ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В. П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

РІВІЛІС Інна Семенівна

УДК: 616.379-008.64-06-09; 616.833:616.839-07-08

Чинники, що сприяють розвитку периферичної нейропатії у хворих на
цукровий діабет

14.01.14 — ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на базі Державної установи «Республіканська клінічна
лікарня» м. Тираспіль (Республіка Молдова) та Інституті ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий
співробітник

Маньковський Борис Микитович,

Інститут ендокринології та обміну
речовин

ім. В. П. Комісаренка АМН України,

завідувач відділення профілактичної
діабетології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Сергієнко Олександр Олексійович,
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри ендокринології

Кандидат медичних наук, доцент Халангот Микола Дмитрович, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України,
завідувач лабораторії епідеміології цукрового діабету

Провідна установа:

Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН
України, відділ експериментальної ендокринології, м. Харків

Захист відбудеться » 5_ » липня____ 2005 р. о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України
(04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114,
вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий » 4 » червня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук
Калинська Л. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет є не лише медико-соціальною, але і
загальнолюдською проблемою, актуальність і значимість якої постійно
зростає. Це зумовлено, з одного боку, високими показниками поширеності і
захворюваності на цукровий діабет, а з іншого — великою частотою
розвитку ускладнень, що є, у свою чергу, найважливішою причиною ранньої
інвалідизації та смертності хворих [Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998;
Балаболкин М.И. і співавт., 2002; Тронько М.Д., Корпачев В.В., 2004].

Ураження нижніх кінцівок при цукровому діабеті зумовлені пошкодженням
судин (макро і мікроангіопатія) і наявністю периферичної нейропатії,
часто ускладненої приєднанням інфекції. Ампутації нижніх кінцівок у
хворих на цукровий діабет виконують у 15 разів частіше, ніж у загальній
популяції в цілому [Edmonds M. E., 2000; Boulton A. J. M., 2000].

Діабетична нейропатія є одним з найбільш частих хронічних ускладнень
цукрового діабету. Поширеність її складає 15,5 — 47,6%, проте в
залежності від методів обстеження хворих частота виявлення діабетичої
нейропатії варіює від 10 до 100% [Сергієнко О.О., Єфімов А.С., 2002;
Балаболкин М. И. і співавт., 2002]. Суперечливість отриманих даних
пояснюється відсутністю єдиних діагностичних критеріїв і розходженнями в
методах виявлення нейропатії.

Разом з тим, поширеність диабетичної периферичної нейропатії у різних
географічних регіонах, чинники, що сприяють її розвитку, вивчені
недостатньо. У літературі відсутні дані про частоту виявлення уражень
нервової системи, чинниках ризику розвитку цього ускладнення цукрового
діабету в країнах, що входять до складу Співдружності Незалежних Держав,
які характеризуються спільністю соціально-економічних умов і схожих
особливостей надання медичної допомоги. Необхідність уточнення
поширеності діабетичної нейропатії та розкриття чинників ризику її
розвитку є дуже важливими з наукової і практичної точок зору, що і
визначає актуальність теми дисертації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна
робота є фрагментом планових наукових досліджень відділу профілактичної
діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка АМН України „Вивчення провідних факторів ризику
ускладнень у хворих на цукровий діабет з метою профілактики розвитку
інсультів та інфарктів” (номер державної реєстрації 0199U000484).

Мета і задачі дослідження. Визначити поширеність периферичної
сенсорно-моторної нейропатії в популяції хворих на цукровий діабет,
чинники, що сприяють її розвитку і розробити нові підходи до оптимізації
лікування цього ускладнення.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити поширеність діабетичної периферичної нейропатії в
Придністровському регіоні Республіки Молдова.

2. Вивчити зв’язок частоти виявлення нейропатії з віком, типом цукрового
діабету, тривалістю захворювання, ступенем компенсації захворювання,
наявністю артеріальної гіпертензії, показниками індексу маси тіла.

3. Вивчити частоту виявлення «синдрому діабетичної стопи» у хворих з
діабетичною периферичною нейропатією.

4. Охарактеризувати показники ліпідного обміну і перекисного окислення
ліпідів у хворих з діабетичною нейропатією.

5. Оцінити терапевтичний вплив препарату альфа-ліпоєвої кислоти і методу
магнітно-інфрачервоної – лазерної (МІЛ) терапії на ступінь вираженості
клінічних проявів діабетичної нейропатії.

Об’єкт дослідження: діабетична нейропатія у хворих на цукровий діабет.

Предмет дослідження: частота виявлення та чинники ризику формування
діабетичної нейропатії, особливості показників ліпідного обміну,
показники ефективності лікування нейропатії.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі задач
застосовувалися антропометричні, клінічні, епідеміологічні, біохімічні,
імуноферментні і статистичні методи дослідження. При обстеженні хворих
здійснювався детальний збір анамнезу, проводився огляд пацієнтів,
клініко-лабораторне обстеження.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведення
дослідження вперше отримані дані про частоту виявлення діабетичної
нейропатії на території Придністровського регіону Молдови, що розширює
уявлення про епідеміологію цього ускладнення цукрового діабету в
країнах, які входять до складу СНД.

Встановлено, що висока частота виявлення нейропатії зумовлена наступними
чинниками: віком хворих більше 30 років, наявністю цукрового діабету 2
типу, тривалістю захворювання більше 8 років, незадовільним метаболічним
контролем діабету, що проявляється в підвищенні рівня глікозильованого
гемоглобіну більше 7,8%, артеріальною гіпертензією.

