Академія медичних наук України

інститут онкології

Резник Ірина Валер’янівна

УДК 616-071+616.37-002

Діагностичні можливості комплексного ультразвукового дослідження
підшлункової залози при гострих та хронічних панкреатитах

14.01.23 – променева діагностика

та променева терапія

автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі променевої діагностики та променевої терапії
Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: — доктор медичних наук

Рогожин Володимир
Олексійович

Директор
науково-діагностичного центру

“Здоров’я літніх людей”
АМН України.

Офіційні опоненти: — член-кор. АМН України, доктор мед. наук, професор

Епштейн Овсій
Володимирович, інститут ендокринології та обміну речовин ім.
В.Комісаренка АМН України, керівник лабораторії функціональної
діагностики.

— доктор медичних наук, професор

Лаврик Андрій Семенович,
інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення хірургії
стравоходу, шлунку та кишківника.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України; м. Київ.

Захист відбудеться 22.03.2006 р. о _13___ годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології

АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий 20.02.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Панкреатит — це поліетіологічне захворювання, яке
виникає при пошкодженні ацинарного апарату підшлункової залози (ПЗ)
різними факторами з активацією власних протеолітичних ферментів і
наступним розвитком аутокаталітичного процесу в залозі. Інтерпретація
патоморфологічних змін в ПЗ стала можливою завдяки появі нових методів
променевої діагностики, в тому числі сучасної ультразвукової
діагностики.

В структурі патології органів травлення запальні захворювання
підшлункової залози займають 9%.(Філій В.І. і співав. 1996; Бабій Я.С. і
співав., 2000).

Водночас, частота помилок в діагностиці гострого панкреатиту (ГП), за
даними морфологічного дослідження післяопераційного матеріалу, сягає
65,5%. (Бобров О.В. і співав., 1999; Журавльова Ю.І. і співав., 2000).

В останні роки відбувається значний ріст захворюваності на ГП та

хронічний панкреатит (ХП) (Момот Н.В.і співав., 2000; Allon L.P. et al.,
2000).

Рівень діагностичних помилок ХП сягає 40% (Власов П.В. і співав., 1995;
Губергриц Н.Б і співав., 1998; Ермолов A.C. і співав., 1996; Ксотирний
А.В. і співав., 2000; Pavone P. et al., 1996).

Питанням ультразвукової діагностики ГП та ХП присвячено ряд
фундаментальних досліджень (Брюховецкий Ю.А. і співав., 1996; Рудаков
A.A., і співав., 1996; Савченко Е.А. і співав., 1998; Beger H.Q. et al.,
1995).

Згідно даних керівництва для лікарів, що направляють пацієнтів на
радіологічне дослідження ПЗ (4 видання Європейської комісії по
радіології; Київ, 2000 р.), для розпізнавання ГП та ХП в першу чергу
показане УЗД. Причому у випадках ГП воно є “золотим стандартом”
діагностики.

Незважаючи на істотні успіхи, що досягнуті в галузі інструментальної
діагностики захворювань ПЗ, своєчасне і точне розпізнавання та
диференціальна діагностика запальних захворювань її, залишається однією
з найбільш складних проблем у сучасній гастрохірургії (Дубицкий А.Е. . і
співав., 1999; Ревякин В.И. і співав., 1996; Blennerhasset L. et al.,
1993; Caldironi M. W. et al., 1996).

Ехографія в режимі «сірої шкали» на сьогодні є одним з провідних методів
розпізнавання захворювань органів черевної порожнини, в тому числі і
підшлункової залози.

Значно підвищилась інформативність методу при використанні
допплерівських методик — дослідження кровотоку у великих та дрібних
судинах. Вони дозволяють виявити навіть незначні порушення гемодинаміки
на внутрішньоорганному рівні, визначити зони патологічної васкуляризації
некротизованих ділянок ПЗ (Брюховецкий Ю.А. і співав., 1996; Allon L.P.
. et al., 2000).

Разом з тим, в ультразвуковій допплерівській діагностиці і
диференціальній діагностиці ГП і ХП існує багато невирішених проблем. До
теперішнього часу недостатньо вивчені питання гемодинаміки
парапанкреатичних судин анатомічної зони ПЗ в нормі у пацієнтів різних
вікових груп за даними кольорового допплерівського картування (КДК),
енергетичного допплерівського картування (ЕДК) та імпульсної
допплерографії (ІД). Відсутні систематизовані дані щодо допплерівської
ехосеміотики ГП та ХП за даними КДК, ЕДК, ІД. Повідомлення з питань
можливостей використання їх в диференціальній діагностиці ГП та ХП мають
суперечливий характер. Диференціально-діагностичні критерії не
розроблені і не систематизовані.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до плану комплексної науково-дослідної роботи кафедри
шпитальної хірургії Івано-Франківського державного медичного
університету “Клініко-функціональна характеристика стану печінки після
хірургічної корекції закупорки жовчних протоків і при гострому
панкреатиті”, шифр теми НДР: В.Н. 14.01.07.46–97, № держреєстрації –
01014008341.

Мета дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності
діагностики ГП та ХП шляхом застосування комплексного ультразвукового
обстеження з використанням КДК, ЕДК, ІД.

Завдання дослідження:

Визначити особливості ехоструктури, васкуляризації та гемодинаміки
анатомічної зони ПЗ у здорових дорослих різних вікових груп із
застосуванням комплексної ультразвукової діагностики.

Встановити найбільш характерні сонохрафічні ознаки різних форм гострого
панкреатиту при комплексних ультразвукових дослідженнях, які включають
КДК, ЕДК, ІД, з метою використання їх для прогнозування перебігу
захворювання.

Вивчити найбільш значущі ознаки ускладнень гострого панкреатиту при
комплексному ультразвуковому дослідженні.

З’ясувати основні сонографічні симптоми різних форм хронічного
панкреатиту при комплексному ультразвуковому дослідженні з використанням
КДК, ЕДК, ІД.

Вивчити можливості найбільш інформативних акустичних ознак в
диференціальній діагностиці різних форм ГП та ХП при використанні
допплерівських методик дослідження.

Оцінити загальну ефективність комплексної ультразвукової діагностики в
розпізнаванні запальних захворювань ПЗ на основі співставлення даних з
результатами оперативних, ендоскопічних та морфологічних досліджень.

Об’єкт дослідження — 429 хворих на запальні захворювання підшлункової
залози та 60 пацієнтів без патології ПЗ.

Предмет дослідження — підшлункова залоза хворих на гострі та хронічні
панкреатити.

Методи дослідження — ультразвукове дослідження підшлункової залози в
“сірій” шкалі та з використанням КДК, ЕДК, ІД.

Наукова новизна досліджень. Дисертаційна робота вирішує актуальну для
променевої діагностики та клініки наукову задачу – удосконалення
променевої діагностики ГП та ХП за допомогою використання комплексного
УЗД з КДК, ЕДК, ІД.

Вперше систематизовані показники гемодинаміки парапанкреатичних судин ПЗ
в різних вікових групах у нормі.

Встановлені та систематизовані акустичні ознаки ГП при використанні
комплексного УЗД, що включає традиційну ехографію, КДК, ЕДК, ІД.

