АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

Єпанчінцева Ольга Анатоліївна

УДК: 616.127 – 005.4 – 037 — 073

Діагностичне та прогностичне значення інтервалу qt у хворих ішемічною
хворобою серця

14.01.11 — «К а р д і о л о г і я»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом
аритмій серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий
відділом реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський
Національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач
кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини, м.
Харків.

Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, м.
Харків, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.

Захист відбудеться 29.03. 2005 р. о _12.00_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 МСП, м.Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680 МСП, м.Київ-151, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 25.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ішемічної хвороби серця (ІХС) обумовлена
широкою розповсюдженістю цього захворювання, що призводить, незважаючи
на досягнуті успіхи в її лікуванні, до високого рівня смертності та
інвалідизації населення. Враховуючи, що за даними Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, в 2003 р. розповсюдженість ІХС
становила 18 067,0 на 100 тис. населення України, особливо актуальною у
теперішній час є стратифікація ризику пацієнтів з високою вірогідністю
виникнення несприятливих наслідків ІХС, включаючи розвиток інфаркту
міокарда (ІМ), кардіальної смерті (КС) і раптової кардіальної смерті
(РКС) [Коваленко В.М., 2004].

Велика кількість ускладнень, які виникають у хворих на ІХС, зумовлює
необхідність уточнювати фактори, що визначають ризик несприятливого
кінця захворювання. Відомо, що РКС і ІХС мають загальні фактори ризику,
але при цьому в більшості випадків безпосередньою і основною причиною
РКС є злоякісні порушення ритму серця, такі як фібриляція шлуночків і
стійка шлуночкова тахікардія (ШТ) [Priori S., 2001]. Популяційний ризик
виникнення РКС у осіб віком понад 35 років досягає 0,1–0,2 % на рік (1–2
на 1000); у чоловіків він більш ніж утричі вищий порівняно з жінками
[Гринь В.К., 2003]. Останніми роками пріоритетне значення надається
неінвазивним методам визначення ймовірності виникнення шлуночкових
аритмій. Велику увагу дослідників викликає вивчення механізмів
реполяризації шлуночків, так як передвісником потенційно небезпечних
аритмій протягом багатьох років визнається тривалість інтервалу QT та
величина його дисперсії [Elming H., 2001; Perkiomaki J., 2001; Okin P.,
2002; Stovicek P., 2002; Veglio M., 2002; Priori S., 2003].
Негомогенність хвилі деполяризації міокарда, що виникає внаслідок
порушення проведення імпульсу в зонах з вираженою ішемією міокарда,
призводить до можливості багаторазової циркуляції хвилі і розвитку
небезпечних для життя порушень ритму серця [Пархоменко О.М., 2004].

На сьогодні не вирішена проблема прогностичної значущості інтервалу QT
та його дисперсії. Крім того, не до кінця з’ясований взаємозв’язок
інтервалу QT та його дисперсії (dQT) у хворих на ІХС з наявністю ознак
електричної нестабільності міокарда, вираженістю ішемії, варіабельністю
серцевого ритму (ВСР), станом систолічної та діастолічної функції лівого
шлуночка (ЛШ), іншими клініко-функціональними показниками.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася у межах наукової теми відділу аритмій серця
Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України
“Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень серцевого ритму,
повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по
їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті” (№
держреєстрації 0100U8386), співвиконавцем якої був здобувач.

Мета і задачі дослідження. На підставі вивчення взаємозв’язку тривалості
і дисперсії інтервалу QT з основними морфо-функціональними показниками
серцево-судинної системи та за результатами проспективного
чотирьохрічного спостереження встановити діагностичне і прогностичне
значення інтервалу QT у хворих зі стенокардією напруги.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі задачі:

1. Вивчити тривалість і дисперсію інтервалу QT у хворих зі стенокардією
напруги залежно від клінічного перебігу захворювання і толерантності до
фізичного навантаження.

2. Дослідити характеристики інтервалу QT і його дисперсії у хворих, які
мають різні градації шлуночкових порушень ритму серця.

3. Зіставити величину значень інтервалу QT і його дисперсії з
показниками варіабельності ритму серця у обстежених хворих.

4. Оцінити залежність показників тривалості і дисперсії інтервалу QT від
стану систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка.

5. Проаналізувати значення характеристик інтервалу QT для прогнозу у
хворих зі стенокардією напруги.

Об’єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця, включаючи хворих з
постінфарктним кардіосклерозом.

Предмет дослідження: інтервал QT, його дисперсія і показники
функціонального стану серцево-судинної системи.

Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою таких
методів дослідження: загальноклінічне обстеження, електрокардіографія на
12-канальному комплексі з автоматичним визначенням дисперсії інтервалу
QT, 24-годинне Холтерівське моніторування електрокардіограми з
комп’ютерним аналізом варіабельності ритму серця і інтервалу QT,
велоергометрія, двовимірна і доплерехокардіографія, і здійснювали
проспективне спостереження протягом 4 років.

Наукова новизна одержаних результатів. При вивченні параметрів інтервалу
QT і показників ВСР встановлено, що у хворих на ІХС подовжений
коригований інтервал QT (QTс) у комбінації зі зниженими показниками ВСР
можуть розглядатися як предиктори розвитку шлуночкових аритмій і
серцево-судинних подій. Виявлено достовірний взаємозв’язок між
інтервалом QTc, шлуночковими аритміями, показниками внутрішньосерцевої
гемодинаміки і ВСР. Уточнено, що у хворих зі стабільною стенокардією
напруги і шлуночковими аритміями змінена геометрія, знижена
скорочувальна здатність, діастолічна дисфункція ЛШ супроводжується як
подовженням коригованого інтервалу QT, так і збільшенням його
дисперсії. На основі чотирьохрічного проспективного спостереження, одно-
і багатофакторного аналізу вперше визначено значущість інтервалу QT,
його дисперсії серед інших факторів, що впливають на виникнення
несприятливих подій (КС, ІМ) у хворих зі стенокардією напруги.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність оцінки
інтервалу QTc і його дисперсії для стратифікації ризику хворих на
стенокардію напруги I–III ФК, що забезпечує можливість адекватного
вибору тактики лікування таких пацієнтів. Показано, що хворим на ІХС при
госпіталізації показана реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) у стані
спокою з автоматичним аналізом тривалості фази реполяризації міокарда
шлуночків (QTc) і визначення індексу її негомогенності (dQTc). Особливу
увагу необхідно приділяти хворим зі стенокардією напруги, у яких
подовження інтервалу QTc або/і збільшення його дисперсії поєднуються зі
шлуночковими аритміями (III–IV класу за B. Lown) і зниженою ВСР за
даними Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ, зміненою геометрією ЛШ і
зниженою його скоротливою здатністю за даними ехокардіографії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були
впроваджені у практику роботи відділу аритмій серця Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України; були використані у
лікувально-діагностичній діяльності Житомирської обласної лікарні,
Хмельницького, Чернігівського, Миколаївського обласних кардіологічних
диспансерів, що підтверджено актами про впровадження. Автор
дисертаційної роботи також є співавтором методичних рекомендацій
Українського наукового товариства кардіологів “Раптова кардіальна
смерть: фактори ризику і профілактика” (Київ, 2003 р.).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача в наукову роботу
полягає у визначенні актуальності роботи, виборі та формулюванні мети та
завдань дослідження. Автор самостійно здійснив пошук літературних джерел
та аналіз даних літератури. Дисертантом самостійно виконано первинні
клінічні й інструментальні обстеження (електрокардіографію,
велоергометрію (ВЕМ), Холтерівське моніторування ЕКГ), проведено курацію
хворих, одержано документовані відомості про долю хворих і облік
кінцевих точок спостереження. Здобувач створив базу даних, здійснив
статистичну обробку матеріалу, проаналізував отримані результати.
Сформулював висновки разом з науковим керівником. Брав активну участь у
оформленні матеріалів роботи у вигляді статей та тез наукових доповідей,
підготував наукові матеріали до друку. Здобувачем написаний та повністю
оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
представлені у вигляді доповідей на Всеросійському науково-практичному
семінарі “Современные возможности Холтеровского мониторирования ЭКГ”
(Санкт-Петербург, 25–29.05.2000 р.), 8-му альпійсько-адріатичному
кардіологічному засіданні (Порторош, Словенія, 24–27.05.2000 р.), VI і
VII Конгресах кардіологів України (Київ, 18–21.09.2000 р. і
21–24.09.2004 р.), III Міжнародному конгресі “Ішемічна хвороба серця”
(Ліон, Франція, 2–5.10.2000 р.), II Українському симпозіумі по клінічній
електрофізіології серця (Київ, 20–21.06.2001 р.), XXIII конгресі
Європейського товариства кардіологів (Стокгольм, 01–05.09.2001 р.),
Міжнародному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (Харків,
17–18.04.2003 р.), Пленумі Українського наукового товариства кардіологів
“Атеросклероз і ІХС: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як
фактор ризику ІХС: профілактика ускладнень” (Київ, 24–26.09.2003 р.),
Конгресі асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальные исследования и
прогресс в кардиологии” (Санкт-Петербург, 18–20.09.2003 р.),
науково-практичної конференції “Актуальні питання кардіології і
ревматології” (Київ, 21.11.2003 р.), Всеукраїнської науково-практичної
конференції “Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків,
20–21.05.2004 р.).

