АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

САЛЬКОВ МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

УДК
616.8-089-02:616.211-003.282-031.25]-07-089.847

Діагностика та хірургічне лікування нетравматичної назальної ліквореї

14.01.05-нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Мосійчук Микола Маркович,

Дніпропетровська державна

медична академія, професор кафедри нервових
хвороб і нейрохірургії ФПО

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко
Євгеній Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка
А.П.Ромоданова АМН України, керівник відділу нейротравми, науковий
керівник відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії
АМН України

доктор медичних наук, професор Сон Анатолій Сергійович, Одеський
державний медичний університет імені М.І.Пирогова, завідуючий кафедрою
нейрохірургії та неврології

Провідна установа

Харківський державний медичний університет, кафедра нейрохірургії,
м.Харків

Захист дисертації відбудеться 14.06.2005 р. о 13-30 годині на засіданні
Спеціалізованої Вченої ради Д.26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім.
акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії
ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул.. Мануїльского,
32)

Автореферат розісланий 12.05.2005 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої ради Чеботарьова Л.Л.

доктор медичних наук ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. До нетравматичної назальної ліквореї відноситься
спонтанна і симптоматична, грізним ускладненням яких, є
менінгоенцефаліт, що нерідко приводить до летального наслідку. Ця
лікворея відноситься до патології, що рідко зустрічається. Частота
виникнення захворювання складає 2-8 випадки на 4 мільйони населення в
рік.

Внаслідок подразнення верхніх дихальних шляхів ліквором, відзначається
кашель, порушується сон, виникає бронхіт. Крім того, витікання
цереброспінальної рідини з порожнини носа створює проблему для подальшої
працездатності хворих, зміні їхнього психічного стану. У хворих виникає
дратівливість, неврівноваженість, швидка стомлюваність при виконанні
розумової і фізичної робіт, нерідко захворювання приводить до
інвалідизації (Lentnek A.L., Ferguson R., Fierer E. 1978; Hanley J.F.,
Bales J.D.Jr., Byrd B. 1979; Капітанов Д.Н. 1999).

В 1968 г. A.K. Ommaya з співавторами, в своїй класифікації, ввели
поняття нетравматичної назальної ліквореї, до якої віднесли лікворею з
нормальним або підвищеним внутрішньочерепним тиском.

Нетравматична назальна лікворєя суттєво відрізняєтся від травматичної,
має особливості формування лікворної нориці, клінічних проявів, що
вимагає особливостей визначення діагностичних і лікувальних принципів.

При цій патології формується лікворна нориця, що з’єднує
субарахноідальний простір головного мозку з порожниною носоглотки по
ходу нюхових ниток або внаслідок порушення анатомічної цілості основи
черепа при базальних мозкових грижах. Причина розвитку захворювання
часто залишається нез’ясованою. Однак, у деяких випадках нами простежені
фактори, що приводять до розвитку ліквореї.

Діагностика назальної ліквореї представляє значних труднощів, особливо
визначення локалізації лікворної нориці, внаслідок ряду анатомічних
особливостей. Впровадження в практику сучасних діагностичних методів –
комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії, рентгенівської апаратури
з електронно-оптичним перетворювачем, неіонних контрастних речовин
дозволило успішно вирішувати проблему діагностики проходження лікворної
нориці. Розвиток ендоскопічної техніки, застосування операційного
мікроскопа разом з мікрохірургією підвищило якість оперативних втручань,
застосовуваних при цій патології.

В літературі недостатньо висвітлені патогенетичні механізми виникнення
спонтанної назальної ліквореї, немає комплексного дослідження
морфологічних особливостей риноольфакторної ділянки та
морфо-функціональної структури нюхових ниток їх проходження від слизової
оболонки носа в порожнину черепа до нюхової цибулини, які могли б
сприяти вирішенню патогенезу формування лікворної нориці. Не повністю
висвітлені питання тактики хірургічного лікування, хірургічних методів,
їх показання, найближчі та віддалені результати лікування. Цим і
визначився зміст нашої роботи.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали
дисертаційної роботи є фрагментом планової науково-дослідної роботи
Дніпропетровської медичної академії під номером держрегістрації
0199U003630.

Мета роботи. Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з
нетравматичною назальною ліквореєю.

Задачі дослідження:

1. Всебічно вивчити причини, що сприяють розвитку спонтанній назальній
ліквореї.

2. Вивчити морфологічні передумови формування нетравматичної назальної
ліквореї (на блок-препаратах).

3. Вивчити діагностичну цінність існуючих спеціальних методів
дослідження (ендоскопії, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної
томографії, церебральної цистернографії з використанням контрастних
речовин) і розробити алгоритм обстеження хворих з нетравматичною
назальною ліквореєю.

4. Дати оцінку ендоназальному та інтракраніальному доступам для
закриття нориці при спонтанній і симптоматичній ліквореї. Розробити
власні методи хірургічного лікування лікворної нориці клиноподібної
пазухи та гратчастої кістки з використанням оптики, мікрохірургічної
техніки і застосуванням нових пластикових матеріалів.

5. На основі аналізу найблищих і віддалених результатів лікування,
розробити чіткі показання і протипоказання до того чи іншого методу
хірургічного лікування, в залежності від локалізації лікворної нориці.

Об`єкт дослідження – назальна лікворея.

Предмет дослідження – методи діагностики та хірургічного лікування
назальної ліквореї.

