МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Бандурин Олександр Юрійович

УДК 616.366-002-036.12-07:612.08

Біофізичні властивості жовчі в діагностиці хронічного холециститу

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському Національному університеті МОН України,

м. Ужгород.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сіксай Людмила Теодорівна,

Ужгородський Національний університет Міністерство освіти та науки
України, медичний факультет

професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свинцицький Анатолій Станіславович,
Національний медичний Університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2;

доктор медичних наук, професор Мирошниченко Валентин Павлович,
Запорізький медичний інститут вдосконалення лікарів МОЗ України,
завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Провідна установа: Івано-Франківський державний медичний університет,
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, МОЗ України, м.
Івано-Франківськ.

Захист відбудеться “_18_” _травня_________ 2006 р. о _13_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.09 при Національному
медичному Університеті імені О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т.
Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул.
Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “__5_” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Безюк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний холецистит (ХХ) є одним із найбільш
поширених захворювань органів травлення (Пелещук О.П., 1995; Філіппов
Ю.О., 2001). ХХ уражає переважно осіб активного працездатного віку,
нерідко призводить до тривалої та стійкої втрати працездатності, що дає
підставу вважати дане захворювання не тільки медичною, але й соціальною
проблемою (Галлінер Ю.І., 1996; Аннаєв А.А., 1997).

Хронічний холецистит патогенетично тісно пов’язаний з жовчнокам(яною
хворобою (ЖКХ). Різні варіанти як консервативного, так і оперативного
лікування ЖКХ до цього часу часто не дають позитивних і стійких
результатів (Іванова Т.В., 1995; Marzolo M.P., 1993). Виходячи з цього,
можна вважати, що проблема ефективного лікування хронічного холециститу
є методом профілактики ЖКХ (Галкін В.О., 2001).

Дослідження патогенетичних особливостей розвитку ХХ свідчать, що
змінюються біофізичні властивості жовчі, тому застосування та розвиток
відповідних методів її вивчення є перспективним для покращення
діагностики патології жовчного міхура.

До сьогодні не достатньо вивчені механізми розвитку патологічного
процесу при ХХ з урахуванням характеру порушення моторики біліарного
тракту, вираження запальних і метаболічних змін, та їх зв’язок з
біофізичними властивостями жовчі (БВЖ). Вивчення БВЖ у хворих на ХХ має
не тільки теоретичну, але й практичну цінність, тому що дозволяє
розробляти принципово нові методи діагностики, особливо на ранніх
стадіях, прогнозувати перебіг патологічного процесу та підвищити
ефективність лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами і темами. Дисертація, виконана в
рамках наукової програми, є фрагментом комплексної НДР кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету Ужгородського
національного університету “Розвантажувально-дієтичне харчування у
лікуванні гіпертензивних станів у клініці внутрішніх хвороб, зокрема
портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, нейроциркуляторної
дистонії” (номер державної реєстрації DR-0103U01704).

Мета дослідження: розробка нових та подальший розвиток існуючих методів
первинної діагностики ранніх стадій хронічного холециститу та
жовчнокам’яної хвороби з використанням змін біофізичних властивостей
жовчі. Для досягнення цієї мети ставилися завдання: 1. Визначити
особливості клінічних, біохімічних і функціональних показників у хворих
на хронічний холецистит та жовчнокам’яну хворобу. 2. Вивчити залежність
біофізичних показників жовчі від дискінетичних розладів жовчовивідної
системи. 3. Оцінити діагностичне значення біофізичних показників у
хворих на хронічний холецистит. 4. Застосувати дослідження біофізичних
показників жовчі для вивчення особливостей протікання жовчнокам’яної
хвороби по регіонах Закарпаття.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічний холецистит з дискінезіями
жовчного міхура, хворі на ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит
(хірургічна стадія — сформованих конкрементів).

Предмет дослідження: – комплексні біофізичні та біохімічні
характеристики жовчі у хворих на холецистит.

Методи дослідження: верифікація діагнозу здійснювалась з використанням
клініко-лабораторних, біохімічних, ультразвукових методів дослідження.
Оцінка біофізичних показників жовчі проводилася за допомогою:
Рентген-дифракційного аналізу (РДА) нативної кристалізованої фази,
Рентген-флюоресцентної спектроскопії, визначення її питомої
електропровідності за допомогою кондуктометрії. Статистичні методи:
варіаційна та кореляційна статистика.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне
біофізичне та біохімічне дослідження жовчі у хворих на хронічний
холецистит в залежності від типу дискінетичних розладів жовчного міхура,
та порівняно з аналогічними у хворих на ЖКХ на стадії сформованих
конкрементів.

Визначено взаємозв’язок між типом дискінетичних розладів жовчного міхура
у хворих на ХХ та змінами біофізичних показників жовчі. Найбільш істотні
зміни біофізичних властивостей жовчі спостерігалися у хворих з супутньою
гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією і вони подібні до змін у хворих
на ЖКХ.

Встановлена можливість вивчення нативної жовчі за допомогою РДА, та
показана діагностична цінність результатів таких досліджень.

Встановлено однонаправлені зміни мікроелементного складу жовчі у хворих
на хронічний холецистит та ЖКХ, що спостерігаються при утворенні жовчних
конкрементів.

Виявлено зміни питомої електропровідності жовчі в залежності від типу
дискінетичних розладів у хворих на хронічний холецистит.

