МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Науменко Віктор Олександрович

УДК 618-089.5-32:611.147-085.211

Антистресорне значення різних варіантів премедикації при
анестезіологічному забезпеченні короткочасних гінекологічних операцій в
амбулаторній практиці (клінічне дослідження)

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій
Антонович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Звєрєв В’ячеслав
Васильович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач
кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович,
Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини
катастроф МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “18” червня 2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії за адресою: 49044, м.
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий “17” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ______________ Кобеляцький
Ю.Ю.

Відповідний за випуск д. мед. н. Кобеляцький Ю.Ю.

Підписано до друку 26.04.2004 р.

Здано в набір 30.04.2004. Формат 60(90/16

Папір офсетний. Друк різографія.

Умовних друк. Арк. 0,9. Тираж 100 пр. Зам. № 1296

Надруковано у друкарні ООО “Яна” м.Харків, пр.Леніна, 38. тел. 140-666

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній час значна роль в наданні багатьох видів
медичної допомоги населенню відводиться амбулаторно-поліклінічній ланці.
Зростаючий рівень спеціалізованої допомоги та технічного оснащення
поліклінік визначає постійне зростання кількості оперативних втручань,
маніпуляцій, досліджень та діагностичних процедур, що потребують
сучасного анестезіологічного забезпечення. На практиці існує значний
розрив між науковими досягненнями “стаціонарної” анестезіології та такої
в умовах поліклініки (Я.М.Камышов, 1999). Значну частину в структурі
поліклінічної допомоги займає гінекологічна допомога.

Теоретичне обґрунтування застосування кетаміну внутрішньовенно в малих
дозах (0,5-0,85 мг/кг) як блокатора NMDA-рецепторів (N-метил-D-аспартат)
та добра сумісність з більшістю компонентів додаткової анестезії
зумовлює підвищену зацікавленість в подальшому розвитку цього профілю
внутрішньовенної анестезії.

При короткочасній анестезії особливого значення набуває премедикація,
метою якої є створення оптимального фону для виконання наступних етапів
анестезіологічного забезпечення. Дослідження Л.В. Усенко, Л.А. Мальцевої
(1992) підтвердили, що неліквідована передопераційна напруженість
викликає порушення гомеостазу і підвищує операційно-анестезіологічний
ризик. Посилення виразності стресорних реакцій під час оперативного
втручання може бути попереджено раціональним підходом до складу засобів,
які входять в премедикацію перед кетаміновим наркозом. Загальноприйнятий
методологічний підхід до проведення кетамінового наркозу припускає
включення у склад премедикації трьох основних складових:
м-холінолітика, антиалергічного компоненту, атарактика. “Стандартна”
премедикація покликана лише послабити основні недоліки внутрішньовенного
кетамінового наркозу, що не вирішує всіх задач анестезіологічної
допомоги при знеболюванні малих гінекологічних операцій. Маловивченими
залишаються питання про характер та особливості психофізіологічних
порушень у пацієнток в передопераційному періоді і впливу цих порушень
на основні функції організму на етапі анестезії та в ранньому
післянаркозному періоді в залежності від варіанту премедикації, а також
про необхідність включення до складу премедикації анальгетика.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
досліджень включений в тематичний план кафедри медицини невідкладних
станів та анестезіології як фрагмент науково-дослідницької роботи №
0199U001773, що є складовою частиною НДР Харківського державного
медичного університету.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є пiдвищення ефективностi
та якостi амбулаторної медичної допомоги шляхом створення методу
адекватного антистресорного захисту пацієнток, заснованому на
індивідуалізації складу премедикації пiд час короткочасних
гінекологічних операцій, якi виконуються під наркозом малими дозами
кетаміну.

Основні задачi дослідження:

Вивчити особливості початкового стану стресорних реакцій у пацієнток
перед виконанням короткочасних гінекологічних операцій.

Провести дослідження антистресорної активності сибазону як компонента
премедикації під час короткочасних гінекологічних операцій, що
виконуються під наркозом малими дозами кетаміну.

