МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КІРПІЧНІКОВА Катерина Петрівна

УДК: 616.72+617.581+616-089.843

Діагностика, профілактика та корекція стану тромбонебезпеки при
ендопротезуванні кульшового суглобу

14.01.30 — анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Тарабрін Олег Олександрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ
України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної
терапії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мальцева Людмила Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології
та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор

Шано Валентина Петрівна,

Донецький державний медичний університет ім.

М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної
терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Захист відбудеться „ 16 ” листопада 2007 року о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській
державній медичній академії МОЗ України ( 49027, м. Дніпропетровськ, пл.
Жовтнева, 4 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України ( 49044, м.
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий „ 15 ” жовтня 2007 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 08.601.01

д.мед.н., професор
Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За сучасними даними питома вага важких форм патології
кульшового суглобу залишається достатньо високою ( 65 — 70% ), що являє
собою вагому соціальну проблему. Операція ендопротезування кульшового
суглобу є високоефективним, а деколи і єдиним раціональним методом
лікування цих станів ( Лоскутов А.Є., 2004, 2005; Кузьмін І.І., 2005;
Anderson F., 2002 ).

Тотальне ендопротезування кульшового суглобу — складне, травматичне
оперативне втручання, що супроводжується великою крововтратою і значними
змінами гомеостазу, зокрема згортуючої системи крові ( Булич П.В., 2002;
Циба Л.М. та співавт., 2004 ). Тромбози глибоких вен ( ТГВ) нижніх
кінцівок та тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА ) належать до найбільш
частих ускладнень в ортопедичній практиці ( Копенкін С.С., 2006; Geerts
W., 2004; Brookenthal K. et al., 2001 ). Після ендопротезування
кульшового суглобу ТГВ за відсутності специфічної профілактики
виявляється в 45 — 70% випадків. Аналогічна ситуація при переломах
стегна ( 30 — 70% ), численній та поєднаній травмі (40 — 60% та 10- 15%
) ( Матвєєва Н.Ю., 2002; Єськін Н.А., 2002). Найбільш вагомим
ускладненням ТГВ є масивна легенева емболія, що приводить до важких
порушень легеневої перфузії, розвитку гострої дихальної недостатності і
недостатності кровообігу. ТЕЛА розвивається при ТГВ в 4 — 85% і є
причиною 23,7% летальних випадків після ортопедичних операцій (
Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2002 ).

У 21 — 34 % осіб, що перенесли ТГВ, розвивається рецидив захворювання,
який в 15% спостережень призводить до ТЕЛА. При цьому деякі хворі
переносять протягом перших 5 років декілька тромботичних та / або
емболічних епізодів (Баєшко А.А., 2001 ). Результатом ТГВ є
посттромбофлебітична хвороба, яка в подальшому призводить до стійких
порушень венозного відтоку, утворення трофічних виразок та інвалідизації
50 — 90% пацієнтів ( Матвєєва Н.Ю., 2002; Єжов Ю.І. та співавт., 2005;
Strebel N., 2002 ).

Стан тромбонебезпеки у хворих при операціях в тазостегновій області і
переломах в даній області до появи перших клінічних ознак виявляється
не достатньо надійно. З цієї причини будь — які заходи, направлені на
профілактику тромбозів і емболій, не систематизовані і носять
епізодичний характер ( Тарабрін О.О., 2000; Юосеф А.І., 2004; Geerts
W., 2001 ).

Анестезіологічне забезпечення хворих з дегенеративно — дистрофічними
ураженнями суглобів і переломом шийки стегна при ендопротезуванні
кульшового суглобу представляє складну проблему ( Дзюбановський І.Я.,
2000; Владика А.С., 2000 ). Поєднання старечих процесів, супутніх
захворювань, специфічних змін в організмі, що виникають внаслідок
основного захворювання, тривалості оперативного втручання, масивної
крововтрати під час операції, розвитку важкої форми гіпотензії після
застосування цементу, ставить цих хворих в групу вкрай високого
операційного ризику. Окремі види знеболення ( ендотрахеальний
наркоз, епідуральна анестезія та ін. ) при ендопротезуванні кульшового
суглобу не вільні від ускладнень, мають ряд негативних моментів, які
особливо виявляються у осіб літнього віку з пониженими функціональними
резервами різних органів та систем. Тому застосування цих методів
представляє ризик, що перевищує іноді небезпеку самого оперативного
втручання ( Гурьянов В.А., 2000; Бєссонов С.В., 2005 ). Проведення ж
оперативного лікування без адекватної корекції розладів системи
гемостазу може привести до розвитку тяжких ускладнень як
тромбоемболічного, так і геморагічного характеру ( Ані-сімов О.Г., 2005;
Міцуков Д.Г., 2004; Бочаров С.Н. та співавт., 2004 ). У зв’язку з цим
виникла необхідність вибору раціонального методу знеболювання, пошуку
шляхів зменшення крововтрати, методів корекції гемодинамічних порушень
та гемостазу.

Все вищевикладене свідчить про актуальність вибраної теми і визначає
мету дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами,темами. Робота виконана
згідно тематичному плану наукових досліджень з тематики кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОДМУ
„Тромбонебезпека в хірургії. Шляхи діагностики, профілактики та
корекції ” ( № держреєстрації 0102U006582, шифр 363/03-06 ).

Мета дослідження. Покращення профілактики тромбоемболічних ускладнень у
хворих при операціях ендопротезування кульшового суглобу шляхом
вдосконалення діагностики порушень системи гемостазу, вибору
оптимального виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної
профілактики у даної категорії хворих.

Задачі дослідження:

1. Дослідити функціональний стан тромбоцитарно — судинного,
коагуляційного та фібрінолітичного компонентів гемостазу у хворих до
операції ендопротезування кульшового суглобу, використовуючи метод
низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної гемовіскозіметрії.

2. Оцінити зміни у тромбоцитарно — судинному, коагуляційному та
фібрінолітичному компонентах гемостазу після проведення функціональної
проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у хворих з
ендопротезуванням кульшового суглобу в доопераційному періоді.

3. Дослідити вплив тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною
вентиляцією легенів та пролонгованої епідуральної анестезії на
компоненти системи гемостазу у хворих при ендопротезуванні кульшового
суглобу.

4. Оцінити вплив комбінованої анестезії, як метода
анестезіологічного забезпечення при ендопротезуванні кульшового суглобу,
на основні ланки системи гемостазу у даної категорії хворих.

5. Оцінити ефективність застосування гепарину, фраксипарину, клексану у
хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу в післяопераційному
періоді.

