.

Діагностика та хірургічна тактика при хронічних порушеннях дуоденальної прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2267
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ВОЛИК ОЛЕКСІЙ ТИХОНОВИЧ

УДК 616.33-002.44-089

Діагностика та хірургічна тактика при хронічних порушеннях дуоденальної
прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця

МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович,
Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної
хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний
медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
хірургії стоматологічного факультету;

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут
хірургії і трансплантології АМН України, завідуючий відділом
лапароскопічної хірургії і холелітіазу

Провідна установа

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків)

Захист відбудеться “ 1 ” грудня 2005 р. о “ 13, 30” годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного
медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 01030, м.
Київ-030,

бульв. Т.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057,

вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “ 31 ” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Видалення жовчного міхура є операцією вибору при
лікуванні хронічного калькульозного холециститу (ХКХ). Застосування
сучасних методів діагностики і хірургічного лікування жовчнокам’яної
хвороби знизило відсоток незадовільних результатів, які пов’язані з суто
технічними дефектами її виконання. Але, незважаючи на новітні
досягнення, у 40–50 % хворих, як і раніше, після холецистектомії (ХЕ)
залишаються або з’являються нові скарги, що впливають на якість життя,
працездатність тощо і об’єднуються терміном “постхолецистектомічний
синдром” (ПХЕС) (А.А. Шалімов, 1983; Ю.В. Мамчич та співавт., 2002;
А.П. Радзиховський та співавт., 1999; M. Dimonte, R. Calabrese, 1998). З
погляду на те, що видалення жовчного міхура посідає сьогодні друге,
після апендектомії, місце серед операцій на органах черевної порожнини,
проблеми діагностики, хірургічного лікування та профілактики
патологічних станів після холецистектомії мають незаперечну
актуальність.

У розвитку ПХЕС, окрім технічних помилок при виконанні операцій,
наявності резидуальних чи рецидивуючих конкрементів, оддиту і папілліту,
патології кукси міхурової протоки та таке інше, велике значення
надається функціональним і органічним порушенням рухової функції
дванадцятипалої кишки (ДПК). Однак частота їхнього виявлення у хворих на
ПХЕС остаточно не визначена і відрізняється значною розбіжністю – від
58 % до 100 % (Л.Ю. Маркулан, 1990; Л.С. Білянський, 1996; В.С. Земськов
та співавт, 1996; В.Ф. Саєнко та співавт. 1999; В.В. Бойко та співавт.,
2001; В.Н. Короткий та співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло та співавт.,
2002). Залишається відкритим питання стосовно походження хронічних
порушень дуоденальної прохідності (ХПДП) у хворих після холецистектомії
– пов’язані вони з відсутністю жовчного міхура і втратою його
скорочувальної, гуморальної, усмоктувальної і регулюючої тиск у жовчних
протоках функцій чи є наслідком тих патофізіологічних і
патоморфологічних змін рухової функції ДПК, що існували при ХКХ.

Водночас взаємозв’язок ХПДП з патологією жовчновивідних шляхів, шлунка,
підшлункової залози залишається дискусійним. Зокрема, одним з актуальних
і досі невирішених питань є з’ясування ролі ХПДП у хворих на ХКХ в
розвитку так званого рефлюкс-гастриту (РГ), що належить до факторів
ризику раку шлунка (K. Kondo et al., 1995; K. Miwa et al., 1995).

Залишаються суперечливими питання діагностики ХПДП при поєднанні з ХКХ
та після холецистектомії. Наслідком невирішеності цих питань є
відсутність єдиних поглядів щодо еволюції ХПДП після видалення жовчного
міхура і різноманітність у показах до їхнього хірургічної корекції при
виконанні холецистектомії. Окрім того, остаточно не визначено методу
вибору операції ХПДП залежно від природи і ступеня компенсації при
поєднанні їх з ХКХ і коли вони обумовлюють незадовільні результати
холецистектомії, тобто ПХЕС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертація є
фрагментом планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з
курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця МОЗ України “Вивчення причин незадовільного виходу
хірургічного лікування ускладненого холециститу та розробка шляхів
покращання результатів операції в найближчому та віддалених періодах”,
номер Державної реєстрації теми 0100U002647. Дисертантом виконано
основні фрагменти зазначеної вище планової наукової роботи кафедри
госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ
імені О.О. Богомольця, які ввійшли в глави основного змісту
дисертаційної роботи.