Методи дослідження — морфологічний метод використовувався для
дослідження проходження нюхових ниток з порожнини черепа до слизової
оболонки носа; загально — клінічний і клініко-неврологічний для вивчення
стану хворих; лабораторний аналіз ліквору використовувався, як метод, що
підтверджує наявність назальної ліквореї; ендоскопічний, комп’ютерно –
томографічний, резонансно – томографічний методи, церебральна
цистернографія – для уточнення локалізації лікворної нориці.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено комплексне вивчення
нетравматичної назальної ліквореї; вивчені морфологічні особливості в
області ґратчастої кістки і верхнього носового ходу; вперше обґрунтоване
утворення лікворної нориці при спонтанній назальній ліквореї по ходу
нюхових ниток; досліджений розвиток назальної ліквореї при пухлинах
головного мозку і базальних мозкових грижах; вивчені можливі етіологічні
фактори нетравматичної назальної ліквореї; розроблено і обґрунтовано
використання діагностичного методу, що уточнює локалізацію лікворної
нориці – церебральна цистернографія і розроблені диференційовані
показання до хірургічного лікування ендоназальною, і інтракраніальною
пластикою нориці при різних видах нетравматичної назальної ліквореї.

Практичне значення отриманих результатів. Поліпшено принципи та
інформативність діагностичних методів; на основі отриманих даних,
виділені показання до більш диференційованого лікування нетравматичної
назальної ліквореї; обумовлене більш широке використання ендоназального
методу пластики лікворної нориці з використанням ендоскопічного і
мікрохірургічного методів, пластичних матеріалів. Поліпшено результати
хірургічного лікування цього виду патології на 21,6 %. Запатентовано
новий спосіб хірургічного лікування лікворної нориці.

Методи діагностики і хірургічного лікування нетравматичної назальної
ліквореї впроваджені в практику роботи II-го нейрохірургічного
відділення Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.
Мечнікова.

Особистий внесок дисертанта. Авторові належить розробка проведеного
дослідження, проведення пошуку в науковій і патентній літературі, її
аналіз, сформульовані мета і задачі дослідження, розроблені виготовлення
й аналіз морфологічних препаратів, проведений аналіз томограмм і
цистернограмм, оброблені дані клінічних спостережень, проаналізовані
результати досліджень, зібраний і зроблений аналіз віддалених
результатів.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована і
рекомендована до захисту на засіданні кафедри нервових хвороб і
нейрохірургії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої Ради
інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України спільно з
кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. акад.
О.О.Богомольця та кафедрою нейрохірургії Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Щупіка МОЗ України (03.12.2004).

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані в 8 друкованих
працях, з них – 2 статті в журналах, 6 у збірниках наукових робіт і
матеріалах конгресів (України і Російської Федерації). Отримано один
патент України на винахід.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 167 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5
розділів, висновків, списку використаної літератури, додатка. Основний
текстовий матеріал ілюстрований 55 малюнками і 12 таблицями. Покажчик
літератури містить 159 джерел, в тому числі, 44 країн незалежних держав.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Дисертація основана на результатах дослідження морфологічних
особливостей риноольфакторної ділянки і 102 спостережень хворих з
нетравматичною назальною ліквореєю, що знаходилися на обстеженні і
лікуванні в другому нейрохірургічному відділенні обласної клінічної
лікарні ім. І.І.Мечнікова м. Дніпропетровська, з 1976 по 2005 рік.

У морфологічній частині роботи нами вивчено 8 блок-препаратів
виготовлених із ґратчастої кісти з прилеглими тканинами взятих у трупів
4-х жінок, 4-х чоловіків, а також конституційні, статеві і вікові
особливості дірчастої пластинки. Проведене дослідження дозволило
уточнити передумови до формування лікворної нориці при різних формах
нетравматичної ліквореї.

Вивчено особливості клінічних проявів, діагностики, хірургічного
лікування у хворих у віці від 20 до 74 років. Чоловіків було-35,
жінок-67. У 74 спостереженнях відзначалася спонтанна назальна лікворея,
у 19 при базальних мозкових грижах, внаслідок пухлини головного мозку –
6 і при внутрішній гідроцефалії — 3.

Максимальна кількість спостережень припадає на молодий і середній вік —
69. Спонтанна назальна лікворея не зустрічається у дітей і вкрай рідко в
осіб літнього віку (5 спостережень). Частіше захворювання зустрічається
у жінок (46 спостережень), а ніж в чоловіків (28 спостережень) (табл.1).

Таблиця 1.

Спостереження группи хворих з спонтанною назальною ліквореєю

Вік хворих

(в роках) Стать

Чоловіки

Жінки

Дві статі n=74

Від 19 до 44 (молодий) 18 12 30

Від 45 до 59 (середній) 10 29 39

Від 60 до 74 (похилий) — 5 5

Всього, абс. 28 46 74

% 27,5 45,1 72,6

У 19 спостереженнях, назальна лікворея виникла в результаті базальних
мозкових гриж (табл.2).

Таблиця 2.

Спостереження групи хворих з базальними мозковими грижами

Вік хворих

(в роках) Стать

Чоловіки

Жінки

Дві статі n=19

Від 19 до 44 (молодий) 3 2 5

Від 45 до 59 (середній) 1 7 8

Від 60 до 74 (похилий) 1 5 6

Всього, абс. 5 14 19

% 4,9 13,7 18,6

У 6 спостереженнях виявлена внутрішньоносова мозкова грижа. У тринадцяти
випадках (десять жінок і три чоловіки), захворювання виникло в
результаті лікворної нориці, що відкривається в клиноподібну пазуху,
відкіля через апертуру, ліквор проникає в носоглотковий простір. У 12 з
них, виділення рідини було з однієї половини пазухи, у 1 з 2-х сторін,
тривалість захворювання від появи ліквореї до надходження в стаціонар
коливалася в межах від 1 до 4 років.

