЗПЗ, ускладнених жовтяницею, у 6,3% спостережень у ПЗ відбувається
дифузне, часто – масивне, розростання сполучної тканини за мінімальної
лімфогістіоцитної інфільтрації або навіть за її відсутності.
Застосування терміну „хронічний панкреатит” (ХП) за такої ситуації
некоректне, оскільки немає морфологічного еквіваленту запалення –
круглоклітинної інфільтрації строми. Такі зміни в ПЗ ми віднесли до
НЗПЗ, а за аналогією зі змінами в інших паренхімних органах, зокрема у
печінці та легенях, застосували термін “цироз підшлункової залози”; шифр
захворювання згідно з Міжнародною класифікацією хвороб і причин смерті
10–го перегляду (МКХ–10) – К.86.8. Ці паралелі ще більш чіткі, якщо
взяти до уваги, що в ембріогенезі і печінка, і ПЗ (її головка)
формуються з одного вентрального виросту середньої частини ембріональної
кишки. Тому дифузне рівномірне розростання сполучної тканини у всіх
ділянках без ознак запалення і з явищами початку перебудови
гістологічної структури характеризує ЦПЗ. Умовно ми виділили стадії
перебігу ЦПЗ:

І стадія – проліферація колагенових волокон по ходу стромального каркасу
без лейкоцитної інфільтрації;

ІІ стадія – збільшення маси колагенових волокон, їх дозрівання, початок
структурної перебудови;

ІІІ стадія – утворення гіперрегенераційних аденом, перебудова
ангіоархітектоніки, дифузне стиснення протокової системи.

Фіброз ПЗ теж відносимо до НЗПЗ, ускладненого жовтяницею. Визначити цей
процес можна як наявність локального (частіше – поодинокого, зрідка –
множинних) вогнищ сполучної тканини у ПЗ, яке на момент морфологічного
дослідження не вказує на зв’язок із запальним процесом. Частіше ФПЗ
спостерігають в головці ПЗ, хоча цю патологію можна виявити в тілі чи
хвості ПЗ. Саме фіброз головки ПЗ у більшості спостережень є тим
морфологічним субстратом, на основі якого запроваджено клінічний термін
“псевдотуморний панкреатит”.

У пацієнтів основної групи виявлено: ФПЗ – у 27 (24,1%) хворих, ЦПЗ- у 7
(6,3%), РПЗ – у 78 (69,6%).

Передопераційне підготування тривало в середньому 4±1 доби. В цей період
хворим проводили лікування печінкової недостатності, профілактику
ерозійно-виразкових кровотеч шлунково-кишкового тракту(ШКТ), лікування
супровідної патології.

Однією з причин незадовільних результатів лікування таких хворих є
розвиток печінкової недостатності, яка зумовлена тривалою гіпертензією у
жовчних протоках, що ускладнює процес одужання і є однією з основних
причин летальності. Існуючі консервативні методи зменшення інтенсивності
жовтяниці, звичайно, є неефективними.

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ

НА НЗПЗ, УСКЛАДНЕНІ ЖОВТЯНИЦЕЮ

Інфузійна гепатотропна дезінтоксикаційна терапія

Ентеросорбція

Екстракорпоральна гемокарбоперфузія, плазмофорез

Перший етап хірургічного лікування

Другий етап хірургічного лікування

(резекційні методи, симптоматичні операції, паліативні операції)

Альтернативою для зниження рівня білірубіну та зменшення виявів
печінкової недостатності є залучення у передопераційне підготування та
комплекс післяопераційного лікування методів екстракорпоральної
гемокарбоперфузії (ЕКГП) та ендоскопічних методів біліарної декомпресії,
зокрема установлення стенту в жовчну протоку (СЖП).

Після госпіталізації хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, з печінковою
недостатністю ІІІ ступеня лікували відповідно до розробленого алгоритму

В основній групі ЕКГП виконали у 15 (13,4%) хворих, з яких у 6 (40%) був
фіброз ПЗ і у 9 (60%) – рак. Середній вік пацієнтів становив 65 років.
Тривалість жовтяниці до госпіталізації в клініку становила в середньому
35±5 діб; рівень загального білірубіну – 556±67 мкмоль/л, рівень
сечовини крові – 14±3,4 ммоль/л. У 5(33,3%) хворих спостерігали
печінкову енцефалопатію першого ступеня, у

6 (40%) – другого, у 4 (26,7%) – третього. Зважаючи на прогресування
печінкової недостатності ЕКГП, в якості компонента передопераційного
підготування застосували 7 (46,7%) хворим. У 8(53,3%) хворих, у яких
явища печінкової недостатності не зникали протягом перших трьох діб
після операції, повторно виконано ЕКГП.

Для проведення ЕКГП використовували апарати АСУ-А-01, АС-В-01, АГП-0101,
сорбційні колонки ГСГД-6-200, ГСГД-8-200, ГСГД-8-300, перфузійний контур
“Coba”, “Fresenius”. Доступ – вено-венозний (катетеризація підключичних
та кубітальних вен). Швидкість перфузії – 35 – 80 мл/хв., тривалість
перфузії –

2 – 6 годин, об’єм перфузії – від 4800 до 32000 мл. Для запобігання
тромбуванню перфузійного контура використовували нефракціоновані та
низькомолекулярні гепарини в дозі 200 – 300 ОД на 1 кг маси тіла.
Інактивацію гепарину при потребі проводили протамінсульфатом.

У 7 (46,7%) хворих через добу після ЕКГП сформовано
гепатикоєюноанастомоз на петлі за методом Ру, проведено холецистектомію
та дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді ЕКГП
проводили хворим, у яких не спостерігали зниження рівня білірубіну нижче
400 мкмоль/л протягом трьох діб після операції. У післяопераційному
періоді трьом хворим, у яких після першого сеансу ЕКГП рівень білірубіну
знизився лише на 40±5 мкмоль/л, було проведено повторну операцію ЕКГП,
після якої рівень білірубіну знизився на 220±40 мкмоль/л.

Операцію ЕКГП один раз виконано у 15 хворих і у трьох – двічі. Повторне
виконання ЕКГП зумовлено високим рівнем білірубіну (вище 650 мкмоль/л)
та декомпенсованою стадією печінкової недостатності. При проведенні
6-годинної перфузії крові через колонку об’ємом 200 мл, яка містить
делігандизуючий гемосорбент марки ГСГД, через 1 годину після початку
перфузії концентрація білірубіну на вході в колонку знижувалася з 380
(15 мкмоль/л до 300 ( 10 мкмоль/л, а через 6 годин – до 230 ( 10
мкмоль/л. Необхідно зауважити, що протягом всієї ЕКГП рівень білірубіну
на виході з колонки був практично незмінним і складав 180 ( 10 мкмоль/л,
що свідчить про сталість роботи сорбційного шару протягом всієї
6-годинної операції ЕКГП.

Явища печінкової енцефалопатії були усунені у дванадцяти та переведені у
компенсовану стадію у трьох хворих після першого сеансу ЕКГП. Після
повторної ЕКГП у цих трьох пацієнтів ознаки печінкової енцефалопатії теж
зникли, а інші вияви печінкової недостатності були переведені в
компенсовану стадію.

У однієї хворої було виявлено ускладнення у вигляді ерозійно-виразкової
дуоденальної кровотечі, яку зупинено введенням проатмінсульфату.
“Феномен рикошету” (підвищення концентрації токсичних речовин на 2 – 3
добу після операції) спостерігали у трьох пацієнтів. Під час проведення
операції ЕКГП не спостерігали алергічних та пірогенних реакцій.

Метод ЕКГП дозволив перевести в операційний стан 7 хворих. Таким чином,
операція ЕКГП є атравматичною і має бути залучена в комплекс лікування
хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею. При використанні сорбентів марки
ГСГД зафіксовано зниження рівня білірубіну на 124±27 мкмоль/л, а вияви
печінкової недостатності переведені у компенсовану стадію у 86,7% хворих
при повній ліквідації печінкової енцефалопатії.

