МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ГОШКОДЕРЯ ІРИНА ЮРІЇВНА

УДК 618.14–002.2–07–08:618.179

Діагностика і реабілітація порушень репродуктивної функції у жінок з
хронічним ендометритом

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО НАТАЛЯ СТЕПАНІВНА,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення патології вагітності та пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 18 ” січня 2006 р. о
1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при
Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк,
проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 16 ” грудня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні захворювання внутрішніх геніталій є важливою
медичною і соціальною проблемою. За частотою, тяжкістю та тривалістю
викликаних ними розладів у репродуктивному віці жінки, ця патологія
займає одне з перших місць (60-65%) у структурі гінекологічної
захворюваності (В. Подольський, В. Дронова, 2001; А.В. Кузнєцова та
співавт., 2002; Л.М. Піотрович, 2004). Серед них значна питома вага
належить хронічному запаленню ендометрія – хронічному ендометриту (ХЕ),
що реєструється у широких межах – від 0,2 до 66,3%, у середньому
складаючи 14%. Найбільш висока частота ХЕ у жінок зі звичним
невиношуванням вагітності (ЗНВ), вторинним безпліддям. За даними
А.В. Кузнєцової (2002), вона складає 60,5-67,6%, а за даними
В.М. Сидельникової зі співавт. (2002) – до 86,7%, при використанні
внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) частота ХЕ складає 5,8-8%
випадків, причому вона в 2-3 рази зростає у випадку тривалого
застосування ВМК (більше 5 років) (А.В. Кузнєцова та співавт., 2002;
Н.М. Сидельникова та співавт., 2002; Л.М. Піотрович, 2004).

В останні роки багато авторів відзначають тенденцію до збільшення
частоти ХЕ, пов’язуючи це із широким використанням ВМК, зростанням
кількості абортів, безконтрольним використанням антибіотикотерапії,
порушенням екологічної ситуації та ін. (А.В. Кузнєцова та співавт.,
2002; В.М. Сидельникова та співавт., 2002; Б.М. Венцківський, 2003;
В. Подольський та співавт., 2003). Важлива роль належить еволюції
мікробного фактору, стану імунної, нервової, ендокринної, а також інших
систем організму, що сприяють розвитку малосимптомних, стертих форм
запальних процесів геніталій (С.Л. Неймарк, С.М. Бакшеєв, 2003).

Збільшення частоти ХЕ, стійкість до лікування викликають інтерес до
питання про імунний статус жінок, а також до змін, що сприяють
хронізації процесу і персистенції збудника. Однак ці питання залишаються
маловивченими, особливо з позиції взаємозв’язку імунної і гормональної
систем. Тривале персистування інфекції в ендометрії, навіть при
відсутності клінічних проявів, часто призводить до ушкодження його
рецепторного апарата, що може бути однією з причин порушення
репродуктивної функції (В.П. Кузнєцов та співавт., 1994; В.І. Кісіна,
1999; С.Л. Неймарк, С.М. Бакшеєв, 2003).

В літературі існують одиничні повідомлення про вплив мікст-інфекції на
ендометрій і ступінь його пошкодження. Немає чітких критеріїв поетапної
діагностики ХЕ і стану рецепторів до стероїдів у залежності від
тривалості перебігу хронічного запального процесу, характеру мікрофлори
і даних морфологічних досліджень. Недостатньо досліджені показники Т- і
В-клітинного імунітету, факторів неспецифічного захисту та їхнього
взаємозв’язку з порушенням гормональної функції яєчників. Немає програми
відновлення репродуктивної функції жінок з наявністю ХЕ з урахуванням
ушкодження рецепторного апарата. Недостатньо освітлені найбільш
інформативні неінвазивні методи в дослідженні структурних змін
ендометрія (дані доплерометрії та гістероскопії) та їх роль у
діагностиці ХЕ.

У зв’язку з вищевикладеним робота в напрямку розробки комплексу нових
сучасних методів дослідження як самого ендометрія, так і системних змін
імунного і гормонального статусу, а також впровадження на підставі
отриманих даних комплексної поетапної реабілітації репродуктивної
функції пацієнток з ХЕ є актуальною задачею.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім’ї ДонДМУ ім. М.
Горького, є фрагментом комплексної теми “Репродуктивне здоров’я:
профілактика та лікування його порушень в різні вікові періоди життя”
МОЗ України (№ державної реєстрації 0100U007984). Автор є співвиконавцем
даної теми.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та відновлення
репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом шляхом розробки і
впровадження науково-обґрунтованого комплексу діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження.

Встановити частоту ХЕ у жінок з порушенням репродуктивної функції в
анамнезі шляхом поетапної програми клініко-інструментальних методів
дослідження.

Вивчити стан мікробіоценозу цервікального каналу й ендометрія для
ідентифікації збудників запального процесу.

Дослідити деякі показники клітинного і гуморального імунітету, факторів
неспецифічного захисту організму і гормонального профілю жінок із ХЕ.

Виявити найбільш інформативні морфологічні критерії діагностики ХЕ у
жінок з порушенням репродуктивної функції.

Вивчити стан рецепторного апарата ендометрія у жінок репродуктивного
віку з наявністю ХЕ.

Розробити і впровадити програму відновлення репродуктивної функції у
жінок із ХЕ і оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – порушення репродуктивної функції у жінок із ХЕ.

Предмет дослідження – імунний, гормональний статус, мікробіоценоз
ендометрія, морфологія ендометрія, рецепторний апарат ендометрія в нормі
та при запальному процесі; ефективність запропонованого комплексу
діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, мікробіологічні,
гормональні, імунологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі
ретроспективного аналізу клініко-морфологічних, гормональних та
імунологічних даних виявлені фактори ризику розвитку ХЕ та ушкодження
рецепторного апарата у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією і
розроблена комплексна програма діагностики і реабілітації на етапі
планування вагітності. Уточнено деякі аспекти патогенезу порушення
репродуктивної функції на підставі комплексного вивчення стану
ендометрія (соно- і доплерометрія, гістероскопія, морфологічне
дослідження ендометрія та імуногістохімічне вивчення експресії
рецепторів до стероїдних гормонів), гормонального та імунного статусу, а
також їхній взаємозв’язок із тривалістю захворювання, видом мікробних
збудників і наявністю трав-матичних внутрішньоматкових втручань в
анамнезі.

Вперше вивчений стан рецепторного апарата ендометрія до стероїдних
статевих гормонів і виявлені найбільш інформативні його показники як
стосовно фаз менструального циклу (МЦ) у здорових жінок, так і ступеня
недостатності експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в
залозах і стромі при ХЕ.