Дослідити закономірності зміни параметрів напруженості стресорних
реакцій в умовах додаткового застосування у складі премедикації
комбінації кетанову з сибазоном під час короткочасних гінекологічних
операцій.

Виконати дослідження антистресорної активності комбінації сибазону зі
стадолом як компонентів премедикації.

З’ясувати закономірності зміни параметрів напруженості стресорних
реакцій в умовах додаткового застосування у складі премедикації
дормікуму.

Провести дослідження антистресорної активності комбінації дормікуму з
кетановом як компонентів премедикації під час короткочасних
гінекологічних операцій.

Зробити порівняльний аналіз ефективності антистресорного захисту різних
схем премедикації та розробити інтегральний показник напруженості
стресорних реакцій.

8. На підставі порівняльного аналізу розробити рекомендації до складу
премедикації під час загального знеболювання короткочасних
гінекологічних операцій для підвищення ефективності антистресорного
захисту і скорочення часу післянаркозного нагляду.

Об’єктом дослідження були пацієнтки, яким проводилися
короткочасні гінекологічні операції.

Предметом дослідження стала анестезія на основі малих доз кетаміну при
різних варіантах премедикації і порівняння їх ефективності.

Методами дослідження були психометричні, електрофізіологічні, біохімічні
та клінічні дослідження під час та після загальної анестезії при
короткочасних гінекологічних операціях.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного
вивчення електрофізіологічних (дослідження електронегативності ядер
букального епітелію та математичний аналіз серцевого ритму) та
біохімічних (рівень глікемії та кортизолу в сироватці крові) досліджень,
що дозволяють оцінити стрес-реакцію на операційну травму, досліджено
вплив різних компонентів премедикації на ефективність проведення
наркозу малими дозами кетаміну при забезпеченні короткочасних
гінекологічних операцій в амбулаторній практиці. Розроблений і
впроваджений у практику алгоритм вибору варіанту премедикації в
залежності від початкового рівня напруженості стресорних реакцій
організму та рівня стресорності наступного оперативного втручання.

Запропоновано індекс напруженості стресорних реакцій (ІНСР), який
враховує вегетативний та гуморальний компоненти стресу.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведення
психометричних, електрофізіологічних та клініко-біохімічних досліджень
розроблені та впроваджені в практику обґрунтовані схеми оптимального
складу премедикації при виконанні короткочасних гінекологічних операцій
в умовах наркозу малими дозами кетаміну в амбулаторній практиці.

Запропоновані методи вибору премедикації, якi засновані на вивченні
початкового стану пацієнток, дозволяють досягти адекватного
антистресорного захисту при дотриманні вимог практики амбулаторної
анестезіології.

Впровадження. Практичнi рекомендацiї дисертацiї впровадженi i
використовуються в роботi вiддiлень анестезiологiї Харкiвської мiської
клiнiчної лiкарнi швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф.
О.І. Мещанінова (акт впровадження від 26 листопада 2003 р.),
Харкiвського мiського клінічного пологового будинку з неонатологічним
стаціонаром (акт впровадження від 30 березня 2004 р.), Харкiвського
обласного клінічного онкологiчного диспансеру (акт впровадження від 1
березня 2004 р.), Харківської обласної клінічної травматологічної
лікарні (акт впровадження від 30 березня 2004 р.) Харкiвської обласної
клінічної лікарні (акт впровадження від 3 вересня 2003 р.). Матерiали
дисертацiйної роботи використовуються в лекцiях та практичних заняттях
зі студентами Харкiвського державного медичного унiверситету.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником — доктором
медичних наук, професором А. А. Хижняком визначені напрямки дослідження,
сформульовані мета та задачі. Патентно-інформаційний пошук, огляд
літератури, одержання та обробка фактичного матеріалу, клінічні
дослідження, розподіл хворих на групи, виконання анестезії, теоретичне
узагальнення результатів роботи та практичне застосування отриманих
положень, формулювання висновків та практичних рекомендацій, статистична
обробка виконані автором самостійно. Результати клінічних досліджень
викладені у друкованих роботах, представлені у докладах на з’їздах та
конференціях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень за темою
дисертації доповідались на засіданнях кафедри медицини невiдкладних
станiв i анестезіології Харківського державного медичного університету
(2002 — 2003 рр.), засiданнях Харківської обласної асоцiацiї
анестезiологiв (25.10.2002 р., 28.02.2003 р., 30.09.2003 р.),
науково-практичному семiнарi “Особливостi нормативно-правового обігу
лiкiв”, м. Харкiв, 08.12.2003 р., спiльному засiданнi Харкiвського
товариства анестезiологiв, невропатологiв та лiкарiв швидкої допомоги
(28.10.2003 р.).