Із метою жовчної декомпресії та зменшення виявів жовтяниці у тяжких
хворих основної групи першим етапом операційного лікування було
стентування жовчних проток (СЖП). Серед 22 хворих СЖП виконано у 15
(68,2%), іншим – 7 (31,8%) – стентування не вдалося виконати через
значне розповсюдження пухлини вздовж жовчної протоки. Із 15 пацієнтів
СЖП виконано

у 4 (26,7%) з ФПЗ та 11 (73,3%) – з РПЖ. Абсолютним показанням до
виконання СЖП вважали ІІІ ст. тяжкості пацієнтів. Іншим, не менш
важливим показанням до СЖП, було підготування до застосування
резекційних хірургічних технологій (резекція головки підшлункової залози
[РГПЗ], панкреатодуоденальна резекція [ПДР]).

Стентування проводили щільним поліхлорвініловим стентом, який залишали
до оптимального зниження білірубінемії та зменшення виявів печінкової
недостатності на 14±3 доби. Установлення стенту виконували після
виконання ЕРПХГ. У 4 (26,7%) пацієнтів стент був неефективним, що
підтверджували клінічна картина захворювання та показники білірубіну
крові. За удосконаленим нашим методом цим хворим було встановлено
додатковий стент (подвійне стентування), завдяки якому значно покращав
відплив жовчі, і показники білірубіну досягнули нормальних значень через
16 діб. Ускладнення при СЖП були зафіксовані у 4 (26,7%) хворих.
Кровотечу з папілотомної рани на другу добу після СЖП спостерігали у 2
пацієнтів. Кровотеча була зупинена консервативними методами. Гострий
панкреатит зафіксовано у одного пацієнта з ФПЗ, що підтверджено
вираженими клінічними виявами, лабораторними показниками та даними УЗД.
При проведенні консервативного лікування вияви пакреатиту зникли
протягом 5 діб. У одного пацієнта спостерігали підшкірну емфізему в
правій поперековій ділянці, що не потребувало проведення спеціальних
лікувальних заходів.

Таким чином, передопераційна декомпресія жовчних проток є одним із
важливих етапів операційного втручання. Великий відсоток ускладнень
(26,7%) при виконанні СЖП у хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею,
обмежує його застосування.

У хворих контрольної групи шлунково-кишкові кровотечі в
післяопераційному періоді спостерігали у 8 (11,9%) випадках. У 2 хворих
кровотечі розвинулися зі „старих” виразок, у 3 – зі „стресових”, у 3 –
як зі „старих”, так і зі „стресових” виразок. У ранньому
післяопераційному періоді померло 5 (62,5%) осіб, що становить 7,5% від
загальної кількості. У 2 хворих, що померли від масивної
шлунково-кишкової кровотечі з множинних виразок шлунка та ДПК, виявлено
нейроендокринну пухлину ПЗ. У 74,2% пацієнтів в анамнезі була виразкова
хвороба з тривалістю захворювання більше 5 років, з Н. pylori –
позитивною реакцією (визначено за допомогою 13С дихального тесту чи
біопсії). Всім цим хворим перед операцією призначали стандартну
ерадикаційну терапію (метронідазол + амоксицилін + де-нол + омепразол).
Ерадикація була досягнена у 90% хворих, що відповідає вимогам
Маастріхтського консенсусу. В той же час частота ерозійно-виразкових
уражень гастродуоденальної зони знизилася тільки у 18% хворих. Усі хворі
на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, мали вияви печінкової недостатності з
порушенням синтезу факторів зсідання крові та хронічним ДВЗ-синдромом.
Профілактику утворення „стресових” виразок та кровотеч зі „старих”
виразок у пацієнтів основної групи проводили комплексно; вона, крім
ерадикаційної терапії, включала заходи, що спрямовані на нормалізацію
мікроциркуляції та системи гемокоагуляційного гемостазу.

Ми удосконалили метод профілактики виразкування в післяопераційному
періоді та загоєння „старих” виразок. З цією метою ми залучили в
комплекс лікування хітинвмісний препарат “Мікотон”. Передумовою для його
призначення були проведені нами дослідження in vitro, які довели його
антигелікобактерну активність. Крім того, на 72 щурах лінії Wistar
різної статі віком 21 день була змодельована гелікобактерна інфекція (за
Li H. Et., 1997). В якості інфекційного матеріалу були використані чисті
культури еталонних штамів Helicobacter Pylory (Vacc A – M.C.T.C.
Лондонської міжнародної колекції, що надана НДІ мікробіології та
епідеміології ім.Пастера, Санкт-Петербург). Виразково-некротичні
ураження отримано у 79,2% тварин. Верифікація діагнозу була виконана
загальноприйнятим методом з використанням мікробіологічного дослідження.
На цих моделях вивчали порівняльну клінічну ефективність хітинвмісного
препарату “Мікотон” та етіотропних лікарських засобів (амоксицилін +
метронідазол + де-нол). Ефективність лікування оцінювали з використанням
результатів клінічного, морфологічного та імунологічного дослідження.
Доведено, що “Мікотон” за ефективністю протиінфекційної та
протизапальної дії не поступається препаратам, що застосовують
традиційно. При цьому внаслідок потужної сорбційної та імуномодувальної
дії “Мікотон” дозволяє суттєво знизити вияви синдрому ендогенної
інтоксикації. У передопераційному періоді хворим призначали комплексну
терапію: „Мікотон” (в якості сорбенту та з метою ерадикації Н.pylori) +
„Мілдронат” (репарант негайної дії) + Н2-блокатор (при гіпергастринемії
– блокатор протонної помпи) + дезагреганти (плавікс, тіклід, курантіл) +
вікасол + (-токоферол. Вказану терапію продовжували у післяопераційному
періоді протягом 7 діб.

В основній групі ШКК у післяопераційному періоді розвинулася у

4 (3,6%) хворих, помер 1 (0,8%) хворий.

Операційне втручання виконане у 179 обстежених хворих. Обсяг і характер
операції визначали залежно від тяжкості стану хворого, морфологічної
природи НЗПЗ, розповсюдженості злоякісного процесу при РПЗ.

Із метою профілактики післяопераційного панкреатиту хворим основної
групи при резекційних методах хірургічного лікування, з моменту операції
призначали сандостатин (3мг/добу) протягом 3 – 5 днів та комплекс
медикаментної терапії (згідно з рекомендаціями Земскова В.С. та
співавт., Київ, 2000).

Ми удосконалили метод профілактики післяопераційного панкреатиту, який
полягає в тому, що за день до операційного втручання у 87 (77,7%)
пацієнтів основної групи ми встановили епідуральний катетер з метою
введення анестетиків. Таким чином, операція та післяопераційний період
проходили на тлі епідурального знеболення. У цих пацієнтів з першої доби
після операції вислуховували перистальтику кишечника, інтенсивність болю
не вимагала введення наркотичних анальгетиків; з другої – третьої доби
хворі були більш рухливішими ніж ті, у яких із-за різних причин
епідурального знеболення не було.

У пацієнтів обох груп застосовували хірургічні втручання чотирьох типів:
резекційні, симптоматичні, паліативні, діагностичні.

У пацієнтів контрольної групи з РПЗ на фоні жовтяниці ПДР не виконували
у зв(язку із важкістю стану. У трьох хворих виконано перший етап ПДР;
наступного етапу провести не вдалося через прогресування пухлинного
процесу. Резекційні операційні втручання з приводу фіброзного
панкреатиту (ФП), ускладненого жовтяницею, не проводили у зв(язку з
невпровадженням резекційних технологій.

В основній групі резекційні технології застосовано у 12 (10,7%) хворих:
у 6 – з ФПЗ і у 6 – з РПЗ.

Серед 27 хворих на ФПЗ із гіпертензією в протоці ПЗ та больовим
синдромом у 6 (22,2%) хворих з І стадією важкості стану виконали
резекційні види втручань: операцію Бегера із холедохоєюностомією (ХЄС);
резекцію головки ПЗ з поздовжньою панкреатохоледоходуоденостомією з
використанням ізольованої тонкокишкової вставки.

