МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Коновалова Тетяна Сергіївна

УДК: 616.992.282:618.15/164+116.64

Діагностика і терапія сечостатевого кандидозу у жінок з урахуванням
особливостей клінічного перебігу та порушень складу мікрофлори піхви і
кишечнику

14.01.20. – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Степаненко Віктор
Іванович,

Національний медичний
університет імені О.О. Богомольця

МОЗ України ;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Глухенький
Борис Тихонович,

Інститут медицини праці
АМН України, провідний науковий

співробітник відділу професійної
патології;

кандидат медичних наук. доцент Федорич Павло Володимирович,

Українська військово-медична
академія, доцент кафедри військової

загальної практики і сімейної
медицини.

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН
України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 20.06. 2007 року о 13_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул.
Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна,
3).

Автореферат розісланий 15.05. 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, доктор медичних

наук, професор
Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На теперішній час на тлі достатньо високого рівня
захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, досить
поширеними є запальні процеси сечостатевих органів, які спричиняються
умовно-патогенною мікрофлорою, представниками якої є, зокрема, окремі
види дріжджоподібних грибів роду Candida.

На сечостатевий кандидоз частіше хворіють жінки, ніж чоловіки. У
чоловіків гриби роду Candida найбільш часто спричиняють розвиток
баланопоститу і уретриту, а також циститу і пієлонефриту. У жінок
сечостатевий кандидоз проявляється вульвітом і вагінітом. Можливим також
є розвиток кандидозного бартолініту, уретриту і пієлонефриту ( Сергеев
А.Ю, 2000; Мавров И.И., 2002; Кисина В.И., 2004; Липова Е.В., 2004).
Згідно даних ряду авторів, розповсюдженість кандидозного вульвовагініту
серед жінок репродуктивного віку, які звертаються до гінекологів та
дерматовенерологів у зв’язку з запальними процесами урогенітального
тракту, становить від 8 до 32% (Кунцевич Л.Д., 1996; Глазкова Л.К.,
1998; Проценко Т.В., 2004; Reff S., 1995; Azzeni D., 1997).

Збудниками сечостатевого кандидозу є ряд видів грибів роду Candida.
Найбільш значимими є гриби Candida albicans, які, згідно з даними ряду
авторів, виділяються у 80-95% хворих на сечостатевий кандидоз (Антонова
Л.В., 1996; Прилуцький А.С., 2004; Azzeni D., 1997). Разом з тим, в
останні роки з’явились публікації, автори яких акцентують увагу на
зростанні частоти виявлення у жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
інших видів дріжджоподібних грибів, зокрема C. krusei, C. tropicalis, C.
glabrata та інших ( Кисина В.И., 2004, 2006; Кедрина М.И., 2005; Geider
A., 1995). Вказується, що кандидозний вульвовагініт, спричинений
non-Candida albicans видами грибів, як правило, характеризується
хронічним рецидивуючим перебігом та стійкістю до місцевих і ряду
системних антимікотичних препаратів (Сергеев Ю.В., 2003; Бурова С.А.,
2004).

Переважаючим у розповсюдженні збудників сечостатевого кандидозу є
статевий шлях. У сечостатеві шляхи гриби роду Candida досить часто
потрапляють з іншими збудниками статевих інфекцій, зокрема хламідіями,
трихомонадами, мікоплазмами, гонококами, вірусами та ін. (Дюдюн А.Д.,
2004; Кущинский М.Г., 2002; Батиршина С.В., 2004 р.). Патогенез
сечостатевого кандидозу є достатньо складним та неповністю з’ясованим.
Гриби роду Candida є представниками умовно-патогенної мікрофлори людини
і при певних умовах та сприятливих для них факторів спроможні проявляти
патогенні властивості. Досить часто дріжджоподібні гриби є складовими
різних мікробних асоціацій та вважаються „маркерами” запальних процесів
сечостатевих органів (Кира Е.Ф., 1996; Суколин Г.И., 1998; Проценко
Т.В., 2003). Серед чинників ризику розвитку сечостатевого кандидозу у
жінок найбільш значимими є подовжений прийом антибіотиків,
контрацептивів, кортикостероїдних препаратів, а також вагітність та
імунодепресивні стани (Мавров И.И., 2002; Бурмистрова А.Л., 2004; Осипян
Л.Л., 2004; Сафонова О.П., 2004).

Доведено, що дріжджоподібні гриби виду C.albicans та деякі інші
володіють виразною адгезією до багатошарового плоского епітелію (Белянин
В.Л., 1989; Реброва Р.Н., 1989). Порушення у жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз, мікроценозу піхви, дефіцит лактобактерій, які
продукують Н 2О2, та зміна рН піхвового середовища під впливом
різноманітних факторів, сприяють посиленню відповідної адгезії (Hiller
S., 1993).

Досить перспективними в плані отримання новітніх даних з патогенезу
сечостатевого кандидозу є проведені у останні десятиліття
електронно-мікроскопічні дослідження. Зокрема були досліджені
біологічний цикл, патогенні властивості, форми вегетації та зміни
морфології ряду видів грибів роду Candida під дією антимікотичних
препаратів (Ахрарова Л.М., 1993; Акышбаева К.С., 2003; Nishiyama H.,
1997; Belanger P., 1997).

Ряд авторів вказують на важливе значення в патогенезі сечостатевого
кандидозу у жінок стану шлунково-кишкового тракту, що є екологічною
нішею для контамінації жіночих статевих органів грибами роду Candida
(Антонова В.Б., 1994; Белобородова Н.В., 1998).

Висловлюється також думка, що наявність екстрагенітальних вогнищ
кандидозу в зморшках шкіри, ротовій порожнині і шлунково-кишковому
тракті ускладнює клінічний перебіг сечостатевого кандидозу, а також
посилює стан сенсибілізації макроорганізму та може слугувати джерелом
кандидозної реінфекції (Светлова Е.Б., 2006).

Загальноприйнята клінічна класифікація сечостатевого кандидозу у жінок
до теперішнього часу відсутня, що обумовлено різними підходами до
визначення цієї нозології та різною симптоматикою захворювання. Як
правило, при кандидозному вульвіті і вагініті перебіг запального
процесу не є ізольованим та характеризується різноплановими клінічними
проявами. Ряд авторів рекомендують виділяти неускладнені та ускладнені
форми кандидозних вульвовагінітів. При цьому, до ускладнених форм
відносяться клінічні випадки, які рецидивують після лікування першого
епізоду захворювання (Sobel J., 1998). Окремі дослідники пропонують
виділяти три клінічні форми сечостатевого кандидозу у жінок : гострий
кандидозний вульвовагініт, хронічний рецидивуючий кандидозний
вульвовагініт, грибоносійство (Осипян Л.Л., 2004).

Патоморфоз клінічної картини та перебігу сечостатевого кандидозу у жінок
на сучасному етапі потребують проведення комплексу спеціальних
лабораторних досліджень, зокрема мікроскопічних, культуральних,
серологічних, імуноферментних. Встановлення діагнозу сечостатевого
кандидозу ґрунтується на результатах відповідних лабораторних досліджень
та клінічній картині захворювання ( Адаскевич В.П., 1999; Айзятулов
Р.Ф., 2000; Кисина В.И., 2002; Липова Е.В., 2004). При цьому
культуральна діагностика має вирішальне значення для постановки
діагнозу, а також є обов’язковою для видової ідентифікації
дріжджоподібних грибів і визначення їх чутливості до антимікотиків
(Мавров И.И., 2002; Федотов В.П., 2004).

Існуючі протигрибкові лікарські препарати системної та місцевої дії, що
рекомендуються в лікуванні сечостатевого кандидозу, розподіляються на
три групи: вихідні полієнового, імідазолового та триазолового ряду.
Згідно з думкою ряду авторів на теперішній час найбільш перспективними в
терапії сечостатевого кандидозу є нові системні антимікотики
триазолового з’єднання – ітраконазол (Мавров Г.И.. 1999; Федотов В.П.,
2001; Глухенький Б.Т., 2001; Сергеев Ю.В., 2003; Баркалова Е.Л., 2005),
а також флуконазол (Зубченко Т.Н., 2004; Голота В.Я., 2005; Кисина В.И.,
2006).

Разом з тим, переважна більшість дослідників вказують, що при лікуванні
сечостатевого кандидозу найбільш раціональним є комбіноване застосування
антимікотиків системної та місцевої дії, особливо при наявності
екстрагенітальних вогнищ грибкової інфекції (Вишневская И.Ф., 2004;
Долгов Г.В., 2004; Гашин В.А., 2004; Salvat J., 1995).

Ряд авторів виявили у частини хворих на сечостатевий кандидоз жінок
порушення мікроценозу піхви і мікробної екології кишечнику, що потребує
проведення індивідуалізованої терапевтичної корекції (Коршунов В.М.,
1995; Кисина В.И., 1997; Ромащенко О.В., 2004). Разом з тим, літературні
дані стосовно взаємозв’язку та впливу порушень піхвового мікроценозу і
ступеня виразності порушень мікробної екології кишечнику на характер
клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок є не систематизовані
і суперечливі, що вказує на доцільність подальшого вивчення цього
важливого питання.

Таким чином, подальше комплексне клініко-лабораторне і спеціальне
обстеження хворих на сечостатевий кандидоз жінок з урахуванням
визначення особливостей етіології, патогенезу та клінічного перебігу
захворювання на сучасному етапі, буде сприяти розробці удосконалених
методів комплексної терапії, а також розширенню уявлень про
етіопатогенетичні механізми кандидозного ураження сечостатевих органів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у відповідності з основним науковим напрямком кафедри шкірних
та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця і комплексної теми „Патогенез та
лікування розповсюджених хронічних дерматозів та захворювань, що
переважно передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер
0105U006874). Дисертантом в комплексній темі виконано окремі фрагменти.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування
сечостатевого кандидозу у жінок з урахуванням вивчення особливостей
етіології, механізмів розвитку і клінічного перебігу запального процесу
та характеру порушень мікроценозу піхви і кишечнику.

Завдання дослідження:

Провести аналіз захворюваності на сечостатевий кандидоз у жінок з
запальними процесами сечостатевого тракту, в тому числі з урахуванням
віку та особливостей клінічного перебігу захворювання на сучасному
етапі.

Провести лабораторну ідентифікацію та дослідити частоту виявлення різних
видів дріжджоподібних грибів роду Candida, що є етіологічно значимими у
виникненні сечостатевого кандидозу у жінок.

Вивчити найбільш значимі екзогенні та ендогенні фактори ризику, що є
сприятливими у розвитку сечостатевого кандидозу у жінок.

Дослідити особливості мікробної екології піхви у жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз.

Провести дослідження мікроценозу кишечника у хворих на сечостатевий
кандидоз, в тому числі на наявність, кількісний вміст та видовий склад
дріжджоподібних грибів роду Candida.

Вивчити можливість взаємозв’язку та впливу характеру порушень мікробної
екології кишечнику на особливості клінічного перебігу сечостатевого
кандидозу у жінок.

Провести експериментальні мікологічні та електронно-мікроскопічні
дослідження чутливості виділених та ідентифікованих видів
дріжджоподібних грибів роду Candida до новітніх системних антимікотиків,
зокрема вихідних триазолового ряду.

Розробити удосконалену, патогенетично обґрунтовану тактику комплексної,
індивідуалізованої терапії сечостатевого кандидозу у жінок, яка
дозволить досягати повного етіологічного та клінічного виліковування
хворих.

Предмет дослідження. 1. Хворі на сечостатевий кандидоз жінки.
2.Виділення, зшкребки, змиви з піхви, уретри, прямої кишки; кров хворих;
дріжджоподібні гриби роду Candida; склад мікрофлори піхви, уретри,
кишечника хворих.

Об’єкт дослідження. 1.Оцінка видового складу дріждожоподібних грибів
роду Candida, виділених з піхви та кишечнику жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз. 2. Визначення чинників і механізмів розвитку
порушень мікроценозу піхви та дисбактеріозу кишечнику у хворих на
сечостатевий кандидоз жінок. 3. Дослідження чутливості та оцінка
структурно-морфологічних змін грибів роду Candida під дією системних
антимікотиків триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол).

Методи дослідження. Загальноклінічні, мікроскопічні, бактеріологічні,
біохімічні, функціональні, спеціальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що сечостатевий
кандидоз у жінок репродуктивного віку за розповсюдженістю посідає
провідне місце серед інших інфекцій урогенітального тракту. Виявлено
особливості клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок на
сучасному етапі, в тому числі високий рівень рецидивів запального
процесу.

Доведено, що серед етіологічних чинників кандидозного вульвовагініту
у жінок домінуюче значення належить дріжджоподібним грибам роду Candida
albicans. Встановлено також певне етіологічне значення в розвитку
специфічного запального процесу ряду інших видів грибів роду Candida ,
зокрема C.krusei , C.tropicalis , C.рseudotropicalis, C.
parapsilosis.

Встановлено провідні фактори ризику виникнення рецидиву кандидозного
вульвовагініту у жінок, зокрема недостатня чутливість збудників
захворювання до деяких антимікотичних препаратів та нераціональність
попередньої антибактеріальної терапії інших інфекцій урогенітального
тракту, а також наявність супутніх захворювань шлунково-кишкового
тракту та ендокринопатій.

У хворих на сечостатевий кандидоз жінок визначено особливості мікробної
екології піхви, зокрема ряд типів піхвового мікроценозу, обумовлених
індивідуалізованою асоціативністю грибів роду Candida з іншими
патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами.

Отримано новітні дані стосовно стану біоценозу кишечнику у хворих на
сечостатевий кандидоз жінок, зокрема у кишечнику 55,2% пацієнток
діагностовано дріжджоподібні гриби роду Candida, а також порушення
мікроценозу з різним ступенем дисбактеріозу. Встановлена ідентичність
видового складу грибів роду Candida, виділених з кишечнику і піхви
хворих жінок, підтверджує концепцію можливості аутоінфікування та
розвитку рецидиву сечостатевого кандидозу.

Вперше доведено існування тісного взаємозв’язку та впливу порушень
піхвового мікроценозу і ступеня дисбактеріозу кишечнику на характер
клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок. На підставі
результатів клініко-лабораторних та спеціальних досліджень запропонована
методологічна система алгоритмів комплексного обстеження хворих на
сечостатевий кандидоз жінок. У кожному клінічному випадку сечостатевого
кандидозу патогенетично обґрунтована доцільність лабораторного
виділення, ідентифікації та визначення чутливості дріжджоподібних грибів
роду Candida до антимікотичних препаратів.

У експерименті з використанням електронно-мікроскопічних методів
дослідження вивчені структурно-морфологічні зміни у виділених з піхви і
кишечнику хворих культурах грибів видів C. albicans та C.krusei при
інкубації у присутності антимікотиків ітраконазолу і флуконазолу.

На підставі результатів комплексних клініко-лабораторних досліджень
розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає індивідуалізоване
застосування одного з системних антимікотиків триазолового ряду (
ітраконазол, флуконазол) і антимікотичних препаратів місцевої дії, а
також терапевтичної корекції бактеріального вагінозу та нормалізації
порушень мікроценозу кишечнику, що дозволяє досягати повного
етіологічного та клінічного виліковування хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено пріоритетне
етіологічне значення ряду видів дріжджоподібних грибів роду Candida у
розвитку сечостатевого кандидозу у жінок та існування певних чинників
ризику виникнення рецидивів захворювання, а також особливостей
клінічного перебігу запального процесу, пов’язаних з порушенням
мікроценозу піхви і кишечнику хворих. З урахуванням результатів
проведених досліджень для практичної охорони здоров’я запропонована
раціональна методологічна система загальноклінічного, лабораторного і
спеціального обстеження та контролю етіологічного та клінічного
виліковування хворих на сечостатевий кандидоз.