6. Оцінити ефективність профілактики стану тромбонебезпеки у хворих з
ендопротезуванням кульшового суглобу на етапах хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження: хворі на дегенеративно — дистрофічні ураження
суглобів та хворі з переломами шийки стегна, яким виконувалось
ендопротезування кульшового суглобу.

Предмет дослідження: функціональний стан системи гемостазу у хворих з
ендопротезуванням кульшового суглобу в до — і післяопераційному
періоді; вплив різних методів анестезіологічного забезпечення на систему
гемостазу і крововтрату при даних оперативних втручаннях; ефективність
застосування гепарину, фраксипарину, клексану у даної категорії хворих в
післяопераційному періоді.

Методи дослідження: Проведені клінічні, біохімічні та інструментальні
дослідження, які дають змогу виявити порушення в системі гемостазу,
спостерігати динаміку показників агрегатного стану крові, виходячи з
цього визначити адекватність профілактичних засобів та проводити аналіз
розвитку післяопераційних ускладнень у залежності від застосування
методів профілактики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, поряд з традиційними
методами дослідження системи гемостазу, проведена комплексна оцінка
функціонального стану тромбоцитарно — судинного, коагуляційного
компонентів гемостазу та фібрінолізу у хворих з ендопротезуванням
кульшового суглобу, використовуючи метод низькочастотної вібраційної
п’єзоелектричної гемовіскозіметрії ( НВПГ ); встановлено, що вже в
доопераційному періоді дана категорія пацієнтів знаходиться в стані
гіперкоагуляції: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація
протромбіно — тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної
активності.

Вперше для оцінки стану системи регуляції агрегатного стану крові у
хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу була застосована проба з
двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки. Виявлені зміни
коагуляційної ланки гемостазу у відповідь на проведення функціональної
проби, що свідчить про високу тромбонебезпечність даної категорії
хворих.

Вперше, методом низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної
гемовіскозіметрії вивчено вплив різноманітних засобів анестезіологічного
забезпечення на тромбоцитарно — судинний, коагуляційний та
фібрінолітичний компоненти гемостазу у хворих з ендопротезуванням
кульшового суглобу; встановлена залежність розвитку гіперкоагуляційних
зсувів в основних ланках гемостазу від методу анестезіологічного
забезпечення. Обгрунтовані переваги використання комбінованої анестезії,
як компонента комплексної корекції порушень в системі гемостазу у даної
категорії хворих.

Вперше методом низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної
гемовіскозіметрії вивчено вплив різних методів антикоагулянтної
профілактики на функціональний стан основних ланок системи гемостазу;
встановлена залежність розвитку зсувів в компонентах гемостазу від
методу антикоагулянтної профілактики у хворих з ендопротезуванням
кульшового суглобу. Обгрунтовані переваги застосування клексану у даної
категорії пацієнтів.

Вперше встановлен факт комплексного впливу анестезіологічного
забезпечення та антикоагулянтної профілактики на функціональні резерви
основних ланок гемостазу; показано, що комплексне використання
комбінованої анестезії та клексану найбільш ефективно знижує кількість
тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих з
ендопротезуванням кульшового суглобу.

Практичне значення отриманих результатів. Функціональна проба з
двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки є ефективним способом
оцінки резервних можливостей системи гемостазу і діагностики стану
тромбонебезпеки у ортопедичних хворих. Виявлення і своєчасна корекція
порушень в системі гемостазу є важливою умовою профілактики
тромбоемболічних ускладнень. Застосування методу НВПГ забезпечує
надійний коагулологічний контроль внаслідок його високої інформативності
і достовірності, може істотно підвищити якість коагулологічних
досліджень, представити можливість моніторного спостереження за всіма
компонентами системи гемостазу. Гемовіскозіметрія може бути використана
як для оцінки порушень системи гемостазу, так і для розробки найбільш
адекватних способів їх корекції.

Поєднання тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною
вентиляцією легенів

( ШВЛ ) та пролонгованої епідуральної анестезії є найбільш керованим
методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу, а також
дозволяє зменшити ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень ( ТЕУ ) у
даної категорії хворих.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізована
література по обраній темі, проведений інформаційний пошук. Разом з
науковим керівником, д. мед.н., проф. Тарабріним О.О. сформульовані мета
та завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації,
визначені методики проведення анестезіологічних забезпечень у пацієнтів.
Автором самостійно проведені клінічні і лабораторні дослідження у 100
хворих, анестезіологічні забезпечення ( тотальна внутрішньовенна
анестезія з ШВЛ, пролонгована епідуральна анестезія, комбінований метод
анестезії ). Статистична обробка, аналіз ре-зульатів досліджень,
ілюстративний матеріал ( таблиці, графіки, діаграми ), написання
дисертації та автореферату виконані самим автором. Викладені в
дисертації ідеї, наукові висновки сформульовані самостійно і належать
автору. У тій частині впроваджень, яка стосується наукової новизни,
використаний фактичний матеріал дисертаційної роботи автора.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доведені на ІІІ
Національному конгресі ( VІІІ з’їзді ) анестезіологів України ( Одеса,
2000 ), на ІV Національному конгресі анестезіологів України ( Донецьк,
2004 ), а також на 2 засіданнях Одеського обласного товариства
анестезіологів — реаніматологів ( Одеса, 2004, 2005 ).

Публікації. Безпосередньо по темі дисертації опубліковано 5 статей ( усі
у виданнях, рекомендованих ВАК України ), видані 2 методичні
рекомендації.

Структура і об’єм роботи. Зміст роботи викладений на 143 сторінках
машинописного тексту. Дисертація складається з введення і п’яти глав:
огляду літератури, матеріалів і методів, 3 глав власних спостережень,
заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної
літератури. Текст ілюстрований 9 малюнками, 24 таблицями. Бібліографія
складається з 254 джерел, з них 83 — зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проведені у 100 хворих, 34
чоловіків і 66 жінок, у віці від 42 до 90 років, яким виконували
ендопротезування кульшового суглобу у відділенні патології крупних
суглобів та ендопротезування Одеського обласного медичного центру.
Ендопротезування кульшового суглобу проводилось з приводу дегенеративно
— дистрофічних уражень кульшових суглобів — 62% пацієнтів ( з них 63% —
жінки , 37% — чоловіки ) та перелому шийки стегна — 38% пацієнтів ( з
них 73,3% — жінки , 26,3% — чоловіки ).

За ступенем ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень
( ТЕУ ) ( С. Samama та М. Samama,1999, у модифікації) дані хворі
відносились до групи ІІІ В, С.