Операцію Бегера з внутрішнім дренуванням холедоха виконали у 4 хворих на
ФПЗ при розширенні панкреатичної протоки більше 6 мм в діаметрі в
ділянках тіла та хвоста ПЗ. Таким чином, усували пейсмекерну ділянку
захворювання ПЗ, яка спричинювала протокову гіпертензію та больовий
синдром і технологію вважали радикальною. Особливу увагу звертали на
формування панкреатоєюноанастомозу з використанням шовного матеріалу PDS
6.0 i PDS 4.0. Для адаптації слизової оболонки кишки застосовували PDS
6.0. Другий ряд панкреатоєюноанастомозу виконували з використанням PDS
4.0. Звичайно, панкреатоєюноанастомоз ми формували “кінець до кінця” із
застосуванням інвагінаційного методу.

Ми удосконалили метод формування панкреатоєюноанастомозу “кінець до
кінця” у випадках, коли діаметр кукси підшлункової залози був більшим
від діаметра порожньої кишки. Після видалення панкреатодуоденального
комплексу при ПДР або після видалення головки ПЗ при резекції ПЗ куксу
порожньої кишки мобілізуємо так, щоб вона вільно лягала у “вікно” через
брижу поперечної ободової кишки до кукси ПЗ. Відповідно до діаметра
кукси підшлункової залози робимо поздовжній розтин порожньої кишки. При
формуванні анастомозу інвагінуємо куксу ПЗ на 2см в порожню кишку. При
виконанні другого ряду задньої губи анастомозу трьома швами фіксуємо
протоку підшлункової залози. Таким чином, ми створюємо умови для
відторгнення крайового некрозу кукси ПЗ в просвіт кишки при збереженні
міцності і спроможності анастомозу. Від адекватного дренування протоки
ПЗ у подальшому залежали функціональна спроможність ПЗ та запобігання
умовам для прогресування хронічного фіброзного панкреатиту кукси. У двох
хворих при розширенні протоки ПЗ більше 8мм операцію Бегера доповнювали
поздовжньою панкреатоєюностомією. При цьому протоку ПЗ розсікали на всю
довжину, формуючи таким чином поздовжній панкреатоєюноанастомоз.

Ми удосконалили метод виконання поздовжньої панкреатоєюностомії. Із цією
метою ми використовували ізольований відрізок порожньої кишки. У такий
спосіб двом хворим при наявності розширеної (більше 8 мм у діаметрі)
протоки ПЗ в ділянці тіла та кістоподібним розширенням її в ділянці
хвоста до 4 см в діаметрі виконали поздовжню
панкреатодуоденохоледохоєюностомію (рис. 1).

У хворих основної групи з РПЗ радикальні операції (ПДР) виконали у 6
(7,7%) хворих. Із них 4 хворих були госпіталізовані в клініку з
тривалістю жовтяниці до 10 діб та рівнем білірубіну до 150мкмоль/л. Вік
хворих становив від 16 до 54 років. Супровідної патології не виявлено.
Таким чином, ці хворі були з першим ступенем тяжкості стану. Лікування в
клініці після операції тривало в середньому 10,5 діб. У одного хворого
розвинулася часткова неспроможність гепатикоєюноанастомозу з наступним
формуванням зовнішньої нориці, яка через 24 доби самостійно закрилася.

Операція ПДР виконана у 4 хворих одноетапно і у 2-х – двома етапами.
Одноетапні операції виконали у хворих при жовтяниці І ст. важкості. У
двох пацієнтів пухлина проростала дванадцятипалу кишку, і у них до
госпіталізації в клініку були періодичні епізоди дуоденальних кровотеч.

Рис.1 Схема поздовжньої панкреатодуоденохоледохоєюностомії з
використанням ізольованої тонкокишечної вставки

i

ue

, . 6 d f h j l ue

4

Ae

i

n ue

th

Y™™?3

?????

?????

?????

?????

?????

?????

??&?

???

???

?????

??????????$

l

???

????????????$??

?????

??????????$

?????

‘aee?eoeoeoee ioee?e

a$[kdA

l

?????

[kdK

l

5o

?????$

??????????????????$??

???????????

;рній оглядовій операції було виявлено розростання пухлини з наявністю
метастазів у печінці. У 6 хворих спостерігали стабілізацію пухлинного
процесу, але внаслідок різних причин вони відмовилися від наступного
етапу лікування, що вказує на недоцільність проведення ПДР двома
етапами.

Між першим і другим етапом ПДР цим хворим проведено курс неспецифічної
імуномодувальної терапії (НІТ) на фоні жовтяниці (Патент 51566 А Україна
МПК А61К35/78 від 15.11.2002 р.). Протягом цього періоду у хворих
нормалізувалися показники білірубіну, печінкових трансаміназ і вірогідно
понизився рівень СА19-9. Під час післяопераційного УЗД-моніторингу
виявлено стабілізацію пухлинного процесу, відсутність метастазів в
печінці.

У 64 (95,5%) хворих контрольної групи та у 92 (82,1%) хворих основної
групи проведено симптоматичні та паліативні операції у зв’язку з
важкістю загального стану, запущеністю процесу, характером та важкістю
супровідної патології, похилим віком.

В основній групі гепатикоєюностомія за методом Ру виконана 89 (79,5%)
хворим. Як окреме хірургічне втручання її застосували у 33 (29,5%)
пацієнтів і як складову частину операції – у 56 (50%).
Гепатикоєюностомію виконали у 51 (65,4%) хворого з РПЗ і у 24 (70,6%) –
з фіброзом та цирозом ПЗ.

Наявність у 74 (66,1%) хворих холангіту, порушення функцій печінки та
нирок на фоні пухлинного ураження, у 69,6%, спонукало нас до розробки
диференційованого вибору методу та удосконалення техніки
біліодигестивного шунтування з метою зменшення ризику ранніх та
віддалених післяопераційних ускладнень. Найчастішою причиною
незадовільних результатів при виконанні ГЄС є часткова або повна його
неспроможність. Цьому ускладненню можна запобігти шляхом створення умов
для максимально ретельного з’єднання слизових жовчної протоки та
порожньої кишки. Із цією метою після поперечного розтину серозної і
м’язової оболонок кишки ми відшаровували на 7 мм від розтину слизову і
висікали її по краю розтину. На наступному етапі адаптували і фіксували
слизову кишки до її серозної оболонки 5 – 6 мукосерозними вузловими
швами з використанням шовного матеріалу vicril 5.0 або PDS 5.0, 6.0.
Після цього етапу формували гепатикоєюноанастомоз вузловими двохрядними
швами з використанням vicril 5.0 (Патент 51590 А Україна МКП А61В17/00
від.15.11.2002). Після застосування цього методу часткову неспроможність
анастомозу і виділення до 100±45мл жовчі в добу протягом 3 діб після
операції спостерігали у 2 (2,2%) хворих.

Усунення біліарної обструкції без одночасної ліквідації гіпертензії в
протоці ПЗ(при наявності останньої) не завжди призводить до зникнення
основних симптомів захворювання, що було причиною незадовільних
результатів лікування пацієнтів з НЗПЗ контрольної групи у 21(31,4%)
випадків.

Ми удосконалили метод формування поздовжньої панкреатоєюностомії та
гепатикоєюностомії на єдиній петлі порожньої кишки, що виділена за
методом Ру (Патент 51589 А Україна МПК А61К17/00 від 15.11.2002) (рис.
2). У такий спосіб ми сформували поздовжню панкреатоєюностомію та
гепатикоєюностомію на єдиній петлі за методом Ру згідно з розробленим
методом 8 (7,1%) хворим, в яких у передопераційному періоді або під час
операції виявлено розширення протоки ПЗ з наявністю больового синдрому.

Рис. 2. Схема поздовжньої панкреатоєюностомії та гепатикоєюностомії на
єдиній петлі за методом Ру.

Особливістю цього методу було проведення петлі тонкої кишки через
“вікно” у малому сальнику і розсікання протоки ПЗ на всю розширену
частину у пацієнтів з ФПЗ і на 2 – 3 см у хворих на РПЗ з наступним
формуванням поздовжньої панкреатоєюностомії. Гепатикоєюноанастомоз ми
накладали на відстані 15 см від панкреатоєюноанастомозу. Таким чином,
створено умови для комплексного лікування основного захворювання, що
було принципово неможливо при неусуненій гіпертензії у протоці ПЗ. У
хворих після операційного втручання зник (або суттєво зменшився)
больовий синдром та покращала якість життя (оцінена за індексом
Карновського). Без вживання ферментних препаратів пацієнти набули ваги
на 10 – 15% протягом 3 місяців після операції. Найбільш показово
змінювався рівень глюкози крові у хворих з цукровим діабетом:
нормалізувався – у 2 (25%), знизився – у 5 (62,5%) в середньому на
6±1,8ммоль/л. Лікування в клініці після операції тривало 12±2,5 діб.
Часткова неспроможність панкреатоєюноанастомозу як одне із
післяопераційних ускладнень розвинулася у одного хворого на РПЗ. При
релапаротомії анастомоз був зміцнений додатковими швами, область
анастомозу дреновано. Пацієнта через 21 добу в задовільному стані
виписано на амбулаторне лікування.

