Академія медичних наук України

інститут травматології та ортопедії

МУСАБ І. Ф. ІДРІС

УДК:
616.728.3-002.517:616-079.3-059

Діагностика та лікування хворих з ураженнями колінного суглобу при
псоріатичному артриті.

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національному медичному університеті

імені О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бур’янов Олександр Анатолійович
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грицай Микола Павлович, Інститут
травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділенням
кістково-гнійної хірургії

доктор медичних наук Зазірний Ігор Михайлович, завідувач
ортопедо-травматологічного відділення клінічної лікарні „Феофанія”
Державного управління справами президента України

Провідна установа:

Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького
державного медичного університету імені М. Горького МОЗ України, м.
Донецьк.

Захист дисертації відбудеться 14.03.2006 року о .14. годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.60.01 при Інституті травматології та
ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розіслано 09.02.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

доктор медичних наук, професор С. С.
Страфун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування уражень
опорно-рухового апарату при псоріатичному артриті на різних стадіях
розвитку патологічного процесу в цілому, і колінного суглобу зокрема –
одна із актуальних в артрології.

Псоріатичний артрит (ПА) зустрічається від 7 до 30% загальної кількості
хворих на псоріаз, хворіють переважно чоловіки (60%), найбільш
працездатного віку від 25 до 54 років (81,81%); ПА є чинником втрати
працездатності та інвалідизації пацієнтів (30%).

Етіологія захворювання, як і основні ланки структурно-функціональних
порушень, до кінця не з’ясовані. Проведене інформаційне дослідження
вказує на відсутність єдності в поглядах на ПА, як самостійну
нозологічну одиницю. Велике значення в розвитку захворювання має
хронічна інфекція, спадковість, аутоімунні порушення, стресові ситуації,
негативний вплив факторів зовнішнього середовища. Відсутність чітких
уявлень про розвиток захворювання виключає можливість проведення
своєчасного патогенетичного лікування, а також використання діючих
профілактичних заходів.

Помилки при діагностуванні ПА, особливо на ранніх стадіях захворювання,
складають біля 78%. Це пояснюється єдністю ранніх проявів ПА з іншими
колагенозами та відсутністю диференційно-діагностичних критеріїв.

Не дивлячись на певні успіхи в діагностиці та лікуванні ПА, відсоток
незадовільних результатів лікування залишається достатньо високим (до
40%), що потребує подальшого вивчення та пошуків найбільш ефективних
діагностичних і патогенетичних лікувально-профілактичних заходів.

Серед уражень великих суглобів при ПА, ураження колінного суглобу
зустрічається у 58,2% випадків та займає одне з перших місць.

Комплексне лікування хворих на ПА з ураженнями колінних суглобів включає
медикаментозні та фізіотерапевтичні заходи, основною метою яких є
зупинення прогресування патологічного процесу в цілому, а також
попередження розвитку незворотніх проліферативно-деструктивних змін,
конкордатних або дискордантних деформацій в суглобі з порушенням його
функції. Однак, як свідчать дані літератури, ортопедичному лікуванню і
профілактиці розвитку деформацій не приділяється належної уваги, чим
пояснюється відсутність комплексного патогенетичного лікування.

Таким чином, розробка та впровадження ортопедичних методів лікування в
системі надания допомоги хворим з ураженнями колінного суглобу при ПА є
актуальним і потребує подальшого вивчення та обгрунтування.

Зв’зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного
медичного університету імені О. О. Богомольця, Інституту травматології
та ортопедії АМН України „Розробити та обґрунтувати критерії ранньої
діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з
неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарату
(ревматоїдним артритом, анкілозуючим спондилоартритом, псоріатичним
артритом) ”, державна реєстрація № 0100U002237, шифр теми – ВН;
„Розробити та впровадити систему відновного лікування хворих на
неспецифічні запальні захворювання суглобів”, державна реєстрація №
0103U003327, шифр теми – ВН.

Мета дослідження. Покращити результати лікування у хворих з ураженнями
колінних суглобів при ПА шляхом удосконалення методів ранньої
діагностики, розробки патогенетично обґрунтованої системи лікування і
реабілітації пацієнтів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити динаміку клінічних проявів, частку та характер уражень
колінного суглобу при псоріатичному артриті.

2. Розробити та впровадити систему комплексної діагностики клінічних
проявів в залежності від стадії ураження колінного суглобу.

3. Обґрунтувати послідовність, об’єм та особливості консервативного та
оперативного лікування хворих даної категорії, а також визначити
показання і проти показання для проведення лікувально-профілактичних і
реконструктивно-відновних операцій.

4. Вдосконалити існуючі і розробити новітні способи та методи лікування
хворих з ураженнями колінних суглобів при псоріатичному артриті.

5. Розробити патогенетично обґрунтовану систему відновного лікування та
реабілітації хворих на ПА з ураженням колінних суглобів.

Об’єкт дослідження: структурно-функціональні порушення колінних суглобів
при псоріазі.