На конкурсі молодих учених, який проводився у рамках підсумкової
наукової сесії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України,
присвяченої пам’яті академіка М.Д. Стражеска, автор, виступаючи з
результатами своїх досліджень, зайняла відповідно 3-тє (26–28.02.2002) і
1-ше (26–28.02.2004) місця.

Апробація дисертації відбулася на конференції Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України 17 вересня 2004 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, із
них 5 журнальних статей (у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК
України) і 12 тез пленумів, сесій, конгресів і конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 169
сторінках друкованого тексту, ілюстровані 28 таблицями, 9 рисунками і
складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
досліджень, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 5 розділів,
заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел (на 25 сторінках), який містить 232 літературних найменування, з
яких 56 робіт кирилицею та 176 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження

Спостереження проводили за 251 пацієнтом зі стенокардією напруги I–III
ФК віком від 34 до 65 років (у середньому (55,2±0,5) року). Час від
початку проявів ІХС становив (55,2±5,6) міс. У дослідження не включали
хворих з давністю ІМ менше 4 місяців, наявністю серцевої недостатності
(СН) більше IIA стадії, порушенням атріовентрикулярної провідності,
блокадами ніжок пучка Гіса, декомпенсованими супутніми захворюваннями, у
тому числі з цукровим діабетом 1-го типу, з тяжкими порушеннями
опорно-рухового апарату, грубими електролітними розладами (у тому числі
з гіпокаліємією – тобто вмістом калію в плазмі крові менше 3,5
мкмоль/л); хворих, які приймали препарати, що подовжують інтервал QT;
пацієнтів з хронічними захворюваннями у стадії загострення.

Артеріальна гіпертензія (АГ) в анамнезі діагностована у 64,1 % (n=161)
хворих, цукровий діабет 2-го типу – у 6,4 % (n=16), клінічні ознаки СН
I–IIA стадії – у 62,9 % (n=158) обстежених. ІМ в анамнезі відзначений у
38,3 % (n=96) випадків: ІМ із зубцем Q виявлений у 29,1 % (n=73),
інфаркт без патологічного зубця Q – у 9,2 % (n=23) хворих, ураження
передньо-перетинково-верхівково-бокової ділянки ЛШ – у 17,2 % (n=43),
задньо-нижньої – у 21,1 % (n=53) пацієнтів. Постінфарктний кардіосклероз
відзначений у 28,3 % (n=71) осіб, які перенесли один ІМ, у 10 % (n=25) –
більше одного ІМ. Постінфарктна аневризма ЛШ виявлена у 3,2 % (n=8)
хворих. Фракція викиду (ФВ) ЛШ не вище 45 % – у 8 % (n=20), SDNN менше
100 мс – у 25,5 % (n=64) пацієнтів.

Усі хворі були розподілені на дві групи залежно від показників інтервалу
QTc і на дві групи залежно від значень дисперсії цього інтервалу dQTc: A
– QTc?440 мс (n=64); B – QTc<440 мс (n=187); С – dQTc?50 мс (n=138); D – dQTc<50 мс (n=113). Групи A і B, а також C і D були зіставні за основними клініко-демографічними показниками: віком, часом від початку ІХС, наявності в анамнезі інфаркту міокарда, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу. У госпітальний період і в майбутньому пацієнтам за показаннями проводили звичайну терапію: нітрати; ?-адреноблокатори, антагоністи кальцію, аміодарон, аспірин, тиклопідин, статини і інші медикаментозні засоби в якості симптоматичної терапії відповідно до загальноприйнятих рекомендацій 1998–2003 рр. Можна відзначити, що групи хворих A і B, C і D за терапією, що проводилася після виписки із стаціонару, не відрізнялися. Кінцевими точками дослідження були розвиток великих кардіальних подій (КС і нефатального ІМ) або нестабільної стенокардії (НС). Раптовою вважали смерть, яка настала у термін до 1 год після значного посилення симптомів ІХС на фоні її стабільного перебігу. Діагноз НС був поставлений на основі критеріїв ВООЗ і класифікації серцево-судинних захворювань, затвердженої на VI Національному конгресі кардіологів України (2000 р.) (відповідає Міжнародній класифікації X перегляду). Проспективне спостереження тривалістю до 4 років (у середньому (35,9±1,0) міс) було проведено у 193 пацієнтів, чоловічої статі, що пройшли обстеження і лікування з 1998 по 2003 роки в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, і розділених залежно від розвитку кардіальних подій на три групи: 1-ша – хворі з розвитком великих кардіальних подій (КС/ІМ); 2-га – з розвитком НС; 3-тя – без розвитку кардіальних подій (табл. 1). Пацієнтів, щодо яких медичний персонал або родичі не могли дати точну інформацію про час та причину смерті, в аналіз не включали. Крім того, зі спостереження виключали хворих, у яких виникало гостре порушення мозкового кровообігу або смерть некардіального генезу. Таблиця 1 Порівняльний аналіз клініко-інструментальних показників стану серцево-судинної системи у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій протягом 4 років Показники Групи 1-ша 2-га 3-тя n 27 68 98 Середній вік (роки) 53,2±1,3** 52,5±0,9* 56,6±0,8 ІМ у анамнезі ( %) 85,2***** 54,4***** 25,5 АГ в анамнезі ( %) 52 56* 73 СН I–IIА ст. ( %) 48* 38***** 70 Аневризма ЛШ ( %) 11,1 4,4 2,0 ФВ ЛШ ( %) 47,3±3,4***** 55,3±1,7***** 63,4±0,7 КСО ЛШ (мл) 81,3±1,4***** 57,2±2,2***** 42,8±1,8 КДО ЛШ (мл) 155,7±4,5***** 134,8±3,6***** 114,5±2,6 SDNN (мс) 117,6±13,5 116,5±9,1 124,9±4,1 Порогове навантаження при ВЕМ (Вт) 60,9±3,8***** 69,6±4,8*** 92,1±6,2 Клас ШЕ за В. Lown 2,7±0,6**** 2,2±0,3*** 1,02±0,2 Примітка: статистично достовірно – ***** – р<0,001; **** – p<0,01; *** – р<0,005; ** – p<0,02; * – p<0,05 порівняно з 3-ю групою. Як видно з табл. 1, групи пацієнтів, у яких під час проспективного спостереження розвивалися великі кардіальні події, характеризувалися достовірно більш високою частотою постінфарктного кардіосклерозу з аневризмою ЛШ, зниженими показниками скорочувальної здатності міокарда ЛШ, зміненою ВСР, більш низькими значеннями рівня порогового навантаження при ВЕМ, а також більш високим класом шлуночкової екстрасистолії (ШЕ) за класифікацією B. Lown, порівняно з групою хворих без кардіальних подій. Необхідно відзначити, що кількість хворих із серцевою недостатністю і артеріальною гіпертензією у 1-й групі була достовірно меншою, ніж у 3-й. Таблиця 2 Порівняльний аналіз показників реполяризації міокарда лівого шлуночка у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій протягом 4 років спостереження Показники Групи 1-ша 2-га 3-тя n 27 68 98 Величина QTc (мс) 447,3±5,5**** 421,0±2,7* 414,3±2,0 Питома вага пацієнтів з QTc 440 мс і більше ( %) 56**** 21 20 Величина dQTc (мс) 58,0±3,4**** 53,2±2,0*** 45,3±1,5 Питома вага пацієнтів з dQTc 50 мс і більше ( %) 70** 54 53 Примітка: статистично достовірно – **** – р<0,001; *** – p<0,005; *** – р<0,01; * – p<0,05 порівняно з 3 групою. У табл. 2 наведено порівняльний аналіз показників реполяризації міокарда ЛШ у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій протягом 4 років спостереження. Привертає увагу те, що у хворих з розвитком великих кардіальних подій у ході тривалого спостереження упродовж 4 років значення інтервалу QTc і його дисперсії dQTc значно перевищували свій нормальний пороговий рівень (відповідно (447,3±5,5) і (58,0±3,4) мс) і достовірно відрізнялися від таких у групі пацієнтів з відносно сприятливим перебігом ІХС (p<0,001). Також встановлено, що частка хворих з QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс була достовірно вищою у групі хворих з розвитком КС і/або нефатального ІМ протягом 4 років спостереження, порівняно з пацієнтами без кардіальних подій, і становила відповідно 56 і 70 %. Хворих, у яких оцінювали показники варіабельності серцевого ритму за допомогою 24-годинного ХМ ЕКГ, розподілили на чотири групи залежно від значень інтервалу QTc і показників ВСР (SDNN): K – з QTc?440 мс і SDNN?100 мс; L – з QTc?440 мс і SDNN>100 мс; M – з QTc<440 мс і SDNN?100 мс; N – з QTc<440 мс і SDNN>100 мс. Ці групи, як видно з табл. 3, були
зіставні за основними клініко-демографічними показниками: віком,
наявністю в анамнезі інфаркту міокарда, серцевої недостатності,
артеріальної гіпертензії.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика клініко-демографічних показників стану
серцево-судинної системи у хворих обстежуваних груп з різними величинами
інтервалу QTc і SDNN