При поєднанні у 8 (10,3%) пацієнтів жовтяниці з дуоденальною
непрохідністю операцію доповнювали позадуободовим заднім
гастроентероанастомозом на короткій петлі. Показаннями до формування
гастроентероанастомозу були вияви дуоденальної непрохідності, які
підтверджені рентгенологічно та клінічно.

У хворих із вкрай тяжким станом (ІІІ ст.), наявністю важкої супровідної
патології (більше двох захворювань), з великою ймовірністю
післяопераційних ускладнень та неможливістю ендоскопічної декомпресії
формували ХДА. Всього ХДА виконано у 5 (4,5%) пацієнтів основної групи.
Технологія виконання ХДА відповідала поставленому завданню – внутрішня
декомпресія жовчних проток при вкрай важкому стані хворого. Тому
операцію виконували із мінілапаротомного доступу у правому підребер’ї з
метою мінімальної травматичності та тривалості.

Паліативні операційні втручання виконали у 7 (10,4%) пацієнтів
контрольної і 37 (33%) – основної груп зі злоякісними пухлинами ПЗ.

У пацієнтів контрольної групи у 7 (10,4%) хворих провели введення 96%
спирту (етилізацію) в пухлину ПЗ. В основній групі у 37 (55,2%) хворих
на РПЗ виконали 45 паліативних операційних втручань: введення 96% спирту
в пухлину ПЗ – у 28(62,2%), деартеріалізацію печінки – у 8 (17,8%),
кріодеструкцію пухлини – у 5 (11,1%), циторедуктивні операції – у 4
(8,9%).

У 28 пацієнтів основної групи було виконано етилізацію нерезекційного
РПЗ. У всіх цих хворих було діагностовано РПЗ різного ступеня
диференціації; ІІІ ст. захворювання була виявлено у 13 (46,4%) хворих,
ІV ст. –

у 15 (53,6%). В поєднанні з етилізацією хворим було проведено
холецистектомію, гепатикоєюностомію на петлі за методом Ру, 6 хворим –
деартеріалізацію печінки (при наявності метастазів у печінку), 4 хворим
– гастроентеростомію (при наявності ознак дуоденальної непрохідності), 1
хворому – панкреатоєюностомію (при наявності протокової гіпертензії).
Об’єм 96% етанолу, який вводили, розраховували за стандартною формулою:
3/4( (r+0,5). Радіус пухлини визначали на основі інтраопераційного та
ультразвукового або/і комп’ютернотомо-графічного визначення розмірів
пухлини.

Всім хворим етанол вводили в об’ємі від 20 до 40 мл одноразово в
залежності від розмірів пухлини. Після мобілізації ДПК та ПЗ в межах
можливого під контролем руки голку вводили в товщу пухлини ПЗ не менше
ніж на 15мм і, просовуючи її вглиб пухлини, поступово під помірним
тиском проводили етилізацію. Процедуру виконували не більш ніж в трьох
точках пухлини для меншої травматизації і мінімальної можливості
розвитку післяопераційного панкреатиту.

Ускладнення після операції розвинулись у 6 хворих (21,4%): зовнішня
нориця ПЗ– 1, гостра печінково-ниркова недостатність – 3,
піддіафрагмальний абсцес – 1, підпечінковий абсцес – 1. Релапаротомії
було проведено 2 хворим з внутрішньочеревними абсцесами. Померло 4
хворих (летальність склала 14,3%). Повторно (через 4 – 12 міс.)
оперовано 4 хворих з дуоденальною непрохідністю (сформовано
гастроентероанастомоз, виконано біопсію пухлини), 2 хворим через 6 та 7
міс виконано повторну оглядову операцію (виявлено асцит, канцероматоз
органів черевної порожнини, виконано біопсію пухлини). Всім хворим при
виконанні алкоголізації проводили інтраопераційну профілактику розвитку
післяопераційного панкреатиту (сандостатин, даларгін, пентоксифілін).
Обов’язковою процедурою при етилізації пухлини було епідуральне
знеболення.

Ми вперше провели аналіз біопсійного (у 12 хворих) та секційного (у 6
померлих) матеріалу пухлини ПЗ, що отриманий в різні проміжки часу після
етилізації РПЗ, який показав, що морфологічні зміни за сукупністю ознак
умовно можна розділити на дисциркуляційно-некротичні, які виникають
протягом перших 3-х тижнів, та склеротично-дистрофічні, які розвиваються
після 6 місяців. Комплекс морфологічних змін в проміжку між 3-ма тижнями
та 6-ти місяцями після етилізації був представлений поєднанням обох
типів змін. Дистрофічні зміни в клітинах пухлин, що описані, хоча і
сумісні з життям, однак перешкоджають подальшій їх проліферації.

Деартеріалізацію печінки виконали у 8(10,3%) хворих на РПЗ при наявності
множинних метастазів в печінку в ІУ ст. захворювання. Деартеріалізація
була виконана після гепатикоєюностомії у шістьох хворих разом з
етилізацією пухлини ПЗ. Рівень білірубіну у цих хворих перед операцією
не перевищував 200 мкмоль/л. Печінкову артерію перев(язали на рівні
a.hepatica propria. В чотирьох випадках введено катетер в печінкову
артерію для імуномодувальної терапії згідно розробленої методики. У
післяопераційному періоді зафіксовано вірогідне погіршення стану хворих
у порівнянні зі станом тих, яким не виконували деартеріалізацію.
Протягом другої – шостої доби пацієнти відзначали виражене нездужання,
сухість в роті, біль в правому підребер’ї; лабораторні аналізи показали
підвищення рівня печінкових трансаміназ, що призвело до збільшення
тривалості лікування в клініці на 4,5 доби. Однак, не виявлено ознак
некрозу печінки та гепатаргії у цих хворих. У трьох з цих хворих у
післяопераційному періоді виконали екстракорпоральну гемокарбоперфузію
для лікування печінкової недостатності, що наростала.

Кріодеструкцію пухлини виконали у 5 хворих. При виконанні кріодеструкції
використовували апарат “Кріо-пульс” ТУ У 33.1-21577956-001-2001.
Основним показанням до проведення кріодеструкції вважали ураження
пухлинним процесом головки і тіла ПЗ з переважним ураженням тіла та
вираженим больовим синдромом. Після виділення пухлини протягом 3 – 8 хв.
температуру аплікатора понижували до -182?С і фіксували протягом 10 – 15
хвилин в залежності від розмірів пухлини і відігрівали його протягом 3
хв. Кріодія не погіршувала загального стану хворих, не потребувала
ніяких особливих лікувальних заходів в безпосередньому та віддаленому
післяопераційному періоді. Після кріодеструкції у всіх пацієнтів
відзначено зменшення больового синдрому.

Важливе значення для покращання якості життя хворих на НЗПЗ, ускладнені
жовтяницею, мали лікування больового синдрому та проведення
неспецифічної імуномодувальної терапії.

Існуючі методи лікування хронічного больового синдрому на основі
введення різними шляхами наркотичних і опіоїдних аналгетичних засобів не
можна вважати оптимальними для хворих з НЗПЗ, оскільки ці препарати
спричиняють тяжкі побічні реакції та ускладнення. Застосування
нестероїдних аналгетиків у таких хворих також є обмеженим внаслідок
низької аналгетичної активності та побічного ульцерогенного ефекту.
Наслідком хронічного больового синдрому є виснаження відповідних
антиноцицептивних механізмів і залучення еферентних компенсаторних
механізмів, що спричиняє виникнення вторинних змін у патологічному
вогнищі (ангіоспазм, ішемія, накопичення альгогенів). Це часто знижує
ефективність паліативних терапевтичних засобів і ускладнює перебіг
захворювання. Таким чином, поліпшення результатів лікування хронічного
больового синдрому у хворих з НЗПЗ забезпечує ефективність
консервативної терапії основного захворювання.