Враховуючи зниження чутливості ряду видів грибів роду Candida, значимих
у розвитку сечостатевого кандидозу, до окремих антимікотичних
препаратів, перед призначенням лікування доцільним є проведення
лабораторного виділення та ідентифікації видів відповідних збудників, а
також експериментальне визначення їх чутливості до системних
антимікотиків.

Розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає комплексне застосування
одного з системних антимікотиків триазолового ряду ( ітраконазол,
флуконазол) та антимікотичних препаратів місцевої дії, а також
проведення індивідуалізованих терапевтичних заходів, спрямованих на
корекцію порушень мікроценозу піхви і кишечнику хворих. Впровадження в
лікувальну практику профільних медичних закладів України
запропонованого удосконаленого методу терапії сечостатевого кандидозу у
жінок сприяє підвищенню ефективності лікування та упередженню розвитку
рецидивів захворювання, що має важливе медико-соціальне значення
стосовно відновлення репродуктивного здоров’я.

Результати роботи, в тому числі клініко-лабораторних і спеціальних
досліджень, та запропонований удосконалений метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок впроваджені в практику роботи Київського
міського і обласного шкірно-венерологічних диспансерів та
шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні
м. Києва, а також у навчальний процес при викладанні курсу венерології
студентам і лікарям-інтернам за спеціальністю „загальна практика-сімейна
медицина” на кафедрі шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз даних
літератури, визначено мету і завдання роботи, складено план досліджень,
здійснено клінічні та лабораторні дослідження. Окремі мікологічні та
електронно-мікроскопічні дослідження проведені при консультативній
допомозі співробітників кафедри мікробіології, вірусології і імунології
НМУ імені О.О.Богомольця.

Автор висловлює вдячність і повагу завідувачу кафедри мікробіології,
вірусології і імунології НМУ імені О.О.Богомольця, академіку НАН та
чл.-кор. АМН України, професору В.П.Широбокову , а також асистенту
кафедри, канд.мед.наук В.В.Бобиру за методологічну та технічну допомогу
при виконанні фрагменту досліджень за темою дисертаційної роботи

Дисертантом самостійно розроблено удосконалений метод терапії і
проведено комплексне лікування хворих на сечостатевий кандидоз жінок, а
також здійснено статистичну обробку і аналіз отриманих даних, та разом з
науковим керівником зроблено відповідні заключення та висновки. .

Апробація результатів дослідження. Головні положення дисертації та
результати досліджень доповідались і обговорювались на: засіданнях
кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця в 2003 -2006
рр.; всеукраїнських науково-практичних конференціях Української
асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів : „Гіперкератози в
дерматології, венерології, косметології” ( м.Київ, 25-26 жовтня 2003
р.); „Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням
патології шлунково-кишкового тракту” (м.Київ, 16-17 квітня 2004);
„Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап
впровадження формулярної системи в медичну практику” (м.Херсон, 19-20
жовтня 2006р.); „Дерматовенерологія та косметологія на рубежі століть:
наука, практика, навчання ( м.Київ, 19-20 квітня, 2007 р.); І (УІІІ)
з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенеролоігв і косметологів з
міжнародною участю ( м. Київ., 20-23 вересня 2005 р.);
науково-практичній конференції „Досягнення молодих вчених
дерматовенерологів” (м.Київ, 7-8 грудня 2006 р.).

Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 7 журнальних статей
виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу,
аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження,
4 розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних
джерел. Загальний обсяг роботи складає 180 сторінок, включаючи 23
таблиці і 10 рисунків та список літературних джерел з 276 найменувань,
зокрема 190 кирилицею, 86 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

У період з 2003-2006 рр. нами було комплексно обстежено 247 жінок,
хворих на запальні процеси сечостатевого тракту. Згідно з результатами
комплексних клініко-лабораторних досліджень наявність сечостатевого
кандидозу було діагностовано у 116 (46,9%) з 247 обстежених жінок. Вік
переважної більшості жінок (87,1%), хворих на сечостатевий кандидоз,
становив від 18 до 40 років.

Вперше діагноз сечостатевого кандидозу з гострим клінічним перебігом
запального процесу було встановлено у 52 (44,8%) зі 116 обстежених
жінок, а у інших 64 (55,5%) – черговий рецидив хронічного кандидозного
запального процесу.

При проведенні мікологічних досліджень встановлено, що у 75% жінок
збудниками запального процесу були дріжджоподібні гриби виду Candida
albicans , у 8,6 % — C.krusei,, у 6,1% — C.tropicalic, у 4,3% —
C.pseudotropicalis, у 1,7% — C.parapsilosis, у 2,6% — асоціація C.
albicans і C.tropicalic, у 1,7% -асоціація C. albicans і C.krusei.
Аналіз результатів відповідних досліджень свідчить про домінуюче
етіологічне значення грибів C. albicans у розвитку сечостатевого
кандидозу.

Встановлено, що клінічна симптоматика кандидозного вульвовагініту у
жінок не має специфічних особливостей в залежності від етіологічно
значимого виду дріжджоподібних грибів або їх поєднання. Серед
суб’єктивних ознак кандидозного вульвовагініту у обстежених жінок
домінували скарги на виділення з піхви, свербіж і печіння в ділянках
зовнішніх сечостатевих органів, дизурію, біль підчас статевого акту.
Об’єктивні клінічні прояви сечостатевого кандидозу у обстежених жінок
характеризувались наявністю гіперемії слизової оболонки вульви, піхви,
зовнішнього отвору уретри.

Доведено, що серед сприятливих чинників ризику виникнення рецидиву
сечостатевого кандидозу у жінок найбільш значимими є : недостатня
чутливість збудників захворювання до ряду антимікотичних препаратів у 64
(55,2%) пацієнток; нераціональність попередньо проведеної
антибактеріальної терапії, обумовленої наявністю в анамнезі різних
урогенітальних інфекцій у 74(63,8%) хворих; наявність запальних і
функціональних захворювань статевих органів у 63(54,3%) жінок. Серед
інших чинників, сприятливих для розвитку рецидиву кандидозного
запального процесу, виділяються діагностовані у 58 (50,0%) хворих різні
захворювання шлунково-кишкового тракту та ендокринопатії – у 19(16,4%)
пацієнток.

У обстежених жінок, хворих на кандидозний вульвовагініт, було визначено
ряд типів піхвового мікроценозу, що визначалось особливостями рівня
лактофлори, складу факультативно-аеробної мікрофлори та наявністю
супутньої патогенної мікрофлори. У піхві 31,0% обстежених пацієнток
діагностовано асоціацію грибів роду Candida з Chlamydia trachomatis,
у 32,1% — з урогенітальними мікоплазмами, у 8,6% з Ch.trachomatis і
урогенітальними мікоплазмами, а у 32,1% — асоціацію грибів роду Candida
з мікроорганізмами, характерними для бактеріального вагінозу. Виявлені
особливості піхвового мікроценозу у жінок, хворих на сечостатевий
кандидоз, вказують на необхідність комплексного мікробіологічного
обстеження пацієнток відповідних категорій.

У всіх 116 жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, було проведено
мікробіологічне дослідження стану мікроценозу кишечника, зокрема його
кількісного та якісного складу. При цьому, у 64 (55,2%) хворих
встановлено зниження чисельності ( або відсутність) в кишечнику
повноцінної кишечної палички, у 52 (44,8%)- зниження чисельності ( або
відсутність) біфідобактерій, у 43 (37,1%) – зниження чисельності ( або
відсутність) лактобактерій.

У частини обстежених хворих було також діагностовано якісні зміни
мікроценозу кишечника. Зокрема, у 13 (11,2%) пацієнток зареєстровано
зростання вмісту кишечної палички зі зниженими ферментативними
властивостями, а у 34 (29,3%) – зростання вмісту лактозонегативних
ентеробактерій. У 49(42,2%) жінок було встановлено достатньо високий
вміст ряду представників умовно-патогенної мікрофлори, зокрема
Staphyllocоcus spp., що є непритаманними для мікроценозу кишечника
практично здорової людини.

У дослідному матеріалі з кишечнику 64(55,2%) зі 116 обстежених жінок
були виявлені гриби роду Candida. При цьому у 53 (82,8%) з 64 хворих
кількісний вміст діагностованих дріжджоподібних грибів становив від
105КУО/мл і вище.

Згідно видового складу грибів роду Candida, діагностованих у матеріалі
з кишечнику хворих, у 53 (82,9%) було ідентифіковано C. albicans , у
5 (7,8%) — C.tropicalic, у у 4 (6,2%) — C.krusei, , у 2 (3,1%)
поєднання C. albicans і C.krusei. При співставленні видового складу
грибів роду Candida, виділених з піхви та кишечника обстежених жінок,
було встановлено їх збіг у 62 (96,9%) з 64 хворих.

Оцінка ступеня тяжкості порушень мікроценозу кишечника у відповідних 64
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, проводилась згідно з
загальноприйнятою на теперішній час класифікацією та критеріями
(Грачева Н.М., 1996). Згідно з аналізами результатів проведених
мікробіологічних досліджень у 11 (17,2%) з 64 хворих було встановлено
дисбактеріоз кишечника І ступеня, у 8 (12,5%) – дисбактеріоз ІІ ступеня,
у 32 (50,0%) – дисбактеріоз ІІІ ступеня і у 13 (20,3%) – дисбактеріоз ІУ
ступеня.

Проведено також дослідження характеру клінічного перебігу
сечостатевого кандидозу та частоти супутнього кандидозного ураження
екстрагенітальних ділянок у хворих жінок, за наявності дисбактеріозу
кишечника . При цьому у 54 (84,4%) з 64 відповідних хворих було
зареєстровано хронічний рецидивуючий перебіг кандидозного
вульвовагініту. Крім того у 33 (51,6%) жінок перебіг кандидозного
вульвовагініту поєднувався з кандидозним ураженням періанальної ділянки,
у 12 (18,8%) – пахвинно-стегнових зморшок, у 9(14,1%) – слизових
оболонок ротової порожнини.

Аналіз результатів проведених досліджень вказує на існування
взаємозв’язку між станом мікроекології шлунково-кишкового тракту та
сечостатевих органів, а також підтверджує існуючу концепцію стосовно
можливості реінфікування ендогенними штамами грибів роду Candida, що
сприяє розвитку рецидивів сечостатевого кандидозу. В зв’язку з цим при
встановленні діагнозу кандидозного вульвовагініту у жінок доцільним є
комплексне клінічне обстеження хворих , в тому числі дослідження стану
шлунково-кишкового тракту, а також мікробіологічне дослідження мікро
екології кишечника. Результати відповідних досліджень є важливими при
розробці тактики комплексної терапії хворих на сечостатевий кандидоз,
зокрема стосовно раціональності призначення антимікотичних препаратів
системної дії.

В літературних повідомленнях останніх років вказується на зниження
чутливості грибів роду Candida до ряду протигрибкових препаратів
місцевої та системної дії, що обумовлює розвиток рецидивів сечостатевого
кандидозу.

Згідно з результатами досліджень чисельних авторів серед існуючих на
теперішній час системних антимікотиків найбільш перспективними в терапії
сечостатевого кандидозу є триазольні з’єднання – ітраконазол та
флуконазол. Разом з тим при розробці раціональної тактики етіотропної
терапії хворих на сечостатевий кандидоз, важливе значення має попереднє
визначення чутливості діагностованих грибів роду Candida до відповідних
системних антимікотиків.

Нами проведено експериментальні дослідження антикандидозної активності
ітраконазолу та флуконазолу (методом дифузії у агар), на культурах
штамів ряду видів грибів роду Candida, виділених з піхви та кишечника
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

При дослідженні антикандидозної дії ітраконазолу було встановлено, що в
культурах піхвових штамів та в культурах штамів грибів виду C. аlbicans,
виділених з кишечнику, зони затримки росту характеризувались
варіабельністю і становили від 12,3 до 19,2 мм. Згідно з існуючими
критеріями оцінки чутливості відповідні показники зони затримки росту
вказували на помірну, достатню та високу чутливість усіх виділених
штамів грибів виду C. albicans до ітраконазолу.

Результати досліджень антикандидозної дії ітраконазолу до культур
дріжджоподібних грибів видів C. krusei та C.tropicalis вказували, що
показники затримки їх росту становили від 11,4 до 18,7 мм та від 11,7 до
19,5 мм, відповідно, а в культурах грибів видів C. pseudotropicalis та
C. parapsilosis – від 11,6 до 18,4 мм та від 11,9 до 18,3 мм,
відповідно.

Паралельно було досліджено чутливість різних видів грибів роду Candida,
виділених з піхви та кишечнику обстежених жінок, до системного
антимікотика флуконазолу.

Згідно з результатами цих досліджень затримка росту грибів C. аlbicans в
культурах , виділених з піхви та кишечника хворих, становили від 12,6 до
23,1 мм, що, згідно з критеріями чутливості в балах, вказувало на
помірну, достатню та високу чутливість усіх виділених штамів грибів до
флуконазолу.

Показники затримки росту в культурах грибів видів C. krusei та
C.tropicalis становили від 11,2 до 18,9 мм та від 11,9 до 20,7 мм,
відповідно, а в культурах грибів видів C. pseudotropicalis та C.
parapsilosis – від 11,5 до 19,6 мм та від 11,6 до 21,4 мм, відповідно.

З використанням електронно-мікроскопічних методів дослідження вивчено
міжвидові особливості грибів видів C. albicans та C. krusei, виділених
з піхви і кишечнику хворих жінок. При цьому в колоніях грибів видів C.
albicans та C. krusei, виділених з піхви, не виявлено внутрішньовидових
морфологічних відмінностей у порівнянні з колоніями грибів відповідних
видів, виділених з кишечнику обстежених хворих.

Методами електронної мікроскопії було також досліджено морфологічні та
структурні зміни клітин грибів видів C. аlbicans та C. krusei при їх
інкубації в присутності препаратів ітраконазол та флуконазол.
Встановлено, що при інкубації C. albicans та C. krusei в присутності
ітраконазолу деформація та розпад клітин грибів відповідних видів
відбувались через 1-2 години, а при інкубації в присутності флуконазолу
– через 3 години.

Узагальнення результатів експериментальних мікологічних та
електронно-мікроскопічних досліджень вказує на орієнтовно рівноцінну за
потужністю антикандидозну активність ітраконазолу і флуконазолу по
відношенню до ряду видів дріжджоподібних грибів, виділених з піхви та
кишечнику жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

Потрібно відзначити, що з урахуванням принципів доказової медицини
отримані нами дані стосовно чутливості грибів видів C. krusei ,
C.tropicalis , C. pseudotropicalis, C. parapsilosis до ітраконазолу
та флуконазолу не можуть вважатись достовірними, що обумовлено
недостатньою чисельністю проведених досліджень. Разом з тим, результати
цих досліджень підтверджують перспективність застосування системних
антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу в етіотропній терапії
сечостатевого кандидозу у жінок.

При розробці тактики комплексної терапії жінок, хворих на сечостатевий
кандидоз, враховувались індивідуальні особливості перебігу і клінічних
проявів запального процесу, наявність супутніх урогенітальних інфекцій,
а також видовий склад грибів роду Candida та характеристика стану
мікроценозу піхви і кишечника у обстежених пацієнток.

Діагностування у частини жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
асоціацій грибів роду Candida та збудників ряду інших урогенітальних
інфекцій, зокрема Ch. trachomatis, урогенітальних мікоплазм та
мікроорганізмів, характерних для бактеріального вагінозу, потребувало
паралельно з проведенням протикандидозної терапії індивідуального
призначення антибактеріальних препаратів, спрямованих на елімінацію
відповідних супутніх мікробних агентів.

Наявність у частини жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
асоційованої хламідійної та мікоплазмової інфекцій потребувало
призначення відносно новітнього антибіотика макролідного ряду –
джозаміцину по 500 мг 2 рази на добу на протязі 14 днів.

Обстеженим жінкам, у яких було діагностовано кандидозний вульвовагініт
та бактеріальний вагіноз призначався препарат метронідазол у дозі 800 мг
на добу, перорально на протязі 5 днів.