Показники Групи

K

L

M

N

n 15 28 26 82

Середній вік (роки) 55,7±1,1 57,1±0,7 58,2±0,9 57,7±1,2

ІМ в анамнезі ( %) 27 21 19 22

СН I–IIA ст.( %) 80 96 84 84

АГ в анамнезі I–II ст. ( %) 67 85 80 72

За 24 год до обстеження хворі припиняли приймати медикаменти і
переводилися на лікування нашкірними формами нітратів. Антиаритмічні
засоби хворим відміняли за 48 год до дослідження.

Для вирішення поставлених задач використовували комплекс клінічних і
інструментальних досліджень: клінічне спостереження, електрокардіографію
на 12-канальному комплексі “Cardio” (“МИДА”, Україна) з автоматичним
визначенням дисперсії інтервалу QTc (dQTc), 24-годинне ХМ ЕКГ з
комп’ютерним аналізом ВСР і інтервалу QT на апараті “Premier-IV” (“DRG”,
США), ВЕМ на велоергометрі (“ВЭ-02”, СРСР) із записом ЕКГ на апараті
“Mingоgraf-82” (“Simmens”, Швеція), двовимірну і доплерехокардіографію
на апараті “Ultramark-9” (“ATL”, США).

Крім клінічного спостереження проводили контроль рівня артеріального
тиску, що здійснювався відповідно до рекомендацій Американського
товариства по боротьбі з артеріальною гіпертензією.

Для ЧСС-коррекції інтервалу QT у всіх пацієнтів використовували формулу
H. Bazett, перетворену L. Taran и N. Szilagyi:

QTc = QT/?RR,

де QT і RR – інтервали, виміряні на ЕКГ, QTc – коригований інтервал QT.
Подовженим вважався інтервал QTс, якщо його величина перевищувала 440
мс.

Дисперсію інтервалу QTc (dQTc) визначали всім хворим автоматично на
12-канальному електрокардіографічному комплексі “Cardio” (“МИДА”,
Україна) як різницю між найбільшим (QTmax) і найменшим (QTmin)
значеннями інтервалу QT, виміряними у 12 стандартних відведеннях ЕКГ:

dQT = QTmax – QTmin.

Вираховували також кориговану дисперсію інтервалу QT (dQTс):

dQTс = QTс max – QTс min.

Одиниці вимірювання – мілісекунди. Збільшеною вважали дисперсію
інтервалу QTc більше 50 мс.

Отримані результаті обробляли після створення комп’ютерних баз даних за
допомогою програм “FoxPro”, “Paradox” і “Excel” на персональному
комп’ютері “Pentium”. Статистичну обробку даних проводили за допомогою
програми “Statistica for Windows” Release 5.1. USA. Для визначення
різниці показників між групами використовували критерій Стьюдента t для
95 % довірчого інтервалу для кількісних змінних, і критерії Фішера і ?2
– для якісних. Для побудови функцій виживання залежно від поєднання
різних факторів використовували модель регресії цензурованих даних –
регресію пропорційних ризиків Кокса. Для виявлення незалежних
предикторів застосовували метод покрокової множинної логістичої
регресії.

Для проспективної оцінки частоти розвитку серцево-судинних подій за роки
спостереження, враховуючи спадаючий характер кількості спостережень,
використовували метод Каплана–Мейера.

Визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і
прогностичну цінність при позитивному і негативному результатах)
тривалості інтервалу QTc 440 мс і більше і величини його дисперсії dQTc
50 мс і більше [Аронов Д.М. і співавт., 1976].

Результати дослідження. При вивченні залежності значень тривалості
інтервалу QT і його дисперсії від клініко-демографічних показників було
встановлено:

– достовірно більші значення QTmax, QTmin і dQTc спостерігали у
пацієнтів більш старшої вікової категорії (відповідно у віці ? 40 років
– (400,7±5,9), (358,6±6,5) і (43,6±2,9) мс; 41–60 років – (420,4±2,3)
мс, p<0,005, (374,1±2,3) мс, p<0,05 і (50,8±1,3) мс, p<0,05; понад 60 років – (440,3±4,2) мс, p<0,001, (389,7±3,8) мс, p<0,001 і (55,7±2,3) мс, p<0,005); – у пацієнтів без підвищення рівня артеріального тиску значення QTmax, QTmin і dQTc були достовірно більш низькими (відповідно (413,2±2,9), (367,4±2,7) і (46,0±1,6) мс), ніж у пацієнтів з наявністю АГ (відповідно (428,6±2,6), (379,7±2,1) і (53,0±1,4) мс, p<0,001), що пояснюється зміною умов проведення імпульсу в гіпертрофованому міокарді; – у хворих з постінфарктним кардіосклерозом в анамнезі відзначали достовірно більш високі показники QTc і dQTс (відповідно (427,0±2,7) і (53,0±1,5) мс, p<0,001) порівняно з пацієнтами без ІМ у анамнезі (відповідно (412,6±1,9) і (47,5±1,3) мс); – у осіб з СН I–IIА стадії величини QTmax, QTmin, QTc і dQTc були достовірно більш високими (відповідно (431,0±2,6), (381,2±2,1), (421,3±1,8) і (53,8±1,5) мс, p<0,001) порівняно з пацієнтами без СН (відповідно (408,1±2,9), (364,3±2,0), (414,7±2,2) і (46,7±1,4) мс). Розглянуто взаємозв’язок величини інтервалу QT і його дисперсії з систолічною і діастолічною функцією лівого шлуночка, його гіпертрофією, збільшеними показниками індексу маси міокарда ЛШ у хворих на ІХС. При проведенні ехокардіографії хворі групи А мали достовірно більш високі значення кінцево-діастолічного (КДО) і кінцево-систолічного (КСО) об’ємів ЛШ (відповідно (137,5±6,0) і (63,1±5,0) мл; p<0,001) порівняно з групою хворих B, у яких QTc був менше 440 мс (відповідно (116,4±2,1) і (43,2±1,3) мл). Необхідно відзначити, що достовірну (p<0,001) різницю основних гемодинамічних показників (КДО і КСО) спостерігали у групах хворих з різними величинами dQTc: відповідно у групі С – (130,1±3,9) і (55,7±3,4) мл проти групи D – (112,8±2,3) і (41,1±1,4) мл. У групах пацієнтів з подовженим коригованим інтервалом QTc (А і В) і збільшеною його дисперсією (С і D) відзначали більш низькі значення ФВ ЛШ – (відповідно (54,2±1,5) % проти (62,2±0,7) % і (56,9±1,1) % проти (62,5±0,7) %, p<0,001). Показники індексу маси міокарда ЛШ були достовірно вищими у групах зі зміненими показниками інтервалу QTc і dQTc (відповідно (148,6±6,0) г/м? проти (125,1±2,4) г/м? і (141,6±3,7) г/м? проти (124,5±2,9) г/м?; p<0,001). Таким чином, у групах пацієнтів зі зміненими значеннями інтервалу QTc і його дисперсії індекс маси міокарда ЛШ значно перевищував норму, так як відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2001) вважається доцільним для діагностики гіпертрофії ЛШ як у чоловіків, так і у жінок, використовувати показник індексу маси міокарда ЛШ більше 125 г/м? . Проведено кореляційний аналіз між показниками інтервалу QTc, його дисперсією між собою і з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки. Існує достовірний кореляційний взаємозв’язок між значенням QT і показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки: QTc і КСО ЛШ (r=0,20, p=0,009), QTc і КДО ЛШ (r=0,20, p=0,014), QTc і ФВ ЛШ (r=0,18, p=0,014), QТc і індексом масси міокарда ЛШ (r=0,20, p=0,02). Взаємозв’язку КДО, КСО, ФВ ЛШ з величиною dQTc не виявлено. Було визначено, як залежать величини інтервалу QTс і його дисперсії від наявності ішемії за даними ХМ ЕКГ у хворих зі стенокардією напруги. Розподіляючи хворих на групи залежно від сумарної тривалості ішемії міокарда за даними ХМ ЕКГ, не було виявлено достовірної різниці у значеннях як інтервалу QTc, так і його дисперсії, у хворих з тривалістю ішемії до 30 хв при ХМ ЕКГ порівняно з групою без ішемічних змін (відповідно (422,3±1,01) мс проти (419,3±1,1) мс; (39,9±1,2) мс проти (38,7±1,2) мс). Але у хворих, у яких сумарна тривалість ішемії за добу перевищувала 30 хв, показники коригованого інтервалу QTc були достовірно більшими і становили (442,1±1,2) мс порівняно з (419,3±1,1) мс (p<0,001) у пацієнтів без ішемії при ХМ ЕКГ. Дисперсію інтервалу QTc (яка, на думку ряду авторів, є маркером ішемії міокарда), що явно перевищувала 50 мс, відзначали у хворих з ішемією міокарда більше 30 хв за даними добового моніторування ЕКГ ((52,4±1,3) мс, p<0,001). Крім того, у хворих на ІХС з dQTc 70 мс і більше тривалість ішемії міокарда при ХМ ЕКГ 30 хв і більше відзначали у 6,3 % обстежуваних. При dQTc менше 70 мс тривалість ішемії міокарда 30 хв і більше була лише у 1,5 % хворих. Таким чином, ми визначили, що чутливість збільшеної дисперсії dQTc (70 мс і більше) становить всього 1,5 %, але специфічність цього показника як маркера ішемії більш висока і досягає 81,6 %. У хворих на ІХС досліджено взаємозв’язок величин коригованого інтервалу QTc і його дисперсії dQTc з наявністю шлуночкових аритмій (за даними ХМ ЕКГ) і ВСР. Кількість цих показників визначали в абсолютних числах, ШЕ класифікували за B. Lown і M. Wolf (1971). При визначенні частоти шлуночкових аритмій у хворих на ІХС залежно від показників інтервалу QTc і величин його дисперсії було встановлено, що у групі А кількість ШЕ була достовірно удвічі більшою (603,5±296,0; p<0,05), епізоди нестійкої ШТ реєстрували частіше (1,20±0,06; p<0,001), а клас ШЕ за B. Lown був вищим приблизно в 1,5 разу (1,5±0,3; p<0,05) порівняно з групою В (відповідно (321,5±98,9; 0,28±0,09; 0,9±0,01), в яку включали хворих з нормальними показниками інтервалу QTc. Крім того, відзначено, що у групі зі збільшеними значеннями дисперсії інтервалу QTc (група С) кількість ШЕ була достовірно в 4 рази більшою (875,9±236,7; p<0,01), клас ШЕ за B. Lown був вищим у 1,5 разу (1,5±0,2; p<0,01) порівняно з групою D (відповідно 215,8±70,9 і 0,9±0,1). Частота шлуночкових аритмій високих градацій (IV класу за B. Lown) у хворих обстежуваних груп становила: у групі хворих з подовженим інтервалом QTc (група А) частка хворих з шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown становила 16 % (p<0,05), що вдвічі більше порівняно з групою B, де QTc не перевищував норми, і частка таких хворих становила 8 % (p<0,05). Частка хворих зі шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown у групі зі збільшеною дисперсією dQTc (група С), була достовірно в 2,5 разу більшою порівняно з групою D – відповідно 15 і 6 % (p<0,05). Однією із задач нашого дослідження було визначення залежності показників інтервалів QT і його дисперсії у хворих на ІХС від класу ШЕ за B. Lown (табл. 4). Таблиця 4 Величини QT max, QT min, QTc і dQTc залежно від класу шлуночкової аритмії за B. Lown (за даними ХМ ЕКГ) Показники Величина показника (М±m) в групах QTmax, мс QTmin, мс QTc, мс dQTc, мс ШЕ IV класу за B. Lown 444,6±6,8* 400,0±7,5* 436,7±5,6** 58,4±3,7* ШЕ II–III класу за B. Lown 423,9±7,1** 380,8±5,0** 420,8±4,3** 47,7±3,5** I клас ШЕ за B. Lown 418,2±4,3 371,3±3,9 410,0±3,1 49,1±2,4 ШЕ немає 418,8±,43 372,6±3,1 412,4±3,2 45,3±1,7 Примітка: статистично достовірно – ** – p<0,001; * – p<0,005 порівняно з групою без шлуночкових аритмій. Як бачимо з табл. 4, у хворих зі шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown значення QTmax, QTmin, QTc і dQTc були достовірно вищими порівняно з пацієнтами без шлуночкових порушень ритму серця. У групі хворих з політопною і більше 30 за 1 годину шлуночковою екстрасистолією (II–III класу за B. Lown) також була достовірною різниця у значеннях інтервалів порівняно з групою без шлуночкових аритмій, але ці показники були нижчими, ніж у хворих з ШЕ IV класу за B. Lown. Необхідно відзначити, що у пацієнтів з ШЕ менше 30 за 1 годину і без шлуночкових аритмій значення всіх досліджуваних параметрів були однаковими. Наведені дані пояснюються існуванням значно більш виражених порушень електрофізіологічних властивостей міокарда у тих хворих, перебіг захворювання яких ускладнився розвитком шлуночкових аритмій. Як уже зазначалося, хворих, у яких проводили оцінку показників ВСР за допомогою 24-годинного ХМ ЕКГ, ми розподілили на чотири групи залежно від значень інтервалу QTc і показників ВСР, SDNN (табл. 3). Визначаючи частоту виявлення шлуночкових аритмій у хворих на ІХС залежно від значень інтервалу QTc і часових показників ВСР, було встановлено, що у групі K (QTс?440 мс, SDNN?100 мс) кількість ШЕ була достовірно в 10 раз більшою (1816,5±98,2 проти 185,8±16,3; p<0,001), епізоди нестійкої ШТ реєстрували значно частіше (6,74±1,8 проти 0,01±0,001; p<0,05), а клас ШЕ за B. Lown був вищим приблизно удвічі (1,9±0,4 проти 0,8±0,1; p<0,01) порівняно з групою N, в яку увійшли хворі з нормальними значеннями як QTc, так і ВСР. > h a (

*

R

?

h¦L]

O

`??