Кількість хворих з назальною ліквореєю внаслідок пухлини головного мозку
склало 6 осіб (табл.3).

Таблиця 3.

Спостереження групи хворих з пухлинами головного мозку

Вік хворих

(в роках) Стать

Чоловіки

Жінки

Дві статі, n=6

Від 19 до 44 (молодий) — 2 2

Від 45 до 59 (середній) — 3 3

Від 60 до 74 (похилий) 1 — 1

Всього, абс. 1 5 6

% 1 5,3 6,3

У наших спостереженнях відзначається тенденція до частоти захворюваності
нетравматичною назальною ліквореєю серед жінок. З 93 — у 60 випадках
лікворея виникла серед осіб жіночої статі.

В діагностиці нетравматичної назальної ліквореї ми прагнули до
підтвердження факту ліквореї й уточнення локалізації лікворної нориці. З
цією метою ми застосовували: розпит і збір анамнезу, лабораторний аналіз
виділення з носа, оториноларингологічне обстеження, ендоскопічний огляд
порожнини носа, комп’ютерна томографія, КТ-цистернографія,
магнітно-резонансна томографія, церебральна цистернографія.

З описаних методів обстеження, лабораторний аналіз виділень з носа
проведений у всієї групи хворих, що спостерігалися нами (102
спостереження).

У 11 хворих спонтанною назальною ліквореєю зроблений ендоскопічний огляд
порожнини носа. Візуалізувати лікворну норицю, через ії малий розмір, у
жодному випадку не вдалося.

У 68 спостереженнях застосоване КТ — обстеження, при якому лікворея
виявлена у 12 випадках, внаслідок визначення пневмоцефалії і в одного
хворого — рівень рідини в лабіринті ґратчастої кістки. В одному
спостереженні заповнення ліквором відзначалося в пазусі клиноподібної
кістки.

Більш інформативним методом є КТ – цистернографія. Метод застосований
при дослідженні в 10 хворих. У чотирьох спостереженнях, виявлене
накопичення контрастної речовини в комірках ґратчастого лабіринту, та в
одному випадку в пазусі клиноподібної кістки.

У 28 хворих проведено МРТ — факт наявності ліквореї виявлений у 5
випадках, внаслідок визначення ліквору в порожнині носа, ґратчастому
лабіринті, клиноподібній пазусі. У п`яти хворих визначалося заповнення
ліквором ґратчастого лабіринту. У восьми хворих з менінгоцеле
клиноподібної пазухи, нагромадження ліквору в пазусі виявлено в двох
випадках. При обстеженні всіх хворих з менінгоцеле клиноподібної пазухи
виявлений симптом „порожнього” турецького сідла.

КТ і МРТ цистернографія не виявляють хід лікворної нориці, через її
звитість і малі розміри, не завжди дозволяють підтвердити наявність
ліквореї і локалізацію нориці. Однак, запропонована нами методика –
церебральна цистернографія у всіх обстеженнях дозволила визначити
джерело ліквореї (32 спостереження).

Результати дослідження. Вивчення блок-препаратів риноольфакторної
ділянки дозволило виявити ряд особливостей, що відіграють важливу роль у
формуванні лікворної нориці.

На всьому протязі проходження нюхові нитки окутані периневрієм і
епіневрієм, між

якими є простір, заповнений ліквором.

2. Ми вважаємо, що при підвищенні внутрічерепного тиску в периневрії, як
і в павутинній оболонці, утворяться отвори, що підсилюють фізіологічний
відтік ліквору в простір між епіневрієм і периневрієм, унаслідок чого,
зростає тиск на епіневрій і слизову оболонку носа, що приводить до її
ушкодження.

3. Нюхові нитки, утворюють вигини в слизовій оболонці носа, мають
близьке сполучення з зовнішнім середовищем. Проведення морфометрії
показало, що відстань між нюховою ниткою і порожниною носа варіює від 1
до 0,2 мм. (рис. 1).

Рис.1. Поперечний розріз нюхової нитки (фарбування гематоксилін –
еозином. х 100): нюхова нитка (1), трабекули (2), епіневральний простір
(3).

З огляду на анатомічні особливості даної області можна припустити, що
формування лікворної нориці відбувається по ходу нюхових ниток при
спонтанній назальній ліквореї, а також цьому сприяє внутрішньочерепна
гіпертензія.

Згідно проведеним нами морфометричним дослідженням дірчастої пластинки,
утворенню спонтанної назальної ліквореї найбільш підлягають
брахіоцефали. Цьому сприяє більш широка дірчаста пластинка і більша
кількість отворів в ній. Вплив на виникнення спонтанної назальної
ліквореї сприяє дія декількох причин – морфологічні особливості
структури мозкового черепа разом з етіологічними, або вплив декількох
етіологічних факторів.