Предмет дослідження: еволюція структурно-функціональних порушень при
псоріатичному артриті колінного суглобу, діагностика та лікування хворих
на ПА.

Методи дослідження. В роботі застосовані клінічні, загально
лабораторні, імунологічні, біохімічні, рентгенологічні, сонографічні,
денситометричні, та артроскопічний методи дослідження.

Наукова новизна дослідження:вперше на основі проведених досліджень
розроблена та впроваджена патогенетично обґрунтована система етапної
комплексної діагностики, лікування та реабілітації хворих з урахуванням
характеру перебігу патологічного процесу та ступеня
структурно-фукціональних порушень при ПА колінного суглоба .

Вперше визначена діагностична і прогностична цінність та
інформативність признаків, що обумовлюють розвиток та прогресування ПА
колінного суглоба. Вперше обгрунтовано вибір оптимальної тактики
консервативного і оперативного лікування хворих при різних варіантах
патологічного процесу.

Практичне значення дослідження: Розроблена та впроваджена система
комплексної діагностики та лікування хворих з ураженнями колінного
суглоба при ПА дозволяє покращити результати лікування, скоротити їх
терміни, зменшити інвалідізацію пацієнтів, розширити можливості
побутової і соціальної адаптації.

Обґрунтована послідовність, об’єм і характер консервативного та
оперативного лікування таких хворих, уточнені показання і протипоказання
для проведення реконструктивно-відновних операцій на різних стадіях
захворювання, розроблений клініко-діагностичний алгоритм при
псоріатичному артриті колінного суглоба.

Розроблена система діагностики та відновного лікування уражень
колінного суглова при ПА впроваджена в клінічну практику Інституту
травматології та ортопедії АМН України, ортопедо-травматологічних
відділень ДКЛ-1 м.Києва,клінічних лікарень № 6 та № 9 УОЗ МЗ м. Києва.

Матеріали роботи використовуються в курсі викладання травматології та
ортопедії у Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.

Особиста участь дисертанта при виконанні роботи. Автором самостіно
встановлені об’єктивні критерії діагностики даного ураження,
запропонована система інтерпретації результатів клінічних, лабораторних,
інструментальних методів обстеження, а також розроблені показання до
консервативного та оперативного способів лікування. Розроблені схеми
консервативного лікування, показання до оперативного лікування, об’єм
передопераційної підготовки, показання до вибору способу оперативного
лікування, а також післяопераційного лікування, побутової та соціальної
реабілітації хворих з ураженням колінних суглобів при ПА.

Апробація роботи. Матеріали роботи були обговорені на Кримській
конференції „Малоінвазивні і ендоскопічні технології в травматології та
ортопедії” (Ялта, 2002); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю
“Лікування захворювань та пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002);
Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріартричної
ортопедії” ( Київ – Тернопіль, 2002); Міжнародному симпозіумі “Гемостаз
проблеми та перспективи” (Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (Суми
2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем ортопедії
та травматології “Актуальні питання сучасної артрології” присвяченої 80
— річчю кафедри травматології та ортопедії НМУ імені О. О. Богомольця
Київ, 2003).

Структура та об’єм дисертації. Загальний об’єм дисертації складає 135
сторінок, включає 15 таблиць і 35 рисунків. Робота має вступ, 4 розділи,
висновки і список літератури, який нараховує 193 літературних джерел, в
тому числі -158 українських та 35 іноземних авторів.

Основний зміст роботи.

Дана робота базується на комплексному обстеженні і лікуванні 72 хворих
з ураженнями колінного суглоба на різних стадіях розвитку патологічного
процесу.

Клінічне дослідження проводилось за загальноприйнятими методами.
З’ясовувались скарги хворих, визначались етапи розвитку і перебігу
патологічного процесу, як з боку колінних суглобів, так і шкірних
проявів, терміну захворювання.

В виникненні захворювання і розвитку патологічних змін в суглобі велику
роль відіграють порушення клітинного і гуморального імунітету, тому
усім хворим проводилось відповідне імунологічне обстеження, а також
рентгенологічне, сонографічне і артроскопічне обстеження.

Визначено, що ураження колінного суглобу при ПА зустрічається до 58,2%
випадків і у 87,3% поєднуються з ураженнями інших відділів
опорно-рухового апарату. Клінічна картина ураження колінного суглобу
залежить від стадії та форми ураження, а також від ступеня активності
процесу.

При клінічному обстеженні у пацієнтів з ураженнями колінного суглобу
при ПА у 93,2% хворих, розвиток патологічного процесу супроводжується
супутнім ураженням внутрішніх органів і систем.

Імунологічні зміни виявлені в усіх хворих, що представлено в таблиці
1.

Таблиця 1.

Зміна імунних показників у хворих на ПА по відношенню до норми.