Встановлені та систематизовані ознаки ХП при використанні комплексного
УЗД, що включає традиційну ехографію, КДК, ЕДК, ІД.

Науково обґрунтовано доцільність та ефективність застосування комплексу
УЗД із використанням КДК, ЕДК, ІД при диференціальній діагностиці
захворювань ПЗ.

Практичне значення роботи. Застосування встановлених радіологічних
критеріїв дає можливість значно розширити обсяг необхідної діагностичної
інформації, здійснювати об’єктивний контроль за ходом лікування, його
корекцію, прогнозувати перебіг захворювання.

Розроблені та впроваджені в практику ехографічні критерії оцінки
структури, васкуляризації та гемодинаміки парапанкреатичних судин ПЗ в
нормі.

Розроблений та впроваджений в діагностичну практику метод розпізнавання
гострої постнекротичної кісти ПЗ (патент №58339А, 2003р.) за допомогою
комплексного УЗД.

Винайдено спосіб діагностики заочеревної флегмони у хворих з ГП (патент
№36392А, 2001р.).

Розроблено та впроваджено в практику комплекс ехографічних
диференціально-діагностичних ознак захворювань ПЗ.

Запропоновані розробки сприяють оптимізації діагностичного процесу,
підвищенню його інформативності при скороченні тривалості досліджень.
Результати роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі
променевої діагностики та променевої терапії Івано-Франківського
державного медичного університету. Результати проведеної автором роботи
впроваджені в практику лікувальних закладів Івано-Франківщини.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в аналізі
актуальності та ступеня вивчення проблеми при обстеженні хворих, виборі
та розробці методики комплексної ультразвукової оцінки патоморфологічних
змін при ГП та ХП.

Автором самостійно проаналізовано всі результати клінічних досліджень;
проведено статистичну обробку матеріалу. Матеріали досліджень
опубліковані в українських наукових виданнях.

Апробація матеріалів роботи. Матеріали дисертації доповідались та
обговорювались на науковій конференції “Діагностична та інтервенційна
радіологія” (Івано-Франківськ, 2001р.); на конференції “Проблеми
панкреатології” (м. Івано-Франківськ, 2002р.); на регіональних семінарах
радіологів та УЗ спеціалістів асоціації радіологів Прикарпаття
(Івано-Франківськ, 2004р.).

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження
впроваджені в практичну діяльність відділу абдомінальної хірургії та
гастроентерології обласної клінічної лікарні.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 4-х друкованих роботах у
фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 стаття –
одноосібна). Отримано 2 патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 137
сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, трьох
розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів,
висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 17
таблицями, 63 рисунками та 4 діаграмами. Список використаних
літературних джерел включає 206 найменувань, з яких 115 робіт
дослідників з України та країн СНД, 91 — іноземних авторів.

Основний зміст роботи.

Матеріали та методи дослідження. Подано аналіз результатів обстеження
429 хворих з гострим та хронічним панкреатитами, що лікувалися у
відділеннях обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська в період з
1996 року по 2005 роки. З них 278 пацієнтів були з гострими та 151 –
хронічними панкреатитами. Серед обстежених було 297 чоловіків та 132
жінки. З’ясовано, що серед гострих панкреатитів переважали некротичні
(37,8%). Рідше зустрічалися ускладнення та набрякова форма (відповідно
17,9% та 9,1%).

Хронічні панкреатити поділились майже порівну (від 10,8% до 8,6%). Всі
хворі були поділені на вікові групи на основі класифікації
запропонованої Міжнародним Європейським семінаром з охорони здоров’я
похилих та літніх людей (1963), які включають 3 групи: молодий вік
(20-44р.), середній вік (45-59р.) та похилий вік (60-75р.). Проведене
дослідження дозволило встановити, що серед 429 хворих найбільш часто на
ГП хворіють чоловіки у віці 20-59 років (67,6%) від загальної кількості
цього захворювання.

Жінки здебільшого хворіють ХП у віці 45-59 років (24,6%). Розподіл
хворих по різних формах ГП та ХП і за статтю представлений на наступних
діаграмах:

Рисунок 1. Розподіл хворих з ГП: діаграма 1 – чоловіки, діаграма 2 –
жінки.

Рисунок 2. Розподіл хворих з ХП: діаграма 3 – чоловіки, діаграма 4 –
жінки

З метою верифікації даних обстеження у 126 хворих діагноз був
підтверджений за результатами аналізів пункційного матеріалу, у 12 – на
аутопсії, у 195 – на основі клініко-інструментального обстеження та
динамічного спостереження протягом 3-4 років, 96 — прооперовано.

Для встановлення нормальних показників кровоплину по парапанкреатичним
судинам, а саме: a.mesenterica superior, truncus coeliacus та v.lienalis
у людей різного віку нами обстежено 60 пацієнтів без захворювань ПЗ,
які лікувались у різних відділеннях ОКЛ. Дослідження проведені окремо у
жінок та чоловіків у трьох вікових групах.

Традиційні ультразвукові дослідження проводились на апараті фірми
Siеmens Elegrа з використанням конвексного датчика частотою 3,5 МГц за
стандартною методикою з індивідуальним визначенням фокусу динамічного
діапазону та підсилення, в двомірному режимі з дуплексним методом.

Кольорове допплерівське картування (КДК) — режим, який на основі
кольорової картограми дозволяє судити про розподіл потоку крові в судині
в режимі реального часу.

До якісних показників належать: форма допплерівської кривої; наявність
спектрального вікна.

До кількісних показників належать: пікова систолічна швидкість кровотоку
(PS ) см/с; кінцева діастолічна швидкість кровотоку (ED ) см/с;
максимальна швидкість кровотоку (МШК) см/с; максимальна діастолічна
швидкість кровотоку (МДШК) см/с; максимальна систолічна швидкість
кровотоку (МСШК) см/с; середня швидкість кровотоку (Vсер) см/с; індекс
периферичного опору (RI); пульсаційний індекс (PI); індекс спектрального
розширення; систолічно-діастолічне відношення.

Енергетичне допплерівське картування (ЕДК) можна вважати зображенням
пулу крові. Ця методика не визначає швидкість чи напрям, і тому
зображення має мінімальну залежність від кута.

Однак, очевидно, що вона дає менше інформації про кровоплин.
Привабливістю енергетичних допплерівських зображень є те, що вони менше
страждають від шуму, ніж зображення швидкостей.

В режимі ЕДК виготовлено звичайні і псевдоголографічні карти
забарвлення. Кількісна оцінка отриманих за допомогою імпульсного
допплера (ІД) кривих допплерівського зрушення частот проводилося, як в
автоматичному, так і ручному режимі.

Як найбільш демонстративні показники при оцінці парапанкреатичних судин
із усіх показників нами обрані: РS кровотоку, RI, що є похідним від
відношення різниці величин МСШК і МДШК поділене на МСШК і характеризує
периферійний опір судинного русла.