Мета й завдання дослідження. Мета роботи – покращання результатів
хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби, що поєднується з
хронічними порушеннями дуоденальної прохідності шляхом визначення їхньої
ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показів
до хірургічної корекції і методу вибору операції.

Для виконання поставленої мети були визначені такі

завдання:

дослідити частоту та причини ХПДП у хворих на ХКХ до та після
холецистектомії;

дослідити вплив ХПДП на величину дуоденогастрального рефлюксу та
характер морфологічних змін СОШ у хворих на ХКХ і після видалення
жовчного міхура;

розробити методику діагностики рефлюкс-гастриту за допомогою методу
оптичної біопсії;

розробити способи хірургічної корекції ХПДП у хворих на ХКХ за допомогою
лапароскопічної техніки;

вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих
на ХКХ, що поєднується з ХПДП, та оцінити ефективність оперативних
втручань, що їх коригують;

розробити диференційований підхід до лікування та методу вибору операції
при ХПДП у хворих, що перенесли холецистектомію.

Об’єкт дослідження – хворі на хронічний калькульозний холецистит, хворі
на постхолецистектомічний синдром, що обумовлений хронічними порушеннями
дуоденальної прохідності.

Предмет дослідження – стан моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої
кишки і СОШ у хворих на хронічний калькульозний холецистит до та після
видалення жовчного міхура.

Методи дослідження: клінічні та інструментальні для оцінки динаміки
стану рухової функції дванадцятипалої кишки після холецистектомії;
гістологічні; статистичні методи – для оцінки достовірності отриманих
результатів.

Наукова новизна одержаних результатів

Визначена частота та причини ХПДП у хворих на ХКХ до та після
холецистектомії.

Встановлено взаємозв’язок між функціональним станом дванадцятипалої
кишки у хворих на калькульозний холецистит та характер морфологічних
змін СОШ.

Досліджено вплив холецистектомії на величину ДГР та виникнення так
званого рефлюкс-гастриту залежно від природи і ступеня компенсації
передуючих ХПДП.

Розроблено методику діагностики рефлюкс-гастриту за допомогою методу
оптичної біопсії.

Оцінено ефективність оперативних втручань, що коригують ХПДП на основі
вивчення найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування
хворих на ХКХ, що поєднується з ХПДП.

Розроблено диференційований підхід до лікування та методу вибору
операції при ХПДП після холецистектомії.

Практичне значення отриманих результатів:

За даними рентгенологічного дослідження детально проаналізовано і
описано чотири основних варіанти евакуаторної функції ДПК і відповідні
ім зміни тонуса і пристальтики кишки у хворих на ХПДП і ХКХ.

Доведено високий рівень кореляції даних рентгеноскопії, гастроскопії,
бромсульфалеїнової проби та гепатосцинтиграфії при діагностиці ступеня
ДГР, що допускає на практиці застосовувати менш кошторисноємкі
дослідження.

Розроблено і здійснено спосіб діагностики рефлюкс-гастриту
(деклараційний патент на винахід № 45878 А від 15 квітня 2002 року),
який підвищує точність діагностики РГ на 23 % порівнянно зі стандартною
поліпозиційною гастробіопсією.

Встановлено, що у хворих на ХКХ та ХПДП зі збільшенням термінів
захворювання та при прогресуванні ХПДП тяжкість гістологічних змін СОШ
достовірно збільшується.

Виявлено прямо пропорційну залежність гістологічних змін СОШ від ступеня
дуоденогастрального рефлюксу у хворих на ХКХ і у хворих на ПХЕС, що
обумовлений ХПДП.

На основі незалежного порівняльного аналізу найближчих та віддалених
результатів хірургічного лікування хворих на ХКХ, що поєднується з ХПДП,
обгрунтовано показання та вибір методу хірургічної корекції ХПДП.

Розроблено способи хірургічної корекції хронічних порушень дуоденальної
прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит за допомогою
лапароскопічної техніки.

Розроблено диференційований підхід до лікування та методу вибору ХПДП,
залежно від їхньої природи і ступеня компенсації у хворих, що перенесли
холецистектомію.

