.

Діагностика ранніх стадій діабетичної нефропатії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.А. Будрейко, Ін-

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2643
Скачать документ

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН
ім. В.П. Комісаренка
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БУДРЕЙКО Олена Анатоліївна

УДК 616.61:616.379-008.64-053.5/.6-07

ДІАГНОСТИКА РАННІХ СТАДІЙ ДІАБЕТИЧНОЇ
НЕФРОПАТІЇ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ, ХВОРИХ НА
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 1999

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті охорони здоров’я дітей та підлітків МОЗ України, м. Харків.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
Стулій Лариса Якимівна, Український науково-
дослідний інститут охорони здоров’я дітей та
підлітків, головний науковий співробітник
відділу ендокринології, м.Харків.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, академік Єфімов Андрій Семенович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, завідувач відділу діабетології, м. Київ
доктор медичних наук, професор Боднар Петро Миколайович, Національний медичний університет ім. О.М. Богомольця, завідувач кафедри ендокринології, м. Київ
Провідна установа: Український НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань, лабораторія патофізіології, м. Харків
Захист відбудеться 26 жовтня 1999 р. о 13-30 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (254114, м. Київ, вул Вишгородська, 69)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (254114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69).
Автореферат розісланий “ 24 ” вересня 1999 р.

Вчений секретар
спеціалізованої Вченої ради,
доктор біологічних наук Л. М. Калинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Тяжкість перебігу ювенільного цукрового діабету, обумовлена не тільки значною абсолютною інсуліновою недостатністю, але й лабільністю метаболічних показників, особливостями гормональних зрушень у зростаючому організмі, визначає персистенцію несприятливих факторів (гіперглікемія, гіперліпідемія, підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів, соматотропного гормону та ін.), вплив яких на судинну стінку та на органи взагалі неминучий [А.С. Єфімов із співавт., 1998]. У зв’язку з цим важливого значення набуває розробка системи ранньої діагностики та моніторингу ускладнень цукрового діабету у дітей та підлітків. Особливості формування діабетичної нефропатії, як одного з найтяжкіших діабетичних ускладнень, у дітей та підлітків вивчені недостатньо, хоча загальні питання її патогенезу та діагностики у дорослих вивчені досить ретельно [М.І.Балаболкін, 1994, М.В. Шестакова, 1995].
В останні роки найбільш інформативним раннім діагностичним критерієм діабетичної нефропатії вважається визначення мікроальбумінурії [Mogensen C.E., 1983, Parving H. H., 1989, Спесивцева В.Г., 1990]. Поряд з цим певне значення має оцінка результатів традиційних методів дослідження функції нирок з урахуванням мікроальбумінурії, відомості про рівень якої у дітей та підлітків достатньо суперечливі [R. Nomiyama, 1989, І.М. Ільїна, 1992, E. Mathiesen, 1993].
В поодиноких дослідженнях, присвячених вивченню функції нирок в залежності від статевої зрілости, встановлена залежність нефромегалії та клубочкової гіперфільтрації від тривалості пубертату [M.L. Lawson et al, 1994]. Окремі автори обговорюють припущення щодо визначального значення настання періоду статевого розвитку для появи мікроальбумінурії у підлітків, хворих на цукровий діабет [M. Janner et al, 1994, Г.І. Сивоус із співавт.,1998].
Значна роль спадкових факторів в патогенезі цукрового діабету взагалі, а також можлива схильність до раннього формування його ускладнень вимагають виділення груп хворих із підвищеним ризиком їх розвитку. Відомості про зв’язок певних антигенів системи HLA (human leucocyte antigen) з цукровим діабетом та з хронічною нирковою патологією [І.А. Абугова, 1990, Г.М. Дранник, 1990, А.В. Папаян із співавт., 1991], роль імунологічних порушень як в патогенезі цукрового діабету та його ускладнень, так і хронічних захворювань нирок [П.Ф. Карпов із співавт., 1986, О.М. Злобіна із співавт., 1993, О.І. Камаєва із співавт., 1996], виявлені особливості структури ниркової тканини (кількість клубочків, вразливість стінок канальців до гормонального та біохімічного впливу) дозволяють припустити існування спадкової схильності до ураження нирок у певних груп хворих на цукровий діабет [E.R. Seaquist, 1989, M. Marre, 1993], які відрізняються як за властивостями ниркових структур, так і за характером імунологічної реактивності організму взагалі.