Враховуючи співвідношення відстані між епіневрієм і слизовою носа,
шириною епіневрального простору, діаметра нюхових ниток, розвитку
спонтанної назальної ліквореї найбільш підлягає група хворих у віці
після 45 років. В наслідок інволюційної атрофії слизової оболонки
порожнини носа, з віком відбувається її стоншення і зменшення відстані
між епіневрієм нюхових ниток і порожниною носа. Вікові зміни нюхових
ниток супроводжуються збільшенням об’єму епіневрального простору з
зменшенням кількості епіневрально – періневральних трабекул.
Гістометричні параметри нюхових ниток і епіневральних просторів в
віковому аспекті наведені в таблиці 4.

Таблиця 4.

Гістометричні параметри нюхових ниток і епіневральних просторів в
віковому аспекті

19-44

45-59

60-74

n

M±m

n

M±m

n

M±m

Діаметр нюхових ниток, мм 20 0,35±

0,08 30 0,22±

0,05 15 0,14±

0,04

Відстань між епіневрієм і слизовою носа, мм 20 0,75±

0,23 30 0,37±

0,12 15 0,26±

0,06

Ширина епіневрального простору, мм 20 0,15±

0,04 30 0,2±

0,08 15 0,22±

0,07

Примітка. Різниця достовірності в усіх вікових групах
(P<0,05). Механізм утворення лікворної нориці при базальній менінгоцеле, в області ґратчастої кістки і при мозковій грижі клиноподібної пазухи, має відмінності. Стінку нориці утворить тверда мозкова оболонка, з якої складається грижове випинання. Дистальний отвір має різну структуру. Клиноподібна пазуха має природне анатомічне співустя і з’єднується з носоглотковим простором за допомогою апертури. У ґратчастій кістці менінгоцеле безпосередньо проникає у порожнину носа. Лікворна фістула утворена дефектом слизової носа або клиноподібної пазухи і твердої мозкової оболонки. Довжина дистальної фістули, що утворить отвір складає 2-3 мм., після чого, переходить у грижовий мішок і через дефект у кістці сполучається з порожниною черепа. Вплив атрофічних, запальних процесів, підвищеного внутрішньочерепного тиску приводить до розриву стінки мозкової грижі і лікворна нориця, через апертуру пазухи дренується в носоглотковий простір. Однією з умов утворення мозкової грижі є незрощення щілини Ратке. Менінгоцеле клиноподібної пазухи, як і ґратчастої кістки може мати набутий характер. Це може бути викликано розвитком остеопорозу, унаслідок гіперфункції паращитовидних залоз. Аналіз спостережень показує, що можна припустити причини виникнення спонтанної назальної ліквореї в 37 випадках. 6 спостережень склали хворі з назальною ліквореєю, що виникла в результаті пухлини головного мозку. Гістологічна структура, локалізація, кількість спостережень показані в таблиці 5. Таблиця 5. Гістологічна структура і локалізація пухлини Менінгіома потиличної долі Менінгіома тім'яної долі Менінгіома мосто-мозочкового кута Менінгіома задньо-черепної ямки Невринома слухового нерва 2 1 1 1 1 В усіх спостереженнях назальна лікворея розвилася до видалення пухлини головного мозку. Період розвитку ліквореї не перевищував двох місяців до встановлення діагнозу пухлини головного мозку. У всіх хворих пухлиною головного мозку, з виниклою ліквореєю, гістологічно пухлина була доброякісною, що впливало на тривалість розвитку внутрішньочерепних процесів, а тим самим на розвиток ліквореї. Причиною розвитку назальної ліквореї послужило підвищення внутрічерепного тиску. У периневрії при внутрічерепній гіпертензії утворяться отвори, що підсилюють відтік ліквору в епіневральний простір. Унаслідок цього, підвищується лікворний тиск на єпіневрій, що викликає його розриви і приводить до формування лікворної нориці. У порожнині черепа, відбувається компенсація росту об'ємного процесу за рахунок зменшення обсягу паренхіми головного мозку і виникнення атрофії мозкової речовини. Внаслідок атрофії нюхових ниток, розширюється субарахноідальний простір, що при внутрічерепній гіпертензії приводить до підвищеного лікворного тиску в кінцевому відрізку їхніх каналів – слизової оболонки носа, виникає її ушкодження і формується лікворна нориця. У 25 спостереженнях зроблена церебральна цистернографія. Метод дозволяє обстежувати практично всю категорію хворих з назальною ліквореєю. Обмеження складають хворі, у яких є алергійна реакція на контрастну речовину. Церебральна цистернографія допомагає установити локалізацію лікворної нориці, що має важливе значення для проведення оперативного лікування. Метод дозволяє зробити обстеження в динаміці, за допомогою зміни положення голови і тіла хворого, відмічаєтся менше променеве навантаження (0,5-0,6 мЗв), ніж при КТ-дослідженні (2 мЗв). У всіх хворих з цією патологією, метод дозволив виявити джерело ліквореї. Ускладнень при проведенні дослідження не відзначалося, лише в 3-х випадках мало місце помірний головний біль протягом 1-2 годин. Ми вважаємо, що найбільш ефективним методом лікування нетравматичних форм назальної ліквореї є хірургічне втручання. Проведення консервативної терапії не дає очікуваних результатів, тому що, відзначається пізніше звертання хворих у нейрохірургічний стаціонар коли лікворна нориця уже сформована. Нами запропоновані методи оперативних втручань, метою яких є роз'єднання внутрішньочерепного простору і носової порожнини. Для цього застосовується пластика лікворної нориці ендоназальним і інтракраніальним методами. У випадках, коли причиною ліквореї є мозкова грижа ґратчастої кістки або клиноподібної пазухи, відбувається її облітерація. x c ¤ ¦ ( R ? U O oe J ??????????J L N P R T V X Z \ ^ v ¤ O o $ O v? O v? O v? O v? O v? ? O v$ ® O ?I?