.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклапсії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 5920
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

БУКІН ВАЛЕРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК: 616.133-089:615.211:612.018/.176

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої
прееклампсії-еклапсії

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Шлапак Ігор Порфирійович, доктор медичних наук за спеціальністю 14.01.30
– анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології та інтенсивної терапії, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), завідувач кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії

Клигуненко Олена Миколаївна, доктор медичних наук за спеціальністю
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології та реаніматології, Дніпропетровська державна медична
академія, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів ФПО

Хижняк Анатолій Антонович, доктор медичних наук за спеціальністю
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних
станів

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра анестезіології, реаніматології
та медицини катастроф

Захист відбудеться 16.06.2006 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної
медичної академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 12.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Особливе місце серед чинників материнської
інвалідизації та смертності в усьому світі посідає тяжка прееклампсія та
еклампсія, смертність від якої навіть у розвинутих країнах не
зменшується нижче 1,5/100 000 народжень (Репина М.А., 2000; Vangen S.,
Bergsjo P., 2003; Венцковский Б.М. и др., 2005). Спостерігається
тенденція до підвищення частоти випадків еклампсії з 6,2/10 000
народжень у 1980-1989 роки до 10,9/10 000 народжень у 1990-1999 роки
(Rugarn O. et al., 2004). Частота вагітностей і пологів, ускладнених
пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%, а частота еклампсії –
від 0,2 до 0,8% (Дроздова Т.А., Пухальска Л.Р., 1998; Коломийцева А.Г.,
1999). Розродження та видалення плаценти відіграють роль фактора, що
припиняє подальший розвиток і зумовлює швидку регресію гестозу. Тому
основними напрямками покращення результатів лікування прееклампсії та
еклампсії вважаються своєчасне прийняття рішення про термін та вид
розродження, повноцінне анестезіологічне забезпечення та попередження
акушерських та анестезіологічних ускладнень у перипартальному періоді,
ефективна високоспеціалізована інтенсивна терапія поліорганної
недостатності (Hals G., Crump T., 2000; Шифман Е.М., 2002). Особливістю
гестозу є прогресуюче з вагітністю зростання артеріальної гіпертензії,
протеїнурії та набрякового синдрому, що свідчить про тяжкі розлади
транскапілярного обміну і супроводжується гіпоксією тканин, яка майже не
піддається корекції (Granger J.P. et al., 2001). До моменту пологів ці
розлади досягають критичного рівня. Підвищені вимоги до організму хворої
з тяжкою прееклампсією – еклампсією, що пред’являються пологами або
оперативним розродженням, обумовлюють застосування особливого
анестезіологічного підходу, відмінного від методів знеболювання пологів
і акушерських операцій у практично здорових вагітних (Wallace D.H. et
al., 1995; Head B.B. et al. 2002). Застосування стандартних методів
знеболювання і традиційної посиндромної терапії при тяжкій прееклампсії
пов’язане з високим ризиком і нерідко супроводжується серйозними
ускладненнями (Rocke D.A., Murray W.B., 1992; Bansal S., Pawar M., 2002;
Lynch J., Scholz S., 2005). Тривалий перебіг тяжкої прееклампсії,
швидкий прогрес поліорганної недостатності або розвиток HELLP-синдрому
чи еклампсії вимагають невідкладного розродження за допомогою кесаревого
розтину майже у 80% пацієнток, частота якого з цього приводу складає до
15% від усіх кесаревих розтинів (Bozhinova S. et al., 2004; Czajka R.,
2004). При кесаревому розтині у хворих з тяжкою прееклампсією та
еклампсією число ускладнень, пов’язаних з невідкладною анестезією, майже
у 17 разів вище, ніж при плановій анестезії (Lynch J., Scholz S., 2005).
Материнська смертність, що пов’язана з анестезією, досягає 11,6% від
летальних випадків при прееклампсії та еклампсії (MacKay A.P. et al.,
2001). Застосування посиндромної інтенсивної терапії при критичних
станах у роділей або породілей з еклампсією часто не дає очікуваних
результатів, про що свідчить материнська летальність до 36% (MacKay A.P.
et al., 2001). Тому удосконалення методик системного та регіонарного
знеболювання пологів і оперативного розродження, спрямованих на
профілактику прогресування поліорганної дисфункції в поліорганну
недостатність та обґрунтування своєчасного застосування методів
органопротезуючої інтенсивної терапії поліорганної недостатності дасть
змогу зменшити кількість несприятливих наслідків еклампсії, що вкрай
необхідне для поліпшення демографічної ситуації в Українї.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи
пов’язана з комплексними темами науково-дослідних робіт кафедри медицини
невідкладних станів “Попереджуюча аналгезія при невідкладних оперативних
втручаннях” (шифр ВН.Р.02.14.02.00, № держреєстрації 0100U005092) і
кафедри анестезіології та інтенсивної терапії “Розробка концепції
інтегративної анестезіології” (шифр ВН.Р.02.16.02.03, № держреєстрації
0103U001228) Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Мета дослідження. Зменшити материнську захворюваність та летальність
шляхом створення системи анестезіологічного забезпечення розродження і
комплексної програми органопротективної та органопротезуючої інтенсивної
терапії в перипартальному періоді на основі поглиблення уявлень про
патогенез енцефалопатії і поліорганної недостатності при тяжкій
прееклампсії – еклампсії.

