МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДніпропетровськА державнА медичнА академіЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ШПАК Сергій Васильович

УДК 616.13-004.6-073:616.12-005.4:616.12-008.331.1

Діагностика і визначення способу корекції

судинних уражень за даними сонографії черевного відділу аорти у хворих
на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державного медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Юрлов Владислав Михайлович, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
госпітальної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Василенко Анатолій Митрофанович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м.
Київ), кафедра госпітальної терапії №1

Захист відбудеться „ 15 ” травня 2007 року о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній
медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 13 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна
гіпертензія (АГ) залишаються основною проблемою здоров’я у більшості
країн світу внаслідок недосконалості методів лікування і профілактики
цих захворювань (Ф.Т.Агеєв та ін., 2004; А.М.Віхерт та ін., 1995;
А.Д.Саввинова та ін., 2005), значного впливу на показники захворюваності
і смертності населення (Ю.М.Сіренко та ін., 2003, 2004).

Основним патоморфологічним проявом ІХС та АГ є ураження артеріальної
стінки атеросклеротичного характеру, які призводять до виникнення
гострих чи хронічних порушень системного та органного кровоплину
(Г.І.Сидоренко, 2001; В.І.Маколкін, 2006). Історія вивчення атерогенезу
накопичила значну кількість теорій (М.І.Лутай, 2004; А.Є.Поляков, 1997),
оскільки ліпідно-інфільтративна теорія М.М.Анічкова приблизно у 50%
пацієнтів не змогла пояснити ані поширеність, ані важкість
атеросклеротичного ураження судин (М.І.Лутай, 2000, 2004; В.В.Братусь та
ін., 2000; В.З.Нетяженко та ін., 2003). З іншого боку, останнім часом
встановлено достовірний взаємозв’язок маркерів імуно-запального синдрому
з розвитком судинного ураження (М.І.Лутай, 2004; В.С.Жданов та ін.,
2004; В.А.Нагорнєв, 1995, 1996, 2002; Boer, 2000; Milloning, 2002).
Таким чином, варіативність клінічних особливостей перебігу і
неможливість створення єдиної теорії, що узагальнює і систематизує роль
дисліпідемічних та імуно-запальних чинників атерогенезу, дозволяє
розглядати атеросклероз як групу різних за характером змін артеріальної
стінки (Stary, 1995; Е.И.Чазов та ін., 1982). Виходячи з цього, важливим
науковим завданням є дослідження клінічних і
лабораторно-інструментальних особливостей судинних уражень при різних
співвідношеннях дисліпідемічного та імуно-запального компонентів
атерогенезу. Однак існуючі нині діагностичні методики в цілому
направлені на оцінку порушень регіональної і системної гемодинаміки
(В.В.Мітьков, 1997; Аллан та ін., 2001; Ґольдберг, 1998), а також
функціонального стану судинної системи (В.В.Дупляков та ін., 2001) і,
таким чином, обмежено вирішують окреслену нами проблему. Відома лише
низка методологічних рішень, які, однак, не набули достатнього розвитку
(А.Р.Зубарєв, 1990; В.А.Петухов та ін., 1994, 2003; П.М.Писковацький та
ін., 2004).

Основними медикаментозними засобами, які сьогодні застосовуються у
хворих на ІХС і/або АГ з метою ангіопротекції є статини та
щ-3-поліненасичені жирні кислоти, щ-3-ПНЖК (Д.М.Аронов, 2004;
Н.В.Перова, 2004, Е.А.Прохорович, 2006). Однак призначення цих
медикаментозних засобів здійснюється без урахування особливостей
ураження судинної стінки. Між іншим, характер і важкість судинних
уражень в ідеалі повинні визначати тактику їх корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження є частиною науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної
терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.
“Профілактика прогресування ішемічної хвороби, хронічної серцевої
недостатності й артеріальної гіпертензії з позицій корекції дисфункції
ендотелію та метаболічних порушень у хворих різного віку” №
держреєстрації 0103U007947.

Мета дослідження: удосконалити критерії діагностики і практичні
рекомендації щодо корекції уражень артеріальної стінки у хворих на
ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію за даними сонографії
черевного відділу аорти.

Завдання дослідження:

Визначити діагностичне значення сонографії черевної аорти (ЧА) в оцінці
властивостей артеріальної стінки і визначенні ступеня важкості судинного
ураження у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію.

Дослідити взаємозв’язок лабораторних маркерів дисліпідемічного та
імуно-запального синдромів з ураженням стінки ЧА за даними сонографії.

Розробити критерії лабораторно-інструментальної діагностики різних за
важкістю і характером уражень ЧА.

Оцінити динаміку уражень ЧА за даними ультразвукового дослідження на тлі
застосування медикаментозних засобів.

Розробити практичні рекомендації щодо диференційованої корекції судинних
уражень в залежності від вихідних сонографічних і лабораторних даних.

Об’єкт дослідження: хворі віком 18-78 років з відсутністю
кардіоваскулярної патології, з наявністю АГ і/або ІХС.

Предмет дослідження: Ураження стінки ЧА у хворих на ІХС і/або АГ, їх
динаміка при призначенні аторвастатину (аторісу) і препарату щ-ПНЖК
(епадолу).

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні (ультразвукове
дослідження ЧА з комп’ютерною обробкою отриманого зображення),
лабораторні – загальний аналіз крові, біохімічні методи з визначенням
ліпідів крові, маркерів запалення, печінкових проб, імунного статусу, а
також статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше використано
модель черевного відділу аорти для неінвазивної діагностики уражень
артеріальної стінки у хворих на ІХС та АГ. Вперше окремо і в сукупності
оцінено діагностичне значення сонографічно визначених властивостей
стінки ЧА – товщини, ехогенності та еластичності, розроблена система
якісної і кількісної оцінки індивідуальних особливостей ураження ЧА у
хворих різного віку. Ступінь важкості судинного ураження запропоновано
визначати без урахування віку і рівня холестеринемії. В роботі також
вперше доведена можливість лабораторно-інструментального моніторингу
активності факторів ущільнення і потовщення артеріальної стінки,
кількісно і неінвазивно оцінена динаміка стану стінки ЧА на тлі
застосування аторвастатину та щ-3-ПНЖК у хворих на ІХС та АГ. Отримані
дані дозволили вдосконалити практичні рекомендації щодо призначення
зазначених медикаментозних засобів.

Практичне значення отриманих результатів:

Для діагностики і визначення способу корекції судинних уражень у хворих
на ІХС та АГ запропоновано використовувати доступну для сонографії
модель великої ділянки артеріальної системи – черевного відділу аорти,
що дозволяє більш цілісно оцінювати стан судинної стінки. Створені
критерії оцінки важкості ураження судинної стінки на основі товщини,
ехогенності та еластичності стінки ЧА. Запропонована система
лабораторної оцінки активності чинників ущільнення і потовщення
артеріальної стінки за даними сонографії. Виділені сонографічні типи
ураження ЧА, які визначають необхідність та основні напрямки корекції
судинних уражень. Запропоновані практичні рекомендації щодо
диференційованої корекції уражень судинної стінки у хворих на ІХС і АГ,
у яких означено умови доцільності і можливості застосування щ-3-ПНЖК та
аторвастатину (статинів) в залежності від важкості і характеру ураження
ЧА.