Впровадження наукових розробок у практику. Матеріали дисертації
використовуються на лекціях та практичних заняттях зі студентами V–VI
курсу, лікарями-інтернами кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом
грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця.

Розроблені способи діагностики рефлюкс-гастриту, профілактики та
хірургічного лікування хронічних порушень дуоденальної прохідності у
хворих на калькульозний холецистит та післяхолецистектомічний синдром
упроваджено в практичну роботу хірургічних відділень Центральної міської
клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 9 м. Києва, лікарні
швидкої медичної допомоги м. Києва, міської клінічної лікарні № 15 м.
Києва.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку основних
теоретичних і практичних положень роботи; провів патентний пошук та
аналіз літературних даних за темою; детально вивчив клінічний перебіг
ХКХ, що поєднується з ХПДП, морфофункціональний стан шлунка і ДПК у цих
хворих; найближчі та віддалені результати їхнього хірургічного
лікування.

Дисертантом запропоновано спосіб діагностики рефлюкс-гастриту
(деклараційний патент на винахід № 45878 А від 15 квітня 2002 року),
способи хірургічної корекції хронічних порушень дуоденальної прохідності
у хворих на хронічний калькульозний холецистит за допомогою
лапароскопічної техніки. За особистою участю дисертанта проліковано 253
хворих. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів
дослідження, сформульовано висновки та розроблено практичні
рекомендації.

В опублікованих роботах автором зібрано матеріал клінічних
спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення
результатів та підготовку до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювалися на науково-практичній конференції “Шляхи
оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами”, м.
Львів, 10 березня 2000 р.; конференції “Актуальные вопросы
гастроэнтерологии и эндокринологии”, присвяченій 100-річчю міської
клінічної лікарні № 2 і 75-річчю кафедри хірургії ХМАПО, Харків 2000; ІІ
Конгресі гепатологів України Київ 2000; конференції присвяченій
125-річчю центральної міської клінічної лікарні, Київ, 2001; ІІІ
Конгресі гепатологів України, Київ, 2003.

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження в повному
обсязі висвітлені в опублікованих у співавторстві 11 наукових працях: 5
статей – у наукових фахових журналах та періодичних виданнях,
рекомендованих ВАК України; 4 – у збірниках праць науково-практичних
конференцій; 2 тез – на конгресах. За темою дисертації отримано один
деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках
машинопису та складається з наступних розділів: вступу, огляду
літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків та
практичних рекомендацій. Список використаної літератури налічує 308
джерел: 154 – вітчизняних та країн СНД, 154 – авторів країн далекого
зарубіжжя. Робота проілюстрована 38 таблицями, 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У Центральній міській клінічній лікарні
і лікарні № 9 міста Києва з 1990 по 2003 рр. на наявність ХПДП нами
обстежено і проліковано 253 хворих з неускладненим ХКХ, у яких в
анамнезі або під час обстеження відмічалися скарги на диспепсичні явища,
а також 86 хворих на ПХЕС, що обумовлений ХПДП.

У роботу не були включені хворі з механічною жовтяницею внаслідок
холедохолітиазу, папілярного стенозу, стриктур загальної жовчної
протоки, зі стенозом ДПК виразкової етіології, а також онкологічними
захворюваннями.

Під терміном ХПДП ми, як і більшість авторів, мали на увазі порушення
(уповільнення) темпу та/або динаміки евакуації вмісту по ДПК, які
супроводжуються змінами її тонусу і перистальтичної активності.

Задля встановлення діагнозу ХПДП, який передбачає не лише констатацію
факту порушень моторики ДПК, але й ідентифікацію генезу (функціонального
чи механічного), а також ступеня компенсації порушення функцій кишки ми
застосували комплекс діагностичних методів, кожний із яких висвітлює ті
чи інші аспекти рухової функції ДПК.