Доведено, що ХЕ супроводжується гормональним дисбалансом і вторинним
імунодефіцитом, порушенням кровообігу в матці і яєчниках, що
несприятливо впливає на репродуктивну функцію жінок.

Уточнено деякі морфологічні ознаки діагностики ХЕ, повнота прояву яких
залежить від тривалості перебігу запального процесу і виду інфекційного
збудника, виявлені супутні зміни в ендометрії, що виникають внаслідок
хронізації запального процесу (осередкова гіперплазія, поліпоз,
субмукозна міома матки). Установлено, що підготовка до планованої
вагітності без обстеження стану ендометрія на наявність ХЕ і стану його
рецепторного апарата до стероїдних гормонів підвищує ризик розвитку
репродуктивних втрат і приводить до погіршення стану основного
захворювання.

Розроблено комплексну поетапну програму відбору пацієнток з порушенням
репродуктивної функції та підозрою на наявність хронічного ендометриту,
визначені етапність і об’єм обстеження, розроблені методи лікування.
Доведено підвищення частоти настання вагітності при використанні науково
обґрунтованого комплексу реабілітаційних заходів, проведених на етапі
планування у жінок з порушенням репродуктивної функції та ХЕ.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної медицини
запропонований комплекс диференційно-діагностичних критеріїв обстеження
жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом для
встановлення наявності запального процесу в ендометрії.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику рекомендації з використання
плазмаферезу в сполученні з інтравенозним імуноглобуліном у комплексній
терапії ХЕ. Розроблено і запропоновано методику розрахунку ступеня
рецепторної недостатності ендометрія. Запропонована терапія відновлення
рецепторного апарата, яка включає низькодозовані естроген-гестагенні
препарати, електрофорез з міддю та цинком та заходи, що покращують
мікроциркуляцію. Запропоновані неінвазивні методи контролю ефективності
проведеної терапії.

Результати дослідження були впроваджені в Донецькому регіональному
центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї,
Українсько-французькому центрі репродуктивної функції людини “Сім’+Я”,
центрах екстракорпорального запліднення, гінекологічних відділеннях і
жіночих консультаціях міських лікарень м. Донецька і Донецької області.
Дані, отримані в науковій роботі, використовуються в навчальному процесі
на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім.
М. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані
джерела наукової літератури та патентна документація щодо проблеми ХЕ у
жінок з порушенням репродуктивної функції. Розроблено методологію
дослідження та спеціальні карти обліку обстеження пацієнток. Автором
особисто проведено клінічне, інструментально-лабораторне обстеження
жінок з подальшою інтерпретацією даних. Розроблено комплексну програму
реабілітації та проведено лікування жінок із ХЕ і порушенням
репродуктивної функції. Самостійно проведена статистична обробка та
аналіз отриманих результатів дослідження. Самостійно описані результати
дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації,
забезпечено їх впровадження в практику охорони здоров’я, а також
публікація в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на міжнародній
науково-практичній конференції “Экстракорпоральные методы гемокоррекции
в акушерстве, гинекологии и неонатологии” (м. Донецьк, 2003);
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
“Актуальні питання перинатології” (м. Львів, 2005); на спільному
засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства,
гінекології та перинатології ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України
(м. Донецьк, 2005); на засіданнях товариства акушерів-гінекологів
Донецької області (м. Донецьк, 2005); на обласних науково-практичних
конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них
8 статей в журналах і 2 – в збірниках, затверджених ВАК України, 1
рішення про видачу патента.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках і
складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження,
чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел. Текстова частина викладена на 146 сторінках. Літературний
покажчик включає 241 джерело, з яких 201 – вітчизняних, 40 – іноземних
авторів. Роботу ілюстровано 20 таблицями та 21 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження було проведено в 6 етапів.
На I етапі було обстежено 240 жінок у віці від 18 до 40 років, які мали
в анамнезі мимовільні аборти, первинне і вторинне ЗНВ, що настало після
перших або повторних пологів, а також порушення МЦ за типом
недостатності лютеїнової фази (НЛФ). На цьому ж етапі виділена й
обстежена контрольна група – 30 соматично і гінекологічно здорових
жінок.

На II етапі жінки обстежені за тестами функціональної діагностики
(базальна температура, каріопікнотичний індекс, соно- і доплерометрія)
для встановлення характеру порушення МЦ: одно- або двофазний МЦ. Серед
обстежених пацієнток у 140 (58,33%) був установлений двофазний цикл.
Жінки з ановуляторним МЦ були надалі виключені з дослідження, оскільки
утрати вагітності або безплідність II в них мали, швидше за все,
гормональну природу. На цьому етапі пацієнтки були обстежені на
наявність інфекційного збудника за методом бактеріологічного посіву на
культуру з метою виявлення умовно-патогенної або сапрофітної флори.
Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідії, уреа-,
мікоплазма, гарднерели, ВПГ тип I і ЦМВ), виключалася або
підтверджувалася за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР),
загострення процесу виключалося чи підтверджувалося за імуноферментним
методом з визначенням специфічних імуноглобулінів (Ig) класу М. У разі
виявлення відповідних збудників інфекції хворі були проліковані з
наступним контрольним дослідженням. При негативних результатах або при
стійкій ремісії (ВПГ, ЦМВ) проводили подальше поглиблене обстеження.

Задачею III етапу було встановлення за даними гістероскопічного та
гістологічного дослідження наявності чи відсутності ХЕ. В результаті
обстеження 140 жінок у 77 (55,00%) був виявлений ХЕ. Ці жінки в
подальшому склали досліджувану групу. Пацієнтки без ознак ХЕ були
виключені з дослідження після III етапу.

На IV етапі 77 пацієнткам було проведено поглиблене обстеження для
підтвердження висунутої нами гіпотези про вплив ХЕ на стан
репродуктивної функції. З цією метою був вивчений гормональний, імунний
статус, досліджені структурні і кількісні зміни ендометрія
ультразвуковим і доплерометричним методом, був вивчений кровообіг матки
і яєчників, а також був досліджений рецепторний апарат ендометрія.

Надалі (V етап) 77 пацієнток з наявністю ХЕ і порушенням репродуктивної
функції були розділені на дві групи. До I (основної) групи ввійшло 40
пацієнток, яким була запропонована комплексна програма реабілітації з
урахуванням отриманих даних поглибленого дослідження. До II групи
(порівняння) увійшли 37 жінок, яким проводилося лікування хронічного
запального процесу геніталій за загальноприйнятою методикою (Наказ № 503
МОЗ України).

Розподіл на групи проводився за методом випадкового добровільного
анонімного вибору. Ефективність проведених реабілітаційних заходів (VI
етап) оцінювалася за даними клініко-доплерометричних і ультразвукового
досліджень, показників гормонального та імунного статусу (найближчий
результат), а також по настанню вагітності й пологів (віддалений
результат).