Запропоновані нами способи діагностики і диференційованої корекції
уражень судинної стінки у хворих на ІХС і АГ впроваджені у практичну
діяльність клініки Одеського державного медичного університету МОЗ
України (акт впровадження від 23.10.03), медичного центру „Оптікор” м.
Одеси (акт впровадження від 27.10.03), а також у педагогічний процес
кафедри факультетської терапії ОДМУ (акт впровадження від 20.03.07).

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Дисертація
є особистою науковою працею автора. Його вклад полягає у виборі
напрямку, об’єму і методів дослідження, у формулюванні мети і завдань
дослідження, в узагальненні отриманих результатів і створенні висновків.
Автор самостійно проводив відбір пацієнтів, обстежував їх, призначав
лікування і контролював його ефективність. Також необхідно сказати про
участь у проведенні загальноклінічних, інструментальних, зокрема
ультразвукових, досліджень. Автор особисто розробив усі положення
алгоритму діагностики уражень судинної стінки у хворих на ІХС та АГ, а
також обґрунтував практичні рекомендації щодо диференційованої судинної
корекції. Вибір і застосування статистичних методів дослідження,
публікація наукових праць є також особистим внеском автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
висвітлені на IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України
(Київ, 2005), на II Міжнародної наукової конференції “Гомеостаз:
фізіологія, патологія, фармакологія і клініка” (Одеса, 2005),
Міжнародному науково-практичному форумі „Кардіологія вчора, сьогодні,
завтра” (Київ, 2006), науково-практичних конференціях молодих вчених
Одеського державного медичного університету з міжнародною участю (Одеса,
2004 і 2005 р.), на VII Міжнародній науково-практичній конференції
“Наука і освіта 2004” (Дніпропетровськ, 2004), Міжнародній
науково-практичній конференції “Наука і освіта 2005” (Дніпропетровськ,
2005), I Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал
світу 2004” (Дніпропетровськ, 2004), II Міжнародній науково-практичній
конференції “Динаміка наукових досліджень 2003” (Дніпропетровськ, 2003),
науково-практичній конференції “Метаболічний синдром – вектор сумісних
зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань” (Одеса,
2004), науково-практичній конференції “Біофізичні стандарти та
інформаційні технології в медицині” (Одеса, 2003), науково-практичній
конференції з міжнародною участю до 100-річчя кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету
(Одеса, 2003).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 20 наукових робіт, з
яких 5 статей у виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них 1
самостійна), 2 деклараційні патенти України, 13 тез доповідей.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 121 сторінці,
рисунків – 24, таблиць – 27. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел та двох додатків.
Покажчик літератури містить 228 наукових джерел, з яких 119 кирилицею,
109 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі клінічних
і лабораторно-інструментальних даних 256 хворих віком від 18 до 78
років, які включені у дослідження протягом листопада 2002 – грудня 2005
року на базі медичного центру „Оптікор” м. Одеси. Не включались у
дослідження пацієнти, які потребували термінової госпіталізації і
проведення невідкладної терапії, а також з аневризмою ЧА та серцевою
недостатністю IIБ-III стадій.

На основі загальноприйнятих критеріїв (В.М.Коваленко і М.І.Лутай, 2004)
обстежені пацієнти розділені на такі клінічні групи:

I. Відсутність кардіологічної патології (група контролю), кількість
хворих n=125, частка від загальної кількості – 48,8%.

II. Некоронарогенні захворювання серця (група порівняння) – n=53
(20,7%).

III. Артеріальні гіпертензії (АГ) – n=35 (13,7%).

IV. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – n=25 (9,8%).

V. Поєднання ІХС та АГ– n=18 (7,0%).

Ефективність корекції судинних уражень з використанням аторвастатину
(аторісу) та щ-3-ПНЖК (епадолу) у обстежених нами осіб оцінена на 50
парних дослідженнях, з яких було 20 контрольних і 30 дослідних. При
цьому зазначені медикаментозні засоби призначались згідно з показами до
їх застосування.

Окрім загальноклінічного обстеження в роботі використано наступні методи
лабораторних досліджень:

загальний аналіз крові з визначенням вмісту еритроцитів і лейкоцитів
крові, абсолютного і відносного вмісту субпопуляцій лейкоцитів крові,
швидкості осідання еритроцитів і рівня гемоглобіну;

біохімічний аналіз крові з визначенням показників: ліпідного обміну –
загальний холестерин (ЗХС) і його фракції – ліпопротеїдів високої,
низької і дуже низької густини (ЛПВГ, ЛПНГ і ЛПДНГ), тригліцериди,
коефіцієнт атерогенності; маркерів запалення – рівень сіалових кислот
(СК), серомукоїдів, С-реактивного білка і протеїнограма; інших
показників, що визначались для встановлення клінічного діагнозу
(активність аланінової (АлАТ) і аспарагінової трансаміназ
г-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази, б-амілази, тімолова проба,
рівень загального білка, глюкози, білірубіну і його фракцій, сечовини,
креатиніну).

імунологічне дослідження з визначенням: стану клітинної ланки імунітету
— загального і відносного вмісту В- (ВЛ) і Т-лімфоцитів з високою
(теофілінрезистентні) і низькою (теофілінчутливі) рецепторною
активністю, а також рецепторно неактивних „нуль”-лімфоцитів (ОЛрн);
стану гуморальної ланки імунітету — концентрація імуноглобулінів (Ig)
класів А, G, М; морфометричної характеристики периферійних лімфоцитів
крові – вмісту малих (МЛ), середніх і великих лімфоцитів; вмісту фракцій
циркулюючих імунних комплексів – дрібнодисперсних, середньої і великої
дисперсності.

Комплекс інструментальних обстежень включав ультразвукове дослідження
черевної аорти і загальних сонних артерій.

Сонографія черевного відділу аорти проводилась на апараті SONOACE-600
(Medison Co., Ltd.). Проводили одночасне поперечне В- та М-сканування ЧА
на рівні 6-9 штучно виділених сегментів, тобто поперечних ультразвукових
зрізів через кожні 1,5-2,5 см довжини судини. Комп’ютерна обробка
фрагмента отриманого М-зображення кожного сегменту ЧА проводилась на
основі програмного забезпечення MSPaint і включала збільшення
ультразвукового зображення в 4,5-5 разів, підкреслювання контурів і
проведенням морфометричних і денситометричних вимірювань. Морфометрія
включала визначення товщини й еластичності стінки ЧА на рівні кожного
сегмента. При цьому еластичність виражали через систолічний індекс (СІ)
– відношення систолічного розширення просвіту ЧА до його діаметра в
діастолу. Денситометрію стінки ЧА проводили з використанням програмного
забезпечення Adobe Photoshop. При цьому ехощільність віддаленого і
ближнього фрагментів (“передньої” і “задньої”) стінки ЧА виражали у 256
градаціях яскравості (далі – ум. од.). На основі сегментарних значень
товщини й ехощільності фрагментів стінки ЧА, а також СІ розраховували
середні значення і дисперсії цих показників у кожного обстеженого
пацієнта.