Отримані результати дослідження були піддані статистичній обробці з
використанням стандартного пакету “Statistica for Windows”. Дані
комплексного УЗД зіставленні з результатами дослідження в “сірій шкалі”
та даними пункційної, операційної верифікації та тривалого клінічного
спостереження, що дозволило визначити чутливість, специфічність та
точність сонографії з використанням КДК, ЕД, ІК в діагностиці різних
форм ГП та ХП.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Розглядається
ультразвукова анатомія підшлункової залози при обстеженні в “сірій
шкалі” та при використанні КДК, ЕДК та ІД. Структура ПЗ в нормі та
показники кровоплину по парапанкреатичних судинах вивчались в трьох вище
згаданих вікових групах. В молодшому віці (20-44) ехогенність ПЗ
співставлялась з незміненою паренхімою печінки з яскраво вираженою
зернистістю її зображення. Другу групу обстежених нами пацієнтів складав
середній вік (45-59р), третю похилий вік (60-75).

При дослідженні пацієнтів середнього віку відмічається тенденція до
поступового рівномірного підвищення ехогенності, згладжуванні
зернистості паренхіми. При цьому змінюються показники ІД та КДК. Так в
v.lienalis швидкість кровоплину поступово зменшується, а в a.
mesenterica superior та tr.coeliacus швидкість кровоплину та індекс
опірності підвищуються.

При подальшому підвищенні ехогенності з віком у похилих людей літня
атрофія ПЗ веде до значного зменшення її в розмірах та зміни внутрішньої
структури за рахунок заміщення залозистої тканини фіброзною.

Провівши докладний аналіз гемодинаміки парапанкреатичних судин ПЗ різних
вікових груп, обстеживши 60 здорових пацієнтів, стало можливим скласти
середні показники PS, RI. Цифри представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

КДК парапанкреатичних судин в нормі (різних вікових груп).

Парапанкреати-чні судини Молодший вік

(20-44 роки) Середній вік

(45-59 років) Похилий вік

(60-75 років)

а. mesenterica

superior PS– 116 ±10,3 см/c

RI – 0,75 ±0,01 PS – 120±11,6 см/c

RI – 0,84±0,01 PS –128±11,3 см/c

RI – 0,86±0,01

tr. coeliacus PS – 118 ±9,3

RI – 0,6 ±0,03 PS – 120±8,3 см/c

RI – 0,67 ±0,01 PS –123±8,4 см/c

RI – 0,69 ±0,03

v. lienalis PS– 26,0±0,2см/c PS –23,0±0,13 см/c PS – 18,5±0,15 см/c

Четвертий розділ присвячений розгляду питань сонографічних характеристик
різних форм гострого панкреатиту.

УЗД органів гепатопанкреатобіліарної зони вважають методом вибору при
первинному обстеженні хворих, враховуючи неінвазивність дослідження і
високу роздільну здатність. Ці обставини, а також нескладна підготовка
хворого до дослідження дозволяє також здійснювати частий динамічний
контроль стану ПЗ, навколишніх тканин і органів.

Дослідження ПЗ проводили натще. При плановому обстеженні напередодні
ввечері призначали за схемою еспумізан або активоване вугілля. При
невідкладних показах до УЗД обмежуються очисною клізмою. При цьому
з’ясувалось, що у 18±0,12% випадків візуалізація ПЗ при різних формах ГП
затруднена. Дані хворих, де не візуалізувалась ПЗ не використовувались
нами для статистичної обробки.

Серед 278 обстежених з ГП у 39 (14,0%) діагностовано набрякові форму.
Основними УЗ ознаками набрякового ГП були: дифузне чи локальне
збільшення ПЗ, гомогенне зменшення щільності, що супроводжувалося
зниженням ехогенності. Із-за дифузного збільшення ПЗ ехогенність її
тканини зменшувалась нерівномірно, що зумовлене нерівномірністю її
набряку в різних ділянках. Через локальне ураження ПЗ значне зниження
ехогенності відповідало ділянці максимального набряку. Під час повторних
приступів ГП, про які були відомості в анамнезі, внаслідок гострого
набряку ПЗ виникали ділянки з різною ехогенністю. При набряковому ГП
контури ПЗ чітко відмежовані від навколишніх тканин. Дифузне збільшення
ПЗ виявлене у 15 хворих, локальне (частіше — за рахунок головки, рідше —
тіла) — у 14. Незмінені розміри ПЗ спостерігали у 10 хворих. У хворих з
набряковим ГП часто спостерігали набряк парапанкреатичної клітковини.
Нагромадження ексудату в сальниковій сумці чи черевній порожнині не
відзначали. При використанні енергетичного допплерівського картування у
хворих з набряковим ГП виявляли значне зниження інтенсивності кровоплину
в паренхімі підшлункової залози за рахунок інтерстеційного набряку,
одночасно спостерігали підвищення показників RІ, та PS в a.mesenterica
superior та truncus coeliacus, збільшення PS та відсутність фазності
кровоплину по v.lienalis. Дані для різних вікових груп представлені в
таблицях 2, 3, 4.

При УЗД – контролі у 24 хворих з набряковим ГП відмічали поступове,
протягом 10-14 днів, відновлення ехографічної картини та показників
кровоплину.