Завдання дослідження:

визначити органопротективні властивості анестезіологічного забезпечення
пологів і оперативного розродження та оптимізувати методики системної і
регіонарної аналгезії/анестезії на основі вивчення їхнього впливу на
гемодинаміку, кисневий режим і клінічні результати пологів та
розродження у роділей із тяжкою прееклампсією;

вивчити взаємозв’язок змін системної та церебральної гемодинаміки у
роділей із тяжкою прееклампсією при застосуванні різних методів
аналгезії/анестезії пологів та оперативного розродження;

удосконалити методики передопераційної антигіпертензивної терапії та
профілактики інтубаційного і операційного стресу під час кесаревого
розтину під загальною анестезією у роділей із тяжкою прееклампсією;

розробити алгоритм застосування ларингеальної маски для подолання
проблеми складної і неможливої інтубації трахеї під час кесаревого
розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

розробити технології профілактики артеріальної гіпотензії та адекватного
антиноцицептивного захисту для підвищення ефективності регіонарної
анестезії кесаревого розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

вивчити особливості перебігу поліорганної недостатності і вплив
екстракорпорального керування вмістом і розподілом рідини в організмі на
зміни вентиляційного, респіраторного, циркуляторного статусів, параметри
кисневого балансу та кінцеві клінічні наслідки у породілей з еклампсією;

обгрунтувати доцільність застосування екстракорпорального керування
вмістом і розподілом рідини в організмі в залежності від превалюючих
клінічних проявів синдрому поліорганної недостатності в породілей із
еклампсією і визначити межі “терапевтичного вікна” для ефективного
застосування органопротезуючої терапії породілей із еклампсією;

розробити комплекс організаційних та лікувальних заходів для підвищення
безпечності міжлікарняного транспортування породілей із тяжкою
прееклампсією – еклампсією.

Об`єкт дослідження: роділі та породілі з тяжкою прееклампсією та
еклампсією.

Предмет дослідження: анестезія та інтенсивна терапія, спрямовані на
попередження, зупинку прогресування та усунення поліорганної
недостатності.

Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних та
клініко-епідеміологічних методів, спрямованих на дослідження
гемодинаміки, транспорту кисню і його споживання, розподілу рідини у
організмі та впливу комплексної програми анестезіологічного забезпечення
і органопротезуючої інтенсивної терапії на клінічні наслідки тяжкої
прееклампсії-еклампсії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі отриманих даних про
порушення системної гемодинаміки, кисневого режиму, церебрального
кровообігу та розподілу рідини в організмі дістали подальший розвиток
уявлення про основні механізми патогенезу енцефалопатії та поліорганної
недостатності при тяжкій прееклампсії – еклампсії, що стало підгрунтям
для удосконалення технологій анестезіологічного забезпечення і
інтенсивної терапії.