Дослідженням, що ми провели у 18 пацієнтів з НЗПЗ, доведено, що введення
в епідуральний простір нейролітиків (96% етанолу, розчину фенолу в
гліцерині 1 : 20) в межах сегментів, що іннервують панкреатодуоденальну
зону (ТV – TIX), після 3 – 5 процедур забезпечує ефективну аналгезію
тривалістю 4,5 – 5 міс. Це дозволило значно зменшити дозу аналгетичних
засобів у 56% пацієнтів та повністю відмовитися від них у 41%, що
покращало якість життя у 62%.

Недоліком, що обмежує застосування технології епідуральної хімічної
денервації, є наявність так званої “гострої фази”, яка виявляється
посиленням болю в перші 3 – 5 діб, що спричинено хімічним подразненням
нервових корінців та навколишньої клітковини епідурального простору.

Ми удосконалили метод паравертебральної хімічної денервації в поєднанні
з епідуральною анестезією (Патент 51592 А Україна МПК А61К31/05, Патент
51567 А Україна МПК А61К31/05), яка повністю усуває фазу “гострого
періоду”.

Після випису пацієнта зі стаціонару здійснювали диспансерний нагляд,
оцінювали його стан у динаміці через 15, 30, 60 та 90 діб після
проведення курсу протибольової терапії.

Технологія денервації, що була застосована, знижувала потребу в
анальгетиках у хворих на НЗПЗ з 20(1 морфін-еквівалентних доз (МЕД) до
2(1 (МЕД) після курсу терапії і до 12(1 (МЕД) – через 90 діб.

