.

Декомпресія кишечнику поліфункціональним зондом у сполученні з внутрішньопросвітною оксигенацією і ентеросорбцією у комплексному хірургічному лікуванн

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2178
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Панченко Ольга Василівна

УДК: 616.34-007.272-002.1-089.819.3:615.246.2:615.835.3

Декомпресія кишечнику поліфункціональним зондом у сполученні з
внутрішньопросвітною оксигенацією і ентеросорбцією у комплексному
хірургічному лікуванні важких форм гострої спайкової тонкокишкової
непрохідності

14.01.03. – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сирбу
Іван Федорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Бондаренко Микола Матвійович, Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович,
Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, кафедра хірургії та ожогової
хвороби

Захист відбудеться “17 ” березня 2005 р. у 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д17.600.01 Запорізької медичної академії
післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “12” лютого 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к. мед. н., доцент Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки значно збільшилося число хворих з
гострою спайковою кишковою непрохідністю (ГСТН) (Бебуришвили А.Г. и
соавт., 2004; Федоров В.Д. и соавт., 2004; Радзиховский А.П. и соавт.,
1999; Jaswal T.S. и соавт., 2002).

За свідченням різних авторів (Зайцев В.Т., Криворучко И.А. и соавт.,
1999; Лупальцов В.И., Сенников И.А. и соавт., 2000; Куцик Ю.Б., 2000;
Саенко В.Ф., Кобза И.И. и соавт., 2001; Тимербулатов В.М., 1999; Stocker
R., 1999) кількість хворих зі спайковою кишковою непрохідністю складає
від 50 до 93,3% усіх видів механічної непрохідності непухлинного генеза.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті завдяки виробленню адекватної
хірургічної тактики, основним компонентом якої є інтубація тонкої кишки,
і комплексному підходу до консервативного лікування, летальність у
післяопераційному періоді залишається високою від 7,6 до 16% (Кригер
А.Г., Андрєйцев І.Л. і соавт., 2001; Куцик Ю.Б., Ковалишин В.Г. і
соавт., 2000). А при ранній спайковій непрохідності летальність особливо
висока – від 21,2 до 57% (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. и соавт.,
1998; Parker M.C., 2001).

Багато хірургів з метою детоксикації пропонують інтубацію кишечнику з
наступним кишковим лаважем, ентеросорбцією (Алієв С.А., 1994; Боднар
В.М. і соавт., 2001; Зайцев В.Т. і соавт., 1999; Каримов С.Х., 2002;
Майстренко Н.А. і соавт., 1988; Пахомова Г.В. і соавт., 1996; Burkill G
J і соавт., 2001; Fevang B T і соавт., 2000). Саєнко В. Ф. і
соавт.,[2001] рекомендують здійснювати кишковий лаваж оксигенованими
розчинами в сполученні з антибактеріальними препаратами. Вивчивши вплив
мікрофлори кишечнику на біохімічний склад крові, посіви з
післяопераційної рани Мосінцев М.Ф. [2000] та ін. дійшли до висновку про
необхідність нормалізації мікрофлори кишечнику шляхом заселення його
нормальною мікрофлорою (введення еубіотиків). У наукових працях
етіопатогенез, клініка, діагностика і лікування ГСТН розглянуті з різних
позицій, кожна робота становить інтерес з погляду освоєння нових
способів діагностики, профілактики і лікування. Однак дотепер
залишаються невивченими такі параметри стану кишечнику в ранньому
післяопераційному періоді як рН кишкового вмісту, внутрішньопросвітній
тиск, фазова моторика. Недостатньо розроблені, особливо в пацієнтів із
запущеними формами ГСТН, методи моніторингу стану шлунково-кишкового
тракту (ШКТ), знання яких дозволяє виробити раціональну тактику
хірургічного лікування, а також післяопераційного ведення хворих.