ПОКАЗНИКИ

Тривалість захворювання (роки)

До 10 11-20 21-30 41-50

Вміст лімфоцитів Н Н Н 241%

Моноцитів Н Н Н Н

Т- лімфоцитів 77% Н 67% Н

Т- активних 82% Н Н Н

Т- хелперів 151% 214% Н 162%

Т-супресорів 72% Н 105% 183%

Співвідношення Т/Та 413% 119%

173% 451%

Співвідношення Тх/Тс 113% 142%

Н 88%

Ig A Н Н Н Н

Ig M Н Н Н Н

Ig G Н Н Н Н

ЦІК 187% 188% 172% 181%

Примітка: Н – показник відповідає нормі;

% — відсоток показника по відношенню до норми.

Аналіз отриманих даних імунологічного обстеження свідчить про те, що
найбільш характерними порушеннями з боку імунної системи у хворих на ПА,
не залежно від тривалості захворювання, є зміни в Т-системі імунітету, а
саме порушення вмісту Т-хелперів і Т-супресорів та їх співвідношення.
Вміст лімфоцитів та імуноглобулінів знаходяться в межах норми, в той
час, як вміст моноцитів, Т-лімфоцитів і Т-активних знижено, або
показники відповідають нижній межі норми.

В усіх групах пацієнтів відмічається достовірне підвищення циркулюючих
імунних комплексів, що може бути об’єктивним критерієм для діагностики
захворювання і вказує на закономірний пресорний вплив ЦІК на Т-клітинну
систему, що проявляється вищевказаними порушеннями імунного стану.
Найбільш суттєві порушення спостерігаються при тривалості захворювання
до 10 і після 40 років.

На основі сонографічного дослідження були встановлені ступені
патологічних змін синовіальної оболонки, що було основою для розробки
показань для оперативного лікування та було об’єктивним критерієм для
оцінки ефективності лікування.

Таблиця 2.

Критерії визначення ступеню синовіту колінного суглоба.

Показники Оцінка в балах

0 1 2 3

Кількість рідини до 5 см? 5-10см? 10-50 см? > 50 см?

Товщина

синовіальної

оболонки. 2-3 мм 4-6 мм 7-10 мм >10 мм

Товщина

фіброзної

оболонки 1 мм 2 мм 3 мм >3 мм

Примітка. Ступінь синовіту колінного суглоба визначалась сумою балів: 1
ступінь (мінімальна) – 1 – 3 бали; 2 (середня) – 4 – 6 бали; 3 (висока)
– 7 – 9 балів; відсутність синовіту – 0 балів.

Розподіл хворих за ступенем синовіту представлено в таблиці 3.

Таблиця 3.

Розподіл хворих за ступенем синовіту.

Ступінь

синовіту Кількість хворих

%

1 26 52

2 22 44

3 2 4

ВСЬОГО 50 100

Суттєве значення при діагностиці та лікувані має артроскопічний спосіб.
Малоінвазивність, висока інформативність, можливість переходу від
діагностичного до лікувального етапу дозволяє зайняти артроскопічному
способу чільне місце серед діагностичних і лікувальних засобів. Спосіб
дозволяє візуалізувати стан хряща, м’якотканинних елементів суглобу:
зв’язок, жирового тіла, синовіальної оболонки.

На основі обстеження хворих на ПА колінного суглоба, аналізу
інформативності та прогностичної значимості діагностичних ознак Z (27
ознак) изначені прогностичні ознаки прогресування захворювання, які
представлені в таблиці 4.

Таблиця 4.

Прогностичні ознаки прогресування ПА.

п/п

Ознака Присутність

ознаки (ПО)

присутня відсутня

Z1 2 рецидива захворювання на рік +4 -1

Z2 Повільно прогресуючий перебіг загострення +2 0

Z3 Тривалість останнього загострення до 6 міс. +7 -1

Z4 Постійна біль +3 0

Z5 Синовіт суглоба +7 0

Z6 Товщина синовіальної оболонки суглоба 4-6 мм. +5 -1

Z7 Товщина капсули суглоба 2мм. +3 -1

Z8 Наявність контрактури +5 -2

Z9 Вогнещева деструкція більше 25% суглобової поверхні +4 -3

Z10 Порушення конгруєнтності +2 -1

Оцінюючи ознаки перебігу захворювання слід відмітити, що найбільш
інформативною є ознака Z2 (частота рецидивів на протязі одного року)
(I=1,60), а в групі градацій за цією ознакою – частка рецидивів протягом
року – 2 складала ПО= –4, I=0,42, при відсутності рецидивів ПО=5,
I=1,12.

Значну інформативність має ознака Z3 (перебіг останнього загострення)
(I=1,04), а з її градації – повільний перебіг загострення (ПО= –2 ,
I=0,31).

Інформативною є також клінична ознака Z5 (тривалість останнього
загострення), а саме її прогностична градація – тривалість останнього
загострення 6 місяців (ПО = –7, I=1,45). Серед ознак, які характеризують
больовий синдром, найбільш інформативною була ознака Z8 (прояви болю)
(I=1,84), а в групі градацій – постійний (ПО= – 3, I=0,84) і
приступоподібний біль (ПО=6, I=1,08).

