.

Діагностика, лікування та акушерська тактика при вагітності ускладненій багатоводдям (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2991
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЛАСИТЧУК Оксана Миколаївна

УДК: 618.346-008.811.1

Діагностика, лікування та акушерська тактика при вагітності ускладненій
багатоводдям

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гудивок Іван Іванович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної
освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського МОЗ
України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної
освіти

доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України,

керівник акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “14” травня 2005 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010,
м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів,
вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий “12” квітня 2005 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зниження перинатальної захворюваності і смертності –
одне з головних завдань медичної науки та охорони здоров’я в усьому
світі. У сучасній Україні ця проблема є особливо гострою в світлі
негативних демографічних тенденцій (Б.М. Венцківський, 1997;
А.Г. Коломійцева та співавт., 2000). У структурі невідворотних втрат
перинатальна патологія становить 35-38 % (О.М. Лук’янова та співавт.,
1999; Д.Р. Шадлун, 2002). Боротьба за народження здорової дитини
зумовлює важливість проведення, як на державному, так і регіональних
рівнях, наукових досліджень, спрямованих на антенатальну охорону плода,
профілактику перинатальних втрат, діагностику та лікування патологій
репродуктивної системи (Л.Б. Маркін, 1996; В.Я. Голота, 1998;
Н.Г. Гойда, О.Г. Суліма, 1999).

Багатоводдя – акушерська патологія, що характеризується побільшеною
кількістю навколоплідних вод (НПВ) в амніотичній порожнині і часто
призводить до важких ускладнень вагітності – аж до перинатальної
смертності, яка навіть у високорозвинутих країнах світу становить 4,12 ‰
проти 1,97 ‰ у вагітних з нормальною кількістю НПВ (Н.П. Шабалов та
співавт., 2002). В останні роки значно зросла частота випадків
багатоводдя в акушерській практиці, за даними різних авторів від 1 % до
3 %. Завдяки ретельному ультразвуковому скринінгу ця патологія
діагностується у 8 % обстежених вагітних (В.М. Запорожан, 2000). В
Івано-Франківському обласному перинатальному центрі частота багатоводдя
у 2003 році становила 5,24 %.

Механізми розвитку багатоводдя і сьогодні остаточно не встановлені, хоча
сукупність спонукаючих факторів у науковій літературі окреслена
достатньо чітко (В.О. Радзінський та співавт., 1993; A. Panting-Kemp et
al., 1999). Основними причинами виникнення багатоводдя, як і раніше,
вважаються – мікробно-вірусне інфікування, аномалії розвитку плідного
яйця та важка екстрагенітальна патологія матері. Ряд авторів вказують на
те, що багатоводдя супроводжує такі стани як м’язова дистрофія плода
(M.S. Esplin et al., 1998), аутосомні трисомії (D.E. Carlson et al.,
1992), а при великому плоді помірне багатоводдя наприкінці вагітності є
звичайним явищем (C.V. Smith, 1992). Частота багатоводдя при
внутрішньоутробному інфікуванні плода досягає 66,7-74 % випадків
інфікованої вагітності (О.В. Грищенко та співавт., 2003). Багатоводдя є
раннім симптомом різноманітних патологічних процесів в організмі матері
і плода. Побільшена кількість НПВ може призводити до таких ускладнень
вагітності, як передчасні пологи, неправильне положення плода,
гіпотонічна дисфункція матки, хронічна утробна гіпоксія плода та його
гіпотрофія, порушення кровообігу та дихання у вагітних.