Гормональну функцію досліджували за тестами функціональної діагностики
(термограма базальної температури, каріопікнотичний індекс), проводили
фолікулометрію за методом ультразвукового дослідження на 7, 9, 11, 13,
15, 17, 19 дні МЦ для встановлення часу овуляції, вимірювали величину
домінуючого фолікулу і товщину ендометрія в ці ж дні для підтвердження
синхронізації змін у яєчниках і матці. Гормональне обстеження включало
визначення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону
(ЛГ), пролактину, естрадіолу (Е2) і прогестерону (П) за
радіоімунологічним методом з використанням стандартних наборів фірм
“Instar” (США), “Amerham” (Великобританія), “Sea Ire Sorin” (Франція).

Імунний статус оцінювали за показниками клітинного імунітету та його
субпопуляцій: Т-клітини (СD3), Т-хелпери (СD4), Т-супресори (СD8),
імунорегуляторний індекс (СD4/СD8), В-клітини (СD22); гуморального
імунітету: Ig класу А, М, G; та факторів неспецифічного захисту
(NST-тест, циркулюючі імунні комплекси, комплімент). Гормональні та
імунологічні дослідження проводили в динаміці до та після лікування.

Ендоскопічне дослідження виконували на 12-14 або на 19-20 день МЦ в
залежності від його тривалості за допомогою гістероскопа “Wiest”
(Німеччина) із застосуванням оптичної трубки, що має п’ятикратне
збільшення. Під контролем гістероскопа прицільно в місцях найбільш
змінених ділянок ендометрія виконували забір матеріалу для подальшого
гістологічного дослідження, потім забирали весь функціональний шар
ендометрія, що залишився. Гістологічне і морфометричне дослідження
отриманого матеріалу проводили на мікроскопі Olympus AX 70 Provis
(Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro (Soft
Imaging, Німеччина). З цього матеріалу брали ендометрій для
мікробіологічного аналізу (культуральний метод та виявлення антигену за
методом ПЛР).

Дослідження рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах і стромі
ендометрія у здорових жінок проводили у фазі ранньої (5-7 день МЦ),
середньої (8-10 день) і пізньої (11-14 день) проліферації та ранньої
(15-18 день), середньої (19-23 день) і пізньої (24-26 день) секреції.
Розраховували індекс імунної реактивності (IRS), і на підставі цих даних
будували графіки, що відображають зміну IRS у залозах і в стромі в
динаміці МЦ здорових жінок. Рівень експресії рецепторів до естрогенів і
прогестерону визначали в залозах і стромі ендометрія за допомогою
напівкількісного індексу:

IRS=SI Ч PP,

де IRS – індекс імунореактивності, SI – оптична інтенсивність фарбування
ядер, PP – відсоток позитивно пофарбованих ядер.

Результати дослідження рецепторного апарата здорових жінок дозволили
виявити, що найбільш інформативними для визначення рівнів рецепторів до
естрогенів і прогестерону в стромі та залозах ендометрія є середня і
пізня стадії проліферації та рання стадія секреції. У жінок основної
групи обстеження проводили однократно в ці періоди МЦ.

Потім IRS у кожної пацієнтки порівнювали з показниками контрольної
групи, обчислюючи відсоток від норми. Для зручності клінічної оцінки
ступеня змін стану рецепторного апарата ендометрія нами була
запропонована шкала (Рішення про видачу деклараційного патенту № 18558/1
від 02.12.2005. Спосіб діагностики стану рецепторного апарата ендометрія
до естрогенів та прогестерону у жінок / Чайка В.К., Дьоміна Т.М.,
Гошкодеря І.Ю.), де:

IRS 0-10% від норми оцінювався як тяжкий ступінь пошкодження
рецепторного апарата ендометрія;

IRS 11-50% від норми – помірний ступінь пошкодження рецепторного
апарата;

IRS 51-80% від норми – легкий ступінь пошкодження рецепторного апарата;