Сканування загальних сонних артерій проводили на апараті SONOACE PICO
(Medison Co., Ltd.). Враховувались товщина і денситометричні
характеристики (середнє значення, медіана і стандартне відхилення
ехогенності) комплексу інтима-медія в зоні біфуркації і прилеглій
ділянці загальних сонних артерій.

Результати дослідження та їх обговорення. Початковим етапом дослідження
стало порівняння інформативності товщини й ехогенності ближнього і
віддаленого фрагментів (“передньої” і “задньої”) стінки ЧА – Тбфс, Ебфс,
Твфс, Евфс. Оскільки Твфс і Ебфс тісніше корелювали з віком і рівнем
холестеринемії, ніж Тбфс і Едфс, в роботі використані саме ці показники
стану стінки ЧА, що дозволило зменшити об’єм діагностичної інформації та
значно спростити виконання дослідження.

В подальшому нами оцінена вікова динаміка ущільнення, потовщення та
розвитку ригідності стінки ЧА у осіб з відсутністю кардіологічної
патології, тобто I клінічної групи. Встановлено, що ці процеси можна
описати логарифмічними залежностями, що зображено на рис. 1 на прикладі
вікової динаміки товщини стінки аорти – Твфс:

Рис. 1. Динаміка товщини стінки аорти з віком у осіб I клінічної групи.
Примітка. Верхньою кривою відображена стандартна похибка апроксимації
(0,72 мм).

На основі отриманих залежностей нами встановлені вікові норми товщини,
еластичності й ехощільності стінки аорти. Таким чином, у 20 років верхня
межа оптимальної товщини стінки ЧА дорівнює 2,35 мм, у 30 років – 2,72
мм, у 40 – 2,99 мм, у 50 – 3,20 мм, у 60 – 3,37 мм, у 70 – 3,51 мм і у
80 років – 3,64 мм.

Для Ебфс встановлено такі верхні межі вікові норми: у 20 р. – 69,3
ум.од., у 30 р. – 78,6 ум.од., у 40 – 85,2 ум.од., у 50 – 90,3 ум.од., у
60 – 94,5 ум.од., у 70 – 98,0 ум.од. і у 80 років – 101,0 ум.од.

Для СІ нижні межі вікової норми становлять: 14,5% у 20 р., у 30 р. –
11,1%, у 40 – 8,7%, у 50 – 6,8%, у 60 – 5,3%, у 70 – 4,0% і у 80 р. –
2,9%.

Для оцінки співвідношення ролі індивідуальних особливостей організму і
вікового фактора у розвитку судинних змін кожного конкретного пацієнта
нами розраховувались варіабельні (індивідуальні) компоненти ехографічно
визначених властивостей стінки ЧА, тобто стандартизовані їх відхилення
від вікових норм – dТвфс, dЕбфс і dСІ. Оскільки вік – це фактор, який
неможливо модифікувати, зміни варіабельних компонентів товщини,
ехощільності й еластичності стінки ЧА мають бути більш виразними і
динамічними в ході проведення парних досліджень.

Для розрахунку зазначених показників нами запропоновані такі формули:

dТвфс = (Твфс – 0,929 х ln(Вік) + 0,434) / 0,72;

dЕбфс = (Ебфс – 22,87 х ln(Вік) + 0,84) / 16,4;

dСІ = (СІ + 8,37 х ln(Вік) – 39,59) / 2,51,

де ln(Вік) – натуральний логарифм із віку.

За допомогою dТвфс і dЕбфс нами доведений прямий, тобто не
опосередкований через вік, взаємозв’язок товщини (в більшій мірі) і
ехощільності стінки ЧА з розвитком кардіоваскулярних захворювань.
Натомість еластичність відображала лише процеси старіння і
опосередковано через вік була пов’язана з наявністю ІХС і/або АГ. Ці
положення підтверджуються наявністю для dТвфс і dЕбфс і відсутністю для
dСІ взаємозв’язку з частотою виявлення ІХС і/або АГ (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика взаємозв’язку віку, рівня холестеринемії і
даних сонографії черевної аорти з наявністю ІХС і/або АГ