Практичне значення отриманих результатів.

Результати дослідження розширюють уявлення про особливості порушень
біофізичних властивостей жовчі у хворих на хронічний холецистит та його
роль у патогенезі захворювання. Обґрунтована необхідність вивчення
біофізичних властивостей жовчі при різних формах дискінетичних порушень
у хворих на хронічний холецистит, оскільки за їх допомогою можливо
визначати підвищену літогенність жовчі.

Виявлено взаємозв’язок між типом дискінетичних розладів жовчного міхура
ЖМ і характером біофізичних властивостей жовчі, який дозволяє розглядати
їх як маркери дискінетичних порушень у хворих на ХХ та літогенності
жовчі.

Результати роботи втілені в клінічну практику гастроентерологічного
відділення Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода, Обласного госпіталю
інвалідів війни та ліквідаторів аварії на ЧАЕС, стаціонарного відділення
служби охорони здоров’я управління Міністерства внутрішніх справ України
в Закарпатській області.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати є
основним і полягає в розробці завдань та програми дослідження. Автор
дисертації впродовж 2002-2005 років самостійно виконав обстеження всіх
тематичних хворих у відповідності з розробленою програмою. Розробив
діагностичний алгоритм обстеження тематичних хворих. Самостійно проводив
дуоденальні зондування та біохімічне дослідження жовчі. За допомогою
клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження вивчав
особливості протікання патології. Приймав участь в проведенні
ультразвукового обстеження хворих та самостійно проводив інтерпретацію
результатів з визначенням об’єму жовчного міхура (ЖМ) та розрахунком
показників скоротності. Разом з науковим керівником сформулював висновки
та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались здобувачем на
науково-практичних конференціях: конференції „ЕПАС’98”, присвяченій
80-річчю Національної академії наук України, конференції молодих вчених
та аспірантів ІЕФ’2001, європейській міжнародної конференції
„CEPAS’2000” (Ужгород, 2000), І Всеукраїнській конференції „Раціональне,
оздоровлююче харчування” (Поляна, 2002 рік), І засіданні Українського
товариства терапевтів (2002 рік), 56, 57, 58 щорічних підсумкових
наукових конференціях професорсько-викладацького складу медичного
факультету УжНУ (медична секція) – 2003-2005 р., 27 сесії наукового
товариства гастроентерологів Росії (2003 рік), І конгресі
лікарів-терапевтів (Київ, 2005), І всеукраїнській конференції „Роль
довкілля у валеологічній освіті і вихованні” (Полтава, 2005 рік).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 8 наукових
робіт, з них, у наукових фахових виданнях – 5, у збірниках наукових
праць – 2, подано заявку на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 140 сторінках
машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури,
опису методів дослідження, результатів дослідження та їх обговорення,
аналізу та узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій. У списку використаної літератури –184 джерела, із яких 75
кирилицею, 109 – латиницею, що складає 18 сторінок. Працю проілюстровано
18 малюнками, 28 таблицями, 4 витягами із історій хвороб.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань були обстежені 117 хворих на хронічний
холецистит, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в терапевтичному
відділенні служби охорони здоров’я УМВС в Закарпатській області та 54
хворих на ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит (стадія сформованих
конкрементів), що знаходилися на плановому оперативному лікуванні в І
хірургічному відділенні, обласної клінічної лікарні м. Ужгорода. До
контрольної групи увійшли 20 здорових осіб. Вік обстежених від 17 до 62
років. Хворі не мали супутніх захворювань та ожиріння. Співвідношення в
групах чоловіків і жінок складало 3:4.

За результатами комплексного клініко-лабораторного, та інструментального
обстеження, відповідно до МКХ Х перегляду та класифікації дискінезій
жовчовивідних шляхів згідно Drossman (1991) в модифікації Дегтярьової
(1999) усі хворі на ХХ були розподілені на три групи в залежності від
варіанта порушення моторно-кінетичної функції жовчовивідних шляхів. I
групу склали хворі на хронічний холецистит із
гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією ЖМ( 34 особи; II( із змішаною
гіпотонічно-гіперкінетичною дискінезією ЖМ( 32 осіб; III– з
гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією ЖМ – 51 хворий.

Для верифікації діагнозу ХХ застосовувався комплекс
клініко-лабораторних, біохімічних, бактеріологічних та інструментальних
методів дослідження. Для визначення загального білка в сироватці крові
використали біуретовий метод, для дослідження білкових фракцій в
сироватці крові – електрофоретичне розділення на папері. Рівень
загального білірубіну та його фракцій в сироватці крові визначали за
методом Йендрашика-Клеггорна-Гроффа. Амінотрансферази (АСТ, АЛТ)
сироватки крові обчислювали методом Райтмана і Френкеля, вміст лужної
фосфатази (ЛФ) за Боданські. Беззондовим методом (методика В.В. Желтвай,
1961. – фракційна амілаза сечі, ФАЖ), що базується на наявності тісного
прямого кореляційного зв’язку між активністю альфа-амілази та
ендогенного холецистокініну в одній і тій же порції сечі вивчали
функціональний стан жовчовивідної системи.