Публікації. За темою дисертації автор опублікував 7 робіт, з них 6 — у
центральних фахових виданнях, 1 — у збірці робіт Харківської міської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана в традиційному стилі
та складається з введення, огляду літератури, результатів власних
досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Матеріал викладений на
156 сторінках, має 83 таблицi, 31 рисунок та 4 додатки. Бібліографія має
134 найменування літературних джерел, серед яких 97 — вітчизняних та 37
зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота заснована на вивченні перебігу
внутрішньовенної анестезії малими дозами кетаміну (0,7-0,9 мг/кг) при
короткочасних амбулаторних гінекологічних операціях (штучний аборт,
аборт в ходу, вагітність, що завмерла і т.і.) у 237 хворих. Пацієнток,
які мали протипоказання до застосування кетаміну, або супутні
захворювання, які суттєво впливали на рівень глікемії, або мали
порушення ритму серця, було виключено з дослідження на етапі первинного
огляду терапевта до госпіталізації їх в стаціонар “однієї доби”. Ступінь
анестезіологічного ризику за шкалою Гологорського складала 1А. Всім
хворим на операційному столі у складі премедикаціїї внутрішньовенно
вводили метацин 0,1 мг/кг та дімедрол 0,1 мг/кг. Інші компоненти
премедикації в різних групах хворих (1 — 5) відрізнялися (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих по групах в залежності від складу премедикації

№ групи Кількість

хворих Склад премедикації

(доповнення до метацину та дімедролу)

1 46 Сибазон 0,1 мг/кг

2 50 Сибазон 0,1 мг/кг + кетанов 0,6 мг/кг

3 46 Сибазон 0,1 мг/кг + стадол 0,04 мг/кг

4 48 Дормікум 0,04 мг/кг

5 47 Дормікум 0,04 мг/кг + кетанов 0,6 мг/кг

Всього =SUM(ABOVE) 237

Всіх пацієнток в залежності від типу реагування на передопераційну
ситуацію за шкалою хвилювання ММРІ було розподілено на 3 групи: група А
– низький, група В – середній і група С – високий рівень тривоги. Таким
чином, всього досліджено було 15 підгруп (таблиця 2). Тривалість
операційних втручань склала 22 ( 4 хвилин. Всі обстежені пацієнтки були
виписані в день госпіталізації.

Таблиця 2

Розподіл хворих за досліджуваними групами

групи Кількість хворих №

групи Кількість хворих №

групи Кількість хворих Усього

1A 14 1B 17 1C 15 46

2A 15 2B 17 2C 18 50

3A 16 3B 15 3C 15 46

4A 17 4B 15 4C 16 48

5A 15 5B 17 5C 15 47

Всього =SUM(ABOVE) 77 Всього =SUM(ABOVE) 81 Всього =SUM(ABOVE)
79 =SUM(ABOVE) 237

При дозуванні препаратів керувались рекомендаціями з інструкцій та
літературних джерел і прагненням до можливо скорішої виписки пацієнток у
зв’язку із амбулаторним характером втручань.