Показано, що розвиток діабетичної нейропатії супроводжується активацією
перекисного окислення ліпідів, підвищенням рівня тіобарбітурової кислоти
(ТБК)-активних продуктів при зростанні ступеню вираженності периферичної
нейропатії.

Показано терапевтичну ефективність тіоктової кислоти, яку застосовують
для зменшення симптомів периферичної сенсорно-моторної нейропатії і
зменшення больового синдрому. Вперше для зменшення больового синдрому в
хворих з діабетичною нейропатією застосовано МІЛ-терапію. Після
проведення курсу МІЛ терапії відзначено статистично достовірне зниження
нейропатичного індексу.

Результати дослідження розширюють уявлення про чинники, що призводять до
розвитку периферичної сенсорно-моторної нейропатії, дозволяють порівняти
поширеність даного ускладнення діабету з аналогічними показниками в
інших країнах.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані про високу
поширеність діабетичної периферичної нейропатії в Придністровському
регіоні Молдови і виявлені чинники ризику, що сприяють її розвитку,
дозволяють сформувати групи ризику розвитку діабетичної нейропатії з
наступним диспансерним спостереженням цих хворих.

Показано доцільність моніторингу хворих з тяжкою формою діабетичної
нейропатії на предмет виявлення синдрому діабетичної стопи, профілактики
виразково-некротичних ускладнень цукрового діабету.

Вивчено ефективність тіоктової кислоти. Встановлено, що застосування
препарату в дозі 600 мг (внутрішньовенно крапельно протягом 15 діб, з
наступним пероральним прийомом протягом 8 тижнів) зменшує клінічні
прояви нейропатії, знижуючи середній показник нейропатичної шкали.

Застосування МІЛ-терапії (опромінення за допомогою двох світлодіодів 6
зон з частотою хвилі 50 Гц і 5Гц з експозицією в 1 хв на кожну частоту і
на кожну зону протягом 10 діб) призводило до зменшення больового
синдрому і статистично достовірному зниженню значень нейропатичного
індексу.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проводилося клінічне обстеження
включених у дослідження хворих, здійснення антропометричних досліджень,
діагностика периферичної диабетичної нейропатії, ступеню її вираженості,
збір і аналіз лабораторних даних, статистична обробка отриманих даних.
Автор брала безпосередню участь у визначенні концентрації
глікозильованого гемоглобіну, ліпідів у плазмі крові, перекисного
окислення ліпідів, а також визначенні мікроальбумінурії. Автор проводила
лікування всіх обстежених хворих. Автором самостійно написані дисертація
та автореферат.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень, що включені до
дисертації, доповідалися на 34 конгресі Європейської асоціації з
вивчення цукрового діабету (Барселона, Іспанія, 1998), на симпозіумі
робочої групи з вивчення діабетичної нейропатії Нейродіаб (Ситчис,
Іспанія,1998), на 35 конгресі Європейської асоціації з вивчення
цукрового діабету (Брюссель, Бельгія, 1999), на симпозіумі групи
Нейродіаб (Маастрихт, Голландія, 1999), на міжнародній конференції з
діабетичної стопи (Амстердам, Голландія, 1999), на Європейській
конференції з виконання Сент-Вінсенстської декларації (Стамбул,
Туреччина 1999), на спільному симпозіумі групи Нейродіаб і групи з
дослідження діабетичної стопи EASD (Фьюжжи, Італія, 2000), на симпозіумі
групи Нейродіаб (Абердин, Шотландія, 2001), на 6 з’їзді ендокринологів
України (Київ, 2001), на симпозіумі групи Нейродіаб (Балатон,
Угорщина,2002) на симпозіумі групи Нейродіаб (Регенсбург, Німеччина,
2004), на засіданні апробаційної комісії з попереднього захисту
кандидатських і докторських дисертацій при Інституті ендокринології та
обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (Київ, 2004). Матеріали
дисертації використовуються в практичній роботі ендокринологами
Придністровського регіону Молдови при проведенні диспансеризації хворих
на цукровий діабет, у лекційних курсах для студентів медичного
факультету Придністровського державного університету ім.Т.Г.Шевченко.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт — 3
статті в спеціалізованих наукових журналах і 12 тез конгресів і
симпозіумів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках і
складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел (37 робіт українських і російських авторів і 164 робіт іноземних
авторів). Дисертацію ілюстровано 8 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих і методи дослідження. Роботу
виконано на базі відділення ендокринології Тираспільської
республіканської клінічної лікарні. Нами обстежено 500 хворих на
цукровий діабет, які зверталися за медичною допомогою до Тираспільської
республіканської клінічної лікарні та мешкають в Придністровському
регіоні Республіки Молдова. Для виявлення чинників ризику розвитку
діабетичної нейропатії всіх хворих було розподілено відповідно до статі,
віку, тривалості захворювання і типу цукрового діабету на відповідні
підгрупи.

Серед обстежених було 112 (22,4%) хворих на цукровий діабет 1 типу і 388
(77,6 %) хворих на цукровий діабет 2 типу.

За статтю хворі розподілися в такий спосіб: чоловіки — 218 (43,6 %),
жінки — 282 (56,4 %).

За віком, обстежені хворі були розділені на такі групи: 15-29 років — 43
особи (8,6 %); 30-44 роки — 55 осіб (11 %); 45-61 рік — 248 осіб (49,6
%); віком більше 61 року — 154 особи (30,8 %).