Для комплексного вивчення біофізичних властивостей жовчі
Рентген-флюоресцентною спектроскопією на приладі “Експерт-01Т”
визначався мікро елементний склад рідкої жовчі, Рентген-дифракційним
аналізом на дифрактометрі ДРОН-2 вивчено структуру кристалізованої
нативної жовчі та жовчних конкрементів. Питому електропровідність
визначали за допомогою кондуктометрії на реохордному мості Р-38.

Для оцінки функціонального стану ЖМ і жовчовивідних шляхів виконували
фракційне дуоденальне зондування (ФДЗ) з подальшим визначенням
фізико-хімічних, біохімічних і бактеріологічних властивостей жовчі.
Біохімічне дослідження жовчі включало в себе визначення в міхуровій та
печінковій порціях жовчі загальних жовчних кислот та холестерину по
уніфікованій методиці (Громашевська Л.Л., Мірошниченко В.П., 1986) з
розрахунком холатохолестеринового коефіцієнту, та білірубіну по методу
Ендрашика-Гроффа.

Уточнення особливостей дисфункції ЖМ і жовчовивідних шляхів проводилось
методом ультразвукового дослідження (УЗД) з динамічною
ехохолецистографією. В якості жовчогінного подразника використовували
сорбіт в дозі 0,1 г/кг маси тіла досліджуваного. Об’єм жовчного міхура
визначали трьома формулами (Доддса, Поляка, Вейля). Скорочувальну
функцію ЖМ оцінювали за коефіцієнтом випорожнення КВ =(V0-V(/V0 х 100 %)
та індексом скоротності (ІС = Vmaх/Vmin). Статистична обробка
результатів дослідження проводилася з допомогою програми “Microsoft
Excel «.

Результати дослідження та їх аналіз.

Гіпертонічно-гіперкінетичний варіант дискінезій ЖМ у хворих на хронічний
холецистит (34 хворих) переважав у пацієнтів з тривалістю хвороби менше
5 років. У хворих з цим типом дискінетичних розладів домінуючим був
больовий синдром, який переважно характеризувався раптовими кольками в
правому підребер’ї та епігастрії, з іррадіацією в праве плече або
лопатку та проявами нейровегетативної дисфункції. Домінуючим
диспепсичним явищем була нудота без нападів блювоти, що турбувала хворих
більше в другій половині дня та відчуття дискомфорту в епігастальній
ділянці, нерідко печію. Змішані варіанти дискінезій ЖМ (32 хворих)
переважали при тривалості захворювання від 5 до 10 років, та від 0 до 5
років. Порівняно рідко такий варіант зустрічався у хворих з тривалим
анамнезом хвороби – більше 10 років. У пацієнтів ІІ групи спостерігався
больовий симптом змішаного характеру, мало місце поєднання епізодів
колько подібних нападів на фоні постійних ниючих болів з відчуттям
важкості. Збільшувалась частота диспепсичних проявів в порівнянні з І
групою, серед яких найбільш частими були зниження апетиту та гіркота в
роті. Гіпотонічно-гіпокінетичний варіант дискінезій (51 хворий)
зустрічався переважно при тривалості захворювання більше 10 років.
Пацієнти ІІІ групи переважно скаржились на тупі постійні ниючі болі без
чіткої локалізації в правому підребер’ї. Пацієнтів турбували гіркий
(інколи „металевий”) присмак в роті, знижений апетит, метеоризм, помірні
закрепи. Типовими для даної групи були симптоми астенізації, інколи
спостерігалась лихоманка з субфебрильною температурою. У хворих на ЖКХ з
хронічним калькульозним холециститом (54 хворих) при клінічному
обстеженні спостерігалась надлишкова маса тіла, більшість жінок мала
дві, або більше вагітностей, осіб старших за 40 років було 78%, крім
того, 74 % осіб мали в анамнезі хронічний холецистит або дискінезії
жовчовивідних шляхів, що свідчить про зв’язок запальних захворювань
жовчного міхура та жовчовивідних шляхів в розвитку холелітіазу.
Наявність ЖКХ в сімейному анамнезі у 68,5% хворих даної групи свідчить
про спадковість даної патології.

При результатам ФДЗ виявлено, що у хворих І групи спостерігалось
достовірне (р(0,05) вкорочення ІІ фази дуоденального вмісту –2,2 хв. при
нормі 5,3 хв. Швидкість виділення міхурової жовчі істотно перевищувала
контрольні показники (1,64(0,05) мл/хв. (р(0,05) та (1,07(0,03) мл/хв.
Викид більшої кількості жовчі порції В у відповідь на подразник свідчить
про високу скоротливу здатність ЖМ. Функціональна активність ЖМ
залишалась високою, не дивлячись на схильність до спазмів сфінктерного
апарату біліарної системи. Для хворих ІІ групи була характерною
наявність ознак гіпертонуса сфінктера Одді та гіпокінезії ЖМ, у
пацієнтів спостерігалось подовження ІІ фази БДЗ, що є ознакою суттєвого
збільшення латентного періоду ЖМ. У частини хворих для виділення жовчі
необхідно було додаткове введення спазмолітиків. У хворих цієї групи
виявлені ознаки зниження скоротливої здатності при достатніх
функціональних резервах в поєднанні з гіпертонусом сфінктерної системи.
Швидкість виділення жовчі порції В була достовірно знижена (1,11(0,02)
мл/хв. (Р(0,05) при контрольному показнику (1,73(0,04) мл/хв. Кількість
отриманої міхурової жовчі була більшою, аніж в контролі, що відображає
дилатацію ЖМ. У хворих ІІІ групи мали місце ознаки порушення
жовчовиділення, характерні для гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії
жовчовивідних шляхів: різке зниження скоротливої здатності ЖМ та
недостатність його функції. Швидкість виділення дуоденального вмісту
(0,75(0,03) мл/хв. (р>0,05), була меншою, аніж у осіб контрольної групи
(1,04(0,02) мл/хв. Характерним для даної групи було монотонне виділення
міхурової жовчі, часто міхуровий рефлекс був відсутнім на перший
подразник. У хворих спостерігалася виражена дилатація ЖМ із значним
зниженням його скоротливої здатності.