Окрім вивчення анамнезу захворювання, скарг, об’єктивного статусу хворих
і загальноклінічних обстежень виконували: ультразвукову ехотомолокацію
печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, а також вимірювання
аортомезентеріального кута та простору апаратами “Philips SL-1”
(Голландія) та “Aloka-SSD 5000” (Японія); фіброгастроскопію з
гастробіопсією за допомогою фіброскопів “Fujinon FG-100 FP” та Olimpus
GIF-10 (Японія); рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК, в тому числі
релаксаційну (безондову або зондову) дуоденографію на рентгенологічних
апаратах з електроннооптичними перетворювачами зображення). Для
дослідження м’язового тонусу ми користувалися методом поетапної (або
поповерхової) манометрії, запропонованої Я.Д.Вітебським і співавт.,
1985. Показники тиску в ДПК у спокої оцінювали відповідно до
рекомендацій С.А. Доценко, 1986. Остаточну оцінку тонусу ДПК здійснювали
після навантаження (100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду)
відповідно до методики Я.Д. Вітебського і співавт., 1985. Для
кількісного визначення ДГР використовували динамічну гепатосцинтиграфію
на гамма-камері Фо-гамма Ny IV (США), що оснащена ЕОМ “Саори” (Україна)
із застосуванням речовин Тс 99 – HIDA, бутиліду, мезиду (1 мбк/кг) і
пробу з навантаженням бромсульфалеїном (М.І. Тутченко, 1982). Для
визначення впливу рефлюксу дуоденального вмісту в шлунок на деякі скарги
хворих після холецистектомії проводили лужний провакаційний тест за A.L.
Warshaw, 1982.

Ступінь тяжкості рефлюкс-гастриту і ступінь компенсації ХПДП оцінювали
згідно рекомендаціям В.Ф. Саєнко та співавт., 1994.

Вивчення віддалених результатів операцій проводили на основі
стаціонарного та амбулаторного обстеження хворих, а також завдяки
анкетуванню.

Результати клініко-лабораторних і інструментальних досліджень обробляли
методом варіаційної статистики за Стьюдентом з обчисленням середнього
арифметичного – М, помилки репрезентативності – м, коефіцієнта
достовірності – р, коефіцієнта кореляції Пирсона – r на компьютері IBM
Pentium – III в пакеті прикладних програм статистичного аналізу
Microsoft Excel 2000. Текст таблиці, графіки набрані в пакеті програм
Microsoft Offiсe 2000.

Результати роботи

Із 253 хворих на ХКХ хронічні порушення дуоденальної прохідності
виявлені у 127 (50,2 %) хворих, які склали основну групу, інші 126
хворих (що були рандомізовані за віком та статтю), служили контролем.

Вік хворих основної групи був у межах від 20 до 65 років, у середньому
44,2 ± 11,3 року. Більша частина хворих (73,2 %) знаходилась у віковій
групі від 31 до 50 років. Співвідношення жінок і чоловіків становило 3,4
: 1.

Аналіз анамнезу та клініки показав, що ХПДП впливають на перебіг і
симптоматику ХКХ. Спостерігається більш тривалий анамнез 5,8 ± 0,7 року
проти 3,2 ± 0,5 порівнянно з ХКХ. При цьому захворювання у 19 % хворих
маніфестується на 1–3 роки раніше виявлення конкрементів у жовчному
міхурі. У хворих скорочуються періоди ремісії і, відповідно, достовірно
частішими стають періоди загострення хвороби. Поряд з больовим синдромом
хворих іноді навіть більше турбують диспепсичні розлади, особливо нудота
та блювання жовчю. “Типові” напади було відмічено лише у 43 % випадків.
У період між приступами на перший план виступають симптоми, властиві
ХПДП, – диспепсичні, неврастенічні, психостенічні скарги, помірний біль
в епігастрії та інше. Відсутність будь-якої симптоматики спостерігалася
рідко і на невеликий проміжок часу.

На підставі комплексного обстеження встановлено, що ХПДП у хворих на ХКХ
були в стадії компенсації у 62, субкомпенсації – у 65, причому у 88
хворих мали функціональну природу ХПДП (з дистонією за гіпертонічним
типом 70 %, за гіпотонічним – 30 %), 39 – механічну.

Причинами механічних ХПДП були артеріомезентеріальна компресія
дванадцятипалої кишки (АМК) – 19 хворих (із брижовим компонентом – 12,
з артеріальним – 7). У 14 хворих ускладнення евакуації були пов’язані з
деформацією дуоденоєюнального переходу у вигляді двостволки, внаслідок
його високої фіксації, у 6 хворих – з дистальним перідуоденітом.