Етіотропна терапія сечостатевого кандидозу у всіх обстежених жінок
проводилась шляхом застосування одного з системних антимікотиків
триазолового ряду, зокрема ітраконазолу або флуконазолу.

З метою оцінки етіотропної та клінічної ефективності відповідних
антимікотиків усі обстежені хворі були розподілені на дві рівноцінні
групи. Критеріями проведеного розподілу слугували характер клінічного
перебігу запального процесу, а також відсутність або наявність
дисбактеріозу кишечника у обстежених хворих.

У І групу спостереження було зараховано 52 пацієнтки з діагностованим
першим клінічним епізодом кандидозного вульвовагініту з гострим
перебігом, а також без порушень у складі мікрофлори кишечника. У ІІ
групу було зараховано 64 жінки, які страждали на рецидивуючий
сечостатевий кандидоз та супутній дисбактеріоз кишечника.

Крім того, з урахуванням етіологічних чинників сечостатевого кандидозу
пацієнтки І підгрупи були додатково рівноцінно розподілені у ІА і ІБ
підгрупи, а пацієнтки ІІ групи – у ІІА і ІІБ підгрупи. Розподіл
пацієнток у відповідні підгрупи був проведений з метою порівняння
протикандидозної дії системних антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу
по відношенню до діагностованих у хворих різних видів грибів роду
Candida. При цьому враховувались результати власних експериментальних
мікологічних та електронно-мікроскопічних досліджень, які вказували на
достатньо високу антикандидозну дію обох відповідних антимікотиків по
відношенню до всіх діагностованих у хворих виділених та ідентифікованих
культур грибів роду Candida, в тому числі до C. krusei .

Разом з тим, встановлена нами у експерименті достатньо висока
антикандидозна дія флуконазолу по відношенню до грибів C. krusei не
узгоджується з окремими літературними повідомленнями, автори яких
вказують на недостатню чутливість дріжджоподібних грибів цього виду до
відповідного антимікотика (Wingard J.,1991), що слугувало підгрунтям для
проведення клінічних випробувань. При цьому 12 жінок, хворих на
кандидозний вульвовагініт, у яких діагностовано гриби C. krusei, також
були рівноцінно розподілені у ІІА і ІІБ підгрупи ІІ групи спостереження.

Протикандидозна терапія 25 хворих, зарахованих у ІА підгрупу І групи
спостереження, проводилась шляхом перорального прийому антимікотика
ітраконазола по 200 мг 2 рази на добу ( курсова доза 400 мг).

Хворим ІБ підгрупи (27 пацієнток) І групи спостереження призначався
прийом антимікотика флуконазола по 150 мг одноразово ( курсова доза 150
мг).

Протикандидозна терапія 32 жінок ІІА підгрупи ІІ групи спостереження,
які страждали на рецидивуючий сечостатевий кандидоз з супутнім
дисбактеріозом кишечника, передбачала пероральний прийом препарату
ітраконазол по 200 мг 1 раз на добу ( 5 днів), потім по 400 мг 1 раз на
місяць ( 6 місяців).

Хворим на рецидивуючий кандидоз з супутнім дисбактеріозом кишечника,
зарахованим у ІІБ підгрупу ІІ групи спостереження протикандидозне
лікування проводилось системним антимікотиком флуконазол по 150 мг 1 раз
на тиждень на протязі 6 місяців.

Одночасно з системною протикандидозною терапією хворим на сечостатевий
кандидоз призначались препарати відповідної місцевої дії, зокрема
натаміцин у вигляді вагінальних свічок та 2% крему.

Місцеве лікування усіх 116 хворих жінок препаратом натаміцин (вагінальні
свічки) передбачало їх уведення у піхву на ніч. Тривалість курсу
лікування визначалась індивідуалізовано, згідно характеру перебігу
запального процесу і становила від 3 до 9 днів.

У хворих на кандидозний вульвовагініт у поєднанні з кандидозним
ураженням екстрагенітальних ділянок шкіри застосовувався препарат
натаміцин (2% крем) 2 рази на добу. Тривалість місцевого застосування
натаміцину (2% крем) визначалась у кожному клінічному випадку
індивідуалізовано і становила від 7 до 14 днів.

Важливе значення в комплексному лікуванні сечостатевого кандидозу у
жінок приділялось терапевтичній корекції порушень у складі мікроценозу
піхви. Діагностовані у 28(24,1%) зі 116 хворих знижені показники рівня
або повна відсутність піхвової лактофлори, а у 37(32,1%) жінок —
мікробіологічні ознаки бактеріального вагінозу потребували проведення
терапії, спрямованої на відновлення фізіологічного стану піхвового
мікроценозу. З цією метою в лікуванні відповідної групи хворих
застосовувалась вакцина солкотриховак, складовими якої є інактивовані
штами кокоїдних форм лактобактерій, ізольованих з піхвового середовища
жінок.

Застосування вакцини солкотриховак проводилось наступним чином: 1 флакон
ліофілізованого препарату розчиняли в 0,5 мл стерильного розчину і
уводили хворим внутрішньом’язево. Дві наступні ін’єкції, згідно з
інструкцією щодо застосування вакцини солкотриховак, проводили з
двотижневими інтервалами.

У 64 (55,2%) зі 116 обстежених жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
були виявлені клінічні прояви та мікробіологічні ознаки дисбактеріозу
кишечника різного ступеня, що потребувало терапевтичної корекції.

На теперішній час для лікування дисбактеріозу кишечника використовуються
пробіотики, які розподіляються на препарати мікробного та немікробного
походження. До мікробних пробіотиків відносяться біологічні препарати,
що вміщують живі або ліофільно висушені бактерії кишечника різних видів.
Серед існуючих пробіотиків певними перевагами володіє препарат
хілак-форте, який вміщує концентрат продуктів обміну лактобактерій і
кишкових симбіонтів, а також ряд біологічно активних речовин, що мають
поживну цінність.

Хворим на сечостатевий кандидоз з супутнім дисбактеріозом кишечника І та
ІІ ступенів тяжкості ( 19 пацієнток) призначався препарат хілак-форте по
40-50 крапель перорально під час прийому їжі 3 рази на день протягом 2
тижнів, а потім по 20-30 крапель на протязі 2 тижнів.

Обстеженим жінкам, у яких було діагностовано дисбактеріоз кишечника ІІІ
та ІУ ступенів ( 45 хворих) призначався комбінований прийом пробіотиків,
зокрема хілак-форте по 40-50 крапель 3 рази на день, а також препарат
ентерол по 1-2 капсули 2 рази на день протягом 10 днів. У подальшому цим
пацієнткам призначався прийом одного з пробіотиків мікробного
походження, зокрема біфікола або біфідумбактерина по 5 доз 2 рази на
день протягом 3 тижнів.

Оцінку ефективності запропонованого комплексного методу терапії
сечостатевого кандидозу у жінок, а також виявлених у частини хворих
порушень мікроценозу піхви і кишечника та ряду супутніх урогенітальних
інфекцій проводили через 2-3 тижні після завершення індивідуалізованого
лікування, а потім 1 раз на місяць протягом 3 місяців. Відповідне
клініко-лабораторне обстеження жінок проводили у передменструальний
період.

Результати проведених спеціальних лабораторних досліджень у хворих з
супутнім урогенітальним хламідіозом та мікоплазмозом вказували на
досягнення повної елімінації збудників відповідних урогенітальних
інфекцій у всіх обстежених жінок.

З урахуванням мети дисертаційної роботи першочергове значення
приділялось результатам та порівняльному аналізу ефективності проведеної
протикандидозної терапії у жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

Згідно з результатами динамічних клініко-лабораторних досліджень було
встановлено, що проведення індивідуалізованого курсу терапії
антимікотиком ітраконазол, дозволило досягти повного етіологічного та
клінічного виліковування у 22 (88,0%) з 25 жінок ( ІА підгрупа, І група
спостереження), у яких попередньо було діагностовано перший клінічний
епізод сечостатевого кандидозу, а також у 32 (100%) (ІІА підгрупа, ІІ
група спостереження), у яких реєструвався черговий рецидив кандидозного
вульвовагініту. Узагальнений аналіз результатів лікування препаратом
ітраконазол жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, етіологічними
чинниками якого були різні види грибів роду Candida, свідчив про
досягнення етіологічного і клінічного виліковування у 54 (94,7%) з 57
пацієнток.

Разом з тим, на тлі лікування препаратом ітраконазол у 2 (8,0%) з 25
пацієнток (ІА підгрупа) було зареєстровано клініко-мікробіологічний
рецидив кандидозного вульвовагініту, а у 1 (4,0%) пацієнтки –
мікробіологічні ознаки кандидозоносійства, що потребувало проведення
додаткового курсу етіотропної терапії. Проведення відповідним хворим
додаткового курсу лікування препаратом ітраконазол, згідно зі схемою,
яка призначалась жінкам, хворим на рецидивуючий кандидозний
вульвовагініт, дозволило досягти повного етіологічного та клінічного
виліковування.

Результати контрольного клініко-лабораторного обстеження жінок після
проведення курсу лікування антимікотиком флуконазол вказували на
досягнення етіологічного та клінічного виліковування у 24 (88,9%) з 27
хворих ( ІБ підгрупа, І група спостереження), у яких попередньо було
діагностовано перший клінічний епізод кандидозного вульвовагініту, а
також у 31 (96,9%) з 32 пацієнток (ІІБ підгрупа, ІІ група спостереження)
з рецидивуючим перебігом кандидозного запального процесу. Узагальнений
аналіз результатів лікування препаратом флуконазол жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз, свідчив про досягнення етіологічного і клінічного
виліковування у 55 (93,2%) з 59 пацієнток.

Потрібно відзначити, що 6 жінок з ІІБ підгрупи ІІ групи спостереження, у
яких етіологічним чинником кандидозного вульвовагініту були гриби виду
C. krusei, також входили до складу пацієнток, у яких було досягнуто
повне виліковування. Це підтверджує результати проведених нами
експериментальних мікологічних та електронно-мікроскопічних досліджень,
які виявили достатньо високу антимікотичну дію препарату флуконазол по
відношенню до грибів виду C. krusei. Разом з тим, результати
відповідних експериментальних та клінічних спостережень не можуть
вважатись достовірними, що обумовлюється невеликою чисельністю
проведених досліджень.

У 3 (11,1%) з 27 хворих ІБ підгрупи було зареєстровано рецидив
кандидозного вульвовагініту, що потребувало проведення додаткового курсу
лікування препаратом флуконазол, згідно зі схемою, яка проводилась
хворим на рецидивуючий сечостатевий кандидоз. Проведення відповідного
лікування у цих хворих дозволило досягти етіологічного та клінічного
виліковування.

Рецидив кандидозного вульвовагініту після лікування препаратом
флуконазол був також зареєстрований у 1 (3,1%) з 32 пацієнток ІІБ
підгрупи. Етіологічними чинниками рецидиву сечостатевого кандидозу у
цієї хворої були гриби виду C. tropicalis, що були ідентифіковані до
проведення та після завершення етіотропної терапії. Це дає підстави
гадати, що антимікотична дія флуконазолу була недостатньою по відношенню
до відповідного штаму грибів виду C. tropicalis. Подальше лікування цієї
пацієнтки проводилось системним антимікотиком ітраконазол, що дозволило
досягти етіологічного та клінічного виліковування.

Частина жінок, у яких попередньо були діагностовано мікробіологічні
ознаки бактеріального вагінозу, а також прояви дисбактеріозу кишечника,
після завершення курсів лікування згідно з запропонованим нами методом
терапевтичної корекції підлягали спеціальному лабораторному обстеженню.
Результати досліджень вказували, що застосування запропонованої нами
комплексної терапевтичної корекції порушень мікроценозу піхви і
дисбактеріозу кишечника у хворих на сечостатевий кандидоз жінок, яка
передбачає індивідуалізоване застосування вакцини солкотриховак, а також
комбінації пробіотиків: хілак-форте, ентерол, біфікол, біфідобактерин,
сприяло відновленню фізіологічного складу мікрофлори піхви та кишечника
у всіх обстежених жінок.

Таким чином, проведені дослідження вказують на доцільність комплексного
клініко-лабораторного обстеження хворих на сечостатевий кандидоз
жінок, що передбачає виявлення особливостей клінічної картини та
перебігу захворювання, діагностування збудників запального процесу,
зокрема грибів роду Candida, а також супутньої патогенної і
умовно-патогенної мікрофлори у піхві, уретрі та кишечнику пацієнток. При
визначенні тактики протикандидозної терапії важливе значення має
приділятись ідентифікації видового складу діагностованих у хворих грибів
роду Candida та дослідженню їх чутливості до існуючих антимікотичних
препаратів.

Аналіз результатів наших досліджень вказує, що на теперішній час
найбільш раціональним є комбінований підхід до етіотропної терапії
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає застосування
антимікотиків системної дії, зокрема препаратів триазолового ряду
(ітраконазол, флуконазол), а також протигрибкових препаратів місцевої
дії. Крім того, комплексна терапія сечостатевого кандидозу у жінок має
включати індивідуалізоване призначення терапевтичних засобів,
спрямованих на корекцію порушень мікроценозу піхви та кишечника хворих.

Запропонований комплексний метод терапії сечостатевого кандидозу у жінок
дозволяє підвищити ефективність лікування та упереджувати виникнення
рецидивів, а також сприяє нормалізації порушень функціонування
сечостатевих органів та кишечника, що має медичне та медико-соціальне
значення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
задачі стосовно підвищення ефективності лікування сечостатевого
кандидозу у жінок за рахунок раціонального підходу до діагностики, а
також удосконалення комплексної терапії, яка враховує особливості
етіології, механізмів розвитку і клінічного перебігу запального процесу
та характеру порушень мікроценозу піхви і кишечнику хворих.

1. Встановлено, що сечостатевий кандидоз у жінок за розповсюдженістю
посідає одне з провідних місць серед інших відомих урогенітальних
інфекцій. Згідно з результатами комплексних клініко-лабораторних
досліджень наявність сечостатевого кандидозу було діагностовано у 116
(46,9%) з 247 обстежених жінок, які страждали на запальні процеси
сечостатевого тракту. При цьому 87,1% хворих на сечостатевий кандидоз
жінок перебували у віці репродуктивної активності ( від 18 до 40 років).
Вперше діагноз кандидозного вульвовагініту з гострим клінічним
перебігом запального процесу було встановлено у 52 (44,8%) зі 116
обстежених жінок, а у інших 64 (55,2%) -черговий рецидив хронічного
запального процесу, що вказує на недостатню ефективність попередньо
проведеної антимікотичної терапії.

2. Згідно з результатами комплексних мікологічних досліджень
встановлено, що у 75,0% хворих на сечостатевий кандидоз жінок,
збудниками запального процесу були дріжджоподібні гриби виду Candida
albicans, у 8,6% — C.krusei , у 6,1% — C. tropicalis , у 4,3%
-C.рseudotropicalis, у 1,7% — C. parapsilosis, у 2,6 % — поєднання C.
albicans і C. tropicalis , у 1,7% – поєднання C. albicans і C. krusei.
Встановлено, що клінічна симптоматика сечостатевого кандидозу у жінок
не має специфічних особливостей в залежності від етіологічно значимого
виду дріжджоподібних грибів або їх поєднання.

3. Доведено, що серед сприятливих чинників ризику виникнення рецидиву
сечостатевого кандидозу у жінок найбільш значимими є : недостатня
чутливість збудників захворювання до ряду антимікотичних препаратів;
нераціональність попередньо проведеної антибактеріальної терапії,
обумовленої наявністю в анамнезі різних урогенітальних інфекцій у 74
(63,8%) хворих; запальних і функціональних захворювань статевих органів
у 63 (54,3%) жінок. Серед інших чинників, сприятливих для розвитку
сечостатевого кандидозу у обстежених жінок виділяються діагностовані у
58 (50,0%) хворих різні захворювання шлунково-кишкового тракту, а також
ендокринопатії — у 19 (16,4%) жінок.