IRS 81-100% – норма.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС АТ за методами
варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного
пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional.
Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювалася за
допомогою t-критерію Ст’юдента, значимість розходження часток
оцінювалася за методом кутового перетворення Фішера. Розходження між
порівнюваними величинами визнавали статистично достовірними при рівні
значимості р < 0,05. Результати дослідження і обговорення. Для вирішення поставлених задач було обстежено 240 жінок з порушенням репродуктивної функції, в результаті чого у 140 (58,33%) був встановлений двофазний МЦ з НЛФ. При більш поглибленому обстеженні на наявність інфекційного збудника у 94,81% виявлений запальний процес геніталій, причому умовно-патогенна флора виявлена у 18,18% випадків і представлена стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою, кандидами. В 76,62% випадків виявлена мікст-інфекція: сполучення умовно-патогенної флори з ІПСШ, у тому числі – вірусними. В 25,97% випадків має місце невідповідність спектра мікроорганізмів у цервікальному каналі та ендометрії. Запальний процес носив хронічний характер з частими загостреннями. Причинами запалення був обтяжений акушерський анамнез (часті аборти, вишкрябання після мимовільних абортів або патологічних пологів). Ехографічні ознаки патологічних змін матки були виявлені у 88,31% пацієнток. Це виражалося в різній товщині ендометрія, переривчастій лінії М-ехо, відсутності чіткого контура між ендо- і міометрієм, розширенні спиралевідних судин ендометрія, гіперехогенних включеннях в структурі ендо- і міометрія. Для уточнення діагнозу було проведено гістероскопічне дослідження, при якому ознаки ХЕ були виявлені у 82 (58,57%) з 140 обстежених жінок. Ендоскопічна картина дозволила макроскопічно виділити форми та поширеність запального процесу. Так, осередкова форма гіперпластичного варіанту ХЕ була виявлена в 12,20% випадків, гіпопластичний варіант діагностовано у 33,77%. Крім форм ХЕ, були виявлені поліпи ендометрія (36,59%), синехії (37,80%), субмукозна міома матки (7,32%). За даними ряду авторів, ХЕ характеризується нерівномірним яскраво-рожевим або червоним забарвленням слизової оболонки матки, що не залежить від фази МЦ (О.І. Топчієва, 1978; Г.Е. Чернуха та співавт., 2002; І.Б. Вовк, 2004; A.A. Acosta et al., 2000; N. Santoro et al., 2000). Аналіз проведених нами досліджень дозволив розширити перелік безсумнівних ознак ХЕ. До них відносяться: підвищена кровоточивість слизової оболонки ендометрія при узятті біопсії (84,42%), порушення регенерації і відторгнення ендометрія (75,32%), “пухкий” набряклий ендометрій з ділянками гіпоплазії (“мозаїчний”) і гіперплазії з крововиливом (58,44%). Останнім діагностичним методом верифікації ХЕ було гістологічне дослідження. При морфологічному дослідженні у 77 (55,00%) пацієнток був верифікований діагноз ХЕ при відсутності виражених клінічних проявів. При гістологічному дослідженні були виявлені всі чотири ознаки морфологічної діагностики ХЕ: 1) наявність запальних інфільтратів, що складаються з лімфоїдних елементів з осередковою або дифузійною локалізацією в базальному і функціональному шарах ендометрія; 2) наявність плазматичних клітин; 3) осередковий фіброз строми; 4) склеротичні зміни стінок багатьох спіральних артерій ендометрія, що виявляються при найбільш тривалому перебігу захворювання. Хронічний запальний процес сприяв розвитку синехій, гіперпластичних процесів і поліпів ендометрія. При вивченні біоптатів слизової оболонки матки у жінок з порушенням репродуктивної функції в анамнезі виявилося, що в 35,06% випадків структура ендометрія не відповідала дню МЦ. При цьому ступінь порушення секреторних перетворень ендометрія коливався від легкого уповільнення секреторної трансформації ендометрія до майже повної її відсутності. У 79,22% жінок виявлений ендометрій секреторного типу з недостатністю секреторних перетворень; у 20,78% пацієнток гістологічна структура ендометрія характеризувалася змішаною будовою. Поряд з наявністю морфологічних ознак запалення виявлені осередкова гіперплазія ендометрія, часткова гіпоплазія, поліпоз. Одним із клінічних проявів цього є резистентність до гормональної терапії, яка виражається у відсутності ефекту від проведеної терапії, що спостерігалося в анамнезі пацієнток із ХЕ. Нами проведено дослідження рецепторного апарата ендометрія у пацієнток з ХЕ і в контрольній групі за фазами МЦ. Найвищі значення IRS, що характеризує рівень ядерних рецепторів до естрогенів і прогестерону як у залозах, так і в стромі, у жінок контрольної групи реєструвалися в пізню фазу проліферації, тобто перед овуляцією (10-14 день МЦ). Так, значення IRS до естрогенів у залозах складає 190-200 ум.од., а до прогестерону – 180 ум.од. Показник експресії до естрогенів трохи перевищує аналогічний показник до прогестерону в той же період МЦ. Вивчення рецепторного статусу в контрольній групі показало, що після овуляції кількість ядерних рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах ендометрія значно знижується, і найменше значення спостерігається в середню і пізню фазу секреції, причому показники IRS до прогестерону були нижчими, ніж показники IRS до естрогенів. Так, IRS до естрогенів знизився з 190-200 ум.од. до 25 ум.од., IRS до прогестерону – з 180 ум.од. до 0-15 ум.од. В стромі ендометрія відбувалися аналогічні зміни, але їхній характер носив більш плавний перехід від максимальних показників IRS до естрогенів у фазі проліферації до зниження у фазі середньої та пізньої секреції (з 120-175 ум.од. до 25-60 ум.од.). На відміну від рецепторів до прогестерону в залозах, коли є один пік підйому експресії рецепторів до прогестерону у фазі проліферації, у стромі є другий пік підйому у фазі середньої і пізньої секреції та плавне зниження перед менструацією (з 155 ум.од. до 120 ум.од. відповідно). Довше всього протягом МЦ залишається підвищеним вміст ядерних рецепторів до прогестерону в стромі, що погоджується з даними інших дослідників (Н.М. Побединський та співавт., 2000; О.В. Лисенко та співавт., 2004; Q. Ma et al., 1998; I. Mylonas et al., 2004). Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що естроген-рецепторний і прогестерон-рецепторний статус корелює зі змінами гормонального фону і є показником змін в ендометрії при нормальному МЦ. Інша закономірність виникає при ХЕ, коли відбувається зміна морфологічної структури ендометрія і рецепторного апарата. При наявності змін рецепторного апарата порушується, по-перше, зв'язування гормонів з рецепторами навіть при нормальному їхньому рівні в крові, по-друге, розвивається патологічна аферентація в структури ЦНС, які регулюють діяльність гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. У результаті цих змін відбувається вторинне зниження гормональної функції яєчників, що призводить до порушення репродуктивної системи (О.