Пацієнти були рандомізовано розподілені на 3 групи дослідження в
залежності від виду анестезіологічного забезпечення. Група 1 — 30
хворих, оперованих під тотальною внутрішньовенною анестезією з ШВЛ;
група 2 — 30 хворих, оперованих під пролонгованою епідуральною
анестезією; група 3 — 40 хворих, оперованих під комбінованою
анестезією

( тотальна внутрішньовенна анестезія з ШВЛ та пролонгована епідуральна
анестезія ). Контрольна група — 30 чоловік — практично здорові люди (
середній вік 42,2 + 0,8 р. ), які проходили щорічний профогляд у ООМЦ,
не мали ортопедичної патології. Залежно від виду антикоагулянтної
профілактики ТЕУ в післяопераційному періоді групи хворих були
рандомізовано розподілені на 3 підгрупи. Підгрупа А — 25 хворих, які
одержували після операції гепарин по 5000 х 4 р/добу п/шк; підгрупа В —
25 хворих, які одержували фраксипарин 0,3 — 0,6 мл/добу залежно від маси
тіла; підгрупа С – 25 хворих, що одержували клексан 40 мг/добу.

Етапи дослідження включали доопераційний, інтраопераційний та
післяопераційний періоди. У доопераційному періоді всім хворим проводили
загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкозу крові, час
згортання крові ( ЧЗК ), біохімічні дослідження крові. Пацієнтам
проводили функціональну пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої
кінцівки для дослідження резервних можливостей системи регуляції
агрегатного стану крові ( РАСК ) і визначення критеріїв тромбонебезпеки.
Систему згортання крові досліджували з використанням методів, які
характеризують основні ланки системи гемостазу. Обстеження проводили під
час надходження хворих до стаціонару ( первинне ), після проведення
функціональної проби, а також за 1 годину до операції ( після проведення
заходів неспецифічної профілактики ТЕУ ). Систему гемостазу оцінювали за
наступними показниками: підрахунок кількості тромбоцитів в мазках крові
по Фоніо; ЧЗК по Лі-Уайту; визначення часу рекальцифікації плазми,
толерантності плазми до гепарину; протромбінового індексу по Туголукову;
кількості фібріногена в плазмі по Рутбергу; фібріногена В методом
Каммайна і Лайонса в модифікації Балуди ( коагулограма ). Одночасно
застосовувався інструментальний метод дослідження гемостазу —
низькочастотна вібраційна п’єзоелектрична гемовіскозіметрія ( НВПГ ) з
використанням аналізатора влас-тивостей реології крові портативного АРП,
– 01 “Меднорд”. Робили реєстрацію і запис кривої гемовіскозіграми, яка
характеризує процеси тромбоцитарно — судинного, коагуляційного,
фібрінолітичного компонентів гемостазу. Визначались та оцінювались
наступні показники: r — період реакції; k — константа тромбіну; АМ —
фібрін — тромбоцитарна константа крові; T — час формування фібрін —
тромбоцитарної структури згустка; F — сумарний показник ретракції і
спонтанного лізісу згустка; Kk — показник тромбінової активності; t —
константа згортання крові; Ar — інтенсивність спонтанної агрегації
тромбоцитів. На інтраопераційному етапі проводилось дослідження об’єму
інтраопераційної крововтрати методом гравіметрії, визначення
центрального венозного тиску ( ЦВТ ), сату-рації, дослідження
периферичної гемодинаміки: артеріальний тиск систоличний, діастоличний,
середній ( АТ сист., АТ діаст., АТ ср.); пульсовий тиск; частоту
серцевих скорочень ( ЧСС ) при різних видах анестезіологічного
забезпечення. У післяопераційному періоді проводилось дослідження
показників червоної крові ( гемоглобін, гематокрит, ерітроцити ),
визначення дефіциту об’єму циркулюючої крові, глобулярного та
плазменого об’ємів ( по Покровському ) в першу добу післяопераційного
періоду. Хворим в першу годину після операції, на 1, 3, 5, 10 добу
післяопераційного періоду виконували гемовіскозіметрію, досліджували
коагулограми, час згортання крові, визначали тромбоцити ( 1р/тижд. ); з
8 доби післяопераційного періоду ( при приєднанні до профілактики
непрямих антикоагулянтів) визначали міжнародне нормалізоване відношення
( МНВ ).

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою
статистичного пакету, що входить до складу Microsoft Excel ( Лапач
С.Н.,2000 ), а також з використанням методів медичної статистики (
Гланц С.А., 1998 ). Достовірність кількісних ознак визначалася критерієм
t Стьюдента, розбіжності показників у групах вважали достовірними при
значенні р менше 0,05 ( р < 0,05). Стан системи гемостазу у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу. Показники коагулограм, кількості тромбоцитів, часу згортання крові у пацієнтів при надходженні до стаціонару ( первинне обстеження ) відповідали середнім величинам, не виходили за межі норми і достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи ( р > 0,05 ). За даними
гемовіскозіметрій, в порівнянні з контрольною групою, у хворих
спостерігалось: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів ( Аr ) на
45,8% ( р < 0,05 ), зменшення показника „ r ” на 47,9% ( р < 0,05 ), що свідчило про прискорення утворення кров'яної протромбінази і служило діагностичним свідоцтвом хронометричної гіперкоагуляції. Зменшення „ r ” відповідало зменшенню протромбінового часу та активованого часткового тромбопластинового часу. Спостерігалось зниження показника „k” на 48% ( р < 0,05 ), що характеризувало прискорення процесів утворення протромбінази і тромбіну та було ознакою гіперкоагуляції. Збільшення показника „ Кk ” на 27,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з контрольною групою характеризувало інтенсивність тромбіноутворення, швидкість і динаміку формування кров'яних згустків та було ознакою гіперкоагуляції. Також відмічалось зниження показника інтенсивності фібрінолізу ( F ) на 55% ( р < 0,05 ), що свідчило про пригнічення фібрінолітичної активності у даної категорії хворих. Таким чином, у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу ( при первинному обстеженні ) були наступні гіперкоагуляційні зсуви: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно - і тромбіноутворення, виражене пригнічення фібрінолітичної активності. Порівняльна оцінка інформативності показників коагулограм, ЧЗК, тромбоцитів і показників гемовіскозіметрії встановила, що стандартні методи дослідження не відобразили змін у системі гемостазу обстежених хворих. У той же час, виконання методики НВПГ дозволило виявити стан тромбонебезпеки, що дозволило віднести цих пацієнти до категорії високого ризику розвитку ТЕУ. Для визначення резервних можливостей системи регуляції агрегатного стану крові у хворих в доопераційному періоді застосовувалась проба з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки, яка в світі концепції Вірхова використовується як модельований стан передтромбозу. Оцінювались дані гемовіскозіметрій до - та після проведення функціональної проби. Аналіз реакції тромбоцитарно - судинного, коагуляційного та фібрінолітичного компонентів гемостазу у відповідь на дію функціональної проби дозволив відзначити, що відсутні статистично значущі зміни агрегаційної активності тромбоцитів після дії тест - подразника ( показник Ar - до проби 10,4 + 1,7, а після проби 9,1 + 1,6 відн.од ). При цьому, динаміка показників коагуляційного компоненту гемостазу у хворих характеризувалась вираженою гіперкоагуляцією в I - II та початку Ш фаз згортання: зниження показника r на 47,9% ( р < 0,05 ), збільшення показника Kk на 38,9% ( р < 0,05 ), зниження показника k на 35% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними ( до проби ). Показник фібрінолізу ( F ) достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05) ( мал. 1 ). Таким чином, у відповідь на проведення
функціональної проби була виявлена хронометрична гіперкоагуляція,
обумовлена активацією І — ІІІ фаз згортання за відсутності змін стану
первинного гемостазу і фібрінолітичної активності. Даний тип реакції
системи РАСК розцінювали як декомпенсований, а пацієнтів — як
тромбонебезпечних.