4. У обстежених жінок, хворих на кандидозний вульвовагініт, було
визначено ряд типів піхвового мікроценозу, що обумовлювалось
особливостями рівня лактофлори, складу факультативно-анаеробної
мікрофлори та наявністю супутньої патогенної мікрофлори. У піхві 31,0%
пацієнток діагностовано асоціацію грибів роду Candida з Chlamydia
trachomatis, у 32,1% — з урогенітальними мікоплазмами, у 8,6% — з Ch.
trachomatis і урогенітальними мікоплазмами, а у 32,1% — асоціацію грибів
роду Candida з мікроорганізмами, характерними для бактеріального
вагінозу. Виявлені відповідні особливості піхвового мікроценозу
вказують на необхідність комплексного мікробіологічного обстеження
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз та індивідуалізованого підходу до
лікування.

5. Отримано новітні дані стосовно стану біоценозу кишечнику у жінок,
хворих на сечостатевий кандидоз. Порушення мікроценозу кишечнику з
різним ступенем виразності дисбактеріозу встановлено у 64 (55,2%) хворих
жінок. У матеріалі з кишечнику відповідних пацієнток виявлено також
дріжджоподібні гриби з достатньо високими показниками їх кількісного
вмісту. При співставленні видового складу грибів роду Candida, виділених
з піхви та кишечнику встановлено їх ідентичність у 62 (96,9%) з 64
хворих, що підтверджує концепцію можливості аутоінфікування у розвитку
рецидивів сечостатевого кандидозу.

6. Доведено існування взаємозв’язку та впливу характеру порушень
піхвового мікроценозу і ступеня виразності порушень мікробної екології
кишечнику на характер клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у
жінок. У більшості хворих на сечостатевий кандидоз з супутнім
дисбактеріозом кишечнику діагностовано екстрагенітальні мікотичні
ураження, зокрема періанальної ділянки, пахвинно-стегнових зморшок,
слизових оболонок ротової порожнини, що може сприяти хронізації і
рецидиву запального процесу. З урахуванням аналізу результатів
досліджень визначена методологічна система алгоритмів
загальноклінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих на
сечостатевий кандидоз жінок, що сприяє розробці адекватних, комплексних
терапевтичних підходів до лікування.

7. При розробці тактики системної антимікотичної терапії
сечостатевого кандидозу доцільним є у кожному клінічному випадку
проведення лабораторного виділення та ідентифікації видів
дріжджоподібних грибів роду Candida, а також визначення чутливості
ідентифікованих видів грибів до існуючих антимікотичних препаратів.
Експериментальними дослідженнями з використанням просвічуючого
електронного мікроскопу вивчено структурно-морфологічні зміни у
виділених з піхви і кишечнику хворих жінок культурах грибів видів C.
аlbicans та C. krusei при інкубації в присутності антимікотиків
ітраконазолу і флуконазолу. Встановлено, що при лікуванні сечостатевого
кандидозу у жінок, на сучасному етапі найбільш раціональним є
застосування новітніх системних антимікотиків, зокрема вихідних
триазолового ряду. Узагальнений аналіз результатів терапевтичної
ефективності системних антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу при
лікуванні жінок, хворих на різні клінічні форми сечостатевого кандидозу,
вказував на досягнення етіологічного і клінічного виліковування у 94,7%
та 93,2% пацієнток, відповідно.

8. На підставі результатів комплексних клініко-мікробіологічних
досліджень розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод
лікування сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає
індивідуалізоване застосування одного з системних антимікотичних
препаратів триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол) і антимікотиків
місцевої дії, а також проведення терапевтичної корекції бактеріального
вагінозу та нормалізації порушень мікроценозу кишечнику з урахуванням
характеру та тяжкості виявлених порушень. Проведення запропонованої
комплексної терапії при сечостатевому кандидозі у жінок дозволяє досягти
етіологічного та клінічного виліковування хворих та сприяє усуненню
патогенетичних механізмів аутоінфікування, що упереджує розвиток
рецидивів захворювання.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Коновалова Т.С. Кандидозный вульвовагініт і кандидоз кишечника- спільні
аспекти етіопатогенезу та кореляційний взаємозв’язок//Укр. журн.
дерматол., венерол., косметол.-2003.-№4(11).-С83-94.

Коновалова Т.С. Урогенітальний кандидоз у жінок — етіопатогенетичні і
клінічні аспекти проблеми на сучасному етапі //Актуальні проблеми
медицини і біології.-Київ.-2003.-№1.-С.149-158.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Особливості клінічного перебігу
сечостатевого кандидозу у жінок залежно від стану мікроценозу піхви та
кишківника//Укр. журн. дерматол., венерол.,
косметол.-2006.-№4(23).-С59-70.

Коновалова Т.С., Бобир В.В., Волощук О.М., Степаненко В.І., Широбоков
В.П. Дослідження чутливості та структурно-морфологічних змін окремих
видів грибів роду Candida до системних антимікотиків триазолового ряду//
Науковий вісник Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця.-2007.-№1 (11).-С.175-188.

Коновалова Т.С. Сечостатевий кандидоз у жінок – етіопатогенез та
особливості клінічного перебігу на сучасному етапі //Журн.
дерматовенерології, косметології ім.
М.О.Торсуєва.-2006.-№1-2(12).-С.106-117.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Комплексна терапія сечостатевого
кандидозу у жінок //Журн. дерматовенерології, косметології ім.
М.О.Торсуєва.- 2007.-№…..-С………..

Коновалова Т.С., Степаненко В.І., Широбоков В.П. , В.В.Бобир В.В.,
Волощук О.М. Експериментальні дослідження чутливості та
структурно-морфологічних змін окремих видів грибів роду Candida до
системних антимікотиків триазолового ряду//Укр. журн. дерматол.,
венерол., косметол.-2007.-№1(24).-С.5-16.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Урогенітальний кандидоз і кандидоз
кишечнику — спільні аспекти проблеми та шляхи її розв’язання //Тези до
Всеукр. наук.-практ. конф. „Клініка та лікування шкірних та статевих
захворювань з урахуванням патології шлунково-кишкового тракту”(Київ,
16-17 квітня 2004 р), Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.- 2004
р.-С.90-91.

Коновалова Т.С. Кандидозний вульвовагініт. Сучасний погляд на механізми
розвитку//Тез. до. 1 (8) з’їзду УАЛДВК/ Укр. журн. дерматол., венерол.,
косметол.- 2005 р.-№3(18).-С.219.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І., Патогенетичний взаємозв’язок
кандидозу сечостатевого тракту та кандидозу кишечнику//Зб. наук. праць
„Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління
охороною здоров’я”.-Харків,2004.-Вип 3.-С.214-216.

Коновалова Т.С. Поліпатогенетичні механізми розвитку сечостатевого
кандидозу у жінок //Матеріали наук.-практ. конф. „Досягнення молодих
вчених дерматовенерологів” (Київ, 7-8 грудня 2006 р.).-С.57-59.

Konovalova T.S., Stepanenko V.I. Mycotic vulvovaginitis and candidiasis
of intestinal canal// Abstracts of the Second Europ. Acad. оf Dermatol.
аnd Venereol.- International Spring Sympos,29 April-1 May 2004,
Budapest, Hungary. -2004.-Vol.18,Suppl.,1.-P.97.

Konovalova T.S., Stepanenko V.I. New aspects of pathogenesis of
urogenital candidosis // Abstracts of the 13th Condress of the Europ.
Acad. оf Dermatol. аnd Venereol.17-21
November,2004.-Florensce,Italy.-2004.-Vol.18,Suppl.2.-P.487.

АНОТАЦІЯ

Коновалова Т.С. „Діагностика і терапія сечостатевого кандидозу у жінок
з урахуванням особливостей клінічного перебігу та порушень складу
мікрофлори піхви і кишечнику ”-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.00.20.-шкірні та венеричні хвороби. — Національний
медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2007 р..

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики та
лікування сечостатевого кандидозу у жінок з урахуванням особливостей
етіології, патогенезу і клінічного перебігу запального процесу.

Встановлено провідне етіологічне значення грибів виду Candida
albicans та певне значення ряду інших видів грибів , зокрема
C.krusei, C.tropicalic, C.pseudotropicalis, C.parapsilosis у розвитку
сечостатевого кандидозу у жінок . Вивчено особливості перебігу
сечостатевого кандидозу у жінок.

Доведено існування впливу порушень піхвового мікроценозу і ступеня
дисбактеріозу кишечнику на характер клінічного перебігу сечостатевого
кандидозу у жінок.

Запропонована раціональна методологія комплексного обстеження хворих
на сечостатевий кандидоз жінок. Патогенетично обґрунтована доцільність
лабораторного виділення, ідентифікації та визначення чутливості грибів
роду Candida до антимікотичних препаратів.

У експерименті, методом електронної мікроскопії вивчені
структурно-морфологічні зміни у виділених з піхви і кишечнику хворих
культурах грибів C. albicans та C.krusei при інкубації в присутності
антимікотиків ітраконазолу і флуконазолу.

Розроблено удосконалений метод лікування сечостатевого кандидозу у
жінок, який передбачає індивідуалізоване застосування одного з системних
антимікотиків триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол) і
антимікотичних препаратів місцевої дії, а також терапевтичної корекції
порушень мікроценозу піхви і кишечнику, що дозволяє досягти повного
етіологічного та клінічного виліковування хворих.

Ключові слова: сечостатевий кандидоз у жінок, етіологія, патогенез,
клініка, комплексна діагностика і лікування.

АННОТАЦИЯ

Коновалова Т.С. „Диагностика и терапия урогенитального кандидоза у
женщин с учетом особенностей клинического течения и нарушений состава
микрофлоры влагалища и кишечника — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.20.- кожные и венерические болезни. — Национальный
медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2007 г.

Диссертация посвящена теоретическому обобщению и новому решению научной
задачи повышения эффективности лечения урогенитального кандидоза у
женщин путем рациональных подходов к диагностике, а также
усовершенствования комплексной терапии, которая учитывает особенности
этиологии, механизмов развития, клинического течения воспалительного
процесса и характера нарушений микроценоза влагалища и кишечника
больных.

Установлено, что урогенитальный кандидоз у женщин по распространенности
занимает одно из ведущих мест среди других известных урогенитальных
инфекций. Согласно результатов клинико-лабораторных исследований,
урогенитальный кандидоз был диагностирован у 116 (46,9%) из 247
обследованных женщин, страдавших воспалительными процессами
урогенитального тракта. При этом, большинство (87,1%) женщин, больных
урогенитальным кандидозом, пребывали в возрасте репродуктивной
активности ( от 18 до 40 лет). У 52 (44,8%) из 116 обследованных женщин
был диагностирован первый эпизод урогенитального кандидоза с острым
клиническим течением, а у 64(55,2%) – очередной рецидив хронического
воспалительного процесса.

Определены наиболее значимые факторы риска развития рецидивов
урогенитального кандидоза у женщин, в частности: недостаточная
чувствительность возбудителей заболевания к ряду антимикотических
препаратов, нерациональность предшествовавшей антибактериальной терапии,
воспалительные и функциональные заболевания половых органов, заболевания
желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии.

Согласно результатов исследований, возбудителями урогенитального
кандидоза у 75% женщин были дрожжеподобные грибы вида Candida albicans ,
у 8,6% — C.krusei, у 6,1% — C.tropicalic, у 4,3% -C.pseudotropicalis,
у 1,7% — C.parapsilosis, у 2,6% — ассоциации C. albicans и
C.tropicalic, у 1,7% — ассоциации C.albicans и C.krusei.

У обследованных женщин, больных урогенитальным кандидозом,
диагностированы некоторые особенности микробной экологии влагалища и ряд
типов влагалищного микроценоза. В частности, во влагалище 31,0% женщин
выявлено ассоциацию грибов рода Candida с Chlamydia trachomatis, у
32,1% — с урогенитальными микоплазмами, у 8,6% с Ch.trachomatis и
урогенитальными микоплазмами, а у 32,1% — ассоциацию грибов рода Candida
с микроорганизмами, характерными для бактериального вагиноза.

Получены новые данные о состоянии биоценоза кишечника у женщин, больных
урогенитальным кандидозом. Нарушения микроценоза кишечника с разной
степенью выразительности дисбактериоза диагностировано у 64(55,2%)
больных женщин. Кроме того, в материале из кишечника соответствующих
пациенток диагностированы грибы рода Candida с достаточно высокими
показателями их количественного содержания, что подтверждает концепцию
возможности аутоинфицирования при развитии рецидивов урогенитального
кандидоза.

Учитывая снижение чувствительности ряда видов грибов рода Candida к
некоторым антимикотическим препаратам рекомендуется в каждом клиническом
случае проводить лабораторное выделение и идентификацию дрожжеподобных
грибов, а также определение их чувствительности к существующим системным
антимикотикам.

Экспериментальными электронно-микроскопическими исследованиями изучено
структурно-морфологические изменения у выделенных из влагалища и
кишечника больных женщин культурах грибов видов C.albicans и
C.krusei при инкубации в присутствии антимикотиков итраконазола и
флуконазола.

Обобщенный анализ результатов терапевтической эффективности системных
антимикотиков итраконазола и флуконазола при лечении женщин, больных
урогенитальным кандидозом, свидетельствовал о достижении этиологического
и клинического излечения у 94,7% и 93,2% пациенток соответственно.

Разработан усовершенствованный, патогенетически обоснованный метод
лечения урогенитального кандидоза у женщин, который предусматривает
индивидуализированное применение одного из системных антимикотических
препаратов триазолового ряда (итраконазол, флуконазол) и антимикотиков
местного действия, а также проведение специфической терапевтической
коррекции бактериального вагиноза и нормализации нарушений микроценоза
кишечника, путем комбинированного применения пробиотиков. Проведение
предложенной комплексной терапии при урогенитальном кандидозе у женщин
позволяет достигать полного этиологического и клинического излечения
больных, устранить патогенетические механизмы аутоинфицирования, что
упреждает развитие рецидивов заболевания.

Ключевые слова: урогенитальный кандидоз у женщин, этиология, патогенез,
клиника, комплексная диагностика и лечение.

ANNOTATION

T.S. Konovalova, „Diagnostics and therapy of urogenital candidosis of
women taking into account peculiarities of clinical course and disorders
of vagina and gut organisms composition.» — A manuscript.

Dissertation thesis for obtaining a scientific degree of the candidate
of medical sciences in speciality 14,00.20 — skin and venereal diseases.
— National O.O. Bogomolets Medical University, Kyiv, 2007.

Dissertation is dedicated to the problem of diagnostics effectiveness
increase and treatment of urogenital candidosis of women taking into
account peculiarities of etiology, pathogenesis and clinical course of
inflammatory process and character of vagina and gut microcenosis
disorders.

There was ascertained leading etiologic value of fungi, belonging to
Candida ablicans species and certain etiologic value of a series of
fungi of other species, in particular C. krusei, С tropicalic, C.
pseudotropicalis, C. parapsilosis in development of urogenital
candidosis of women. There were studied peculiarities of urogenital
candidosis of women and risk factors of inflammatory process relapse.

There was proved existence of intercommunication and influence of
vaginal microcenosis and gut dysbacteriosis degree upon the character of
urogenital candidosis clinical course of women.

Rational methodology of complex examination of women with urogenital
candidosis has been offered. There was pathcgenically substantiated
expediency of isolation in laboratory conditions, identification and
determination of Candida species fungi sensitivity to antimycotic drugs.

In the experiment, by an electron microscopy method there were studied
structural and morphological changes in isolated from vagina and gut of
patients C. ablicans and C. krusei fungi cultures during incubation in
presence of itrakonazole and flukonazole antimycotics.

There was developed advanced method of treatment of urogenital
candidosis of women, envisaging individualized application of one of
systemic antimycotics of triazole series (itrakonazole, flokonazoie) and
antimycotic drugs of local action, as well as therapeutic correction of
vagina and gut microcenosis disorders, allowing to achieve complete
etiologic and clinical
re??????????????›??????????????????????????????????????????????????????