Встановлено органопротективну роль аналгезії пологів у попередженні
критичних розладів гемодинаміки та кисневого режиму у роділей із тяжкою
прееклампсією. Вперше доведено роль регіонарної анестезії при
вагінальному і оперативному розродженні у зменшенні ризику виникнення
пологової та післяпологової еклампсії. Уточнено особливості впливу на
церебральну гемодинаміку ніфедипіну, клофеліну та лабеталолу при
гіпертензивних кризах у передопераційному періоді у роділей із тяжкою
прееклампсією. Обгрунтовано застосування кетамін-клофелінового та
кетамін-фентанілового наркозу при кесаревому розтині для профілактики
інтубаційного і операційного стресу у роділей із тяжкою прееклампсією.
Доведено, що спінальна анестезія кесаревого розтину локальними
анестетиками не запобігає розладам гемодинаміки під час найбільш
травматичних етапів операції внаслідок недостатнього антиноцицептивного
захисту. Обгрунтовано субарахноїдальне застосування опіоїдів в якості
ад’ювантів локального анестетика для підвищення антиноцицептивних
властивостей спінальної анестезії у роділей із тяжкою прееклампсією.
Визначено цільовий рівень середнього артеріального тиску для
забезпечення ауторегуляції мозкового кровообігу при еклампсії. Вперше
доведено церебропротективну роль екстракорпорального керування водним
балансом та визначено доцільність застосування ультрафільтрації для
зменшення материнської летальності при післяпологовій еклампсії.
Уточнено роль порушень розподілу рідини в організмі в розладах кисневого
балансу та розвитку поліорганної недостатності. Вперше встановлено
характер змін розподілу рідини в залежності від швидкості вилучення
надлишкової рідини за допомогою ультрафільтрації. Обгрунтовано
застосування ультрафільтрації в комплексі інтенсивної терапії у
профілактиці критичного погіршення стану породілей із поліорганною
недостатністю при їх міжлікарняному транспортуванні.

Практичне значення одержаних результатів. На підгрунті поглиблених
уявлень про патогенез тяжкої прееклампсії – еклампсії створено систему
анестезіолого-реанімаційної допомоги роділям та породілям із тяжкою
прееклампсією – еклампсією, яка складається із удосконалених технологій
системної та регіонарної аналгезії пологів, загальної і регіонарної
анестезії кесаревого розтину, заходів щодо підвищення безпеки
міжлікарняного транспортування, комплексних програм інтенсивної терапії
поліорганної недостатності та алгоритмів застосування цих технологій.
Удосконалено протоколи системної і регіонарної аналгезії пологів, що
забезпечило зменшення відносного ризику пологової та післяпологової
еклампсії на 75%. Удосконалено протоколи загальної і регіонарної
анестезії кесаревого розтину, що забезпечило зменшення відносного ризику
післяпологової еклампсії на 81%. Встановлено, що застосування ніфедипіну
для невідкладної антигіпертензивної терапії перед кесаревим розтином у
35% пацієнток супроводжується надмірним гіпотензивним ефектом і
тахікардією, та у 90% хворих викликає гіперперфузію мозку, що небезпечно
підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Проте використання
лабеталолу майже не впливає на перфузію мозку, а застосування клофеліну
нормалізує церебральний кровоток у 80% хворих. Доведено корисність та
відносну безпечність застосування ларингеальної маски для подолання
проблеми “складної” інтубації у пацієнток із тяжкою прееклампсією –
еклампсією, що забезпечує відновлення прохідності дихальних шляхів та
усунення критичної гіпоксії в 95,5% випадків. Встановлено, що
застосування клофеліну з кетаміном або фентанілу з кетаміном для
індукції загальної анестезії кесаревого розтину зменшує відносний ризик
артеріальної гіпертензії у відповідь на інтубацію трахеї на 45 та 53%
відповідно, а застосування збалансованої клофелін-кетамінової загальної
анестезії зменшує абсолютний ризик наркотичної депресії новонародженого
на 19% у порівнянні із загальною анестезією з використанням тіопенталу.
Доведено, що преінфузія 10% розчину гідроксиетилкрохмалю в об’ємі 6-8
мл/кг запобігає розвитку артеріальної гіпотензії при спінальній
анестезії під час кесаревого розтину у 65% роділей із тяжкою
прееклампсією. Встановлено, що “терапевтичним вікном” для застосування
ультрафільтрації у породілей із еклампсією є перші 24 години після
розвитку коми. Усунення внутрішньочерепної гіпертензії за допомогою
ультрафільтрації в цей термін відзначається нормалізацією мозкового
кровотоку в 65%, та прискореним виходом із коми – у 92,1% пацієнток.
Обгрунтовано застосування уповільненої тривалої ультрафільтрації при
синдромі гострого ушкодження легень та гострому респіраторному
дистрес-синдромі у породілей із еклампсією, що супроводжується
покращенням оксигенації крові та зменшенням тривалості штучної
вентиляції легень. Розроблено систему профілактичних заходів для
підвищення безпеки міжлікарняного транспортування хворих із тяжкою
прееклампсією – еклампсією, при застосуванні яких відзначено зменшення
ризику погіршення стану, пов’язаного із транспортуванням, у 36% хворих.
Встановлено переваги тривалої уповільненої ультрафільтрації над
ізольованою ультрафільтрацією при їхньому застосуванні у породілей із
еклампсією, поєднаною із гострим респіраторним дистрес-синдромом та
гострою нирковою недостатністю.