Одним з основних проявів ХПДП у хворих основної групи був
дуодено–гастральний рефлюкс. На підставі інтегративних даних
гепатосцинтиграфії, бромсульфалеїнової проби, рентгеноскопії шлунка і
ДПК та фіброгастроскопії ми встановили, що ДГР І ступеня мав місце у 63
хворих, ІІ ступеня – у 41, ІІІ ступеня – у 23.

Залежно від тяжкості ушкодження слизової оболонки шлунка (СОШ) за даними
гістологічного дослідження ми розділили хворих на три групи.

Для першої групи був характерним поверхневий гастрит, з атрофічними
змінами без деструкції залозистих структур. Друга група включала хворих
на хронічний гіперпластичний гастрит з переважним ураженням залоз
антрального відділу шлунка з кишковою метаплазією або без неї. Третю
групу склали хворі на гастрит з обширними розростаннями мультицентричних
проліфератів атипового епітелію, які є проявом дисплазії того чи іншого
ступеня.

Порівняльна оцінка гістологічних змін СОШ у хворих основної та
контрольної груп показала достовірне збільшення тяжкості морфологічних
змін в основній групі (табл. 1).

Таблиця 1

Гістологія СОШ у хворих основної та контрольної груп

Групи Гістологія СОШ Основна група –ХКХ і ХПДП

(n = 94) Контроль – ХКХ

(n = 53)

0 Норма 4 (4,3 %)* 39 (73,5 %)

ІІ Атрофічний гастрит 44 (46,7 %)* 9 (17,0 %)

ІІ Гіперпластичний гастрит без вогнищ метаплазії

Гіперпластичний гастрит з вогнищами метаплазії 26 (27,7 %)*

12 (12,8 %)* 3 (5,7 %)

1 (1,9 %)

ІІІ Дисплазія І ступеня

Дисплазія ІІ ступеня 7 (7,5%)*

1 (1,0 %) 1 (1,9 %)

Всього 94 (100,0 %) 53 (100,0 %)

* Різниця достовірна порівнянно з контролем (р `?I o :<:h>x>uenaenueOeEA1/4µ1/4µ1/4µue°1/4µ1/4µ1/4µ1/4µ1/4µ1/4©1/4©1/
4©1/4©1/4©1/4µ°µ1/4ue!ue!ue1/4µ1/4°ueµ1/4?1/4?1/4?1/4ue

ph

L

. 0 B j O O oe . ” ssAAFAAAAAAAAAA

O

O

dh

O

:h;1/4

aAAAAAAFF?

O

O

&

F

O

O

p>t>v>x>Ae>[email protected]/4AnBOC?D?DthDOOO1/4??????xx$

h?y”

O

O

O

O

O

&

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

???$???

O

O

O

??????????іть призвела до погіршення стану. Вони скаржилися на нудоту,
печію, гіркоту в роті, періодично блювоту шлунковим вмістом з домішками
жовчі, слабкість, розлитий біль в епігастрії. Працездатність
знижувалася. Зберігалися запальні процеси СОШ під час гастроскопії, при
гістологічному дослідженні виявлялася метаплазія та дисплазія І–ІІ
ступеня.