\?????$? ?E?\?????$? O $ O O $ O $Ifa$”kd4 v$ ® $ ® s?? ! ! O v! O v! v! O g O g O g O O ??????квореї, лікворна нориця формується по ходу однієї або декількох нюхових ниток, проксимальним отвором є інтракраніальна частина нитки, що окутана м'якою, павутинною і твердою мозковими оболонками, що переходять у периневрій і епіневрій, зберігаючи свою анатомічну цілісність. Дистальний отвір лікворної нориці, розташовується в порожнині носа на поверхні верхньої носової раковини і клиновидно – ґратчастого заглиблення. При спонтанній назальній ліквореї, причиною якої не є тривала внутрішньочерепна гіпертензія, застосовується ендоназальна пластика лікворної нориці. Втручання мінімально травматично, не вимагає трепанації черепа, крововтрата незначна, нюх частково зберігається на стороні лікворної нориці, скорочується час, затрачуваний на операцію. Терміни перебування хворого в стаціонарі коротші. Ендоназальним методом прооперовано 67 хворих з спонтанною назальною ліквореєю. У 54 випадках лікворея припинилася. 10 хворих оперовано повторно інтракраніальним методом, з позитивним результатом. Троє хворих відмовилися від інтракраніального втручання в результаті значного зменшення інтенсивності ліквореї. Ефективність лікування ендоназальним методом склала 80,6 %. У результаті розвиненої ліквореї при пухлині головного мозку, ендоназальним методом прооперовано 6 хворих. В одному випадку лікворея відновилася, після чого, зроблено повторну інтракраніальну пластику. Лікворея припинилася. Ефект після ендоназальної пластики склав 83,3%. При внутрішньоносовій мозковій грижі, ендоназально прооперовано шість чоловік. У п’яти спостереженнях лікворея припинилася, з них, у трьох випадках зроблено пластика м'язовим шматком і у двох хворих проведена облітерація менінгоцеле поліуретаном. В одному випадку лікворея виникла знову і тільки після інтракраніальної операції лікворея припинилася. У 83,3 % отриманий позитивний результат. З огляду на порівняльні дані, отримані при проведенні оперативних утручань, при наявності великої зони ушкодження слизової оболонки носа, при інтенсивній ліквореї, ендоназальна пластика може бути малоефективна, унаслідок чого, проводиться інтракраніальна пластика лікворної нориці. У хворих з спонтанною назальною ліквореєю, методом інтракраніальної пластики лікворної нориці прооперовано 16 хворих. У 10 хворих операція зроблена в зв'язку з виникненням ліквореї після ендоназальної пластики. У шести випадках ендоназальна пластика не застосовувалася, тому що, у хворих відзначалася значна інтенсивність ліквореї. В усіх випадках був позитивний результат. В одному випадку у хворого з внутрішньоносовою мозковою грижею, у зв'язку з неефективністю ендоназальної операції, проведено інтракраніальну пластику. У ході операції виявлений дефект продірявленої пластинки до 0,4 см. Таким чином, при спонтанній назальній ліквореї виниклої внаслідок пухлини головного мозку, внутрішньоносової мозкової грижі, у лікуванні хворих дотримувалась послідовність між операціями. Першим етапом виконувалася ендоназальна пластика і при її неефективності - інтракраніальна. У випадках, коли причиною назальної ліквореї є базальна мозкова грижа клиноподібної пазухи, застосовується пластика лікворної нориці в пазусі, відповідно виділенню ліквору в одній з її половин або по обидва боки при двосторонній ліквореї. Раніше, використовувана нами методика, облітерації клиноподібної пазухи м'язовим шматком, виявилась недостатньо ефективною. М'язовий шматок, поступово піддавався зморщуванню, відторгненню, що сприяло виникненню рецидиву. Більш надійним методом являється облітерація клиноподібної пазухи поліуретаном. У 3-х хворих пластика проводилася ділянкою м'яза, обробленого клеєм МК-2, у двох виник рецидив ліквореї, через 8 міс. і 2 роки. З них, в одному випадку проведена повторна операція – облітерація пазухи поліуретаном. У десяти хворих проводилася облітерація клиноподібної пазухи поліуретаном. У всіх хворих, після використання поліуретану, лікворея припинилася і відсутня 1-6 років. У двох випадках зроблена облітерація поліуретаном менінгоцеле ґратчастої кістки за вищеописаною методикою з позитивним результатом. У двох випадках, коли причиною назальної ліквореї було тривале підвищення внутрішньочерепного тиску, при сполученій гідроцефалії було застосоване люмбоперитонеальне шунтування в комбінації з ендоназальною пластикою лікворної нориці. Лікворея після операції припинилася. При наявності назальної ліквореї внаслідок окклюзійної гідроцефалії не пухлинного генеза, ведуча роль приділяється вентрикуло-перитоніальному шунтуванню і ендоназальній пластиці лікворної нориці. Операція застосована в одному випадку з позитивним результатом. Проведено аналіз віддалених результатів хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї у 94 хворих, за період з 1979 р. по 2005 р. В 54 випадках ми одержали відповідь на письмовий запит. 