Таблиця 2

КДК парапанкреатичних судин у хворих набряковою формою ГП

віком 20-44 роки

Парапанкреатичні судини Показник КДК парапанкреатичних судин, M±m

Контроль Набрякова форма ГП

а. mesenterica

superior PS,cм/c 116,0 ±10,3 149,0±11,0 *

RI 0,75 ±0,01 0,83 ±0,01*

tr. coeliacus PS,cм/c 118,0±9,3 240,0 ±0,1*

RI 0,60 ±0,03 0,70 ±0,03*

v. lienalis PS,cм/c 26,0±0,2 64,0±0,1*

Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 3 КДК парапанкреатичних судин у хворих набряковою формою ГП віком 45-59 роки Парапанкреатичні судини Показник КДК парапанкреатичних судин, M±m Контроль Набрякова форма ГП а. mesenterica superior PS,cм/c 120,0±11,6 152,0±14,0 RI 0,84 ±0,01 0,84 ±0,01 tr. coeliacus PS,cм/c 120,0±8,3 200,0±0,2* RI 0,67 ±0,01 0,72 ±0,06 v. lienalis PS,cм/c 23,0±0,1 50,0±0,4* Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 4 КДК парапанкреатичних судин у хворих набряковою формою ГП віком 60-75 роки Парапанкреатичні судини Показник КДК парапанкреатичних судин, M±m Контроль Набрякова форма ГП а. mesenterica superior PS,cм/c 128,0±11,3 164,0±14,3 RI 0,86 ±0,01 0,86 ±0,01 tr. coeliacus PS,cм/c 123,0 ±8,4 188,0±0,2* RI 0,69 ±0,03 0,69 ±0,03 v. lienalis PS,cм/c 18,5 ±0,2 36,0 ±0,1* Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таким чином, зміни в гемодинаміці парапанкреатичних судин підшлункової залози дозволили нам з впевненістю визначити форму гострого панкреатиту та спрогнозувати позитивний або негативний перебіг захворювання. При цьому точність склала 96,3%, специфічність - 95,1%, чутливість – 90%. У 162 (58,3%) хворих діагностовано некротичну форму ГП. Переважну більшість цих хворих складали чоловіки у віці 45-59 років. Варіабельність зображення ПЗ при некротичному ГП зумовлена глибиною пошкодження її паренхіми та навколишніх тканин. Принциповою гістоморфологічною ознакою некротичного ГП від набрякового є формування різних за розмірами (від 0,1-0,3 до 4-5 см) анехогенних зон некрозу, пошкодження протокової системи ПЗ, і як наслідок, поява ексудату в сальниковій сумці і черевній порожнині. Виявлення при УЗД впродовж першого тижня ділянок анехогенності, які поширювались на 1, 2 чи 3 її відділи, свідчило про вогнище, субтотальне чи тотальне ураження органа. Анехогенні ділянки були неправильної форми, без чітких контурів, при прогресуванні захворювання збільшувались і зливались між собою. Про вогнищеве ураження свідчать анехогенні ділянки діаметром 0,3±0,05 см в структурі ПЗ. Субтотальне ураження – ураження однієї анатомічної зони, тотальне – ураження цілого органу. При некротичній формі ГП контури залози нерівні “розмиті”, розміри збільшені ще й за рахунок кістозних утворень, що формуються. Ехогенність – нерівномірна, включає ділянки, що чергуються (анехогенні, гіпоехогенні, гіперехогенні). Були виявлені зміни в кровопостачанні ПЗ та парапанкреатичної клітковини, що становили: ЕДК – значно знижене або відсутнє кровопостачання паренхіми підшлункової залози в ділянках некрозу; КДК - швидкість кровоплину по a.mesenterica superior, truncus coeliacus та v. lienalis при вогнищевому, субтотальному, тотальному ушкодженні залози представлено в таблицях 5-7. Таблиця 5 КДК парапанкреатичних судин при некротичній формі гострого панкреатиту у хворих віком 20-44 років Ступінь ураження ПЗ a.mesenterica sup truncus coeliacus v. lienalis PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с Контроль 116,0 ±10,3 0,75 ±0,01 118,0±9,3 0,60 ±0,03 26,0±0,2 Вогнищевий 196±17,5* 0,81±0,03 198,0±18,4* 0,71±0,01* 89,0±7,4* Субтотальний 203,0±19,0* 0,87±0,03* 226,0±21,3* 0,73±0,01* 106,0±9,3* Тотальний 264,0±22,4* 0,88±0,03* 279,0±20,5* 0,76±0,01* 167,0±12,3* Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 6 КДК парапанкреатичних судин при некротичній формі гострого панкреатиту у хворих віком 45-59 років Ступінь ураження ПЗ a.mesenterica sup. truncus coeliacus v. lienalis PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с Контроль 120,0±11,6 0,84 ±0,01 120,0±8,3 0,67 ±0,01 23,0±0,1 Вогнищевий 220,0±21,0* 0,88±0,03 206,0±19,1* 0,77±0,01* 122,0±10,0* Субтотальний 235,0±19,3* 0,89±0,03 248,0±23,0* 0,79±0,01* 150,0±11,3* Тотальний 279,0±24,1* 0,90±0,03 315,0±28,5* 0,81±0,01* 196,0±16,4* Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 7 КДК парапанкреатичних судин при некротичній формі гострого панкреатиту у хворих віком 60-75 років Ступінь ураження ПЗ a.mesenterica sup . truncus coeliacus v. lienalis PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с Контроль 128,0±11,3 0,86 ±0,01 118,0±9,3 0,69 ±0,03 18,5 ±0,2 Вогнищевий 221,0±13,5* 0,88±0,03 207,0±17,1* 0,78±0,01* 123,0±9,7* Субтотальний 264,0±19,0* 0,90±0,03 256,0±19,8* 0,81±0,01* 156,0±11,8* Тотальний 293,0±22,0* 0,93±0,03* 236,0±26,7* 0,83±0,01* 199,0±12,1* Примітка. * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. З наведених вище таблиць видно, що чим більше ураження тканини ПЗ тим більше порушується гемодинаміка: в v. lienalis зникає фазність та підвищується швидкість кровоплину, в зв’язку з зростанням периферичного опору в дрібних судинах підшлункової залози зростає індекс резистентності та швидкість кровоплину в артеріях. Таким чином, зміни гемодинамічних показників мають пряму залежність від ступеня ураження ПЗ. При тотальних ураженнях органа різке підвищення PS і RI в a.mesenterica superior, truncus coeliacus свідчило про несприятливий прогноз захворювання. При локальних ураженнях певної анатомічної частини ПЗ – є здавлення v. lienalis, що проявляється зміною спектру кольорової допплерограми при КДК. В пре- та постстенотичних ділянках з’являється турбулентний рух крові, про що свідчить жовто-зелений спектр допплерограми. В діагностиці некротичної форми гострого панкреатиту специфічність та чутливість складали відповідно 97,2% та 93,1%; точність – 96,3%, що на 3,2% вище ніж при дослідженні в “сірій” шкалі. Важливим моментом, що вимагає вирішення при УЗД хворих з некротичним ГП, є своєчасне розпізнавання захворювання, діагностика ускладнень, від яких великою мірою залежить хірургічна тактика і вибір методу лікування. Під нашим спостереження знаходились 77 хворих (27,7%) з різними формами ускладнень панкреонекрозу. За допомогою УЗД виявлені слідуючі ускладнення панкреонекрозу: гостра постнекротична кіста, абсцес сальникової сумки ПЗ і черевної порожнини, заочеревина флегмона, ферментативний перитоніт, секвестрація некротизованих ділянок ПЗ. Ці ускладнення можуть супроводжуватися розвитком панкреатичного сепсису. За таких умов характер хірургічного втручання визначався вже не самою поширеністю (вогнищевий, субтотальний чи тотальний панкреонекроз) ураження ПЗ, а характером гнійно-септичних ускладнень. Клінічну картину панкреатичного сепсису, з встановленою причиною його виникнення, вважали абсолютним показом до здійснення лапаротомії. При відсутності гнійно-септичних ускладнень, поліорганної недостатності, незважаючи на поширеність ураження ПЗ, проводили комплексне консервативне лікування, включаючи ендолімфатичний шлях введення, яке доповнювали малоінвазивними хірургічними втручаннями. & * 0 T ae - u?iuiaeUOAO1/4O1/4iOiµ?1/4i1/4i§–§–§–§–§–§–§–§„§–l–. h“ h h h h h h h“ h h h“ h h“ h“ h h h * , . 0 † " O ! h h h“ h h h h h h h . h“ h ????? ?$? >*>,>ueoueiaiaiaYueoueOeueE1/2µE¦µ™‰yob™N’ h“

h

h“

h

h

=,@?/yB*ph h“

h

ph h“

h

h

h

h

h“

h

h

h

h

h“

h

h

h

h

–AE‹«‹«AE?qF–AEiAE–AE^AE h“

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

=,@?/yB*ph! h“

h

h

h

h

h

h

H* h

h

h

h

h

h

??

h

h

h

h

h

h

h

=, h

h

h

h

h

h

h

h

h

=, h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

=, h

h

??

??

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

??

?