?$???

O

O

$Ifa$”kd?

O

O

$

O

O

O

O

O

$

O

O

O

O

O

??th?$?,1 % у вказаних групах). Прогностична значущість інтервалу QTc і
ВСР, як самостійних факторів ризику, досить помірна, але при поєднанні
цих двох методик їх позитивна прогностична точність збільшується.

Також між загальноприйнятими часовими показниками ВСР (SDNN, SDANN),
QTc і даними ХМ ЕКГ (ШЕ, ШТ, класом шлуночкових аритмій за B. Lown)
існує достовірний кореляційний взаємозв’язок, особливо між: QTc і SDNN
(r=0,38; p<0,05); QTc і SDANN (r=0,34; p<0,05); QTc і появою епізодів нестійкої ШТ за даними добового ХМ ЕКГ (r=0,32; p<0,05); QTc і коливаннями кількості ШЕ за даними добового ХМ ЕКГ (r=0,22; p<0,05); SDNN і класом шлуночкових аритмій за В. Lown (r=0,32; p<0,05). Хоча отриманий кореляційний взаємозв’язок був достовірним, коефіцієнти кореляції були невисокими. Це свідчить, що зміни вегетативної регуляції серця – зниження ВСР і подовження QTc – хоча і не є головною детермінантою несприятливого прогнозу, все-таки дозволяє певною мірою робити висновки про збільшення ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій. За результатами дослідження, діагностична цінність інтервалу QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс для оцінки ризику виявлення шлуночкових аритмій IV класу за B. Lown протягом 4 років становила: чутливість прогнозу 24 % і 23 %, специфічність – 86 % і 91 %, позитивна прогностична цінність 37 % і 74 %, негативна прогностична цінність 77 % і 50 % відповідно. За допомогою методу Каплана–Мейера, були побудовані актуарні криві розвитку кардіальних подій у хворих обстежених груп с різними значеннями інтервалу QTc і його дисперсії (рис. 1 і 2). Криві розвитку НС (рис. 1) залежно від інтервалу QTc мали розходжувальний характер і достовірно відрізнялися. Групи з різною величиною dQTc за частотою розвитку НС не відрізнялися. Проте було виявлено, що коригований інтервал QTc і його дисперсія мали достовірний вплив на розвиток великих кардіальних подій у пацієнтів, які пройшли проспективне спостереження (рис. 2). Питома вага РКС у групі хворих, у яких спостерігали великі кардіальні події, становила 51,9 %. Крім того, в цій групі частота виявлення хворих з QTc понад 440 мс становила 56 %. Це пояснює, чому інтервал QTс виявився настільки прогностично значущим. Рис. 1. Криві розвитку нестабільної стенокардії у хворих на ІХС (n=193) залежно від тривалості QTc (а) і величини dQTc (б) протягом 4 років спостереження. Рис. 2. Криві розвитку великих кардіальних подій (кардіальної смерті, нефатального інфаркту міокарда) у хворих на ІХС (n=193) залежно від тривалості QTc (а) і величини dQTc (б) протягом 4 років спостереження. У хворих обстежених груп було проведене ранжирування загальновідомих факторів ризику розвитку несприятливого прогнозу. Для вимірювання значення незалежних предикторів вираховували величину відношення шансів (OR) з 95 % довірчим інтервалом (табл. 5). В аналіз включали лише ті показники, які при порівняльному аналізі мали достовірну різницю між групами. При аналізі кількісних показників інтервали вибирали таким чином, щоб інформативність ознаки була найбільшою. Для створення прогностичної бази зі 145 показників відібрані 32 за критерієм максимальної інформаційної цінності. З табл. 5 видно, що інтервал QTc 440 мс і більше не виявився найбільш прогностично значущим. Однак, його роль досить суттєва серед представлених факторів ризику розвитку великих кардіальних подій. Дисперсії інтервалу QTc більше 50 мс не виявилося серед цих факторів. Цей показник, згідно з даними літератури, є більшою мірою маркером ішемії і шлуночкових порушень ритму серця при гострому ІМ. Крім того, вік пацієнтів 1-ї групи не виходив за межі середньої вікової категорії і становив (53,2±1,3) року. Багато авторів вважають дисперсію інтервалу QT перспективним маркером розвитку фатальних аритмій і РКС виключно у хворих, які перенесли ІМ. Таблиця 5 Незалежні фактори розвитку кардіальних подій (кардіальної смерті, нефатального інфаркту міокарда) у хворих на ІХС (за даними однофакторного аналізу) Фактор Відношення шансів (OR) з 95 % довірчим інтервалом КСО ЛШ 90 мл і більше OR=13,88 (3,45–56,43), р=0,0013 Сумарна тривалість ішемії міокарда за добу при ХМ 30 хв і більше OR=10,13 (2,06–49,92), p=0,0049 ІМ в анамнезі OR=7,4 (2,29–23,68), p=0,0009 КДО ЛШ 160 мл і більше OR=5,86 (1,37–25,08), p=0,0177 “Німа” ішемія міокарда при ХМ OR=5,80 (1,40–23,58), p=0,0157 ФВ ЛШ 55 % і менше OR=5,26 (1,45–19,49), p=0,05 Травалість інтервалу QTc 440 мс і більше OR=4,95 (1,89–12,98), p=0,0013 Порогове навантаження за даними ВЕМ (50 Вт і менше) OR=4,0 (1,19–13,46), p=0,0257 Клас ШЕ за B. Lown OR=3,49 (0,84–14,46), p=0,054 У роботі для виявлення незалежних факторів розвитку КС і нефатального ІМ у хворих обстежуваних груп, за даними клінічних і електрокардіографічних показників, було застосовано багатофакторний логістичний регресійний аналіз. Як і у попередньому випадку, в аналіз для кожного показника ми підбирали прогностичні інтервали так, щоб інформативність відповідної ознаки була максимальною. Загальна оцінка моделі становила: OR=13,8, ?2 =33,8, p<0,00072. Як видно з результатів аналізу (табл. 6), незалежними факторами розвитку КС, у т. ч. раптової, і нефатального ІМ у хворих на ІХС, виявилися показники: ІМ в анамнезі; КСО ЛШ 90 мл і більше; тривалість інтервалу QTc 440 мс і більше. Таблиця 6 Оцінка інформативності досліджуваних ознак (за даними багатофакторного аналізу) OR=13,88; p=0,00072 Параметри моделі Наявність ІМ в анамнезі КСО ЛШ > 89 мл QTc > 439 мс

Коефіцієнт регресії 1,42 3,66 1,43

Стандартна помилка 0,71 1,71 0,67

Р 0,048 0,035 0,035

Тільки один показник внутрішньосерцевої гемодинаміки (КСО ЛШ) виявився
незалежним фактором розвитку несприятливих подій в окремий період у
обстежуваних хворих. Як відомо, ФВ ЛШ і збільшена порожнина ЛШ є
незалежними предикторами розвитку РКС у хворих, що перенесли гострий ІМ.
Той факт, що ФВ менше 55 % не виявилася незалежним предиктором розвитку
великих кардіальних подій у хворих на ІХС, можна пояснити таким чином:
по-перше, через недостатньо велику кількість хворих використовували не
достатньо жорсткий критерій, а лише ФВ ЛШ менше 55 %; по-друге –
досліджувана категорія хворих характеризувалася меншою часткою хворих
з наявністю СН, наявністю двох і більше ІМ у анамнезі, локалізацією ІМ
у передньо-перетинково-верхівково-боковій ділянці ЛШ порівняно з хворими
з відносно сприятливим перебігом ІХС. Те, що в 1-й групі частка хворих
з ІМ в анамнезі становила 85 %, пояснює, чому показник – КСО ЛШ 90 мл і
більше – виявився назалежним фактором ризику розвитку кардіальної смерті
і нефатального ІМ.