В групі ознак, які характеризують суглобовий синдром, найбільшу
інформативність має ознака Z10 (ознаки ураження суглобу) (I=2,94), а з
її градації – синовіт суглоба (ПО= –7, I=2,18).

Товщина синовіальної оболонки (Z12) –сонографічна ознака (I=1,48), а її
градації 4-6мм (ПО = –5, I=0,8), капсули суглоба — (I=1,52), товщина 2мм
(ПО = –3, I=0,75) вказували на можливість розвитку або прогресування ПА.

В групі ознак, які характеризують функцію суглобів, інформативними і
прогностично вагомими для вибору методу лікування були ознаки Z15 –
наявність обмеження рухів в суглобі (I=1,64), в градаціях 50-150 (ПО =
–5, I=0,35), 450-900 (ПО = 2, I=1,02).

Серед ренгенографічних ознак найбільш інформативними та прогностично
важливими є кількісна ознака Z25 (вогнещева деструкція суглобових
поверхонь) – (%) (I=1,68), в градації ураження 25% і більше суглобової
поверхні ((ПО =–4, I=0,38), відсутність явищ деструкції (ПО =3, I=0,71)
та кількісна ознака Z26 (підвивих) (I=1,14) в градації її наявності (ПО
= –2, I=0,36).

При вибранному рівні допустимої помилки 5%, сума прогностичних
коефіцієнтів складає +42 (вираженість прогностичних ознак при виборі
лікування) і –10 (не достовірна ознака). Сума указаних коефіцієнтів
перевищує поріг достовірності +13 та вказує на те, що дані вищеозначених
діагностичних признаків достатні для вирішення питань про вибір методу
лікування з достатнім рівнем надійності.

Показники таблиці вказують на достатньо високу інформативність для
вибору тактики консервативного та оперативного методу лікування, які
дозволяють прогнозувати подальший перебіг ПА в цілому та
структурно-функціональні порушення в суглобах.

Лікування ПА повинно бути комплексним, патогенетично обґрунтованим і
послідовним.

Поєднання шкірних проявів і ураження ОРА негативно впливає на перебіг
обох захворювань, обмежує застосування сучасних лікувальних
терапевтичних і ортопедичних заходів. Лікування ПА повинно включати
комплекс консервативних і оперативних ортопедичних заходів, а також
заходів реабілітації і профілактики.

Консервативне лікування забезпечує стійку ремісію запального процесу і
попереджує важкі структурно-функціональні порушення в суглобах, розвиток
дискордантних деформацій, які призводять до інвалідизації пацієнтів.

Лікування ПА повинно бути комплексним, диференційованим, з урахуванням
стану та динаміки шкірного і суглобового синдромів. Воно включає
медикаментозне, фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування.

Комплексний підхід при лікуванні хворих на ПА передбачає усунення
факторів, які провокують загострення захворювання (санація вогнищ
фокальної інфекції, лікування супутніх захворювань, виключення
нервово-конфліктних ситуацій і т. п.).

У хворих з порушеннями системи травлення і функції всмоктування
застосовували антидистрофічні засоби, які відновлюють слизову оболонку
(метилурацил, кверцетин та ін.). При наявності супутньої патології
шлунка, печінки, підшлункової залози призначають також ферментні
препарати (панзинорм, фестал, есенцеале, холензим, аллохол).

У хворих на ПА відмічаються явища вторинного гіперпаратиреозу, при
якому, в результаті токсичної дії високого рівня циркулюючого гормону,
розвиваються психоемоційні порушення (частіше депресії і емоційна
лабільність). Останнє реєструється в 81,2% обстежених. Для корекції
психоемоційних порушень в комплексну терапію хворих на ПА включали
седативні (екстракт валеріани, настій піону та пустирника і т. п.)
засоби, транквілізатори (реланіум, еленіум, рудотель, грандаксин і
т.д.).

Першочерговим завданням при лікуванні ПА є усунення чинників розвитку та
загострення захворювання (санація вогнищ хронічної інфекції, усунення
негативного впливу факторів зовнішнього середовища, стресових ситуацій і
т. п.).

В якості базисної терапії застосовували цитостатичні препарати, дія яких
базується на блокаді ключових етапів біосинтезу нуклеїнових кислот. З
метою пригнічення проліферації епітеліоцитів використовували інгібітори
клітинного поділу, до яких відноситься метотрексат.

Заслуговують уваги препарати групи сульфасалазіна, який представляє
собою комплекс 5-аміносаліцилової кислоти і сульфапіридина. Препарат має
широкий фармакологічний вплив, який включає антибактеріальну,
протизапальну і імуномодулюючу дію.

Важливою складовою при консервативному лікуванні хворих на ПА є
запропонована Є. Т. Скляренком, О. А. Бур’яновим, В. П. Квашею
патогенетично обґрунтована інфузійна терапія. Згідно запропонованій
методиці призначали: внутрішньовенне введення реосорбілакту 400,0 мл,
контрикалу 20 000 ОД на 100 мл фізіологічного розчину і гепарину, який
також вводиться внутрішньовенно в дозі 10 000 ОД на 100 мл 5% глюкози.
Таких крапельниць на курс лікування повинно бути 3-5.