Ми вперше розробили методику неспецифічної імуномодувальної терапії
(НІТ) пацієнтів з РПЗ, ускладненим жовтяницею, з використанням
алкалоїдних препаратів Чистотілу великого, який може бути застосований в
умовах жовтяниці та печінкової недостатності (Патент 51566 А Україна МПК
А61К35/78). У 35(44,8%) пацієнтів основної групи з РПЗ після
гістологічної верифікації діагнозу розпочали курс НІТ і продовжували
лікування в післяопераційному періоді. Після першого курсу лікування
спостерігали збільшення кількості лімфоцитів (р<0,01), Т-лімфоцитів (р<0,05), Т-гелперів (р<0,05), співвідношення Т-гелперів до Т-супресорів (р<0,05), великих гранулярних лімфоцитів (р<0,05), підвищення активності натуральних кілерів (р<0,05), фагоцитарного індексу (р<0,05), ІgМ (р<0,05). Вірогідно понизився рівень СА 19-9. Після повторних курсів НІТ зміни в імунограмі не були такими вираженими, хоча вірогідно знижувався рівень СА 19-9. Ми вперше описали терапевтичний патоморфоз РПЗ під впливом НІТ у 8 хворих. У всіх випадках зміни носили однотипний характер, що дало нам змогу зробити висновки про певні загальні особливості і спільні для всіх ознаки. Ми спостерігали збільшення площі некрозу пухлинної тканини у порівнянні з явищами спонтанних некрозів в 1,5±0,5 раза. Явища склерозу натрапляли скрізь, зокрема в периваскулярних зонах, де їх не спостерігають при спонтанних процесах в ПЗ. Більше некрозів було там, де паренхіма переважала над стромою. Стромальні елементи некротизувалися значно рідше, і значні сполучнотканинні тяжі служили тим бар`єром, який відмежовував життєздатну тканину від полів некрозу. Спостерігали також і фібриноїдне просочування судинних стінок та навколишніх пучків сполучної тканини. Таким чином, терапевтичний патоморфоз раку ПЗ під впливом алкалоїдів Чистотілу великого є позитивним і об’єктивним явищем, що має свої вияви та особливості. Безумовно, як і всякий патоморфоз, описані явища носять параспецифічний характер. В той же час повторюваність, систематичність і пізнаваність змін, які морфологічно описані і досліджені нами, дають нам право зробити висновки про канцеростатичний вплив алкалоїдів чистотілу великого на рак ПЗ. Хворі з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, відносяться до категорії важкохворих у зв?язку з тривалим передгоспітальним періодом жовтяниці (у 50,4% – більше 30 діб), похилим віком (більше 81,3% – старші 60 років), жовтяницею ІІ і ІІІ ступеня важкості (95,5%), а також супровідною патологією, яка була виявлена у 78,6%. Основним чинником летальності в ранньому післяопераційному періоді були тривалість та інтенсивність жовтяниці перед зверненням пацієнта у стаціонар. Лікування печінкової недостатності (ентеросорбція, гемосорбція, застосування гепатопротекторів, про- та пребіотиків, корекція гемостазу та ін.), профілактика ерозійно-виразкових кровотеч, адекватна перед- та внутріопераційна диференційна діагностика НЗПЗ, ускладнених жовтяницею, у хворих основної групи дозволили зменшити летальність на 4,1% у порівнянні з контрольною групою. Важливим показником зменшення ускладнень у ранньому післяоперацйному періоді є збільшення кількості резекційних операційних втручань при мінімальній летальності. Серед пацієнтів основної групи завдяки впровадженню та удосконаленню лікувально-діагностичних технологій відсоток радикальних операцій при ФПЗ становив 22,2%. Хворі на ФПЗ, яким виконано резекційні методи операцій, у віддаленому післяопераційному періоді відзначали зникнення больового синдрому протягом 3±0,5 міс. У всіх 6 (100%) пацієнтів протягом 6±1 місяців нормалізувалась маса тіла. Виявів холангіту, диспепсії, інтоксикаційного синдрому не зафіксовано. Із 6 радикально оперованих 5 хворих через 6 місяців не дотримувалися дієти. Через 6±2,5 місяця всі хворі повернулися до праці. Серед 78 хворих на РПЗ радикальні операції (ПДР) виконано у 6 (7,7%) без летальності в ранньому післяопераційному періоді. Удосконалення операційних технологій, лікування печінкової недостатності, профілактика ерозійно-виразкових кровотеч, профілактика післяопераційного панкреатиту дозволили зменшити кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді від 35,8% у хворих контрольної групи до 25% (р<0,05) у хворих основної групи, а також зменшити летальність у цьому періоді відповідно з 21% до 16,9%. Впровадження технологій клінічноморфологічної діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень дозволило виконати технічно складніші радикальні операції у 22,2% хворих основної групи з ФПЗ та у 7,7% – з РПЗ. Виконання радикальних операційних втручань у хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, прогностично є значно кращим при РПЗ, а у пацієнтів з ФПЗ воно призвело до повної соціальної та трудової реабілітації. У пацієнтів основної групи рецидив жовтяниці з приводу непрохідності у ділянці біліодигестивного анастомоза (ГЄА) спостерігали через 9 і 12 місяців після первинної операції у 2 (2,7%) хворих з РПЗ, а в контрольній групі, де виконані ХДА, – у 22,1%. Розвиток холангіту спостерігали у 2(2,7%) пацієнтів основної групи після формування ГЄА за методом Ру і у 50,7% хворих контрольної – після ХДА. Аналіз ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді у пацієнтів основної та контрольної груп з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, вказує на перевагу формування гепатикоєюностомії за методом Ру при виконанні біліодигестивних анастомозів. У 25 (48,1%) пацієнтів основної групи, які у віддаленому післяопераційному періоді відзначали виражений больовий синдром, після виконання симптоматичних та паліативних операцій проведено селективну паравертебральну денервацію, згідно розробленої методики. У цих хворих були вияви захворювання при збереженій працездатності; індекс Карновського склав 80 балів. Слід підкреслити, що пацієнти, яким сформовано ГЕА, мали значно кращу якість життя в порівнянні з тими, у яких у віддаленому післяопераційному періоді розвинулася часткова або повна дуоденальна непрохідність без накладання ГЕА. Паліативні операційні втручання (етилізація пухлини) не впливали на якість життя у віддаленому післяопераційному періоді. У хворих контрольної групи якість життя була вірогідно нижчою і становила 70 – 80 балів за Карновським. Низька якість життя цих пацієнтів була зумовлена, насамперед, присутністю больового та інтоксикаційного синдромів. Больовий синдром у 37,3% вимагав застосування наркотичних анальгетиків, після чого пацієнти втрачали можливість трудової та соціальної реабілітації. Інтоксикаційний синдром до прогресування основного захворювання був в основному зумовлений наявністю холангіту, який клінічно визначався у 50,7%. Погіршенню якості життя сприяла наявність часткової, з часом – повної, непрохідності жовчних проток, що зумовлена залученням ХДА у пухлинний процес у 22,1% хворих (пухлинна деформація дванадцятипалої кишки, проростання анастомозу пухлиною). Аналіз якості життя вказує на значний вплив вибору хірургічних технологій у хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею. Якість життя хворих на ФПЗ та хворих на РПЗ після резекційних методів лікування вірогідно не відрізнялася і до прогресування онкологічної хвороби складала 90 – 100 балів за Карновським. Якість життя у пацієнтів з ГЄС з або без ППЄС при використанні технологій денервації була вірогідно вищою, ніж у пацієнтів, у яких сформовано ХДА. Удосконалення внутрішньоопераційної клінічноморфологічної діагностики дозволило на етапі операційного втручання виділити групу пацієнтів з ФПЗ і ЦПЗ, у яких при застосуванні опрацьованої хірургічної тактики вдалося досягнути соціальної і трудової реабілітації при збереженні високої якості життя. Аналіз показника якості життя за Карновським довів вплив вибору хірургічних технологій на результати лікування хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею, у віддаленому післяопераційному періоді. При застосуванні комплексного лікування тривалість життя пацієнтів з нерезекційним РПЗ основної групи становила 10,4 місяця, що на 3±0,5 (р<0,05) місяця більше від тривалості життя хворих контрольної групи. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми діагностики та лікування хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею. Удосконалення методів діагностики дозволило диференційовано підходити до вибору хірургічних технологій. Розроблено та удосконалено методи хірургічних операцій, профілактики та лікування ускладнень, що вірогідно покращало результати лікування хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею. Для зменшення частоти похибки комплекс діагностичних заходів у хворих з незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею, повинен бути загальним у вигляді алгоритму. Хірургічна тактика може бути остаточно визначена тільки після морфологічної верифікації патологічного процесу. На відміну від фіброзу підшлункової залози, коли уражена обмежена ділянка залози, цироз підшлункової залози характеризується ураженням всього органа, що підтверджено характерними морфологічними ознаками. Операційні втручання при фіброзі підшлункової залози, ускладненому обструктивною жовтяницею, повинні бути направлені на одночасне усунення жовчної гіпертензії та гіпертензії в протоці підшлункової залози. Резекційні методи лікування фіброзу підшлункової залози, ускладненого жовтяницею, з переважним ураженням головки підшлункової залози повинні бути органозберігаючими (резекція головки зі збереженням дванадцятипалої кишки), а реконструкційний етап – фізіологічним, спрямованим на максимальне збереження функції органів панкреатодуоденальної зони. Гепатикоєюностомія як симптоматичний метод лікування хворих незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею, є найбільш раціональним і дає змогу зменшити у післяопераційному періоді частоту висхідного холангіту на 47,6% (р<0,01) і непрохідність біліодигестивного анастомозу – на 18,6% (р<0,05). Етилізація пухлини підшлункової залози є операцією вибору паліативного лікування хворих на нерезекційний рак підшлункової залози. Морфологічні зміни будови раку підшлункової залози після етилізації вірогідно підтверджують незворотність реакцій патоморфозу, що спричинюють загибель пухлинної маси в зоні етилізації і носять характер циркуляційно-некротичних, склеротичних та дистрофічних змін. Хворі з незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею, мають ерозійно-виразкові ураження дванадцятипалої кишки та шлунка у 80,2% випадків, кровотечі з яких обумовлюють 26,7% летальності. Застосування репарантів, цитопротекторів, антиоксидантів, ерадикації Н-pylory, Н2 -блокаторів, нормалізація мікроциркуляції, корекція гемостазу, застосування ентеросорбентів знижує частоту шлунково-кишкових кровотеч на 8,3%. Екстакорпоральна гемокарбоперфузія із застосуванням делігандизуючих сорбентів у хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, знижує рівень білірубіну на 128±22ммоль/л після однієї процедури, переводить пацієнтів у компенсований стан у 86,7%, зменшує вияви печінкової енцефалопатії у 92% хворих. Хворим на рак підшлункової залози, ускладнений жовтяницею, показано застосування неспецифічної імуномодувальної терапії, що у комплексі з паліативним хірургічним лікуванням подовжує життя хворих на 3±0,5 (р<0,05) місяця. Селективна паравертебральна хімічна денервація в поєднанні з епідуральною анестезією вірогідно знижує потребу в анальгетиках з 20±1 до 2±1 (р<0,01) морфін-еквівалентних доз після курсу терапії і до 12±1 (р<0,05) – через 90 діб і показана хворим на незапальні захворювання підшлункової залози з больовим синдромом. Застосування розробленого комплексу діагностично-лікувальної тактики у хворих з незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею, знижує післяопераційну летальність на 4,1%, ускладнення в ранньому післяопераційному періоді – на 10,8% (р<0,05) і пізньому – на 39,4% (р<0,05), вірогідно підвищує індекс Карновського на 10 балів відносно контрольної групи. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Лечение болевого синдрома в онкологии / Под ред. д.мед.н., проф. – Шлапака И. П., и д.м.н. Яроша Е. – Ровно. – 2003. – С. 192. (Особисто проведено обстеження та лікування хворих, аналіз і статистичне обчислення даних та підготовлена до друку глава про методи невролізу). Сусак Я. М., Семенюк Ю. С., Зоргач В. Ю., Дынник О. Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Киев. – 2002. – С. 19. (Особисто брав участь в обстеженні та моніторингу хворих, проведено аналіз матеріалу та підготовку брошури до друку). Сусак Я. М., Семенюк Ю. С., Зоргач В. Ю. Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Киев. – 2002. – С. 25. (Особисто брав участь в обстеженні та моніторингу хворих, проведено аналіз матеріалу та підготовку брошури до друку). Земсков В. С., Сусак Я. М., Ковальська І. О., Денека Є. Р., Кравченко О. В., Крючина Є. А. Застосування етилізації у комплексі лікування нерезектабельних злоякісних пухлин підшлункової залози, ускладнених жовтяницею // Клінічна хірургія. – 2002. – № 9. – С. 25-27. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, прослідковано за динамікою післяопераційного періоду, безпосередніми та віддаленими результатами лікування, брав участь у вивченні гістологічних препаратів, підготуванні статті до друку). Сусак Я. М., Ткаченко О. А., Потопальський А. І., Крючина Є. А. Лікувальна тактика у хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею // Шпитальна хірургія. – 2002. – № 3. С.63-65. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, прослідковано динаміку післяопераційного періоду, безпосередні та віддалені результати лікування, брав участь у вивченні гістологічних препаратів). Сусак Я. М., Кравченко О. В. Профілактика шлунково-кишкової кровотечі у пацієнтів з незапальним захворюванням підшлункової залози, ускладненим жовтяницею // Клінічна хірургія. – № 1. – 2002. – С. 23-25. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, підготування статті до друку). Сусак Я. М., Кравченко А. В. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных со злокачественной опухолью органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненной желтухой // Клінічна хірургія. – № 2. – 2003. – С. 25-28. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготування статті до друку). Сусак Я. М., Крючина Є. А. Особливості клінічного перебігу та лікування цукрового діабету у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений жовтяницею // Клінічна хірургія. – 2002. – № 3. – С. 63-64. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготування статті до друку). Рамазанов В. В., Сусак Я. М. Эпидуральная химическая денервация как компонент паллиативной терапии пациентов с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы // Клінічна хірургія. – 2002. – № 10. – С. 11-14. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, брав участь у невролізі 82% пацієнтів, провів статистичне обчислення матеріалу, підготовано статтю до друку). Кравченко А. В., Сусак Я. М., Крючина Є. А. Острый панкреатит у больных со злокачественными новообразованиями // Онкология. – 2002. – Т. 4, № 1. – С. 56-58. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих в умовах Київського центру хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози, статистичне обчислення матеріалу, підготування статті до друку). Сусак Я. М., Кравченко О. В., Крючина Є. А., Сенюк О. Ф. Ерозивно-виразкові ураження шлунку та дванадцятипалої кишки у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений жовтяницею // Вісник морської медицини. – 2001. – № 2. – С. 324-327. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготування статті до друку). Рамазанов В. В., Сусак Я. М. Селективный паравертебральный невролиз в паллиативной терапии больных с неоперабельными опухолями поджелудочной железы // Актуальные проблемы медицины и биологии. – Киев, 2002. – № 2. – С. 229-234. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, прийнята участь у процедурах невролізу, провів статистичне обчислення матеріалу, підготував статтю до друку). Сусак Я. М., Прилуцький О. І., Земсков С. В. Ефективність вуглецевих (СКН ІІ-1,СКН ІІ-2) і хітинового (мікотон) сорбентів в комплексному хірургічному лікуванні механічної жовтяниці непухлинного генезу // Вісник морської медицини. – 2001. – № 2. – С. 327-331. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготував статтю до друку). Сусак Я. М., Денека.Є. Р., Буров Є. Ю., Крючина Є. А. Клінікоморфологічне обгрунтування вибору інвазивних точок для пункційної тонкоголкової черезшкірної біопсії в умовах лапароскопічного контролю і без такого // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Т. 5, № 3. – С. 43 (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, удосконалено методи біопсії, виконано статистичне обчислення матеріалу, підготовано статтю до друку). Сусак Я. М., Ткаченко О. А., Ковальська І. О., Лубенець Т. В. Тривале виживання хворих на рак підшлункової залози, ускладнений жовтяницею // Лікарська справа. – 2003. – № 1. – С. 75-76. (Особистий внесок: проведене обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготував статтю до друку). Сусак Я. М., Ковальська И. А., Ткаченко А. А., Кравченко А. В. Билиодигестивные анастомозы у больных с невоспалительными иктерогенными заболеваниями поджелудочной железы // Харківська хірургічна школа – 2003. – № 4 (5). – С. 62-64. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготував статтю до друку). Сусак Я. М., Цимбалюк Р. С., Сарнацька В. В., Уваров В. Ю., Лубенець Т. В. Екстракорпоральна гемокарбоперфузія в хірургічному лікуванні хворих із незапальними захворюваннями підшлункової залози, ускладненими жовтяницею // Шпитальна хірургія. – 2002. – № 4. – С. 24-27. (Особистий внесок: проведено обстеження і хірургічне лікування та прийнята участь у екстракорпоральній гемокарбоперфузії хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, брав участь у статистичному обчисленні матеріалу та підготував статтю до друку). Николаев В. Г., Сарнацкая В. В., Бардахивская К. И., Сусак Я. М., Снежкова Е. А., Черномыз В. Д., Цимбалюк Р. С., Уваров В. Ю., Гурина Н. М. Новые подходы к сорбционной терапии заболеваний печени // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 26-39. (Особистий внесок: проведено обстеження і лікування та прийнята участь у екстракорпоральній гемокарбоперфузії хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, брав участь у статистичному обчисленні матеріалу та підготував статтю до друку). Дронов О. І., Сусак Я. М., Галахін К. О., Денека Є. Р., Скляр С. Ю. Гносеологічні аспекти взаємодії патологоанатома і хірурга / Клін. хірургія. – 2003. – № 10. – С. 10-43. (Особистий внесок: проведено обстеження і хірургічне лікування пацієнтів на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, прийнята участь у статистичному обчисленні матеріалу та підготував статтю до друку). Синельник О. Д., Сусак Я. М., Карпезо Н. О., Говоруха Т. М. Експериментальний аналіз дії амітозину на секрецію жовчі // Експериментальна фізіологія та біохімія. – 2001. – №4. – С. 11-15. (Особистий внесок: брав участь у експериментальних дослідженнях, статистичному обчисленні матеріалу та підготував статтю до друку). Сусак Я. М., Земсков С. В., Крючина Є. А., Казмін С. Д., Тодор І. М. Вплив препарату Україн на злоякісні проліферуючі клітини, які знаходяться на різних стадіях клітинного циклу // Український медичний альманах. – 2001. – Т. 4, № 1. – С. 160-163. (Особистий внесок: брав участь у експериментальних дослідженнях, статистичному обчисленні матеріалу, підготував статтю до друку). Земсков В. С., Сусак Я. М., Ткаченко О. А., Любенко Л. О., Крючина Є. А., Лубенець Т.В. Комплексне лікування незапальних захворювань підшлункової залози, ускладнених жовтяницею: аналіз 20-ти річного досвіду роботи Київського центру хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наук. статей. Випуск ІХ. Запоріжжя. – 2003. – С. 264-269. (Особистий внесок: проведено обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, підготування статті до друку). Прокопенко І. В., Сусак Я. М., Рудих З. М., Гамалія М. Ф. До методики визначення ?-фракції білірубіну крові у хворих із механічною жовтяницею // Медичні перспективи – 2003. – Т. VІІІ, № 1. – С. 65-68. (Особистий внесок: прийнята участь у експериментальних дослідженнях, статистичному обчисленні матеріалу, підготував статтю до друку). Zemskov V., Prokopchuk O., Susak Y., Zemskov S., Tkachenko O., Hodish Y., Nowicky W. Effectiveness of Ukrain in the treatment of pancreas cancer. Langenbecks Archive of Surgery, 2002, 387:84-89. (Особистий внесок: брав участь у проведеному обстеженні та лікуванні хворих, статистичному обчисленні матеріалу та підготував статтю до друку). Патент 51590 А Україна МКП А61В17/00 Спосіб формування гепатикоєюноанастомозу / Сусак Я. М., Крючина Є. А. та ін. – Заявлено 14.08.2002; Опубл. 15.11.2002 // Бюл. № 11. Патент 51589 А Україна МКП А61К17/00 Спосіб біліодигестивного та панкреатодигестивного шунтування при механічній жовтяниці та панкреатичній обструкції у хворих на рак голівки підшлункової залози, фіброз та цироз підшлункової залози / Сусак Я. М., Ткаченко О. А. – Заявлено 14.08.2002; Опубл. 