Перераховані проблеми стали предметом нашого дослідження, в основу якого
покладені результати обстеження і лікування пацієнтів з тяжкими формами
ГСТН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до наукової програми роботи кафедри загальної хірургії
Запорізького державного медичного університету по темі: “Рання
діагностика і лікування невідкладної абдомінальної хірургічної
патології”, державний реєстраційний номер – 0100U 002400.

Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих з
тяжкими формами ГСТН за рахунок комбінованого застосування інтубації
тонкої кишки поліфункціональним зондом, ентеросорбції, ентеральної
оксигенації під контролем моніторингу стану функцій ШКТ.

Задачі дослідження:

Розробити поліфункціональний зонд для одночасної декомпресії та
реєстрації основних функціональних показників тонкої кишки (моторики,
внутрішньопросвітного тиску, рН);

Оцінити вплив декомпресії тонкої кишки поліфункціональним зондом у
сполученні з комплексною лікувальною програмою на центральну
гемодинаміку, клініко-біохімічні показники крові хворих, на специфічні
маркери інтоксикації;

Уточнити значимість параметрів внутрішньопросвітного тиску та
інтестінальної фазової моторики, виділивши найбільш інформативні з них;

Виявити залежність інтестінального тиску і фазової моторики від рН
кишкового вмісту;

Вивчити вплив ентеральної оксигенації, сорбентів, еубіотиків,
селективних кишкових прокінетиків (периліума), раннього ентерального
харчування на моторику кишечнику та внутрікишковий тиск, визначивши їх
ефективність в лікуванні тяжких форм гострої спайкової тонкокишкової
непрохідності;

Розробити показання до застосування поліфункціонального зонда у хворих з
тяжкою формою ГСТН і оцінити ефективність його застосування.

Об’єкт дослідження хворі тяжкою формою гострої спайкової кишкової
непрохідності.

Предмет дослідження вплив інтубації кишечнику поліфункціональним зондом
у сполученні з комплексною лікувальною програмою, що включає
внутрізондове введення сорбентів, еубіотиків, кишкових прокінетиків,
ентеральну оксигенацію з постійним моніторингом показників функції
кишечнику на якість лікувального процесу в хворих гострою спайковою
кишковою непрохідністю.

Методи дослідження загальноклінічні, біохімічні, рентгенологічні,
лапароскопічні, ендоскопічні, статистичні, дослідження
внутрішньо-просвітного тиску, фазової моторики кишечнику, рН-кишкового
вмісту за допомогою поліграфа “Салют”, зонда для внутрішньопросвітних
досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено нову методику
використання комплексної оцінки функціонального стану кишечнику за
допомогою розробленого поліфункціонального зонда, що визначає рН
кишкового вмісту, фазову моторику і внутрішньопросвітний тиск у хворих з
ГСТН інтраопераційно й у післяопераційному періоді. Це дало можливість
розробити найбільш ефективну індивідуальну лікувальну програму,
спрямовану на боротьбу із синдромом ендогенної інтоксикації на тлі
синдрому ентеральної недостатності, завдяки відновленню
моторно-евакуаторної, секреторно-резорбтивной і інших функцій
кишечнику.

Вперше отримані дані про залежність типу фазової моторики від тиску і
рН кишкового вмісту в хворих зі спайковою кишковою непрохідністю, що
вказує на односпрямованість процесів відновлення моторно – евакуаторної
та секреторно-резорбтивної функцій кишки в післяопераційному періоді.

Вивчено вплив на фазову моторну діяльність, фазовий інтестіналь-ний тиск
і рН кишкового вмісту пролонгованої ентеральної оксигенації, еубіотиків,
ентеросорбції, селективних кишкових прокінетиків і раннього ентерального
череззондового харчування у хворих з гострою спайковою кишковою
непрохідністю, та підтверджено їх позитивний вплив на термін відновлення
вказаних функцій кишки.

Зроблена інтегративна оцінка відновлення функцій кишечнику в
післяопераційному періоді в хворих з ГСТН за допомогою проведення
фармакологічних проб з місцевим введенням прокінетиків (периліум).