$ ^ h j l p r t v x „ ^

ae

ae

e

ue

» $ & ( < D F V ` r t | „ ’ ” – - . 0 & ( O O Oe ae ? ? A 4 V ? ?   c th d?dAedOdedudTGGGGG e"e6eHeXeWJJJJJ XeZeve?e?e®e3/4eWJJJJJ f-fWJJJJJ -f f8fHfZfjfzfWJJJJJ ???? §kd ?? ?? ?????? ¤ @ ¤ @ ¤ @ ¤ @ ¤ @ ????l???? l ивідуальним і призначався на основі отриманих даних, яка влючала дієтотерапі, сорбенти та ін. Використання медикаментозних засобів поєднували з фізіотерапевтичним заходами загальної та місцевої дії. Фізіотерапевтичні заходи загального впливу призначались з метою стимуляції захисних сил організму, нормалізації імунного статусу, посилення процесів гальмування в центральній нервовій системі, покращення функції наднирників; місцеві - призначались як в гострому (протизапальна та знеболююча дія), так і в відновному періоді (відновлення функції суглобу, профілактика контрактур і гіпотрофії м’язів, знеболююча і противнабрякова дія). Велике значення в комплексному лікуванні займає ЛФК, об’єм і характер якої залежав від ступеня активності процесу. До комплексного ортопедичного лікування уражень колінного суглобу при ПА відноситься ортопедична профілактика порушень функції суглобу, розвитку патологічних установок і контрактур. Обов’язковим елементом комплексної терапії при ураженні колінного суглобу було застосування коригуючих шин, гіпсових пов’язок і спеціальних укладок. У хворих з ураженням колінного суглобу при ПА консервативне лікування не завжди приводить до позитивного результату лікування, який характеризується стійкою ремісією, зменшенням активності запального процесу та покращенням функціональних показників. Хірургічний метод лікування, часто, як наступний після консервативного методу етап, є дуже важливим як з лікувальної, так і з профілактичної точки зору, тому враховуючи ураження шкіри, важливим є визначення показань і проти показань до оперативного лікування. Показання для оперативного лікування: - резистентний до консервативної терапії запальний процес, який характеризується довготривалим больовим синдромом; - стійкий часто рецидивуючий синовіт; - виражені проліферативні зміни в ураженому суглобі; - вторинні дегенеративно-деструктивні зміни в суглобі з порушенням вісі кінцівки, наявності контрактур (анкілозів), деформацій і патологічних установок. Протипоказання до оперативного лікування: - злоякісна форма перебігу ПА; - ексудативна і пустульозна форма псоріазу з ураженнями шкіри в області колінних суглобів; - фаза загострень перебігу шкірних проявів; - гострі та хронічні захворювання внутрішніх органів та систем в стадії декомпенсації. Проведення адекватної передопераційної підготовки в багатьох випадках зумовлює результат лікування. Така підготовка включає виявлення і санацію вогнищ хронічної інфекції, покращення функції внутрішніх органів і систем, використання консервативних ортопедичних методів. Особливе місце займає іммуномодулююча терапія, патогенетично обґрунтована інфузійна терапія, використання препаратів, які покращують реологічні властивості крові. За своїм змістом передопераційна підготовка повторює принципи комплексної консервативної терапії. Для забезпечення системного підходу при оперативних втручаннях пацієнти були розподілені на наступні клінічні групи: 1 група – I стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу I ступеню, ФНС – 0 - 1. У таких хворих при відсутності деформацій мали місце ексудативно-проліферативні зміни в суглобі і початкова стадія м(язевої атрофії. 2 група – II стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу I-II ступеню, ФНС – 1 - 2. 3 група – III стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу II, ФНС – 2 - 3. 4 група – IV стадія структурно-функціональних порушень АРО, активність процесу III, степінь ФНС-3. Для кожної клінічної групи визначені патогенетично обгрунтовані оперативні втручання: 1 група - синовектомії, синовкапсулектомії; 2 група - синовектомії, синовкапсулектомії, артропластики; 3 група - артропластики, корегуючі остеотомії, ендопротезування; 4 група - артропластики, корегуючі остеотомії, ендопротезування. Серед оперативних способів значне місце займають синов-, синовкапсулектомії, які виконувались „класичними” та артроскопічними методами, артропластики, ендопротезування, апарати зовнішньої фіксації. Використання вище означених способів залежало від структурно-функціональних порушень і мали чіткі показання для їх застосування. Особливості загального стану хворих на ПА та локальні зміни шкіри потребують індивідуального підходу до вибору кожного із способів оперативного лікування і внесення коректив при їх технічному виконанні у кожного пацієнта. Комплексне лікування в післяопераційному періоді повинно проводитись на фоні протирецидивних заходів, а також включати адекватну реабілітацію, яка направлена на відновлення функції. На основі отриманих результатів була розроблена програма обстеження та лікування хворих на ПА (рис. 1). Таким чином, лікування хворих на ПА включає загальноприйняті принципи лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями ОРА, а також мають свої специфічні особливості. Забезпечення позитивного лікування хворих з ураженнями колінного суглобу при ПА перш за все полягає в індивідуальному підході, який зумовлений як патологією ОРА так і шкірними проявами захворювання. Рис. 1. Програма обстеження та лікування хворих на ПА з урахуванням ступеня важкості Консервативне лікування 1.