М. Феськов, 2002; Т.А. Федорова, 2003; С.М. Белобородов, 2004; M. Dahmoun et al., 1999). При дослідженні рецепторного апарата у пацієнток з верифікованим діагнозом ХЕ було виявлено різке порушення експресії стероїдних рецепторів. Так, у фазі пізньої проліферації IRS рецепторів до естрогенів в залозах знижувався в 9,12 рази, до прогестерону – у 4 рази (р<0,05) у порівнянні з аналогічним показником в контрольній групі. В стромі IRS рецепторів до естрогенів знижувався у 80 разів (р<0,05), до прогестерону – у 3,3 разу (р<0,05) у порівнянні з аналогічними показниками у здорових жінок. За ступенем рецепторної недостатності жінки основної групи розподілилися наступним чином. I ступінь рецепторної недостатності в залозах був виявлений у 7,79% випадків, II ступінь – у 12,99%, III – у 79,22%. В стромі ендометрія у жінок з ХЕ I ступінь рецепторної недостатності був зареєстрований також у 7,79% випадків, II ступінь – у 18,18%, III ступінь – у 74,03%. У 3,89% хворих основної групи спостерігалася цілковита відсутність рецепторів в ендометрії, що пов’язане з тривалістю захворювання більше 5 років, наявністю асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції, травматичним пошкодженням ендометрія внаслідок внутрішньоматкових втручань (більше 4), перебуванням ВМК в порожнині матки більше 5 років. ? @ B 2 b d f h j l † ? B A @ @ @ ння, а 18,18% – через 6,10±0,54 років. Порушення гормональної функції яєчників на підставі отриманих даних дослідження можна розцінити як НЛФ. При аналізуванні гормональних показників в досліджуваній групі пацієнток з ХЕ і в контролі виявлено, що показники стероїдних гормонів в динаміці МЦ мають достовірні розходження (р<0,05). Простежується підвищення Е2 перед овуляцією, але цей показник вірогідно знижений у порівнянні з контрольною групою (відповідно 0,94±0,11 і 1,41±0,02 нмоль/л, р<0,05). Концентрація П має тенденцію до зниження, і, досягаючи критичного рівня на 21 день МЦ, стає в 2,3 разу менше рівня в контрольній групі (відповідно 10,74±1,41 і 22,81±2,44 нмоль/л, р<0,05). Показник ФСГ/ЛГ у досліджуваній групі склав 1:1,8, а в контролі – 1,5:1. Співвідношення ФСГ і ЛГ – більш точний у діагностичному аспекті тест, ніж значення кожного з показників окремо, через варіабельність їхніх нормальних значень. У середині МЦ в контрольній групі перед овуляцією спостерігався підвищений рівень ЛГ (29,68±1,68 МО/л), у досліджуваній групі концентрація ЛГ також підвищувалася (18,78±1,56 МО/л), однак піком це назвати не можна, у зв'язку з чим ми спостерігали в цій же групі зниження Е2 у середині МЦ. У досліджуваній групі спостерігався зсув фази середини розквіту жовтого тіла на 4-6 днів (5,20±1,30 дня), і показники П в цей період у порівнянні з контролем були в 3,5 разу нижчими за норму (відповідно 10,74±1,41 і 22,81±2,44 нмоль/л, р<0,05). Таким чином, у пацієнток із ХЕ спостерігалися порушення функції гіпофізарно-яєчникової системи з розвитком НЛФ. При цьому було виявлено порушення експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону як у залозах, так і в стромі від середнього до тяжкого ступеня в залежності від давності запального процесу і наявності травматичного компоненту, пов'язаного з частими абортами, вишкрібаннями після мимовільних абортів і патологічних пологів, а також характеру інфекційного збудника. Розвитку хронізації запального процесу в ендометрії сприяють не тільки гормональний дисбаланс і персистенція інфекції, але й зміни в імунній системі. Аналіз показників клітинного імунітету у жінок з ХЕ показав достовірне зниження загальних CD3 за рахунок зниження хелперної субпопуляції CD4 (р<0,05) при незмінених показниках CD8, зниження CD16 і CD22 у порівнянні з аналогічними показниками в контрольній групі (р<0,05). При вивченні гуморального імунітету у жінок з ХЕ звертало на себе увагу достовірне зниження Ig G (р<0,05), що вказує на ослаблення захисних механізмів організму від вірусних і бактеріальних інфекцій, що призводило до тривалої персистенції мікробного фактора. З іншого боку відомо, що багато вірусів діють імуносупресивно. Таким чином, створюється хибне коло: активація інфекції викликає імунодефіцитний стан, а зниження імунітету, у свою чергу, сприяє активації інфекції. Фактори неспецифічного захисту також змінювалися у хворих з ХЕ: спостерігалося зниження функції макрофагів, що виражалося у підвищенні NST-тесту (р<0,05); достовірне зниження комплементу у порівнянні зі здоровими жінками (р<0,05). Кількість ЦІК у пацієнток із ХЕ у порівнянні з контрольною групою була достовірно вищою в 1,5 разу (р<0,05). Дані зміни ЦІК і комплементу вказують на виснаження системи комплементу через тривалість хронічного запального процесу в організмі, у зв'язку з чим зростають показники ЦІК, які блокують функцію клітинного і гуморального імунітету, що призводить до нездатності протистояти інфекції. Таким чином, виявлені зміни можна розцінити як вторинний імунодефіцит. Зміни імунних параметрів унаслідок персистенції вірусів можуть призводити вдруге до активації бактеріальної флори, утворення асоціативних комплексів, розвитку автоімунних порушень, і саме ці вторинні фактори виступають як причина ЗНВ, порушення менструальної функції та ін. Найбільш значні зрушення показників імунного статусу реєструвалися в пацієнток із тривалістю захворювання більше 5 років і при наявності мікст-інфекції. У пацієнток із хронічним запальним процесом і порушенням репродуктивної функції на тлі асоційованої інфекції відбувається складна перебудова імунного гомеостазу, формується імунопатологічний стан за типом вторинного імунодефіциту, що може бути причиною хронізації запального процесу. У зв'язку з вищевикладеними уявленнями про патогенетичний розвиток змін при ХЕ нами розроблений і впроваджений комплекс лікувальних і реабілітаційних заходів для пацієнток із ХЕ, що планують вагітність (рис.). В залежності від виду проведеної терапії жінки з ХЕ і порушенням репродуктивної функції були розподілені на 2 групи: 40 пацієнткам з основної групи був проведений запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів; 37 пацієнток з групи порівняння одержували загальноприйняту антибактеріальну терапію виявлених запальних захворювань геніталій. Після першого курсу комплексної терапії у пацієнток основної групи ефективність лікування склала 77,50%, повторний курс пройшли 22,50% пацієнток, і контрольні обстеження на наявність інфекції дали негативний результат. В групі порівняння ефективність лікування після першого курсу склала 38,20%, після другого курсу – 26,40%, а в 31,40% випадків не вдалося одержати позитивного ефекту у пацієнток з асоційованою інфекцією. В результаті проведення імунокоригуючої терапії виявлений її позитивний вплив на усі ланки клітинного, гуморального імунітету і фактори неспецифічного захисту: практично всі показники після лікування наближалися до показників контрольної групи (р>0,05).