40 пацієнтів було оглянуто. Усі вони повернулися до колишньої роботи, повноцінному способові життя. Кількість спостережень склали: 1) хворі спонтанною назальною ліквореєю; 2) хворі назальною ліквореєю, що виникла в результаті пухлини головного мозку; 3) хворі симптоматичною назальною ліквореєю унаслідок базальної мозкової грижі. Хворим першої і другої груп проводилася ендоназальна і інтракраніальна пластика лікворної нориці. У третій групі проведений аналіз результатів після ендоназальної пластики лікворної нориці в ґратчастій кістці і слизової оболонці верхнього носового ходу і ендоназальної пластики лікворної нориці в клиноподібній пазусі. У 66 пацієнтів з спонтанною назальною ліквореєю, віддалені результати вивчені від 1 до 29 років. В найближчому періоді в результаті рецедива після ендоназальної операції, інтракраніальним методом прооперовано 10 хворих, з позитивним результатом. Троє хворих відмовились від інтракраніального втручання із-за значного зменшення інтенсивності ліквореї і в подальшому на протязі 1 – 2 місяців лікворея припинилась. В віддаленому періоді у 12 випадках, лікворея виникла знову. Терміни розвитку рецидиву захворювання склали від 6 місяців до 5 років. У 6 хворих з назальною ліквореєю при пухлині головного мозку, після ендоназальної пластики лікворея відсутня від 4 до 23 років. З внутрішньоносовою мозковою грижею прооперовано шість хворих, з них п’ятеро ендоназальним методом і один інтракраніальним. Рецидиву в віддаленому періоді захворювання не відзначалося. У 13 випадках після проведення ендоназальної пластики пазухи клиноподібної кістки, лікворея відновилася у двох хворих, яким пластика пазухи проводилась шматком м’яза. В одному спостереженні, лікворея виникла через 8 міс., у другому через два роки, у зв’язку з чим, повторно проведена облітерація пазухи поліуретаном. Лікворея відсутня 4 роки. В 11 випадках, в яких пластику пазухи проводили поліуретаном, лікворея відсутня у терміни від 1 до 6 років. З огляду на результати катамнеза на появу рецидиву захворювання, відзначається вплив наступних факторів: 1. Перенесення ГРВІ, запальні захворювання носової порожнини. 2. Незначні травми голови або травма в результаті прискорення тіла. 3. Вплив речовин, що викликають подразнення слизової оболонки носа. 4. Після фізичних навантажень, що викликають короткочасне підвищення лікворного тиску. ВИСНОВКИ 1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї, до якої нами віднесені: спонтанна і симптоматична назальна лікворея. Частота розвитку захворювання складає 2-8 випадків на 4 мільйони населення в рік (0,00005-0,0002 %). Найбільш частими можливими причинами були: запальні захворювання в носовій порожнині, вплив на слизову носа хімічних факторів, часті носові кровотечі, захворювання, що викликають внутрішньочерепну гіпертензію, гідроцефалія, гіпертонічна хвороба, церебральний арахноідит. Лікворею в результаті базальних мозкових гриж (внутрішньоносових – 31,6% і клиноподібної пазухи – 68,4%), тривалу внутрішньочерепну гіпертензію варто вважати симптоматичною. 2. Проведене морфологічне дослідження препаратів ґратчастої кістки з прилягаючою до неї інтракраніальною ділянкою і слизовою оболонкою носа підтвердило, що всі нюхові нитки зовні покриті мозковими оболонками, між твердою і м'якою є простір заповнений ліквором. Це дає підставу припускати, що лікворна нориця при спонтанній назальній ліквореї і ліквореї унаслідок внутрішньочерепної гіпертензії, утворюється по ходу нюхових ниток, у той час, як при базальних мозкових грижах, розташованих у ґратчастій кістці або клиноподібній пазусі, лікворна нориця виникає при порушенні цілісності мозкових оболонок. 3. Унаслідок порушення цілісності менінгоцеле ґратчастої кістки і клиноподібної пазухи, лікворна нориця відкривається в порожнину носа і носоглотковий простір. 4. Лабораторні і інструментальні методи діагностики дозволяють встановити факт назальної ліквореї, а АКТ, МРТ і церебральна цистернографія з застосуванням неіонних контрастних речовин, у комплексі, в усіх випадках дозволяють виявити область ліквореї (ґратчаста кістка, або клиноподібна пазуха). 5. При інтенсивній нетравматичній назальній ліквореї з ознаками сформованої лікворної нориці, показане хірургічне лікування. Перевага віддана ендоназальному методу в силу його малої травматичності, невеликої тривалості операції (до 40 хвилин), скорочення перебування пацієнта в стаціонарі до 5-7 днів, економічної ефективності. 6. При інтенсивній, тривалій ліквореї, а також у випадках рецидиву після ендоназального закриття нориці в області лабіринту ґратчастої кістки, найбільш ефективним методом лікування є інтракраніальна, інтрадуральна пластика. Метод більш травматичний, однак, не потребує поперекового дренування в післяопераційному періоді, тканина для закриття нориці береться безпосередньо з операційної рани. 7. При ліквореї з клиноподібної пазухи, з базальної мозкової грижі ґратчастої кістки, найбільш результативним є розроблений нами метод (патент України № 2610), – облітерація клиноподібної пазухи або ґратчастої кістки поліуретаном ендоназальним доступом. 8. При ліквореї, що супроводжується лікворною гіпертензією, оптимальним є ендоназальний або інтракраніальний методи закриття нориці в комбінації з лікворошунтуючими операціями. 9. Розроблені нами методи діагностики і хірургічного лікування нетравматичної назальної ліквореї з використанням оптики і мікрохірургічної техніки, поліпшили результати хірургічного лікування цього виду патології на 21,6 %. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Мосийчук Н.М., Зайцев В.С, Сальков Н.