Усунення факторів ризику. 2.Патогенетична інфузійна терапія. 3.НПЗП + салазопірідазин (або його аналоги). 4.Імуномодулююча терапія. 5.Гепатотрофічні препарати. 6.Препарати, які покращують реологічні властивості крові. 7.Профілактика порушень метаболізму органічної і мінеральної основи кісткової тканини. 8.Локальна протизапальна терапія. 9.Десенсибілізуюча терапія. 11.Симптоматична терапія. Диагностичні заходи 1.Клінічні 2.Лабораторні 3.Імунологічні 4.Сонографічні 5.Рентгенологічні 6.Денситометричні 7.Артроскопічний ПА (ступінь важкості) Легкий Середній Важкий а) Системне призначення ГК, препарати золота. б) Препарати моноклональних антитіл к TNF-? (?емикейд) (обов’язково). а) НПЗП+салазопірідазин або препарати золота. б) ГК (пульс-терапія). в) Плазмафорез, УФО крові. г) Препарати моноклональних антитіл до TNF-? (?емикейд) (показано). Оперативне лікування 1.Синовектомії 2.Синовкапсулектомії 3.Артропластики 4.Корегуючі остеотомії 510.Ендопротезування ВИСНОВКИ 1. Псоріатичний артрит колінних суглобів – хронічне неспецифічне запальне ураження опорно-рухового апарату, мультифакторіального генезу з хронічним прогресуючим перебігом, що призводить до тяжких порушень функції суглобів, довготривалої втрати працездатності та інвалідизації пацієнтів. Ураження колінних суглобів при псоріазі займає одне з провідних місць і зустрічається до 58,2% серед інших локалізацій опорно рухового апарату, а в 87,3% - поєднується з ураженнями інших суглобів. В рівній мірі уражається як лівий, так і правий колінний суглоб, а в 11% випадків спостерігається ураження обох суглобів, яке призводить до стійких деформацій, значного порушення функції нижньої кінцівки, що значно зменшує побутову та соціальну активність пацієнтів. Процес характеризується прогресивним перебігом, періодичними ремісіями та загостреннями, які виникають при негативній дії факторів зовнішнього середовища, стресів, хронічної інфекції. Не виявлено взаємозв’язку між розповсюдженістю шкірних змін та ступенем ураження суглобів. В більшості випадків перші прояви ураження суглобів носять короткочасний, нестійкий та мало інтенсивний характер, яким хворі приділяють недостатньо уваги. 2. Недостатність вивчення патогенетичних ланок захворювання, схожа клінічна картина з іншими колагенозами, відсутність специфічних діагностичних лабораторних критеріїв зумовлює значну кількість (до 93,8%) помилок при діагностиці, що призводить до втрати часу і використанню неадекватної лікувальної тактики, яка не тільки не забезпечує позитивний результат, але й призводить до прогресування захворювання. Це зумовлює об’єктивну необхідність комплексної діагностики, яка направлена на оцінку загального стану пацієнта, характеру та ступеню уражень колінних суглобів і повинна включати: клінічні, лабораторні, імунологічні, сонографічний, рентгенологічний, денситометричний, артроскопічний способи діагностики. В дебюті захворювання найбільшу діагностичну інформативність при ураженнях колінних суглобів при ПА має ультразвукове дослідження, що відображає зміни параартикулярних тканин і внутрішньосуглобих структур (I= 1,48), а на наступних стадіях структурно-функціональних порушень – провідна роль належить рентгенологічному та МРТ-дослідженню суглобів (I=1, 68). 3. На основі результатів дослідження була розроблена патогенетично обґрунтована система консервативного і оперативного лікування, визначена послідовність, розроблені показання і протипоказання для проведення реконструктивно-відновних операцій. Консервативна лікування ґрунтується на основних ланках патологічного процесу і включало використання не стероїдних протизапальних препаратів, імуномодулюючої терапії, патогенетично обґрунтованої інфузійної терапії, гепатопротекторів, препаратів, які нормалізують кальцієвий обмін. Велике значення має локальна медикаментозна протизапальна терапія, фізіотерапевтичні методи лікування. Суттєвою складовою в комплексному лікуванні є симптоматична терапія. На основі аналізу структурно-функціональних порушень колінного суглобу при псоріатичному артриті відповідно його стадіям були розроблені показання і об’єм оперативних оспособів лікування. Особливе місце належить синов-, синовкапсулектомії, що мають лікувально-профілактичні характер. Важливе місце в оперативному ортопедичному лікуванні займають артропластики та використання апаратів зовнішньої фіксації. Позитивний результат оперативного лікування забезпечується проведенням повноцінної і адекватної перед операційної підготовки та відповідного після операційного лікування. 4. Лікування хворих з ураженнями колінного суглобу при псоріатичному артриті забезпечувалось використанням консервативних і оперативних ортопедичних способів лікування. Індивідуальний підхід в виборі способу лікування дозволив отримати позитивні результати при консервативному способі в залежності від ступеня загальної активності запального процесу: при легкій – 93%, середній – 80%, важкій – 60%; при оперативному: добрі результати отримані в 77%, задовільні -18%, незадовільні – 5%. При оперативному лікуванні не спостерігали ускладнень з боку перебігу раньового процесу. Незадовільні результати лікування пов’язані з важкими деструктивними змінами в колінному суглобі і недостатніми вольовими якостями з боку хворого. 