Впровадження результатів дослідження в практику. Запропоновані методи
анестезії та інтенсивної терапії при тяжкій прееклампсії-еклампсії
впроваджені в пологових будинках № 1 і №2 м. Києва (акти впровадження
від 19.12.05 і 27.12.05), ЦРКЛ Залізничного р-ну м. Києва (акт
впровадження від 27.09.94), пологовому будинку №6 м. Харкова (акт
впровадження від 11.11.05.), пологовому будинку №2 м. Одеси (акт
впровадження від 01.12.05), обласній клінічній лікарні та лікарнях
Дніпровського р-ну ім. А.С. Лучанського та ім. А. і О. Тропіних м.
Херсона (акти впровадження від 27.09.05 та 10.10.05 і 13.10.05),
територіальному медичному об’єднанні Луганської області, пологовому
будинку №1 м. Луганська (акти впровадження від 13.01.06), клінічному
пологовому будинку №1 м. Сімферополя (акт впровадження від 16.12.05),
Запорізькому обласному центрі реабілітації репродуктивної функції сім’ї
(акт впровадження від 14.12.05), міському центрі екстремальної медицини
та невідкладної і швидкої медичної допомоги, клінічних пологових
будинках №1, №4 та № 5 м. Запоріжжя (акти впровадження від 07.11.05,
09.12.05, 18.10.00, 10.02.02, 13.03.03), Мелітопольському міжрайонному
пологовому центрі (акти впровадження від 23.11.05), міській клінічній
лікарні швидкої допомоги м. Воронежа (акт впровадження від 06.12.93),
міській клінічній лікарні №40 м. Єкатеринбурга (акт впровадження від
24.10.04), обласного перинатального центру м. Шимкента (акт впровадження
від 12.10.05). Матеріали наукових досліджень включені в лекційний курс
для інтернів і курсантів на кафедрах медицини невідкладних станів,
анестезіології та інтенсивної терапії, акушерства та гінекології ЗМАПО
(акти впровадження від 15.12.04), курсі анестезіології ЗДМУ (акт
впровадження від 10.10.05), кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії
і медицини невідкладних станів Луганського медичного університету (акт
впровадження від 10.12.05).

Особистий внесок здобувача. Особисто виконано інформаційний пошук і
аналітичній огляд літератури. Мета й задачі дослідження визначені
автором. Внесок автора в одержанні конкретних результатів наукового
дослідження є основним і полягає в проведенні консультацій 687 хворих,
584 анестезій, інтенсивної терапії та моніторингу при пологах і
оперативному розродженні та інтенсивної терапії 103 хворих у
післяпологовому періоді. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз
матеріалу, обробку отриманих результатів і проаналізував їх. Автор взяв
участь у забезпеченні 90% анестезій, а при 79% пологів і оперативних
втручань знеболювання проведене автором самостійно. Автор приймав участь
у проведенні 95% процедур ультрафільтрації та гемофільтрації, а 87%
проведені ним самостійно. Здобувачем удосконалені технології
субарахноїдальної аналгезії пологів, ультрафільтрації та керування
церебральною гемодинамікою. Автором особисто написаний текст дисертації,
сформульовані висновки та основні положення, що виносяться на захист,
розроблені практичні рекомендації, які є наслідком результатів
досліджень.