Параметр Тіснота взаємозв’язку Параметр Тіснота взаємозв’язку

Рівень холестерину 0,329 Ебфс 0,320

Вік 0,364 dЕбфс 0,192

Твфс 0,395 СІ 0,358

dТвфс 0,308 dСІ 0,098

Примітка. Тіснота взаємозв’язку оцінена за допомогою коефіцієнта
взаємної сполученості Чупрова, достовірність усіх коефіцієнтів Р?0, для
dЕбфс – Р<0,0008 і dСІ – Р<0,29. Таким чином, найбільше діагностичне значення має товщина стінки ЧА – за рахунок як опосередкованого через вік, так і прямого взаємозв’язку з наявністю ІХС і/або АГ. Інакше кажучи, у осіб одного віку наявність зазначених захворювань суттєвою мірою пов’язана з товщиною стінки аорти. Так, при dТвфс<0 лише 13,6% пацієнтів належали до III-V клінічних груп; при значенні dТвфс в межах від 0 до 2у – 30,5%, а при значенні ?2у – 78,9% (P?0). Ступінь важкості ураження ЧА запропоновано нами оцінювати за індексом сумарного ураження (ІСУ) та індивідуальним компонентом ураження (ІКУ): ІСУ = 10,1 х Твфс + 0,76 х Ебфс - 4,17 х СІ – 36,24; ІКУ = (dТвфс + dЕбфс) / 2 Запропоновані нами критерії переважали вік, рівень холестеринемії і градації ризику серцево-судинних захворювань за шкалою SCORE за силою взаємозв’язку з наявністю ІХС і/або АГ, маючи більше діагностичне значення. Це підтверджується помітними різницями відповідних значень коефіцієнтів сполученості Чупрова: для рівня ЗХС крові Сч = 0,329 (Р?0); для віку – Сч = 0,364 (Р?0); для градації ризику серцево-судинних захворювань за шкалою SCORE Сч = 0,412; для ІСУ – 0, 476 (Р?0) і для ІКУ – 0,340 (Р?0). Таким чином, отримані результати дозволяють запропонувати сонографію ЧА в якості альтернативного способу оцінки ризику фатальних серцево-судинних подій. При цьому важкість ураження ЧА нами запропоновано оцінювати за такими градаціями ІСУ, які розроблені нами, виходячи з принципу максимального взаємозв’язку з ІХС і АГ (СЧ=0,476; Р?0): 0 – <0%; I – 0-36%; II – 36-56%; III – 56-70%; IV – 70 і більше. Використання ІКУ, на відміну від ІСУ, дозволяє диференційовано оцінювати виразність обумовлених віком та індивідуальних особливостей перебігу судинного ураження при ІХС та АГ (табл. 2). Таблиця 2 Частота виявлення кардіоваскулярної патології при різних комбінаціях градацій віку (ВООЗ) та індивідуального компонента уражень стінки черевної аорти Градації віку, роки Градації ІКУ, у <0,25 0,25-1,25 ?1,25 18-44 3,2% 23,9% 40,0% 45-59 15,0% 52,0% 90,9% 60 і більше 56,3% 66,7% 88,2% Заключним етапом визначення діагностичної цінності ультразвукового дослідження ЧА стало співставлення зі скануванням загальних сонних артерій, тобто загальноприйнятим стандартом неінвазивної оцінки стану судинної стінки. При цьому встановлено, що запропонований нами алгоритм відрізняється від прототипу збором та усередненням діагностичної інформації зі значної довжини артеріальної стінки – 6-9 рівнів сканування ЧА, а також відмінностями діагностичного значення денситометричних даних. Так, товщина комплексу інтима-медія сонних артерій була пов’язана прямою залежністю з товщиною (с=0,534) й ехощільністю (с=0,686) стінки аорти, а його ехогенність – зворотною залежністю лише з Твфс (с=-0,602), Р<0,05. Наступним етапом роботи стало вивчення взаємозв’язку даних ехографії ЧА з ліпідологічними показниками – рівнем ЗХС крові, холестерину ЛПВГ, ЛПНГ і ЛПДНГ, коефіцієнтом атерогенності. В результаті встановлено, що рівень холестерину ЛПВГ, на відміну від решти показників ліпідограми, по-іншому корелював з ураженням стінки ЧА. Нормальний рівень цієї фракції холестерину був пов'язаний зі здатністю ЧА до пасивного розширення з віком, ймовірно, внаслідок менш інтенсивного перебігу процесів фіброзування судинної стінки (рис. 2). Рис. 2. Вікова динаміка діаметра просвіту аорти при різних рівнях холестерину ЛПВГ. Решта ліпідологічних показників, на відміну від рівня холестерину ЛПВГ, мали тісну взаємну кореляцію та ідентично були пов’язані з віком і даними сонографії ЧА, що дозволило використовувати в ході подальшої роботи лише рівень ЗХС крові. Встановлено тісний взаємозв’язок цього лабораторного показника з потовщенням, ущільненням та розвитком ригідності стінки аорти (P?0). При цьому рівень ЗХС крові 3,0-4,0 ммоль/л виявився оптимальним, на тлі якого ураження ЧА найчастіше було відсутнім. При високому нормальному рівні 4,0-5,2 ммоль/л, як і при гіперхолестеринемії, нами майже завжди діагностувалось ураження стінки ЧА. В результаті вивчення взаємозв’язку товщини стінки ЧА з показниками імунного статусу і лабораторними маркерами запалення виявлено взаємозв’язок Твфс з абсолютним вмістом загальних лімфоцитів крові (Р<0,002; n=190): при рівні понад 2,5х109/л середнє значення Твфс було 3,72 мм, а при відсутності абсолютного лімфоцитозу – 3,10 мм. Виявлені також два механізми потовщення стінки аорти, відображенням яких є взаємодія таких факторів: 1) ОЛрн і СК; 2) ВЛ і коефіцієнт А/Г. Зазначеним механізмам відповідають декілька типів потовщення стінки ЧА на тлі: лабораторних даних, що пов’язані з віком і віковими змінами рівня ЗХС крові: ВЛ ?0,23х109; А/Г<2,4, в меншій мірі при А/Г в межах 2,4-2,65; лабораторних даних, що не пов’язані з віком і віковими змінами ліпідного обміну і, ймовірно, відображають імуно-запальне ураження судинної стінки: ізольована гіперсіалемія (рівень ОЛрн нормальний); підвищення рівня ОЛрн на тлі гіпосіалемії (в меншій мірі при нормальному рівні СК); ВЛ <0,23х109/л; А/Г в межах 2,4-2,65; б2-глобуліни <10%. лабораторних даних, що пов’язані з відсутністю або незначним потовщенням стінки ЧА: відсутність лабораторного синдрому запалення: ОЛрн <0,85х109/л, нормальний рівень СК – 130-200 ум.од., А/Г?2,65; наявність лабораторного синдрому запалення: підвищення одночасно рівнів ОЛрн ?0,84х109/л і СК ?200 ум.од.; гіпер-г-глобулінемія (А/Г<2,4) на тлі ВЛ <0,23х109/л. На відміну від товщини, ехощільність стінки ЧА, окрім рівня ЗХС і віку, була пов’язана також з активністю АлАТ (Р<0,00055), наявністю циркулюючих імунних комплексів середньої дисперсності (Р<0,009), рівнями IgG (Р<0,01), СК (Р<0,008) і МЛ (Р<0,04). Механізми цих взаємозв’язків вичерпно пояснити не можливо, однак лабораторний моніторинг зазначених показників дозволить судити про активність “факторів ущільнення” стінки аорти. Цікавими є результати вивчення взаємозв’язку активності АлАТ з ехогенністю стінки ЧА в залежності від стану печінки, який в найбільшій мірі визначає активність даного ферменту. Характерно, що цей взаємозв’язок зберігався навіть при відсутності ураження печінки: на тлі АлАТ в межах 0,45-0,68 ммоль/л/год значення Ебфс було вищим, ніж при активності ферменту <0,45 ммоль/л/год. За наявності гепатиту ущільнення стінки аорти нами відзначено лише за умови гіпертрансаміназемії, а на тлі жирової дистрофії печінки – при всіх рівнях активності АлАТ, що можна пояснити порушенням ліпідного обміну як причиною розвитку жирового гепатозу і судинних змін. Таким чином, активність АлАТ і стан печінки необхідно також враховувати в ході проведення судинної терапії. Наступним результатом даної роботи стало виділення груп пацієнтів в залежності від важкості ураження аорти за ІСУ, значення dТвфс і наявності гіперхолестеринемії: I група – відсутність ураження ЧА (ІСУ <0%), II – незначні зміни (ІСУ 0-36%), непродуктивні ураження (dТвфс <2у) при відсутності (III група) і наявності (IV група) гіперхолестеринемії (рівень ЗХС крові понад 5,2 ммоль/л), а також V група – продуктивні зміни (dТвфс ?2у). Патогенетичне значення сонографічних типів ураження стінки ЧА полягає у відображенні неоднозначної ролі чинника гіперхолестеринемії у розвитку змін судинної стінки. Так, при продуктивному ураженні на тлі рівня ЗХС крові понад 5,2 ммоль/л розвиток з віком цього типу судинних змін дещо гальмується (рис. 3): Рис. 3. Взаємозв’язок чинника гіперхолестеринемії з віковою динамікою продуктивних змін стінки черевної аорти у осіб V сонографічної групи. Таким чином, при продуктивному ураженні артеріальної стінки постають питання про доцільність гіполіпідемічної терапії, про гіпохолестеринемію як ймовірний чинник прогресування такого типу судинних змін, тощо. Непродуктивне ураження, за отриманими даними, на тлі гіперхолестеринемії помітно прискорюється з віком, що підтверджує доцільність гіполіпідемічної терапії. Так, у 60 р. значення ІСУ при цьому в середньому сягає 61,1%, проти 54,2% при непродуктивному ураженні на тлі нормального рівня ЗХС крові. " Z b z i oe N " $ & ( Z \ ^ ` b z ? ? e e i i ? o o oe ??i?? d?th`„7a$ ,ніну крові в межах 0,074-0,098 ммоль/л нами найчастіше реєструвались незначні або непродуктивні зміни судинної стінки, особливо на тлі гіперхолестеринемії (у 36,0% випадків). Клінічне значення сонографічних типів ураження ЧА полягає в наявності їх взаємозв’язку з характером кардіологічної патології (табл. 3): Таблиця 3 Розподіл сонографічних типів ураження стінки черевної аорти в залежності від характеру кардіологічної патології Клінічні групи Сонографічні типи ураження стінки черевної аорти I II III IV V I 38,4% 38,4% 16,8% 3,2% 3,2% II 22,6% 49,1% 11,3% 13,2% 3,8% III 0,0% 11,4% 40,0% 17,1% 31,4% IV 0,0% 12,0% 28,0% 24,0% 36,0% V 0,0% 5,6% 16,7% 22,2% 55,6% Таким чином, комплексний підхід сонографічної класифікації уражень ЧА дозволив виявити специфіку судинних змін в залежності від характеру кардіологічної патології, на відміну від ізольованого використання кожної із сонографічних характеристик стінки ЧА. Виходячи з табл. 3, поєднання ІХС і АГ найчастіше відповідало продуктивному ураженню стінки аорти, наявність лише АГ – непродуктивному ураженню при нормальному рівні ЗХС (також часто виявлялись і продуктивні зміни), а при наявності лише ІХС ураження ЧА було неспецифічним. Окрім характеристик сонографічного типу ураження, важливим показником стану стінки ЧА є різниця dТвфс – dЕбфс, за якою можна оцінювати внесок головних патогенетичних чинників у розвиток ІХС і/або АГ. Так, при переважанні ехощільності над товщиною стінки аорти (dТвфс – dЕбфс < -1, особливо <-2у) виникнення ІХС і/або АГ можна пояснити дією не встановлених нами факторів ущільнення судинної стінки („ессенціальний аортосклероз”), при відносно синхронному ущільненні й потовщенні стінки ЧА – дією чинника гіперхолестеринемії, а при переважанні товщини над ехощільністю (dТвфс – dЕбфс ?1, особливо ?3) – дією імуно-запальних факторів. Ці дані отримані нами в результаті порівняння відмінностей середніх рівнів холестеринемії, значень ІСУ аорти і віку у групах осіб з відсутньою (I-II) і наявною (III-V) кардіоваскулярною патологією при різних значеннях різниці dТвфс – dЕбфс. Заключним етапом роботи стала оцінка динаміки ультразвукової картини уражень ЧА в ході проведення парних досліджень. Встановлено, що у осіб контрольної групи достовірні зміни сонографічно визначених властивостей стінки аорти були відсутні. Застосування задіяних у роботі препаратів було пов’язане зі змінами окремих властивостей стінки ЧА, а не важкості ураження в цілому. При цьому достовірне (P<0,05) зменшення dТвфс встановлено лише для щ-3-ПНЖК – на 0,40 у, тобто на 0,30 мм. При застосуванні аторвастатину динаміка цього показника найчастіше була відсутньою. Характерно також, що застосування обох медикаментозних засобів в основному було пов’язане з ущільненням стінки ЧА (достовірно для щ-3-ПНЖК – P<0,05), і тому при dЕбфс?1у доцільність застосування задіяних у роботі препаратів потребує уточнення. Важливо також зазначити, що при dТвфс?0,5у призначення щ-3-ПНЖК було пов’язане з більш виразним зменшенням dТвфс. На основі отриманих даних створені практичні рекомендації щодо судинної терапії (табл. 4), які враховують наявність гіперхолестеринемії, сонографічну групу та інші вихідні сонографічні особливості уражень стінки ЧА. Виділено такі типи рекомендованого лікування: доцільне – очікується достовірний позитивний ефект судинної терапії; можливе – очікується недостовірний позитивний ефект судинної терапії або його відсутність, а також коли потрібні подальші дослідження; недоцільне – очікується типовий або можливий негативний ефект лікування. Таблиця 4 Практичні рекомендації щодо медикаментозної корекції судинних уражень у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію Тип ураження стінки аорти Засоби корекції Умови доцільності і можливості застосування I. Відсутність ураження Лікування не потребує II. Незначні зміни стінки ЧА Потребують лікування при наявності клінічних проявів судинної патології згідно з викладеними нижче принципами III. Непродуктивні зміни стінки ЧА при нормальному рівні холестеринемії щ-3-ПНЖК Доцільно при dТвфс ? 0,5у; Можливо при dТвфс < 0,5у і dЕбфс < 1,0у; Недоцільно при dТвфс < 0,5у і dЕбфс ? 1,0у IV. Непродуктивні зміни стінки ЧА при наявності гіперхолестеринемії Аторвастатин (статини) Доцільно при dЕбфс < 1,0у; Можливо при dЕбфс ? 1,0у щ-3- ПНЖК Доцільно при dТвфс ? 0,5у; Можливо при dТвфс < 0,5у і dЕбфс < 1,0у; Недоцільно при dТвфс < 0,5у і dЕбфс ? 1,0у V. Продуктивні зміни стінки ЧА Аторвастатин (статини) Можливо у всіх випадках щ-3- ПНЖК Доцільно у всіх випадках Примітка. У пацієнтів з наявністю значущого ураження стінки ЧА (ІСУ?36%) і відсутністю ІХС і/або АГ, доцільність диференційованої судинної корекції у первинній профілактиці цих захворювань потребує подальшого вивчення. Заключним етапом роботи стало вивчення повноти охоплення судинних уражень диференційованим лікуванням за розробленими у роботі рекомендаціями, з урахуванням гіпотези про те, що пацієнти з ураженням стінки ЧА при відсутності ІХС і АГ також потребують судинної корекції в якості заходу первинної профілактики цих захворювань. В результаті встановлено, що у 61,5% випадків диференційоване лікування за розробленими рекомендаціями доцільне, у 24,6% - можливе, решта 13,9% пацієнтів потребували застосування інших засобів. Характерними для них були нормальний рівень холестеринемії і прискорене ущільнення з віком стінки ЧА (dЕбфс?1,0), що значно переважало її потовщення (dТвфс - dЕбфс частіше <-1) і виникало внаслідок дії не встановлених нами факторів ущільнення – “ессенціальний аортосклероз”. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі вирішено актуальне наукове завдання сучасної кардіології – детально вивчено сонографічну картину ураження черевного відділу аорти і досліджено її взаємозв’язок з лабораторними маркерами дисліпідемічного та імуно-запального синдромів у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію, що дозволило виділити сонографічні типи ураження судинної стінки з важливим клініко-патогенетичним значенням, а також розробити практичні рекомендації щодо диференційованої судинної терапії з використанням щ-3-поліненасичених жирних кислот і аторвастатину. Товщину, ехощільність та еластичність стінки черевної аорти запропоновано оцінювати за абсолютними значеннями і стандартними, тобто сигмальними, відхиленнями від вікових норм (варіабельними компонентами). Запропонований нами індекс сумарного ураження аорти переважає вік, рівень холестеринемії і градації “коронарного ризику” за шкалою SCORE за силою взаємозв’язку з наявністю ішемічної хвороби серця і/або артеріальної гіпертензії. Індивідуальний (варіабельний) компонент ураження дозволяє оцінювати внесок індивідуальних особливостей судинних змін у розвиток кардіоваскулярної патології. Рівні загального холестерину крові, холестерину ліпопротеїдів низької, дуже низької густини і коефіцієнт атерогенності тісно корелювали між собою, з віком і виразністю потовщення, ущільнення і ригідності стінки черевної аорти (P<0,001). При відсутності ураження аорти у 78,1% обстежених осіб рівень холестеринемії не перевищував 4,0 ммоль/л. На тлі рівня холестерину ліпопротеїдів високої густини понад 1,0 ммоль/л, нами виявлена здатність черевної аорти до пасивного розширення з віком, можливо, внаслідок менш інтенсивного перебігу процесів фіброзування судинної стінки. Встановлено потовщення стінки аорти при наявності таких лабораторних маркерів імуно-запального синдрому: абсолютний лімфоцитоз (вміст лімфоцитів ?2,5х109/л; Р<0,002), вміст В-лімфоцитів ?0,23х109/л (Р<0,013), Т-лімфоцитів ?1,35х109/л (Р<0,013) і О-лімфоцитів ?0,85-1,0х109/л (Р<0,006), а також при відношенні вмісту альбумінів до г–глобулінів крові <2,65, особливо <2,40 (Р<0,0001). Ущільнення стінки аорти нами встановлено на тлі високої активності аланінової трансамінази – понад 0,45 ммоль/л, особливо при гіпертрансаміназемії (Р<0,0008), при наявності циркулюючих імунних комплексів середньої дисперсності (Р<0,006) і рівні імуноглобулінів класу G 10?г/л (Р<0,009). Менш тісно з ущільненням корелювали рівні сіалових кислот і малих лімфоцитів крові. Отримані дані дозволяють проводити лабораторний моніторинг факторів ущільнення і потовщення судинної стінки. Ураження черевної аорти класифіковано таким чином: відсутність (індекс сумарного ураження <0%), незначні зміни (в межах 0-36%), непродуктивні ураження при відсутності і наявності гіперхолестеринемії, а також продуктивні зміни (варіабельний компонент товщини ?2 сигми). Зазначені типи ураження тісно пов’язані з наявністю і характером кардіологічної патології. Непродуктивне ураження на тлі гіперхолестеринемії було більш виразним, а продуктивне ураження більшої виразності набуває при нормальному рівні холестеринемії. При переважанні ехощільності над товщиною стінки аорти (понад 1 сигму за значенням різниці варіабельних компонентів цих показників) наявність ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії пов’язана з дією не встановлених нами факторів ущільнення судинної стінки, при синхронному ущільненні й потовщенні – з дією гіперхолестеринемії, а при переважанні товщини над ехощільністю понад 1 сигму – з дією імуно-запальних факторів. Призначення медикаментозних засобів було пов’язане зі змінами окремих властивостей, а не важкості ураження черевної аорти. При застосуванні щ-3-поліненасичених жирних кислот виявлено достовірне зменшення товщини при вихідному значенні її варіабельного компоненту ?0,5 сигми (Р<0,036), а також ущільнення стінки аорти (Р<0,026). При застосуванні аторвастатину виявлено лише майже достовірне ущільнення судинної стінки (Р<0,071). Нами запропоновані практичні рекомендації щодо диференційованої корекції судинних уражень у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію, які доповнюють показання до застосування щ-3-поліненасичених жирних кислот – більш доцільно при перевищенні вікової норми товщини стінки аорти на 0,5 сигми та відсутності значущого ущільнення (?1,0 сигму від верхньої межі вікової норми). Статинова терапія доцільна при гіперхолестеринемії, а у осіб з продуктивним ураженням стінки аорти потребує уточнення. У 61,5% обстежених нами пацієнтів, які потребували судинної терапії, є доцільним диференційоване застосування аторвастатину і препаратів щ-3-поліненасичених жирних кислот за розробленими нами рекомендаціями, у 24,6% – лікування можливе, решта 13,9% пацієнтів потребували застосування інших засобів – на тлі нормального рівня холестеринемії і прискореного ущільнення з віком стінки черевної аорти, що значно переважало її потовщення. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для неінвазивної діагностики уражень судинної системи на тлі ішемічної хвороби серця й артеріальної гіпертензії доцільно визначати товщину (Твфс), ехощільність (Ебфс) та еластичність (СІ) стінки черевного відділу аорти за даними сонографії, а також оцінювати варіабельні, тобто не пов’язані з віком, компоненти цих показників за наступними формулами: dТвфс = (Твфс – 0,929 х ln(Вік) + 0,434) / 0,72; dЕбфс = (Ебфс – 22,87 х ln(Вік) + 0,84) / 16,4; dСІ = (СІ + 8,37 х ln(Вік) – 39,59) / 2,51 Ступінь важкості судинного ураження доцільно оцінювати за індексом сумарного ураження (ІСУ) та індивідуальним компонентом ураження (ІКУ): ІСУ = 10,1 х Твфс + 0,76 х Ебфс - 4,17 х СІ – 36,24; ІКУ = (dТвфс + dЕбфс) / 2 Комплексна оцінка активності факторів потовщення стінки аорти, окрім рівня загального холестерину крові і віку, повинна враховувати також стан клітинної ланки імунітету, рівень сіалових кислот і відношення рівня альбумінів крові до рівня г-глобулінів; оцінка активності факторів ущільнення – активність аланінової трансамінази, наявність імунних комплексів середньої дисперсності, рівні IgG, сіалових кислот і малих лімфоцитів крові. Нормальні значення цих лабораторних показників пов’язані з найменшою виразністю потовщення й ущільнення стінки аорти. Доцільно виділяти такі сонографічні типи ураження черевної аорти: I – відсутність (ІСУ <0%); II – незначні зміни (ІСУ 0-36%); непродуктивні ураження (dТвфс <2у) при відсутності (група III) і при наявності (група IV) гіперхолестеринемії; V – продуктивні зміни стінки аорти (dТвфс ?2у). Пацієнти I групи судинного лікування не потребують, II групи – лише при наявності судинної патології і у молодому віці. У пацієнтів III, IV і V сонографічних груп доцільно призначати щ-3-поліненасичені жирні кислоти при dТвфс ?0,5у, особливо при dЕбфс <1у. Статинова терапія доцільна у пацієнтів IV групи і можлива у осіб V сонографічної групи. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Шпак С.В. Ехографічна картина ураження черевної аорти при різних рівнях холестеринемії і перспективи диференційованої судинної терапії // Одес. мед. журнал. – 2006. – №2. – С. 84-87. Юрлов В.М., Писковацкий П.М., Шпак С.В. Імунний статус, маркери запалення та ехографічна характеристика стінки черевної аорти // Інтегративна антропологія. – 2006. – №1 (7). – С. 31-34. Дисертант провів відбір літератури за темою статті, виконав сонографічні дослідження черевної аорти, провів статистичну обробку отриманих результатів, підготував статтю до друку. Коркушко О.В., Юрлов В.М., Писковацкий П.М., Шпак С.