Недостатність відомостей про особливості формування та частоту діабетичної нефропатії у дітей та підлітків з урахуванням результатів сучасних методів її ранньої діагностики, необхідність розширення уявлень про роль імунологічних і генетичних факторів в ураженні нирок у хворих на цукровий діабет у дитячому та підлітковому віці стали підставою для проведения цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилось в межах науково-дослідницьких робіт “Сучасні аспекти реабілітації дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, та їх соціальна адаптація” (виконувалась у 1994-1997 роках) та “Прогноз формування ускладнень цукрового діабету у дітей і підлітків, та їх профілактика”, яка виконується у відділі ендокринології Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків з 1998 року.
Мета дослідження – удосконалення ранньої діагностики діабетичної нефропатії та визначення факторів ризику розвитку цього ускладнення у дітей та підлітків.
Основні завдання дослідження:
1. Вивчити ранні ознаки ураження нирок у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, в залежності від часу маніфестації, тривалості, ступеня компенсації захворювання, наявності мікроциркуляторних порушень, а також віку та статі хворих.
2. Дати імунологічну та імуногенетичну характеристику хворих з ранніми ознаками діабетичної нефропатії.
3. Визначити фактори ризику розвитку діабетичної нефропатії у дітей та підлітків.
4. Розробити алгоритм діагностики діабетичної нефропатії, обгрунтувати підходи до спостереження за дітьми та підлітками з ранніми ознаками діабетичної нефропатії.
Наукова новизна. У дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, встановлена висока частота латентних порушень функції нирок, що діагностувались як доклінічна стадія діабетичної нефропатії. Вперше показані клінічні особливості діабетичного ураження нирок у дитячому та підлітковому віці:
– схильність до зниження фільтраційної функції нирок у хворих цієї вікової групи, що супроводжується зростанням величини та частоти мікроальбумінурії;
– залежність добового ритму мікроальбумінурії у дітей та підлітків від тривалості та ступеня компенсації цукрового діабету;
– вплив погіршення компенсації вуглеводного обміну на зниження порогу мікроциркуляторних порушень, достатнього для появи мікроальбумінурії;
– зв’язок розвитку діабетичного ураження нирок у дитячому та підлітковому віці з маніфестацією цукрового діабету в певні вікові періоди (8-10 та 11-13 років), які співпадають з часом формування ренальних функцій та початком гормональних зрушень пубертатного періоду;
– зв’язок характеру проявів ознак діабетичної нефропатії з періодом статевого розвитку та залежність їх від статі хворих та тривалості цукрового діабету відносно початку пубертату: на тлі тривалості захворювання більше 5 років симптоми ураження нирок з’являлись лише з початком пубертатного періоду (підвищення частоти мікроальбумінурії, особливо у дівчат, та зниження величини клубочкової фільтрації незалежно від статі); у хворих з малою тривалістю хвороби (менше 3 років) характеристика ознак діабетичної нефропатії відрізнялась в залежності від статі та стадії пубертатного періоду і була особливо несприятливою у дівчат (підвищення частоти мікроальбумінурії у ранньому пубертатному віці та значне зниження клубочкової фільтраціїї у пізній пубертатний період);
– зв’язок мікроальбумінурії із зниженням кількості активних лімфоцитів та підвищенням рівню клітинної сенсибілізаціії (за результатами спонтанної реакції бласттрансформації лімфоцитів);
– наявність певних імуногенетичних маркерів ранньої появи мікроальбумінурії (антигени HLA-DR5, DR7, DR2, DR52 та гаплотипи DR5DR7 і DR2DR5).
Практичне значення роботи. Запропоновані нові підходи до спостереження за дітьми та підлітками, хворими на цукровий діабет, які передбачають:
– регулярний контроль не тільки стану компенсації вуглеводного обміну, але і функції нирок з обов’язковим визначенням мікроальбумінурії та клубочкової фільтрації, в тому числі їх добового ритму;