Мал. 1 Показники гемовіскозіметрії у хворих до — та після проведення
функціональної проби в доопераційному періоді

Всім хворим в передопераційному періоді проводились методи фізичної
профілактики ТЕУ, направлені на прискорення венозного кровотоку,
усунення застою крові і стимуляції фібрінолізу: ЛФК, масаж, еластичне
бинтування нижніх кінцівок, використання спеціальних чулків дозованої
компресії. З фармакологічних засобів використовувались препарати
низькомолекулярних декстранів ( реополіглюкін, реомакродекс,
реосорбілакт ) в дозі 5 мл/кг на добу з дезагрегантом ( пентоксифілін
0,1 г/добу ) протягом 3 — 4 діб. Проводилась передопераційна інфузійна
терапія для компенсації гіповолемії та гемодилюції. При необхідності
хворим перед операцією проводилася терапія супутньої патології.
Антикоагулянти в доопераційному періоді не застосовувались. Перед
операцією ( за 1 годину до операції ) хворим проводилась
гемовіскозіметрія, порівнювалися результати дослідження НВПГ при
первинному обстеженні та безпосередньо перед операцією. Спостерігалось
зниження спонтанної агрегації тромбоцитів ( Ar ) на 32,9 % ( р < 0,05 ) , збільшення показників r на 47,9 % ( р < 0,05 ), k на 35% ( р < 0,05 ), Т на 20,1 % (р < 0,05 ), в порівнянні з даними первинного обстеження, що відповідало нормі. Враховуючи отримані дані, можна припустити, що методика та строки проводимої нами підготовки хворих, без застосування антикоагулянтів в доопераційному періоді, були достатніми для досягнення нормокоагуляції основних ланок гемостазу. Доцільність проведення передопераційної підготовки очевидна, так як профілактика ТЕУ, розпочата в доопераційному періоді, сприяє зниженню ризику виникнення ТЕУ в інтра - та післяопераційному періодах. Вплив різноманітних способів анестезіологічного забезпечення на проведення операцій ендопротезування кульшового суглобу. Проведено дослідження системи гемостазу цільної крові для з'ясування стану тромбоцитарно - судинного, коагуляційного компонентів гемостазу і фібрінолізу при різних способах анестезіологічного забезпечення. Аналіз результатів гемовіскозіметрій до ( за 1 годину до операції ) та після операції ( перша година післяопераційного періоду ) при різних видах знеболювання показав наступне ( мал. 2 ). Мал. 2 Результати гемовіскозіграм при різноманітних видах анестезіологічного забезпечення Спонтанна агрегація тромбоцитів (Ar ) в групі 1 знижалась на 46,2% ( р < 0,05 ) , в групі 2 збільшувалась на 29,8% ( р < 0,05 ), в групі 3 знаходилась в межах початкового рівня ( 10,4 + 0,5 та 9,5 + 1,8, відповідно). Зниження показника „ r ” в групі 1 на 35,4% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 41,7% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 37,5% ( р < 0,05 ) служило діагностичним свідоцтвом гіперкоагуляції фаз протромбіно - тромбіноутворення. Збільшення показника Kk, який характеризує інтенсивність тромбіноутворення, в групі 1 на 22,9% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 38,7% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 31,8% ( р < 0,05 ) було ознакою гіперкоагуляції. Зниження показника „ k ”, характеризуючого час утворення згустку, в групі 1 на 45% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 35% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 30% ( р < 0,05 ) було ознакою гіперкоагуляції. Зниження показника „ t ” в групі 1 на 21,2% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 22,7% ( р < 0,05 ) характеризувало прискорення фібріноутворення. Зниження показника „ Т ” в групі 1 на 41,1% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 24,7% ( р < 0,05 ) свідчило про гіперкоагуляційний зсув. Показник F ( фібріноліз ) найбільш виражений в групі 2 : збільшення показника на 61% ( р < 0,05 ), менш виражене збільшення в групі 3 - на 51% ( р < 0,05 ); в групі 1 показник фібрінолізу достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ). Таким чином,
загальна анестезія знижує тромбоцитарно — судинний компонент гемостазу,
а регіонарна анестезія підсилює фібрінолітичну активність крові.
Коагуляційний компонент гемостазу характеризувався зрушенням у бік
хронометричної і структурної гіперкоагуляції незалежно від виду
анестезіологічного забезпечення, але рівень її значно нижче в порівнянні
з деякими показниками дослідження в доопераційному періоді ( r, АМ, Т ).
Аналіз результатів гемовіскозіметрій до — та після операції показав, що
найменші коливання у бік гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу
спостерігались при комбінованій анестезії, крім того, деякі показники (
t, АМ, Т ) не виходили за межі норми. Первинний гемостаз при
використанні комбінованої анестезії знаходився в межах початкового
рівня і відповідав нормі, фібрінолітична активність посилювалась помірно
і також не виходила за межі норми.

Дослідження операційної крововтрати при ендопротезуванні кульшового
суглобу із застосуванням різних видів знеболювання встановило:
крововтрата в групі 1 складала на 35,2% — 37,5% більше, ніж в групі 2,
та на 23,1% — 25,4% більше, ніж в групі 3. Відповідно гемотрансфузія,
необхідна для стабілізації стану хворих і показників червоної крові, в
групі 1 була на 31,6% — 34,8% більше, ніж в групі 2, та на 21,3% —
22,9% більше, ніж в групі 3. Тобто використання епідуральної анестезії
при ендопротезуванні кульшового суглобу як методу корекції
інтраопераційної крововтрати приводить до зменшення крововтрати на 23,1%
— 37,5%, а необхідність в гемотрансфузії знижується на 21,3% — 34,8%.