Апробація результатів роботи. Результати роботи повідомлені і обговорені
на: 1-му, 2-му, 3-му й 4-му Національних конгресах анестезіологів
України (м. Запоріжжя, 1992 р, м. Харків, 1996 р., м. Одеса, 2000 р., м.
Донецьк, 2004 р); пленумі правління асоціації анестезіологів України (м.
Луцьк, 1994 р.); пленумі правління асоціації акушерів-гінекологів
України (м. Полтава, 1994 р.); Всеукраїнських наукових конференціях:
“Невідкладна допомога” (м. Київ, 2001 р.); “Екстракорпоральні методи
гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (м. Донецьк,
2004 р.); “Проблеми ожиріння” (м. Запоріжжя, 2004 р.); “Інтенсивна
терапія в клініці інфекційних хвороб” (м. Запоріжжя, 2005 р.), “Критичні
стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування” (м. Запоріжжя,
2005 р.), обласних науково-практичних конференціях: “Інтегративна
трансфузійна медицина” (м. Запоріжжя, 2002 р.), “Теоретичні і практичні
аспекти загальної внутрішньовенної анестезії та периопераційної
інтенсивної терапії” (м. Бердянськ, 2005 р.); “Регіонарні методи
анестезії: сучасні технології та їх забезпечення” (м. Дніпрорудний, 2005
р.); науковому семінарі “Біологічна цілісність організму при критичних
станах” (м. Бердянськ, 2003 р.); X та ХІІ Всесвітніх конгресах
анестезіологів (Гаага, 1992 р., Монреаль, 2000 р.); Х Всесвітньому
конгресі невідкладної медицини та медицини катастроф (Майнц, 1997 р.);
ІХ та Х Європейських конгресах анестезіологів (Єрусалим, 1994 р.,
Франкфурт-Майн, 1998 р.); V та VII конгресах анестезіологів Німеччини
(1994, 1996 рр.); міжнародних конференціях “Критические состояния в
акушерстве и неонатологии” (м. Петрозаводськ, 2003 р.), “Актуальные
аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии”
(Москва, 2004 р.); засіданні асоціації анестезіологів м. Києва, 1999 р.;
підсумкових щорічних наукових конференціях Запорізької медичної академії
післядипломної освіти у 1997-2004 рр.; засіданнях асоціації
анестезіологів Запорізької області у 1997-2005 рр.; засіданнях
Запорізької обласної асоціації акушерів-гінекологів у 1999, 2001-2004
рр.; розширеному міжкафедральному засіданні кафедр хірургічного профілю
Запорізької медичної академії післядипломної освіти і Запорізького
медичного університету, 2005 р.; фаховому семінарі кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної
медичної академії, 2006 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 наукових статей у
фахових виданнях (з них 19 – без співавторів), 8 статей у збірниках
наукових праць, а також 25 тез доповідей на з’їздах і конференціях
різного рівня. Зареєстровано 2 нововведення. Видано 2 методичні
рекомендації, 1 інформаційний лист та 1 монографію у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 350 сторінках
машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, 4
розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних
рекомендацій. Робота ілюстрована 66 таблицями і 48 рисунками обсягом
66 стор. Перелік використаної літератури включає 410 джерел, з яких 65
робіт з кириличною графікою і 345 робіт з латинською графікою, що
складає 41 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для визначення найбільш безпечного та ефективного методу знеболювання
пологів, придатного для використання при тяжкій прееклампсії (ПЕ),
проведено порівняльну оцінку методів системної та регіонарної аналгезії
у 260 роділей, які склали групу 1. Гестаційний вік роділей був
(36,7±2,9) тижнів. Розгорнута тріада симптомів ПЕ (артеріальна
гіпертензія, протеїнурія, набряки) спостерігалась у 82 (31,5%) хворих.
Гіпертензія та протеїнурія були виявлені у 178 (68,5%) вагітних. Середня
оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера складала (18,4±3,0) бали.
Тяжкість поліорганної дисфункції за оцінкою шкали MODS складала
(2,3±0,7) бали. Оцінка за шкалою APACHE-II складала (8,9±3,1) бали.

Вивчення впливу системної аналгезії на клінічний перебіг пологів та
показники центральної і церебральної гемодинаміки, транспорту кисню
проведено у 106 роділей. В 86 пацієнток із тяжкою ПЕ з метою аналгезії
пологів застосовували внутрішньовенне введення аналгетиків – стадолу
–2-5 мг кожні 2-3 години у поєднанні із клофеліном 1-2 мкг/кг/год
(n=40), або кетаміну – 0,25-0,3 мг/кг/год та клофеліну – 1-2 мкг/кг/год
(n=46). При сильному больовому синдромі при переймах додатково проводили
інгаляцію 50% азоту діоксиду в суміші з киснем. Контрольну групу склали
20 роділей із тяжкою ПЕ, у яких знеболювання пологів здійснювали
сугестивним методом та застосуванням періодичної інгаляції 50% азоту
діоксиду під час сильного болю при переймах. Вплив модифікацій
регіонарної аналгезії (РА) – епідуральної (ЕА) та спінально-епідуральної
(СЕА) на центральну гемодинаміку, транспорт кисню та мозковий кровоток
було вивчено у 154 роділей із тяжкою ПЕ. Серед них в 54 роділей
проведено порівняльну оцінку ефективності стандартної ЕА (n=24) і СЕА
(n=30) з використанням сумішей 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну з
20 мкг фентанілу.