Традиційні лікувальні заходи при гідрамніоні часто не є ефективними,
оскільки мають не патогенетичну, а симптоматичну спрямованість.
Відомості про гістологічні зміни в плаценті та плодових оболонках при
багатоводді в літературі висвітлені недостатньо. Відсутні повідомлення
про окисно-антиоксидантний гомеостаз у вагітних з багатоводдям.
Потребують подальшого вивчення метаболізм мікроелементів (МЕ) в системі
„мати-плацента-плід”, а також біохімічний склад НПВ при багатоводді.
Отже, поглиблене вивчення клінічних, біохімічних, морфологічних,
мікробіологічних аспектів проблеми багатоводдя на сьогоднішній день має
велику науково-практичну значимість та є одним із перспективних резервів
зниження материнської й перинатальної захворюваності та смертності.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дослідження, проведені в
дисертаційній роботі, є складовою частиною основного наукового напрямку
Івано-Франківської державної медичної академії в цілому і фрагментом
комплексної науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології
(державний реєстраційний номер 0104U007539).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було зниження акушерських та
перинатальних ускладнень у вагітних з багатоводдям шляхом удосконалення
діагностичних, лікувально-профілактичних заходів на підставі аналізу
клінічного перебігу вагітності, результатів лабораторних,
морфофункціональних та інструментальних методів дослідження.

Для досягнення поставленої мети були визначені завдання дослідження:

Проаналізувати етіологічні чинники виникнення багатоводдя та вивчити
вплив побільшеної кількості навколоплідних вод на розвиток плода,
перебіг вагітності й пологів та стан новонароджених.

Встановити фактори підвищеного ризику розвитку багатоводдя під час
вагітності.

Дослідити у вагітних з багатоводдям: окисно-антиоксидантний гомеостаз;
вміст мікроелементів у крові вагітних, пуповинній крові, плаценті,
плодових оболонках та в амніотичній рідині; біохімічний склад
навколоплідних вод при доношеній вагітності.

Вивчити стан плода у вагітних із багатоводдям за даними ультразвукового
сканування, допплерометрії та біофізичного профілю плода.

Провести морфологічне та ультраструктурне дослідження посліду при
багатоводді.

Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів при
багатоводді та оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: вагітність, ускладнена багатоводдям.

Предмет дослідження: функціональний стан фетоплацентарного комплексу,
біохімічні та морфологічні зміни в системі “мати-плацента -плід” при
багатоводді.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані
клінічні, клініко-лабораторні, ультразвукові, біохімічні,
мікробіологічні, загальногістологічні, електронно-мікроскопічні методи
дослідження, атомно-абсорбційна спектрофотометрія, а також
математично-статистичні методи опрацювання результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті аналізу
клініко-лабораторних, бактеріологічних та інструментальних досліджень
вагітних із багатоводдям набуло подальшого розвитку наукове знання про
етіологію та клінічний перебіг цієї патології. Вперше досліджено
окисно-антиоксидантний гомеостаз у вагітних із багатоводдям і
встановлено підвищення інтенсивності перекисного окислення ліпідів
мембран на фоні зниження активності антиоксидантного захисту організму.
Комплексне вивчення вмісту МЕ (залізо, мідь, цинк, марганець і кобальт)
у крові вагітних, пуповинній крові, плаценті, плодових оболонках та в
амніотичній рідині (АР) при багатоводді проведено вперше. Поглиблено
знання про вміст глюкози, загального білка, білірубіну, сечовини та
креатиніну у НПВ при доношеній вагітності, ускладненій багатоводдям.
Доведено, що первинні порушення гемодинаміки в системі
„мати-плацента-плід” у вагітних з багатоводдям локалізуються в
матково-плацентарній ланці. Підтверджено, що у вагітних з
багатоводдям на гістологічному та ультраструктурному рівнях мають
місце підвищена складчастість плацентарного епітелію, дистрофічні та
деструктивні зміни епітеліальних клітин плодових оболонок, плаценти.
Виявлено наявність великої кількості вторинних атрофованих ворсин в шарі
трофобласту. Запропоновано і науково обґрунтовано використання в
комплексній терапії багатоводдя препаратів реосорбілакт та Нью В-Н-С.
Встановлено фактори прогнозування ризику розвитку багатоводдя під час
вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених
досліджень розроблено критерії прогнозування і діагностики багатоводдя,
систему оцінки в балах кожного фактору ризику його виникнення.
Запропоновано комплекс лікувальних заходів для вагітних з цією
патологією. Матеріали дисертаційної роботи використовуються на
практичних заняттях і в лекційному курсі кафедри акушерства та
гінекології ІФДМА. Інформаційно-методичні матеріали і дані результатів
наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність пологопомічних
закладів Івано-Франківської, Закарпатської та Львівської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи вибрано тему,
визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень,
проаналізована наукова література з вибраної проблеми. Дисертант
самостійно проводила клінічне обстеження та лікування вагітних, виконала
забір проб біологічного матеріалу. Автор брала безпосередню участь у
проведенні лабораторних досліджень, ультразвукового скринінгу,
допплерометрії, кардіотахографії та визначенні біофізичного профілю
плода у вагітних. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз
результатів досліджень, написані всі розділи дисертації, сформульовані
висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх
впровадження в медичну практику та висвітлення в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
та результати досліджень були оприлюднені на науково-практичних
конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 1999, 2001);
на І науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез,
діагностика та лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001); на ІІ Міжнародній
конференції „Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002); на
міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного
акушерства” (Тернопіль, 2002); на міжнародній конференції
„Мікроциркуляція в морфологічному і клінічному аспектах”
(Івано-Франківськ, 2003). Дисертаційна робота апробована на спільному
засіданні наукової комісії, кафедри акушерства і гінекології медичного
факультету та кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної
освіти Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із яких
6 у наукових фахових виданнях, рекомендованих переліком ВАК України.
Самостійних робіт – 9. За матеріалами роботи видано 3 інформаційні
листи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167
сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методів досліджень, п’яти розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури
викладений на 31 сторінці і містить 215 робіт кирилицею і 112 латиницею.
Робота ілюстрована 46 таблицями та 55 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та
вирішення завдань наукової роботи було проведено клініко-лабораторне
обстеження 307 вагітних та роділь, які отримували лікувальну допомогу в
пологових будинках м. Івано-Франківська. Перша (контрольна) група
налічувала 54 вагітних з нормальною кількістю НПВ. До другої групи
(основної) було зараховано 199 вагітних жінок із багатоводдям, які
отримували загальноприйняту базисну терапію. У третю групу ввійшли 54
вагітні з багатоводдям, комплексна терапія котрих включала препарати
реосорбілакт та Нью В-Н-С.