?v?x?z?~?????’?–?uiuiuiuiussOuEuEuEussuEuEuEussuEuEuEussAe??¦Aeui—iO‡OuO
h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

=, h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h

h“

h

h

h

h

h

h

h

‘Найбільш частим ускладненням у хворих з некротичним ГП була гостра
постнекротична кіста. За нашими даними таке ускладнення виявлене у
50(44,3%) хворих. Одиноку постнекротичну кісту діагностували у 42,
множинні кісти – у 8 хворих. Ми спостерігали гостре скупчення рідини в
сальниковій сумці вже через 6-8 діб від початку захворювання, і гостру
постнекротичну кісту на 3-4-му тижні.

Локалізація і розміри постнекротичних кіст насамперед залежали від
положення вогнища деструкції відносно анатомічних відділів ПЗ і глибини
розташування його в паренхімі. Чим більші за діаметром протоки ПЗ були
пошкодженні внаслідок панкреонекрозу, тим більшими по об’єму були кісти.
З огляду на анатомічні особливості будови ПЗ більшими за розмірами
постнекротичні кісти частіше візуалізували в ділянці її тіла і хвоста.
Стінками гострої постнекротичної кісти при формуванні є навколишні
органи і тканини.

За наявністю великої постнекротичної кісти і використанні кольорового
допплерівського картування відмічали збільшення швидкості кровотоку в
воротній та селезінкових венах, а також у верхній брижовій артерії,
черевному стовбурі. Візуалізували звуження просвіту судин, зумовлене
їхнім здавленням, з виникненням турбулентного кровотоку, і, як наслідок,
зміна спектру допплерограми. В деяких спостереженнях під час кольорового
допплерівського картування v.lienalis виявляли повний перерив кровотоку
в положенні хворого лежачи на спині.

Кількість ексудату, виявленого при ультразвуковому обстеженні в
сальниковій сумці, коливалася від 60 мл до 3,2 л. Максимальна кількість
евакуйованого ексудату становила 3,0 л. У хворих, яким раніше було
проведено оперативне втручання, кількість виявленого при обстеженні
ексудату, як правило була меншою порівняно з неоперованими хворими. У 23
хворих з некротичним панкреатитом гострі постнекротичні кісти були
поодинокими, у 1 хворого – множинними. При пункційних втручаннях
проводили максимально повне видалення токсичного ексудату з
постнекротичних кіст. При біохімічному дослідженні ексудату у 19
обстежених хворих рівень a — амілази був підвищений і становив 48-220
г/л – год. (норма – до 36 г/л – год.). Загальний білок в ексудаті
становив від 14 до 38,2 г/л . В усіх випадках досліджень відмічали лужне
рН евакуйованого ексудату. При бактеріологічному дослідженні ексудату,
отриманого при пункції рідинних утворів сальникової сумки у хворих з
некротичним панкреатитом у 21 хворого посів не дав росту. Бактеріальне
обсіменіння підтверджено у 5 випадках.

У цих хворих пункції проводили двічі – у 2 хворих, тричі у – 1 хворого.
Е.coli 5×105 мікробних тіл в 1 см3 висіяно у 2 хворих, Ps. aeruginosa
5×103 мікробних тіл в 1 см3 – у 3 хворих, в тому числі і у пацієнтів з
абсцесом сальникової сумки. Таким чином, чим більший об’єм
постнекротичної кісти, а значить і глибина деструктивних змін в тканині
підшлункової залози, тим більш вірогідним є бактеріальне обсіменіння
сальникової сумки. Водночас при сприятливому перебігу панкреонекрозу,
відсутності даних за панкреатичний сепсис, бактеріальне обсіменіння
ексудату, отриманого при пункції гострих постнекротичних кіст, не
розглядали як показання до виконання „відкритого” хірургічного
втручання.

Приєднання інфекції спричиняє нагноєння й абсцедування некротизованих
ділянок ПЗ. Цьому часто передувало утворення масивного запального
інфільтрату ПЗ з навколишніми органами і парапанкреатичною клітковиною.
За даними УЗД запальний інфільтрат представляв нечіткий конгломерат
переважно зниженої ехогенності. Нагноєння та абсцедування запального
інфільтрату нерідко супроводжувалося виникненням панкреатичного
сепсису. У 16 ( 14,1% ) хворих з інфікованим некротичним ГП під час УЗД
спостерігали нагноєння некротизованих ділянок ПЗ у вигляді секвестрації
в сальникову сумку та підвищення ехогенності рідинного компоненту, що
трактували як абсцес сальникової сумки. Дані УЗД були підтвердженні
черезшкірними діагностично-лікувальними пункціями ( в режимі “free
hand”), з взяттям матеріалу на бакпосів та біохімічне дослідження. При
використанні кольорового допплерівського картування у цих хворих нерідко
відзначали часткове здавлення селезінкової вени, відсутність
кровопостачання в ділянках некрозу ПЗ.

Нами встановлено, що при ГП в період розвитку гнійних ускладнень мають
місце певні варіанти розповсюдження процесу, тобто на 5-6 день
захворювання інфільтрація розповсюджується на заочеревинний простір; на
6-9 день вона сягає лівої або правої здухвинної ділянки. При цьому дуже
важливим є УЗД-моніторинг, під час якого встановлюємо час лізісу
інфільтрату, що є важливим для своєчасного встановлення дренажу
заочеревного простору.

Поширення гнійного процесу по ретроколічних і паранефральних просторах
зумовлює виникнення заочеревинної флегмони. Під час УЗД ми спостерігали
її у 5 хворих у вигляді гіпоехогенних зон з нечіткими, нерівними
контурами та неоднорідним вмістом, зі зниженим кровопостачанням за
периферичним типом. На ранніх стадіях утворення заочеревинної флегмони
під час УЗД візуалізували запальну інфільтрацію паранефральної
клітковини, відсутність кровотоку в цих ділянках. За наявності
інфікованого панкреонекрозу у 14 хворих під час УЗД спостерігали ознаки
токсичного гепатиту, токсичного нефриту, у 13 з них – збільшення
розмірів селезінки, реактивного випоту в лівому плевральному синусі.

У 2 хворих з ГП спостерігали псевдоаневризми – тобто арозії стінок
судин, які межують з сальниковою сумкою, внаслідок втягнення їх у
деструктивний процес, з турбулентним потоком рідини в сальниковій сумці
при ЕДК та КДК.

Масивне просочування панкреатичного соку через пошкодження протоки
підшлункової залози може спричинити його вихід не тільки в сальникову
сумку, а й у вільну черевну порожнину (панкреатичний перитоніт). Такий
варіант перебігу некротичного ГП ми спостерігали у 33 хворих.
Діагностика захворювання у формі панкреатичного перитоніту є складна. За
даними УЗД ПЗ збільшена в розмірах, неоднорідна за структурою. Край її
деформований, у сальниковій сумці відзначали невеликі постнекротичні
кісти. Чітких ознак секвестрів не спостерігали. В усіх цих хворих
виявляли виражені токсичні зміни в печінці та нирках, вільна рідина по
фланках та між петлями внизу живота. При послідуючій лапароскопії та
дренуванні черевної порожнини із застосуванням перитоніального діалізу,
ферментативний перитоніт був підтверджений.