В цілому при доповненні холецистектомії корекцією існуючих ХПДП
покращання рушійної функції ДПК було досягнуто у 40 чоловік (53,3 %)
проти 7 (14,3 %) в групі, де корекція ХПДП не проводилася (р ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання абдомінальної хірургії – покращання результатів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби та післяхолецистектомічного синдрому, що поєднуються з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності на основі визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показань до хірургічної корекції і методу вибору операції. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит у 50,2 % хворих супроводжується хронічними порушеннями дуоденальної прохідності (ХПДП), які у 70 % випадків мають функціональний генез, а у 30 % – механічний. Перебіг функціональних ХПДП у 67 % хворих відбувається за гіпертонічним типом, у 33 % - за гіпотонічним. Серед механічних причин ХПДП найчастішими є артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки (49 %), деформація дуоденоєюнального згину (36 %) та дистальний перідуоденіт (15 %). Дуоденогастральний рефлюкс є облігатним проявом ХПДП у хворих на хронічний калькульозний холецистит, який призводить до морфологічних змін слизової оболонки шлунка у вигляді атрофічного гастриту (47 %) або гіперпластичного гастриту (53 %). Тяжкість гістологічних змін СОШ достовірно збільшується зі збільшенням терміну захворювання, ступеня ДГР, тяжкості ХПДП. Запропонований нами спосіб діагностики дисплазій слизової оболонки шлунка, який грунтується на ідентифікації зони гастробіопсії, що накопичила фотосенсибілізатор гіперфлав і випромінює під дією променя лазера електромагнітні хвилі у діапазоні 600–610 нм, дозволяє підвищити точність діагностики рефлюкс-гастриту на 21 % порівняно з поліпозиційною гастробіопсією. Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки в терміни від 6 місяців до 7 років зберігаються у 51 % хворих, а у 35 % прогресують, і відповідно збільшується ступінь дуоденогастрального рефлюксу та тяжкість гістологічних змін слизової оболонки шлунка. Після холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі, що не поєднується з ХПДП, порушення моторики дванадцятипалої кишки і дуоденогастральний рефлюкс І– ІІ ступеня виникають у 9 % хворих. При поєднанні хронічного калькульозного холециститу з ХПДП показана диференційована хірургічна корекція останніх. Найбільш ефективними методами хірургічного лікування механічних ХПДП, що обумовлені дуоденоєюнальною двостволкою або дистальним перідуоденітом, є операція Стронга; артеріомезентеріальною компресією дванадцятипалої кишки – операція Робінсона; функціональних ХПДП – операція Бортолотті. Виконані за розробленими показаннями, вони забезпечують 90,1 % хороших результатів. Розроблені нами методики операції Стронга і Бортолотті за допомогою лапароскопічної техніки не поступаються таким, що виконуються “відкритим” методом. Лікування хворих на ХПДП після холецистектомії повинно починатися з консервативних заходів, ефективність яких становить 67 %. При їхній неефективності показано оперативне втручання, останнє усуває ХПДП у 81 % хворих. Операцією вибору при декомпенсованих ХПДП механічного генезу повинна бути дуоденоєюностомія; функціонального генезу – виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Саенко В.Ф., Иоффе А.Ю., Маркулан Л.Ю., Белянский Л.С., Мишалов В.Г., Волик А.Т. Оптимизация диагностики рефлюкс-гастрита с помощью оптической биопсии // Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. – № 3. – С. 27 – 28. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних). Мишалов В.Г., Терехов С.Н., Заря И.Л., Маркулан Л.Ю. Теслюк И.И., Осадчий А.И., Волик А.Т. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой // ІІ Конгресс гепатологов Украины. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, – 2000. – Випуск 9. – книга 4. – С. 364-369. (Проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Бурка А.О., Волик О.Т., Осадчий О.І. Хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу, поєднаного з хронічним порушенням дуоденальної прохідності // Шпитальна хірургія.- Тернопіль, – 2001. – № 2, – С. 77–80. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження). Саєнко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Білянський Л.С., Волик О.Т. Результати застосування операції Стронга в лікуванні неускладненого калькульозного холециститу, поєднаного з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності. ІІ Конгресс гепатологов Украины. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ. Випуск 9. – книга 4. – 2000. – С. 393–396. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження). Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик О.Т. Лікування хворих на постхолецистектомічний синдром, що обумовлений хронічними порушеннями дуоденальної прохідності // Хірургія України. – 2003. – Т. 4, – № 8. – С. 91 – 95. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку). Спосіб діагностики дисплазій слизової оболонки шлунка при дуоденогастральному рефлюксі О.Ю. Іоффе, Л.Ю. Маркулан, С.Б. Шевелюк, Волик О.Т. Деклараційний патент на винахід. 45878 А, 15.04.2002, Бюл. № 4. (Зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів дослідження). Мишалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик А.Т., Бурка А.А. Хронічні порушення дуоденальної прохідності як фактор ризику ерозивного геморагічного гастриту // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Науково-практична конференція, Львів, 10 березня 2000 р., С. 81 Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Волик А.Т. Опыт применения операции De Meestre при постхолецистэктомическом рефлюкс-гастрите // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии. Сборник научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии ХМАПО. – Харьков, 2000. - С. 19-20. Бурка А.О., Маркулан Л.Ю., Теслюк І.І., Брюзгіна О.Т., Волик О.Т. Спосіб діагностики гнійного холангіту: в Кн.: “XX з’їзд хірургів України”. – Тернопіль, – 2002. – Том ІІ. – С. 159–161. Бурка А.А., Терехов С.Н, Заря И.Л., Теслюк И.И, Волык А.Т. Диагностика и лечение больных с обтурационной желтухой доброкачественного генеза. в Кн.: “XX з’їзд хірургів України”. – Тернопіль.-2002, – Том II. – С 57 - 58. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Волик О.Т. Результати хірургічного лікування хронічного калькульозного холециститу, що поєднується з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2004. - № 1–2. – С. 50–54. АНОТАЦІЯ Волик О.Т. Діагностика та хірургічна тактика при хронічних порушеннях дуоденальної прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2005. Обстежено 253 хворих на хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) та 86 хворих на постхолецистектомічний синдромом (ПХЕС), що обумовлений хронічними порушеннями дуоденальної прохідності (ХПДП). У 50,2 % хворих с ХКХ виявлено ХПДП функціонального (70 %) та механічного (30 %) генезу, що супроводжувалися дуоденогастральним рефлюксом (ДГР) і атрофічним (47 %) або гіперпластичним гастритом (53 %). Розроблена методика оптичної біопсії підвищує точність діагностики рефлюкс-гастриту на 21 %. Після холецистектомії ХПДП зберігаються у 53 % хворих, у 35 % прогресують. Корекція ХПДП одночасно з холецистектомією, згідно розробленими нами показаннями, усуває їх у 90 % хворих, у 10 % вони регресують. При механічних ХПДП показана операція Стронга чи Робінсона; функціональних – операція Бортолотті. Розроблені методики операції Стронга і Бортолотті за допомогою лапароскопічної техніки не поступаються традиційним. При ПХЕС, що обумовлений декомпенсованими ХПДП, показана операція: дуоденоєюностомія при механічному ґенезі останніх; виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі – при функціональному. Ключові слова: хронічний калькульозний холецистит, хронічні порушення дуоденальної прохідності, постхолецистектомічний синдром, дуоденогастральний рефлюкс, рефлюкс-гастрит, клініка, діагностика, хірургічне лікування. АННОТАЦИЯ Волык А.Т. Диагностика и хирургическая тактика при хронических нарушениях дуоденальной проходимости у больных хроническим калькулезным холециститом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена вопросам диагностики, хирургического лечения и профилактики хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) у больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) и после удаления желчного пузыря. Обследовано 253 больных с неосложненным ХКХ, и 86 больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), обусловленным ХНДП. С целью диагностики природы и стадии ХНДП, а также степени дуоденогастрального рефлюкса и тяжести рефлюкс-гастрита выполняли рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе релаксационную (беззондовую или зондовую) дуоденографию, поэтажную манометрию с нагрузкой, динамическую гепатосцинтиграфию и пробу с нагрузкой бромсульфалеином, ультразвуковую эхотомолокацию печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с измерением аортомезентериального угла и пространства. Изучение анамнеза и клиники показало, что ХНДП влияют на течение и симптоматику ХКХ. У таких больных отмечался более продолжительный анамнез 5,8 ± 0,7 лет по сравнению с 3,2 ± 0,5 лет у больных с ХКХ. При этом заболевание у 19 % больных манифестировалось на 1–3 года раньше обнаружения конкрементов в желчном пузыре. У больных сокращались периоды ремиссии и, соответственно, достоверно более частыми были периоды обострения заболевания. Установлено, что ХКХ у 50,2 % больных сопровождается ХНДП, которые в 70 % случаев имеют функциональный генез, а в 30 % – механический, причем в стадии компенсации – у 49 % больных, субкомпенсации – у 51 %. Функциональные ХНДП у 67 % больных протекают по гипертоническому типу, у 33 % – по гипотоническому. Среди механических причин ХНДП наиболее частыми являются артериомезентериальная компрессия ДПК (49 %), деформация дуоденоеюнального изгиба (36 %) и дистальный