15.11.2002 // Бюл. № 11. Патент 51566 А Україна МКП А61К35/78Спосіб лікування раку підшлункової залози / Сусак Я. М., Осинський С. П., Потопальський А. І. та ін. – Заявлено 01.07.2002; Опубл.15.11.2002 // Бюл. № 11. Патент 51592 А Україна МКП А61К31/05 Спосіб лікування хронічного больового синдрому у хворих із неоперабельними пухлинами підшлункової залози з метастазами в заочеревинний простір / Рамазанов В. В., Сусак Я. М., Ковальська І. О. – Заявлено 14.08.2002; Опубл. 15.11.2002 // Бюл. № 11. Патент 51567 А Україна МКП А61К31/05 Спосіб лікування хронічного больового синдрому у хворих із неоперабельним захворюванням органів панкреатодуоденальної зони / Рамазанов В. В., Сусак Я. М. – Заявлено 01.07.2002; Опубл. 15.11.2002 // Бюл. № 11. Земсков В. С., Сусак Я. М., Крючина Є. А. Хірургічна тактика у хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т. 2. – С. 70-71. Procopchuk O., Lubenko L., Susak Y. etc. Ulm-Kyiv: exchange of blood-sparing experience in liver and pancreas surgery // ESTM. Lviv, 2002. – P.83-86 Zemskov V., Kryuchyna Ye., Zemskov S. Blood-sparing methods in abdominal surgery: past, present, future // ESTM. Lviv, 2002. – P. 79-82. Zemskov V., Kryuchyna Ye., Susak Y. Surgical biliary bypass for malignant and benign extrahepanic biliary obstraction // Abstract book Eurosurgery. Lisboa, 2002. – P. 49. Zemskov V. S., Procopchuk O. L., Susak Y. M., Kravchenko O. V., Zemskov S. V., Hodish Y. Y., Zemskova M. V. Ukrain (NSC-631570) in the treatment of pancreas cancer. Drugs Exptl. Clin. Res., Vol. XXVI, NO.5/6, 2000, p. 179-191. Todor I. N.; Kazmin S. D.; Susak Y. M.; Zemskov S. V. The influence of glucose, succinate, pH of the medium and higher temperature on the cytotoxic activity of the preparation Ukrain. Drugs-Exp-Clin-Res.1998; 24 (5-6): 247-52. Сусак Я. М., Ткаченко А. А., Земсков С. В. Комбинированное лечение рака поджелудочной железы // Тез.докл. ІІ съезд онкологов стран СНГ. – Киев, 2000. Сусак Я. М., Потопальська Ю. А. Використані моделі тривалого співіснування злоякісних пухлин і організму у вивченні ролі спадковості в пухлинному рості // Мат. ІІІ наук.-практ. конф. Проблеми онкогенетики: наукові та прикладні аспекти 23-24 травня. – Київ. – 2002. – Т. 4. – Додаток. – С. 46. АНОТАЦІЯ Сусак Я.М. Діагностика та лікування незапальних захворювань підшлункової залози, ускладнених жовтяницею. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2004. У науковій праці представлено результати діагностики й лікування хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, на підставі їх аналізу; удосконалено та розроблено діагностичні та лікувально-тактичні підходи. Обґрунтовано необхідність клінічноморфологічної внутрішньоопераційної верифікації незапальних захворювань підшлункової залози, ускладнених жовтяницею, яка визначає хірургічну технологію їх лікування. Вперше хворі на фіброз підшлункової залози, цироз підшлункової залози, рак підшлункової залози, ускладнені жовтяницею, об?єднані в одну групу на етапі передопераційного підготуванні і діагностики. Вперше як одне з незапальних захворювань підшлункової залози описано цироз підшлункової залози та запропоновано його стадії. На підставі визначення діагностичної цінності різних методів дослідження розроблено діагностичний алгоритм цієї категорії хворих, розпрацьовано ступені тяжкості стану хворих на НЗПЗ, ускладнені жовтяницею. Розроблено раціональну хірургічну тактику у хворих з НЗПЗ, ускладненими жовтяницею, а також удосконалено існуючі та створено власні методи операційних втручань. Опрацьовано і удосконалено методи передопераційного підготування та профілактики післяопераційних ускладнень. Вперше з метою лікування больового синдрому у хворих з незапальними захворюваннями підшлункової залози застосовано метод селективної паравертебральної денервації, яка вірогідно знизила інтенсивність больового синдрому. Упровадження розопрацьованої діагностично-лікувальної тактики вірогідно знизило кількість післяопераційних ускладнень, покращало якість та тривалість життя хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею. Ключові слова: незапальні захворювання підшлункової залози, жовтяниця, хірургічне лікування, патоморфоз, денервація, якість життя АННОТАЦИЯ Сусак Я.М. Диагностика и лечение невоспалительных заболеваний поджелудочной железы, осложненных желтухой. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности – 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, МЗО Украины, Киев, 2004. В работе представлены результаты диагностики и лечения больных невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы, осложненными желтухой, на основе их анализа усовершенствованы и разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы. На основании определения диагностической ценности различных методов исследования усовершенствован диагностический алгоритм обследования этой категории больных, усовершенствованы степени тяжести состояния больных с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы, осложненными желтухой. Обоснована необходимость клиникоморфологичесой интраоперационной верификации невоспалительных заболеваний поджелудочной железы, осложненных желтухой, которая определяет технологию их хирургического лечения. Впервые больные с фиброзом, циррозом и раком поджелудочной железы, осложненными желтухой, объединены в одну группу на этапе предоперационной подготовки. Усовершенствованы показания к резекционным и нерезекционным хирургическим вмешательствам. Примененные резекционные оперативные вмешательства у больных с фиброзом поджелудочной железы показали их преимущество перед симптоматическими и паллиативными. Впервые в качестве составной части невоспалительных заболеваний поджелудочной железы описан цирроз поджелудочной железы и предложены его стадии. Определена хирургическая тактика, лечение и диагностический мониторинг в послеоперационный период при этой патологии. Разработаны и усовершенствованы методы предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений, которые позволили расширить показания к резекционным видам операций и снизить частоту послеоперационных осложнений. Усовершенствованы и разработаны резекционные и нерезекционные (симптоматические и паллиативные) методы хирургического лечения больных с НЗПЖ, осложненными желтухой. Усовершенствованные показания к выбору и техника выполнения симптоматических операций позволили уменьшить послеоперационную летальность с 25 до 16,9% и осложнения в раннем послеоперационном периоде с 35,8 до 25% (р<0,05) при расширении показаний к резекционным технологиям хирургического лечения. В отдаленном послеоперационном периоде частота рецидивов желтухи, связанных с непроходимостью билиодигестивного анастомоза, снизилась с 22,1% до 2,7% (р<0,05), развитие холангита – с 50,7% до 2,7% (р<0,01). Результатом выполненных резекционных методов хирургического лечения у 22% больных с фиброзом поджелудочной железы, осложненным желтухой, была полная их трудовая и социальная реабилитация. Разработан метод этилизации нерезектабельного рака поджелудочной железы. Изучен и описан патоморфоз опухоли поджелудочной железы под действием этанола. Морфологические признаки условно разделены на дисциркуляторно-некротические (до 3 недель после алкоголизации) и склеротически-дистрофические (через 6 мес. после алкоголизации). Впервые разработан метод неспецифической иммуномодулирующей терапии с использованием алкалоидных препаратов, который может быть применен в условиях желтухи и явлениях печеночной недостаточности. Впервые с целью устранения болевого синдрома у больных с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы, осложненными желтухой, разработан и применен метод селективной паравертебральной денервации на фоне эпидуральной анестезии. Технология селективной паравертебральной денервации снизила потребность в анальгетиках у пациентов с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы с 20(1 морфин-эквивалентных доз до 2(1 (р<0,01) морфин-эквивалентных доз после лечения и до 12(1 (р<0,05) морфин-эквивалентных доз – через 90 суток. Использование разработанных и усовершенствованных технологий диагностики и лечения пациентов с невоспалительными заболеваниями поджелудочной железы, осложненными желтухой позволили статистически достоверно улучшить качество и продолжительность их жизни. Ключевые слова: невоспалительные заболевания поджелудочной железы, желтуха, хирургическое лечение, патоморфоз, денервация, качество жизни. ABSTRACT Susak Ya.M. Diagnosis and treatment of noninflammatory pancreas diseases complicated by jaundice. – Manuscript. Abstract Dr. Sci. (Medicine) Thesis in speciality 14.01.03 – Surgery. – P.L. Shupyk Kyiv Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2004. The presented results of diagnosis and treatment of patients with noninflammatory pancreas diseases complicated by jaundice are refined on the basis of their analysis, and the diagnosis and therapeutical-tactic approaches are improved and developed. The necessity of clinical-and-morphological verification of nonimflammatory pancreas diseases complicated by jaundice, determining the operative technique of their treatment, is scientifically substantiated. For the first time patients with pancreas fibrosis, pancreas cirrhosis, pancreas cancer complicated by jaundice are united into one group. Pancreas cirrhosis as a constituent of noninflammatory pancreas diseases is described first and its stages are proposed. Basing on the determination of diagnostic significance of different investigation techniques, the diagnostic algorithm is elaborated for examination of this category of patients, degrees of gravity of patients with NPD complicated by jaundice are polished. The pathogenetically substantiated methods for preoperative preparation and prophylaxis of postoperative complications are developed and perfected. In order to remove painful syndrome in patients with noninflammatory pancreas diseases complicated by jaundice, the method of selective paravertebral neurolysis, decreasing reliably the intensity of painful syndrome, was applied first in Ukraine. The rational surgical tactics in patients with NPD complicated by jaundice and also original procedure of surgical interventions are developed, that made it possible to decrease the frequency of postoperative complications. Key words: noninflammatory pancreas diseases, jaundice, surgical treatment, pathomorphosis, neurolysis, quality of life. PAGE 1 Володимир Сергійович Земсков

Похожие записи