A

6

\

?

O

T

?

?

?

?

A

A

??????????F 2

4

6

U

&

?

&

F

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На теперішній час на тлі достатньо високого рівня
захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, досить
поширеними є запальні процеси сечостатевих органів, які спричиняються
умовно-патогенною мікрофлорою, представниками якої є, зокрема, окремі
види дріжджоподібних грибів роду Candida.

На сечостатевий кандидоз частіше хворіють жінки, ніж чоловіки. У
чоловіків гриби роду Candida найбільш часто спричиняють розвиток
баланопоститу і уретриту, а також циститу і пієлонефриту. У жінок
сечостатевий кандидоз проявляється вульвітом і вагінітом. Можливим також
є розвиток кандидозного бартолініту, уретриту і пієлонефриту ( Сергеев
А.Ю, 2000; Мавров И.И., 2002; Кисина В.И., 2004; Липова Е.В., 2004).
Згідно даних ряду авторів, розповсюдженість кандидозного вульвовагініту
серед жінок репродуктивного віку, які звертаються до гінекологів та
дерматовенерологів у зв’язку з запальними процесами урогенітального
тракту, становить від 8 до 32% (Кунцевич Л.Д., 1996; Глазкова Л.К.,
1998; Проценко Т.В., 2004; Reff S., 1995; Azzeni D., 1997).

Збудниками сечостатевого кандидозу є ряд видів грибів роду Candida.
Найбільш значимими є гриби Candida albicans, які, згідно з даними ряду
авторів, виділяються у 80-95% хворих на сечостатевий кандидоз (Антонова
Л.В., 1996; Прилуцький А.С., 2004; Azzeni D., 1997). Разом з тим, в
останні роки з’явились публікації, автори яких акцентують увагу на
зростанні частоти виявлення у жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
інших видів дріжджоподібних грибів, зокрема C. krusei, C. tropicalis, C.
glabrata та інших ( Кисина В.И., 2004, 2006; Кедрина М.И., 2005; Geider
A., 1995). Вказується, що кандидозний вульвовагініт, спричинений
non-Candida albicans видами грибів, як правило, характеризується
хронічним рецидивуючим перебігом та стійкістю до місцевих і ряду
системних антимікотичних препаратів (Сергеев Ю.В., 2003; Бурова С.А.,
2004).

Переважаючим у розповсюдженні збудників сечостатевого кандидозу є
статевий шлях. У сечостатеві шляхи гриби роду Candida досить часто
потрапляють з іншими збудниками статевих інфекцій, зокрема хламідіями,
трихомонадами, мікоплазмами, гонококами, вірусами та ін. (Дюдюн А.Д.,
2004; Кущинский М.Г., 2002; Батиршина С.В., 2004 р.). Патогенез
сечостатевого кандидозу є достатньо складним та неповністю з’ясованим.
Гриби роду Candida є представниками умовно-патогенної мікрофлори людини
і при певних умовах та сприятливих для них факторів спроможні проявляти
патогенні властивості. Досить часто дріжджоподібні гриби є складовими
різних мікробних асоціацій та вважаються „маркерами” запальних процесів
сечостатевих органів (Кира Е.Ф., 1996; Суколин Г.И., 1998; Проценко
Т.В., 2003). Серед чинників ризику розвитку сечостатевого кандидозу у
жінок найбільш значимими є подовжений прийом антибіотиків,
контрацептивів, кортикостероїдних препаратів, а також вагітність та
імунодепресивні стани (Мавров И.И., 2002; Бурмистрова А.Л., 2004; Осипян
Л.Л., 2004; Сафонова О.П., 2004).

Доведено, що дріжджоподібні гриби виду C.albicans та деякі інші
володіють виразною адгезією до багатошарового плоского епітелію (Белянин
В.Л., 1989; Реброва Р.Н., 1989). Порушення у жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз, мікроценозу піхви, дефіцит лактобактерій, які
продукують Н 2О2, та зміна рН піхвового середовища під впливом
різноманітних факторів, сприяють посиленню відповідної адгезії (Hiller
S., 1993).

Досить перспективними в плані отримання новітніх даних з патогенезу
сечостатевого кандидозу є проведені у останні десятиліття
електронно-мікроскопічні дослідження. Зокрема були досліджені
біологічний цикл, патогенні властивості, форми вегетації та зміни
морфології ряду видів грибів роду Candida під дією антимікотичних
препаратів (Ахрарова Л.М., 1993; Акышбаева К.С., 2003; Nishiyama H.,
1997; Belanger P., 1997).

Ряд авторів вказують на важливе значення в патогенезі сечостатевого
кандидозу у жінок стану шлунково-кишкового тракту, що є екологічною
нішею для контамінації жіночих статевих органів грибами роду Candida
(Антонова В.Б., 1994; Белобородова Н.В., 1998).

Висловлюється також думка, що наявність екстрагенітальних вогнищ
кандидозу в зморшках шкіри, ротовій порожнині і шлунково-кишковому
тракті ускладнює клінічний перебіг сечостатевого кандидозу, а також
посилює стан сенсибілізації макроорганізму та може слугувати джерелом
кандидозної реінфекції (Светлова Е.Б., 2006).

Загальноприйнята клінічна класифікація сечостатевого кандидозу у жінок
до теперішнього часу відсутня, що обумовлено різними підходами до
визначення цієї нозології та різною симптоматикою захворювання. Як
правило, при кандидозному вульвіті і вагініті перебіг запального
процесу не є ізольованим та характеризується різноплановими клінічними
проявами. Ряд авторів рекомендують виділяти неускладнені та ускладнені
форми кандидозних вульвовагінітів. При цьому, до ускладнених форм
відносяться клінічні випадки, які рецидивують після лікування першого
епізоду захворювання (Sobel J., 1998). Окремі дослідники пропонують
виділяти три клінічні форми сечостатевого кандидозу у жінок : гострий
кандидозний вульвовагініт, хронічний рецидивуючий кандидозний
вульвовагініт, грибоносійство (Осипян Л.Л., 2004).

Патоморфоз клінічної картини та перебігу сечостатевого кандидозу у жінок
на сучасному етапі потребують проведення комплексу спеціальних
лабораторних досліджень, зокрема мікроскопічних, культуральних,
серологічних, імуноферментних. Встановлення діагнозу сечостатевого
кандидозу ґрунтується на результатах відповідних лабораторних досліджень
та клінічній картині захворювання ( Адаскевич В.П., 1999; Айзятулов
Р.Ф., 2000; Кисина В.И., 2002; Липова Е.В., 2004). При цьому
культуральна діагностика має вирішальне значення для постановки
діагнозу, а також є обов’язковою для видової ідентифікації
дріжджоподібних грибів і визначення їх чутливості до антимікотиків
(Мавров И.И., 2002; Федотов В.П., 2004).

Існуючі протигрибкові лікарські препарати системної та місцевої дії, що
рекомендуються в лікуванні сечостатевого кандидозу, розподіляються на
три групи: вихідні полієнового, імідазолового та триазолового ряду.
Згідно з думкою ряду авторів на теперішній час найбільш перспективними в
терапії сечостатевого кандидозу є нові системні антимікотики
триазолового з’єднання – ітраконазол (Мавров Г.И.. 1999; Федотов В.П.,
2001; Глухенький Б.Т., 2001; Сергеев Ю.В., 2003; Баркалова Е.Л., 2005),
а також флуконазол (Зубченко Т.Н., 2004; Голота В.Я., 2005; Кисина В.И.,
2006).

Разом з тим, переважна більшість дослідників вказують, що при лікуванні
сечостатевого кандидозу найбільш раціональним є комбіноване застосування
антимікотиків системної та місцевої дії, особливо при наявності
екстрагенітальних вогнищ грибкової інфекції (Вишневская И.Ф., 2004;
Долгов Г.В., 2004; Гашин В.А., 2004; Salvat J., 1995).

Ряд авторів виявили у частини хворих на сечостатевий кандидоз жінок
порушення мікроценозу піхви і мікробної екології кишечнику, що потребує
проведення індивідуалізованої терапевтичної корекції (Коршунов В.М.,
1995; Кисина В.И., 1997; Ромащенко О.В., 2004). Разом з тим, літературні
дані стосовно взаємозв’язку та впливу порушень піхвового мікроценозу і
ступеня виразності порушень мікробної екології кишечнику на характер
клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок є не систематизовані
і суперечливі, що вказує на доцільність подальшого вивчення цього
важливого питання.

Таким чином, подальше комплексне клініко-лабораторне і спеціальне
обстеження хворих на сечостатевий кандидоз жінок з урахуванням
визначення особливостей етіології, патогенезу та клінічного перебігу
захворювання на сучасному етапі, буде сприяти розробці удосконалених
методів комплексної терапії, а також розширенню уявлень про
етіопатогенетичні механізми кандидозного ураження сечостатевих органів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у відповідності з основним науковим напрямком кафедри шкірних
та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця і комплексної теми „Патогенез та
лікування розповсюджених хронічних дерматозів та захворювань, що
переважно передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер
0105U006874). Дисертантом в комплексній темі виконано окремі фрагменти.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування
сечостатевого кандидозу у жінок з урахуванням вивчення особливостей
етіології, механізмів розвитку і клінічного перебігу запального процесу
та характеру порушень мікроценозу піхви і кишечнику.

Завдання дослідження:

Провести аналіз захворюваності на сечостатевий кандидоз у жінок з
запальними процесами сечостатевого тракту, в тому числі з урахуванням
віку та особливостей клінічного перебігу захворювання на сучасному
етапі.

Провести лабораторну ідентифікацію та дослідити частоту виявлення різних
видів дріжджоподібних грибів роду Candida, що є етіологічно значимими у
виникненні сечостатевого кандидозу у жінок.

Вивчити найбільш значимі екзогенні та ендогенні фактори ризику, що є
сприятливими у розвитку сечостатевого кандидозу у жінок.

Дослідити особливості мікробної екології піхви у жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз.

Провести дослідження мікроценозу кишечника у хворих на сечостатевий
кандидоз, в тому числі на наявність, кількісний вміст та видовий склад
дріжджоподібних грибів роду Candida.

Вивчити можливість взаємозв’язку та впливу характеру порушень мікробної
екології кишечнику на особливості клінічного перебігу сечостатевого
кандидозу у жінок.

Провести експериментальні мікологічні та електронно-мікроскопічні
дослідження чутливості виділених та ідентифікованих видів
дріжджоподібних грибів роду Candida до новітніх системних антимікотиків,
зокрема вихідних триазолового ряду.

Розробити удосконалену, патогенетично обґрунтовану тактику комплексної,
індивідуалізованої терапії сечостатевого кандидозу у жінок, яка
дозволить досягати повного етіологічного та клінічного виліковування
хворих.

Предмет дослідження. 1. Хворі на сечостатевий кандидоз жінки.
2.Виділення, зшкребки, змиви з піхви, уретри, прямої кишки; кров хворих;
дріжджоподібні гриби роду Candida; склад мікрофлори піхви, уретри,
кишечника хворих.

Об’єкт дослідження. 1.Оцінка видового складу дріждожоподібних грибів
роду Candida, виділених з піхви та кишечнику жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз. 2. Визначення чинників і механізмів розвитку
порушень мікроценозу піхви та дисбактеріозу кишечнику у хворих на
сечостатевий кандидоз жінок. 3. Дослідження чутливості та оцінка
структурно-морфологічних змін грибів роду Candida під дією системних
антимікотиків триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол).

Методи дослідження. Загальноклінічні, мікроскопічні, бактеріологічні,
біохімічні, функціональні, спеціальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що сечостатевий
кандидоз у жінок репродуктивного віку за розповсюдженістю посідає
провідне місце серед інших інфекцій урогенітального тракту. Виявлено
особливості клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок на
сучасному етапі, в тому числі високий рівень рецидивів запального
процесу.

Доведено, що серед етіологічних чинників кандидозного вульвовагініту
у жінок домінуюче значення належить дріжджоподібним грибам роду Candida
albicans. Встановлено також певне етіологічне значення в розвитку
специфічного запального процесу ряду інших видів грибів роду Candida ,
зокрема C.krusei , C.tropicalis , C.рseudotropicalis, C.
parapsilosis.

Встановлено провідні фактори ризику виникнення рецидиву кандидозного
вульвовагініту у жінок, зокрема недостатня чутливість збудників
захворювання до деяких антимікотичних препаратів та нераціональність
попередньої антибактеріальної терапії інших інфекцій урогенітального
тракту, а також наявність супутніх захворювань шлунково-кишкового
тракту та ендокринопатій.

У хворих на сечостатевий кандидоз жінок визначено особливості мікробної
екології піхви, зокрема ряд типів піхвового мікроценозу, обумовлених
індивідуалізованою асоціативністю грибів роду Candida з іншими
патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами.

Отримано новітні дані стосовно стану біоценозу кишечнику у хворих на
сечостатевий кандидоз жінок, зокрема у кишечнику 55,2% пацієнток
діагностовано дріжджоподібні гриби роду Candida, а також порушення
мікроценозу з різним ступенем дисбактеріозу. Встановлена ідентичність
видового складу грибів роду Candida, виділених з кишечнику і піхви
хворих жінок, підтверджує концепцію можливості аутоінфікування та
розвитку рецидиву сечостатевого кандидозу.

Вперше доведено існування тісного взаємозв’язку та впливу порушень
піхвового мікроценозу і ступеня дисбактеріозу кишечнику на характер
клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у жінок. На підставі
результатів клініко-лабораторних та спеціальних досліджень запропонована
методологічна система алгоритмів комплексного обстеження хворих на
сечостатевий кандидоз жінок. У кожному клінічному випадку сечостатевого
кандидозу патогенетично обґрунтована доцільність лабораторного
виділення, ідентифікації та визначення чутливості дріжджоподібних грибів
роду Candida до антимікотичних препаратів.

У експерименті з використанням електронно-мікроскопічних методів
дослідження вивчені структурно-морфологічні зміни у виділених з піхви і
кишечнику хворих культурах грибів видів C. albicans та C.krusei при
інкубації у присутності антимікотиків ітраконазолу і флуконазолу.

На підставі результатів комплексних клініко-лабораторних досліджень
розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає індивідуалізоване
застосування одного з системних антимікотиків триазолового ряду (
ітраконазол, флуконазол) і антимікотичних препаратів місцевої дії, а
також терапевтичної корекції бактеріального вагінозу та нормалізації
порушень мікроценозу кишечнику, що дозволяє досягати повного
етіологічного та клінічного виліковування хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено пріоритетне
етіологічне значення ряду видів дріжджоподібних грибів роду Candida у
розвитку сечостатевого кандидозу у жінок та існування певних чинників
ризику виникнення рецидивів захворювання, а також особливостей
клінічного перебігу запального процесу, пов’язаних з порушенням
мікроценозу піхви і кишечнику хворих. З урахуванням результатів
проведених досліджень для практичної охорони здоров’я запропонована
раціональна методологічна система загальноклінічного, лабораторного і
спеціального обстеження та контролю етіологічного та клінічного
виліковування хворих на сечостатевий кандидоз.

Враховуючи зниження чутливості ряду видів грибів роду Candida, значимих
у розвитку сечостатевого кандидозу, до окремих антимікотичних
препаратів, перед призначенням лікування доцільним є проведення
лабораторного виділення та ідентифікації видів відповідних збудників, а
також експериментальне визначення їх чутливості до системних
антимікотиків.

Розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає комплексне застосування
одного з системних антимікотиків триазолового ряду ( ітраконазол,
флуконазол) та антимікотичних препаратів місцевої дії, а також
проведення індивідуалізованих терапевтичних заходів, спрямованих на
корекцію порушень мікроценозу піхви і кишечнику хворих. Впровадження в
лікувальну практику профільних медичних закладів України
запропонованого удосконаленого методу терапії сечостатевого кандидозу у
жінок сприяє підвищенню ефективності лікування та упередженню розвитку
рецидивів захворювання, що має важливе медико-соціальне значення
стосовно відновлення репродуктивного здоров’я.