Практична значимість отриманих результатів. Впровадження
поліфункціонального зонда в клінічну практику дозволило здійснити
комплекс лікувальних заходів під контролем показників фазової моторики
кишечнику, фазового внутрішньопросвітного тиску і рН кишкового вмісту,
що підвищило якість лікування хворих, відкрило можливість до
диференційованого підходу медикаментозної корекції виникаючих грубих
порушень всмоктувальної, бар’єрної, евакуаторної функцій травного
тракту.

Хворим з важкими формами гострої спайкової кишкової непрохідності в
комплекс лікування треба включати ентеральну оксигенацію,
ентеросорбцію, введення кишкових прокінетиків, еубіотиків.
Запропонований метод статистично вірогідно нормалізує функцію ШКТ у
більш короткий термін, знижує відсоток післяопераційних ускладнень,
забезпечує зменшення терміну лікування, загальну летальність у
порівнянні з традиційним методом лікування ГСТН.

Запропоновані методи впроваджені і застосовуються у лікарнях швидкої
медичної допомоги м. Запоріжжя та м. Чернівці, у хірургічних відділенях
7 МСЧ та 9-ї міської лікарні м. Запоріжжя, у навчальному процесі кафедр
загальної хірургії ЗГМУ, загальної хірургії Буковинської державної
медичної академії.

Особистий внесок дисертанта. На підставі аналізу літературних даних і
патентного пошуку по темі роботи автором разом з науковим керівником
була обґрунтована мета і задачі дослідження. Самостійно був зроблений
збір і обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, участь
у 90% операцій, ведення хворих у післяопераційному періоді з щоденною
реєстрацією й обробкою отриманих даних, виробленням і коректуванням
лікувальної програми. Зроблені аналіз і статистична обробка результатів
дослідження, обґрунтовані висновки, написані всі розділи дисертації,
оформлені патенти і нововведення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
опубліковані, повідомлені, обговорені і схвалені на засіданнях
підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного
медичного університету, міжобласних наукових товариствах хірургів
(Запоріжжя, 2001-2004), науково-практичних конференціях: “Актуальні
питання медичної допомоги хірургічного напрямку” присвячена 100-річчю
Київської станції швидкої медичної допомоги, Київ 2002; IX
Всеукраїнської науково-методичної конференції “Актуальні питання
викладання та сучасні проблеми хірургії”, Запоріжжя, 2003; “Актуальні
питання хірургічного лікування гриж та інфекцій м’яких тканин”, Київ,
2003; X Всеукраїнській науково-практичній й учбово-методичній
конференції присвяченій 80-річчю професора А.Я. Фищенко, Вінниця, 2004.

За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей, 4 з них – в
журналах, ліцензованих ВАК, 2 монороботи. Отримані 2 патенти України на
винахід. Опубліковано нововведення.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках, містить 5
глав, матеріали ілюстровані на 4 графіках і 12 малюнках, цифрові дані
викладені в 34 таблицях. У списку літератури зібрані 243 наукові
праці: з них 117 російськомовних і 126 закордонних.

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз
результатів дослідження і хірургічного лікування 150 хворих на ГСТН, які
знаходилися на лікуванні в клініці загальної хірургії ЗДМУ. Чоловіків
було 83 (55,3%), жінок – 67 (44,7%). Максимальне число хворих
спостерігалося у віці від 30 до 60 років – 90 хворих (60%). У віці до 30
років було госпіталізовано 23 хворих (15,3%), а старше 60 років – 37
хворих (24,7%). Тяжкість стану багатьох пацієнтів збільшувалася різними
супутніми захворюваннями, серед яких перевагу набула серцево-судинна
патологія.