Розподіл хворих у залежності від тривалості захворювання був таким: до 7
років — 276 хворих (у тому числі 99 хворих із уперше виявленим цукровим
діабетом); 8-14 років — 145 осіб; 15-21 рік — 59 пацієнтів і з
тривалістю хвороби більше 21 року — 20 хворих.

Діагностика нейропатії ґрунтувалася на наявності наступних симптомів, що
передували обстеженню протягом 6 місяців: біль колючого характеру в
ногах; глибокі і пекучі болі в ногах; парестезії, оніміння нижніх
кінцівок; труднощі при підйомі сходами (слабкість, стомлюваність ніг);
наявність в анамнезі виразкових дефектів стоп або ампутацій. При огляді
нижніх кінцівок проводилася оцінка кольору і вологості шкіри,
визначалася наявність зон гіперкератозу, деформацій пальців, інших
кісткових і суглобових аномалій, виразкових дефектів і оцінка пульсації
на артеріях нижніх кінцівок.

Спеціальний неврологічний огляд включав у себе: визначення тактильної
чутливості за допомогою монофіламента, стандартизованого еквівалентно
тиску 10 г/см2 (Semmes-Weinstein); оцінку порогу больової чутливості за
допомогою голки неврологічної ручки Neuropen виробництва Nycomed,
визначення температурної чутливості за допомогою аплікації термічного
наконечника (Thip-term), що мав дві поверхні з різною теплопровідністю,
визначення вібраційної чутливість за допомогою градуйованого камертона
«Riedel Seifert» 128 Гц, дослідження виразності Ахілова рефлексу
здійснювалося стандартним методом за допомогою неврологічного молоточка.

На підставі вищевказаних обстежень проводили діагностику діабетичної
периферичної нейропатії і розподіляли хворих у залежності від ступеню
вираженості ураження нервової системи. При цьому для визначення ступеню
тяжкості нейропатії, ми використовували спеціальну 10-бальну шкалу
«Diabetic Disability Score», що враховує ступінь вираженості
суб’єктивних і об’єктивних проявів цього ускладнення. Вибір для нашого
дослідження саме даної шкали пояснювався тим, що її зручність і
ефективність були доведені в великих епідеміологічних дослідженнях,
спрямованих на виявлення поширеності і чинників ризику діабетичної
нейропатії, у ряді країн Західної Європи [Eurodiab IDDM Complications
Study1996;. Macleod A., Sonksen P., 1997; Kempler P., 2002]. Оцінка
симптомів, виявлених у кожного хворого з використанням нейропатичної
шкали, включає в себе кількісну характеристику ураження периферичної
нервової системи. При наявності кожного з нижченаведених клінічних
проявів нейропатії — біль колючого або розпираючого характеру, зниження
вібраційної чутливості, зниження температурної чутливості, зниження
виразності Ахілова рефлексу — нараховується по 1 балу, при відсутності
Ахілова рефлексу — по 2 бали, а при відсутності клінічних проявів
нейропатії — по 0 балів.

На підставі виявлених порушень підраховували суму балів, що дозволяло
встановити наявність чи відсутність периферичної сенсорно-моторної
нейропатії, а також охарактеризувати ступінь її тяжкості. Ступені
тяжкості нейропатії в залежності від кількості балів при використанні
нейропатичної шкали були такі: 0-2 бали — відсутність нейропатії, 3-5
балів — нейропатія легкого ступеня тяжкості, 6-8 балів — нейропатія
середнього ступеня, 9-10 балів — нейропатія тяжкого ступеня. Нами
зверталася також увага на виключення інших можливих причин розвитку
нейропатії в обстежених хворих, таких як алкоголізм, захворювання
печінки і нирок, вітамінна недостатність, можливі отруєння солями важких
металів, гіпотиреоз. Діагноз діабетичної нейропатії встановлювався
відповідно до рекомендацій Європейської робочої групи з вивчення
діабетичної нейропатії як діагноз виключення, тобто, лише в тих
випадках, коли були відкинуті всі інші можливі причини ураження нервової
системи [Eurodiab IDDM Complications Study, 1996; Kempler P., 2002]. Для
збільшення імовірності виявлення статистично вірогідних розходжень у
частоті поширеності нейропатії в залежності від наявності різних
чинників було проведене порівняння частоти виявлення діабетичної
нейропатії середнього і тяжкого ступеня з кількістю хворих без
нейропатії та з початковою нейропатією. Це пояснюється схожістю
клінічної картини у пацієнтів з нейропатією середного і важкого ступеня,
з одного боку, і чіткими розходженнями в клініці захворювання між
хворими зі значеннями нейропатичної шкали менше і більше 5 балів, з
другого боку. Подібний статистичний підхід був застосований також і в
ряді інших епідеміологічних досліджень [Strokov I.A. et al., 1999].

Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювалася на підставі
показників глікемії, добової глюкозурії, рівня глікозильованого
гемоглобіну та ліпідного профілю.

Концентрацію глюкози в капілярній крові визначали за допомогою
ортотолуїдинового методу. Рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1C)
визначали методом іонообмінної хроматографії за допомогою відповідних
наборів виробництва фірми BIO RAD, USA Hemoglobin A1c Micro Colum Test.
Концентрацію загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів
високої і низької густини визначали ферментативним методом за допомогою
відповідних наборів виробництва фірми ELITEC (Франція) і Human
(Німеччина) c використанням напівавтоматичного аналізатора Screen Master
Plus (Швейцарія). Активність перекисного окислення ліпідів визначали за
допомогою визначення концентрації ТБК-активних продуктів у сироватці
крові за допомогою набору фірми «АГАТ» (Росія) на спектрофотометрі
СФ-46.