Результати біохімічного дослідження жовчі обстежених хворих приведені в
таблиці 1.

Таблиця 1.

Показники біохімічних властивостей жовчі (M(m) у обстежених хворих

Показник Порція Контроль

(n=25) Хронічний холецистит ЖКХ

I (n=34) II (n =32) ІІІ (n=51)

рН, (Од) В 7,57(0,12 7,35(0,14 7,16±0,11* 6,34(0,09 * 6,17±0,25*

С 7,12(0,27 7,21(0,14 7,27±0,12 7,11(0,14 —

Білірубін, мкмоль/л В 627(13 588(13 561±15* 512(14 * 505±18*

С 304(14 307(18 301±18 298(14 —

ХС, г/л В 2,21±0,55 2,84±0,80 4,17±0,7* 5,70(0,30 * 6,78±1,12*

С 0,53(0,08 0,59(0,1 0,64±0,08 0,71(0,09 —

ЖК, г/л В 21,3±0,77 20,5±0,67* 19,8±1,3 17,9(1,1 * 17,12±1,15

С 5,12±0,41 5,01(0,5 4,8±0,51 4,9(0,6 —

ХХК В 9,7±1,1 8,23(0,27 7,95±0,4* 6,2(0,19* 4,7±1,7*

С 8,89(0,51 9,12(0,37 9,24±0,7 9,2(0,4 —

Примітки: 1. В — міхурова жовч, С — печінкова жовч; * достовірно при
порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем, (р<0,05). Біохімічні властивості жовчі І групи хворих достовірно не відрізнялись від норми, при вивченні біохімічного складу жовчі хворих ІІ групи виявлено достовірні зміни концентрації її основних елементів в міхуровій порції, (зменшення концентрації білірубіну, збільшення вмісту холестерину), у пацієнтів ІІІ групи виявлено достовірне зменшення ХХК в обох порціях жовчі. Такі зміни створюють передумови до порушення колоїдної рівноваги жовчі та формування конкрементів. Біохімічне дослідження інтраопераційної міхурової жовчі хворих на ЖКХ виявило достовірне зменшення вмісту сумарних жовчних кислот, збільшення вмісту холестерину, не встановлено особливостей біохімічного складу жовчі хворих в залежності від типу конкременту. По даним динамічної ехохолецистографії виявлено, що початковий об’єм жовчного міхура хворих І групи практично не відрізнявся від контролю (38,2(0,8 мл проти 45,9(1,9 в нормі), однак як коефіцієнти спорожнення, так і індекс скоротності ЖМ достовірно відрізнялись від норми.Зокрема, коефіцієнти викиду на 15, 30, 45, 60 хвилинах становили 22,0(1,2, 24,3(0,9, 41,4(0,3 та 72,1(0,5 при нормі 3,2(0,1, 29,2(0,5, 51,2(0,7, 67,4(0,7 відсотків відповідно. Це вказує на швидке спорожнення жовчного міхура в першій половині його скорочення. В той же час індекс скоротності практично не відрізнявся від норми і становив 2,9(0,2 при нормі 2,8(0,3. Для хворих І групи типовим був прискорений темп спорожнення ЖМ, підвищена реактивність сфінктерного апарату, високі дебіти уроамілази та високі коефіцієнти індукції холецистокініну. Звертає на себе увагу тісний корелятивний зв’язок ІС, визначеного під час ехохолецистографії та коефіцієнтів індукції холецистокініну по даним ФАЖ. При вивченні даних динамічної ехохолецистографії хворих ІІ групи встановлено, що індекс скоротності жовчного міхура становив 1,3(0,1 при нормі 2,8(0,3, коефіцієнти викиду у всі періоди дослідження істотно зменшувалися, зокрема на 15 хв. жовчний міхур взагалі не скорочувався. Коефіцієнти індукції холецистокініну, як і у всіх інших групах обстежених, були пов’язані тісним прямим корелятивним зв’язком з індексом скорочення жовчного міхура та оберненим зв’язком з тривалістю ІІ періоду дуоденального зондування. Дебіти уроамілази були дещо більшими, аніж в контролі. По даним динамічної ехохолецистографії у хворих ІІІ групи виявлено суттєве зниження скоротливої здатності жовчного міхура, індекс скоротності становив 0,9(0,1 при нормі 2,8(0,3, об’єми жовчного міхура у всі періоди дослідження були достовірно більшими, аніж в контролі. Водночас, по даним ФАЖ значне зниження коефіцієнтів індукції холецистокініну, зокрема К1 становив 0,83±0,05 при нормі 1,86±0,02, К2 - 0,9±0,05 та 1,57±0,02 відповідно, що узгоджується з даними дуоденального зондування та динамічної ехохолецистографії та вказує на складні зміни моторики жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, зокрема на застійні явища. Жовч практично здорових осіб в більшості випадків при Рентген-дифракційному дослідженні не містила піків, проте інтенсивність фонового сигналу, отриманого від препарату кристалізованої жовчі була істотно більшою, аніж від порожнього предметного скла (рис. 1). Інтенсивність спектру порції С була завжди меншою, аніж порції В, особливо в ділянці 12°-20°. Спектр Рентген-дифракції жовчі хворих І групи відрізнявся від практично здорових осіб наявністю інтенсивного піку, розташованого при кутах 31,6є (зустрічався у всіх хворих, інтенсивність складає 130-150% фонового сигналу) та додаткових меншої інтенсивності при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°. У 6 хворих цієї групи печінкова жовч не містила піків, однак інтенсивність фонового сигналу перевищувала аналогічний показник у здорових на 25-30% (див. рис.2). При