Результати роботи, в тому числі клініко-лабораторних і спеціальних
досліджень, та запропонований удосконалений метод лікування
сечостатевого кандидозу у жінок впроваджені в практику роботи Київського
міського і обласного шкірно-венерологічних диспансерів та
шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні
м. Києва, а також у навчальний процес при викладанні курсу венерології
студентам і лікарям-інтернам за спеціальністю „загальна практика-сімейна
медицина” на кафедрі шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз даних
літератури, визначено мету і завдання роботи, складено план досліджень,
здійснено клінічні та лабораторні дослідження. Окремі мікологічні та
електронно-мікроскопічні дослідження проведені при консультативній
допомозі співробітників кафедри мікробіології, вірусології і імунології
НМУ імені О.О.Богомольця.

Автор висловлює вдячність і повагу завідувачу кафедри мікробіології,
вірусології і імунології НМУ імені О.О.Богомольця, академіку НАН та
чл.-кор. АМН України, професору В.П.Широбокову , а також асистенту
кафедри, канд.мед.наук В.В.Бобиру за методологічну та технічну допомогу
при виконанні фрагменту досліджень за темою дисертаційної роботи

Дисертантом самостійно розроблено удосконалений метод терапії і
проведено комплексне лікування хворих на сечостатевий кандидоз жінок, а
також здійснено статистичну обробку і аналіз отриманих даних, та разом з
науковим керівником зроблено відповідні заключення та висновки. .

Апробація результатів дослідження. Головні положення дисертації та
результати досліджень доповідались і обговорювались на: засіданнях
кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця в 2003 -2006
рр.; всеукраїнських науково-практичних конференціях Української
асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів : „Гіперкератози в
дерматології, венерології, косметології” ( м.Київ, 25-26 жовтня 2003
р.); „Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням
патології шлунково-кишкового тракту” (м.Київ, 16-17 квітня 2004);
„Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап
впровадження формулярної системи в медичну практику” (м.Херсон, 19-20
жовтня 2006р.); „Дерматовенерологія та косметологія на рубежі століть:
наука, практика, навчання ( м.Київ, 19-20 квітня, 2007 р.); І (УІІІ)
з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенеролоігв і косметологів з
міжнародною участю ( м. Київ., 20-23 вересня 2005 р.);
науково-практичній конференції „Досягнення молодих вчених
дерматовенерологів” (м.Київ, 7-8 грудня 2006 р.).

Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 7 журнальних статей
виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу,
аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження,
4 розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних
джерел. Загальний обсяг роботи складає 180 сторінок, включаючи 23
таблиці і 10 рисунків та список літературних джерел з 276 найменувань,
зокрема 190 кирилицею, 86 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

У період з 2003-2006 рр. нами було комплексно обстежено 247 жінок,
хворих на запальні процеси сечостатевого тракту. Згідно з результатами
комплексних клініко-лабораторних досліджень наявність сечостатевого
кандидозу було діагностовано у 116 (46,9%) з 247 обстежених жінок. Вік
переважної більшості жінок (87,1%), хворих на сечостатевий кандидоз,
становив від 18 до 40 років.

Вперше діагноз сечостатевого кандидозу з гострим клінічним перебігом
запального процесу було встановлено у 52 (44,8%) зі 116 обстежених
жінок, а у інших 64 (55,5%) – черговий рецидив хронічного кандидозного
запального процесу.

При проведенні мікологічних досліджень встановлено, що у 75% жінок
збудниками запального процесу були дріжджоподібні гриби виду Candida
albicans , у 8,6 % — C.krusei,, у 6,1% — C.tropicalic, у 4,3% —
C.pseudotropicalis, у 1,7% — C.parapsilosis, у 2,6% — асоціація C.
albicans і C.tropicalic, у 1,7% -асоціація C. albicans і C.krusei.
Аналіз результатів відповідних досліджень свідчить про домінуюче
етіологічне значення грибів C. albicans у розвитку сечостатевого
кандидозу.

Встановлено, що клінічна симптоматика кандидозного вульвовагініту у
жінок не має специфічних особливостей в залежності від етіологічно
значимого виду дріжджоподібних грибів або їх поєднання. Серед
суб’єктивних ознак кандидозного вульвовагініту у обстежених жінок
домінували скарги на виділення з піхви, свербіж і печіння в ділянках
зовнішніх сечостатевих органів, дизурію, біль підчас статевого акту.
Об’єктивні клінічні прояви сечостатевого кандидозу у обстежених жінок
характеризувались наявністю гіперемії слизової оболонки вульви, піхви,
зовнішнього отвору уретри.

Доведено, що серед сприятливих чинників ризику виникнення рецидиву
сечостатевого кандидозу у жінок найбільш значимими є : недостатня
чутливість збудників захворювання до ряду антимікотичних препаратів у 64
(55,2%) пацієнток; нераціональність попередньо проведеної
антибактеріальної терапії, обумовленої наявністю в анамнезі різних
урогенітальних інфекцій у 74(63,8%) хворих; наявність запальних і
функціональних захворювань статевих органів у 63(54,3%) жінок. Серед
інших чинників, сприятливих для розвитку рецидиву кандидозного
запального процесу, виділяються діагностовані у 58 (50,0%) хворих різні
захворювання шлунково-кишкового тракту та ендокринопатії – у 19(16,4%)
пацієнток.

У обстежених жінок, хворих на кандидозний вульвовагініт, було визначено
ряд типів піхвового мікроценозу, що визначалось особливостями рівня
лактофлори, складу факультативно-аеробної мікрофлори та наявністю
супутньої патогенної мікрофлори. У піхві 31,0% обстежених пацієнток
діагностовано асоціацію грибів роду Candida з Chlamydia trachomatis,
у 32,1% — з урогенітальними мікоплазмами, у 8,6% з Ch.trachomatis і
урогенітальними мікоплазмами, а у 32,1% — асоціацію грибів роду Candida
з мікроорганізмами, характерними для бактеріального вагінозу. Виявлені
особливості піхвового мікроценозу у жінок, хворих на сечостатевий
кандидоз, вказують на необхідність комплексного мікробіологічного
обстеження пацієнток відповідних категорій.

У всіх 116 жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, було проведено
мікробіологічне дослідження стану мікроценозу кишечника, зокрема його
кількісного та якісного складу. При цьому, у 64 (55,2%) хворих
встановлено зниження чисельності ( або відсутність) в кишечнику
повноцінної кишечної палички, у 52 (44,8%)- зниження чисельності ( або
відсутність) біфідобактерій, у 43 (37,1%) – зниження чисельності ( або
відсутність) лактобактерій.

У частини обстежених хворих було також діагностовано якісні зміни
мікроценозу кишечника. Зокрема, у 13 (11,2%) пацієнток зареєстровано
зростання вмісту кишечної палички зі зниженими ферментативними
властивостями, а у 34 (29,3%) – зростання вмісту лактозонегативних
ентеробактерій. У 49(42,2%) жінок було встановлено достатньо високий
вміст ряду представників умовно-патогенної мікрофлори, зокрема
Staphyllocоcus spp., що є непритаманними для мікроценозу кишечника
практично здорової людини.

У дослідному матеріалі з кишечнику 64(55,2%) зі 116 обстежених жінок
були виявлені гриби роду Candida. При цьому у 53 (82,8%) з 64 хворих
кількісний вміст діагностованих дріжджоподібних грибів становив від
105КУО/мл і вище.

Згідно видового складу грибів роду Candida, діагностованих у матеріалі
з кишечнику хворих, у 53 (82,9%) було ідентифіковано C. albicans , у
5 (7,8%) — C.tropicalic, у у 4 (6,2%) — C.krusei, , у 2 (3,1%)
поєднання C. albicans і C.krusei. При співставленні видового складу
грибів роду Candida, виділених з піхви та кишечника обстежених жінок,
було встановлено їх збіг у 62 (96,9%) з 64 хворих.

Оцінка ступеня тяжкості порушень мікроценозу кишечника у відповідних 64
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, проводилась згідно з
загальноприйнятою на теперішній час класифікацією та критеріями
(Грачева Н.М., 1996). Згідно з аналізами результатів проведених
мікробіологічних досліджень у 11 (17,2%) з 64 хворих було встановлено
дисбактеріоз кишечника І ступеня, у 8 (12,5%) – дисбактеріоз ІІ ступеня,
у 32 (50,0%) – дисбактеріоз ІІІ ступеня і у 13 (20,3%) – дисбактеріоз ІУ
ступеня.

Проведено також дослідження характеру клінічного перебігу
сечостатевого кандидозу та частоти супутнього кандидозного ураження
екстрагенітальних ділянок у хворих жінок, за наявності дисбактеріозу
кишечника . При цьому у 54 (84,4%) з 64 відповідних хворих було
зареєстровано хронічний рецидивуючий перебіг кандидозного
вульвовагініту. Крім того у 33 (51,6%) жінок перебіг кандидозного
вульвовагініту поєднувався з кандидозним ураженням періанальної ділянки,
у 12 (18,8%) – пахвинно-стегнових зморшок, у 9(14,1%) – слизових
оболонок ротової порожнини.

Аналіз результатів проведених досліджень вказує на існування
взаємозв’язку між станом мікроекології шлунково-кишкового тракту та
сечостатевих органів, а також підтверджує існуючу концепцію стосовно
можливості реінфікування ендогенними штамами грибів роду Candida, що
сприяє розвитку рецидивів сечостатевого кандидозу. В зв’язку з цим при
встановленні діагнозу кандидозного вульвовагініту у жінок доцільним є
комплексне клінічне обстеження хворих , в тому числі дослідження стану
шлунково-кишкового тракту, а також мікробіологічне дослідження мікро
екології кишечника. Результати відповідних досліджень є важливими при
розробці тактики комплексної терапії хворих на сечостатевий кандидоз,
зокрема стосовно раціональності призначення антимікотичних препаратів
системної дії.

В літературних повідомленнях останніх років вказується на зниження
чутливості грибів роду Candida до ряду протигрибкових препаратів
місцевої та системної дії, що обумовлює розвиток рецидивів сечостатевого
кандидозу.

Згідно з результатами досліджень чисельних авторів серед існуючих на
теперішній час системних антимікотиків найбільш перспективними в терапії
сечостатевого кандидозу є триазольні з’єднання – ітраконазол та
флуконазол. Разом з тим при розробці раціональної тактики етіотропної
терапії хворих на сечостатевий кандидоз, важливе значення має попереднє
визначення чутливості діагностованих грибів роду Candida до відповідних
системних антимікотиків.

Нами проведено експериментальні дослідження антикандидозної активності
ітраконазолу та флуконазолу (методом дифузії у агар), на культурах
штамів ряду видів грибів роду Candida, виділених з піхви та кишечника
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

При дослідженні антикандидозної дії ітраконазолу було встановлено, що в
культурах піхвових штамів та в культурах штамів грибів виду C. аlbicans,
виділених з кишечнику, зони затримки росту характеризувались
варіабельністю і становили від 12,3 до 19,2 мм. Згідно з існуючими
критеріями оцінки чутливості відповідні показники зони затримки росту
вказували на помірну, достатню та високу чутливість усіх виділених
штамів грибів виду C. albicans до ітраконазолу.

Результати досліджень антикандидозної дії ітраконазолу до культур
дріжджоподібних грибів видів C. krusei та C.tropicalis вказували, що
показники затримки їх росту становили від 11,4 до 18,7 мм та від 11,7 до
19,5 мм, відповідно, а в культурах грибів видів C. pseudotropicalis та
C. parapsilosis – від 11,6 до 18,4 мм та від 11,9 до 18,3 мм,
відповідно.

Паралельно було досліджено чутливість різних видів грибів роду Candida,
виділених з піхви та кишечнику обстежених жінок, до системного
антимікотика флуконазолу.

Згідно з результатами цих досліджень затримка росту грибів C. аlbicans в
культурах , виділених з піхви та кишечника хворих, становили від 12,6 до
23,1 мм, що, згідно з критеріями чутливості в балах, вказувало на
помірну, достатню та високу чутливість усіх виділених штамів грибів до
флуконазолу.

Показники затримки росту в культурах грибів видів C. krusei та
C.tropicalis становили від 11,2 до 18,9 мм та від 11,9 до 20,7 мм,
відповідно, а в культурах грибів видів C. pseudotropicalis та C.
parapsilosis – від 11,5 до 19,6 мм та від 11,6 до 21,4 мм, відповідно.

З використанням електронно-мікроскопічних методів дослідження вивчено
міжвидові особливості грибів видів C. albicans та C. krusei, виділених
з піхви і кишечнику хворих жінок. При цьому в колоніях грибів видів C.
albicans та C. krusei, виділених з піхви, не виявлено внутрішньовидових
морфологічних відмінностей у порівнянні з колоніями грибів відповідних
видів, виділених з кишечнику обстежених хворих.

Методами електронної мікроскопії було також досліджено морфологічні та
структурні зміни клітин грибів видів C. аlbicans та C. krusei при їх
інкубації в присутності препаратів ітраконазол та флуконазол.
Встановлено, що при інкубації C. albicans та C. krusei в присутності
ітраконазолу деформація та розпад клітин грибів відповідних видів
відбувались через 1-2 години, а при інкубації в присутності флуконазолу
– через 3 години.

Узагальнення результатів експериментальних мікологічних та
електронно-мікроскопічних досліджень вказує на орієнтовно рівноцінну за
потужністю антикандидозну активність ітраконазолу і флуконазолу по
відношенню до ряду видів дріжджоподібних грибів, виділених з піхви та
кишечнику жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

Потрібно відзначити, що з урахуванням принципів доказової медицини
отримані нами дані стосовно чутливості грибів видів C. krusei ,
C.tropicalis , C. pseudotropicalis, C. parapsilosis до ітраконазолу
та флуконазолу не можуть вважатись достовірними, що обумовлено
недостатньою чисельністю проведених досліджень. Разом з тим, результати
цих досліджень підтверджують перспективність застосування системних
антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу в етіотропній терапії
сечостатевого кандидозу у жінок.

При розробці тактики комплексної терапії жінок, хворих на сечостатевий
кандидоз, враховувались індивідуальні особливості перебігу і клінічних
проявів запального процесу, наявність супутніх урогенітальних інфекцій,
а також видовий склад грибів роду Candida та характеристика стану
мікроценозу піхви і кишечника у обстежених пацієнток.

Діагностування у частини жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
асоціацій грибів роду Candida та збудників ряду інших урогенітальних
інфекцій, зокрема Ch. trachomatis, урогенітальних мікоплазм та
мікроорганізмів, характерних для бактеріального вагінозу, потребувало
паралельно з проведенням протикандидозної терапії індивідуального
призначення антибактеріальних препаратів, спрямованих на елімінацію
відповідних супутніх мікробних агентів.

Наявність у частини жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
асоційованої хламідійної та мікоплазмової інфекцій потребувало
призначення відносно новітнього антибіотика макролідного ряду –
джозаміцину по 500 мг 2 рази на добу на протязі 14 днів.

Обстеженим жінкам, у яких було діагностовано кандидозний вульвовагініт
та бактеріальний вагіноз призначався препарат метронідазол у дозі 800 мг
на добу, перорально на протязі 5 днів.

Етіотропна терапія сечостатевого кандидозу у всіх обстежених жінок
проводилась шляхом застосування одного з системних антимікотиків
триазолового ряду, зокрема ітраконазолу або флуконазолу.

З метою оцінки етіотропної та клінічної ефективності відповідних
антимікотиків усі обстежені хворі були розподілені на дві рівноцінні
групи. Критеріями проведеного розподілу слугували характер клінічного
перебігу запального процесу, а також відсутність або наявність
дисбактеріозу кишечника у обстежених хворих.