Основними критеріями ефективності проведеної корекції гормонального
гомеостазу були: ультразвукові та доплерометричні дослідження з
визначенням розмірів домінантного фолікула, товщини і структури
ендометрія в динаміці МЦ, розмірів жовтого тіла, коефіцієнтів кровообігу
S/D в a.uterina і a.ovarica. Дані ехографії в поєднанні з термограмою
базальної температури та гормональними показниками надали можливість
адекватно оцінити функціональний стан яєчників і відповідь ендометрія на
дію стероїдних гормонів. Застосовані функціональні методи контролю
найвищою мірою достовірні, але на відміну від діагностичного вишкрібання
не є інвазивними, що особливо важливо для пацієнток із ХЕ, щоб уникнути
зайвої травми ендометрія.

Рис. Алгоритм діагностики і тактики ведення пацієнток з ХЕ

Після проведеного лікування відновлення МЦ відбулося у 92,50% пацієнток
основної групи, у групі порівняння цей показник склав 64,50% (р<0,05). Кількісні і структурні зміни ендометрія у бік нормалізації відповідно до дня МЦ відбулися у 65,00% пацієнток основної групи, а в групі порівняння – у 23,00% (р<0,05). Кровообіг у a.uterina і a.ovarica відновився до норми у 75,00% пацієнток основної і в 31,50% – групи порівняння (р<0,05). Гормональні показники відновилися в основній групі у 94,50% пацієнток, в групі порівняння – у 69,70% (р<0,05). Віддалені результати були такими: у 18 (45,00%) жінок основної групи настала вагітність, що закінчилася в строк пологами життєздатними малюками; в групі порівняння вагітність була зареєстрована у 4 (10,81%) жінок, з них у 2 (5,41%) відбувся викидень та у 2 (5,41%) – дострокові пологи. Таким чином, ХЕ як причина порушення репродуктивної функції зустрічається, за нашими даними, у 55% випадків, перебігає зі стертою клінічною симптоматикою та маскується під різні гінекологічні захворювання (порушення МЦ, безплідність II) і акушерські ускладнення (ЗНВ, вторинне ЗНВ). При ХЕ більше ніж у половині випадків визначається контамінація ендометрія асоційованою вірусно-бактеріальною інфекцією, що викликає дистрофічні запальні зміни й ушкодження рецепторного апарата. Хронізації процесу сприяють також порушення в гормональному статусі (порушення функції яєчників за типом НЛФ) та імунній системі за типом вторинного імунодефіциту. У зв'язку з вищевикладеним, ХЕ необхідно розглядати із синдромологічних позицій, оскільки від цього залежить тактика обстеження і лікування пацієнток. Тільки комплексна програма діагностики і реабілітації пацієнток дає можливість підвищити якість діагностики ХЕ і викликаних ним системних порушень та підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції. ВИСНОВКИ В дисертації наведене нове рішення актуальної задачі акушерства і гінекології – підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток із хронічним ендометритом. На підставі вивчення особливостей генітального мікробіоценозу, гормонального та імунного статусу, кровообігу в матці і яєчниках, гістоструктури ендометрія і його рецепторів до статевих стероїдів розроблені і впроваджені в практику комплексна схема діагностики і програма відновлення репродуктивної функції жінок із хронічним ендометритом, що дозволило підвищити ефективність діагностики цієї патології і збільшити кількість випадків настання вагітності. Встановлено, що хронічний ендометрит діагностується в 55% жінок з порушенням репродуктивної функції і характеризується мало- або асимптомним клінічним перебігом, супроводжується порушенням функції яєчників з розвитком недостатності лютеїнової фази, розвитком вторинного імунодефіциту, розладами кровообігу в матці таяєчниках. Доведено, що в 94,81% жінок із хронічним ендометритом у каналі шийки матки персистують різні інфекційні збудники, у тому числі моноінфекція – у 18,18%, протозойно-вірусно-бактеріальна – у 76,63%. Найбільш часто в каналі шийки матки зустрічаються хламідії (32,88%), гарднерели (28,50%) і уреаплазма (26,74%). ВПГ реєструється в 21,92%, ЦМВ – у 19,35%, стафілокок – у 15,07%, кишкова паличка – у 17,81%, стрептокок – у 21,92% випадків. У зіскрібках ендометрія виявляються наступні збудники: хламідії – у 50,65%, ЦМВ – у 17,45%, ВПГ – у 15,36%. У 25,97% має місце невідповідність спектра мікроорганізмів у цервікальному каналі та ендометрії. Виявлено, що у хворих з порушенням репродуктивної функції і хронічним ендометритом змінюється структура і товщина ендометрія перед овуляцією (8,24?1,22 мм, у контролі 11,49?1,74 мм, р<0,05). Зменшується величина домінантного фолікула в порівнянні з контролем у цей же період (14,24?1,47 мм і 19,28?0,45 мм, р<0,05), реєструється зниження рівня П на 21,45% (р<0,05) і Е2 до нижньої межі норми, змінюється співвідношення ФСГ / ЛГ на 5-7 день МЦ до 1,25?0,20. Встановлено, що у жінок із хронічним ендометритом має місце порушення імунного гомеостазу за типом вторинного імунодефіциту; зниження Т-клітинного (СД3+ – на 12,10%, СД4+ – на 21,30%, CD16 – на 23,50%, CD22+ – на 26,20%) і гуморального імунітету (Ig G – на 25,20%), активності моноцитарно-макрофагальної системи (зниження рівня комплемента в 1,7 разу, підвищення концентрації ЦІК в 1,5 і показників NST-тесту в 1,6 разу) (р<0,05). Найбільші зрушення показників імунітету відзначаються у пацієнток з тривалістю захворювання понад 5 років і при персистенції асоціативної інфекції з наявністю ВПГ і ЦМВ. Уточнено, що найбільш характерними морфологічними ознаками хронічного ендометриту у жінок з порушеннями репродуктивної функції є лімфоїдна інфільтрація функціонального і базального шарів ендометрія (33,77%), наявність плазматичних клітин (100,00%), осередковий фіброз строми (32,47%) і склероз спіральних артерій (80,52%). У 59,74% пацієнток із хронічним ендометритом виявляються поліпи ендометрія, у 42,85% – осередкова гіперплазія ендометрія, що, можливо, є наслідком хронізації запального процесу в ендометрії. Встановлено, що найбільш інформативними фазами менструального циклу для дослідження рецепторів до стероїдних гормонів є середня, пізня проліферативна і рання секреторна. Максимальне збільшення експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах відзначається в середній (IRS 189,00±10,0 ум.од., р<0,05) і пізній (IRS 69,06±5,31 ум.од., р<0,05) фазі проліферації; а в стромі ендометрія максимальне значення експресії рецепторів до естрогенів – у середній фазі проліферації (IRS 138,44?5,76 ум.од.), рецепторів до прогестерону – у пізній фазі проліферації (IRS 155,75±2,55 ум.од., р<0,05) і середній фазі секреції (IRS 120,33±5,83 ум.