Визначення органопротективних властивостей анестезіологічного
забезпечення оперативного розродження при тяжкій ПЕ проведено у 377
пацієнток групи 2. Середня оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера
складала (19,4±3,5) бали. Екстрагенітальна патологія була відзначена в
49,1% хворих. Екламптичні судоми, втрата свідомості, коркова сліпота,
вогнищеві неврологічні розлади перед розродженням спостерігалися у 24
вагітних. Клінічні ознаки синдрому НЕLLР були виявлені у 21 хворої.
Набряк легенів, дихальна недостатність, анемія додатково ускладнювали
стан 19 хворих. Оцінка за шкалою APACHE-II у середньому склала
(11,5±2,8) бали. Середня оцінка за шкалою MODS ((4,5±2,3) балів)
свідчила про виражену поліорганну дисфункцію на межі з поліорганною
недостатністю (ПОН). Показання для невідкладного кесаревого розтину (КР)
відзначені у 64,5% пацієнток.

У пацієнток групи 2 використовували технології РА: ЕА, спінальну (СА)
або СЕА, та технології збалансованої загальної анестезії з ШВЛ. Варіанти
методик загальної анестезії з ШВЛ, що використані при КР – збалансована
анестезія натрію тіопенталом – азоту діоксидом (n=45),
клофелін-кетаміновий наркоз (n=59), фентаніл-кетаміновий наркоз (n=57).
Варіанти РА – СА (n=76), ЕА (n=40), СЕА (n=100).

Аналіз результатів інтенсивної терапії еклампсії з використанням методів
замісної ниркової терапії (ЗНТ) – ізольованої ультрафільтрації (ІУФ) та
тривалої уповільненої ультрафільтрації (ТУУФ) – проведено у 103
породілей, які склали групу 3.

Гостра енцефалопатія, яка маніфестувала в клінічних проявах ПОН у 100%
пацієнток, відзначалась коматозним станом ((5,4±1,1) бали за шкалою
Глазго) та рецидивами тоніко-клонічних конвульсій (у 45% хворих). У 98%
хворих енцефалопатія поєднувалась із проявами недостатності інших
органів. Синдроми гострого ушкодження легень (ГУЛ) та гострого
респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) проявлялись клінічними ознаками
гострої дихальної недостатності в 37 (36%) породілей. Синдром гострої
ниркової недостатності (ГНН) був поєднаним із іншими клінічними проявами
ПОН в 90 (88%) хворих. Олігоанурія, резистентна до терапії об’ємом та
діуретиками протягом 6-24 годин, спостерігалась у 11 хворих. Преренальна
олігурія була зареєстрована в 19 пацієнток. В інших 60 породілей
спостерігались клінічні прояви неолігурічної ГНН. Серед інших
клініко-лабораторних проявів ПОН спостерігали клінічну симптоматику
гострої печінкової недостатності в 12 жінок (11,7%), гострі
ерозивно-виразкові кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту в 25 пацієнток (28%), гостру циркуляторну недостатність – в 17
хворих (16,5%). Тяжкість стану хворих групи 3 характеризувала
прогнозована летальність (24%), оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ складала у
середньому (18,4±2,5) бали. Оцінка за шкалою MODS, в середньому
(13,4±3,1) бали, визначалась кількістю ушкоджених систем (від двох до
шести).

Методи дослідження. Показники центральної та мозкової гемодинаміки,
кисневого режиму організму, розподілу рідини організму між секторами
реєстрували на етапах аналгезії пологів або оперативного розродження та
інтенсивної терапії. Поряд з багатопараметричною оцінкою основних
показників гомеостазу були використані методи кількісної оцінки впливу
методик аналгезії/анестезії при розродженні та інтенсивної терапії на
материнську захворюваність та летальність. Для цього порівнювали такі
характеристики, як тривалість пологів, частоту оперативних втручань для
закінчення пологів, частоту ускладнень аналгезії/анестезії розродження,
кількість випадків пологової та післяпологової еклампсії.