Точність ультразвукової діагностики ГП та його ускладнень за нашими
даними становила (89,35%), чутливість — 94,2%, специфічність склала
96,9%, що на 1,5 % вище ніж без використання комплексного УЗД.

Отже, при сприятливому перебігу панкреанекрозу, відсутності гнійних
ускладнень змінені показники PS та RI в парапанкреатичних судинах через
деякий час повертаються до норми. Але, якщо мають місце глибокі
деструктивні зміни в тканині ПЗ відповідно важкі гнійно-септичні
ускладнення, то прогноз несприятливий. Чим більше рідини в сальниковій
сумці, тим більша компресія парапанкреатичних судин. Таким чином,
аналізуючи показники кровоплину по парапанкреатичним судинам ми могли з
впевненістю диференціювати відповідну форму ГП та передбачити прогноз
захворювання.

При набряковій формі гострого панкреатиту кровоплин по v. lienalis (PS)
збільшується в 2 рази; при некротичній формі в залежності від варіанту
перебігу збільшується в 5 ± 0,34 рази; при ускладненій формі (великі
постнекротичні кісти) до 6,3 рази.

В a.mesenterica superior і truncus coeliacus при набряковій формі
гострого панкреатиту збільшуються показник PS в 0,6±0,03 рази та RI на
10%. При некротичній формі показники PS та RI відповідно з віком та
варіантом перебігу зростають в 2,3 рази та на 15±0,4%. При ускладненому
гострому панкреатиті (компресія парапанкреатичних судин великою
постнекротичною кістою) спостерігали зростання PS в 2,8 раз в брижовій
артерії та черевному стовбурі та RI на 19 ±0,4%.

Питанням визначення діагностичних можливостей комплексного
ультразвукового дослідження при різних формах хронічного панкреатиту
присвячено п’ятий розділ.

Всього нами обстежено 151 хворий з ХП. В 46,3% випадків причиною ХП був
ГП, в 53,7% захворювання мало первинно-хронічний перебіг. Серед форм
хронічного панкреатиту найбільш часто зустрічається псевдотуморозна
форма, що складає 46 хворих (10,8%). Атрофічна, кальцинозна,
калькульозна форми виявлені відповідно у 34, 34, 37 хворих, що складає:
7,9%, 7,9%, 8,6% випадків. Додатковими ознаками ХП при ехографії є
здавлення або деформація судин, розташованих в зоні ПЗ; виявлення
ретенційних кіст або псевдокіст. Таблиці 8-10 демонструють рух крові по
парапанкреатичним судинам в різних вікових групах при ХП