Статистичну обробку даних виконували методами варіаційної та описової
статистики за допомогою програми Microsoft Excel та спеціального додатку
«Analyse-it»(Software Ltd, Великобританія, 2000) на персональному
комп’ютері Pentium III. Вірогідність розходження значень середніх
величин визначали за критерієм t-Ст’юдента для абсолютних величин і за
t-критерієм Фішера для відносних величин. Розходження вважали
достовірними при Р <0,05, що свідчило про 95% вірогідність. Величина показника 0,050,05.

Для проведення аналізу частоти виявлення середнього і важкого ступеня
ураження периферичної соматичної нервової системи в залежності від рівня
ЛПВГ хворі були розподілені на 2 групи — менше 1,17 ммоль/л і більше
1,18ммоль/л. У першій групі частота виявлення нейропатії становила
77,6%, а у другій групі — 71,0%. При проведенні статистичного аналізу
достовірних розходжень між цими двома групами не виявлено.

При аналізі частоти виявлення діабетичної нейропатії середнього і
важкого ступеня в залежності від рівня ЛПНГ у плазмі крові було
відзначено, що в групі хворих, в яких рівень ЛПНГ у плазму крові не
перевищував 3,92 ммоль/л вона становила 67,9%, а в групі пацієнтів з
вираженою дисліпідемією (що виявлялася в підвищенні рівня ЛПНГ понад
3,93 ммоль/л) частота виявлення нейропатії середнього і тяжкого ступеня
становила 85,0%. При проведенні статистичного аналізу з використанням
тесту Фішера, відзначена статистично значима тенденція збільшення
частоти виявлення периферичної нейропатії середнього і тяжкого ступеня в
групі з підвищеним рівнем ЛПНГ крові порівняно з групою пацієнтів, у
яких рівень ЛПНГ не перевищував 3,92 ммоль/л (Р = 0,09).

Отже, на підставі представлених даних можна висловити припущення, що
саме підвищення рівня ЛПНГ у плазмі крові, а не зміни рівня загального
холестерину і ЛПВГ є чинником, що сприяє формуванню клінічно виражених
форм діабетичної нейропатії.

Було вивчено вплив рівня тригліцеридів у плазмі крові на частоту
виявлення уражень периферичного відділу нервової системи у хворих на
цукровий діабет. Проведено аналіз у двох групах хворих на цукровий
діабет: з рівнем тригліцеридів у плазмі крові нижче 1,87 ммоль/л і вище
1,88 ммоль/л, тобто з гіпертригліцеридемією. У хворих з нормальним
рівнем тригліцеридів у плазмі крові частота виявлення нейропатії
середнього і важкого ступеня становила 64,4%, а у групі з
гіпертригліцеридемією — 83,1%. Хоч ця перевага не сягала рівня
статистичної вірогідності (Р = 0,061), але можна вважати наявність
статистично значимої тенденції до збільшення клінічно виражених форм
нейропатії у хворих з підвищеним рівнем тригліцеридів у плазмі крові.

Отже, нами виявлена статистично значима тенденція до зростання ризику
розвитку нейропатії середнього і важкого ступеня при підвищенні в крові
рівня ЛПНГ і тригліцеридів. З огляду на те, що саме ці класи
ліпопротеїдів є найбільше атерогенними, можна припустити, що виявлений
зв’язок може вказувати також на наявність певного зв’язку між підвищеним
ризиком розвитку атеросклерозу і ризиком розвитку нейропатії у хворих на
цукровий діабет. Можливо, підвищення рівня ЛПНГ і тригліцеридів впливає
на розвиток клінічно виражених форм нейропатії опосередковано через
вплив на судинну стінку — прискорення формування атеросклеротичних
бляшок в судинах, відповідно зменшує кровотік у регіонарних судинних
басейнах, що призводить у подальшому до формування симптомокомплексу
діабетичної нейропатії.