З одного боку, наявність постінфарктного кардіосклерозу призводить до
зміни уразливості міокарда, електричної негомогенності ішемізованих
міоцитів. З іншого боку, дисфункція ЛШ сприяє погіршенню електричної
нестабільності міокарда шляхом підвищення симпатичної активності,
активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і призводить до
формування аритмогенного субстрату. Також питома вага хворих з QTc
більше 440 мс під час тривалого спостереження упродовж 4 років була
достовірно вищою у групі хворих з розвитком великих кардіальних подій
порівняно з пацієнтами без кардіальних подій і становила 56 % (p<0,001). Саме тому, на нашу думку, серед інших клініко-інструментальних показників стану серцево-судинної системи у хворих на ІХС, подовжений коригований інтервал QTc не випадково виявився незалежним предиктором розвитку великих кардіальних подій за даними багатофакторного аналізу. Було відзначено, що частота розвитку великих кардіальних подій зростала зі збільшенням показника коригованого інтервалу QTc: при значенні QTc менше 440 мс великі кардіальні події розвинулися лише у 8,3 % хворих, при QTc 440–449 мс – у 17,4 % хворих, при QTc 450–469 мс – у 33,3 %, а при QTc більше 470 мс – у 62,5 % пацієнтів (p<0,005). Так, відповідно до рекомендацій (2001, 2003) Європейського товариства кардіологів, Американської асоціації серця і Американської колегії кардіологів подовжений інтервал QTc більше 460 мс є предиктором виникнення препарат-залежної шлуночкової тахікардії. З огляду на рекомендації ЄТК для виявлення ризику розвитку РКС при синдромі подовженого інтервалу QTc ми бачимо, що збільшення цього показника понад 600 мс має клас IIA і рівень доказів “C”. У результаті проведених розрахунків було встановлено, що прогностична цінність інтервалу QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс для оцінки ймовірності розвитку великих кардіальних подій (КС, ІМ) протягом 4 років спостереження становила: чутливість прогнозу – 31 % і 18 %, специфічність – 92 % і 91 %, позитивна прогностична цінність – 56 % і 70 %, негативна прогностична цінність 80 % і 46 % відповідно. Таким чином, інтервал QTc виявився більш значущим, ніж його дисперсія. Отримані результати свідчать про необхідність найбільш раннього виявлення факторів ризику, використання інтервалу QTc і його дисперсії для стратификації ризику хворих зі стенокардією напруги I–III ФК і шлуночковими аритміями, що забезпечує можливість адекватного вибору тактики лікування таких пацієнтів. Таким чином, для оцінки ймовірності розвитку шлуночкових аритмій і кардіальних подій у хворих на ІХС необхідно вивчати величини тривалості коригованого інтервалу QTс і його дисперсії dQTc. Інформативність цих факторів аритмогенезу збільшується при їх комбінації з іншими морфо-функціональними показниками серцево-судинної системи. Результати представленої роботи можуть бути екстрапольовані на категорії хворих, клінічні характеристики яких аналогічні до включених у дослідження. ВИСНОВКИ На основі вивчення взаємозв’язку тривалості і дисперсії коригованого інтервалу QTc з іншими морфо-функціональними показниками серцево-судинної системи, проведення чотирьохрічного проспективного спостереження, одно- і багатофакторного аналізу, встановлено діагностичне і прогностичне значення інтервалу QTc для оцінки ризику виявлення шлуночкових аритмій і розвитку кардіальних подій у хворих ішемічною хворобою серця. Показаний взаємозв’язок клініко-демографічних показників (віку, наявності інфаркту міокарда в анамнезі, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності I–IIA стадії, цукрового діабету 2-го типу) зі зміненими параметрами інтервалу QTс і його дисперсії у пацієнтів ішемічною хворобою серця. Доведено, що існує достовірний кореляційний взаємозв’язок між тривалістю QTс і показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки, при відсутності взаємозв’язку величин кінцево-діастолічного, кінцево-систолічного об’ємів, фракції викиду лівого шлуночка з дисперсією інтервалу dQTc. Виявлено, що у хворих зі стенокардією напруги I–III ФК збільшення показника дисперсії коригованого інтервалу dQT більше 70 мс може бути маркером ішемії міокарда з достовірно високою специфічністю (81,6 %). Встановлено, що у хворих ішемічною хворобою серця подовження коригованого інтервалу QTс більше 440 мс у комбінації зі зниженням варіабельності ритму серця – SDNN менше 100 мс – може розглядатися як предиктор розвитку шлуночкових аритмій і серцево-судинних подій. З’ясовано, що у осіб зі шлуночковою екстрасистолією II–IV класу за B. Lown за даними добового моніторування ЕКГ значення інтервалів QTmax, QTmin, QTc і dQTc більше, ніж у хворих без шлуночкових порушень ритму серця. Частота виявлення епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії вища у осіб з подовженим інтервалом QTс. Між значенням QTс і епізодами нестійкої шлуночкової тахікардії існує достовірний кореляційний взаємозв’язок (r=0,32; p<0,05). Діагностична цінність подовження інтервалу QTc більше 440 мс і збільшення dQTc більше 50 мс для оцінки ризику виявлення шлуночкових аритмій IV класу за B. Lown протягом 4 років відповідно становить: чутливість 24 % і 23 %, специфічність – 86 % і 91 %, позитивна прогностична цінність – 37 % і 74 %, негативна прогностична цінність – 77 % і 50 %. Прогностична цінність інтервалу QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс для оцінки ймовірності розвитку великих кардіальних подій (кардіальної смерті, інфаркту міокарда) упродовж 4 років становить: чутливість – 31 % і 18 %, специфічність – 92 % і 91 %, позитивна прогностична цінність – 56 % і 70 %, негативна прогностична цінність – 80 % і 46 % відповідно. За даними однофакторного аналізу показано, що подовження інтервалу QTc більше 440 мс є незалежним предиктором розвитку несприятливих подій (кардіальної смерті, інфаркту міокарда) у хворих на стенокардію напруги зі шлуночковими аритміями. За даними багатофакторного аналізу незалежними факторами розвитку кардіальної смерті і інфаркту міокарда у хворих ішемічною хворобою серця під час 4 років спостереження є: кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка 90 мл і більше, інфаркт міокарда в анамнезі, тривалість коригованого інтервалу QTc 440 мс і більше. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Пацієнтам з ІХС показана реєстрація ЕКГ у стані спокою з автоматичним аналізом тривалості фази реполяризації міокарда шлуночків – коригованого інтервалу QTc: його подовження більше 439 мс є передвісником виникнення нестабільної стенокардії, предиктором розвитку шлуночкових аритмій і великих кардіальних подій (кардіальної смерті, що включає раптову кардіальну смерть, та інфаркту міокарда). При госпіталізації і проведенні Холтерівського моніторування ЕКГ хворим на ішемічну хворобу серця найбільшу увагу необхідно приділяти поєднанню таких факторів розвитку кардіальних подій (кардіальної смерті та інфаркту міокарда): подовження коригованого інтервалу QTc 440 мс і більше, “німа” ішемія міокарда, сумарна тривалість ішемії міокарда за добу 30 хв і більше, шлуночкових аритмій IV класу за B. Lown. При комплексному клінічному і інструментальному обстеженні хворих зі стенокардією напруги і шлуночковими порушеннями ритму серця з метою запобігання розвитку кардіальної смерті, у т. ч. раптової кардіальної смерті, інфаркту міокарда, необхідно приділяти особливу увагу пацієнтам, у яких спостерігається поєднання таких характеристик, як наявність інфаркту міокарда в анамнезі, кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка 90 мл і більше, тривалість інтервалу QTc 440 мс і більше. Хворим зі стенокардією напруги I–III ФК показана реєстрація ЕКГ у стані спокою з автоматичним визначенням індексу негомогенності фази реполяризації міокарда шлуночків (dQTc 50 мс і більше – в якості неінвазивного маркера ішемії міокарда). СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Романова Е.Н., Малидзе Д.Т., Гетьман Т.