В. Возможности эхографии брюшной аорты в оценке возрастных изменений артерий эластического типа в сравнении со сфигмографией // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – №4. – С. 66-71. Дисертант дослідив можливості ехографії черевної аорти, провів статистичну обробку отриманих результатів, підготував статтю до друку. Юрлов В.М., Писковацький П.М., Шпак С.В. Количественная оценка возрастных и дислипидемических паражений брюшной аорты по данным эхографии // Вісник морської медицини. – 2006. – №1-2. – С. 34-39. Відбір літератури, статистична обробка, формулювання основних положень статті, підготовка до друку. Юрлов В.М., Писковацький П.М., Шпак С.В. Взаємозв’язок товщини та ехощільності стінки черевної аорти з показниками імунного статусу // Матер. міжнародному форуму „Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”. – Київ, 2006. – С. 231-235. Відбір літератури, статистична обробка, формулювання основних положень статті, підготовка до друку. Пат. 63154А Україна, Кл. А61В8/08. Спосіб ультразвукової діагностики уражень черевної аорти / Писковацький П.М., Шпак С.В. (Україна). №2003020969; Заявл. 04.02.2003; Опублік. 15.01.2004, Бюл. №1. Набір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень винаходу, впровадження. Пат. 64951А Україна, Кл. А61В8/00, А61В8/08. Спосіб ультразвукового телегістологічного дослідження стінки черевної аорти / Шпак С.В., Писковацький П.М. (Україна). №2003032345; Заявл. 18.03.2003; Опублік. 15.03.2004, Бюл. №3. Набір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень винаходу, впровадження. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Віково-статеві особливості рівня загального холестерину крові і розвитку ліпідасоційованих змін стінки черевної аорти // Матер. IV Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. – Київ, 2005. – С. 185. Збір матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, формулювання основних положень роботи. Шпак С.В., Писковацкий П.М. Влияние эпадола на состояние стенки брюшной аорты // Матер. IV Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. – Київ, 2005. – С. 225-226. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень роботи. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Взаємозв’язок папіломавірусної інфекції з ліпідасоційованими змінами стінки черевної аорти за даними ультразвуку // Матер. II Міжнародної наукової конференції “Гомеостаз: фізіологія, патологія, фармакологія і клініка”. – Одеса, 2005. – С. 175-178. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання положень роботи. Писковацький П.М., Шпак С.В. Характеристика взаємозв’язку маркерів внутрішньоклітинної інфекції з рівнем загального холестерину крові // Матер. VII Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта 2004”. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 70-72. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання положень роботи. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Изменения эхографической характеристики брюшной аорты во взаимосвязи с возрастом у лиц разного пола // Матер. Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта 2005”. – Дніпропетровськ, 2005. – С. 38-40. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання положень роботи. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Состояние стенки брюшной аорты при спирохетозной инфекции по данным ультразвуковой морфометрии, денситометрии и телегистологии // Матеріали I Міжнародної науково-практичної конференції “Науковий потенціал світу 2004”. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 60-62. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання положень роботи. Шпак С.В. Вплив антибіотико- та інтерферонотерапії на стан стінки черевної аорти за даними парної ультразвукової морфометрії, денситометрії і телегістології // Матер. Міжнародної науково-практичної конференції “Вчені майбутнього”. – Одеса, 2004. – С. 64. Шпак С.В. Зв’язок телегістологічних варіантів уражень стінки черевної аорти з бактеріальною і вірусною інфекцією // Матер. Міжнародної науково-практичної конференції “Вчені майбутнього”. – Одеса, 2005. – С. 83-84. Шпак С.В. Оценка дислипидемических изменений брюшной аорты с помощью ультразвукового исследования // Матер. науково-практичної конференції “Метаболічний синдром – вектор сумісних зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань”. – Одеса, 2004. – С. 106-108. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Хрониоинфекция, уровень общего холестерина крови и дислипидемические поражения брюшной аорты // Матер. науково-практичної конференції “Метаболічний синдром – вектор сумісних зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань”. – Одеса, 2004. – С. 68-70. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень. Шпак С.В., Писковацький П.М. Можливості ультразвукового телегістологічного дослідження стінки черевної аорти // Матер. конференції “Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині”. – Одеса, 2003. – С. 13. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Возможности компьютерной ультразвуковой морфометрии в диагностике поражений брюшного отдела аорты // Матер. II Міжнародної науково-практичної конференції “Динаміка наукових досліджень 2003”. – Дніпропетровськ, 2003. – Т.5. – С. 37-38. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень. Писковацкий П.М., Шпак С.В. Диагностика поражений брюшного отдела аорты с применением комьютерной обработки ультразвукового изображения // Матер. науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету. – Одеса: ТОВ “Айлант”, 2003. – С. 46-47. Збір матеріалу, статистична обробка, формулювання основних положень. АНОТАЦІЯ Шпак С.В. Діагностика і визначення способу корекції судинних уражень за даними сонографії черевного відділу аорти у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2007. Дисертаційна робота присвячена розробці алгоритму діагностики і тактики диференційованої медикаментозної корекції судинних уражень у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію. Досліджено взаємозв’язок сонографічної картини уражень черевного відділу аорти з характером кардіологічної патології, лабораторними маркерами дисліпідемічного та імуно-запального синдромів. В результаті виділено такі сонографічні типи ураження стінки аорти: I – відсутність ураження; II – незначні зміни; непродуктивні ураження при відсутності і наявності гіперхолестеринемії (відповідно III і IV типи); V – продуктивні зміни стінки аорти. Кінцевим результатом дослідження є створення практичних рекомендацій щодо диференційованої судинної корекції з використанням щ-3-поліненасичених жирних кислот і аторвастатину. Згідно з цими рекомендаціями, пацієнти I групи судинної корекції не потребують, II групи – лише при наявності кардіоваскулярної патології. У пацієнтів III, IV і V груп доцільно призначати щ-3-поліненасичені жирні кислоти при перевищенні вікової норми товщини стінки черевної аорти на 0,5 стандартного відхилення. Статинова терапія доцільна у пацієнтів IV групи, а у осіб V сонографічної групи потребує вивчення. Ключові слова: діагностика, способи корекції, судинні ураження, сонографія, черевний відділ аорти, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія. АННОТАЦИЯ Шпак С.