&

*

6

D

t

x

&

(

*

,

.

0

2

4

6

8

:

< >

@

B

D

F

H

v

x

z

?

?

oooooooooooooiiooooooooooa

??

n¶p?poaaaaaaaNNNNNNNNANNNNN

J 3,2, в групі 3 — до 102,2 + 2,4 за хвилину ( р < 0,05 ). Це явище ми пов'язували з особливостями токсичної дії цементу, який вживається при ендопротезуванні кульшового суглобу, а також з елементами жирової мікроемболії, характерних для даного етапу операції. Найбільш стабільні показники гемодинаміки спостерігались при використанні комбінованої анестезії ( мал. 3 ). Мал. 3 Динаміка показників середнього АТ на ІV етапі операції в залежності від виду анестезіологічного забезпечення ЦВТ на момент завершення операції при всіх видах анестезіологічного забезпечення знаходився в межах норми, що свідчило про адекватність інтраопераційної інфузійно - трансфузійної терапії. Показники сатурації в групі 1 та 2 достовірно знижувались (р < 0,05), в групі 3 показник SpО2 знаходився в межах початкового рівня ( 95,8 + 0,8% та 93,5 + 0,9%, відповідно ). Враховуючи показники гемодинаміки на етапах операції і сатурації по закінченню операції можна зробити висновок, що найбільш керованим і раціональним методом анестезіологічної допомоги у даної категорії хворих була комбінована анестезія. Порівняльна характеристика результатів антикоагулянтної профілактики при операціях ендопротезування кульшового суглобу у хворих в післяопераційному періоді. З метою визначення найбільш раціональної програми профілактики післяопераційних тромбогеморагічних ускладнень проводились порівняльні дослідження дії різних антикоагулянтів на систему гемостазу в післяопераційному періоді у даної категорії хворих. Досліджувались та оцінювались дані гемовіскозіметрій, коагулограм, кількості тромбоцитів, часу згортання крові на 3, 5, 10 добу антикоагулянтної профілактики. Як початкові показники використовувались дані обстеження системи гемостазу в першу добу післяопераційного періоду. Показники ЧЗК та тромбоцитів у всіх 3 підгрупах на 3 і 5 добу післяопераційного періоду знаходились в межах норми і достовірно не відрізнялись ( р > 0,05 ). Показники біохімічних тестів в
досліджувальних підгрупах були різнонаправлені, достовірно відрізнялись
тільки показники протромбінового індексу. Протромбіновий індекс ( ПІ )
достовірно знижувався у всіх підгрупах в порівнянні з початковими
даними. Так, на 3 добу антикоагулянтної профілактики, ПІ знижувався на
11,1% в підгрупі А, на 5,2% в підгрупі В, на 3,6% в підгрупі С ( р < 0,05 ). На 5 добу антикоагулянтної профілактики ПІ знижувався на 13,6%, на 10,6%, на 7,3%, відповідно ( р < 0,05 ). Найменші коливання ПІ спостерігались при використанні клексану. Показники гемовіскозіметрії істотно відрізнялись як по підгрупах, так і по днях дослідження. З доба антикоагулянтної профілактики. Підгрупа А. Спостерігалось зниження показника спонтанної агрегації тромбоцитів (Аr) на 72,6% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про пригнічення процесів первинного гемостазу. Показник r знижувався на 60% ( р < 0,05 ), що свідчило про гіперкоагуляцію. Показники Kk і k достовірно не відрізнялись від початкових (р > 0,05 ) та свідчили про збереження схильності до
гіперкоагуляції. Показники ІІІ фази згортання крові ( t, АМ ) і
фібрінолітичної активності ( F ) знаходились в межах норми і достовірно
не відрізнялись ( р > 0,05 ) від початкових.

Підгрупа В. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів знаходився в межах
норми і достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) .
Спостерігалось збільшення показника r на 71,7% ( р < 0,05 ), зниження показника Kk на 76,9% ( р < 0,05 ), збільшення показника k на 78,6% ( р < 0,05 ), збільшення показника Т на 46,8% ( р < 0,05 ), збільшення показника t на 45,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про виражену гіпокоагуляцію І - ІІІ фаз згортання. Показник фібрінолітичної активності достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі.

Підгрупа С. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів достовірно не
відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі. Показник
r знижувався на 56,7% (р < 0,05), що свідчило про активацію протромбіноутворення. Показники k , Kk достовірно не відрізнялись від початкових ( р > 0,05 ) , проте показник Kk перевищував нормальні
величини, а показник k був нижче норми, що свідчило про збереження
схильності до гіперкоагуляції І — ІІ фази згортання. При цьому,
показник Т, що характеризує функціональний стан не тільки
прокоагулянтної ланки гемостазу, але і антикоагулянтну активність,
знаходився в межах норми, достовірно не відрізнявся від початкового.
Показники процесів фібріноутворення і фібрінолізу знаходились в межах
норми і достовірно не відрізнялись від початкових ( р > 0,05 ).

5 доба антикоагулянтної профілактики

Підгрупа А. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів збільшувався на
71,1% ( р < 0,05 ), в порівнянні з 3 добою післяопераційного періоду, і досягав норми, достовірно не відрізняючись від початкового. Показник r збільшувався на 68,4% ( р < 0,05 ), в порівнянні з 3 добою профілактики, достовірно не відрізнявся від початкового показника і свідчив про схильність до гіперкоагуляції І - ІІ фази згортання. Показник k збільшувався на 65,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, характеризував схильність до гіпокоагуляції ІІ фази згортання. Показник Кk знижувався на 62,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник t збільшувався на 26,8% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про пригнічення фібріноутворення, але при цьому показник АМ, який також характеризує ІІІ фазу згортання, знаходився в межах норми і початкових величин ( р > 0,05 ). Таким чином, у даної підгрупи пацієнтів
на 5 добу антикоагулянтної профілактики спостерігалась
різноспрямованість показників гемостазу.

Підгрупа В. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів — норма,
достовірно не відрізнявся від початкового рівня і показника Аr на 3
добу профілактики. Показник r знижувався на 44,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики, збільшувався на 49,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник Kk знижувався на 24,7% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і збільшувався на 69,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою антикоагулянтної профілактики, що свідчило про гіперкоагуляцію. Показник k знижувався на 69,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і досягав норми. Показник t збільшувався на 32,6 % ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і свідчив про гіпокоагуляцію. Показник Т збільшувався на 34,8% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими показниками, але знижувався на 28,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і наближався до норми. Показник фібрінолізу достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі. Таким
чином, у даної підгрупи пацієнтів на 5 добу антикоагулянтної
профілактики ми також спостерігали різноспрямованість показників
гемостазу.