Нами було проведене дослідження стану перекисного окислення ліпідів на
підставі визначення рівня ТБК-активних продуктів у плазмі крові.
Виявлене статистично достовірне підвищення рівня ТБК-активних продуктів
у плазмі крові хворих на цукровий діабет при наростанні ступеня тяжкості
діабетичної нейропатії. Так, у групі пацієнтів з проявами діабетичної
нейропатії легкого ступеня рівень ТБК-активних продуктів у плазмі крові
становив 3,5±0,3мкмоль/л, у хворих з діабетичною нейропатєю середнього
ступеня тяжкості — 4,2±0,1 мкмоль/л, що було на 20,5% вище, ніж у хворих
з початковою стадією ураження периферичної соматичної нервової системи
(Р <0,05). Найбільш високий рівень ТБК-активних продуктів у крові було відзначено в групі хворих з тяжким ступенем діабетичної нейропатії — 5,7±0,1мкмоль/л, що було на 64,3% вище, ніж у хворих з початковою нейропатією (Р <0,05) і на 36,4% вище, ніж у хворих з нейропатією середнього ступеня (Р <0,05). Відзначається також і статистично достовірне зростання рівня ТБК-активних продуктів у плазмі крові хворих з діабетичною нейропатією важкого ступеня порівняно з групою хворих на цукровий діабет без клінічних ознак діабетичної нейропатії. Отже, нами виявлене статистично достовірне підвищення рівня ТБК-активних продуктів при зростанні тяжкості периферичної нейропатії. Зазначене зростання рівня ТБК-активних продуктів свідчить про активацію перекисного окислення ліпідів. Це у свою чергу призводить до формування оксидативного стресу, який, як відомо, є одним з важливих чинників патогенезу ураження нервової системи у хворих на цукровий діабет [Gries A. et al., 2003]. При цьому хворим з найбільше клінічно вираженим ступенем діабетичної нейропатії властива найбільша виразність перекисного окислення ліпідів і оксидативного стресу. Підсумовуючи, можна відзначити, що нами виявлена певна залежність між порушеннями ліпідного обміну (насамперед рівня у крові ЛПНГ і тригліцеридів) та перекисного окислення ліпідів, з одного боку, і ступенем тяжкості діабетичної нейропатії, з іншого боку, що дозволяє припустити роль порушень ліпідного обміну в патогенезі розвитку уражень периферичної соматичної нервової системи у хворих на цукровий діабет. Ефективність нових терапевтичних підходів у лікуванні діабетичної нейропатії. Нами було проведене вивчення ефективності застосування тіоктової кислоти у хворих на цукровий діабет із клінічними проявами периферичної нейропатії. Обстежено 25 пацієнтів, яким призначали тіоктову кислоту (тіоктацид). Було проведено 15 внутрішньовенних інфузій тіоктової кислоти по 600 мг на 200 мл фізіологічного розчину протягом 15 діб з наступним пероральним прийомом у дозі 600 мг/добу протягом 8 тижнів. Обстеження проводили до початку і після завершення повного курсу лікування (через 10 тижнів). Незважаючи на деяке підвищення показника вібраційної чутливості після закінчення курсу терапії тіоктовою кислотою, виявлені зміни не сягали рівня статистичної вірогідності — 4,16 ± 0,2 умовних одиниць і 4,44±0,18 умовних одиниць, до і після курсу лікування, відповідно(Р >0,05).

Значення нейропатичної шкали до лікування тіоктовою кислотою, які
становили 8,16 ± 0,32 умовних одиниць, після лікування знизилися до 7,08
± 0,36 умовних одиниць, Р <0,05 (рис. 2.). Рис.2. Вплив лікування тіоктацидом на значення нейропатичної шкали. * — P <0,05 порівняно з рівнем до лікування. Досягнутий позитивний терапевтичний ефект, не супроводжувався і не був зумовлений змінами метаболічного контролю цукрового діабету: рівень HbA1C до лікування — (9,3 ± 0,3) %, після лікування — (8,7 ± 0,2) %, Р >0,05.

Ефективність купірування больового синдрому у хворих з діабетичною
нейропатією за допомогою МІЛ-терапії. Лікування проводилося за допомогою
магніто-інфрачервоно-лазерниго терапевтичного апарата (МІЛТА). За
допомогою двох світлодіодів опромінювали наступні зони: верхню, середню
і нижню третини медіальної поверхні гомілки, підколінну ямку; точки
пульсації артерій dorsalis pedis і tibialis posterior. Частота хвиль
становила 50 Гц із переходом на 5 Гц. Експозиція опромінення дорівнювала
1 хвилині на кожну частоту і на кожну зону. Тривалість курсу лікування
10 сеансів.

У дослідження було включено 25 хворих на цукровий діабет (15 чоловіків і
10 жінок) віком від 45 до 70 років. У 4 пацієнтів була виявлена
діабетична нейропатія середнього ступеня, у 21 пацієнта була виявлена
тяжка форма ураження периферичного відділу нервової системи. Нами
проводилося вивчення впливу цього методу на виразність симптомів
нейропатії, такі як біль, почуття печіння, парестезії та оніміння.
Опитування і огляд хворих проводили до початку лікування і після його
завершення. Огляд хворих з використанням шкали неврологічних симптомів
за Young проводили до початку лікування і після його завершення.

Виявлено позитивний вплив МІЛ-терапії на виразність клінічних проявів
периферичної сенсорно-моторної нейропатії у хворих на цукровий діабет.
Особливо ефективним лікування виявилося у відношенні таких симптомів, як
оніміння стоп: у 10 (40%) пацієнтів значно зменшилася виразність
оніміння стоп, у 8 (32 %) хворих було відзначено повне зникнення
оніміння і тільки у 3 хворих (12%) позитивної динаміки в ході лікування
не відзначалося, а у 4 хворих почуття оніміння не було. Інтенсивність
больового синдрому зменшилася у 18 (72%) пацієнтів, больовий синдром
вдалося цілком зняти у 4 (16%) хворих, інтенсивність больового синдрому
не змінилася у 3 (12%) пацієнтів.