од., р<0,05). При хронічному ендометриті у фазі середньої проліферації в залозах IRS рецепторів до естрогенів знижується в 9,6 разу (р<0,05), до прогестерону – у 4 рази; в стромі IRS рецепторів до естрогенів знижується в 80 разів (р<0,05), до прогестерону – у 3,3 разу (р<0,05). Вперше запропонована класифікація ступенів рецепторної недостатності ендометрія до стероїдних гормонів, заснована на визначенні відношення показників IRS при хронічному ендометриті до аналогічних у контролі, вираженому у відсотках: 0 ступінь (норма) – 81%-100%, І ступінь – 51%-80%, ІІ ступінь – 11%-50%, III ступінь – 0%-10%. У жінок із хронічним ендометритом і порушеною репродуктивною функцією І ступінь естрогенної рецепторної недостатності в залозах виявляється в 7,79% випадків, ІІ ступінь – у 12,99%, ІІІ ступінь – у 79,22%; в стромі естрогенна рецепторна недостатність І ступеня реєструється у 7,79% спостережень, ІІ ступеня – у 18,18%, ІІІ ступеня – у 74,03%. У 3,89% жінок із хронічним ендометритом спостерігається цілковита відсутність стероїдних рецепторів в ендометрії, що пов'язано з великою тривалістю захворювання (понад 5 років), наявністю асоційованої вірусно-бактеріальної інфекції, з великою кількістю внутрішньоматкових втручань (більше 4) і присутністю внутрішньоматкового контрацептиву більше 5 років. Встановлено, що застосування запропонованої програми діагностики і реабілітації жінок із хронічним ендометритом дозволило покращити відновлення менструальної функції на 28,00% (з 64,50% до 92,50%, р<0,05), а репродуктивної функції – на 34,20% (з 10,80% до 45,00%, р<0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Жінки з порушенням репродуктивної функції (ЗНВ, безплідність ІІ, не обумовлена трубним фактором) і наявністю ІПСШ, частими внутрішньоматковими втручаннями після мимовільних, штучних абортів і патологічних пологів, ускладнених запаленням після них, тривалою наявністю ВМК (більше 5 років) повинні бути віднесені до групи ризику з розвитку хронічного ендометриту й пошкодження рецепторного апарата ендометрія. В період планування вагітності жінкам з порушенням репродуктивної функції для виключення патології ендометрія необхідно провести комплекс діагностичних обстежень, який повинен включати наступне: ехо- та доплерометричне вивчення розміру та структури ендометрія в динаміці менструального циклу (9-11, 13, 15, 17 день); гістероскопічне дослідження; взяття біопсійного матеріалу для бактеріологічного дослідження, виявлення наявності інфекції за допомогою ПЛР (хламідії, ВПГ, ЦМВ та ін.) і гістологічного підтвердження запалення слизової оболонки матки з обов'язковим видаленням патологічного шару ендометрія; дослідження ядерних рецепторів до естрогенів і прогестерону в залозах і стромі ендометрія в середній та пізній фазі проліферації з метою оцінки рецепторної недостатності; вивчення деяких прогностичних показників для оцінки імунного статусу: СД3, СД4, СД8, CD16, CD22, Ig G, NST, ЦІК, комплемента; вивчення функції яєчників за даними базальної температури з паралельною фолікулометрією на 9, 11, 13, 15, 17 день менструального циклу; вивчення в динаміці менструального циклу показників гормонального статусу: ФСГ, ЛГ та Е2 – на 5-7-й день, ЛГ та П – на 20-22-й. Комплекс реабілітаційних заходів на етапі планування вагітності включає: антибактеріальну (противірусну) терапію генітального тракту з урахуванням складу мікробного асоціату; санацію вогнищ екстрагенітальної інфекції; імунокорекцію із застосуванням: а) плазмаферезу (3-5 процедур на курс); б) введення після процедури плазмаферезу інтравенозного імуноглобуліну 25,0-50,0 мл на 150 мл фізіологічного розчину під контролем імунологічних показників; в) інтравагінальних свічок “Реоферон” або “Віферон” (по 1 свічці в піхву протягом 10 днів). відновлення мікробіоценозу піхви шляхом призначення еубіотиків; корекцію гормонального гомеостазу і рецепторного апарата ендометрія шляхом призначення: а) низькодозованого естроген-гестагенного препарату, що не пригнічує овуляцію, 17в-естрадіолу в дозі 2 мкг та дідрогестерону в дозі 10 мг з 1 дня МЦ протягом 28 днів від 3 до 6 місяців; при необхідності з 3-го циклу додатково призначають дідрогестерон (10 мг) 1 раз на добу з 16 до 25 дня МЦ під контролем базальної температури, ехографії ендометрія, фолікуло- і лютеометрії, показників ФСГ / ЛГ на 5-6 день, Е2 – на 12-14 день, П – на 20-22 день МЦ; б) електрофорезу на низ живота з 3% розчином міді з 5 по 16 день МЦ і 3% розчином цинку – з 17 по 26 день МЦ. поліпшення кровообігу в органах малого тазу: а) застосування метаболічних, ангіопротекторних препаратів (актовегін, троксевазин та ін.) протягом 10-14 днів; б) призначення 10-15 процедур сеансів гіпобаротерапії на 1 курс, до 3 курсів; в) санаторно-курортне лікування. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гошкодеря И.Ю. Состояние репродуктивной функции у больных неспецифическим сальпингоофоритом // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2004. – Т. 9, № 3. – С. 91-93. (Виконала самостійно). Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Недостаточность лютеиновой фазы: новые подходы к решению старых проблем // Здоровье женщины. – 2004. – № 4. – С. 63-69. (Обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, зробила висновки) Гошкодеря И.Ю. Применение плазмафереза при лечении хронического рецидивирующего воспаления придатков матки // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2005. – Т. 10, № 1. – С. 136-139. (Виконала самостійно). Гошкодеря И.Ю. Эффективность лечебно-профилактической программы реабилитации репродуктивной функции пациенток с хроническим эндометритом // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2005. – Т.10, № 3. – С. 32-40. (Виконала самостійно). Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Морфологические изменения эндометрия при хроническом воспалении гениталий с нарушением репродуктивной функции // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 5. – С. 106-110. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обгрунтувала висновки). Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Носенко Е.Н. Диагностические критерии хронического эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 65-71. (Обрала напрямок, провела літературний пошук) Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Селезнев А.А., Постолюк И.Г. Состояние рецепторного аппарата эндометрия у женщин с хроническим воспалением гениталий // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6, № 1. – С. 87-92. (Підібрала, проаналізувала матеріал, зробила та обгрунтувала висновки) Чайка В.К., Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю., Селезнев А.А., Постолюк И.Г. Состояние гормонального статуса и рецепторного аппарата эндометрия у женщин с хроническим воспалением гениталий // Здоровье женщины. – 2005. – № 2. – С. 66-70. (Підібрала матеріал, обґрунтувала висновки) Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Особенности гормонального статуса у женщин при хроническом воспалении придатков матки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 2005. – Т. 141, Ч. 2. – С. 28-30. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обгрунтувала висновки). Демина Т.Н., Гошкодеря И.Ю. Комплексная программа реабилитации репродуктивной функции пациенток с хроническим воспалением гениталий // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С. 410-414. (Підібрала та проаналізувала матеріал, зробила та обгрунтувала висновки). Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель № 18558/1 від 02.12.2005. Спосіб діагностики стану рецепторного апарата ендометрія до естрогенів та прогестерону у жінок / Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Гошкодеря І.Ю. // МПК7 А61В10/00. Заявка № u 200508135 від 18.08.2005. (Співавтор ідеї винаходу, удосконалила методику, обґрунтувала висновки). АНОТАЦІЯ Гошкодеря І.Ю. Діагностика і реабілітація порушень репродуктивної функції у жінок з хронічним ендометритом. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2005. Дисертаційна робота присвячена актуальній задачі акушерства і гінекології – підвищенню ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток із хронічним ендометритом (ХЕ). На підставі вивчення особливостей генітального мікробіоценозу, гормонального й імунного статусу, кровообігу в матці і яєчниках, гістоструктури ендометрія і його рецепторів до статевих стероїдів розроблені і впроваджені в практику комплексна схема діагностики і програма відновлення репродуктивної функції жінок із ХЕ, що дозволило підвищити ефективність діагностики цієї патології і збільшити кількість випадків настання вагітності. ХЕ потрібно розглядати як симптомокомплекс порушень у гормональній та імунній системах, що виникає внаслідок хронічного запалення й пошкодження ендометрія з наступними патологічними змінами в репродуктивній системі – звичне невиношування, вторинна безплідність, порушення МЦ. У зв'язку з вищевикладеним був розроблений і впроваджений комплекс лікувальних і реабілітаційних заходів для пацієнток із ХЕ, що планують вагітність. На тлі проведеного лікування відновлення МЦ відбулося у 92,50% пацієнток (р<0,05). Кількісні і структурні зміни ендометрія у бік нормалізації відповідно до дня МЦ відбулися у 65,00% пацієнток (р<0,05). Кровообіг у a.uterina і a.ovarica відновився до норми у 75,00% пацієнток основної групи (р<0,05). Гормональні показники відновилися в 94,50% випадків (р<0,05). У 45,00% настала вагітність, яка закінчилася пологами в строк. Ключові слова: хронічний ендометрит, рецепторна недостатність, репродуктивна функція. АННОТАЦИЯ Гошкодеря И.Ю. Диагностика и реабилитация нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗО Украины, Донецк, 2005. Диссертационная работа посвящена актуальной задаче акушерства и гинекологии – повышению эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ). На основании изучения особенностей генитального микробиоценоза, гормонального и иммунного статуса, кровообращения в матке и яичниках, гистоструктуры эндометрия и его рецепторов к половым стероидам разработаны и внедрены в практику комплексная схема диагностики и программа восстановления репродуктивной функции женщин с ХЭ, что позволило повысить эффективность диагностики этой патологии и увеличить количество случаев наступления беременности. Исследование рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с ХЭ и в контрольной группе по фазам менструального цикла показало, что эстроген-рецепторный и прогестерон-рецепторный статус является показателем изменений в эндометрии. При наличии изменений рецепторного аппарата нарушается связывание гормонов с рецепторами, а также развивается патологическая афферентация в структуры ЦНС, которые регулируют деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате чего происходит вторичное снижение функции яичников, которое ведет к нарушению репродуктивной функции. ХЭ нужно рассматривать как симптомокомплекс нарушений в гормональной и иммунной системах, который возникает вследствие хронического воспаления и повреждения эндометрия с последующими патологическими изменениями в репродуктивной системе. В связи с вышеизложенным был разработан и внедрен комплекс лечебных и реабилитационных мер пациенткам с ХЭ, планирующим беременность. На фоне проведенного лечения МЦ восстановился у 92,50% пациенток (р<0,05). Количественные и структурные изменения эндометрия в сторону нормализации соответственно дню МЦ произошли у 65,00% пациенток (р<0,05). Кровообращение в a.uterina и a.ovarica пришло к норме у 75,00% пациенток основной группы (р<0,05). Гормональные показатели восстановились в 94,50% случаев (р<0,05). У 45,00% пациенток наступила беременность, которая закончилась срочными родами. Ключевые слова: хронический эндометрит, рецепторная недостаточность, репродуктивная функция. ANNOTATION Goshkoderya I.Yu. Diagnostics, rehabilitation of reproductive function disturbances in women with chronic endometritis. – Manuscript. The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical science, specialty 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. – Scientific Research Institute for Medical Problems of Family of Donetsk State Medical University named after M. Gorky MPH Ukraine, Donetsk, 2005. The thesis is devoted to the actual task of Obstetrics and Gynecology: increasing of the rehabilitation efficacy of the reproductive function in patients with chronic endometritis (CE). On the basis of the study of peculiarities of genital microbiocenosis, hormonal and immune status, circulation in uterine and ovaries, histostructure of endometrium and its receptors to sex steroids complex diagnostics scheme and rehabilitation programme of reproductive function in women with CE are worked out and introduced into practice, it permitted to increase the efficacy of this pathology diagnostics and increase the number of cases of conceiving. CE should be considered as symptom complex of disturbances in hormonal and immune systems, which occurs in consequence of chronic inflammation and endometrium lesion with following pathological changes in reproductive system. In connection with aforesaid the complex of therapeutic and rehabilitative measures in patients with CE and who plan pregnancy was worked out and introduced. On the background of the treatment done menstrual cycle was regained in 92,50% patients (р<0,05). Quantitative and structural changes of endometrium to the side of normalisation according to the day of menstrual cycle occurred in 65,00% patients (р<0,05). Circulation a.uterina and a.ovarica was in norm in 75,00% patients of the main group (р<0,05). Hormonal parameters regained in 94,50% cases (р<0,05). 45,00% patients conceived, the pregnancy ended with delivery at term. Key words: chronic endometritis, receptor insufficiency, reproductive function. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВМК – внутрішньоматковий контрацептив ВПГ – вірус простого герпесу ЗНВ – звичне невиношування вагітності ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом ЛГ – лютеїнізуючий гормон МЦ – менструальний цикл НЛФ – недостатність лютеїнової фази П – прогестерон ПА – плазмаферез ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція ФСГ – фолікулостимулюючий гормон ХЕ – хронічний ендометрит ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ЦМВ – цитомегаловірусна інфекція СD3 – Т-клітини СD4 – Т-хелпери СD8 – Т-супресори СD4/СD8 – імунорегуляторний індекс СD22 – В-клітини Е2 – естрадіол Ig – імуноглобулін IRS – індекс імунної реактивності NST – тест з нітросинім тетразолєм PAGE \* Arabic 1 Група ризику щодо розвитку ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ Обстеження на наявність умовно-патогенної, урогенітальної та вірусної інфекції Гістероскопічне та морфологічне обстеження ВЕРИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ Гормональне та імунологічне обстеження Дослідження рецепторного апарата ендометрія до стероїдних гормонів I ступінь недостатності (легкий) II ступінь недостатності (середній) III ступінь недостатності (тяжкий) 1. Антибактеріальна та противірусна терапія з урахуванням збудника + локальна імунокорекція 2. Гормональна корекція низькодозованими естроген-гестагенними препаратами (3-6 міс.) 3. Немедикаментозні методи (гіпобаротерапія, фізіотерапія, сан.-кур. лікування) 4. Корекція імунітету з урахуванням виявлених порушень (імуноглобулін людини, плазмаферез) Повторні курси імунокорекції, тривала гормональна терапія (від 6 до 8 міс.) 5. Контрольне обстеження рецепторів ендометрія 6. Допоміжні репродуктивні технології

Похожие записи