Н. Лечение назальной ликвореи методом эндоназальной пластики ликворного свища // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 1999. – С. 394 – 396. (Автором проведений аналіз результатів ендоназальних операцій у 38 хворих із травматичною назальною ліквореєю, 53 з спонтанною і 13 при пухлинах головного мозку). 2. Мосийчук Н.М., Павлов В.А., Сальков Н.Н., Скребец Ю.Ю. Лечение спонтанной назальной ликвореи интракраниальным методом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. – С. 398 – 399. (Автором проаналізовані результати ітракраніальних операцій у хворих спонтанною назальною ліквореєю, обумовлена цінність методу). 3. Мосийчук Н.М., Дзяк Л.А., Сальков Н.Н., Швыдкая Д.Г. Некоторые проблемы нетравматической назальной ликвореи // Вопросы нейрохирургии.-2002. - № 2.- С. 35 -38. (Дисертантом обстежено 89 хворих з нетравматичною назальною ліквореєю, проведене морфологічне вивчення 8 блок-препаратів риноольфакторної області, зроблена оцінка ендоназального та інтракраніального методів пластики лікворної нориці). 4. Сальков Н.Н., Дзяк Л.А., Мосийчук Н.М. Анализ причин спонтанной назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов России. - Санкт- Петербург. - 2002. – С. 734. (У 32 спостереженнях, дисертант проаналізував можливі причини розвитку спонтанної назальної ліквореї). 5. Дзяк Л.А., Мосийчук Н.М., Сальков Н.Н., Швыдкая Д.Г. Ближайшие и отдаленные результаты лечения нетравматической назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. – Алушта. - 2003. – С. 40-41. (Автором вивчені віддалені результати лікування в 66 хворих, що знаходилися на лікуванні з 1976 по 2003 р.р., установлені ймовірні причини рецидивів, проаналізована ефективність ендоназальних та інтракраніальних операцій). 6. Сальков Н.Н. Морфологические особенности формирования ликворного свища при спонтанной назальной ликворе // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. – Алушта. - 2003. – С. 25. 7. Сальков Н.Н. Фистулоцистернография в диагностике различных форм назальной ликвореи // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины. – Алушта. - 2003. – С. 52. 8. Пат.2004031596 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування лікворного свища: Пат.2004031596 Україна, МПК 7 А61В17/00/ М.М. Мосійчук, М.М. Сальков (Україна); № 2610; Заявл.04.03.04; Опубл. 15.06.04; Бюл. № 6-3 с. 9. Сальков Н.Н. Назальная ликворея через клиновидную пазуху: диагностика и лечение. // Український нейрохірургічний журнал. -2004. - № 2. – С.64-65. АНОТАЦІЯ Сальков М.М. Діагностика та хірургічне лікування нетравматичної назальної ліквореї.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05. – нейрохірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, 2005 р. Дисертація присвячена методам діагностики, хірургічному лікуванню різних форм нетравматичної назальної ліквореї. Проведено обстеження і лікування 102 хворим. Кількість хворих з спонтанною назальною ліквореєю склало 74, базальними мозковими грижами - 19, ліквореєю унаслідок пухлини головного мозку – 6 і внаслідок внутрішньої гідроцефалії – 3. У діагностиці, ведуче місце приділяється церебральній цистернографії. У всіх хворих з цією патологією, метод дозволив виявити джерело ліквореї. Нами запропонована пластика лікворної норицяі ендоназальним і інтракраніальним способами. У випадках, коли причиною ліквореї була мозкова грижа ґратчастої кісти або клиноподібної пазухи, проводилася її облітерація. З 1979 р. по 2005 р., проведений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування в 94 спостереженнях. У 82 випадках після лікування ликворея відсутня. Ключові слова: нетравматична назальна лікворея, спонтанна назальна лікворея, базальна мозкова грижа, пухлина головного мозку, церебральна цистернографія, ендоназальний доступ, інтракраніальний доступ, облітерація. АННОТАЦИЯ Сальков Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение нетравматической назальной ликвореи.-Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05. – нейрохирургия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, 2005 г. Диссертация посвящена методам диагностики, хирургическому лечению различных форм нетравматической назальной ликвореи. Рассмотрены морфологические особенности риноольфакторной области, клиновидной пазухи. Установлено наличие пространства между пери- и эпиневрием обонятельных нитей, содержащего цереброспинальную жидкость, которое является источником ликвореи, возникшей спонтанно, и при внутричерепной гипертензии. Стенку свища базального менингоцеле образует твердая мозговая оболочка в дефекте решетчатой кости, либо клиновидной пазухи. Проведено обследование и лечение 102 больным во II – нейрохирургическом отделении Областной клинической больницы им. И.