наявності активного Рисунок 1. Рентген-дифракційна картина жовчі практично здорових осіб. запального процесу в жовчному міхурі виявлено зменшення інтенсивності максимумів в жовчі порції В, аж до їх повного зникнення, причому жовч порції С тим не менш містила піки, а фоновий сигнал від жовчі цієї порції залишався меншим, аніж від порції В. В спектрі Рентген-дифракції жовчі хворих ІІ групи виявлено особливості, що дозволяли диференціювати її від жовчі практично здорових осіб та хворих І групи. Зокрема, реєструвались додаткові піки, розташованих при кутах Рентген-дифракції 31,6є (інтенсивність складає 145-170% фонового сигналу) та додаткові при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°. Рисунок 2. Рентген-дифракційна картина жовчі хворого на ХХ та гіпертонічно-гіперкінетичну дискінезію. Загальний хід дифрактограми зберігався, інтенсивність спектру порції В була вищою, аніж порції С, але інтенсивність додаткових піків перевищувала інтенсивність у хворих І групи. Спектр Рентген-дифракції жовчі хворих на холецистит ІІІ групи (гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія) істотно відрізнявся від практично здорових осіб та хворих І та ІІ груп наявністю інтенсивних додаткових піків, розташованих при кутах рентген-дифракції 31,6є (зустрічався у всіх хворих, інтенсивність складає до 200% фонового сигналу) та додаткові при 28,2°, 10,6°, 20,1°, 22°, 14,873°, 18,2°, 45,3°.У частини хворих (4 особи) спостерігався інтенсивний пік при 5,1°, що корелює з аналогічним в жовчі при ЖКХ з наявністю білірубінових конкрементів, у 7 осіб спектр був подібним до спектру хворих на ЖКХ з холестериновими конкрементами, що, на нашу думку, є ознакою підвищеної літогенності жовчі та вказує на ризик формування конкрементів. Рисунок 3. Зразок спектру Рентген-дифракції жовчі хворого на ХХ та гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезією. У хворих на ЖКХ картина спектру Рентген-дифракції міхурової жовчі якісно відрізнялася від картини, характерної для практично здорових осіб та хворих на холецистит. У хворих спостерігалась специфіка спектру в залежності від типу конкременту. Зокрема, у хворих з холестериновими конкрементами спостерігався інтенсивний пік при 31,6° (інтенсивність 200-275% фонового сигналу), що був виявлений у всіх хворих, а також додаткові піки меншої інтенсивності при 18,17°, 22,365°, 45,3°. В жовчі хворих з білірубіновими конкрементами окрім максимуму при 31,6° виявлено додаткові піки при 22,89°, 10,66° та 22,6°, інтенсивність яких завжди була меншою, аніж піку 31,6°. Відповідно до цих піків в жовчі при аналізі спектрів жовчних конкрементів виявлено максимуми в ядрах конкременту, так і в оболонці спостерігаються інтенсивні піки при 22,891°, 26,6°, 29, 495° та 43,895°. Рис. 4. Спектр Рентген дифракції жовчі хворого на ЖКХ, отримана інтраопераційно з жовчного міхура. Холестериновий тип конкременту. Рис. 5. Спектр Рентген дифракції жовчі хворої на ЖКХ, білірубіновий конкремент. Результати дослідження мікроелементного складу жовчі хворих приведено в таблиці 2. У хворих І групи в печінковій жовчі достовірно змінювалися тільки концентрації заліза, міді, олова та брому, в міхуровій жовчі виявлено достовірне (р<0,05 збільшення концентрації цинку, олова та заліза. У хворих ІІ групи спостерігалося достовірне збільшення концентрації всіх мікроелементів, окрім молібдену та марганцю. При вивченні мікроелементного складу жовчі хворих ІІІ групи виявлено достовірні зміни як в печінковій, так і в міхуровій порції. Зокрема, вміст заліза збільшився в міхуровій та печінкових порціях в 1,7 та 1,4 разів, брому в 1,6 та 1,67 разів, цинку в 2,3 та 2,1 рази відповідно, вміст міді та молібдену дещо зменшився, на 10-15%. При вивченні мікроелементного складу міхурової жовчі хворих на ЖКХ встановлено достовірне підвищення вмісту Fe, Ca, Zn, Br, Sn та зменшення Mn, Mo, тенденцію до зменшення вмісту Cu. Виявлено (див. табл. 3), що спостерігаються відмінності в концентрації елементів в жовчі хворих на ЖКХ в залежності від регіону проживання. Вищевказані особливості зміни мікроелементного складу жовчі в залежності від регіону проживання, на нашу думку, грають роль в патогенезі ЖКХ та пов’язані з більшою поширеністю жовчнокам’яної хвороби в низинних районах Закарпаття та м. Ужгород. Таблиця 2. Вміст мікроелементів в жовчі у хворих на хронічний холецистит Елемент Хронічний холецистит Норма, N=20 M±m мг%, гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія, N=34 M±m мг%, змішана дискінезія, N=32, M±m мг%, гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія, N=51 M±m мг%, Fe В 1.12±0.14 1.56±0.18* 1.7±0.15* 1.88±0.14* С 1.76±0.19 1.93±0.2* 2.44±0.2* 2.52±0.22* Ca