Підгрупа С. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів відповідав нормі,
достовірно не відрізнявся від початкового та показника 3 доби
антикоагулянтної профілактики ( р > 0,05 ). Показник r на 42,3 % ( р < 0,05 ) збільшувався в порівнянні з початковими даними, та на 75,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і досягав норми. Показник Kk знижувався на 34,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник k збільшувався на 51,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і 3 добою антикоагулянтної профілактики, та досягав норми. Показники процесів фібріноутворення відповідали нормі. Показник Т, що характеризує стан як прокоагулянтної ланки, так і антикоагулянтну активність, а також показник фібрінолітичної активності відповідали нормі. Таким чином, в підгрупі пацієнтів, що одержували в післяопераційному періоді клексан 40 мг/добу, на 5 добу антикоагулянтної профілактики всі показники тромбоцитар-но - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу характеризувались нормокоагуляцією. Порівняльний аналіз показників гемовіскозіметрії при антикоагулянтній профілактиці гепарином, фраксипарином, клексаном встановив наступне. На 3 добу профілактики найменші порушення компонентів системи гемостазу спостерігались у пацієнтів, що одержували клексан. На 5 добу післяопераційного періоду у пацієнтів, що одержували гепарин та фраксипарин, спостерігалась різноспрямованість зрушень показників коагуляційного компоненту гемостазу; у пацієнтів, що одержували клексан, - нормокоагуляція за всіма показниками системи гемостазу. Тривалість призначення прямих антикоагулянтів в післяопераційному періоді складала 10 діб. З 8 доби профілактики прямими антикоагулянтами пацієнтам додавали до терапії непрямі антикоагулянти ( фенілін, варфарин ). Виконувались дослідження системи гемостазу на тлі комбінованої антикоагулянтної профілактики на 10 добу післяопераційного періоду. Всі показники гемовіскозіграм, які характеризують стан первинного гемостазу, процесів протромбіно - тромбіно - фібріноутворення та фібрінолізу відповідали нормі. З біо-хімічних тестів спостерігалось зниження ПІ: на 16,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, та на 10,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 5 добою післяопераційного періоду; що характеризувало помірну гіпокоагуляцію, обумовлену впливом непрямих антикоагулянтів. У першу добу призначення непрямих антикоагулянтів ( 8 доба післяопераційного періоду ) міжнародне нормалізоване відношення ( МНВ ) складало 1,1 ( 0,04, на 3 добу профілактики непрямими антикоагулянтами ( 10 доба післяопераційного періоду ) МНВ складало 1,64 ( 0,1. В ході подальшої монопрофілактики непрямими антикоагулянтами доза препаратів корегувалась індивідуально для кожного хворого з метою підтримки МНВ на рівні 2,0 - 2,5. Таким чином, пацієнти на момент закінчення профілактики прямими антикоагулянтами і переходу на монопрофілактику непрямими антикоагулянтами знаходились в стані компенсації ( нормокоагуляції) системи гемостазу. Крім комплексного дослідження показників гемостазу в післяопераційному періоді проводилось спостереження за частотою та характером післяопераційних ускладнень, що розвинулись у обстежуваних хворих. Порівняння даних про післяопераційні ускладнення, зокрема післяопераційну крововтрату, демонструвало переваги клексану перед гепарином та фраксипарином. Так, у хворих, що одержували клексан, кількість ТГВ в післяопераційному періоді була на 12% менше, ніж у хворих, що одержували гепарин, та на 4% менше, ніж у хворих, що одержували фраксипарин. Післяопераційна крововтрата з дренажів в підгрупі С була на 36,7% менше, ніж в підгрупі А, та на 30,6% менше, ніж в підгрупі В. У хворих, яким застосовувалась комбінована анестезія, кількість тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді була на 24% нижче, ніж у хворих, проведених під тотальною внутрішньовенною анестезією з ШВЛ, та на 12,6% ниж-че, ніж у хворих, що оперувались під пролонгованою епідуральною анестезією ( табл . 1 ). Таблиця 1 Частота тромбогеморагічних ускладнень в залежності від виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики Підгрупа А, n ( % ) Підгрупа В, n ( % ) Підгрупа С, n ( % ) Тромбот. Гемор. Тромбот. Гемор. Тромбот. Гемор Група 1 ( n 25 ) 3 ( 12% ) 1 ( 4% ) 1 ( 4% ) - 1 ( 4% ) - Група 2 ( n 24 ) 1 ( 4,2% ) - 1 ( 4,2% ) 1 ( 4,2% ) - - Группа 3 ( n 26 ) - - - - - - У хворих, що оперувались під комбінованою анестезією та одержували в післяопераційному періоді клексан 40 мг/добу, тромбогеморагічних ускладнень не спостерігалось. В цілому, у 100 хворих, що знаходились під нашим спостереженням, ТГВ в післяопераційному періоді спостерігався у 12% пацієнтів; випадки ТЕЛА та жирової емболії зафіксовані не були. ВИСНОВКИ Завдячуючи вивченню функціонального стану основних ланок системи гемостазу у хворих при операціях ендопротезування кульшового суглобу вирішено завдання покращення профілактики тромбоемболічних ускладнень шляхом вибору оптимального виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики у даної категорії пацієнтів. 1. При дослідженні стану компонентів системи гемостазу у хворих, що надійшли для проведення ендопротезування кульшового суглобу, виявлені наступні гіперкоагуляційні зсуви: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно - тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної активності. 2. У відповідь на проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих спостерігалась хронометрична гіперкоагуляція, обумовлена активацією фаз протромбіно - тромбіно - фібріноутвореня, при цьому тромбоцитарно - судинний та фібрінолітичний компоненти гемостазу залишались на початковому рівні. Даний тип реакції системи РАСК слід розцінювати як декомпенсований, що говорить про високу тромбонебезпеку даної категорії пацієнтів. 3. При тотальній внутрішньовенній анестезії зі штучною вентиляцією легенів спостерігалось пригнічення спонтанної агрегації тромбоцитів. Пролонгована епідуральна анестезія супроводжувалась вираженою активацією фібрінолізу та спонтанної агрегації тромбоцитів. Показники коагуляційного компоненту гемостазу змінювалися у бік гіперкоагуляції при обох видах анестезіологічного забезпечення. 4. Комбінована анестезія є переважним методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу, оскільки при ній відмічались найменші гіперкоагуляційні коливання фаз протромбіно - тромбіноутворення, показники спонтанної агрегації тромбоцитів, фібріноутворення та фібрінолітичної активності відповідали нормі. 5. Антикоагулянтом вибору у даної категорії пацієнтів є клексан. У хворих, які отримували клексан 40 мг/добу, з 1 доби післяопераційного періоду протягом 10 днів, спостерігалась нормалізація тромбоцитарно - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу до 5 доби післяопераційного періоду. Кількість тромбозів глибоких вен при профілактиці клексаном на 12% менше, ніж при використанні гепарину, та на 4% менше, ніж при використанні фраксипарину. Післяопераційна крововтрата знижувалася на 36,7% - 30,6%, відповідно. 