У І групу спостереження було зараховано 52 пацієнтки з діагностованим
першим клінічним епізодом кандидозного вульвовагініту з гострим
перебігом, а також без порушень у складі мікрофлори кишечника. У ІІ
групу було зараховано 64 жінки, які страждали на рецидивуючий
сечостатевий кандидоз та супутній дисбактеріоз кишечника.

Крім того, з урахуванням етіологічних чинників сечостатевого кандидозу
пацієнтки І підгрупи були додатково рівноцінно розподілені у ІА і ІБ
підгрупи, а пацієнтки ІІ групи – у ІІА і ІІБ підгрупи. Розподіл
пацієнток у відповідні підгрупи був проведений з метою порівняння
протикандидозної дії системних антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу
по відношенню до діагностованих у хворих різних видів грибів роду
Candida. При цьому враховувались результати власних експериментальних
мікологічних та електронно-мікроскопічних досліджень, які вказували на
достатньо високу антикандидозну дію обох відповідних антимікотиків по
відношенню до всіх діагностованих у хворих виділених та ідентифікованих
культур грибів роду Candida, в тому числі до C. krusei .

Разом з тим, встановлена нами у експерименті достатньо висока
антикандидозна дія флуконазолу по відношенню до грибів C. krusei не
узгоджується з окремими літературними повідомленнями, автори яких
вказують на недостатню чутливість дріжджоподібних грибів цього виду до
відповідного антимікотика (Wingard J.,1991), що слугувало підгрунтям для
проведення клінічних випробувань. При цьому 12 жінок, хворих на
кандидозний вульвовагініт, у яких діагностовано гриби C. krusei, також
були рівноцінно розподілені у ІІА і ІІБ підгрупи ІІ групи спостереження.

Протикандидозна терапія 25 хворих, зарахованих у ІА підгрупу І групи
спостереження, проводилась шляхом перорального прийому антимікотика
ітраконазола по 200 мг 2 рази на добу ( курсова доза 400 мг).

Хворим ІБ підгрупи (27 пацієнток) І групи спостереження призначався
прийом антимікотика флуконазола по 150 мг одноразово ( курсова доза 150
мг).

Протикандидозна терапія 32 жінок ІІА підгрупи ІІ групи спостереження,
які страждали на рецидивуючий сечостатевий кандидоз з супутнім
дисбактеріозом кишечника, передбачала пероральний прийом препарату
ітраконазол по 200 мг 1 раз на добу ( 5 днів), потім по 400 мг 1 раз на
місяць ( 6 місяців).

Хворим на рецидивуючий кандидоз з супутнім дисбактеріозом кишечника,
зарахованим у ІІБ підгрупу ІІ групи спостереження протикандидозне
лікування проводилось системним антимікотиком флуконазол по 150 мг 1 раз
на тиждень на протязі 6 місяців.

Одночасно з системною протикандидозною терапією хворим на сечостатевий
кандидоз призначались препарати відповідної місцевої дії, зокрема
натаміцин у вигляді вагінальних свічок та 2% крему.

Місцеве лікування усіх 116 хворих жінок препаратом натаміцин (вагінальні
свічки) передбачало їх уведення у піхву на ніч. Тривалість курсу
лікування визначалась індивідуалізовано, згідно характеру перебігу
запального процесу і становила від 3 до 9 днів.

У хворих на кандидозний вульвовагініт у поєднанні з кандидозним
ураженням екстрагенітальних ділянок шкіри застосовувався препарат
натаміцин (2% крем) 2 рази на добу. Тривалість місцевого застосування
натаміцину (2% крем) визначалась у кожному клінічному випадку
індивідуалізовано і становила від 7 до 14 днів.

Важливе значення в комплексному лікуванні сечостатевого кандидозу у
жінок приділялось терапевтичній корекції порушень у складі мікроценозу
піхви. Діагностовані у 28(24,1%) зі 116 хворих знижені показники рівня
або повна відсутність піхвової лактофлори, а у 37(32,1%) жінок —
мікробіологічні ознаки бактеріального вагінозу потребували проведення
терапії, спрямованої на відновлення фізіологічного стану піхвового
мікроценозу. З цією метою в лікуванні відповідної групи хворих
застосовувалась вакцина солкотриховак, складовими якої є інактивовані
штами кокоїдних форм лактобактерій, ізольованих з піхвового середовища
жінок.

Застосування вакцини солкотриховак проводилось наступним чином: 1 флакон
ліофілізованого препарату розчиняли в 0,5 мл стерильного розчину і
уводили хворим внутрішньом’язево. Дві наступні ін’єкції, згідно з
інструкцією щодо застосування вакцини солкотриховак, проводили з
двотижневими інтервалами.

У 64 (55,2%) зі 116 обстежених жінок, хворих на сечостатевий кандидоз,
були виявлені клінічні прояви та мікробіологічні ознаки дисбактеріозу
кишечника різного ступеня, що потребувало терапевтичної корекції.

На теперішній час для лікування дисбактеріозу кишечника використовуються
пробіотики, які розподіляються на препарати мікробного та немікробного
походження. До мікробних пробіотиків відносяться біологічні препарати,
що вміщують живі або ліофільно висушені бактерії кишечника різних видів.
Серед існуючих пробіотиків певними перевагами володіє препарат
хілак-форте, який вміщує концентрат продуктів обміну лактобактерій і
кишкових симбіонтів, а також ряд біологічно активних речовин, що мають
поживну цінність.

Хворим на сечостатевий кандидоз з супутнім дисбактеріозом кишечника І та
ІІ ступенів тяжкості ( 19 пацієнток) призначався препарат хілак-форте по
40-50 крапель перорально під час прийому їжі 3 рази на день протягом 2
тижнів, а потім по 20-30 крапель на протязі 2 тижнів.

Обстеженим жінкам, у яких було діагностовано дисбактеріоз кишечника ІІІ
та ІУ ступенів ( 45 хворих) призначався комбінований прийом пробіотиків,
зокрема хілак-форте по 40-50 крапель 3 рази на день, а також препарат
ентерол по 1-2 капсули 2 рази на день протягом 10 днів. У подальшому цим
пацієнткам призначався прийом одного з пробіотиків мікробного
походження, зокрема біфікола або біфідумбактерина по 5 доз 2 рази на
день протягом 3 тижнів.

Оцінку ефективності запропонованого комплексного методу терапії
сечостатевого кандидозу у жінок, а також виявлених у частини хворих
порушень мікроценозу піхви і кишечника та ряду супутніх урогенітальних
інфекцій проводили через 2-3 тижні після завершення індивідуалізованого
лікування, а потім 1 раз на місяць протягом 3 місяців. Відповідне
клініко-лабораторне обстеження жінок проводили у передменструальний
період.

Результати проведених спеціальних лабораторних досліджень у хворих з
супутнім урогенітальним хламідіозом та мікоплазмозом вказували на
досягнення повної елімінації збудників відповідних урогенітальних
інфекцій у всіх обстежених жінок.

З урахуванням мети дисертаційної роботи першочергове значення
приділялось результатам та порівняльному аналізу ефективності проведеної
протикандидозної терапії у жінок, хворих на сечостатевий кандидоз.

Згідно з результатами динамічних клініко-лабораторних досліджень було
встановлено, що проведення індивідуалізованого курсу терапії
антимікотиком ітраконазол, дозволило досягти повного етіологічного та
клінічного виліковування у 22 (88,0%) з 25 жінок ( ІА підгрупа, І група
спостереження), у яких попередньо було діагностовано перший клінічний
епізод сечостатевого кандидозу, а також у 32 (100%) (ІІА підгрупа, ІІ
група спостереження), у яких реєструвався черговий рецидив кандидозного
вульвовагініту. Узагальнений аналіз результатів лікування препаратом
ітраконазол жінок, хворих на сечостатевий кандидоз, етіологічними
чинниками якого були різні види грибів роду Candida, свідчив про
досягнення етіологічного і клінічного виліковування у 54 (94,7%) з 57
пацієнток.

Разом з тим, на тлі лікування препаратом ітраконазол у 2 (8,0%) з 25
пацієнток (ІА підгрупа) було зареєстровано клініко-мікробіологічний
рецидив кандидозного вульвовагініту, а у 1 (4,0%) пацієнтки –
мікробіологічні ознаки кандидозоносійства, що потребувало проведення
додаткового курсу етіотропної терапії. Проведення відповідним хворим
додаткового курсу лікування препаратом ітраконазол, згідно зі схемою,
яка призначалась жінкам, хворим на рецидивуючий кандидозний
вульвовагініт, дозволило досягти повного етіологічного та клінічного
виліковування.

Результати контрольного клініко-лабораторного обстеження жінок після
проведення курсу лікування антимікотиком флуконазол вказували на
досягнення етіологічного та клінічного виліковування у 24 (88,9%) з 27
хворих ( ІБ підгрупа, І група спостереження), у яких попередньо було
діагностовано перший клінічний епізод кандидозного вульвовагініту, а
також у 31 (96,9%) з 32 пацієнток (ІІБ підгрупа, ІІ група спостереження)
з рецидивуючим перебігом кандидозного запального процесу. Узагальнений
аналіз результатів лікування препаратом флуконазол жінок, хворих на
сечостатевий кандидоз, свідчив про досягнення етіологічного і клінічного
виліковування у 55 (93,2%) з 59 пацієнток.

Потрібно відзначити, що 6 жінок з ІІБ підгрупи ІІ групи спостереження, у
яких етіологічним чинником кандидозного вульвовагініту були гриби виду
C. krusei, також входили до складу пацієнток, у яких було досягнуто
повне виліковування. Це підтверджує результати проведених нами
експериментальних мікологічних та електронно-мікроскопічних досліджень,
які виявили достатньо високу антимікотичну дію препарату флуконазол по
відношенню до грибів виду C. krusei. Разом з тим, результати
відповідних експериментальних та клінічних спостережень не можуть
вважатись достовірними, що обумовлюється невеликою чисельністю
проведених досліджень.

У 3 (11,1%) з 27 хворих ІБ підгрупи було зареєстровано рецидив
кандидозного вульвовагініту, що потребувало проведення додаткового курсу
лікування препаратом флуконазол, згідно зі схемою, яка проводилась
хворим на рецидивуючий сечостатевий кандидоз. Проведення відповідного
лікування у цих хворих дозволило досягти етіологічного та клінічного
виліковування.

Рецидив кандидозного вульвовагініту після лікування препаратом
флуконазол був також зареєстрований у 1 (3,1%) з 32 пацієнток ІІБ
підгрупи. Етіологічними чинниками рецидиву сечостатевого кандидозу у
цієї хворої були гриби виду C. tropicalis, що були ідентифіковані до
проведення та після завершення етіотропної терапії. Це дає підстави
гадати, що антимікотична дія флуконазолу була недостатньою по відношенню
до відповідного штаму грибів виду C. tropicalis. Подальше лікування цієї
пацієнтки проводилось системним антимікотиком ітраконазол, що дозволило
досягти етіологічного та клінічного виліковування.

Частина жінок, у яких попередньо були діагностовано мікробіологічні
ознаки бактеріального вагінозу, а також прояви дисбактеріозу кишечника,
після завершення курсів лікування згідно з запропонованим нами методом
терапевтичної корекції підлягали спеціальному лабораторному обстеженню.
Результати досліджень вказували, що застосування запропонованої нами
комплексної терапевтичної корекції порушень мікроценозу піхви і
дисбактеріозу кишечника у хворих на сечостатевий кандидоз жінок, яка
передбачає індивідуалізоване застосування вакцини солкотриховак, а також
комбінації пробіотиків: хілак-форте, ентерол, біфікол, біфідобактерин,
сприяло відновленню фізіологічного складу мікрофлори піхви та кишечника
у всіх обстежених жінок.

Таким чином, проведені дослідження вказують на доцільність комплексного
клініко-лабораторного обстеження хворих на сечостатевий кандидоз
жінок, що передбачає виявлення особливостей клінічної картини та
перебігу захворювання, діагностування збудників запального процесу,
зокрема грибів роду Candida, а також супутньої патогенної і
умовно-патогенної мікрофлори у піхві, уретрі та кишечнику пацієнток. При
визначенні тактики протикандидозної терапії важливе значення має
приділятись ідентифікації видового складу діагностованих у хворих грибів
роду Candida та дослідженню їх чутливості до існуючих антимікотичних
препаратів.

Аналіз результатів наших досліджень вказує, що на теперішній час
найбільш раціональним є комбінований підхід до етіотропної терапії
сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає застосування
антимікотиків системної дії, зокрема препаратів триазолового ряду
(ітраконазол, флуконазол), а також протигрибкових препаратів місцевої
дії. Крім того, комплексна терапія сечостатевого кандидозу у жінок має
включати індивідуалізоване призначення терапевтичних засобів,
спрямованих на корекцію порушень мікроценозу піхви та кишечника хворих.

Запропонований комплексний метод терапії сечостатевого кандидозу у жінок
дозволяє підвищити ефективність лікування та упереджувати виникнення
рецидивів, а також сприяє нормалізації порушень функціонування
сечостатевих органів та кишечника, що має медичне та медико-соціальне
значення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
задачі стосовно підвищення ефективності лікування сечостатевого
кандидозу у жінок за рахунок раціонального підходу до діагностики, а
також удосконалення комплексної терапії, яка враховує особливості
етіології, механізмів розвитку і клінічного перебігу запального процесу
та характеру порушень мікроценозу піхви і кишечнику хворих.

1. Встановлено, що сечостатевий кандидоз у жінок за розповсюдженістю
посідає одне з провідних місць серед інших відомих урогенітальних
інфекцій. Згідно з результатами комплексних клініко-лабораторних
досліджень наявність сечостатевого кандидозу було діагностовано у 116
(46,9%) з 247 обстежених жінок, які страждали на запальні процеси
сечостатевого тракту. При цьому 87,1% хворих на сечостатевий кандидоз
жінок перебували у віці репродуктивної активності ( від 18 до 40 років).
Вперше діагноз кандидозного вульвовагініту з гострим клінічним
перебігом запального процесу було встановлено у 52 (44,8%) зі 116
обстежених жінок, а у інших 64 (55,2%) -черговий рецидив хронічного
запального процесу, що вказує на недостатню ефективність попередньо
проведеної антимікотичної терапії.

2. Згідно з результатами комплексних мікологічних досліджень
встановлено, що у 75,0% хворих на сечостатевий кандидоз жінок,
збудниками запального процесу були дріжджоподібні гриби виду Candida
albicans, у 8,6% — C.krusei , у 6,1% — C. tropicalis , у 4,3%
-C.рseudotropicalis, у 1,7% — C. parapsilosis, у 2,6 % — поєднання C.
albicans і C. tropicalis , у 1,7% – поєднання C. albicans і C. krusei.
Встановлено, що клінічна симптоматика сечостатевого кандидозу у жінок
не має специфічних особливостей в залежності від етіологічно значимого
виду дріжджоподібних грибів або їх поєднання.

3. Доведено, що серед сприятливих чинників ризику виникнення рецидиву
сечостатевого кандидозу у жінок найбільш значимими є : недостатня
чутливість збудників захворювання до ряду антимікотичних препаратів;
нераціональність попередньо проведеної антибактеріальної терапії,
обумовленої наявністю в анамнезі різних урогенітальних інфекцій у 74
(63,8%) хворих; запальних і функціональних захворювань статевих органів
у 63 (54,3%) жінок. Серед інших чинників, сприятливих для розвитку
сечостатевого кандидозу у обстежених жінок виділяються діагностовані у
58 (50,0%) хворих різні захворювання шлунково-кишкового тракту, а також
ендокринопатії — у 19 (16,4%) жінок.

4. У обстежених жінок, хворих на кандидозний вульвовагініт, було
визначено ряд типів піхвового мікроценозу, що обумовлювалось
особливостями рівня лактофлори, складу факультативно-анаеробної
мікрофлори та наявністю супутньої патогенної мікрофлори. У піхві 31,0%
пацієнток діагностовано асоціацію грибів роду Candida з Chlamydia
trachomatis, у 32,1% — з урогенітальними мікоплазмами, у 8,6% — з Ch.
trachomatis і урогенітальними мікоплазмами, а у 32,1% — асоціацію грибів
роду Candida з мікроорганізмами, характерними для бактеріального
вагінозу. Виявлені відповідні особливості піхвового мікроценозу
вказують на необхідність комплексного мікробіологічного обстеження
жінок, хворих на сечостатевий кандидоз та індивідуалізованого підходу до
лікування.