Багатоводдя діагностували за загальноприйнятими критеріями: побільшений
щодо терміну гестації об’єм матки, симптом флуктуації та балотування,
напруженість стінок матки, нестійке положення плода. При ожирінні
вагітної, неправильному положенні плода, гіпертонусі матки точність і
достовірність результатів значно понижувалась. Більш достовірними та
інформативними були результати отримані за допомогою методу
ультразвукового сканування, які проводили в реальному масштабі часу на
ультразвуковому апараті „Aloka SSD – 1700” обладнаному дуплексним
допплерівським блоком.

Помірне (хронічне) багатоводдя діагностували при виявленні двох і більше
„кишень” НПВ, що візуалізувались як анехогенні простори, з максимальним
вертикальним стовп амніотичної рідини (САР) більше 70 мм. У випадку,
коли максимальний САР досягав рівня 100 мм і більше, то багатоводдя
розцінювалося як різке (гостре).

Бактеріоскопічне дослідження мазків з цервікального каналу, піхви та
уретри проводили для загальної оцінки мікробіоценозу, виявлення
трихомонад, грибів та „ключових клітин”. Матеріалом для
бактеріологічного дослідження були виділення із піхви та цервікального
каналу. Якісний та кількісний склад аеробних та анаеробних
мікроорганізмів визначали з підрахуванням колонієутворюючих одиниць
кожного виду.

Діагностика хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу, цитомегаловірусу та
вірусу генітального герпесу ІІ типу проводили за допомогою комерційних
наборів для прямої імунофлюоресценції зі специфічними моноклональними
антитілами у відповідності з інструкцією виробника („ЛАБдиагностика”, м.
Москва), а також методом імуноферментного аналізу визначали специфічні
антитіла у сироватці крові вагітних – імуноглобулін IgM та імуноглобулін
IgG до антигенів Cytomegalovirus, Herpes simplex virus II type,
Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii („Вектор-Бест”, м.
Новосибірськ).