– обов’язкову діагностику стану мікроциркуляції, значні порушення якої є фактором ризику формування діабетичної нефропатії у хворих дитячого та підліткового віку, навіть за умов задовільної компенсації вуглеводного обміну на момент обстеження;
– включення, по можливості, в комплекс дослідження дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, методів визначення фенотипу HLA та клітинного імунитету;
– виділення груп пацієнтів з підвищеним ризиком раннього формування ураження нирок з урахуванням встановлених несприятливих факторів.
Розроблений алгоритм діагностики діабетичної нефропатії, використання якого, особливо у хворих з виділених груп ризику, дозволяє удосконалити діагностику цього тяжкого ускладнення на ранніх стадіях, що має значення для практичної роботи діабетологів.
Декларація конкретного особистого внеску здобувача. Автор дисертації самостійно здійснював обстеження, клініко-генеалогічне дослідження та спостереження дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, удосконалив методику дослідження добового ритму клубочкової фільтрації та мікроальбумінурії у три часові інтервали (раціоналізаторська пропозиція № 10 від 12.12.96.), а також створив алгоритм діагностики діабетичної нефропатії. Автором самостійно проведена статистична обробка одержаних результатів, їх аналіз та обговорення. Результати імуногенетичного дослідження хворих стали підставою для оформлення автором заявки на винахід “Спосіб прогнозування діабетичної нефропатії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет”. Роботу виконано на базі відділення ендокринології, лабораторій медичної генетики, імунології, біохімії, радіоізотопної діагностики Українського інституту охорони здоров’я дітей та підлітків, а також Дитячого центру клінічної імунології м.Харкова.
Апробація роботи. Результати дослідження доповідались на Міжнародній науково-практичній конференції по дитячому діабету (Пуща-Водиця, Київ, 1995), Міжнародних Днях Діабету (Дніпропетровськ,1997), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю заснування Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків (Харків,1997), конференціях молодих вчених Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків (Харків,1995,1997), на засіданні Харківського науково-медичного товариства (Харків,1998).
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано дванадцять робіт, в тому числі 4 статті у центральних фахових журналах, а також зареєстровано 2 нововведення.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 154 сторінках друкованого тексту та містить вступ, огляд літератури, розділ, присвячений опису матеріалу та методів дослідження, три розділи власних досліджень, обговорення, висновки та практичні рекомендації, список літератури, в який увійшли 207 джерел (126 – вітчизняних та країн СНД і 81 – іноземних). Дисертация ілюстрована 20 малюнками та 20 таблицями.
ЗМІСТ РОБОТИ
Методи дослідження. Під наглядом перебувало 162 хворих на цукровий діабет у віці від 5 до 18 років. В комплекс дослідження входили як традиційні діагностичні тести та методи оцінки ступеня компенсації вуглеводного обміну, так і визначення ранніх ознак ураження нирок у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет.
Вивчення фільтраційної функції нирок проводилось шляхом однократного визначення кліренсу ендогенного креатиніну (для кількісної оцінки), а також у процесі дослідження добового ритму клубочкової фільтрації (для її якісної оцінки) – визначення рівню креатиніну у трьох порціях сечі, зібраної у часові інтервали: 6-14 год. (I), 14-22 год. (II), 22-6 год. (III), відносно рівня креатиніну сироватки крові у однократній пробі [А.С. Єфімов, 1989]. Отримані величини клубочкової фільтрації приводились до стандартної поверхні тіла (1,73м2). Визначення мікроальбумінурії проводилось імуноферментним методом у пробах сечі, зібраних вночі (20-6 год.) та протягом доби (загальної та в окремі часові інтервали – 6-14 год., 14-22 год., 22-6 год.). Для виключення помилок в інтерпретації отриманих результатів досліджені проби добової порції сечі 20 здорових дітей та підлітків у віці 6-18 років (2-кратно у кожного дослідженого). 46 підліткам, хворим на цукровий діабет, проведена радіоізотопна ренографія з використанням гіпурану, поміченого 131I.