, показники кардіоінтервалограми (КІГ), рівень глюкози та кортизолу в
сироватці крові. Дослідження цих параметрів проводили в палаті перед
переводом до операційної (1-й етап), через 5 хвилин після премедикації
(2-й етап), в найбільш травматичний момент операції (3-й етап) і через
0,5 години після пробудження пацієнтки (4-й етап).

Електрокінетичні якості клітинних ядер досліджувалися за допомогою
методу внутрішньоклітинного мікроелектрофорезу за В.Г. Шахбазовим в
камері з електродами, що не окислюються (прилад “Біотест-2”). Зниження
ЕНЯN нижче за 100% розцінювали як зниження адаптивних можливостей
організму внаслідок негативних впливів. Математичний аналіз ритму серця
(МАРС) проводився за допомогою комплексу DX-NT-ECG за вибіркою не менш,
нiж в 300 кардіоінтервалів. Визначалися показники статистичного та
спектрального аналізу КІГ за Р. М. Баєвським.

Найбільш інформативними виявилися: IA—індекс вегетативної рівноваги,
AR—вегетативний показник ритму, SI — стрес-індекс, BA —
симпатовагальний баланс, NLF — внесок СНС в енергетичну потужність
нейрогуморальної регуляції. Збільшення IA, AR і BA свідчило про
збільшення рівня активності СНС, зріст SI супроводжував посилення
централізації керування серцевим ритмом, що спостерігається при
стресових реакціях. Ці зміни супроводжувалися зменшенням загальної
потужності нейрогуморальної регуляції PT. Збільшення NVLF обумовлено
посиленням внеску гуморальної регуляції в загальну регуляцію серцевого
ритму.

Рівень кортизолу в крові визначали імуноферментним методом. Рівень
глікемії визначали глюкозооксидазним методом. Підвищення рівнів
кортизолу і гіперглікемію розцінювали як прояви стресової реакції.

де S – ІНСР, BA – симпатовагальний баланс, С – концентрація кортизолу,
G – рівень глікемії.

З підвищенням напруженості стресорних реакцій S також підвищується і
дозволяє зручно і швидко стежити за динамікою стану стресорної напруги
пацієнток на всіх етапах дослідження та порівнювати їх між собою.

Можливість виписки визначали за наступними тестами: стійкість в позі
Ромберга, здатність виконувати координаційні проби та темп сенсомоторних
реакцій (ТСМР). Дiйсна виписка мала відбутися і пізніше, бо остаточне
рішення приймалося лікарями-гінекологами.

Протокол дослідження. На початку дослідження пацієнткам пропонувався
тест на визначення рівня хвилювання за шкалою ММРІ. Після цього згiдно
таблиці Шульте визначали початковий ТСМР. Потім на 1-му етапі протягом 7
хвилин знімали КІГ (1 — ша хвилина — звикання пацієнтки до ситуації
обстеження, 7 — ма хвилина — вимір АТ, час дослідження склав 5 хвилин),
одразу після дослідження КІГ проводили забір крові для аналізу на
кортизол та глюкозу, потім брали зіскрібок букального епітелію.
Дослідження ЕНЯ займало приблизно 5 хвилин. В такому ж порядку
дослідження повторювали на наступних етапах.

Адекватність анестезії контролювали за допомогою загальноприйнятих
показників: температура, колір та вологість шкіряних та слизових
покровiв, стан рефлекторної діяльності, ЧДД; за станом гемодинаміки
стежили вiдповiдно величинам АТ, частоти пульсу та ЕКГ. Контроль ЕКГ
проводили за допомогою комплексу DX-NT-ECG. АТ визначали ртутним
сфигмоманометром за методом Короткова кожні 5 хвилин, при необхідності —
частіше. Насичення гемоглобіну капілярної крові киснем контролювали за
допомогою пульсоксиметра “ЮТАСОКСИ-200” виробництва компанії “ЮТАС”,
Україна.