Допплерометричні дослідження кровоплину у маткових артеріях, артерії
пуповини, аорті плода та середньомозковій артерії плода проводили під
час ультразвукового сканування. При аналізі допплерограм використовували
якісний метод оцінки кровоплину шляхом визначення пульсаційного індексу
(ПІ), індексу резистентності (ІР) та систоло-діастолічного відношення
(СДВ). Для диференційованого аналізу гемодинаміки в системі
„мати-плацента-плід” використовували плацентарний коефіцієнт
(А.Н. Стрижаков та співавт., 1990) та цереброплацентарне відношення
(Д.Р. Шадлун, 2002).

Кардіотахографічні дослідження проводили на фетальному моніторі фірми
„Hewlett Packard” Biomedica 8040A з використанням бальної шкали
W. Fischer (1974) для основних показників кардіотахограм.
Функціональний стан плода визначали за нестресовим тестом. Біофізичний
профіль плода оцінювали за шкалою, розробленою F. Manning et al. (1987).

Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у вагітних з багатоводдям до і
після лікування та в контрольній групі оцінювали за вмістом в сироватці
крові проміжних продуктів цього процесу – дієнових кон’югатів (ДК) та
кінцевих – малонового диальдегіду (МДА). ДК в плазмі крові вимірювали за
методикою В.Б. Гаврилова і співавт. (1988) за ультрафіолетовим
поглинанням гептанових та ізопропанолових екстрактів. Малоновий
диальдегід визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою
(Коробейникова Е.Н., 1989).

Визначення активності антиоксидантних металоферментів церулоплазміну
(ЦП) та насиченості трансферину залізом (нТФз) у сироватці крові
здійснювали за методом Г.О. Бабенка; кількісний вміст каталази визначали
за методикою А.М. Баха і С. Зубкової, активність карбоангідрази за
В.П. Вендтом (Г.О. Бабенко, 1999).

Концентрацію МЕ (міді, цинку, заліза, марганцю і кобальту) у плацентах,
плодових оболонках, АР, материнській та пуповинній крові визначали на
атомно-абсорбційному спектрофотометрі С-115-ПК. Проби озолювали сумішшю
концентрованих сірчаної та хлорної кислот. Атомізацію робочих розчинів
проводили в повітряно-ацетиленовому та динітрооксидному полум’ї.

Визначення вмісту глюкози, білірубіну, креатиніну, сечовини та
загального білка в АР проводили на біохімічному аналізаторі за допомогою
діагностичних наборів фірм „SIMKO” (м. Львів) та „Реагент” (м. Харків)
загальноприйнятими методами. Концентрацію глюкози в АР визначали
глюкозооксидазним методом, рівень креатиніну – за кольоровою реакцією
Яффе з пікриновою кислотою, вміст білірубіну – за методом Єндрашика,
концентрацію сечовини – за кольоровою реакцією з діацетилмонооксидом,
кількість загального білка – біуретовим методом.

АР отримували шляхом проколу плідного міхура голкою через розкритий на
5-6 см канал шийки матки, в пологах, поза переймою, при наявності живого
плода. Після забору НПВ центрифугували при 3000 об./хв. протягом 10
хвилин, супернатант фільтрували.

Для гістологічного дослідження проводили забір тканин плаценти,
плацентарного та позаплацентарного амніону, гладкого хоріону. Матеріал
фіксували у 10%-му розчині формаліну, зневоднювали у розчинах
ізопропанолу в зростаючих концентраціях та заливали у парафін за
О.М. Грабовим (1994). Зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином та
фукселін-пікрофуксином.