6. При використанні комбінованої анестезії кількість тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді на 24% нижче, ніж при тотальній внутрішньовенній анестезії зі штучною вентиляцією легенів, та на 12,6% нижче, ніж при пролонгованій епідуральній анестезії. У хворих, що оперувались під комбінованою анестезією та одержували клексан, тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалось. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для діагностики стану системи гемостазу та визначення ступеню тромбонебезпеки хворих доцільно використовувати метод низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемо-віскозіметрії за допомогою аналізатора властивостей реології крові АРП, - 01 “Меднорд”. 2. Тромбонебезпека, як стан, що характеризується зниженням функціональних можливостей системи гемостазу та прихованих порушень системи РАСК, необхідно діагностувати ще в доопераційному періоді. Ступінь вираженості порушень в даній системі необхідно враховувати на етапах хірургічного лікування, при виборі способу анестезіологічного забезпечення, з метою корекції виявлених порушень гемостазу і профілактики розвитку тромботичних ускладнень. 3. Враховуючи особливості впливу на гемостаз, інтраопераційну крововтрату і гемодинаміку, найбільш раціональним і керованим методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу є комбінована анестезія ( поєднання тотальної внутрішньовенної анестезії з ШВЛ та пролонгованої епідуральної анестезії ). 4. У комплексі профілактики ТЕУ хворим з ендопротезуванням кульшового суглобу рекомендуємо використовувати клексан в дозі 40 мг/добу, починаючи з 1 - ї доби післяопераційного періоду на протязі 10 днів, що дозволяє забезпечити хворих максимально ефективною дозою антикоагулянта з урахуванням ризику геморагічних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. 5. Профілактика ТЕУ при операціях ендопротезування кульшового суглобу повинна проводитися комплексно, на до - інтра - післяопераційному етапах лікування, включаючи неспецифічні, специфічні та заходи загального характеру. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Сравнительная кровопотеря во время операций эндопротезирования тазобедренного сустава при многокомпонентном наркозе эндотрахеальным способом и эпидуральной анестезии / О.А.Тарабрин, П.М. Воротняк, В.К.Горшков, Е.П. Кирпичникова, И.А. Афа-насьева // Вісник морської медицини. - Одеса, 1999.- №1 ( 5 ). - С.88 - 90. Дисертант особисто проводив організацію наукових досліджень; брав участь в прове-денні клінічних досліджень. 2. Изменение периферической гемодинамики на этапах хирургического лечения при эндопротезировании тазобедренного сустава /О.А.Тарабрин, П.М. Воротняк, Е.П.Кирпич-никова, И.А..Афанасьева // Вісник морської медицини.- Одеса, 1999. -№4 ( 8 ).- С. 46 - 51. Дисертант забезпечував підбір літературних джерел, проводив аналіз і узагальнен-ня досліджень, готував матеріал до друку. 3. Выбор рационального метода анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава / О.А.Тарабрин, А.Н.Поливода, П.М. Воротняк, В.К. Горшков, И.А.Афанасьєва, Е.П.Кирпичникова // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - №2 ( 27 ). - С.35 - 39. Дисертант брав участь в проведені клінічних досліджень, проводив їх статистичну обробку, готував матеріал до друку. 4. Е.П.Кирпичникова, О.А.Тарабрин. Сравнительная характеристика анти-коагулянтной терапии у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія.- 2004. - №2. - С.24 - 26. Дисертант особисто здійснював організацію наукових досліджень, проводив клінічні дослідження та їх статистичну обробку, обгрунтовував висновки роботи. 5. Состояние системы гемостаза у больных, планируемых на эндопротезирование тазобедренного сустава / П.М. Воротняк, Е.П. Кирпичникова, А.В.Симовских, М.О.Костенко, О.А.Тарабрин // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2004. - Т.5. - №1. - С.71 - 73. Дисертант особисто здійснював набір клінічного матеріалу, проводив аналіз і узагальнення досліджень, первинне написання статті. 6. О.А.Тарабрин, А.В.Симовских, Е.П.Кирпичникова. Тромбоэмболия легочной арте-рии. Современная концепция, базовые принципы терапии: Методические рекомендации. - Одесса, 2003. - С. 5 - 31. Дисертантом особисто написаний перший розділ роботи, проведений огляд літерату-ри з даної тематики. 7. Современные аспекты анестезиологического обеспечения и профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава / О.А.Тарабрин, А.В.Симовских, П.М.Воротняк, Е.П.Кирпичникова. Методические рекомендации. - Одесса, 2004. - С. 8 - 31. Дисертантом особисто написані три глави роботи, підготовлен матеріал до друку. Анотація Кірпічнікова К.П. Діагностика, профілактика та корекція стану тромбонебезпеки при ендопротезуванні кульшового суглобу.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2007. В роботі узагальнено результати дослідження функціонального стану тромбоцитар-но- судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу та профілактики тромбоемболічних ускладнень при операціях ендопротезування кульшового суглобу у 100 пацієнтів. Використовуючи дані нового методу дослідження - низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемовіскозіметрії та коагулограм для оцінки основних ланок системи гемостазу, встановлено, що у даної категорії хворих вже в доопераційцному періоді мали місце гіперкоагуляційні зсуви. Було досліджено вплив тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною вентиляцією легенів, пролонгованої епідуральної анестезії та комбінованої анестезії на основні компоненти гемостазу. Обгрунтовані переваги використання комбінованої анестезії у даних пацієнтів, як компонента комплексної корекції порушень в системі гемостазу. Досліджено вплив різноманітних методів антикоагулянтної профілактики на функціональний стан основних ланок системи гемостазу. Обгрунтовані переваги застосування клексану у даної категорії хворих в післяопераційному періоді. Доведено, що комплексне використання комбінованої анестезії та клексану найбільш ефективно знижує кількість тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу. Ключові слова: ендопротезування кульшового суглобу, гемостаз, тромбоемболічні ускладнення, низькочастотна вібраційна п'єзоелектрична гемовіскозіметрія. Аннотация Кирпичникова Е.П. Диагностика, профилактика и коррекция состояния тромбоопасности при эндопротезировании тазобедренного сустава. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2007. Научная работа посвящена решению одного из актуальных вопросов современной медицины - проблеме послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Цель данного исследования - улучшение профилактики тромбоэмболических осложнений у больных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава путем усовершенствования диагностики нарушений системы гемостаза, выбора оптимального вида анестезиологического обеспечения и антикоагулянтной профилактики у данной категории больных. В работе представлен анализ комплексного исследования функционального состояния тромбоцитарно - сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза у 100 больных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава на этапах хирургического лечения. Система свертывания крови была изучена с использованием методов, характеризующих основные звенья системы гемостаза. Применялся новый инструментальный метод исследования - низкочастотная вибрационная пьезоэлектрическая гемовискозиметрия. Проведено исследование состояния основных компонентов системы гемостаза у больных, поступивших для проведения эндопротезирования тазобедренного сустава. В дооперационном периоде у пациентов имелись следующие гиперкоагуляционные сдвиги: усиление спонтанной агрегации тромбоцитов, активация протромбино - тромбинообразования, выраженное угнетение фибринолитической активности. Для определения резервных возможностей системы РАСК была применена проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности, которая в свете концепции Вирхова исполь-зовалась в качестве моделируемого состояния предтромбоза. Характер реакции системы РАСК на функциональную пробу у больных используется в качестве критерия оценки состояния тромбоопасности в дооперационном периоде. Реакция системы гемостаза на воздействие тест - раздражителя определялась следующими результатами: у больных отмечалась хронометрическая гиперкоагуляция, обусловленная активацией протромбино - тромбино - фибринообразования, при отсутствии изменений со стороны тромбоцитарно - сосудистого и фибринолитического компонентов гемостаза. Данный тип реакции рас-ценивался как декомпенсированный и свидетельствовал об истощении резервных возможностей системы РАСК, что подтверждало исходно высокую тромбоопасность данной категории больных. Проведено исследование тромбоцитарно - сосудистого, коагуляционного и фибринолитического компонентов гемостаза при различных видах анестезиологического пособия. Операции эндопротезирования тазобедренного сустава выполнялись под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, пролонгированной эпидуральной анестезией, комбинированной анестезией ( сочетание первых двух методов ). Установлена зависимость развития гиперкоагуляционных сдвигов в основных звеньях гемостаза от метода анестезиологического обеспечения. Анализ результатов гемовискозиметрии в до - и послеоперационном периоде показал, что наименьшие гиперкоагуляционные колебания фаз протромбино - тромбинообразования наблюдались при комбинированной анестезии, кроме того показатели спонтанной агрегации тромбоцитов, фибринообразования и фибринолитической активности при данном виде анестезиологического пособия соответствовали норме. Обоснованы преимущества использования комбинированной анестезии как компонента комплексной коррекции нарушений в системе гемостаза у данной категории больных. С целью определения наиболее рациональной программы профилактики послеоперационных тромбогеморрагических осложнений проведены сравнительные исследования воздействия гепарина, фраксипарина и клексана на тромбоцитарно - сосудистый, коагуляционный и фибринолитический компоненты гемостаза у больных после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Анализ изменений в основных звеньях гемостаза при профилактике прямыми антикоагулянтами показал следующее. На 3 сутки послеоперационного периода наименьшие нарушения компонентов гемостаза наблюдались у пациентов, получавших клексан. На 5 сутки послеоперационного периода у больных, получавших гепарин и фраксипарин, наблюдалась разнонаправленность сдвигов показателей коагуляционного компонента гемостаза; у больных, получавших клексан, - нормализация всех звеньев системы гемостаза. На 10 сутки послеоперационного периода, окончание профилактики прямыми антикоагулянтами и переход на монопрофилактику непрямыми антикоагулянтами, все исследуемые больные находились в состоянии компенсации ( нормокоагуляции ) системы гемостаза. Сопоставление данных о послеоперационных осложнениях, в том числе послеоперационной кровопотере, демонстрирует преимущества клексана перед гепарином и фраксипарином. Так, у больных, получавших клексан, количество ТГВ в послеоперационном периоде было на 12% меньше, чем у больных, получавших гепарин, и на 4% меньше, чем у больных, получавших фраксипарин. Послеоперационная кровопотеря из дренажей в подгруппе клексана была на 36,7% меньше, чем в подгруппе гепарина, и на 30,6% меньше, чем в подгруппе фраксипарина. У больных, которым применялась комбинированная анестезия, количество тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде было на 24% ниже, чем у больных, проведенных под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, и на 12,6% ниже, чем у больных, оперированных под пролонгированной эпидуральной анестезией. У больных, оперированных под комбинированной анестезией и получавших в послеоперационном периоде клексан 40 мг/сут, тромбогеморрагических осложнений не наблюдалось. Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, гемостаз, тромбоэмболические осложнения, низкочастотная вибрационная пьезоэлектрическая гемовискозиметрия. Summary Kirpichnikova E. P. Diagnosis, prophylaxis and correction of thrombophilia in patients undergoing hip replacement. – Manuscript. Thesis to obtain a degree of the candidate of medical science in speciality 14.01.30 – anesthesiology and intensive care. – Dnepropetrovsk State medical academy, Dnepropetrovsk, 2007. The manuscript colligates the results of complex blood coagulation studies in vitro and effects of the prophylaxis of perioperative deep vein thrombosis complications in 100 patients undergoing hip replacement. The status of blood coagulation was analyzed by using new lowfrequency haemoviscoelastography technic accompanied by standard laboratory tests screening. Signs of thrombophilia have been detected before surgery. The influence of different anesthetic technics, i.e. prolonged epidural anesthesia, general total intravenous anesthesia with ALV and combination of both of them, were investigated in regard of surgery associated coagulopathy. The advantages of combination method of anesthesia were proved using it as a part of complex strategy of coagulation disorders correction. The effects of vary methods of anticoagulant prophylactic therapy were investigated. The benefits of LMWH Clexane (Enoxaparine) were established based on its selective influence on haemostasis factors. The combination of epidural plus general total intravenous anesthesia in complex with Clexane therapy for hip replacement surgery affected coagulation on all stages of clot formation with maximum anticoagulant effect and in this regard reduces perioperative deep vein thrombosis and embolic complications significantly. Key words: hip replacement, haemostasis, thrombosis and embolic complications, lowfrequency haemoviscoelasthgraphy.

Похожие записи