перидуоденит (15 %). На основании проведенных исследований установлено, что основным проявлением ХНДП у больных с ХКХ является дуоденогастральный рефлюкс, который приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка (СОЖ) в виде атрофического гастрита (47 %) или гиперпластического гастрита (53 %). Установлено, что у больных с ХКХ и ХНДП по мере увеличения сроков заболевания и прогрессирования ХНДП тяжесть гистологических изменений СОЖ достоверно увеличивается. Обнаружена также прямо пропорциональная зависимость гистологических изменений СОЖ от степени дуоденогастрального рефлюкса у больных с ХКХ и у больных с ПХЕС, обусловленным ХНДП. Обнаружен высокий уровень корреляции данных рентгеноскопии, гастроскопии, бромсульфалеиновой пробы и гепатосцинтиграфии при диагностике степени ДГР, что позволяет применять менее дорогостоящие исследования. Для повышения точности диагностики рефлюкс-гастрита нами разработана методика так называемой оптической биопсии, суть которой состоит в идентификации места гастробиопсии на основании накопления морфологически измененной СОЖ фотосенсибилизатора гиперфлава (состоящего из смеси натуральных пигментов гиперецина и псевдогиперецина) и излучением слизистой оболочкой под влиянием луча лазера электромагнитной волны в диапазоне 600–610 нм, в то время как аутофлюоресценция неизмененной СОЖ определяется на длине волны 535–550 нм. Применение этой методики позволяет повысить точность диагностики рефлюкс-гастрита на 21 %. Показано, что после холецистэктомии у больных с ХКХ, сопровождающимся ХНДП, нарушения моторики ДПК сохраняются у 51 % больных, а у 35 % больных они прогрессируют, соответственно увеличивается степень дуоденогастрального рефлюкса и тяжесть гистологических изменений СОШ. После холецистэктомии у больных с ХКХ, который не сопровождается ХНДП, нарушения моторики ДПК и дуоденогастральний рефлюкс I–II степени возникают у 9 % больных. Доказано, что сочетание ХКХ с ХНДП требует дифференцированной хирургической коррекции последних. Наиболее эффективными видами хирургического лечения механических ХНДП, обусловленных дуоденоеюнальной двустволкой или дистальным перидуоденитом является операция Стронга; артериомезентериальной компрессией ДПК – операция Робинсона; функциональных ХНДП – операция Бортолотти. Выполненные в соответствии с разработанными показаниями они обеспечивают 90,1 % хороших результатов. Разработанные нами методики операции Стронга и Бортолотти с помощью лапароскопической техники не уступают таковым, выполняющимся традиционным лапаротомным доступом. Показана также неэффективность операции Стронга для лечения ХНДП функционального генеза. Доказано, что лечение больных с ПХЕС, обусловленного ХНДП, должно начинаться с консервативных мероприятий, эффективность которых составляет 67 %. При их неэффективности показано оперативное лечение, последнее устраняет ПХЕС у 81 % больных. Операцией выбора при декомпенсированных ХНДП механического генеза должна быть дуоденоеюностомия; функционального генеза – выключение ДПК из пассажа пищи. Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит, хронические нарушения дуоденальной проходимости, постхолецистэктомический синдром, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит. THE SUMMARY Volyk A.T. Diagnostics, surgical treatment and profilactiсs after cholecystectomy caused by chronical duodenal obstruction syndrome.-Manuscript. The dissertation for competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences to the speciality 14.01.03 – surgery. O. Bogomolets National Medical University, Ukraine, Kiev, 2005. 253 patients with chronic calculosous cholecystitis (CCC) and 86 patients with postcholecystectomic syndrome (PHES), caused by chronical duodenal obstruction syndrome (CDOS) were observed. CDOS of functional (70 %) and mechanical (30 %) genesis followed by duodenogastric reflux and athrophic (47 %) or hyperplastic gastritis (53 %) were revealed in number of 50,2 % patients with CCC . The developed techique of optical controlled biopsy raises accuracy of diagnostics of reflux–gastritis on 21 %. After cholecystectomy CDOS are kept at 53 % of patients, and at 35 % are progressing. Simultaneosly CDOS correction with cholecystectomy according to the indications developed by us, eliminates them at 90 % of patients, at 10 % they regress. At case of mechanical CDOS the operation of Strong are indicated or operation of Robinson; functional – operation of Bortolotti. Developed techniques of operation Strong and Bortolotti with the help of laparoscopic technique don’t concede to traditional technics. At PHES caused by decompensation of CDOS operation are indicated: duodenojejunostomy during mechanical genesis; excluding the duodenum from the digestion for functional. Key words: chronic calculousous cholecystitis, chronical duodenal obstruction syndrome, postcholecystectomic syndrome, duodenogastric reflux, reflux–gastritis.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020