В результаті проведеного лікування нами було виявлено статистично
достовірне підвищення порогу вібраційної чутливості і статистично
достовірне зниження нейропатичного індексу. Значення вібраційної
чутливості після лікування збільшилися на 66 %: до лікування — 3,36 ±
0,12 од, після лікування — 5,58 ± 0,28 од, Р <0,05. Значення нейропатичного індексу до проведення МІЛ-терапії становило 9,24 ± 0,23 од., після завершення лікування індекс знизився до 8,6 ± 0,2 од. Р<0,05 (рис. 3.). Рис.3. Вплив МІЛ-терапії на значення нейропатичної шкали у хворих з діабетичною нейропатією. * — P <0,05 порівняно з рівнем до лікування. Одержані результати свідчать, що МІЛ-терапія зменшує виразність клінічних проявів дистальної діабетичної нейропатії у хворих на цукровий діабет. Переносимість хворими такої терапії була гарною. Слід вважати доцільним продовження вивчення механізмів позитивного впливу МІЛ-терапії, як одного з методів лікування діабетичної нейропатії. Отже, у результаті проведеного дослідження отримані дані про високу поширеність діабетичної нейропатії у Придністровському регіоні Республіки Молдова, виявлені чинники ризику формування цього ускладнення цукрового діабету, показана ефективність застосування тіоктациду і МІЛ-терапії, що може сприяти поліпшенню діагностики і розробці нових підходів до профілактики і лікування уражень нервової системи у хворих на цукровий діабет. Висновки У роботі наведені результати дослідження поширеності периферичної сенсорно-моторної нейропатії у хворих на цукровий діабет у Придністровському регіоні Республіки Молдова, охарактеризовані чинники, що сприяють розвитку цього ускладнення цукрового діабету, а також вивчена ефективність застосування нових терапевтичних підходів для зменшення клінічних проявів діабетичної нейропатії. Периферична дистальна сенсорно-моторна нейропатія є розповсюдженим ускладненням цукрового діабету серед хворих у Придністровському регіоні Молдови, вона зустрічається у 94,6% обстежених пацієнтів з перевагою середнього (40,2%) і важкого ступеня (42,6%) тяжкості. Чинниками, що сприяють збільшенню ризику розвитку діабетичної периферичної нейропатії середнього і важкого ступеня, є вік хворих більше 30 років, тривалість захворювання більше 8 років, цукровий діабет 2 типу, підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну вище 7,8%, а також артеріальна гіпертензія. Тяжка форма діабетичної нейропатії являє собою один з основних чинників, що сприяють розвитку синдрому діабетичної стопи, який було діагностовано у 15,6% хворих на цукровий діабет з перевагою нейропатичного варіанта даного синдрому (92%). Активація перекисного окислення ліпідів, яка виявляється підвищенням рівня ТБК-активних продуктів у плазмі крові зі зростанням тяжкості нейропатії, свідчить про роль оксидативного стресу в патогенезі діабетичної нейропатії. Застосування тіоктової кислоти є ефективним методом терапії діабетичної нейропатії, воно приводить до зменшення вираженості клінічних симптомів нейропатії, зниженню значень нейропатичного індексу. Під впливом магніто-інфрачервоно-лазерної терапії зменшується вираженість больового синдрому, підвищується вібраційна чутливість і знижуються значення нейропатичного індексу у хворих з діабетичною нейропатією. Практичні рекомендації Результати нашої роботи диктують необхідність при проведенні обстеження хворих на цукровий діабет для раннього виявлення периферичної нейропатії визначення нейропатичного індексу з метою запобігання розвитку і прогресування цього важкого ускладнення захворювання, що часто зустрічається. При проведенні обстеження хворих на цукровий діабет слід формувати групи ризику розвитку нейропатії, звертаючи найбільшу увагу на пацієнтів старше 30 років, з цукровим діабетом 2 типу, тривалістю захворювання більше 8 років, з декомпенсацією вуглеводного обміну і артеріальною гіпертензією. Для лікування діабетичної нейропатії рекомендується застосовувати тіоктову кислоту в дозі 600 мг внутрішньовенно крапельно протягом 15 діб з наступним пероральним прийомом цього препарату з розрахунку 600 мг/добу протягом 8 тижнів. Для зменшення больового синдрому у хворих на цукровий діабет з периферичною нейропатією у комплекс лікування доцільно включати магніто-інфрачервоно-лазерну терапію. Список опублікованих робіт за темою дисертації Ривилис И.С., Маньковский Б.Н. Распространенность и факторы риска развития диабетической нейропатии // Лікарська справа.- 2001.- №7-8.- С. 69-70. (Здобувачем самостійно проведені інформаційний пошук, підбір хворих, їх клінічне обстеження і тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів). Маньковский Б.Н., Ривилис И.С. Факторы риска развития язвенно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным діабетом// Проблемы остеологии.-2001.- Т.4, № 3.- С. 31-32. (Здобувачем самостійно проведені підбір хворих, їх клінічне обстеження і тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написання статті). Ривилис И.С., Маньковский Б.Н. Активность процессов перекисного окисления липидов у больных с диабетической нейропатией // Український вісник психоневрологіі.- 1999.- Т.7, Вип.4.- С. 17-18. (Здобувачем самостійно проведені планування дослідження, підбір хворих, їх клінічне обстеження і тестування, статистична обробка та аналіз отриманих результатів). Ривилис И.С., Маньковский Б.Н. Распространенность и факторы риска развития диабетической нейропатии // VI З’їзд ендокринологів Україні. Тези доповідей.- 2001.-Том 6.- С.254. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Prevalence of foot lesions in patients with diabetes mellitus in Dniester region of Moldavia. In: The Diabetic Foot. Third international symposium. Abstract book. Noordwijkerhout, The Netherlands. May, 1999. – P.27. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Serum lipid peroxidation products in patients with diabetic neuropathy. In: Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. Neurodiab IX. Maastricht, 1999. – P.37. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Prevalence and risk factors of foot lesions in patients with diabetes mellitus in Dniester region of Moldavia. In: Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. Neurodiab IX. Maastricht, 1999. – P.2 Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Prevalence and risk factors of foot lesions in patients with diabetes mellitus in Dniester region of Moldavia. Diabetologia. –1999. - v. 42. – Suppl. 1. – P.A303. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Risk factors of diabetic foot lesions in Dniester region of Moldavia. Diabetes, Nutrition and Metabolism. –1999. – v.12, N 3. – P.225. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Diabetic sensomotor neuropathy in Dniester region of Republic Moldavia. Diabetes, Nutrition and Metabolism. –1999. – v. 12, N 3. – P. 236. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Risk factors and prevalence of diabetic neuropathy in Dniester region of Republic Moldavia// 2nd World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications. The 4th Immunology of Diabetes Society Congress.- Abstract Book.- Fiuggi, Italy,- 1999. – P. 18. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Mortality rate in patients with diabetic neuropathy in Dniester region of Republic Moldavia. In: Joint Meeting Neurodiab Diabetic Foot Study Group of the EASD. Fiuggi (Italy), 2000. 17. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in diabetic patients with peripheral neuropathy. In: Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. Neurodiab XI. Aberdeen, September 7-9, 2001. – P. 50. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Effects of treatment with alpha-lipoic acid on peripheral neuropathy in diabetic patients // II Joint Meeting of the Neurodiab (Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD) and DFSG (Diabetic Foot Study Group of the EASD).-Balatonfured, Hungary,- 2002.- P. 101. Rivilis I.S., Mankovsky B.N. Lipid profile and serum lipid peroxidation products in patients with diabetic neuropathy. In: III. Joint Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the EASD) and Neurodiab (Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD). Regensburg, Germany, 2004. – P. 183 Анотація Ривіліс І.С. Чинники, що сприяють розвитку периферичної нейропатії у хворих на цукровий діабет.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14. — ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, Київ, 2005 р. Дисертація присвячена вивченню чинників, що сприяють розвитку периферичної нейропатії у хворих на цукровий діабет. Основою дисертаційної роботи є матеріали обстеження 500 хворих на цукровий діабет віком від 15 до 75 років, що зверталися за медичною допомогою до Тираспільської республіканської клінічної лікарні. Для виявлення чинників ризику розвитку діабетичної нейропатії всі пацієнти були розподілені на підгрупи відповідно до статі, віку, тривалості захворювання, типу цукрового діабету. При обстеженні пацієнтів, включених у дослідження, були отримані наступні результати. Ознаки діабетичної периферичної нейропатії (легкого, середнього і тяжкого ступеня) були виявлені в 473 з 500 обстежених пацієнтів (94,6%). Лише у 27 (5,4%) хворих на діабет сумарне число балів по нейропатичній шкалі становило 0-2 бала, що свідчило про відсутність периферичної діабетичної нейропатії. Нейропатія легкого ступеня (3-5 балів) була відзначена у 59 пацієнтів (11,8%), середнього ступеня (6-8 балів) — у 201 хворого (40,2%), тяжкого ступеня (9-10 балів) — у 213 хворих (42,6%). Отже, при первинному аналізі нами відзначена висока частота периферичної нейропатії у хворих на цукровий діабет, причому у більшості пацієнтів виявлена периферична нейропатія середного і тяжкого ступеня. При вивченні чинників, що сприяють розвитку периферичної нейропатії у хворих на цукровий діабет нами виявлена висока частота виявлення цього ускладнення серед хворих на цукровий діабет у Придністровському регіоні Молдови. Чинниками, що сприяють формуванню діабетичної нейропатії, є вік хворих старше 30 років, цукровий діабет 2 типу, тривалість захворювання понад 8 років, незадовільний метаболічний контроль діабету, що виявляється підвищенням рівня HbA1c понад 7,8% та артеріальна гіпертензія. Встановлено, що тяжка форма діабетичної нейропатії являє собою один з основних чинників, що сприяють розвитку синдрому діабетичної стопи, який був виявлений у 15,6% хворих на цукровий діабет з перевагою нейропатичнго варіанта даного синдрому (92%). При вивченні ліпідного профілю і перекисного окислення ліпідів виявлена активація перекисного окислення ліпідів, яка виявляється підвищенням рівня ТБК-активних продуктів у плазмі крові при зростанні тяжкості нейропатії, що свідчить про роль оксидативного стресу в патогенезі діабетичної нейропатії. При вивченні оптимізації терапевтичних підходів лікування діабетичної нейропатії встановлено, що застосування тіоктової кислоти і призначення магніто-інфрачервоно-лазерної терапії є ефективними методами, що зменшують вираженість клінічних симптомів нейропатії, больового синдрому і статистично вірогідно знижують значення нейропатичного індексу у хворих з діабетичною нейропатією. Ключові слова: цукровий діабет, діабетична периферична нейропатія, ліпідний профіль, перекисне окислення ліпідів, ТБК-активні продукти, тіоктова кислота, МІЛ-терапія. Аннотация Ривилис И.С. Факторы, предрасполагающие к развитию периферической нейропатии у больных сахарным диабетом.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14. – эндокринология.- Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев 2005. Диссертация посвящена изучению факторов, предрасполагающих к развитию периферической нейропатии у больных сахарным диабетом. Основой диссертационной работы являются материалы обследования 500 больных сахарным диабетом в возрасте от 15 до 75 лет, обращавшихся за медицинской помощью в Тираспольскую республиканскую клиническую больницу. Для выявления факторов риска развития диабетической нейропатии все пациенты были подразделены согласно возрасту, длительности течения заболевания, типу сахарного диабета, половой принадлежности на соответствующие подгруппы. 