5. Результати проведеного дослідження дозволили розробити лікувально-діагностичну програму, яка передбачає застосування комплексу діагностичних та лікувальних заходів в залежності від ступеню тяжкості псоріатичного артриту. Чільне місце в представленій системі займають ортопедичні та оперативні методи лікування. Обсяг та характер залежить від ступеню структурно-функціональних порушень коліних суглобів. Діагностичні та лікувальні заходи передбачають послідовність та наступність на різних етапах надання допомоги хворим (поліклініка, дерматологічні та ортопедичні відділення, санаторно-курортне лікування та ін.) та розробку індивідуальних реабілітаційних програм. Список робіт, опублікованих за темою дисертації. 1. Бур’янов О. А., Скляренко Є. Т., Кваша В. П., Задніченко М. О., Ідріс Мусаб. Діагностика псоріатичного артриту. Методичні рекомендації.- Київ- 2005.- 19 с. Особистий внесок автора полягає у проведені частини клінічних досліджень. 2. Бур’янов О. А., Кваша В. П., Ідріс Мусаб. Сучасні принципи ортопедичного лікування хворих на псоріатичний артрит.// Ортопедия, травматология и протезирование - 2003.-№4.- С. 53-56 Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних. 3. Кваша В. П., Магомедов С., Бурьянов А, А., Кузуб Т. А., Идрис Мусаб. Диагностика метаболических изменений костной ткани у больных псориатическим артритом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2003.- № 3 (38).- С. 21-24 Особистий внесок автора полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних. 4. Бур’янов О. А., Кваша В. П., Вовк А. Я., Ідріс Мусаб. Комплексне інструментальне обстеження пацієнтів з ураженнями колінного суглоба при псоріатичному артриті //Літопис травматології та ортопедії.- 2004.- №1-2.- С. 52-55 Автор проводив аналіз джерел літератури та отриманих результатів клінічних досліджень. 5. Бур’янов О. А., Кваша В. П., Ідріс Мусаб. Фармакотерапія псоріатичного артриту // Ліки України.- 2004.- №2 (79).- С. 69-72 Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні пацієнтів, узагальненні результатів дослідження АНОТАЦІЯ Мусаб І. Ф. Ідріс Діагностика та лікування хворих з ураженням колінного суглоба при псоріатичному артриті.- Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 21 – травматологія та ортопедія. Інститут ортопедії і травматології АМН України, Київ, 2006. Псоріатичний артрит (ПА) зустрічається від 7 до 30% загальної кількості хворих на псоріаз, хворіють переважно чоловіки (60%), найбільш працездатного віку від 25 до 54 років (81,81%); ПА призводить до втрати працездатності та інвалідності пацієнтів у 30% випадків. Дана робота базується на комплексному обстеженні та лікуванні 72 пацієнтів з ураженнями колінного суглоба на різних стадіях розвитку патологічного процесу. Ураження колінного суглоба при ПА зустрічається до 58,2% випадків і в 87,3% поєднується з ураженнями інших відділів опорно-рухового апарата. Клінічна картина уражень колінного суглоба залежить від стадії та форми ураження, а також від степені активності процесу. Аналіз отриманих даних імунологічного дослідження, свідчить про те, що найбільш характерними порушеннями з боку імунної системи у хворих на ПА є зміни в Т-системі імунітету, а саме кількості Т-хелперів і Т-супресорів. Вміст моноцитів, та лімфоцитів і Т-активних зменшено, або показники відповідають нижній межі норми. У хворих з ураженням колінного суглоба при ПА консервативне лікування не завжди може забезпечити позитивний результат лікування, який проявляється в вигляді стійкої ремісії, зменшенням запального процесу та покращенням функціональних показників. Серед оперативних способів важливе місце займають синов-, синовкапсулектомії, які проводяться класичним і артроскопічним способом, артропластики, ендопротезування, апарати зовнішньої фіксації. Диференційований підхід при виборі способу лікування дозволив досягнути позитивних результатів лікування при консервативному способі в залежності від степені загальної активності запального процесу: при легкій – 93%, середній – 80%, важкій – 60%; при оперативному: добрі результати отримані у 77%, задовільні – 18%, незадовільні – 5%. АННОТАЦИЯ Мусаб И. Ф. Идрис ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Институт ортопедии и травматологии АМН Украины, Киев, 2006. Псориатический артрит (ПА) встречается от 7 до 30% общего количества больных на псориаз, болеют преимущественно мужчины (60%), наиболее трудоспособного возраста от 25 до 54 лет (81,81%); ПА часто является причиной потери трудоспособности и инвалидности пациентов (30%). Данная работа основывается на комплексном обследовании и лечении 72 больных с поражениями коленного сустава на разных стадиях развития патологического процесса. Поражение коленного сустава при ПА встречается до 58,2% случаев и у 87,3% сочетается с поражением других отделов опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина поражения коленного сустава во многом зависит от стадии и формы поражения, а также от