Ефективність органопротезуючої інтенсивної терапії ПОН оцінювали по
темпам досягнення й кількості отриманих проміжних терапевтичних
результатів:

a) зменшення глибини коми більше 8 балів шкали Глазго (GCS) або
відновлення мозкового кровотоку в межах 45-55 мл/хв/100 г при гострій
енцефалопатії;

б) підвищення серцевого індексу на 50% від вихідного або зменшення дози
катехоламінової підтримки на 50% при серцево-судинній недостатності;

в) підвищення РaO2/FIO2 більше 300 мм рт.ст. при ГРДС;

д) підвищення артеріального pH більше 7,34 або зниження концентрації
калію плазми до 4,5 ммоль/л при ГНН.

Для об’єктивізації тяжкості стану хворих застосовували способи оцінки за
шкалами та індексами. Ступінь тяжкості гестозу оцінювали за шкалою
Віттлінгера. Тяжкість клінічного стану хворих та прогноз летальності
визначали за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Ступінь неврологічного дефіциту оцінювали
за допомогою шкали коми Глазго. Оцінку тяжкості ушкодження легень на
етапах лікування розраховували за шкалою Lung Injury Score. Тяжкість
проявів поліорганних порушень в залежності від числа уражених органів і
систем оцінювали за допомогою шкали поліорганної дисфункції (MODS).
Кількісну оцінку інтенсивності пологового та післяопераційного болю
проводили за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Під час
розродження та у післяопераційному періоді проводили моніторинг
артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ),
пульсоксиметрію (SpO2). Катетеризацію легеневої артерії виконували
катетерами Swan-Ganz з гепаринізованою поверхнею SP510(5)7H (Spectramed,
Singapore). Моніторинг та реєстрація тиску в легеневій артерії та
легеневих капілярах здійснювались за допомогою моніторів МХ-03 та
“Cardiocap-I”. Моніторинг газового складу дихальної суміші (FICO2,
FECO2, FIO2, FEO2) – за допомогою моніторів “Cardiocap-I” та
“Utas-3000”. Оцінювали співвідношення РаО2/FIO2, індекс оксигенації
(ІО). Cпоживання кисню у легенях (VO2) розраховували на основі даних
аналізу газового складу вдихаємої та видихаємої газової суміші монітором
“Сardiocap-CTX104” (DATEX). Системний транспорт (доставку) кисню (DO2)
та екстракцію кисню тканинами (ЕО2) обчислювали за даними вимірювань
гемоглобіну (Hb), SаO2 , серцевого індексу (СІ). Імпедансометричний
моніторинг серцевого індексу (СІ) (за методом W. Kubicek et al., 1966)
та мозкового кровотоку (МК) (за методом Н.Р.Палєєва і співавт., 1982),
проводили за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів).
Розраховували індекс загального периферичного судинного опору (ІЗПСО).
Оцінку об’ємів водних секторів та моніторинг розподілу рідини в
організмі здійснювали методом багаточастотної біоімпедансної техніки за
допомогою прибору “ИСГТ-01”, РЕМА, Львів. Вимірювання імпедансу тіла при
частоті зондуючого струму 5 кГц давало змогу оцінити об’єм позаклітинної
рідини (ПКР, л), а при частоті 500 кГц – дозволяло розрахувати
загальний об’єм рідини тіла (ЗРТ, л). Об’єм внутрішньоклітинної рідини
(ВКР) дорівнював різниці ЗРТ-ПКР.

Статистична обробка та представлення результатів. Було використане
програмне забезпечення Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc,
1995-99), та Біостат (www.biostat.kiev.ua). Обчислювали показники, що
дають змогу у числовій формі оцінити вплив вивчаємих методів на кінцеві
клінічні результати: відношення шансів – Odds Ratio (OR), відносний
ризик – Relative Risk (RR), абсолютний ризик – Absolute Risk (AR),
індекс потенційної корисності – Number Need to Treat (NNT) або індекс
потенційної шкоди – Number Need to Harm (NNH). Статистика: кореляційний
аналіз з розрахунком парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його
достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регрессії. Оцінку
функціонального стану системного та церебрального кровообігу проводили з
використанням методу кореляційних структур. Розходження у порівнюваних
групах, а також у групі між етапами оцінювали за допомогою дисперсійного
аналізу (ANOVA) та критерію – U-Mann-Whitney, між якісними показниками –
за допомогою критерія Пірсона ч2 (хі-квадрат). Розходження між
параметрами вважали істотним при Р менше 0,05 (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020