Всі дані про перебіг анестезії реєструвалися в картці амбулаторного
знеболювання. Статистична обробка даних проводилася на персональному
комп’ютері за допомогою програми Microsoft Excel-97. Достовірність
розбіжностей між показниками в різних групах i на різних етапах
оцінювали згiдно з t-тестом Стьюдента. Різниця вважалася достовірною при
p<0,05. Результати власних досліджень. Напруженість стресорних реакцій в передопераційному періоді В передопераційному періоді пацієнтки виявили 3 рівня напруженості стресорних реакцій (НСР): 1) слабка стресорна реакція: рівень тривоги 9,8(3,3 бала, ЕНЯN=100,33(6,91, PT=3593(1855 мс2, SI=107,74(24,62, BA=1,75(0,18, NVLF=0,39(0,03, вміст кортизолу в сироватці крові — 394,73(93,10 нмоль/л, глікемія — 4,58(0,43 ммоль/л, ІНСР S=2,4(0,7 (група A); 2) помірна стресорна реакція: рівень тривоги 22,6(4,6 бала, ЕНЯN=111,00(7,31, PT=1135(499 мс2, SI=411,23(58,74, BA=3,16(0,62, NVLF=0,46(0,03, вміст кортизолу в сироватці крові — 454,54(69,96 нмоль/л, глікемія — 4,92(0,45 ммоль/л, ІНСР S=3,9(0,8 (група B); 3) виражена стресорна реакція: рівень тривоги 38,5(4,8 бала, ЕНЯN=120,25( (10,71, PT=221(130 мс2, SI=1276,92(220,39, BA=6,37(1,34, NVLF=0,45(0,03, вміст кортизолу в сироватці крові — 512,30( 64,30 нмоль/л, глікемія — 5,40(0,40, ІНСР S=6,9(1,2 (група C). Відзначено, що використані методи дослідження дають односпрямовані результати. Антистресорний захист при використанні різних варіантів премедикації у хворих з початково низьким рівнем стресу Динаміка ЕНЯN.Показник ЕНЯN задовільно відображує напруженість стресорних систем в передопераційному періоді, але протягом анестезії змінюється різноспрямовано і недостовірно. Лише наприкінці анестезії намічаються певні відмінності. На 4-му етапі найменша величина ЕНЯN спостерігалася у групах 1A та 4A, де як компоненти премедикації, окрім метацину та димедролу, використовувалися лише сибазон або дормікум, тобто препарати, яким не притаманні анальгетичні властивості. У решті груп цей показник практично не змінювався. Таким чином, за результатами дослідження ЕНЯ можна припустити, що ці варіанти премедикації без анальгетиків забезпечують найменший антистресорний захист в умовах анестезії малими дозами кетаміну. Зміни параметрів КІГ на 2-му етапі були пов’язані з м-холінолітичним ефектом метацину, в результаті чого збільшувалася відносна активність СНС. В усіх групах на 3-му етапі показники КІГ відобразили (у різному ступені) збільшення активності СНС порівняно з початковою. Це збільшення було обумовлено стресогенним впливом операційної травми, та іноді помічалося деяке прискорення дихання. Найбільше змінилися показники у групах 1A та 4A. В групах 2A та 4A тільки збільшення SI виявилося вірогідним, а в групі 3A усі показники КІГ змінювалися незначно та невірогідно. Розходження змін статистичних і спектральних показників, пов’язані зі значним впливом на статистичні показники випадкових значних поодиноких відхилень показників КІГ ((X), у той час як спектральний аналіз враховує лише середньоквадратичне відхилення (() тривалості кардіоінтервалів. Таким чином, динаміка показників КІГ дозволяє припустити, що найбільшу антистресорну активність серед аналізуємих варіантів премедикації малими дозами кетаміну мають варіанти, застосовані в групах 3A, 2A та 5A, тобто при включенні до складу премедикації препаратів з анальгетичними властивостями. На 4-му етапі показники КІГ у групах, де пацієнтки не одержували анальгетиків у складі премедикації (1A та 4A), відображали деяку остаточну підвищену активність СНС, але в жодній групі ці показники достовірно не відрізнялися від початкових. Це дозволяє довести, що за даними математичного аналізу ритму серця при початково низькій напруженості стресових реакцій при будь-якому з розглянутих варіантів премедикації наприкінці анестезії активність СНС практично повертається до початкового рівня. Рівні кортизолу та глікемії на 2-му етапі не зазнають значних змін, що підтверджує нестресову природу змін показників КІГ. На 3-му етапі найменший рівень кортизолу помічений у групі 3A і практично не відрізняється від початкового. У групах 2A та 5A, де використовувався кетанов, який має анальгетичні властивості, рівень кортизолу підвищувався незначно та недостовірно. У пацієнток, що не одержували у складі премедикації препарати з анальгетичними властивостями (1A та 4A), помічено найбільше підвищення рівня кортизолу в сироватці крові. Зміни рівня глікемії повторювали зміни вмісту кортизолу. На 4-му етапі найбільший рівень кортизолу та глюкози в сироватці крові помічений у групі 4A, де у складі премедикації застосовано дормікум, що пов’язано з короткочасністю дії цього препарату. В інших групах вміст кортизолу та глюкози також залишився підвищеним, але незначно, що зумовлено відсутністю на 4-му етапі виражених ноцицептивних подразників і подовженою дією сибазону або комбінації сибазону з анальгетиком. В цих групах рівень кортизолу та глюкози на 4-му етапі практично не відрізнявся від початкового. Час виписки пацієнток. Скоріше за все можна було виписати пацієнток груп 4А і 5А, яким у складі премедикації було введено дормікум (2,91 і 2,86 годин відповідно). Довше за всіх залишались пацієнтки групи 3А (сибазон + стадол) –4,14 годин. Антистресорний захист при використанні різних варіантів премедикації у хворих з початково задовільним рівнем стресу Зміни ЕНЯN в усіх підгрупах В протягом анестезії мали тенденцію до зниження. Підвищення ЕНЯN на 1-му етапі зумовлено зростанням напруженості стресорних реакцій ще у період очікування оперативного втручання. На 2-му етапі цей зріст гальмувався, причому найменше в групі 1B, де у складі премедикації використаний сибазон. Стадол, дормікум, а також кетанов у комбінації з сибазоном чи дормікумом, коли ще відсутні ноцицептивні подразники, а є тільки психоемоційне напруження, за даними дослідження ЕНЯN, більш ефективно гальмують стресорні реакції. На 3-му етапі в усіх підгрупах B помічається зниження ЕНЯN до нормальних значень, хоча це є проявом різних тенденцій. Це стає зрозумілим при розгляданні показників, одержаних тільки на 4-му етапі, тому що ЕНЯN є в певній мірі інертним показником. Так у підгрупах, де у складі премедикації використаний анальгетик (2B, 3B та 5B), ЕНЯN суттєво не змінилася, а у групах 1B та, особливо, 4B зафіксовано суттєве її зниження. Таким чином, динаміка ЕНЯN на етапах анестезії у пацієнток з початково помірним рівнем стресу свідчить, що додаток анальгетика до складу премедикації суттєво підвищує її антистресорну активність. ? 1/4 a R " t ¤ ???+?¤ ¦ ? ? ¬ ® ° ? ? ¶ ? ae e e ?? ” c ? ???? c ? ???? c ? ???? c ? ???? c ? ???? c ? c ? >‘>“:•U•?–nnnncnnaUUUnaIII3/4±Y »

•U•|–~–?–O–O–Oe–i–?–o–B—D—ue/ue?ue/ue?ueeue/ue?ue/ue?ue/ue?ue?ue?ue?ue?u
e/ue?ue?ue/ue?ueeue/ue?ue/ue?ue/ue?ueaue?ue?ue?ueOEOA1/4Aue/Auea

?¶?X?Z???°?ueoeuenueoeueeueoeueUe?A?A?µ?¦?A?—?A?ueoeueoeue‘ueoeueoeueoeu
eoeueoeueoeue‘ue?…?‘

hGj?

hGj?@?

Похожие записи