В 2.87±0.32 3.0±0.27 3.3±0.2* 4.3±0.42* С 3.11±0.3 3.4±0.3 3.47±0.3* 3.7±0.3* Zn В 0.21±0.028 0.43±0.04* 0.38±0.03* 0.54±0.041* С 0.29±0.026 0.6±0.05* 0.6±0.04* 0.67±0.072* Cu В 0.84±0.078 0.97±0.3* 0.84±0.1 0.93±0.01* С 1.3±0.017 1.48±0.14 1.5±0.14 1.67±0.19* Mn В 0.3±0.041 0.29±0.03 0.29±0.03 0.25±0.02* С 0.59±0.066 0.57±0.06 0.51±0.05* 0.52±0.06* Br В 0.17±0.02 0.23±0.02* 0.3±0.02* 0.28±0.026* С 0.21±0.026 0.27±0.03 0.31±0.02* 0.35±0.08* Mo В 0.22±0.017 0.21±0.018 0.2±0.03 0.18±0.02* С 0.27±0.03 0.26±0.03 0.27±0.02 0.21±0.02* Sn В 0.84±0.1 1.53±0.14* 1.77±0.19* 1.86±0.02* С 1.05±0.087 1.83±0.2* 1.84±0.2* 1.87±0.22* * достовірно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем, (р<0,05), В – міхурові жовч, С - печінкова У хворих І групи питома електропровідність жовчі (ПЕЖ) обох порцій практично не змінюється в порівнянні з контролем – порція В 1,78±0,19 Ом-1·м-1 проти 1,64±0,15 у практично здорових осіб, порція С 1,18±0,16 та 1,22±0,1 Ом-1·м-1 відповідно. Питома електропровідність жовчі хворих ІІ групи обох порцій достовірно збільшується в порівнянні з контролем – порція В 1,94±0,22 Ом-1·м-1, порція С 1,31±0,14. У хворих ІІІ групи питома електропровідність жовчі обох порцій також достовірно збільшується в порівнянні з контролем – порція В 2,41±0,23 Ом-1·м-1, порція С 1,41±0,14 Ом-1·м-1.У хворих на ЖКХ при дослідженні питомої електропровідності міхурової жовчі виявлено значне збільшення провідності жовчі, майже вдвічі при порівнянні з нормою – (2,87±0,31) Ом-1·м-1 (р<0,001), причому цей показник залежав від ступеня активності запального процесу – при відсутності активного запального процесу ПЕЖ була меншою, аніж при активному запальному процесі в жовчному міхурі. Таблиця 3. Вміст мікроелементів в жовчі у хворих на жовчнокам’яну хворобу (міхурова жовч) в залежності від місця проживання хворих Елемент Норма, N=20 Порція В мг%, M±m ЖКХ, N=54 Порція В мг%, M±m м.Ужгород Гірські райони Низинні райони N=21 N=14 N=19 Fe 1.12±0.14 2.23±0.27* 1.9±0.2* 2,02±0,14* Ca 2.87±0.32 5,9±0,4* 5,1±0,6* 5,6±0,4* Zn 0.21±0.028 0,6±0,05* 0,62±0,07* 0,54±0,07* Cu 0.84±0.078* 0,69±0,05* 0,78±0,07 0,74±0,07 Mn 0.3±0.041 0,14±0,02* 0,16±0,03* 0,14±0,02* Br 0.17±0.02 0,27±0,02* 0,29±0,03* 0,3±0,02* Mo 0.22±0.017* 0,14±0,01 0,16±0,02 0,14±0,02* Sn 0.84±0.1 2,33±0,2* 1,87±0,16* 2,2±0,2* * достовірно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем, (р<0,05). Таким чином, для хворих на хронічний холецистит виявлені змін біофізичних властивостей жовчі, спільні з хворими на ЖКХ та залежні від типу дискінетичних розладів. ВИСНОВКИ У роботі представлені теоретичні та експериментальні дослідження, направлені на вирішення проблем діагностики хвороб жовчного міхура шляхом вивчення властивостей жовчі за допомогою біофізичних методів. Рентген-дифракційний спектр кристалізованої нативної жовчі (з приготуванням препаратів по оригінальній методиці) хворих відрізняється від аналогічного спектру практично здорових людей наявністю додаткових піків. Використання Рентген-дифракційного аналізу жовчі дозволяє встановлювати наявність чи відсутність хронічного холециститу, та жовчнокам’яної хвороби, проводити диференційну діагностику цих хвороб. Розроблено спосіб ранньої діагностики підвищеної літогенності жовчі у хворих на хронічний холецистит за допомогою Рентген-дифракційного аналізу, що потребує обов’язкової корекції при застосуванні медикаментозної терапії. Виявлено, що у хворих на хронічний холецистит спостерігається збільшення концентрації ряду досліджених мікроелементів (залізо, цинк, бром, олово) в порівнянні з показниками їх концентрації у практично здорових осіб, в першу чергу в міхуровій жовчі. У хворих на хронічний холецистит спостерігаються зміни мікроелементного складу жовчі, однонаправлені зі змінами, виявленими у хворих на ЖКХ, більш виражені у хворих з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією. У хворих на ЖКХ, що проживають в низинних районах Закарпаття виявлено більш виражені зміни мікроелементного складу жовчі, що може бути пов’язано з вищим рівнем захворюваності на цю патологію. Показано, що в випадках, коли проведення дуоденального зондування є неможливе, проведення динамічної ехохолецистографії в поєднанні з визначенням фракційної амілази в сечі за В.В. Желтвай (1961) є достатнім для оцінки скоротливої здатності жовчного міхура та для призначення диференційованого лікування. Встановлено зміни питомої електропровідності жовчі при наявності хронічного холециститу з дискінетичними розладами та ЖКХ. Спостерігається збільшення питомої електропровідності жовчі майже вдвічі при ЖКХ, при хронічному холециститі та гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії ЖМ – в півтора рази, як в міхуровій, так і в печінковій порціях. Таким чином, вивчення біофізичних властивостей жовчі в поєднанні з стандартними методиками значно розширює уявлення про жовч як комплексну систему та може бути використана на практиці як додатковий метод діагностики хвороб жовчного міхура. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Діагностика хронічного холециститу, нарівні із загальноприйнятими методами дослідження, повинна включати визначення біофізичних властивостей жовчі. Вивчення мікроелементного складу жовчі за допомогою Рентген-флюоресцентної спектроскопії не потребує спеціальної обробки препаратів, є швидким та точним методом визначення мікроелементного складу жовчі, визначення якого є необхідним для оцінки літогенних властивостей жовчі. Визначення питомої електропровідності жовчі в комплексній характеристиці жовчі дозволяє оцінювати тип дискінетичних розладів жовчного міхура. Застосована методика є експресною - швидкість дослідження 5-6 хв. на один препарат, не вимагає дефіцитного обладнання, не потребує реактивів, та може бути використана на практиці як додатковий метод діагностики хвороб жовчного міхура. За допомогою рентген-дифракційного аналізу жовчі, приготованої по власній методиці, можливо вивчати процеси кристалізації жовчі при наявності патології, що не піддаються вивченню за допомогою інших методик, проводити визначення типу конкременту на фізико-хімічній стадії жовчнокам’яної хвороби, визначати підвищення літогенності жовчі. Проведення динамічної ехохолецистографії разом з визначенням фракційної амілази в сечі є достатнім для оцінки направленості та ступеня дискінетичних розладів при наявності протипоказів для дуоденального зондування. ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Русин В.І., Бандурин О.Ю., Сіксай Л.Т., Соломон А.М. Діагностика хвороб жовчного міхура за допомогою Рентген-дифракційного аналізу //Лабораторна діагностика.- 2005. - №1(35).- С. 43-45. 2. Бандурин О.Ю. Питома електропровідність жовчі в діагностиці хвороб жовчного міхура // Збірка наукових праць І національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. М. Київ, 19-21 травня 2005 р. (Ліки України, додаток).- 2005.- С. 25-27. 3. Русин В.И., Бандурин А.Ю., Сиксай Л.Т. Сравнительная характеристика микроэлементного состава желчи больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- Москва, 2003.-№3.-С.167. 4. Русин В.І., Бандурин О.Ю., Сіксай М.П., Соломон А.М., Сіксай Л.Т., Використання Рентген-дифракційного аналізу для дослідження жовчі та жовчних конкрементів // Науковий вісник УжНУ, серія “Медицина” .- 2003, № 21. - С.155-158. 5. Порівняльна характеристика методів діагностики патології біліарної системи. Сіксай Л.Т., Віщак В.Е., Сіксай М.П., Бандурин О.Ю., Стародимова С.Б., Курик М.В., Лонграф Й.Й. /Науковий вісник УжНУ, серія “Медицина”. - 2003, № 21.- С.68-175. 6. Новітні флуоресцентно-лазерні методики в медичній практиці. Русин В.І., Сіксай Л.Т., Бандурин О.Ю., Сіксай М.П. /В кн.: Проблеми економічного та соціального розвитку регіону і практика наукового експерименту. Науково-технічний збірник, вип. 18. Київ-Ужгород - Ніредьгаза.- 2002.- С. 177-181. 7. Бандурин О.Ю. Використання лазерів в медицині //Науковий вісник УжНУ, серія “Фізика”. - 2001,-Вип.10. - C.181-186. 8. Сіксай Л.Т., Голод О.В., Бандурин О.Ю. Особливості кореляції показників скоротливої здатності жовчного міхура //Науковий вісник УжНУ, серія “Медицина”. - 2005,. Вип. 25. - С. 101-106. 9. Бандурин О.Ю., Сіксай Л.Т. Заявка на винахід (корисну модель) “Спосіб діагностики підвищеної літогенності жовчі у хворих на хронічний некам’яний холецистит” A61 В 5/00, G01 N 33/483 № 200050456734 від 22.05. 2005 р. АНОТАЦІЯ Бандурин О.Ю. Біофізичні властивості жовчі в діагностиці хронічного холециститу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Національний медичний університет шені О.О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2006 . Дисертація присвячена підвищенню якості діагностики хронічного холециститу з урахуванням біофізичних властивостей жовчі для визначення підвищеної літогенності жовчі. Біофізичні властивості вивчали за допомогою Рентген-дифракційного аналізу нативної жовчі, Рентген-флюоресцентною спектроскопією вивчали мікроелементний склад нативної жовчі, за допомогою кондуктометрії вивчено питому електропровідність жовчі. Вперше встановлено можливість вивчення особливостей кристалічної структури нативної жовчі за допомогою Рентген-дифракційного аналізу, та розроблено спосіб визначення підвищеної літогенності жовчі. Зокрема, в спектрах Рентген-дифракції жовчі частини хворих на холецистит виявлено максимуми, подібно до