84,2% обследованных больных (421 человек) страдали сахарным диабетом в течение 14 лет и менее и лишь 15,8% (79 человек) болели диабетом более 15 лет. В группе больных, страдающих сахарным диабетом менее 7 лет, 35,7% (99 человек) составляют пациенты с впервые выявленным диабетом. Среди обследованных больных было 112 пациентов с диабетом 1 типа (из них 47 мужчин и 65 женщин) и 388 больных с сахарным диабетом 2 типа (из них 171 мужчин и 217 женщин). Таким образом, больные с сахарным диабетом 1 типа составляли меньшинство – 22,4%, а 77,6% пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа. Среди больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов, мужчин и женщин было примерно одинаковое в процентном отношении количество. Так, например, в группе больных сахарным диабетом 1 типа мужчины составляли 42%, а женщины 58%, в группе больных сахарным диабетом 2 типа – 44 % и 56%, соответственно. При обследовании общей группы пациентов, включенных в исследование, были получены следующие результаты. Признаки диабетической периферической нейропатии (легкой, средней и тяжелой формы) были выявлены у 473 из 500 обследованных пациентов, что составило 94,6%. Лишь у 27 (5,4%) больных диабетом суммарное число баллов по используемой нами нейропатической шкале составило 0-2 балла, что свидетельствовало об отсутствии периферической диабетической нейропатии. Нейропатия легкой степени тяжести (3-5 баллов) была отмечена у 11,8%. пациентов Нейропатия средней тяжести (6-8 баллов) выявлялась у 40,2% больных, а у 42,6% пациентов была диагностирована нейропатия тяжелой формы (9-10 баллов по нейропатической шкале). При изучении факторов, предрасполагающих к развитию периферической нейропатии у больных сахарным диабетом нами выявлена высокая частота встречаемости периферической соматической нейропатии у обследованных больных сахарным диабетом в Приднестровском регионе Молдавии. Факторами, предрасполагающими к формированию диабетической нейропатии, являются возраст больных старше 30 лет, сахарный диабет 2 типа, длительность течения заболевания (свыше 8 лет), неудовлетворительный метаболический контроль диабета, проявляющийся повышением уровня гликозилированного гемоглобина (свыше 7,8%), артериальная гипертензия. Установлено, что тяжелая форма диабетической нейропатии представляет собой один из основных факторов, предрасполагающих к развитию синдрома диабетической стопы, который был диагностирован у 15,6% больных сахарным диабетом с преобладанием нейропатического варианта данного синдрома (92%). При изучении липидного профиля и перекисного окисления липидов выявлена активация перекисного окисления липидов, проявляющаяся повышением содержания ТБК активных продуктов в плазме крови по мере нарастания тяжести нейропатии, что свидетельствует о роли оксидативного стресса в патогенезе диабетической нейропатии. При изучении оптимизации терапевтических подходов лечения диабетической нейропатии установлено, что применение тиоктовой кислоты и назначение магнито-инфракрасно-лазерной терапии являются эффективными методами, уменьшающими выраженность клинических симптомов нейропатии, болевого синдрома и статистически достоверно снижающими нейропатический индекс у больных с диабетической нейропатией. Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая периферическая нейропатия, липидный профиль, перекисное окисление липидов, ТБК активные продукты, тиоктовая кислота, МИЛ-терапия. Summary Rivilis I.S. Factors, conducive to development peripheral neuropathy in patients with diabetes mellitus. - Manuscript. Thesis for the Degree of the Candidate of Medical Sciences speciality 14.01.14 – Endocrinology.- V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv,2005. The thesis is devoted to the study of prevalence of diabetic neuropathy and risk factors of development of peripheral neuropathy in diabetic patients in Dniester region of Moldova. Diabetic neuropathy remain commonest complication of diabetes mellitus. However, it prevalence in different geographical areas of newly independent of former Soviet Union remain unknown. Therefore we performed study to investigate the prevalence and risk factors of the development of chronik sensoriomotor diabetic neuropathy in diabetic community in Dniester region of Moldova. We examined 500 patients with diabetes mellitus aged 15-75 years. Neurological Disability Score (NDS) permitted us to assess peripheral neuropathy stages from mild to severe. Besides that, we studied Hb A1C-level, plasma lipids, microalbuminuria,macroalbuminuria. We found that the prevalence of diabetic neuropathy is high – the mild to severe stages (NDS from 3 to 10 stages) were diagnosed in 94,6% of patients. The mild neuropathy (score from 3 to 5) was found in 11,8%, moderate (score from 6 to 8) – in 40,2% and severe stage (neurological score 9-10) was diagnosed in 42,6% of patients with diabetes mellitus. We have shown that risk factors of the development of peripheral neuropathy are age more than 30 years, duration of diabetes more than 8 year, presence of diabetes mellitus type 2, level of glycosilated hemoglobine higher than 7,8%, arterial hypertension. Severe stage of diabetic neuropathy is risk factor of the development of diabetic foot syndrome, which was diagnosed in 15,6% observed patients and 92% of patients had neuropathic variant of this syndrome. We have found the activation of serum lipid peroxidation products in patients with moderate and severe stages of peripheral neuropathy, therefore we can suggest that oxidative stress has an important role in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Treatment diabetic patients with ALA lead to reduction of clinical signs of diabetic neuropathy and Neurological Disability Score. Key words: diabetes mellitus, peripheral neuropathy, lipid profile, lipid serum peroxidation products, alpha-lipoic acid.

Похожие записи