В. Диагностика и определение способа коррекции сосудистых поражений по данным сонографии брюшного отдела аорты у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины Днепропетровск, 2007. Целью исследования явилось совершенствование критериев диагностики и практических рекомендаций по коррекции поражений артериальной стенки у больных с ИБС и АГ за данными сонографии брюшного отдела аорты (БА). В результате проведения роботы определено, что более информативными показателями состояния стенки БА явилась толщина дальнего фрагмента, то есть “задней”, стенки (Тдфс) и эхогенность ближнего фрагмента, “передней”, стенки (Эбфс), а также их вариабельные, не связанные с влиянием возрастного фактора, компоненты – dТдфс и dЭбфс. В качестве показателя эластичности стенки БА использован систолический индекс (СИ) – доля систолического прироста просвета аорты. Предложен алгоритм определения степени тяжести сосудистого поражения на основе критериев, превосходящих возраст и уровень холестеринемии по связи с наличием кардиоваскулярной патологии, – индекса суммарного поражения (ИСП) и индивидуального компонента поражения. При этом степени тяжести сосудистого поражения предложено определять по таким градациям ИСП: 0 - <0%; I – 0-36%; II – 36-56%; III – 56-70%; IV – 70 и более. При нормальном уровне холестерина липопротеидов высокой плотности установлена способность БА к расширению просвета, возможно, вследствие замедления фиброзирования сосудистой стенки. Прочие показатели липидограммы, в частности уровень общего холестерина крови, показали тесную взаимосвязь с уплотнением, утолщением и развитием ригидности стенки аорты. Уровень общего холестерина крови 3,0-4,0 ммоль/л оказался оптимальным, при котором поражения стенки БА чаще не выявлялись. При высоком нормальном уровне, 4,0-5,2 ммоль/л, как и при гиперхолестеринемии, почти всегда отмечалось поражение стенки аорты. Следующим результатом работы явилось определение двух механизмов утолщения стенки аорты, отражением которых было взаимодействие следующих факторов: 1) О-лимфоцитов и сиаловых кислот крови; 2) В-лимфоцитов и отношения гамма-глобулинов к альбуминам крови. Существенной является также взаимосвязь толщины стенки аорты с абсолютным содержанием лимфоцитов крови (Р<0,002). В отличие от толщины, эхогенность стенки БА, кроме уровня общего холестерина крови и возраста, связана также с активностью аланиновой трансаминазы крови (Р<0,0008), наличием циркулирующих иммунных комплексов средней дисперсности (Р<0,006), уровнями IgG (Р<0,009), сиаловых кислот (Р<0,013) и малых лимфоцитов (Р<0,022). Механизмы этих взаимосвязей исчерпывающе объяснить не представляется возможным, однако лабораторный мониторинг указанных показателей позволит судить об активности “факторов уплотнения” сосудистой стенки. Результатом данной роботы также стало выделение групп пациентов в зависимости от тяжести поражения аорты по ИСП, значения dТдфс и наличия гиперхолестеринемии: I группа – отсутствие поражения БА (ИСП <0%), II – незначительные изменения (ИСП 0-36%), непродуктивные поражения (dТвфс <2 сигмы) при отсутствии (III группа) и наличии (IV группа) гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина крови свыше 5,2 ммоль/л), а также V группа – продуктивные изменения (dТвфс ?2 сигмы). Патогенетическое значение сонографических типов поражения стенки БА заключается в отображении неоднозначной роли гиперхолестеринемии в развитии сосудистых изменений, а клиническое – во взаимосвязи с характером кардиологической патологии. При изучении динамики сонографической картины поражения БА разработаны практические рекомендации по дифференцированной сосудистой коррекции у больных с ИБС и/или АГ, согласно которым пациенты I группы в лечении не нуждаются, II группы – только при наличии кардиоваскулярной патологии. У пациентов III, IV і V сонографических групп целесообразно назначать щ-3-полиненасыщенные жирные кислоты при dТвфс ?0,5у, особенно при dЭбфс <1у. Статиновая терапия целесообразна у пациентов IV группы, а у лиц V группы требует дальнейшего изучения. Ключевые слова: диагностика, способы коррекции, сосудистые поражения, сонография, брюшной отдел аорты, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. ABSTRACT Shpak S.V. “Diagnostics and determination of the method of the correction of the vascular lesions by the data of abdominal aorta sonography amongst patients with coronary heart disease and arterial hypertension”. – Manuscript. Dissertation for a Candidate of Medical Science degree by specialty: 14.01.11 – cardiology. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Institute of Gastroenterology Academy of Medical Science of Ukraine, Dnipropetrovsk, 2007. The dissertation is devoted to the development of the algorithm of the diagnostics and tactics of differentiated medication correction of vascular lesions amongst patients with coronary heart disease and arterial hypertension. There was investigated the association of the sonographic pattern of abdominal aorta lesions with the pattern of cardiological pathology, lab markers of dyslipidemic and immune-inflamative syndromes. As result there were determined the next sonographic types of the vascular wall lesions: I – absence of lesions; II – insignificant changes; non-productive lesions with and without of hypercholesterolemia (III and IV types); V – productive changes of aortic wall. The final result of the research is the development of practical guideline on the differentiated vascular correction with the use щ-3-polyunsaturated fatty acids and atorvastatin. According this guideline patients of the I-st group need not in correction, patients of the II-st group need in treatment if cardiovascular pathology is present. щ-3-polyunsaturated fatty acids should be administered for patients of the III, IV and the V groups if normal age width of abdominal aortic wall more than 0.5 of standard deviation. Statin’s treatment is indicated for patients of the IV group. It need to studying а у осіб V in the patients of the V sonographic group. Key words: diagnostics, methods of correction, vascular lesions, sonography, abdominal aorta, coronary heart disease, arterial hypertension. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ АГ Артеріальна гіпертензія (симптоматична чи ессенціальна) А/Г Відношення вмісту альбумінів до вмісту г-глобулінів АлАТ Аланінова трансаміназа ВЛ В-лімфоцити Ебфс і Евфс Ехощільність ближнього і віддаленого фрагменту стінки аорти ЗХС Загальний холестерин ІКУ Індивідуальний компонент ураження (стінки аорти) ІСУ Індекс сумарного ураження (стінки аорти) ІХС Ішемічна хвороба серця IgA, M, G Імуноглобуліни класів A, M, G ЛПВГ Ліпопротеїди високої густини ЛПДНГ Ліпопротеїди дуже низької густини ЛПНГ Ліпопротеїди низької густини МЛ Малі лімфоцити ОЛрн Рецепторно неактивні „нуль”-лімфоцити СІ Систолічний індекс СК Сіалові кислоти Тбфс і Твфс Товщина ближнього і віддаленого фрагменту стінки черевної аорти ЧА Черевна аорта щ-3-ПНЖК щ-3-поліненасичені жирні кислоти Шпак С.В. Діагностика і визначення способу корекції судинних уражень за даними сонографії черевного відділу аорти у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію (автореферат) PAGE 1

Похожие записи