Усі хворі були розподілені на контрольну (67 хворих) і основну (83
хворих) групи. Відмінність основної групи від контрольної полягала в
інтубації хворих контрольної групи однопросвітним зондом, який широко
застосовується у практиці, а хворих основної групи – поліфункціональним.
Основна група, у свою чергу, була розділена на I (44 пацієнта) і II (39
пацієнтів) підгрупи. Хворим II підгрупи, на відміну від хворих I
підгрупи, здійснювалася запропонована нами череззондова детоксикаційна
лікувальна програма. Всім хворим здійснювалося оперативне втручання, що
полягало в розсіченні спайок, резекції кишки за показаннями, інтубації
тонкої кишки назогастроінтестинальним зондом у сполученні з традиційною
консервативною післяопераційною терапією. Лікувальні заходи в хворих II
підгрупи основної групи доповнювалися ентеросорбцією, що проводилася з
використанням ентеросгелю з розрахунку 30 мг на 200 мл фіз. р-ну 3 рази
в день і вводився череззондово за допомогою шприца Жане з наступним
активним виведенням в середньому через 40 хвилин після введення;
ентеральна оксигенація – 200 см3 О2 3 рази в день череззондово;
еубіотики (канадський йогурт) вводився по 1 капсулі 3 рази в день з 2-3
післяопераційної доби, з урахуванням відновлення моторної функції ШКТ;
кишковий лаваж здійснювався 200-400 мл фіз.р-ну 3 рази в день, раннє
ентеральне череззондове харчування здійснювали сумішами “Инпит” і
“Берламин-модуляр”; для стимуляції ШКТ у післяопераційному періоді
застосовували периліум (вводився внутрішньозондово по 2 таблетки,
здрібнені у виді суспензії на 15 мл фіз.р-ну). Усі показники в групах
хворих реєструвалися до операції, а також у ранньому післяопераційному
періоді. Оцінювали дані загальноприйнятого клінічного обстеження
(скарги, анамнез, оцінка загального стану, температуру тіла, АТ, частоту
пульсу та подиху, стан функціональної активності ШКТ), лабораторні
показники: кількість еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів у периферичній
крові, ШОЕ, загальний білок крові, загальний білірубін, амілазу,
креатинін, фібріноген, електроліти крові, лейкоцитарний індекс
інтоксикації (ЛІІ), концентрацію молекул середньої ваги (МСВ). Клінічні
аналізи крові проводили по загальноприйнятим уніфікованим методикам. Для
визначення вмісту в плазмі крові МСВ, використовували скринінговий
метод, запропонований Н.И. Габриеляном і соавт. (1981). Дослідження
проводилося на спектрофотометрі (СФ-24, СРСР) при довжині хвилі 254 нм.
ЛІІ визначався по формулі Кальф-Каліфа (1941). Для дослідження стану
функціональної активності ШКТ був сконструйований поліфункціональний
зонд із тензіометричним датчиком і датчиком рН, записи реєструвалися на
міліметровому папері за допомогою самописа – апарата Н 338-8. Усі хворі
раніше були оперовані з приводу гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини. 37(44,6%) хворих основної групи- 18 (40,9%) хворих I
підгрупи і 17 (43,6%) хворих II підгрупи перенесли одну операцію на
органах черевної порожнини, схожі дані в контрольній групі, де 30
(44,7%) хворих перенесли одну операцію. Це свідчить про те, що немає
прямої залежності виразності спайкового процесу від кількості попередніх
операцій. У той же час на нашому матеріалі ми простежили пряму
залежність впливу наявності в анамнезі раніше проведених операцій із
приводу ГСТН на тяжкість гострої спайкової тонкокишкової непрохідності.
Частіше ГСТН розвивається у хворих, які перенесли раніше гострі
хірургічні захворювання органів черевної порожнини, що носили
гнійно-деструктивний характер (гострий апендицит, гостра гінекологічна
патологія), а також після операцій, при яких у черевній порожнині була
велика кількість крові (закрита травма живота з ушкодженням селезінки,
печінки, ножові поранення з ушкодженням великих судин).

В залежності від терміну надходження пацієнтів від початку захворювання
їм були виконані екстрені чи відстрочені операції. Більша частина
хворих звернулись за медичною допомогою 12 годин поспіль від початку
захворювання – 75% хворих I підгрупи основної групи, 76,9% хворих II
підгрупи і 80,6% хворих контрольної групи. При спізнілому звертанні за
медичною допомогою відзначено більш тривале перебування хворих у
стаціонарі .