Для електронномікроскопічного дослідження тканини посліду після забору
фіксували 2 % розчином чотирьохокису осмію з наступним промиванням
матеріалу від фіксатора фосфатним буфером. Після дегідратації в спиртах
зразки заливали сумішшю епон-аралдиту і ставили на полімеризацію
протягом доби в термостат при температурі -56? С. З отриманих блоків
виготовляли напівтонкі зрізи для світлооптичного дослідження. З цих же
блоків на ультрамікротомі “Тесла BS-490А” нарізали ультратонкі зрізи,
котрі проглядали в електронному мікроскопі “ПЭМ-125К”. Результат
перегляду фіксувався на фотоплівці.

Статистичний аналіз отриманих результатів досліджень проводили за
допомогою програми Microsoft®Exell 2002 та спеціально розроблених
власних алгоритмів. Достовірність різниці між показниками різних груп
визначали за допомогою критерію Ст’юдента, результати вважалися
вірогідними при p 0,05), а два артифікаційні аборти зустрічались
достовірно частіше (p0,05), крім поодиноких випадків
різкого багатоводдя.

При аналізі кардіотахограм середнє значення базальної частоти серцевих
скорочень у всіх трьох групах знаходилось у межах фізіологічної норми,
без статистичної відмінності між показниками (р>0,05). У вагітних із
багатоводдям зростає амплітуда миттєвих осциляцій і за характером
наближається до сальтаторного типу, достовірність різниці відносно
контрольної групи р0,05). В обстежених вагітних
із багатоводдям ми спостерігали зменшення числа акцелерацій протягом 30
хвилин із достовірністю відмінності показників 2-ї групи відносно
контрольної р0,05 відносно
контрольної та третьої груп) і рухова активність – у 10 % із 3-ї групи і
9,1 % з 2-ї групи (р>0,05 відносно контрольної групи).

Встановлено, що багатоводдя супроводжується активізацією процесів
пероксидації ліпідів і проявляється збільшенням концентрації в сироватці
крові МДА (pDn„ ? e $ U $ U @ [email protected] B Ue TH rae‚ „ ? e U U U h h h U h h h h h h h h h h uenuenuenuenuenueninuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenu enuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenuenaOue?E?E h h h h h h +·Oміді – на 36,5 % (p0,05).

Вміст ДК в плазмі крові вагітних після лікування значно зменшився і став
навіть меншим ніж в контрольній групі (рис. 2). Рівень одного з кінцевих
продуктів ПОЛ – МДА в пролікованих вагітних зменшився з 5,17 ± 0,21
нмоль/мл до 4,07 ± 0,15 нмоль/мл, р0,05).

Концентрації каталази та ЦП у після лікування не мали достовірної
різниці щодо контрольної групи (р>0,05). Хоча нТФз і зросла після
лікування на 15,9 % (р0,05) у АР, плаценті та крові вагітних з багатоводдям.

Вміст кобальту в крові з пуповини, плаценті та плодових оболонках
вагітних із багатоводдям був суттєво (р0,05).

Таблиця 1

Вплив лікувальних заходів на вміст мікроелементів у вагітних із
багатоводдям

Середо-вище МЕ,

од. в-ру Контрольна група Вагітні з багатоводдям

Достовірність відмінностей

до

лікування

після

лікування

Р1

Р2

Р3

Кров вагітних Fe, мг/л

677 ± 26,2

482 ± 16,0

604 ± 19,9

0,05

0,05

>0,05

>0,05

Mn, мкг/л

104 ± 4,09

80,8 ± 2,18

108 ± 5,46

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Плацента Fe, мг/л

14,52 ± 0,64

7,96 ± 0,43

11,77 ± 0,45

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

>0,05

Навколоплідні води Fe, мг/л

7,93 ± 0,32

4,55 ± 0,18

6,11 ± 0,33

0,05

0,05

0,05; р13>0,05

Всього 2 (3,8 %) 58 (39,2 %) 13 (31,0 %) р120,05). У контрольній
групі дітей з оцінкою за шкалою Апгар менше 5 балів не виявлено. На
п’ятій хвилині життя клінічний стан новонароджених значно покращився: з
оцінкою 8 – 10 балів за шкалою Апгар у першій групі було 98,1 %, в
другій – 83,8 % і в третій – 88,1 %, достовірність різниці між групами 2
і 3 та контрольною становила p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020