В. Интервал Q-T и показатели вариабельности ритма сердца у больных с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями // Український кардiологiчний журнал. – 2003. – № 5. – С.70-73. (Особисто здійснено підбір та обстеження більшості хворих, статистична обробка матеріалу та формулювання висновків роботи, написання статті.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т., Левчук Е.В. Желудочковые аритмии, интервал QT и его дисперсия у больных ишемической болезнью сердца // Буковинський медичний вісник. – 2004. – № 3-4. – С. 82-87. (Особисто автором здійснено обстеження більшості хворих, статистична обробка матеріалу, формулювання висновків роботи та самостійно було підготовлено матеріал до друку.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т., Левчук Е.В. Продолжительность и дисперсия интервала QT в зависимости от показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца // Український кардіологічний журнал. – 2004. – № 4. – С. 72-76. (Автором самостійно було здійснено підбір та обстеження більшості хворих, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків роботи та написання статті.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Семененко О.И., Гетьман Т.В., Гай О.И. Прогнозирование кардиальных событий у больных стенокардией напряжения и желудочковыми аритмиями с различными показателями интервала QT и его дисперсии // Український кардіологічний журнал. – 2004. – №5. – С.19-25. (Автором здійснено підбір та обстеження більшості хворих, проведення проспективного спостереження 193 пацієнтів з ішемічною хворобою серця, статистична обробка матеріалу та самостійно формулювання висновків роботи, написання статті.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Левчук Е.В., Гай О.И. Результаты проспективного наблюдения больных ишемической болезнью сердца с различным интервалом QT и его дисперсией // Український терапевтичний журнал. – 2004. – № 3. – С. 47-51. (Самостійно здійснено обстеження більшості хворих, проведення довготривалого проспективного спостереження 193 хворих ІХС, статистична обробка матеріалу та формулювання висновків роботи, написання статті.) Епанчинцева О.А., Сычев О.С., Чубучный В.Н., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т. Коррегированный интервал у больных с различным течением ИБС (по данным 7-летнего наблюдения) // Материалы Всероссийского научно-практического семинара “Современные возможности Холтеровского мониторирования”. – 25-29.05.2000 р., Санкт-Петербург. Вестник аритмологии. – 2000. – № 17. – С. 29. (Особисто здійснено обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання тез.) Сичов О.С., Чубучний В.М., Єпанчинцева О.А., Гетьман Т.В.. Коригований інтервал QT у хворих, які перенесли прогресуючу стенокардію (за даними 7-річного спостереження) // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. – 18-21 вересня 2000 р., Київ. – 2000. – С. 117-118. (Автор проводив клінічне обстеження та Холтерівське моніторування ЕКГ 80 хворих, брав участь у статистичній обробці отриманих результатів, написанні тез українською мовою.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Чубучный В.Н., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т. Дисперсия корригированного интервала QT у больных ИБС: влияние на прогноз // II Украинский симпозиум по клинической электрофизиологии сердца. – 20-21 июня 2001 г., Киев. – 2001. – С. 13. (Самостійно проведено клінічне обстеження 60 хворих та довготривале спостереження, підготовка матеріалу до друку.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т. Интервал QT и его дисперсия у больных ИБС: взаимосвязь с временными показателями вариабельности сердечного ритма // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2003. – № 581. – С. 85-86. (Автором було здійснено обстеження, Холтерівське моніторування ЕКГ у більшості хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання тез.) Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Романова Е.Н., Сычев О.С. Интервал QT и вариабельность ритма сердца у больных с желудочковыми аритмиями на фоне ишемической болезни сердца // Матеріали Пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”. – 2003, Київ. – С. 70-71. (Особисто автором здійснено клінічне обстеження, Холтерівське моніторування ЕКГ у більшості хворих, статистична обробка отриманих результатів, самостійно підготовлено матеріали до друку.) Епанчинцева О.А., Сычев О.С., Гетьман Т.В., Романова Е.Н., Малидзе Д.Т. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных стенокардией напряжения с различными величинами интервала QT и его дисперсии // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю від дня народження члена-кореспондента АМН СРСР, професора О.Й. Грицюка і 25-річчю Київського міського центру кардіології і ревматології “Актуальні питання кардіології і ревматології”. – 21 листопада 2003 р., Київ. – С. 44. (Самостійно здійснено обстеження 150 хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання тез). Епанчинцева О.А., Сычев О.С., Малидзе Д.Т., Гетьман Т.В. Интервал QT и его дисперсия у больных стенокардией напряжения и желудочковыми аритмиями: взаимосвязь с показателями вариабельности сердечного ритма // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”. Научно-практический журнал “Кардиология СНГ” (приложение), Т. 1. – 18–20 сентября 2003 г., Санкт-Петербург. – С. 89. (Автором проведено лікування та клінічне обстеження більшості хворих, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання тез.) Сычев О.С., Епанчинцева О.А. Развитие кардиальных событий у пациентов стенокардией напряжения в зависимости от величины интервала QT и его дисперсии (по данным 4-летнего наблюдения) // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої”. – 20–21.05.2004 р., Харків. – С. 229. (Особисто здійснено обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку.) Епанчинцева О.А., Гетьман Т.В., Малидзе Д.Т., Левчук Е.В., Гай О.И. Интервал QT и его дисперсия у больных ишемической болезнью сердца с различными показателями внутрисердечной гемодинамики // Матеріали VІI Національного Конгресу кардіологів України. – 21–24.09.2004 р., Дніпропетровськ. – С. 46. (Самостійно автором здійснено підбір та обстеження більшості хворих, статистична обробка отриманих даних, написання тез.) Sychev О., Chubuchny V., Epanchintseva O., Getman T., Loboda A. The corrective interval QT in the different periods of progressive angina // The Anniversary 8-th Alpe Adria cardiology meeting. – May 24–27, 2000. Portoroz, Slovenia, P. 60. (Підбір та обстеження 85 хворих, самостійно проведене Холтерівське моніторування у частини хворих, написання тез англійською мовою.) Malidze D., Sychev O., Chubuchny V., Getman T., Epanchintseva O. Age specific predictors of sudden cardiac death in patients who had episode of unstable angina // XXIII Congress of the European Society of Cardiology. Abstract book. – September 1–5, 2001. Stockholm, Sweden. – P. 461. (Автором проведено клінічне спостереження за обмеженою кількістю досліджених хворих.) Chubuchny V., Sychev O., Epanchintseva O., Malidze D. Association between heart rate variability and QT interval in patients with unstable angina // 3-rd international congress on “Coronary artery disease” from prevention to intervention. Abstract book. – October 2-5, 2000. Lion, France. – P. 66. (Самостійно здійснено обстеження та лікування 80 хворих, Холтерівське моніторування ЕКГ, статистична обробка матеріалу, написання тез англійською мовою.) АНОТАЦІЯ Єпанчінцева О.А. Діагностичне та прогностичне значення інтервалу QT у хворих ішемічною хворобою серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005. Дисертація базується на матеріалах обстеження хворих на ішемічну хворобу серця з метою вивчення взаємозв’язку тривалості і дисперсії інтервалу QT у хворих на стенокардію напруги з ішемією, шлуночковими аритміями, систолічною і діастолічною функцією лівого шлуночка, варіабельністю ритму серця і оцінки впливу на прогноз. Вперше на основі вивчення взаємозв’язку тривалості і негомогенності фази реполяризації міокарда шлуночків (коригованого інтервалу QTc та його дисперсії dQTc) з іншими морфо-функціональними показниками серцево-судинної системи, проведення проспективного спостереження, одно- і багатофакторного аналізу, встановлено діагностичне і прогностичне значення інтервалу QTc для оцінки ризику виявлення шлуночкових аритмій IV класу за B. Lown і розвитку кардіальної смерті, у т. ч. раптової, та інфаркту міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця. Доведено, що незалежними факторами розвитку кардіальної смерті і інфаркту міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця протягом 4 років є: інфаркт міокарда в анамнезі, кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка 90 мл і більше, тривалість інтервалу QTc 440 мс і більше. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, раптова кардіальна смерть, коригований інтервал QTс, дисперсія реполяризації, шлуночкові аритмії, проспективне спостереження, прогнозування. АNNOTATION Epanchintseva O.A. Diagnostic and prognostic value of interval QT at patients with ischemic heart disease. – Manuscript. Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.11 – Cardiology. Institute of Cardiology named after akad. M.D. Strazhesko, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiyv, 2005. The dissertation is based on materials of inspection of patients with ischemic heart disease with the purpose of studying correlation of duration and a dispersion of interval QT at patients with stable angina with an ischemia, ventricular arrhythmias, end-systolic and end-diastolic volume of left ventricular, heart rate variability and an estimation of influence on prognosis.For the first time on the basis of studying correlation of duration and inhomogeneity of the phases repolarisation of myocardium ventricular (corrected interval QTc and its dispersion dQTc) with other morfo-functional parameters of cardiovascular system, carrying out prospeсtive study, the one- and multifactors analysis, it is established diagnostic and prognostic value of the interval QT for an estimation of risk of revealing ventricular arrhythmias of grade IV by B. Lown and developments cardiac death, including sudden cardiac death, at patients with ischemic heart disease. It is revealed, that independent factors of development cardiac death and myocardial infarction at patients with ischemic heart disease during 4-years follow-up, there were parameters: prior myocardial infarction; end-systolic volume of left ventricular 90 ml and more; duration of interval QTc 440 ms and more. Key words: ischemic heart disease, sudden cardiac death, corrected interval QTc, repolarization dispersion, ventricular arrhythmias, prospeсtive study, prognosis. АННОТАЦИЯ Епанчинцева О.А. Диагностическое и прогностическое значение интервала QT у больных ишемической болезнью сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация основывается на материалах обследования больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с целью изучения взаимосвязи продолжительности и дисперсии интервала QT у больных стенокардией напряжения с ишемией, желудочковыми аритмиями, систолической и диастолической функцией левого желудочка (ЛЖ), вариабельностью ритма сердца и оценки влияния на прогноз. Впервые на основе изучения взаимосвязи продолжительности и негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков (корригированного интервала QTс и его дисперсии dQTc) с другими морфо-функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, проведения проспективного наблюдения, однофакторного и многофакторного анализа, установлено диагностическое и прогностическое значение данного интервала для оценки риска выявления желудочковых аримтий IV класса по B. Lown и развития кардиальной смерти, в том числе внезапной кардиальной смерти, у больных ИБС. Выяснено, что частота встречаемости эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии выше у лиц с удлиненным интервалом QTс. Между значением QTс и эпизодами нестойкой желудочковой тахикардии существует достоверная корреляционная взаимосвязь (r=0,32; p<0,05). По результатам исследования, диагностическая ценность интервала QTc более 440 мс и dQTc более 50 мс для оценки риска выявления желудочковых аритмий IV класса по B. Lown составила: чувствительность прогноза – 24 % и 23 %, специфичность – 86 % и 91 %, положительная предсказательная ценность – 37 % и 74 %, отрицательная предсказательная ценность – 77 % и 50 % соответственно. Проводили проспективное наблюдение до 4 лет у 193 больных ИБС, мужского пола, в возрасте от 34 до 65 лет (в среднем (55,2±0,5) года) с использованием неинвазивных методов обследования. Все пациенты, в зависимости от развития кардиальных событий, были распределены на три группы: 1-я – с развитием больших кардиальных событий (кардиальной смерти, инфаркта миокарда); 2-я – с развитием нестабильной стенокардии; 3-я – без развития кардиальных событий. Были проранжированы общеизвестные факторы риска развития неблагоприятного прогноза у больных обследованных групп. Для измерения значения независимых предикторов вычисляли величину отношения шансов (OR) с 95 % доверительным интервалом. В анализ брали только те показатели, которые при сравнительном анализе имели достоверное различие между группами. Из 145 показателей для создания прогностической базы отобраны 32 по критерию максимальной информационной ценности. По данным однофакторного анализа наиболее информативными показателями для прогнозирования кардиальных событий у больных ИБС оказались следующие показатели: конечно-систолический объем ЛЖ 90 мл и более (OR=13,88); суммарная длительность ишемии за сутки при Холтеровском мониторировании электрокардиограммы 30 мин и более (OR=10,13); инфаркт миокарда в анамнезе (OR=7,4); конечно-диастолический объем ЛЖ 160 мл и более (OR=5,86); “немая” ишемия миокарда при Холтеровском мониторировании электрокардиограммы (OR=5,80); фракция выброса ЛЖ 55 % и менее (OR=5,26); продолжительность интервала QTc 440 мс и более (OR=4,95); пороговая нагрузка по данным велоэргометрии 50 Вт и менее (OR=4,0); класс желудочковой экстрасистолии по B. Lown (OR=3,49). Предсказательная ценность интервала QTc более 440 мс и dQTc более 50 мс для оценки вероятности развития больших кардиальных событий (кардиальной смерти, инфаркта миокарда) составляет: чувствительность – 31 % и 18 %, специфичность – 92 % и 91 %, положительная предсказательная ценность – 56 % и 70 %, отрицательная предсказательная ценность – 80 % и 46 % соответственно. По данным многофакторного анализа независимыми факторами развития кардиальной смерти и инфаркта миокарда у больных ИБС оказались: инфаркт миокарда в анамнезе; конечно-систолический объем ЛЖ 90 мл и более; продолжительность интервала QTc 440 мс и более. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости наиболее раннего выявления факторов риска, использования показателей поверхностной ЭКГ – интервала QTc и его дисперсии – для стратификации риска больных стенокардией напряжения I–III ФК с желудочковыми аритмиями, что обеспечивает возможность адекватного выбора тактики лечения таких пациентов. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, внезапная кардиальная смерть, корригированный интервал QTс, дисперсия реполяризации, желудочковые аритмии, проспективное наблюдение, прогноз. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія; ВЕМ – велоергометрія; ВКП – великі кардіальні події; ВСР – варіабельність серцевого ритму; ЕКГ – електрокардіограма; ЕХО–КГ – ехокардіографія; ІМ – інфаркт міокарда; ІХС – ішемічна хвороба серця; КС – кардіальна смерть; КДО – кінцево-діастолічний об’єм; КСО – кінцево-систолічний об’єм; ЛШ – лівий шлуночок; НС – нестабільна стенокардія; РКС – раптова кардіальна смерть; СН – серцева недостатність; ФВ – фракція викиду; ФК – функціональний клас; ХМ – Холтерівське моніторування ЕКГ; ШЕ – шлуночкова екстрасистолія; ШТ – шлуночкова тахікардія; dQT – дисперсія інтервалу QT; dQTc – коригована дисперсія інтервалу QT; OR – відношення шансів; QTc – інтервал QТ коригований; QTmax – інтервал QТ найбільший; QTmin – інтервал QТ найменший; ЧСС – частота скорочень серця PAGE \* Arabic 1 б а б а

Похожие записи