Таблиця 8

КДК парапанкреатичних судин при різних формах хронічного панкреатиту

у хворих віком 20-44 років

Форма a.mesenterica sup. truncus coeliacus v. lienalis

PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с

Контроль 116,0 ±10,3 0,75 ±0,01 118,0±9,3 0,60 ±0,03 26,0±0,2

Псевдотуморозна 188,0±17,1* 0,77±0,03 189±17,6* 0,64±0,01 84,0±0,7*

Калькульозна 138,0±12,0 0,78±0,03 130±9,3 0,68±0,01* 34,0±0,3*

Кальцинозна 143,0±9,8 0,8±0,03 129±8,4 0,69±0,01* 32,0±0,2*

Атрофічна 154,0±11,7* 0,8±0,03 154±11,7* 0,7±0,01* 39,0±0,2*

Примітка: * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 9 КДК парапанкреатичних судин при різних формах хронічного панкреатиту у хворих віком 45-59 років Форма a.mesenterica sup. truncus coeliacus v. lienalis PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с Контроль 120,0±11,6 0,84 ±0,01 120,0±8,3 0,67 ±0,01 23,0±0,1 Псевдотуморозна 166,0±11,6* 0,90±0,03 181,0±11,3* 0,71±0,01* 71,0±0,6* Калькульозна 147,0±9,8 0,94±0,03* 132,0±12,3 0,85±0,01* 41,0±0,3* Кальцинозна 146,0±9,8 0,89±0,03 144,0±14,0 0,73±0,01* 33,0±0,3* Атрофічна 154,0±10,2* 0,90±0,03 162,0±15,0* 0,74±0,01* 40,0±0,1* Примітка: * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Таблиця 10. КДК парапанкреатичних судин при різних формах хронічного панкреатиту у хворих віком 60-75 років Форма a.mesenterica sup. truncus coeliacus v. lienalis PS, см/с RI PS, см/с RI PS, см/с Контроль 128,0±11,3 0,86 ±0,01 123,0±8,4 0,69 ±0,03 18,5 ±0,2 Псевдотуморозна 159,0±17,1 0,90±0,03 150,0±10,7* 0,76±0,01* 70,0±0,6* Калькульозна 164,0±12,8* 0,88±0,03 141,0±13,0 0,74±0,01 42,0±0,3* Кальцинозна 168,0±11,7* 0,89±0,03 153,0±12,0* 0,75±0,01 38,0±0,4* Атрофічна 200,0±19,1* 0,90±0,03 233,0±20,0* 0,76±0,01* 41,0±0,4* Примітка: * – достовірність змін (р<0,05) у порівнянні з контролем. Аналізуючи таблиці 8-10, можна зробити висновок, що при ХП найбільш високі показники PS та RI в a.mesenterica superior, truncus cоеliacus у хворих з атрофічною формою ХП в віці 60-75 років, ці показники високі і при псевдотуморозній формі ХП в віці 20-44р. Формування ретенційних кіст можливе при обструкції відділів панкреатичної протоки рубцевою стріктурою, оклюзією конкрементом або слизовою пробкою. Морфологічно ретенційна кіста – це тонкостінний рідинний утвір в паренхімі залози або виступаючий за її контур. До ускладнень ХП відносять: формування кіст, кальцифікація залози, тромбози v. lienalis, v.mesent.superior., v.portre, v.cava inferior, стеноз панкреатичної або загальної жовчної протоків. Аналіз результатів дослідження показав, що розміри підшлункової залози змінюються при атрофічній формі ХП (зменшуються розміри), а при кальцинозній або калькульозній формах розміри залози лишаються майже без змін (головка – 26 ±3 мм; тіло 14±0,2мм; хвіст 8±2 мм). Псевдотуморозна форма діагностовано у 46 хворих. З них 6 хворих обстежених в стадії нестійкої ремісії, а 40 – у стадії загострення. Основним клінічним проявом псевдотуморозного панкреатиту є інтенсивна механічна жовтяниця, яка має стійкий та затяжний характер, тому що процес локалізується головним чином в головці ПЗ (викликаючи їх збільшення та здавлення жовчних протоків). УЗ семіотика псевдотуморозного панкреатиту характеризується збільшенням головки ПЗ неоднорідністю структури, наявність в ній псевдокіст (ретенційних та постнекротичних). У 34 (74%) хворих виявлена ділятація d.choledochus з блоком на рівні інтрапанкреатичної частини та розширення внутріпечінкових протоків. ЕДК – зменшення кровопостачання паренхіми ПЗ (в ділянці головки). Зміна даних КДК: v.lienalis – підвищення швидкості кровоплину в 3,4 рази у місці компресії з постстенотичним відновленням кровотоку (турбулентність руху крові); a.mesenterica superior – підвищення швидкості кровоплину та індексу резистентності в 0,6±0,05 та на 4±0,05% відповідно; truncus cоеliacus – підвищення швидкості кровоплину та індексу резистентності в 0,63±0,05 та на 4,8% відповідно. Діагностика псевдотуморозного панкреатиту основана на динамічному спостереженні та морфологічному дослідженні. У 42 із 46 хворих (91%) були проведені хірургічні втручання з метою відновлення відтоку жовчі та з одночасною морфологічною верифікацією діагнозу. У 4 хворих (9%) була проведена пункційна біопсія під контролем УЗД. Чутливість склала 92,4%, специфічність – 94,8%, точність – 91,3%. Нами обстежено 34 (7,9%) хворих з кальцинозною формою ХП. Кальцинозна форма характеризується неоднорідністю ПЗ з наявністю кальцифікатів в паренхімі. Розміри кальцифікатів (звапнень) сягають від декількох мм до 1,5-2,0 см. У 3 хворих (8,8%) виявлено кальциноз всієї залози, у 31 хворого (91,2%) – окремих її ділянок. При цьому розміри та форма ПЗ змінювались незначно. ЕДК – зменшення кровопостачання підшлункової залози (за рахунок кальцинатів). Щодо парапанкреатичних судин, слід наголосити, що внаслідок ущільнення та потовщення інтими в артеріях збільшується RI на 3±0,04% та PS в 0,5 раз, а внаслідок фіброзних змін в v.lienalis знижена фазність допплерівської кривої та реакція на дихання. Нами обстежено 37 (8,6%) хворих з калькульозною формою ХП, яка характеризується наявністю конкрементів у Вірсунговій протоці, при цьому протік ділятований, деформований, бувають ретенційні кісти у його гілках (6 хворих, що складає 16%). Середній розмір конкрементів складає 2-3ч0,5 мм. Структура залози різко підвищеної ехогенності та гетерогенна, контур зазубрений. ЕДК – суттєвих відмінностей немає. КДК: у v. lienalis зростає РS (в 2 рази) та зростають RІ в a.mesentarica superior та tr.cоеliacus на 3,4%, РS у 0,5 разів. Нами діагностовано атрофічна форма ХП у 34 хворих (7,9%). Атрофічна форма є результатом обструкції головної панкреатичної протоки. Ураження розвивається проксимальніше місця обструкції та характеризується атрофією та фіброзом екзокринної тканини, кальцифікати та конкременти при цьому не утворюються. Морфологічні дослідження післяопераційного матеріалу: звуження Вірсунгової протоки, пов’язане з рубцевими стріктурами виявлено у 4 хворих, рубцевий стеноз Фатерового соска у 5 хворих. УЗ картина атрофічної форми ХП характеризується зміною розмірів залози: Контур – зазубрений чіткий; Форма – не змінена; Ехоструктура - акустична щільність зростає; Протокова система – деформація Вірсунгової протоки без наявності конкрементів. звивистість контурів, нерівність, щільність стінок протоків. ретенційні кісти відсутні. ЕДК – дещо знижене кровопостачання паренхіми підшлункової залози КДК: v.lienalis – знижена фазність кривої допплерограми та реакція на дихання, підвищення РS в 2 рази. a.mesenterica superior, truncus coeliacus – підвищення показників РS в 0,8 раза та RІ на 5%. Чутливість склала 89,3%, специфічність – 91,7%, точність 89,7%. Обговоренню отриманих результатів присвячений шостий розділ. ВИСНОВКИ Вивчено ефективність сонографії в розпізнаванні різних форм гострого та хронічного панкреатиту, їх ускладнень шляхом застосування комплексного ультразвукового обстеження з використанням КДК, ЕДК, ІД. Визначено особливості ехоструктури васкуляризації та гемодинаміки анатомічної зони ПЗ у здорових дорослих різних вікових груп при застосуванні комплексної ультразвукової діагностики. З’ясовано, що з віком іде поступове ущільнення структури ПЗ, відповідно зростає індекс резистентності в парапанкреатичних судинах. Так PS та RI в a.mesenterica superior в віковий період 45-59 років збільшується відповідно на 3,4% та 12,0%, а з 60 до 75 років на 11,0% та 14,6%; в truncus coeliacus збільшується PS (118±9,3 см/с до 123±8,4см/с) та RI (0,6±0,03 до 0,69±0,03) з віком. Інша тенденція PS у v. lienalis, де відзначається зменшення цього показника з віком на 7,1 %. УЗД є високоінформативним методом діагностики гострого панкреатиту, розпізнавання його форм. В залежності від ступеня ураження паренхіми ПЗ змінюються і показники PS та RI в парапанкреатичних судинах. Так PS при вогнищевому, тотальному та субтотальному ураженні відповідно зростає і збільшується в a.mesenterica superior та truncus coeliacus у 2,3 раза в порівнянні з контролем, а у v. lienalis – у 6,4 раза. Зростання індексу резистентності свідчить про несприятливий прогноз захворювання. Вивчили найбільш значущі ознаки перебігу ускладнень ГП. При наявності псевдокіст або абсцесів сальникової сумки великих розмірів (0,8 літра) зростають PS в 2,5 раза та RI на 15% в a. mesentericа superior, truncus cоеliacus; в 6,3 раза у v.lienalis збільшувалась PS. При псевдотуморозній формі ХП по відношенню до контрольної групи кожного вікового періоду відзначається підвищення кровоплину по a.mesenterica superior та truncus coeliacus в 1,6 раза та RI на 4±0,05%. В v. lienalis PS підвищується в 3,4 раза в місцях збільшення об’єму ПЗ із постстенотичним відновленням кровотоку. При кальцинозному, атрофічному та калькульозному ХП відзначається зниження фазності кривої допплерограми та реакція на дихання, підвищення PS у v.lienalis. підвищення PS та RI по a. mesentericа superior, truncus cоеliacus, в 1,8 раза та на 5% відповідно (по відношенню до контрольної групи). Загальна ефективність комплексної УЗД в розпізнаванні запальних захворювань ПЗ на підставі зіставлення з результатами ендоскопічних, оперативних та морфологічних досліджень свідчить про високі показники точності специфічності та чутливості при ГП відповідно: 93,98%, 96,4%, 92,43%; при ХП відповідно 93,25%, 94,33%, 92,5% що є вище на 2,9 % в порівнянні з дослідженням в “сірій” шкалі при ГП та на 1,8% вище при ХП. Вивчення ХП та ГП, його ускладнень з допомогою комплексного УЗД (КДК, ЕДК, ІД) є перспективним для виявлення відповідної патології, прогнозування результатів та вибору методу лікування. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Шевчук І.М., Побуцький О.О, Резник І.В. Гострий некротичний панкреатит: сучасні погляди на консервативні методи. // Галицький лікарський вісник – 2000. – Т.7. - С. 129-133. (Автором проведено підбір літератури, зібраний клінічний матеріал та проведена його обробка). Шевчук І.М., Серна А.М., Федунків Л.М., Резник І.В. Ультразвукова діагностика гострого панкреатиту. // Галицький лікарський вісник – 2001. – Т.8. - №3. - С. 110-112. (Автором зібраний клінічний матеріал, проведено його обробку, написано розділ статті). Шевчук І.М., Побуцький О.О., Олексин В.І., Голинський М.І., Резник І.В. “Черезшкірні пункційні втручання під сонографічним контролем, як метод лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.” Експериментальна та клінічна медицина. Київ- 2004. - №3. – с. 95-97. (Автором проведено огляд літератури, зібраний клінічний матеріал та проведена його обробка та підготовлена до друку робота). Резник І.В. Ультразвукова діагностика та пункційні втручання в розпізнаванні та лікуванні гострих панкреатитів. // Променева діагностика, променева терапія: Збірник наукових робіт Асоціації радіологів України. – К. – 2004. – Вип. 10. – С. 109-119. Деклараційний патент на винахід № 36392А, Україна, МПК А 61В6/03. Спосіб діагностики заочеревинної флегмони у хворих з гострим панкреатитом. /В.М.Копчак, І.М.Шевчук, В.М.Рижик, О.Л.Ткачук, І.В.Резник (Україна), - заявл. 14.12.1999; Опубл. 16.04.2001 // Бюл.№3. Патент № 58339А, Україна, МПК А61В8/00. Спосіб діагностики гострої постнекротичної кісти. /І.М.Шевчук, В.М.Рижик, І.В.Резник, А.М.Сєрна (Україна), - заявл. 14.12.1999; Опубл. 16.04.2001 // Бюл.№3. АНОТАЦІЯ Резник І.В. Діагностичні можливості комплексного ультразвукового дослідження підшлункової залози при гострих та хронічних панкреатитах . – Рукопис. Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика та променева терапія. - Інститут онкології АМН України. Київ, 2006р. Дисертація присвячена вивченню стану підшлункової залози та парапанкреатичних судин при запальних захворюваннях підшлункової залози (ПЗ). У роботі викладено результати досліджень 429 пацієнтів із запальними захворюваннями підшлункової залози та 60 – без захворювання підшлункової залози. Автором встановлено сонографічні особливості підшлункової залози її структури та швидкості руху крові по парапанкреатичним судинам з урахуванням статі та віку. Визначено нормативні показники пулу крові по парапанкреатичним судинам за допомогою кольорового допплерівського картування та імпульсного допплера. Систематизовано нормальні показники судинної гемодинаміки парапанкреатичних судин ПЗ різних вікових груп. Встановлені та систематизовані акустичні ознаки ГП та ХП при використанні комплексного УЗД, що включає традиційну ехографію, кольорове допплерівське картування, енергетичне допплерівське картування, імпульсний допплер. Науково обґрунтовано доцільність та ефективність застосування комплексного УЗД із використанням КДК, ЕДК, ІД при розпізнаванні різних форм ХП та ГП, прогнозуванні перебігу захворювання. Ключові слова: ультразвукове дослідження (УЗД), кольорове допплерівське картування, енергетичне допплерівське картування, імпульсний допплер, підшлункова залоза (ПЗ), гострий панкреатит (ГП), хронічний панкреатит (ХП). АНОТАЦИЯ Резник И.В. Диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы при острых и хронических панкреатитах. - Рукопись. Диссертация на соискание научного степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика и лучевая терапия. Институт онкологии АМН Украины. Киев, 2006г. Диссертация, посвященная изучению состояния поджелудочной железы и парапанкреатичних сосудов при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы (ПЖ). В работе изложены результаты исследований 429 пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы и 60 – без заболевания поджелудочной железы. Автором установлено сонографические особенности поджелудочной железы ее структуры и скорости движения крови по парапанкреатическим сосудам с учетом пола и возраста. Определены нормативные показатели скорости движения крови по парапанкреатическим сосудам с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсного допплера (ИД). Систематизировано показатели гемодинамики парапанкреатических сосудов ПЖ разных возрастных групп в норме. Установлены и систематизированы акустические признаки острого и хронического панкреатитов при использовании комплексного УЗИ, включающее традиционную ехографию, цветное допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), импульсный допплер. Научно обосновано целесообразность и эффективность применения комплексного УЗИ с использованием ЦДК, ЭДК, ИД при распознавании разных форм острого и хронического панкреатитов, прогнозировании хода заболевания. Установлено, что в зависимомтс от степени поражения паренхимы поджелудочной железы изменяются показатели PS и RI в парапанкреатических сосудах. Так PS при очаговом, тотальном и субтотальном поражении возрастает и увеличивается в a.mesenterica superior и truncus coeliacus в 2,3 раза по сравнению с контролем, а v. lienalis – 6,4 раза. Возрастание индекса резистентности свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. При наличии псевдокист или абсцесов сальниковой сумки больших размеров PS возрастает в 2,5 раза, а RI на 15% в a.mesenterica superior и truncus coeliacus, а v. lienalis в 6,3 раза. При псевдотуморозной форме ХП увеличивается скорость кровотока по парапанкреатическим артериям в 0,6 раза, а индекс сопротивляемости на 4 %. При кальцинозной, атрофической и калькульозной форме ХП снижается фазность кривой допплерограмы, реакция на дыхание, повышается скорость кровотока в v. lienalis, a.mesenterica superior и truncus coeliacus в 0,8 раза. Ключевые слова: ультразвуковое исследования (УЗИ), цветное допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, импульсный допплер, поджелудочная железа (ПЖ), острый панкреатит (ОП), хронический панкреатит (ХП). THE SUMMARY Reznyk I.V. Diagnostic opportunities of complex ultrasound diagnostics of acute and chronic pancreatitis (AP, CP). The manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.23 – radiation diagnostics and radiotherapy. - Institute of Oncology of academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2006. The dissertation is devoted to studying of a condition of a pancreas and vascularization of the pancreas at inflammatory diseases of a pancreas (P). In work results of researches of 429 patients with diseases of a pancreas and 60 - without disease of a pancreas are stated. By the author it is established for the first time normal data of the pancreas? vascular homodynamic in different age groups have been systematized. The acoustic features of AP/CP while using USD-complex (including routine sonography, Color Doppler (CDM), Power Doppler (PDM), Pulse Doppler (PD)) have been determined and systematized. Acoustic features and peculiarities of vascularization of the pancreas in AP and CP using CDM, PDM, PD-features have been worked out. The necessity and effectiveness of using USD-complex in pancreatic pathology differential diagnosis have been scientifically motivated. It is scientifically proved expediency and efficiency of application of complex ultrasonic with use CDM, PDM, PD at recognition of different forms of a acute and chronic pancreatitis, forecasting of a course of disease. Keywords: Ultrasonic researches (ultrasonic), Color Doppler, Power Doppler, Pulse Doppler, a pancreas (P), a acute pancreatitis (AP), a chronic pancreatitis (CP). Захист – 22.03.2006 о 1300 Автореферат розіслано – 16.02.2006 PAGE 23

Похожие записи