хворих на жовчнокам’яну хворобу. У хворих на хронічний холецистит встановлено дисбаланс мікроелементного складу як печінкової, так і міхурової жовчі, що корелюють зі змінами при наявності жовчнокам’яної хвороби. Однонаправленість змін біофізичних властивостей жовчі у хворих з різними типами дискінетичних розладів жовчовивідної системи з одного боку та змінами при жовчнокам’яній хворобі з другого боку, свідчить про взаємозв’язок і стадійність запальних та моторно - евакуаторних стадій одного патологічного процесу (гіпертонічно - гіперкінетична, змішана, гіпотонічно - гіпокінетична дискінезія, ЖКХ). Ключові слова: хронічний холецистит, жовчнокам’яна хвороба, біофізичні властивості жовчі, літогеність жовчі. АННОТАЦИЯ Бандурин А.Ю. Биофизические свойства желчи в диагностике хронического холецистита. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2006. Диссертация посвящена повышению качества диагностики хронического холецистита с учетом биофизических свойств желчи для определения повышенной литогенности желчи и улучшению результатов его лечения. Было обследовано 117 больных с хроническим холециститом и различными вариантами дискинетических нарушений желчного пузыря, а также 54 больных с желчнокаменной болезнью. Больные хроническим холециститом были разделены на 3 группы в зависимости от типа сопутствующих дискинетических расстройств желчного пузыря – І группу составили 34 больных с гипертонически -гиперкинетической дискинезией желчного пузыря, ІІ- 32 больных со смешанной, гипертонично - гипокинетичной, ІІІ- 51 больной с гипотонично - гипокинетической дискинезией. Биофизические свойства желчи изучали с помощью: Рентген -дифракционного анализа нативной кристаллизованной фракции; методом Рентген - флуоресцентной спектроскопии - изучен микроэлементный состав нативной желчи; с помощью кондуктометрии - определялась удельная электропроводность желчи. Впервые установлена возможность изучения особенностей кристаллической структуры нативной желчи с помощью Рентген - дифракционного анализа, разработан способ определения повышенной литогенности желчи. В частности, в спектрах Рентген -дифракции желчи части больных с холециститом выявлены максимумы, аналогичные выявленным у больных с желчнокаменной болезнью. У больных хроническим холециститом выявлен дисбаланс микроэлементного состава как печеночной, так и пузырной желчи, взаимосвязанный с изменениями при наличии желчнокаменной болезни. Выявлено, что у больных хроническим бескаменным холециститом независимо от типа дискинетических расстройств наблюдается увеличение концентрации таких микроэлементов, как железо, кальций, цинк, бром, олово, от 20 до 45% и уменьшение концентрации меди и молибдена на 10-15%.  Однонаправленисть изменений биофизических свойств желчи у больных с разными типами дискинетических расстройств свидетельствует о взаимосвязи и стадийности воспалительных и моторно-эвакуаторных стадий одного патологического процесса (гипертонически - гиперкинетическая, смешанная, гипотонично -гипокинетическая дискинезии, ЖКБ). Ключевые слова: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, биофизические свойства, литогенность желчи. SUMMARY Bandurin O. Yu. Biophysical properties of bile for diagnosis of chronical cholecystitis. – Manuscript. Thesis for the candidate of medical science in specialty – 14.01.36. – Gastroentherology. – National A.A. Bohomolets Medical University Health ministry of Ukraine.-Kyiv, 2006. The study is devoted to the improvement of chronic cholecystitis diagnostics based on biophysical properties of bile in particular, for detection of bile lithoghenithy. 117 patients suffering from chronic cholecystitis with different types of dyskinesia as well as 54 patients with gallstone disease had been examined. Patients with cholecystitis were divided into three groups according to the evacuation function of gallbladder. X-ray diffraction analysis of native bile as well as X-ray fluorescence and bile conductivity were used for bile biophysical properties evaluation. X-ray diffraction was introduced for evaluation of native bile crystallization. In particular, similar shapes in bile X-ray diffraction spectra of gallstone disease and cholecystitis patients were found. Similar changes of biophysical bile properties in patients with different types of gallbladder dysfunction and gallstone disease testify the relationship between inflammatory and diskynetic components of the same pathological process (hypertonic dysfunction – mixed dysfunction-hypothonic dysfunction – gallstone disease). Key words: cholecystitis, gallstone disease, physical properties, bile lithogenity. PAGE PAGE 1

Похожие записи