5. Отримано новітні дані стосовно стану біоценозу кишечнику у жінок,
хворих на сечостатевий кандидоз. Порушення мікроценозу кишечнику з
різним ступенем виразності дисбактеріозу встановлено у 64 (55,2%) хворих
жінок. У матеріалі з кишечнику відповідних пацієнток виявлено також
дріжджоподібні гриби з достатньо високими показниками їх кількісного
вмісту. При співставленні видового складу грибів роду Candida, виділених
з піхви та кишечнику встановлено їх ідентичність у 62 (96,9%) з 64
хворих, що підтверджує концепцію можливості аутоінфікування у розвитку
рецидивів сечостатевого кандидозу.

6. Доведено існування взаємозв’язку та впливу характеру порушень
піхвового мікроценозу і ступеня виразності порушень мікробної екології
кишечнику на характер клінічного перебігу сечостатевого кандидозу у
жінок. У більшості хворих на сечостатевий кандидоз з супутнім
дисбактеріозом кишечнику діагностовано екстрагенітальні мікотичні
ураження, зокрема періанальної ділянки, пахвинно-стегнових зморшок,
слизових оболонок ротової порожнини, що може сприяти хронізації і
рецидиву запального процесу. З урахуванням аналізу результатів
досліджень визначена методологічна система алгоритмів
загальноклінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих на
сечостатевий кандидоз жінок, що сприяє розробці адекватних, комплексних
терапевтичних підходів до лікування.

7. При розробці тактики системної антимікотичної терапії
сечостатевого кандидозу доцільним є у кожному клінічному випадку
проведення лабораторного виділення та ідентифікації видів
дріжджоподібних грибів роду Candida, а також визначення чутливості
ідентифікованих видів грибів до існуючих антимікотичних препаратів.
Експериментальними дослідженнями з використанням просвічуючого
електронного мікроскопу вивчено структурно-морфологічні зміни у
виділених з піхви і кишечнику хворих жінок культурах грибів видів C.
аlbicans та C. krusei при інкубації в присутності антимікотиків
ітраконазолу і флуконазолу. Встановлено, що при лікуванні сечостатевого
кандидозу у жінок, на сучасному етапі найбільш раціональним є
застосування новітніх системних антимікотиків, зокрема вихідних
триазолового ряду. Узагальнений аналіз результатів терапевтичної
ефективності системних антимікотиків ітраконазолу та флуконазолу при
лікуванні жінок, хворих на різні клінічні форми сечостатевого кандидозу,
вказував на досягнення етіологічного і клінічного виліковування у 94,7%
та 93,2% пацієнток, відповідно.

8. На підставі результатів комплексних клініко-мікробіологічних
досліджень розроблено удосконалений, патогенетично обґрунтований метод
лікування сечостатевого кандидозу у жінок, який передбачає
індивідуалізоване застосування одного з системних антимікотичних
препаратів триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол) і антимікотиків
місцевої дії, а також проведення терапевтичної корекції бактеріального
вагінозу та нормалізації порушень мікроценозу кишечнику з урахуванням
характеру та тяжкості виявлених порушень. Проведення запропонованої
комплексної терапії при сечостатевому кандидозі у жінок дозволяє досягти
етіологічного та клінічного виліковування хворих та сприяє усуненню
патогенетичних механізмів аутоінфікування, що упереджує розвиток
рецидивів захворювання.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Коновалова Т.С. Кандидозный вульвовагініт і кандидоз кишечника- спільні
аспекти етіопатогенезу та кореляційний взаємозв’язок//Укр. журн.
дерматол., венерол., косметол.-2003.-№4(11).-С83-94.

Коновалова Т.С. Урогенітальний кандидоз у жінок — етіопатогенетичні і
клінічні аспекти проблеми на сучасному етапі //Актуальні проблеми
медицини і біології.-Київ.-2003.-№1.-С.149-158.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Особливості клінічного перебігу
сечостатевого кандидозу у жінок залежно від стану мікроценозу піхви та
кишківника//Укр. журн. дерматол., венерол.,
косметол.-2006.-№4(23).-С59-70.

Коновалова Т.С., Бобир В.В., Волощук О.М., Степаненко В.І., Широбоков
В.П. Дослідження чутливості та структурно-морфологічних змін окремих
видів грибів роду Candida до системних антимікотиків триазолового ряду//
Науковий вісник Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця.-2007.-№1 (11).-С.175-188.

Коновалова Т.С. Сечостатевий кандидоз у жінок – етіопатогенез та
особливості клінічного перебігу на сучасному етапі //Журн.
дерматовенерології, косметології ім.
М.О.Торсуєва.-2006.-№1-2(12).-С.106-117.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Комплексна терапія сечостатевого
кандидозу у жінок //Журн. дерматовенерології, косметології ім.
М.О.Торсуєва.- 2007.-№…..-С………..

Коновалова Т.С., Степаненко В.І., Широбоков В.П. , В.В.Бобир В.В.,
Волощук О.М. Експериментальні дослідження чутливості та
структурно-морфологічних змін окремих видів грибів роду Candida до
системних антимікотиків триазолового ряду//Укр. журн. дерматол.,
венерол., косметол.-2007.-№1(24).-С.5-16.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І. Урогенітальний кандидоз і кандидоз
кишечнику — спільні аспекти проблеми та шляхи її розв’язання //Тези до
Всеукр. наук.-практ. конф. „Клініка та лікування шкірних та статевих
захворювань з урахуванням патології шлунково-кишкового тракту”(Київ,
16-17 квітня 2004 р), Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.- 2004
р.-С.90-91.

Коновалова Т.С. Кандидозний вульвовагініт. Сучасний погляд на механізми
розвитку//Тез. до. 1 (8) з’їзду УАЛДВК/ Укр. журн. дерматол., венерол.,
косметол.- 2005 р.-№3(18).-С.219.

Коновалова Т.С., Степаненко В.І., Патогенетичний взаємозв’язок
кандидозу сечостатевого тракту та кандидозу кишечнику//Зб. наук. праць
„Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління
охороною здоров’я”.-Харків,2004.-Вип 3.-С.214-216.

Коновалова Т.С. Поліпатогенетичні механізми розвитку сечостатевого
кандидозу у жінок //Матеріали наук.-практ. конф. „Досягнення молодих
вчених дерматовенерологів” (Київ, 7-8 грудня 2006 р.).-С.57-59.

Konovalova T.S., Stepanenko V.I. Mycotic vulvovaginitis and candidiasis
of intestinal canal// Abstracts of the Second Europ. Acad. оf Dermatol.
аnd Venereol.- International Spring Sympos,29 April-1 May 2004,
Budapest, Hungary. -2004.-Vol.18,Suppl.,1.-P.97.

Konovalova T.S., Stepanenko V.I. New aspects of pathogenesis of
urogenital candidosis // Abstracts of the 13th Condress of the Europ.
Acad. оf Dermatol. аnd Venereol.17-21
November,2004.-Florensce,Italy.-2004.-Vol.18,Suppl.2.-P.487.

АНОТАЦІЯ

Коновалова Т.С. „Діагностика і терапія сечостатевого кандидозу у жінок
з урахуванням особливостей клінічного перебігу та порушень складу
мікрофлори піхви і кишечнику ”-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.00.20.-шкірні та венеричні хвороби. — Національний
медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2007 р..

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики та
лікування сечостатевого кандидозу у жінок з урахуванням особливостей
етіології, патогенезу і клінічного перебігу запального процесу.

Встановлено провідне етіологічне значення грибів виду Candida
albicans та певне значення ряду інших видів грибів , зокрема
C.krusei, C.tropicalic, C.pseudotropicalis, C.parapsilosis у розвитку
сечостатевого кандидозу у жінок . Вивчено особливості перебігу
сечостатевого кандидозу у жінок.

Доведено існування впливу порушень піхвового мікроценозу і ступеня
дисбактеріозу кишечнику на характер клінічного перебігу сечостатевого
кандидозу у жінок.

Запропонована раціональна методологія комплексного обстеження хворих
на сечостатевий кандидоз жінок. Патогенетично обґрунтована доцільність
лабораторного виділення, ідентифікації та визначення чутливості грибів
роду Candida до антимікотичних препаратів.

У експерименті, методом електронної мікроскопії вивчені
структурно-морфологічні зміни у виділених з піхви і кишечнику хворих
культурах грибів C. albicans та C.krusei при інкубації в присутності
антимікотиків ітраконазолу і флуконазолу.

Розроблено удосконалений метод лікування сечостатевого кандидозу у
жінок, який передбачає індивідуалізоване застосування одного з системних
антимікотиків триазолового ряду (ітраконазол, флуконазол) і
антимікотичних препаратів місцевої дії, а також терапевтичної корекції
порушень мікроценозу піхви і кишечнику, що дозволяє досягти повного
етіологічного та клінічного виліковування хворих.

Ключові слова: сечостатевий кандидоз у жінок, етіологія, патогенез,
клініка, комплексна діагностика і лікування.

АННОТАЦИЯ

Коновалова Т.С. „Диагностика и терапия урогенитального кандидоза у
женщин с учетом особенностей клинического течения и нарушений состава
микрофлоры влагалища и кишечника — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.20.- кожные и венерические болезни. — Национальный
медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2007 г.

Диссертация посвящена теоретическому обобщению и новому решению научной
задачи повышения эффективности лечения урогенитального кандидоза у
женщин путем рациональных подходов к диагностике, а также
усовершенствования комплексной терапии, которая учитывает особенности
этиологии, механизмов развития, клинического течения воспалительного
процесса и характера нарушений микроценоза влагалища и кишечника
больных.

Установлено, что урогенитальный кандидоз у женщин по распространенности
занимает одно из ведущих мест среди других известных урогенитальных
инфекций. Согласно результатов клинико-лабораторных исследований,
урогенитальный кандидоз был диагностирован у 116 (46,9%) из 247
обследованных женщин, страдавших воспалительными процессами
урогенитального тракта. При этом, большинство (87,1%) женщин, больных
урогенитальным кандидозом, пребывали в возрасте репродуктивной
активности ( от 18 до 40 лет). У 52 (44,8%) из 116 обследованных женщин
был диагностирован первый эпизод урогенитального кандидоза с острым
клиническим течением, а у 64(55,2%) – очередной рецидив хронического
воспалительного процесса.

Определены наиболее значимые факторы риска развития рецидивов
урогенитального кандидоза у женщин, в частности: недостаточная
чувствительность возбудителей заболевания к ряду антимикотических
препаратов, нерациональность предшествовавшей антибактериальной терапии,
воспалительные и функциональные заболевания половых органов, заболевания
желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии.

Согласно результатов исследований, возбудителями урогенитального
кандидоза у 75% женщин были дрожжеподобные грибы вида Candida albicans ,
у 8,6% — C.krusei, у 6,1% — C.tropicalic, у 4,3% -C.pseudotropicalis,
у 1,7% — C.parapsilosis, у 2,6% — ассоциации C. albicans и
C.tropicalic, у 1,7% — ассоциации C.albicans и C.krusei.

У обследованных женщин, больных урогенитальным кандидозом,
диагностированы некоторые особенности микробной экологии влагалища и ряд
типов влагалищного микроценоза. В частности, во влагалище 31,0% женщин
выявлено ассоциацию грибов рода Candida с Chlamydia trachomatis, у
32,1% — с урогенитальными микоплазмами, у 8,6% с Ch.trachomatis и
урогенитальными микоплазмами, а у 32,1% — ассоциацию грибов рода Candida
с микроорганизмами, характерными для бактериального вагиноза.

Получены новые данные о состоянии биоценоза кишечника у женщин, больных
урогенитальным кандидозом. Нарушения микроценоза кишечника с разной
степенью выразительности дисбактериоза диагностировано у 64(55,2%)
больных женщин. Кроме того, в материале из кишечника соответствующих
пациенток диагностированы грибы рода Candida с достаточно высокими
показателями их количественного содержания, что подтверждает концепцию
возможности аутоинфицирования при развитии рецидивов урогенитального
кандидоза.

Учитывая снижение чувствительности ряда видов грибов рода Candida к
некоторым антимикотическим препаратам рекомендуется в каждом клиническом
случае проводить лабораторное выделение и идентификацию дрожжеподобных
грибов, а также определение их чувствительности к существующим системным
антимикотикам.

Экспериментальными электронно-микроскопическими исследованиями изучено
структурно-морфологические изменения у выделенных из влагалища и
кишечника больных женщин культурах грибов видов C.albicans и
C.krusei при инкубации в присутствии антимикотиков итраконазола и
флуконазола.

Обобщенный анализ результатов терапевтической эффективности системных
антимикотиков итраконазола и флуконазола при лечении женщин, больных
урогенитальным кандидозом, свидетельствовал о достижении этиологического
и клинического излечения у 94,7% и 93,2% пациенток соответственно.

Разработан усовершенствованный, патогенетически обоснованный метод
лечения урогенитального кандидоза у женщин, который предусматривает
индивидуализированное применение одного из системных антимикотических
препаратов триазолового ряда (итраконазол, флуконазол) и антимикотиков
местного действия, а также проведение специфической терапевтической
коррекции бактериального вагиноза и нормализации нарушений микроценоза
кишечника, путем комбинированного применения пробиотиков. Проведение
предложенной комплексной терапии при урогенитальном кандидозе у женщин
позволяет достигать полного этиологического и клинического излечения
больных, устранить патогенетические механизмы аутоинфицирования, что
упреждает развитие рецидивов заболевания.

Ключевые слова: урогенитальный кандидоз у женщин, этиология, патогенез,
клиника, комплексная диагностика и лечение.

ANNOTATION

T.S. Konovalova, „Diagnostics and therapy of urogenital candidosis of
women taking into account peculiarities of clinical course and disorders
of vagina and gut organisms composition.» — A manuscript.

Dissertation thesis for obtaining a scientific degree of the candidate
of medical sciences in speciality 14,00.20 — skin and venereal diseases.
— National O.O. Bogomolets Medical University, Kyiv, 2007.

Dissertation is dedicated to the problem of diagnostics effectiveness
increase and treatment of urogenital candidosis of women taking into
account peculiarities of etiology, pathogenesis and clinical course of
inflammatory process and character of vagina and gut microcenosis
disorders.

There was ascertained leading etiologic value of fungi, belonging to
Candida ablicans species and certain etiologic value of a series of
fungi of other species, in particular C. krusei, С tropicalic, C.
pseudotropicalis, C. parapsilosis in development of urogenital
candidosis of women. There were studied peculiarities of urogenital
candidosis of women and risk factors of inflammatory process relapse.

There was proved existence of intercommunication and influence of
vaginal microcenosis and gut dysbacteriosis degree upon the character of
urogenital candidosis clinical course of women.

Rational methodology of complex examination of women with urogenital
candidosis has been offered. There was pathcgenically substantiated
expediency of isolation in laboratory conditions, identification and
determination of Candida species fungi sensitivity to antimycotic drugs.

In the experiment, by an electron microscopy method there were studied
structural and morphological changes in isolated from vagina and gut of
patients C. ablicans and C. krusei fungi cultures during incubation in
presence of itrakonazole and flukonazole antimycotics.

There was developed advanced method of treatment of urogenital
candidosis of women, envisaging individualized application of one of
systemic antimycotics of triazole series (itrakonazole, flokonazoie) and
antimycotic drugs of local action, as well as therapeutic correction of
vagina and gut microcenosis disorders, allowing to achieve complete
etiologic and clinical recovery of patients.

Keywords: urogenital candidosis of women, etiology, pathogenesis,
clinical picture, complex diagnostics and treatment

Похожие записи