степени активности процесса. Анализ полученных данных иммунологического исследования, свидетельствует о том, что найболее характерными нарушениями со стороны иммунной системы у больных на ПА не зависимо от продолжительности заболевания есть изменения в Т-системе иммунитета, а именно содержание Т-хелперов и Т-супрессоров и их соотношения. Содержание моноцитов, Т-лимфоцитов и Т-активных снижено или показатели отвечают нижней границе нормы. У больных с поражением коленного сустава при псориатическом артрите консервативное лечение не всегда может привести к положительному результату лечения, который проявляется в виде стойкой ремиссии, уменшении воспалительного процесса и улучшении функциональных показателей. Среди оперативных способов важное место занимают синов-, синовкапсулэктомии, которые исполняются „классическими „ и артроскопическими методом, артропластики, эндопротезирования, аппараты внешней фиксации. Дифферtнцированный подход в выборе способа лечения позволил достичь положительные результаты лечения при консервативном способе в зависимости от степени общей активности воспалительного процесса: при легкой – 93%, средней - 80%, тяжелой – 60%; при оперативном: хорошие результаты получены у 77%, удовлетворительные – 18%, неудовлетворительные - 5%. Annotation Mosaab I. F. Idrees diagnosis and treatment of patients with knee disorder at psoriatic arthritis- manuscript. The thesis is presented for candidates degree of medical sciences on specialty 14.01.21.Traumatology and orthopedics. Institute of Traumatology and orthopedics AMS of Ukraine, Кyiv , 2006. Psoriatic arthritis (PA) is found from 7 to 30% of total number patient with psoriasis, mainly men are sick (60%) with age capable of working, namely from 25 to 54 years (81,81%) . often PA is the cause of total disability and invalidity (30%) . Disease etiology and main links of pathogenesis disorder is not clear up finally. Complex treatment of patients with PA and knee joint lesion include medicamental and physiotherapeutic methods, their main object is to stop progress of pathologic progress in general and development prevention of irreversible proliferative and destructive changes, concordant and disconcordant deformation in the joint with disorder of its function. However according to literature date, orthopedic treatment and prophylaxis of deformation development proper attention is not paid and there is no tendency including complex treatment by means of orthopedic methods. This work is based on complex examination and treatment of 72 patient with knee joint damage at different stage of pathologic process development. Knee joint lesion at PA was found up to 58.2% of cases and in 87.3% of cases is combined with damage of other sections of locomotorium. Clinical picture of knee joint lesion depends mainly on stage and the form of lesion besides it depends on degree of process activity. The analysis of obtained data of immunologic investigation is evidence of the fact that characteristic lesions of immune system in patient with PA independently of disease duration concern changes in T- system of immunity namely content of T- helpers and T- supressors and their correlation. The content of lymphocytes and immunoglobulins are in norm limits while monocytes content, T- lymphocytes and T- active is decreased or indices respond lower limit of norm. On the basis of sonographic investigation the degrees of synovial membrane thickening were defined and it was the basis for development of indication for surgical treatment and objective criteria for conservative treatment control. Particularly it is necessary to underline value of arthroscopic method both in diagnostic and treatment . Treatment of PA should be complex, differentiated taking into account state and dynamics of dermal and articular syndromes. The treatment includes medicamental and physiotherapeutic and sanatorium treatment. In patient with knee damage at PA conservative treatment not always can lead to positive result of treatment which can manifistate as stable remission, decrease of inflammatory process and improvement of functional values. Surgical method of treatment often as following after conservative method is very important both from medical and prophylactic point of view. In this connection and taking into consideration lesion of dermal integuments definition of indication and contraindication for carrying out of surgical methods of treatment is important moment. Among surgical methods important place take synovectomy, synovcapsulectomy, which are carried out by means of “classical” and orthopedic method , arthroplasty, joint replacement and apparatus of external fixation. Differentiated approach in choice of treatment method allowed to reach positive results at conservative method depending on degree of general activity of inflammatory process, the result at light degree of inflammatory process were 93%, result at middle degree were 80%, heavy inflammatory process gave 60% of results. Surgical treatment provided good result in 77% of cases and satisfactory results in 18% of cases and 5% of cases had unsatisfactory results. PAGE 22

Похожие записи