Результати проведених досліджень оброблені методом варіаційної
статистики при довірчому інтервалі Р •8?`›x›°›?›3/4›Ue›ue›aaA¦¦††e! @ Y ?Z?^?h?l?THTHTH! @ @ $`'Ikd& aeAEAE©©©©‰©©©©‰‰‰ @ @ @ @ ід терміном “слідова” маємо на увазі частково збережену від передопераційного періоду гіперперистальтику (один з симптомів ГСТН). При цьому в ранньому післяопераційному періоді у хворих зберігалась III фаза кишкового циклу, але вона була, як правило, низькоамплітудна та велика за тривалістю (пилоподібна). З другого боку, в першу післяопераційну добу у значної частини хворих були відсутні фази переривчастої моторики і ритмічних скорочень, весь час кишкового циклу займала I фаза. Мігруючий моторний комплекс (ММК) зустрічався в одиничних дослідженнях. ММК являє собою одиничні, рідкі скорочення малої амплітуди, які виникають на тлі повного рухового спокою і такі, що достовірно не розрізняються в різних групах. Він є компенсаторною реакцією організму при патологічних станах, викликаних атонією і парезом кишечнику і є результатом діяльності інтрамурального нервового сплетіння і кліток АПУД-системи. В першу післяопераційну добу ММК украй рідкі – не частіше 1 разу за годину. Зменшилася амплітуда скорочень в першу добу після операції як в I, так і в II підгрупах основної групи, що характерно для тяжкого парезу і відсутності перистальтики ШКТ. Особливо показові ці зміни були у хворих, у яких до операції мали місце рентгенологічні ознаки синдрома ентеральної недостатності у вигляді рівнів вільної рідини в кишкових петлях (чаші Клойбера). Хворим разом з виміром і регістрацією фазової моторики кишечнику здійснювався вимір внутрішньопросвітного тиску (внутрішньо-просвітна манометрія). В ранньому післяопераційному періоді, що характеризується високим внутрішньопросвітним тиском через великий вміст газів і рідини, що зібралися внаслідок непрохідності в просвіті кишки тиск високий (досягає 100 мм вод. ст.) саме в фазі спокою, а в фазі роботи знижується, тоді як з відновленням нормальної кишкової моторики на 2 - 6 п/о доби в фазі спокою тиск низький і підвищується в фазі роботи. Вивчення секреторної функції кишечнику здійснювалось за допомогою поліфункціонального зонда, застосовуючи електрометричний метод визначення активності водородних іонів в кишечнику за В.Н. Чернобровим. Перед дослідженням зонд калібрувався по стандартним буферним розчинам з заздалегідь відомим рН (ГОСТ 8.135-74). Кислотоутворюючу функцію реєстрували на протязі 2 годин щодня. Слід відзначити, що в першу післяопераційну добу у хворих обох підгруп основної групи мав місце розмах значень рН від 3,25 до 5,78. Різко підвищена кислотність (ацидоз) була у хворих з запущеними формами ілеусу, з порушеннями мікроциркуляції в стінці значно раздутої кишки. Датчик лужності розташовувався на кінці зонду на відстані 1,5 – 1,6 м від кута Трейца. В 1-у п/о добу у хворих обох підгруп цифри рН були 4,72±0,41 і 4,78±0,37 (Р>0,05).

Подальші дані демонструють ефективність запропонованої лікувальної
череззондової детоксикаційної програми.

Аналізуючи фазову моторику кишечнику, можна було відзначити, що з другої
післяопераційної доби реєструвалося відновлення нормальної моторної
діяльності кишечнику: практично у всіх хворих була присутня друга фаза
кишкового циклу. Однак більше по тривалості фаза переривчастої моторики
була в хворих II підгрупи – 26,4±0,97 і 32,3±1,26 (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020