В процесі вивчення стану мікроциркуляції ступінь порушень її оцінювався якісно (I, II, III ступеня) та кількісно шляхом обчислення загального капіляроскопічного індекса (ЗКІ) з використанням методу бальної оцінки капіляроскопічних змін [С.О.Чумак, 1997].
Вивчення клітинної ланки імунитету проводилось на базі лабораторії Дитячого центру клінічної імунології м.Харкова та включало ідентифікацію В-лімфоцитів в реакції ЕАС-розеткоутворення, Т-лімфоцитів в реакції розеткоутворення з еритроцитами барана, окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+) з використанням моноклональних антитіл, оцінку реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), спонтанної та індукованої фітогемаглюти-ніном.
Клініко-генеалогічне дослідження хворих включало збирання родоводу та подальший його генеалогічний аналіз. У 32 хворих проведено дослідження антигенів II класу комплексу HLA, яке здійснювали у процесі виконання пролонгованого варіанту мікролімфоцитотоксичної проби по В-популяції лімфоцитів з використанням сироваток тестпанелей Санкт-Петербурзького НДІ переливання крові (по класу DR).
Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась на ПК IBM PC з використанням пакунків прикладних програм “Fox-pro”, “Statgraphics”. Для оцінки вірогідності отриманих результатів проводилось обчислення параметричних (Стьюдента) та непараметричних (Уілкоксона-Манна-Уітні) критеріїв, визначення коефіцієнту корреляції (r) і критерію згоди (2).
Результати дослідження та їх обговорення. У більшості обстежених дітей та підлітків (93,2%) виявлено тяжкий перебіг захворювання з частою декомпенсацією вуглеводного обміну, кетоацидозом, розвитком діабетичних ускладнень.
Протеінурія за загальними аналізами сечі діагностована у 18,5% хворих, в т. ч. у 4,3% досліджених ці зміни носили стійкий характер. Клінічні ознаки нефротичного синдрому у вигляді артеріальної гіпертензії, легкої набряклості обличчя відмічені у 2,5% хворих, переважно підліткового віку. У 7,4% хворих виявлялась гіпертензія різного ступеня, в т. ч. значне підвищення артеріального тиску (180-200/120-150 мм рт. ст.) – у підлітків з нефротичним синдромом.
Під час дослідження мікроальбумінурії, як найбільш інформативного раннього симптому діабетичної нефропатії, підвищений її рівень (більше 20 мг/л) діагностовано у 34,6±3,7% дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, при цьому макроальбумінурія (більше 400 мг/л) відмічалась у 6,2±3,1%, а стійка мікроальбумінурія – у 7,4±3,8% хворих.
Аналіз показників мікроальбумінурії більше 20 мг/л (МАУ) показав вірогідне підвищення її частоти та середньої величини у досліджених із збільшенням тривалості захворювання (r=+0,447, p8, n=28 **
67,9±8,9 **
135,9±31,2 **
65,2±9,1 #
* – p9% (серед пацієнтів з МАУ).
Аналіз добового ритму МАУ показав значення дослідження сечі у різні часові інтервали: у 29,4±4,7% випадків МАУ більше 20 мг/л знайдено у денних та нічних порціях сечі. Взагалі, характер коливань середнього рівня МАУ на протязі доби у хворих із різною тривалістю хвороби був неоднаковий з перевагою в ранкових порціях на початкових етапах захворювання, в нічних порціях при середній його тривалості та в денний період у дітей та підлітків, що довгий час хворіють на цукровий діабет.
Інтенсивність альбумінурії протягом доби поступово знижувалась в денний період, досягаючи мінімуму в нічні години у хворих із задовільною компенсацією та помірною декомпенсацією вуглеводного обміну. Підвищення рівня HbA1c поєднувалось, навпаки, із зростанням протягом доби середньої величини альбумінурії, яка досягала максимальних значень в нічний час.
Вивчення парціальних функцій нирок показало, що у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, порушення фільтраційної функції зустрічаються досить часто – у 71,0±4,2% досліджених, переважно у вигляді зниження клубочкової фільтрації (у 54,9±3,9% досліджених). Гіперфільтрація діагностована у 16,1±2,9% хворих. При цьому зростання тривалості цукрового діабету у дітей та підлітків супроводжувалось підвищенням частоти низьких (менше 80 мл/хв) показників клубочкової фільтрації (від 41,9±11,1% у перший рік хвороби до 67,8±7,0% при тривалості цукрового діабету більше 8 років, pТ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019