И. Мечникова. Количество больных спонтанной назальной ликвореей составило 74, базальными мозговыми грыжами - 19, ликвореей вследствие опухоли головного мозга – 6 и в результате внутренней гидроцефалии – 3. Выявлены вероятные причины развития спонтанной назальной ликвореи в 37 наблюдениях, которыми являются: воспалительные изменения носовой полости; воздействие химических факторов; гипертоническая болезнь; внутренняя гидроцефалия; повышение внутричерепного давления; церебральный арахноидит; болезнь Верльгофа. Рассмотрено 13 случаев ликвореи из менингоцеле клиновидной пазухи и 6 из менингоцеле решетчатой кости. В 6 наблюдениях у больных с опухолью головного мозга, причиной ликвореи являлось повышенное внутричерепное давление. Во всех случаях опухоль являлась доброкачественной. Развитие внутричерепной гипертензии происходило медленно, что вероятно приводило к повышенному ликворному давлению в конечном отрезке каналов обонятельных нитей - слизистой оболочке носа, возникало ее повреждение и формировался ликворный свищ. В диагностике, ведущее место отводится церебральной цистернографии. Метод позволяет установить анатомическую область локализации ликворного свища, произвести обследование в динамике, посредством изменения положения головы и тела больного. У всех больных с этой патологией, метод позволил выявить источник ликвореи. Нами предложена пластика ликворного свища эндоназальным и интракраниальным способами. В случаях, когда причиной ликвореи являлась мозговая грыжа решетчатой кости или клиновидной пазухи, производилась ее облитерация. Эндоназальный метод является малоинвазивным, не требует трепанации черепа, отмечается незначительная кровопотеря, обоняние частично сохраняется на стороне ликворного свища, сокращается время, затрачиваемое на операцию (до 40 минут), пребывание пациента в стационаре составляет 5-7 дней. Метод экономически выгодный. Эффективность эндоназального метода у больных спонтанной назальной ликвореей составила 80,6 %. В случае отсутствия результата, либо значительной интенсивности процесса у 16 больных выполнялась интракраниальная операция. Ликворея прекратилась во всех наблюдениях. При внутриносовой мозговой грыже, эндоназально прооперировано шесть человек. В 83,3 % с положительным результатом. Наиболее результативным методом закрытия ликворного свища клиновидной пазухи, являлась её эндоназальная облитерация полиуретаном. У больных с опухолью головного мозга (6 человек), после эндоназальной пластики положительный результат отмечен в 83,3 %. Двум больным с сообщающейся гидроцефалией проведено люмбо-перитонеальное шунтирование и в одном случае, при окклюзионной гидроцефалии, вентрикуло-перитонеальное. Все операции комбинировались с эндоназальной пластикой свища. Ликворея прекратилась у всех больных. У 66 пациентов со спонтанной назальной ликвореей, отдаленные результаты изучены от 1 до 29 лет. В ближайшем периоде вследствие рецидива после эндоназальной операции, интракраниальным методом прооперировано 10 больных, с положительным результатом. В отдаленном периоде в 12 случаях ликворея возникла вновь. Сроки развития рецидивов составляют от 6 месяцев до 5 лет. У 6 больных с назальной ликвореей при опухоли головного мозга, ликворея отсутствует от 4 до 23 лет. С внутриносовой мозговой грыжей прооперировано шесть больных, из них двое эндоназальным методом и один интракраниальным. Рецидива заболевания не отмечалось. В 13 случаях после проведения эндоназальной пластики пазухи клиновидной кости, ликворея возобновилась в двух случаях, после облитерации участком мышцы. У всех больных после пластики пазухи полиуретаном, ликворея отсутствует от 1 до 6 лет. Учитывая результаты катамнеза при появлении рецидива заболевания, отмечается воздействие следующих факторов: 1. Перенесенное ОРВИ, воспалительные заболевания носовой полости. 2. Незначительные травмы головы или травма в результате ускорения тела. 3. Воздействие веществ, вызывающих раздражение слизистой оболочки носа. 4. После физических нагрузок, вызывающих кратковременное повышение ликворного давления. Ключевые слова: нетравматическая назальная ликворея, спонтанная назальная ликворея, базальная мозговая грыжа, опухоль головного мозга, церебральная цистернография, эндоназальный доступ, интракраниальный доступ, облитерация. SUMMARY Salkov M.M. Diagnostic and surgical treatment of the nontraumaic cerebrospinal fluid rhinorrhea. – Manuscript. Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.05 - neurosurgery/ Medical Academy, Dniepropetrovsk, 2005. The dissertation is devoted to the methods of diagnostic and to the surgical treatment of different types of nontraumatic rhinorrhea. We have examined and treated the 102 patients. The amount of patients with spontaneous rhinorrhea was 76 persons, with basal cerebral hernia – 13 patients, rhinorrhea in result of brain tumor occuried in 6 patients and rhinorrhea in result intracranial hypertension in 3 patients. The most important diagnostic method for the rhinorrhea is the cerebral cysternographia. Using this method we founded the origin of rhinorrhea in all the examined patients. We have offered the plastic of the cerebrospinal fluid fistula by endonasal and intracranial methods. Is the reason of rhinorrhea was the cerebral hernia of ethmoidal bone or the sphenoid sinus the rhinorrhea was treated by obliteration. We have analyzed the results of treatment from 1976 till 2005. It was not recurrence rhinorrhea in 82 the patients treated by surgical treatment. Key words: nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea, spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea, basal cerebral hernia, tumour of a head brain, cerebral cysternographia, endonasal access, intracranial access, obliteration. Сальков Микола Миколайович Діагностика та хірургічне лікування нетравматичної назальної ліквореї (Автореферат) Підписано до друку 29.04.05. Формат 30x42/4 Папір Сарtain. Ризографія. Умови, друк. арк. 1,1. Обл.-вид. арк. 1,1- Тираж 100 прим. Зам. №ІЗF- РВК НГУ 49027, м. Дніпропетровськ, просп. К.Маркса, 19. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи