МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

БУКІН ВАЛЕРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК: 616.133-089:615.211:612.018/.176

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої
прееклампсії-еклапсії

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Шлапак Ігор Порфирійович, доктор медичних наук за спеціальністю 14.01.30
– анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології та інтенсивної терапії, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), завідувач кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії

Клигуненко Олена Миколаївна, доктор медичних наук за спеціальністю
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології та реаніматології, Дніпропетровська державна медична
академія, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів ФПО

Хижняк Анатолій Антонович, доктор медичних наук за спеціальністю
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія, професор по кафедрі
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних
станів

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра анестезіології, реаніматології
та медицини катастроф

Захист відбудеться 16.06.2006 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної
медичної академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 12.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Особливе місце серед чинників материнської
інвалідизації та смертності в усьому світі посідає тяжка прееклампсія та
еклампсія, смертність від якої навіть у розвинутих країнах не
зменшується нижче 1,5/100 000 народжень (Репина М.А., 2000; Vangen S.,
Bergsjo P., 2003; Венцковский Б.М. и др., 2005). Спостерігається
тенденція до підвищення частоти випадків еклампсії з 6,2/10 000
народжень у 1980-1989 роки до 10,9/10 000 народжень у 1990-1999 роки
(Rugarn O. et al., 2004). Частота вагітностей і пологів, ускладнених
пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%, а частота еклампсії —
від 0,2 до 0,8% (Дроздова Т.А., Пухальска Л.Р., 1998; Коломийцева А.Г.,
1999). Розродження та видалення плаценти відіграють роль фактора, що
припиняє подальший розвиток і зумовлює швидку регресію гестозу. Тому
основними напрямками покращення результатів лікування прееклампсії та
еклампсії вважаються своєчасне прийняття рішення про термін та вид
розродження, повноцінне анестезіологічне забезпечення та попередження
акушерських та анестезіологічних ускладнень у перипартальному періоді,
ефективна високоспеціалізована інтенсивна терапія поліорганної
недостатності (Hals G., Crump T., 2000; Шифман Е.М., 2002). Особливістю
гестозу є прогресуюче з вагітністю зростання артеріальної гіпертензії,
протеїнурії та набрякового синдрому, що свідчить про тяжкі розлади
транскапілярного обміну і супроводжується гіпоксією тканин, яка майже не
піддається корекції (Granger J.P. et al., 2001). До моменту пологів ці
розлади досягають критичного рівня. Підвищені вимоги до організму хворої
з тяжкою прееклампсією — еклампсією, що пред’являються пологами або
оперативним розродженням, обумовлюють застосування особливого
анестезіологічного підходу, відмінного від методів знеболювання пологів
і акушерських операцій у практично здорових вагітних (Wallace D.H. et
al., 1995; Head B.B. et al. 2002). Застосування стандартних методів
знеболювання і традиційної посиндромної терапії при тяжкій прееклампсії
пов’язане з високим ризиком і нерідко супроводжується серйозними
ускладненнями (Rocke D.A., Murray W.B., 1992; Bansal S., Pawar M., 2002;
Lynch J., Scholz S., 2005). Тривалий перебіг тяжкої прееклампсії,
швидкий прогрес поліорганної недостатності або розвиток HELLP-синдрому
чи еклампсії вимагають невідкладного розродження за допомогою кесаревого
розтину майже у 80% пацієнток, частота якого з цього приводу складає до
15% від усіх кесаревих розтинів (Bozhinova S. et al., 2004; Czajka R.,
2004). При кесаревому розтині у хворих з тяжкою прееклампсією та
еклампсією число ускладнень, пов’язаних з невідкладною анестезією, майже
у 17 разів вище, ніж при плановій анестезії (Lynch J., Scholz S., 2005).
Материнська смертність, що пов’язана з анестезією, досягає 11,6% від
летальних випадків при прееклампсії та еклампсії (MacKay A.P. et al.,
2001). Застосування посиндромної інтенсивної терапії при критичних
станах у роділей або породілей з еклампсією часто не дає очікуваних
результатів, про що свідчить материнська летальність до 36% (MacKay A.P.
et al., 2001). Тому удосконалення методик системного та регіонарного
знеболювання пологів і оперативного розродження, спрямованих на
профілактику прогресування поліорганної дисфункції в поліорганну
недостатність та обґрунтування своєчасного застосування методів
органопротезуючої інтенсивної терапії поліорганної недостатності дасть
змогу зменшити кількість несприятливих наслідків еклампсії, що вкрай
необхідне для поліпшення демографічної ситуації в Українї.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи
пов’язана з комплексними темами науково-дослідних робіт кафедри медицини
невідкладних станів “Попереджуюча аналгезія при невідкладних оперативних
втручаннях” (шифр ВН.Р.02.14.02.00, № держреєстрації 0100U005092) і
кафедри анестезіології та інтенсивної терапії “Розробка концепції
інтегративної анестезіології” (шифр ВН.Р.02.16.02.03, № держреєстрації
0103U001228) Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Мета дослідження. Зменшити материнську захворюваність та летальність
шляхом створення системи анестезіологічного забезпечення розродження і
комплексної програми органопротективної та органопротезуючої інтенсивної
терапії в перипартальному періоді на основі поглиблення уявлень про
патогенез енцефалопатії і поліорганної недостатності при тяжкій
прееклампсії – еклампсії.

Завдання дослідження:

визначити органопротективні властивості анестезіологічного забезпечення
пологів і оперативного розродження та оптимізувати методики системної і
регіонарної аналгезії/анестезії на основі вивчення їхнього впливу на
гемодинаміку, кисневий режим і клінічні результати пологів та
розродження у роділей із тяжкою прееклампсією;

вивчити взаємозв’язок змін системної та церебральної гемодинаміки у
роділей із тяжкою прееклампсією при застосуванні різних методів
аналгезії/анестезії пологів та оперативного розродження;

удосконалити методики передопераційної антигіпертензивної терапії та
профілактики інтубаційного і операційного стресу під час кесаревого
розтину під загальною анестезією у роділей із тяжкою прееклампсією;

розробити алгоритм застосування ларингеальної маски для подолання
проблеми складної і неможливої інтубації трахеї під час кесаревого
розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

розробити технології профілактики артеріальної гіпотензії та адекватного
антиноцицептивного захисту для підвищення ефективності регіонарної
анестезії кесаревого розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

вивчити особливості перебігу поліорганної недостатності і вплив
екстракорпорального керування вмістом і розподілом рідини в організмі на
зміни вентиляційного, респіраторного, циркуляторного статусів, параметри
кисневого балансу та кінцеві клінічні наслідки у породілей з еклампсією;

обгрунтувати доцільність застосування екстракорпорального керування
вмістом і розподілом рідини в організмі в залежності від превалюючих
клінічних проявів синдрому поліорганної недостатності в породілей із
еклампсією і визначити межі “терапевтичного вікна” для ефективного
застосування органопротезуючої терапії породілей із еклампсією;

розробити комплекс організаційних та лікувальних заходів для підвищення
безпечності міжлікарняного транспортування породілей із тяжкою
прееклампсією – еклампсією.

Об`єкт дослідження: роділі та породілі з тяжкою прееклампсією та
еклампсією.

Предмет дослідження: анестезія та інтенсивна терапія, спрямовані на
попередження, зупинку прогресування та усунення поліорганної
недостатності.

Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних та
клініко-епідеміологічних методів, спрямованих на дослідження
гемодинаміки, транспорту кисню і його споживання, розподілу рідини у
організмі та впливу комплексної програми анестезіологічного забезпечення
і органопротезуючої інтенсивної терапії на клінічні наслідки тяжкої
прееклампсії-еклампсії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі отриманих даних про
порушення системної гемодинаміки, кисневого режиму, церебрального
кровообігу та розподілу рідини в організмі дістали подальший розвиток
уявлення про основні механізми патогенезу енцефалопатії та поліорганної
недостатності при тяжкій прееклампсії – еклампсії, що стало підгрунтям
для удосконалення технологій анестезіологічного забезпечення і
інтенсивної терапії.

Встановлено органопротективну роль аналгезії пологів у попередженні
критичних розладів гемодинаміки та кисневого режиму у роділей із тяжкою
прееклампсією. Вперше доведено роль регіонарної анестезії при
вагінальному і оперативному розродженні у зменшенні ризику виникнення
пологової та післяпологової еклампсії. Уточнено особливості впливу на
церебральну гемодинаміку ніфедипіну, клофеліну та лабеталолу при
гіпертензивних кризах у передопераційному періоді у роділей із тяжкою
прееклампсією. Обгрунтовано застосування кетамін-клофелінового та
кетамін-фентанілового наркозу при кесаревому розтині для профілактики
інтубаційного і операційного стресу у роділей із тяжкою прееклампсією.
Доведено, що спінальна анестезія кесаревого розтину локальними
анестетиками не запобігає розладам гемодинаміки під час найбільш
травматичних етапів операції внаслідок недостатнього антиноцицептивного
захисту. Обгрунтовано субарахноїдальне застосування опіоїдів в якості
ад’ювантів локального анестетика для підвищення антиноцицептивних
властивостей спінальної анестезії у роділей із тяжкою прееклампсією.
Визначено цільовий рівень середнього артеріального тиску для
забезпечення ауторегуляції мозкового кровообігу при еклампсії. Вперше
доведено церебропротективну роль екстракорпорального керування водним
балансом та визначено доцільність застосування ультрафільтрації для
зменшення материнської летальності при післяпологовій еклампсії.
Уточнено роль порушень розподілу рідини в організмі в розладах кисневого
балансу та розвитку поліорганної недостатності. Вперше встановлено
характер змін розподілу рідини в залежності від швидкості вилучення
надлишкової рідини за допомогою ультрафільтрації. Обгрунтовано
застосування ультрафільтрації в комплексі інтенсивної терапії у
профілактиці критичного погіршення стану породілей із поліорганною
недостатністю при їх міжлікарняному транспортуванні.

Практичне значення одержаних результатів. На підгрунті поглиблених
уявлень про патогенез тяжкої прееклампсії – еклампсії створено систему
анестезіолого-реанімаційної допомоги роділям та породілям із тяжкою
прееклампсією – еклампсією, яка складається із удосконалених технологій
системної та регіонарної аналгезії пологів, загальної і регіонарної
анестезії кесаревого розтину, заходів щодо підвищення безпеки
міжлікарняного транспортування, комплексних програм інтенсивної терапії
поліорганної недостатності та алгоритмів застосування цих технологій.
Удосконалено протоколи системної і регіонарної аналгезії пологів, що
забезпечило зменшення відносного ризику пологової та післяпологової
еклампсії на 75%. Удосконалено протоколи загальної і регіонарної
анестезії кесаревого розтину, що забезпечило зменшення відносного ризику
післяпологової еклампсії на 81%. Встановлено, що застосування ніфедипіну
для невідкладної антигіпертензивної терапії перед кесаревим розтином у
35% пацієнток супроводжується надмірним гіпотензивним ефектом і
тахікардією, та у 90% хворих викликає гіперперфузію мозку, що небезпечно
підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Проте використання
лабеталолу майже не впливає на перфузію мозку, а застосування клофеліну
нормалізує церебральний кровоток у 80% хворих. Доведено корисність та
відносну безпечність застосування ларингеальної маски для подолання
проблеми “складної” інтубації у пацієнток із тяжкою прееклампсією –
еклампсією, що забезпечує відновлення прохідності дихальних шляхів та
усунення критичної гіпоксії в 95,5% випадків. Встановлено, що
застосування клофеліну з кетаміном або фентанілу з кетаміном для
індукції загальної анестезії кесаревого розтину зменшує відносний ризик
артеріальної гіпертензії у відповідь на інтубацію трахеї на 45 та 53%
відповідно, а застосування збалансованої клофелін-кетамінової загальної
анестезії зменшує абсолютний ризик наркотичної депресії новонародженого
на 19% у порівнянні із загальною анестезією з використанням тіопенталу.
Доведено, що преінфузія 10% розчину гідроксиетилкрохмалю в об’ємі 6-8
мл/кг запобігає розвитку артеріальної гіпотензії при спінальній
анестезії під час кесаревого розтину у 65% роділей із тяжкою
прееклампсією. Встановлено, що “терапевтичним вікном” для застосування
ультрафільтрації у породілей із еклампсією є перші 24 години після
розвитку коми. Усунення внутрішньочерепної гіпертензії за допомогою
ультрафільтрації в цей термін відзначається нормалізацією мозкового
кровотоку в 65%, та прискореним виходом із коми — у 92,1% пацієнток.
Обгрунтовано застосування уповільненої тривалої ультрафільтрації при
синдромі гострого ушкодження легень та гострому респіраторному
дистрес-синдромі у породілей із еклампсією, що супроводжується
покращенням оксигенації крові та зменшенням тривалості штучної
вентиляції легень. Розроблено систему профілактичних заходів для
підвищення безпеки міжлікарняного транспортування хворих із тяжкою
прееклампсією – еклампсією, при застосуванні яких відзначено зменшення
ризику погіршення стану, пов’язаного із транспортуванням, у 36% хворих.
Встановлено переваги тривалої уповільненої ультрафільтрації над
ізольованою ультрафільтрацією при їхньому застосуванні у породілей із
еклампсією, поєднаною із гострим респіраторним дистрес-синдромом та
гострою нирковою недостатністю.

Впровадження результатів дослідження в практику. Запропоновані методи
анестезії та інтенсивної терапії при тяжкій прееклампсії-еклампсії
впроваджені в пологових будинках № 1 і №2 м. Києва (акти впровадження
від 19.12.05 і 27.12.05), ЦРКЛ Залізничного р-ну м. Києва (акт
впровадження від 27.09.94), пологовому будинку №6 м. Харкова (акт
впровадження від 11.11.05.), пологовому будинку №2 м. Одеси (акт
впровадження від 01.12.05), обласній клінічній лікарні та лікарнях
Дніпровського р-ну ім. А.С. Лучанського та ім. А. і О. Тропіних м.
Херсона (акти впровадження від 27.09.05 та 10.10.05 і 13.10.05),
територіальному медичному об’єднанні Луганської області, пологовому
будинку №1 м. Луганська (акти впровадження від 13.01.06), клінічному
пологовому будинку №1 м. Сімферополя (акт впровадження від 16.12.05),
Запорізькому обласному центрі реабілітації репродуктивної функції сім’ї
(акт впровадження від 14.12.05), міському центрі екстремальної медицини
та невідкладної і швидкої медичної допомоги, клінічних пологових
будинках №1, №4 та № 5 м. Запоріжжя (акти впровадження від 07.11.05,
09.12.05, 18.10.00, 10.02.02, 13.03.03), Мелітопольському міжрайонному
пологовому центрі (акти впровадження від 23.11.05), міській клінічній
лікарні швидкої допомоги м. Воронежа (акт впровадження від 06.12.93),
міській клінічній лікарні №40 м. Єкатеринбурга (акт впровадження від
24.10.04), обласного перинатального центру м. Шимкента (акт впровадження
від 12.10.05). Матеріали наукових досліджень включені в лекційний курс
для інтернів і курсантів на кафедрах медицини невідкладних станів,
анестезіології та інтенсивної терапії, акушерства та гінекології ЗМАПО
(акти впровадження від 15.12.04), курсі анестезіології ЗДМУ (акт
впровадження від 10.10.05), кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії
і медицини невідкладних станів Луганського медичного університету (акт
впровадження від 10.12.05).

Особистий внесок здобувача. Особисто виконано інформаційний пошук і
аналітичній огляд літератури. Мета й задачі дослідження визначені
автором. Внесок автора в одержанні конкретних результатів наукового
дослідження є основним і полягає в проведенні консультацій 687 хворих,
584 анестезій, інтенсивної терапії та моніторингу при пологах і
оперативному розродженні та інтенсивної терапії 103 хворих у
післяпологовому періоді. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз
матеріалу, обробку отриманих результатів і проаналізував їх. Автор взяв
участь у забезпеченні 90% анестезій, а при 79% пологів і оперативних
втручань знеболювання проведене автором самостійно. Автор приймав участь
у проведенні 95% процедур ультрафільтрації та гемофільтрації, а 87%
проведені ним самостійно. Здобувачем удосконалені технології
субарахноїдальної аналгезії пологів, ультрафільтрації та керування
церебральною гемодинамікою. Автором особисто написаний текст дисертації,
сформульовані висновки та основні положення, що виносяться на захист,
розроблені практичні рекомендації, які є наслідком результатів
досліджень.

Апробація результатів роботи. Результати роботи повідомлені і обговорені
на: 1-му, 2-му, 3-му й 4-му Національних конгресах анестезіологів
України (м. Запоріжжя, 1992 р, м. Харків, 1996 р., м. Одеса, 2000 р., м.
Донецьк, 2004 р); пленумі правління асоціації анестезіологів України (м.
Луцьк, 1994 р.); пленумі правління асоціації акушерів-гінекологів
України (м. Полтава, 1994 р.); Всеукраїнських наукових конференціях:
“Невідкладна допомога” (м. Київ, 2001 р.); “Екстракорпоральні методи
гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (м. Донецьк,
2004 р.); “Проблеми ожиріння” (м. Запоріжжя, 2004 р.); “Інтенсивна
терапія в клініці інфекційних хвороб” (м. Запоріжжя, 2005 р.), “Критичні
стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування” (м. Запоріжжя,
2005 р.), обласних науково-практичних конференціях: “Інтегративна
трансфузійна медицина” (м. Запоріжжя, 2002 р.), “Теоретичні і практичні
аспекти загальної внутрішньовенної анестезії та периопераційної
інтенсивної терапії” (м. Бердянськ, 2005 р.); “Регіонарні методи
анестезії: сучасні технології та їх забезпечення” (м. Дніпрорудний, 2005
р.); науковому семінарі “Біологічна цілісність організму при критичних
станах” (м. Бердянськ, 2003 р.); X та ХІІ Всесвітніх конгресах
анестезіологів (Гаага, 1992 р., Монреаль, 2000 р.); Х Всесвітньому
конгресі невідкладної медицини та медицини катастроф (Майнц, 1997 р.);
ІХ та Х Європейських конгресах анестезіологів (Єрусалим, 1994 р.,
Франкфурт-Майн, 1998 р.); V та VII конгресах анестезіологів Німеччини
(1994, 1996 рр.); міжнародних конференціях “Критические состояния в
акушерстве и неонатологии” (м. Петрозаводськ, 2003 р.), “Актуальные
аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии”
(Москва, 2004 р.); засіданні асоціації анестезіологів м. Києва, 1999 р.;
підсумкових щорічних наукових конференціях Запорізької медичної академії
післядипломної освіти у 1997-2004 рр.; засіданнях асоціації
анестезіологів Запорізької області у 1997-2005 рр.; засіданнях
Запорізької обласної асоціації акушерів-гінекологів у 1999, 2001-2004
рр.; розширеному міжкафедральному засіданні кафедр хірургічного профілю
Запорізької медичної академії післядипломної освіти і Запорізького
медичного університету, 2005 р.; фаховому семінарі кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної
медичної академії, 2006 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 наукових статей у
фахових виданнях (з них 19 — без співавторів), 8 статей у збірниках
наукових праць, а також 25 тез доповідей на з’їздах і конференціях
різного рівня. Зареєстровано 2 нововведення. Видано 2 методичні
рекомендації, 1 інформаційний лист та 1 монографію у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 350 сторінках
машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, 4
розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних
рекомендацій. Робота ілюстрована 66 таблицями і 48 рисунками обсягом
66 стор. Перелік використаної літератури включає 410 джерел, з яких 65
робіт з кириличною графікою і 345 робіт з латинською графікою, що
складає 41 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для визначення найбільш безпечного та ефективного методу знеболювання
пологів, придатного для використання при тяжкій прееклампсії (ПЕ),
проведено порівняльну оцінку методів системної та регіонарної аналгезії
у 260 роділей, які склали групу 1. Гестаційний вік роділей був
(36,7±2,9) тижнів. Розгорнута тріада симптомів ПЕ (артеріальна
гіпертензія, протеїнурія, набряки) спостерігалась у 82 (31,5%) хворих.
Гіпертензія та протеїнурія були виявлені у 178 (68,5%) вагітних. Середня
оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера складала (18,4±3,0) бали.
Тяжкість поліорганної дисфункції за оцінкою шкали MODS складала
(2,3±0,7) бали. Оцінка за шкалою APACHE-II складала (8,9±3,1) бали.

Вивчення впливу системної аналгезії на клінічний перебіг пологів та
показники центральної і церебральної гемодинаміки, транспорту кисню
проведено у 106 роділей. В 86 пацієнток із тяжкою ПЕ з метою аналгезії
пологів застосовували внутрішньовенне введення аналгетиків – стадолу
–2-5 мг кожні 2-3 години у поєднанні із клофеліном 1-2 мкг/кг/год
(n=40), або кетаміну – 0,25-0,3 мг/кг/год та клофеліну – 1-2 мкг/кг/год
(n=46). При сильному больовому синдромі при переймах додатково проводили
інгаляцію 50% азоту діоксиду в суміші з киснем. Контрольну групу склали
20 роділей із тяжкою ПЕ, у яких знеболювання пологів здійснювали
сугестивним методом та застосуванням періодичної інгаляції 50% азоту
діоксиду під час сильного болю при переймах. Вплив модифікацій
регіонарної аналгезії (РА) – епідуральної (ЕА) та спінально-епідуральної
(СЕА) на центральну гемодинаміку, транспорт кисню та мозковий кровоток
було вивчено у 154 роділей із тяжкою ПЕ. Серед них в 54 роділей
проведено порівняльну оцінку ефективності стандартної ЕА (n=24) і СЕА
(n=30) з використанням сумішей 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну з
20 мкг фентанілу.

Визначення органопротективних властивостей анестезіологічного
забезпечення оперативного розродження при тяжкій ПЕ проведено у 377
пацієнток групи 2. Середня оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера
складала (19,4±3,5) бали. Екстрагенітальна патологія була відзначена в
49,1% хворих. Екламптичні судоми, втрата свідомості, коркова сліпота,
вогнищеві неврологічні розлади перед розродженням спостерігалися у 24
вагітних. Клінічні ознаки синдрому НЕLLР були виявлені у 21 хворої.
Набряк легенів, дихальна недостатність, анемія додатково ускладнювали
стан 19 хворих. Оцінка за шкалою APACHE-II у середньому склала
(11,5±2,8) бали. Середня оцінка за шкалою MODS ((4,5±2,3) балів)
свідчила про виражену поліорганну дисфункцію на межі з поліорганною
недостатністю (ПОН). Показання для невідкладного кесаревого розтину (КР)
відзначені у 64,5% пацієнток.

У пацієнток групи 2 використовували технології РА: ЕА, спінальну (СА)
або СЕА, та технології збалансованої загальної анестезії з ШВЛ. Варіанти
методик загальної анестезії з ШВЛ, що використані при КР — збалансована
анестезія натрію тіопенталом — азоту діоксидом (n=45),
клофелін-кетаміновий наркоз (n=59), фентаніл-кетаміновий наркоз (n=57).
Варіанти РА – СА (n=76), ЕА (n=40), СЕА (n=100).

Аналіз результатів інтенсивної терапії еклампсії з використанням методів
замісної ниркової терапії (ЗНТ) — ізольованої ультрафільтрації (ІУФ) та
тривалої уповільненої ультрафільтрації (ТУУФ) — проведено у 103
породілей, які склали групу 3.

Гостра енцефалопатія, яка маніфестувала в клінічних проявах ПОН у 100%
пацієнток, відзначалась коматозним станом ((5,4±1,1) бали за шкалою
Глазго) та рецидивами тоніко-клонічних конвульсій (у 45% хворих). У 98%
хворих енцефалопатія поєднувалась із проявами недостатності інших
органів. Синдроми гострого ушкодження легень (ГУЛ) та гострого
респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) проявлялись клінічними ознаками
гострої дихальної недостатності в 37 (36%) породілей. Синдром гострої
ниркової недостатності (ГНН) був поєднаним із іншими клінічними проявами
ПОН в 90 (88%) хворих. Олігоанурія, резистентна до терапії об’ємом та
діуретиками протягом 6-24 годин, спостерігалась у 11 хворих. Преренальна
олігурія була зареєстрована в 19 пацієнток. В інших 60 породілей
спостерігались клінічні прояви неолігурічної ГНН. Серед інших
клініко-лабораторних проявів ПОН спостерігали клінічну симптоматику
гострої печінкової недостатності в 12 жінок (11,7%), гострі
ерозивно-виразкові кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту в 25 пацієнток (28%), гостру циркуляторну недостатність — в 17
хворих (16,5%). Тяжкість стану хворих групи 3 характеризувала
прогнозована летальність (24%), оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ складала у
середньому (18,4±2,5) бали. Оцінка за шкалою MODS, в середньому
(13,4±3,1) бали, визначалась кількістю ушкоджених систем (від двох до
шести).

Методи дослідження. Показники центральної та мозкової гемодинаміки,
кисневого режиму організму, розподілу рідини організму між секторами
реєстрували на етапах аналгезії пологів або оперативного розродження та
інтенсивної терапії. Поряд з багатопараметричною оцінкою основних
показників гомеостазу були використані методи кількісної оцінки впливу
методик аналгезії/анестезії при розродженні та інтенсивної терапії на
материнську захворюваність та летальність. Для цього порівнювали такі
характеристики, як тривалість пологів, частоту оперативних втручань для
закінчення пологів, частоту ускладнень аналгезії/анестезії розродження,
кількість випадків пологової та післяпологової еклампсії.

Ефективність органопротезуючої інтенсивної терапії ПОН оцінювали по
темпам досягнення й кількості отриманих проміжних терапевтичних
результатів:

a) зменшення глибини коми більше 8 балів шкали Глазго (GCS) або
відновлення мозкового кровотоку в межах 45-55 мл/хв/100 г при гострій
енцефалопатії;

б) підвищення серцевого індексу на 50% від вихідного або зменшення дози
катехоламінової підтримки на 50% при серцево-судинній недостатності;

в) підвищення РaO2/FIO2 більше 300 мм рт.ст. при ГРДС;

д) підвищення артеріального pH більше 7,34 або зниження концентрації
калію плазми до 4,5 ммоль/л при ГНН.

Для об’єктивізації тяжкості стану хворих застосовували способи оцінки за
шкалами та індексами. Ступінь тяжкості гестозу оцінювали за шкалою
Віттлінгера. Тяжкість клінічного стану хворих та прогноз летальності
визначали за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Ступінь неврологічного дефіциту оцінювали
за допомогою шкали коми Глазго. Оцінку тяжкості ушкодження легень на
етапах лікування розраховували за шкалою Lung Injury Score. Тяжкість
проявів поліорганних порушень в залежності від числа уражених органів і
систем оцінювали за допомогою шкали поліорганної дисфункції (MODS).
Кількісну оцінку інтенсивності пологового та післяопераційного болю
проводили за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Під час
розродження та у післяопераційному періоді проводили моніторинг
артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ),
пульсоксиметрію (SpO2). Катетеризацію легеневої артерії виконували
катетерами Swan-Ganz з гепаринізованою поверхнею SP510(5)7H (Spectramed,
Singapore). Моніторинг та реєстрація тиску в легеневій артерії та
легеневих капілярах здійснювались за допомогою моніторів МХ-03 та
“Cardiocap-I”. Моніторинг газового складу дихальної суміші (FICO2,
FECO2, FIO2, FEO2) — за допомогою моніторів “Cardiocap-I” та
“Utas-3000”. Оцінювали співвідношення РаО2/FIO2, індекс оксигенації
(ІО). Cпоживання кисню у легенях (VO2) розраховували на основі даних
аналізу газового складу вдихаємої та видихаємої газової суміші монітором
“Сardiocap-CTX104” (DATEX). Системний транспорт (доставку) кисню (DO2)
та екстракцію кисню тканинами (ЕО2) обчислювали за даними вимірювань
гемоглобіну (Hb), SаO2 , серцевого індексу (СІ). Імпедансометричний
моніторинг серцевого індексу (СІ) (за методом W. Kubicek et al., 1966)
та мозкового кровотоку (МК) (за методом Н.Р.Палєєва і співавт., 1982),
проводили за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів).
Розраховували індекс загального периферичного судинного опору (ІЗПСО).
Оцінку об’ємів водних секторів та моніторинг розподілу рідини в
організмі здійснювали методом багаточастотної біоімпедансної техніки за
допомогою прибору “ИСГТ-01”, РЕМА, Львів. Вимірювання імпедансу тіла при
частоті зондуючого струму 5 кГц давало змогу оцінити об’єм позаклітинної
рідини (ПКР, л), а при частоті 500 кГц — дозволяло розрахувати
загальний об’єм рідини тіла (ЗРТ, л). Об’єм внутрішньоклітинної рідини
(ВКР) дорівнював різниці ЗРТ-ПКР.

Статистична обробка та представлення результатів. Було використане
програмне забезпечення Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc,
1995-99), та Біостат (www.biostat.kiev.ua). Обчислювали показники, що
дають змогу у числовій формі оцінити вплив вивчаємих методів на кінцеві
клінічні результати: відношення шансів – Odds Ratio (OR), відносний
ризик – Relative Risk (RR), абсолютний ризик — Absolute Risk (AR),
індекс потенційної корисності — Number Need to Treat (NNT) або індекс
потенційної шкоди – Number Need to Harm (NNH). Статистика: кореляційний
аналіз з розрахунком парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його
достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регрессії. Оцінку
функціонального стану системного та церебрального кровообігу проводили з
використанням методу кореляційних структур. Розходження у порівнюваних
групах, а також у групі між етапами оцінювали за допомогою дисперсійного
аналізу (ANOVA) та критерію — U-Mann-Whitney, між якісними показниками —
за допомогою критерія Пірсона ч2 (хі-квадрат). Розходження між
параметрами вважали істотним при Р менше 0,05 (Р<0,05). Клініко-фізіологічні особливості анестезіологічного забезпечення пологів при тяжкій прееклампсії. Сугестивна аналгезія не зменшувала інтенсивність пологового болю в 90% роділей із тяжкою ПЕ. Застосування для знеболювання пологів стартової дози стадолу (0,5 мг) відзначалось зменшенням інтенсивності болю під час перейм на 20,8%. У 2-му періоді пологів, не зважаючи на попереднє введення стадолу, інтенсивність болю збільшувалась до вихідного рівня і була однаковою із контрольною групою. Для зменшення пологового болю і його вегетативних проявів при аналгезії стадолом у 60% роділей виникала необхідність додаткового знеболювання – інгаляції 50% азоту діоксиду. Інфузія кетаміну та клофеліну зменшувала інтенсивність пологового болю на 39% від вихідного рівня та підтримувала аналгезію нижче критичного порогу у 72% роділей до народження дитини. Тому у ситуаціях, коли використання РА пологів протипоказане або неможливе, застосування кетаміну з клофеліном може бути виправданим в якості резервного методу знеболювання. Вивчення ефективності СЕА і стандартної ЕА пологів в 54 роділей з використанням 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну сумісно із 20 мкг фентанілу показало, що після субарахноїдального введення індукційної дози анестетика сегментарна аналгезія з рівнем сенсорної блокади вище Т10 дерматома розвивалася, в середньому, на 20 хвилин швидше. Швидкість двохсегментарного зниження сенсорного блоку була майже однаковою як при спінальному, так і при епідуральному введенні різних концентрацій. Інтенсивність пологового болю після розвитку сенсорного блоку зменшувалася, в середньому, на 85% від вихідної. СЕА пологів із стартовим введенням 0,0625% розчину бупівакаїну в суміші з 20 мкг фентанілу субарахноїдально у порівнянні з епідуральним введенням 0,125% розчину бупівакаїну із фентанілом забезпечувала адекватне та більш швидке (на 20 хв) усунення пологового болю. Моторний блок при СЕА був найменш вираженим, що підвищувало комфортність, не заважало самостійному пересуванню роділей та скорочувало тривалість пологів, у порівнянні із ЕА, на 1,5 години. Субарахноїдальне введення 0,0625% розчину бупівакаїну сумісно із фентанілом або стадолом забезпечувало адекватну аналгезію пологів тривалістю від 110 до 140 хв відповідно. При сугестивній методиці наприкінці 1-го – початку 2-го періоду пологів підвищення середнього артеріального тиску (САТ) в середньому до (138±14) мм рт.ст. досягало межі “прориву” гемато-тканинних бар’єрів, а ІЗПСО підвищувався у порівнянні з вихідним рівнем у 1,3 рази. При аналгезії пологів стадолом відносна стабільність кисневого режиму забезпечувалась зростаючим напруженням серцево-судинної системи, на що вказували епізодичні підвищення ІЗПСО, ЧСС та САТ протягом пологів, які співпадали із зменшенням якості аналгезії та відновленням сильного болю у 2-му періоді пологів. Застосування для знеболювання пологів кетаміну у комбінації з клофеліном суттєво змінювали гемодинамічний профіль роділей. При відчутному зменшенні інтенсивності болю відбувалося зменшення ІЗПСО на 28,7% від вихідного значення. Це призводило до зменшення САТ на 17% та підвищення DO2 на 11% від вихідних значень. Зменшення пологового стресу завдяки більш адекватній аналгезії комбінацією кетаміну із клофеліном приводило до покращення гемодинамічного і кисневого статусу організму у ранній післяпологовий період. Після індукції СЕА відмічалось зменшення ЦВТ, пов’язане з втратою симпатичних впливів на судинний тонус та збільшення ємності судинного русла. Підвищення ЦВТ забезпечувалось адекватною швидкістю інфузії в об’ємі 500 – 800 мл. Адекватна аналгезія й ефективне усунення гіповолемії у роділей при регіонарній блокаді сприяли зменшенню судинного спазму. Після розвитку сенсорного блоку після СЕА спостерігалось зменшення ІЗПСО, у середньому, на 29% від вихідного рівня та підвищення ЦВТ до 2,9 мм рт.ст. Зменшення постнавантаження при підвищенні венозного повернення характеризувались збільшенням СІ на 20,5% та нормалізацією САТ під час 2-го періоду пологів. Таке збільшення продуктивності кровообігу забезпечувало підвищені витрати енергії у 2-му періоді пологів, про що свідчило збільшення DO2 на 18,8% від вихідного рівня. Оцінка мозкового кровотоку при сугестивній аналгезії показала, що окрім патологічних змін системної гемодинаміки у 1-му та 2-му періодах пологів, виникала й помітна перебудова профілю церебральної перфузії. У 2-му періоді пологів гіперперфузія головного мозку (МК більше 60 мл/хв/100 г) спостерігалась у 45%, а у 25% хворих МК досягав межі нормоперфузії. Гіпоперфузія спостерігалась у 6 жінок (30%). Підвищення МК було короткочасним, і наприкінці 3-го періоду пологів відбувалося зменшення об’ємної швидкості мозкового кровотоку. Через 6 годин після розродження у 80% переважала гіпоперфузія мозку (МК менше 40 мл/хв/100 г, у 15% роділей зберігалась нормоперфузія Аналгезія пологів кетаміном знижувала інтенсивність пологового болю до прийнятного рівня у 59% роділей та зменшувала гемодинамічні прояви пологового стресу. Перебудова профілю церебральної перфузії дещо відрізнялась від такої у контрольній групі. Після початку аналгезії підвищення МК до нормального рівня спостерігалось у 50% роділей. При закінченні 1-го періоду пологів відмічали збільшення кількості хворих із гіперперфузією до 35%. У післяпологовому періоді кількість хворих із гіпоперфузією була меншою на 15%, а із гіперперфузією – на 10% перевищувала їх кількість у контрольній групі. Аналіз співвідносин показників церебральної та системної гемодинаміки показав, що на початку пологів у роділей контрольної групи між МК та АТ існував достовірний негативний кореляційний зв’язок. Під час найбільш вираженого болю наприкінці 1-го періоду пологів характер взаємодії МК від САТ змінювався на протилежний, що вказувало на повну втрату ауторегуляції МК. При значному підвищенні системного судинного опору та САТ спостерігалось різке зменшення опору мозкових судин, що призводило до значного збільшення церебральної перфузії, на яке вказувала зміна характеру кореляційної залежності МК від САТ. Перебудова профілю церебральної перфузії під впливом РА заключалась у зменшенні кількості хворих із гіпоперфузією (із 75% у вихідному стані до 40-35% при закінченні пологів та у післяпологовому періоді). Після початку аналгезії на 25% зменшилась кількість хворих з гіпоперфузією, нормоперфузія спостерігалась у 50% роділей. Отримані при аналізі кореляційних структур дані переконують, що під час пологів у роділей із тяжкою ПЕ зміни системного кровообігу, які в значній мірі пов’язані із інтенсивністю пологового болю, суттєво погіршують стан церебральної перфузії. Застосування стадолу майже не захищає від зриву ауторегуляції мозкового кровообігу при гіпертензивних реакціях системної гемодинаміки в найбільш травматичні періоди пологів. Застосування аналгетичних доз кетаміну сумісно з клофеліном зменшує системні і церебральні гемодинамічні реакції на пологовий біль. Майже повну автономізацію церебрального кровообігу під час пологів забезпечує РА, здійснюючи таким чином церебропротективну дію у роділей з тяжкою ПЕ. Оцінка ефективності спінальних методів аналгезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії. Порівняльна оцінка методів аналгезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії проведена за ретроспективним аналізом клінічних наслідків пологів 1229 роділей з тяжкою прееклампсією, що народжували за період 1999-2004 рр. В залежності від методу аналгезії пологів, хворі були розподілені на 2 групи: основна група (509 роділей) – регіонарна аналгезія; 2 порівняльна група (720 роділей) – сугестивна аналгезія. Як випливає з табл. 1, відзначені достовірні відміни між кількістю випадків пологової та післяпологової еклампсії та тривалістю пологів. Зменшення відносного ризику пологової та післяпологової еклампсії на 75% внаслідок використання РА пологів було значущим. Окрім того, отримані дані дають підставу стверджувати, що нейроаксіальна аналгезія пологів призводить до скорочення тривалості пологів та не впливає на частоту оперативного розродження. Таблиця 1 Порівняльна оцінка впливу регіонарної аналгезії на клінічні результати пологів при тяжкій ПЕ Клінічний вихід Регіонарна аналгезія Системна аналгезія RR 95% ДІ NNT 95% ДІ Р Еклампсія пологова та післяпологова 1,2% 4,7% 0,25 0,1-0,6 28 12-68 0,001 Тривалість пологів більше 12 год 7,0% 39,0% 0,18 0,1-0,4 3,1 1,3-7,4 0,0001 Материнська смерть 0,4% 0,7% - - - - 0,76 Анестезіологічне забезпечення оперативного розродження при тяжкій прееклампсії-еклампсії. Артеріальна гіпертензія була найбільш частою проблемою, що потребувала невідкладної терапії під час підготовки до КР під загальною анестезією в 63 пацієнток (еклампсія, тяжка ПЕ, серцева та церебральна недостатність). Показанням служив рівень діастолічного АТ більше 120 мм рт.ст., або клінічні прояви ліво-шлуночкової серцевої недостатності чи гіпертензивної енцефалопатії. Метою втручання було підтримання САТ на рівні 126 - 105 мм рт.ст. Для корекції артеріальної гіпертензії застосовували клофелін (2-3 мкг/кг) сублінгвально або внутрішньовенно – у 20 пацієнток, при інтервалі розродження менше 30 хв використовували лабеталол – болюс 20 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 1-5 мг/хв – у 19 хворих, або ніфедипін – 10-30 мг сублінгвально – 24 хворих. Після призначення клофеліну максимальне зниження САТ у середньому на 16% від вихідного рівня спостерігалось через 20 хв. Достовірне та більш виражене зменшення ІЗПСО вже через 5-10 хв після введення ніфедипіну або лабеталолу супроводжувалось зниженням САТ на 20-24%. Суттєві відміни полягали у впливі препаратів на церебральну перфузію. Індекс МК після призначення клофеліну поступово зменшувався на 14,7%, майже до нормального рівня. Ніфедипін викликав протилежні зміни – на висоті гіпотензивного ефекту та зменшення ІЗПСО відмічено максимальне підвищення МК на 16,4%. Лабеталол у зазначених дозах та режимі введення суттєво не впливав на середній рівень МК. Синдром церебральної гіперперфузії спостерігався у 63,5% жінок з гіпертензивним кризом, гіпоперфузію відмічено у 24% пацієнток. При використанні клофеліну відносна кількість хворих із церебральною нормоперфузією зросла до 80%. Ніфедипін, навпаки, збільшував кількість пацієнток із гіперперфузією у 1,4 рази. Інфузія лабеталолу майже не змінювала профіль мозкового кровообігу. Таким чином, для невідкладної гіпотензивної терапії у хворих із тяжкою ПЕ перед оперативним розродженням перевагу слід віддавати клофеліну (за наявністю часу для підготовки не менше 30 хв) або лабеталолу (за відсутністю часу). Ніфедипін, у зв’язку з прямою дилятацією судин мозку та підсиленням тахікардії, не придатний для лікування гіпертензивного кризу перед КР у хворих із ПЕ, оскільки може призвести до подальшого підвищення ВЧТ. Частота надмірної гіпертензивної реакції у відповідь на інтубацію трахеї при тіопенталовому наркозі була достовірно вищою, ніж при клофелін-кетаміновій (ч2=16,3; Р<0,001; RR=0,55; 95% ДІ 0,19-1,6) або фентаніл-кетаміновій (ч2=21,6; Р<0,001; RR=0,47; 95% ДІ 0,16-1,38) загальній анестезії. Також достовірно частішою була артеріальна гіпертензія у відповідь на екстубацію при застосуванні тіопенталу, ніж при клофелін-кетаміновій (ч2=5,03; р=0,025; RR=0,51; 95% ДІ 0,22-1,2) або фентаніл-кетаміновій анестезії (ч2=6,4; Р=0,011; RR=0,45; 95% ДІ 0,19-1,1). Реакція церебрального кровообігу на ларингоскопію та інтубацію при тіопенталовому наркозі полягала в церебральній вазодилятації та розвитку церебральної гіперперфузії, про що свідчило збільшення МК на 26,8% від вихідного значення. При застосуванні клофелін- або фентаніл-кетамінової анестезії МК майже не змінювався, що свідчило про кращий антиноцицептивний захист від інтубаційного стресу у порівнянні з індукцією наркозу тіопенталом. Індукція наркозу тіопенталом збільшувала кількість пацієнток із церебральною гіпоперфузією, а після інтубації вдвічі зростала кількість хворих із гіперперфузією, що пов’язано із зривом ауторегуляції МК на тлі гіпертензивної реакції при ларингоскопії та вилученні плода. Про відновлення ауторегуляції мозкового кровообігу на тлі поглиблення анестезії та зниження гіпертензії свідчило зменшення кількості хворих із гіперперфузією до вихідного рівня й збільшення кількості пацієнток із нормоперфузією при закінченні операції і у ранньому післяопераційному періоді. Після індукції анестезії клофеліном або фентанілом із кетаміном у відповідь на ларингоскопію кількість хворих із нормальними значеннями МК не змінювалась, а в 60% хворих, у порівнянні з попереднім етапом, спостерігалась церебральна гіпоперфузія. Під час вилучення плода гіперперфузія головного мозку спостерігалась в 20% пацієнток, у межах нормоперфузії МК був у 35-45% хворих. Екстубація майже не впливала на церебральну перфузію в цих хворих. При загальній анестезії КР із використанням тіопенталу співвідношення МК і САТ значно змінювалось. Негативна помірна кореляційна залежність МК від САТ, що спостерігалась у вихідному стані (r=-0,51), дещо підсилювалась під час індукції (r= -0,54). Значне підвищення САТ при інтубації трахеї змінювало характер цієї залежності на позитивний (r=0,48). При вилученні плода сила зв’язку збільшувалась (r=0,6). При екстубації характер та сила залежності майже не змінювались (r=0,55). Лише у післяопераційному періоді залежність МК від САТ зникала. При загальній анестезії КР із використанням як клофеліну із кетаміном, так і фентанілу з кетаміном, у вихідному стані спостерігали негативну кореляційну залежність МК від САТ (r=-0,5). Під час індукції напрям залежності не змінювався, лише спостерігалось її підсилення (r=-0,56). Після народження дитини та стабілізації основних параметрів кровообігу залежність мозкової перфузії від змін системного АТ була недостовірною. При екстубації залежності МК від САТ не було. Вона була відсутня й у післяопераційному періоді після анестезії клофеліном і кетаміном. Зміна напрямку кореляції САТ і МК із негативної на позитивну при інтубації й вилученні плода, що відбувалась при тіопенталовому наркозі, свідчила про зрив ауторегуляції та значне підвищення ризику цереброваскулярної катастрофи саме у цей період розродження. Попередження гіпертензивних реакцій за рахунок випереджаючого антиноцицептивного захисту клофеліном і кетаміном або фентанілом і кетаміном відзначалось відсутністю підвищення САТ та ЧСС під час найбільш уразливих етапів анестезії та операції, що свідчить про достатню нейропротективну активність зазначених анестезіологічних технологій. Застосування ларингеальної маски для подолання проблеми невдалої інтубації трахеї у роділей з тяжкою прееклампсією-еклампсією. Наявність клінічних предикторів складних дихальних шляхів (СДШ) була виявлена при первинному огляді анестезіолога в 52 вагітних. Окрім того, із 109 пацієнток, у яких не було клінічних ознак СДШ, у 7 хворих під час ларингоскопії вигляд входу в гортань було оцінено як 3 або 4 ступінь за Кормаком. Частота СДШ у пацієнток з тяжкою ПЕ, які виявлялися при первинному огляді анестезіолога та під час прямої ларингоскопії, у наших спостереженнях була високою - 1:2,9. Реалізація предикторів СДШ у неможливу інтубацію трахеї склала 1:81. Вивчено ефективність застосування ларингеальної маски (ЛМ) для забезпечення прохідності дихальних шляхів та вентиляції легень при 22 випадках неможливої інтубації у пацієнток з тяжкою ПЕ. Під час невдалих спроб інтубації трахеї в 4-х пацієнток спостерігалась критична гіпоксемія. Масочна вентиляція (МВ) у них була неефективною навіть при виконанні двома анестезіологами. У інших 18-и хворих після невдалих спроб інтубації МВ була задовільною, відмінити операцію та змінити план анестезії було неможливо. З метою забезпечення умов для термінової оксигенації та ізоляції дихальних шляхів була застосована ЛМ. У 18 хворих, після успішного введення ЛМ через просвіт ЛМ вводили ЕТТ діаметром 6 мм із роздувною манжетою. Середня тривалість введення ЛМ склала (28±3) с. При правильному підборі розміру та використанні класичної або модифікованої техніки введення ЛМ була встановлена у коректну позицію з першої спроби у 91% випадків, що забезпечувало прохідність та ізоляцію ДШ, достатню для безперешкодної ШВЛ і оксигенації. Успішне введення ЕТТ через просвіт маски виявилось можливим у 81% хворих. При невдалих спробах провести ЕТТ через просвіт маски, у виключних випадках ШВЛ здійснена через ЛМ, однак для зменшення ризику перероздування шлунка й запобігання регургітації під час наркозу було необхідно застосовувати прийом Селліка. Необхідно підкреслити, що застосування ЛМ, як альтернативи ЕТТ, для проведення планового або невідкладного наркозу при КР у пацієнток без критичного порушення прохідності дихальних шляхів та неможливої інтубації слід вважати абсолютно протипоказаним. Профілактика та інтенсивна терапія гострої артеріальної гіпотензії та органної гіпоперфузії під час регіонарної анестезії при кесаревому розтині. Порівняльний аналіз впливу преінфузії колоїдами або кристалоїдами на гемодинамічні зміни при спінальній анестезії було проведено в 60 пацієнток із ПЕ. Залежно від об’єму і якісного складу преінфузії перед виконанням СА пацієнтки були розділені на 3 групи по 20 роділей у кожній. У першій групі преінфузію не проводили, а для усунення артеріальної гіпотензії під час анестезії та операції застосовували введення мезатону 10-50 мкг та швидку інфузію 50-100 мл/хв 0,9% розчину натрію хлориду. У групі 2 за 20-30 хвилин до виконання СА проводили преінфузію 20 мл/кг 0,9% розчином натрію хлориду. Пацієнткам групи 3 здійснювали преінфузію 10% розчином гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) в об’ємі 6-8 мл/кг. Кількість хворих із гіпотензією при розвитку спінальної анестезії до вилучення плода після застосування ГЕК була у 2,4 рази меншою у порівнянні із групою без преінфузії (ч2=6,83; p=0,009; RR=0,5; 95% ДІ - 0,12-2,06). Таким чином, преінфузія розчинів 10% ГЕК в об’ємі 6-8 мл/кг дозволила запобігти гіпотензії при спінальній анестезії у 65% пацієнток. Преінфузія сольового розчину в обсязі 20 мл/кг виявилася недостатньою для забезпечення підвищеного СІ й профілактики артеріальної гіпотензії у 70% хворих із тяжкою ПЕ. Порівняльна оцінка адекватності варіантів СА при невідкладному КР проведена в 140 роділей із тяжкою ПЕ: СА 0,5% розчином бупівакаїну (група 1) - 20 роділей; СА 5% розчином лідокаїну (група 2) - 19 роділей; СА 0,5% розчином бупівакаїну з додаванням 0,2 мг 0,2% розчину буторфанолу тартрату (група 3) – 46 роділей; СЕА - субарахноїдальна – 0,5% розчином бупівакаїну з додаванням 20 мкг фентанілу; епідуральна - в післяопераційний період – 0,125% розчином бупівакаїну з додаванням 10 мкг/мл фентанілу (група 4) - 55 пацієнток. Розповсюдженість сенсорного блоку досягала рівня Т6-Т5. Кількість гіпотензивних епізодів, які потребували використання вазопресорів, не відрізнялась між групами. У жінок груп 1 і 2 на травматичному етапі КР спостерігалось істотне, у 1,4 рази, зниження САТ, у 1,5 рази - ЧСС, у 1,2 рази - СІ, у 1,3 рази - DO2 в порівнянні із вихідними значеннями. Несприятливі вегетативні реакції були зумовлені недостатнім антиноцицептивним захистом. При СА із застосуванням суміші локального анестетика з опіоїдом в групах 3 і 4 відзначалось зменшення ІЗПСО, підвищення СІ та DO2 при стабільному рівні САТ. Після індукції СА значної перебудови профілю мозкового кровообігу не відбувалось. При вилученні плода профіль церебральної гемодинаміки не змінювався. У післяопераційному періоді майже у 2 рази зменшилась кількість хворих із гіпоперфузією та збільшилась у 3 рази - із нормоперфузією. Порівняльна оцінка ефективності методів анестезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії проведена за ретроспективним аналізом клінічних наслідків кесаревого розтину у 1303 роділей з тяжкою прееклампсією, які були розроджені за допомогою КР за період 1996-2002 рр. В залежності від методу анестезії КР, хворі були розподілені на 2 групи: основна група (480 роділей) – регіонарна анестезія (СА, ЕА або СЕА); порівняльна група (823 пацієнтки) - загальна анестезія. Як видно з табл. 2, після КР під загальною анестезією еклампсія виникла у 2,2% породілей, при використанні регіонарних методів анестезії післяпологова еклампсія спостерігалась у 0,4% випадків. Таблиця 2 Порівняльна оцінка впливу регіонарної та загальної анестезії КР на клінічні результати кесаревого розтину при тяжкій ПЕ Клінічні результати РА Загальна анестезія RR 95% ДІ NNT 95% ДІ Р Еклампсія післяпологова 0,4% 2,2% 0,19 0,04-0,84 57 13-245 0,024 Анестезіологічні ускладнення 0,4% 3% 0,13 0,03-0,6 38 9-162 0,003 Материнська смерть 0,6% 1,5% 0,43 0,12-1,53 120 33-427 0,275 Використання регіонарної анестезії КР у порівнянні з загальною анестезією супроводжується зменшенням відносного ризику виникнення еклампсії на 81%. У роділей з тяжкою ПЕ застосування регіонарних методів анестезії суттєво, на 87%, скорочує відносний ризик розвитку анестезіологічних ускладнень. Застосування РА для анестезіологічного забезпечення КР у жінок із тяжкою ПЕ дає змогу попередити виникнення післяпологової еклампсії в 1-ої із 57 хворих (від 13 до 245). Органопротезуюча інтенсивна терапія поліорганної недостатності у породілей із еклампсією. При аналізі синдрому ПОН у 103 породілей із еклампсією встановлено, що при проявах коми, які спостерігались в 100% хворих, вихідна тяжкість енцефалопатії не впливала істотно на виживаємість. Суттєве зменшення виживаємості відзначалося при проявах синдрому ГУЛ-ГРДС та в хворих із циркуляторною недостатністю, яка тривала більше 24 годин. Спостерігалось також зменшення материнської виживаємості при ГНН. Базовий комплекс інтенсивної терапії протягом 3-48 год після розродження був малоефективним: рецидиви конвульсій спостерігали в 29 жінок; прогресування коми - в 35 пацієнток, у інших хворих помітної позитивної динаміки не спостерігалось. Процедури ЗНТ починали через 3-48 годин після розвитку коматозного стану (88 жінкам - у пологових установах, 15 пацієнткам - після їхнього транспортування у ВРІТ багатопрофільних лікарень). Показаннями для ЗНТ були: кома (менше 8 балів за шкалою Глазго); рецидиви нападів еклампсії після розродження; набряк легенів, резистентний до стандартної терапії; гіпергідратація, метаболічний ацидоз, гіпер- або гіпонатріємія, олігоанурія. Протипоказання: ознаки внутрішньочерепного крововиливу; триваюча кровотеча після розродження; не сановані септичні вогнища. У якості стартового методу ЗНТ у 76 пацієнток при проявах розгорнутої клінічної картини ПОН застосовували ІУФ, у 27 хворих - ТУУФ. Застосування процедур ІУФ в більшості хворих супроводжувалось позитивною динамікою неврологічного стану. Після ІУФ у 86 хворих поліпшення стану і ознаки зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку були значними і стійкими. Для встановлення меж терапевтичного “вікна” для застосування ЗНТ, пацієнтки в залежності від терміну після розвитку клінічних проявів енцефалопатії до початку ЗНТ були ретроспективно розподілені на дві групи: група 1 - до 24 годин (63 пацієнтки); група 2 - більше 24 годин до ЗНТ. Аналіз динаміки неврологічного стану протягом 1-ої доби після стартової ЗНТ показав, що проведення ЗНТ в перші 3-24 години після розвитку коматозного стану сприяло більш швидким та відчутним позитивним змінам у неврологічному стані, ніж у хворих, яким ЗНТ застосовували пізніше 24 годин від розвитку коми. Від’ємний баланс рідини внаслідок ЗНТ, який складав від 1,8 до 5 л, супроводжувався відновленням рефлексів та елементів свідомості у 92,1% пацієнток ще під час ЗНТ або протягом 6-12 годин після її завершення. У групі 2 після першої процедури ІУФ не відмічено позитивних змін у неврологічному стані у 10 хворих, ще у 5 жінок неврологічне покращення було короткочасним й нестійким. Відносна кількість пацієнток, у яких було досягнуто зменшення глибини коми у результаті стартових процедур ЗНТ, була істотно більшою у групі 1 в порівнянні із групою 2 (ч2=11,8, Р=0,001). При застосуванні ЗНТ у перші 24 години після розвитку еклампсії відзначено достовірне зменшення абсолютного ризику невідновлення функції ЦНС на 30% у порівнянні з пізнім початком ЗНТ. Показник корисності (NNT) раннього застосування ЗНТ у породілей з екламптичною енцефалопатією склав 3,4 (95% ДІ - 1,1-10,3), тобто, раннє застосування ЗНТ сприяло відновленню функцій ЦНС у кожної третьої хворої. Відновлення церебрального кровотоку після стартових процедур ЗНТ відбулось у 65% пацієнток групи 1 у порівнянні з групою 2 (42,5%) - (ч2=4,2, Р=0,042). Швидкий регрес неврологічних розладів у більшості хворих після ЗНТ пов’язується з суттєвим зменшенням ВЧТ та відновленням адекватної перфузії й оксигенації мозку. Необхідність повторного застосування ЗНТ виникала частіше у пацієнток групи 2 (ч2=9,1, Р=0,003). Результати дослідження впливу ІУФ на зміни кисневого балансу продемонстрували вихідне істотне зменшення VO2 на 17% у породілей без ознак ГУЛ-ГРДС (група 1) та на 29,7% в хворих з ГУЛ-ГРДС (група 2). Вірогідною причиною такого пригнічення метаболізму могла бути тотальна гіпергідратація, яка обмежувала екстракцію і споживання кисню тканинами. Позитивний вплив від'ємного балансу рідини на задоволення кисневого запиту організму при еклампсії відзначався зростанням EO2 та VO2, які досягали свого максимуму при закінченні процедури. При незмінних значеннях DO2 спостерігалось зростання VO2 в пацієнток групи 1 на 80%, а в хворих групи 2 – на 88% у порівнянні із вихідним його рівнем, що відбувалось завдяки підвищенню EO2 у 1,7 та 2 рази, відповідно. Після закінчення ТУУФ протягом 24 годин показники кисневого балансу підтримувались на стабільному рівні. Підвищення споживання кисню тканинами сприяло швидкому усуненню тканинної гіпоксії, маркером якої є продукція надлишкового лактату. Істотне зменшення концентрації лактату (на 67%) відзначене при від’ємному балансі 3 л. У вихідному стані в хворих із еклампсією спостерігалась переважно клітинна гіпергідратація із нерівномірним збільшенням об’ємів ЗРТ, ПКР та ВКР, у середньому, на 20,7; 13,5; 27,4%, відповідно, у порівнянні з їхніми належними для жінок даного віку значеннями. Під час ІУФ високий темп ультрафільтрації супроводжувався гемоконцентрацією. Об’єм ЗРТ після ІУФ зменшувався на 10,3%. Переважало видалення рідини із позаклітинного сектора, який зменшувався на 16,8%, а об’єм ВКР недостовірно зменшувався лише на 5%. Недостатнє поповнення ПКР рідиною із клітин під час ІУФ, незважаючи на підвищення онкотичного тиску плазми та інтерстиціальної рідини, гіпотетично було обумовлено дезінтеграцією біологічних мембран на тлі глибокої гіпоксії при тяжкому перебігу ПОН, що обмежувало ефективний масоперенос надлишкової води із клітин в інтерстицій. Деяке зменшення об’єму ВКР на 9,5%, що спостерігалось через 12 годин після УФ при стабільних об’ємах ПКР та ЗРТ, можна пояснити поступовим відновленням функції клітинних мембранних насосів при покращенні оксигенації артеріальної крові. Тільки через 24 і 48 годин після ІУФ відзначалось поступове зменшення об’ємів рідини в секторах майже до належного їх рівня на тлі збільшення діурезу. Уповільнення ультрафільтрації (ТУУФ) призводило до майже рівномірної дегідратації обох секторів: Об’єм ПКР зменшувався на 14,1%, а ВКР - на 10,6%. Задовільне поповнення плазми рідиною із інтерстиціального сектора відзначалось відсутністю змін гематокриту. Об’єм ЗРТ після ТУУФ зменшувався на 12,1% . Протягом 2-х діб відбувалась поступова нормалізація розподілу рідини між секторами, об’єм яких вже через 24 год. після закінчення ТУУФ досягав належних значень. Така плавна дегідратація без суттєвих гемодинамічних порушень, які були характерні для ІУФ, сприяла надійному відновленню функції мембран, виведенню надлишкової клітинної рідини, усуненню гіпоксичного лактат-ацидозу. Підвищення VO2 та збереження його на стабільному рівні сприяло відновленню функцій головного мозку. Вплив ЗНТ на церебральний кровообіг та споживання кисню мозком. У вихідному стані відзначалась гіпоперфузія мозку із підвищеним індексом церебрального судинного опору (ЦСО). Якщо ураховувати, що в комплексі інтенсивної терапії пацієнтки отримували постійну інфузію сульфату магнію й інші вазодилятатори, то таку гіпоперфузію могла підтримувати тільки виражена внутрішньочерепна гіпертензія. Внаслідок дегідратації відбувалось поступове збільшення МК на 41,7%. Зменшення ЦСО на 31% при закінченні процедур ІУФ відображало ступінь зниження ВЧТ, що підтверджувалось підвищенням церебрального споживання кисню (CMRO2) вдвічі. Наслідком повільної тривалої дегідратації було більш виражене збільшення МК на 61,5%. Зменшення ЦСО у 1,6 рази співпадало із більш вираженою позитивною неврологічною динамікою при застосуванні ТУУФ. При майже однаковій оцінці GCS у вихідному стані (5,4±0,8) та (5,3±0,7) бали, після закінчення ІУФ коматозний стан оцінювався у (8,3±1,2) бали, а при закінченні процедур ТУУФ середній бал GCS складав (10,1±1,8) бали. Підвищення CMRO2 було майже однаковим в обох групах пацієнток. У перші 12 та 24 годин після закінчення ТУУФ рівні МК й ЦСО були відносно стабільними та перевищували свої вихідні значення в 1,5 рази. Через 24 год. відзначалось зменшення CMRO2 на 14% від попереднього значення. Взаємозв’язок змін церебрального кровообігу та центральної гемодинаміки під впливом органопротезуючої інтенсивної терапії. Кореляційного зв’язку між рівнем САТ та МК у вихідному стані не встановлено (r=0,06), однак звертало увагу групування показників МК при рівнях САТ від 65 до 88 мм рт.ст. та від 118 до 140 мм рт.ст. У вихідному стані в хворих з рівнем САТ менше 88 мм рт.ст. виявлялась позитивна кореляційна залежність МК від рівня САТ (r=0,5, Р<0,05). При рівні САТ вище 118 мм рт.ст. позитивна помірна кореляційна залежність МК від рівня САТ також була достовірною (r=0,46, Р<0,05), що свідчило про зрив ауторегуляції мозкового кровобігу. При нормотензії та помірній гіпертензії кореляційного взаємозв’язку між рівнями МК та САТ не було, що відображало дійсну межу ауторегуляції мозкового кровообігу при еклампсії. Після закінчення процедур ЗНТ встановлено, що кореляційний зв'язок між МК і САТ уривався в межах діапазону САТ від 70 до 140 мм рт.ст., що свідчило про розширення межі ауторегуляції церебрального кровообігу на тлі зменшення внутрішньочерепної гіпертензії. Міжлікарняне транспортування породілей із прееклампсією та еклампсією.Для обґрунтування обсягу профілактичних та лікувальних заходів по зменшенню ризику міжлікарняного транспортування пацієнток з ПЕ та еклампсією було проведено аналіз результатів транспортування 47 породілей з тяжкою ПЕ та еклампсією із пологових установ до ВРІТ клінічних багатопрофільних лікарень обласного центру за період з 1992 по 2003 р.р. В залежності від обсягу підготовчої терапії, хворі були розподілені на 2 групи. У групу 1 увійшло 25 жінок із клінічними проявами ПОН, яким для корекції внутрішньо-черепного тиску та зменшення проявів гіпергідратації, набряку легень, за 3-12 годин до переміщення у ВРІТ, використовували ІУФ, а під час транспортування продовжували ШВЛ з постійною оксигенацією (30-50%) та проводили медикаментозну терапію артеріальної гіпертензії або циркуляторної недостатності. У групу 2 увійшло 22 пацієнтки із тяжкою ПЕ та еклампсією, яким до транспортування проводили тільки медикаментозну корекцію артеріальної гіпертензії (n=8), гемотрансфузійну терапію (n=7) та ШВЛ (n=19). Транспортування породілей із тяжкою ПЕ та еклампсією із родопомічних закладів до ВРІТ багатопрофільних лікарень, без проведення спеціальної підготовчої терапії та інтенсивної терапії протягом транспортування, призводило до погіршення клінічного стану в 36,4% хворих (RR=0,22, 95% ДІ - 0,04-1,19; ч2=4,05, Р=0,044; NNT=3.5, 95% ДІ - 0,7 – 19,0). Застосування ЗНТ для підготовки до перевезення породілей із тяжкою ПЕ – еклампсією та забезпечення безперервності інтенсивної терапії на 78% зменшило відносний ризик погіршення стану пацієнток, пов’язаний із транспортуванням, що призвело до зменшення тривалості інтенсивної терапії у ВРІТ в 1,5 рази. Ефективність органопротезуючої інтенсивної терапії породілей із еклампсією у попередженні материнської смертності. Оцінка ефективності протоколів інтенсивної терапії у попередженні материнської смертності проведена на основі аналізу клінічних виходів еклампсії у 201 пацієнтки, які лікувалися в пологових установах Запорізької області за період з 1991 по 2002 рр. Порівнювали материнську летальність в двох групах пацієнток із еклампсією: група 1 – 103 породілі, яких лікували із застосуванням ІУФ та ТУУФ; група 2 – 98 жінок, що лікувались за стандартними протоколами без використання методів ЗНТ. Застосування екстракорпоральних методів керування балансом рідини (ІУФ та ТУУФ) в комплексі інтенсивної терапії на 70% зменшило відносний ризик, та на 13,5% – абсолютний ризик материнської смерті при еклампсії (табл. 3). Таблиця 3 Порівняльна оцінка впливу ЗНТ та стандартного протоколу інтенсивної терапії на материнську летальність при еклампсії Клінічні результати Основна група Порівняльна група RR 95% ДІ NNT 95% ДІ р Материнська смерть 5,8% 19,4% 0,3 0,1-0,8 7,4 2,8-19,4 0,007 Таким чином, удосконалені методики системного та регіонарного знеболювання пологів і оперативного розродження, які спрямовані на профілактику прогресування поліорганної дисфункції в ПОН та своєчасне застосування методів органопротезуючої інтенсивної терапії ПОН дали змогу суттєво зменшити кількість несприятливих наслідків тяжкої прееклампсії-еклампсії. Висновки У дисертації наведене теоретичне поглиблення і нове вирішення актуальної наукової проблеми – анестезіологічного забезпечення пологів та оперативного розродження і інтенсивної терапії тяжкої прееклампсії-еклампсії, що виявляється в розкритті ролі асоційованих із пологовим та операційним стресом розладів церебральної гемодинаміки та можливості їхнього усунення і попередження за допомогою покращення антиноцицептивного захисту фармакологічними засобами та методами регіонарної анестезії, а також у встановленні механізмів тканинної гіпоксії і порушень мозкового кровотоку, обумовлених розладами вмісту та розподілу рідини в організмі у породілей із еклампсією та можливості їхньої корекції за допомогою органопротезуючих технологій, що дозволило зменшити ризик пологової та післяпологової еклампсії та материнської летальності. Сугестивна аналгезія і аналгезія стадолом під час пологів не зменшують генералізований вазоспазм та не задовольняють високий метаболічний запит організму у роділей з тяжкою прееклампсією. При підйомах артеріального і центрального венозного тиску у другому періоді пологів в 45% роділей розвивається тимчасова втрата ауторегуляції мозкових судин та церебральна гіперперфузія з розвитком гіпертензивної енцефалопатії. Аналгезія пологів субнаркотичними дозами кетаміну із клофеліном зменшує інтенсивність пологового болю нижче критичного порогу у 72% роділей із тяжкою прееклампсією та супроводжується зниженням артеріального тиску, збільшенням продуктивності кровообігу, підвищенням доставки кисню і на 50% зменшує ризик мозкової гіперперфузії. Ефективний антиноцицептивний захист при застосуванні регіонарних методів аналгезії пологів нівелює гемодинамічні реакції на пологовий біль, відновлює ауторегуляцію мозкового кровообігу в 90% жінок та зменшує на 75% відносний ризик пологової та післяпологової еклампсії. При гіпертензивних кризах у роділей із тяжкою прееклампсією в передопераційному періоді ніфедипін викликає надмірне підвищення церебрального кровотоку з загрозою зриву ауторегуляції мозкового кровотоку. Антигіпертензивний ефект клофеліну супроводжується позитивною перебудовою профілю церебральної перфузії. Зміни церебрального кровообігу при застосуванні лабеталолу відсутні. Випереджаючий антиноцицептивний захист кетаміном і клофеліном або кетаміном і фентанілом при загальній анестезії кесаревого розтину відзначається стабільністю системної гемодинаміки під час індукції анестезії, інтубації трахеї, вилучення плода. Нейропротективність зазначених анестезіологічних технологій визначається нормалізацією церебрального кровообігу в 50% роділей із тяжкою прееклампсією. Клінічні предиктори “складних дихальних шляхів” виявлються в 32,3% роділей із тяжкою прееклампсією. Реалізація предикторів у невдалу інтубацію складає 1:81. Застосування ларингеальної маски при невдалій інтубації забезпечує ефективну прохідність дихальних шляхів та умови для оксигенації та штучної вентиляції легень в 95,5% пацієнток. Розвиток симпатичної блокади та вазодилятація при спінальній анестезії в 85% роділей із тяжкою прееклампсією супроводжується гострим зниженням серцевого індексу і артеріального тиску. Попереднє збільшення ОЦК за допомогою інфузії 10% розчину гідроксиетильованого крохмалю попереджає артеріальну гіпотензію в 65% пацієнток та зменшує частоту гіпотензивних інцидентів у 2,4 рази під час спінальної анестезії. Ефективність профілактичної преінфузії кристалоїдних розчинів сумнівна. Додавання до локального анестетика опіоїдів при спінальній анестезії підвищує органопротективність анестезіологічного забезпечення, попереджає розвиток мозкової гіперперфузії у 92% роділей. Застосування регіонарної анестезії для кесаревого розтину на 81% зменшує відносний ризик виникнення післяпологової еклампсії. Післяпологова еклампсія відзначається переважно клітинною гіпергідратацією із нерівноважним збільшенням об’ємів загальної, позаклітинної та клітинної рідини, які асоційовані із метаболічною блокадою, істотним зменшення споживання кисню при задовільному рівні його доставки. Застосування екстракорпоральних технологій керування гідробалансом приводить до нормалізації вмісту і розподілу рідини в організмі та супроводжується відновленням екстракції і споживання кисню, зменшенням концентрації лактату крові на 67%, збільшенням споживання кисню мозком в 2,2 рази. Застосування модифікацій ультрафільтрації у першу добу після розвитку еклампсії призводить до стійкого зменшення неврологічного дефіциту в 85% породілей. Значне покращення параметрів оксигенації артеріальної крові, зменшення фракції шунтування крові у легенях дозволяє знизити інспіраторний тиск та фракцію кисню у вдихаємій суміші, зменшити травматичність штучної вентиляції легень. Церебральна гіпоперфузія переважає в 88,6% породілей із еклампсією. Ауторегуляторний “коридор” середнього артеріального тиску обмежений рівнем від 88 до 118 мм рт.ст. Результатом комплексної терапії, яка включає застосування екстракорпоральної дегідратації є розширення межі церебральної судинної ауторегуляції до рівня від 70 до 130 мм рт.ст. Церебропротективні властивості ультрафільтрації внаслідок ізотонічної дегідратації інтерстицію і клітин сприяють зменшенню цереброваскулярного опору, внутрішньочерепної гіпертензії та відновленню адекватної церебральної перфузії і оксигенації мозку, зменшенню відносного ризику материнської смерті при еклампсії на 70%. Підготовка до міжлікарняного транспортування за допомогою ультра-фільтрації необхідна в 72% породілей із тяжкою прееклампсією – еклампсією, а її своєчасне проведення зменшує ризик погіршення стану пацієнток внаслідок транспортування у 4,6 рази та скорочує тривалість наступної інтенсивної терапії у 1,5 рази. Практичні рекомендації Для попередження критичних розладів церебрального кровообігу та полого-вої або післяпологової еклампсії у роділей із тяжкою прееклампсією обов’язковим компонентом перипартальної допомоги повинна бути надійна аналгезія пологів. За відсутності протипоказань необхідно використовувати регіонарні методи (спінально-епідуральну чи епідуральну) аналгезії з обов’язковою катетеризацією епідурального простору. Необхідно застосовувати стартове субарахноїдальне вве-дення суміші опіоїдного аналгетика – фентанілу (0,02 мг) або стадолу (0,1 мг) у 1,5-2,0 мл 0,0625% розчину бупівакаїну. Введення підтримуючих доз (6-12 мл) анестетичної суміші в епідуральний простір необхідне при зниженні рівня сенсорного блоку нижче T10 або інтенсивності пологового болю за ВАШ більше 30 мм. Стандартний інтервал між введеннями підтримуючих доз анестетика – 90-100 хв. При протипоказаннях до регіонарної аналгезії або при її невдачі необхідно застосовувати тривалу інфузію кетаміну (0,3 мг/кг/год) на тлі інфузії клофеліну (1-2 мкг/кг/год) як резервний метод знеболювання пологів. Інфузія кетаміну дозволяє контролювати аналгетичний ефект препарата, досягати піку дії препарата при максимальній больовій стимуляції та припиняти його введення, коли аналгезія не потрібна. При аналгезії кетаміном в 50% роділей спостерігається надмірна седація, а в 17% - психози, які не потребують спеціального лікування. Для анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину у роділей із тяжкою прееклампсією-еклампсією, за відсутності протипоказань, слід застосовувати регіонарну (спінальну або спінально-епідуральну) анестезію субарахноїдальним введенням суміші 0,02 мг фентанілу (або 0,1 мг стадолу) у 2,0-2,2 мл гіпербаричного 0,5% розчину бупівакаїну. Стабільність системного і матково-плацентарного кровообігу слід забезпечувати преінфузією 6-8 мл/кг 10% розчину гідроксиетилкрохмалю та фракційним введенням 10-50 мкг мезатону і швидкою інфузією 100-200 мл плазмозамінника чи кристалоїдного розчину при артеріальній гіпотензії. Показанням до невідкладної антигіпертензивної терапії у роділей із тяжкою прееклампсією перед оперативним розродженням служить розвиток гіпертензив-ного кризу (підвищення діастолічного артеріального тиску вище 120 мм рт.ст. або клінічні прояви ліво-шлуночкової серцевої недостатності чи гіпертензивної енце-фалопатії). Метою втручання є зниження та підтримання середнього артеріального тиску в межах 105-126 мм рт.ст. або діастолічного артеріального тиску в межах 80-105 мм рт.ст. У якості антигіпертензивних засобів при наявності часу до початку операції більше 30 хв слід застосовувати клофелін (2-3 мкг/кг) сублінгвально або внутрішньовенно, а при короткому інтервалі розродження (менше 30 хв) - лабеталол – болюс 20 мг із наступною інфузією 1-5 мг/хв. Загальну анестезію із штучною вентиляцією легень у пацієнток із прееклампсією слід застосовувати виключно при наявності протипоказань до регіонарної анестезії або при кесаревому розтині для закінчення пологів без епідурального катетера, при гострій внутрішньоутробній гіпоксії плода з інтервалом розродження менше 30 хв, а також при коагулопатії та некомпенсованій крововтраті. Для швидкої індукції анестезії та попередження інтубаційного стресу необхідно застосовувати внутрішньовенну анестезію клофеліном або фентанілом у сполученні із кетаміном. За 10 хв перед індукцією слід внутрішньовенно ввести 1 мкг/кг клофеліну, або за 1-2 хв до індукції - 3 мкг/кг фентанілу. Прекураризацію слід здійснювати 0,05 мг піпекуронія-броміду. Індукцію наркозу - проводити введенням 0,07 мг/кг діазепаму із послідовним повільним (60 сек) введенням кетаміну (0,8-1,0 мг/кг) на тлі преоксигенації (5-6 форсованих вдихів 100% кисню через маску). Після введення 1,5-2 мг/кг сукцинілхоліну через 30 сек інтубують трахею з прийомом Селліка. Вентиляцію легень слід проводити газовою сумішшю 50% азоту діоксиду у нормокапнічному режимі з FiО2=0,3. Після вилучення плода анестезію слід підтримувати фракційним введенням або інфузією фентанілу (5 мкг/кг/год) та кетаміну (3 мкг/кг/хв). При наявності предикторів складної інтубації (найбільш інформативною є оцінка за Маллампаті) та при відсутності протипоказань до регіонарної анестезії слід діяти відповідно пункту 4 рекомендацій. При протипоказаннях до регіонарної анестезії чи неможливості її виконання з інших причин необхідно провести невідкладну підготовку хворої до наркозу як при “повному” шлунку. Після трьох підряд невдалих спроб інтубації трахеї спроби ларингоскопії та інтубації слід припинити, необхідно негайно ввести ларингеальну маску, використовуючи стандартну, чи модифіковану методику її введення та постійно виконуючи прийом Селліка. При успішному введенні ларингеальної маски слід провести штучну вентиляцію легень і оксигенацію протягом 3-5 хв, після чого, видаливши конектор із тубуса, через просвіт ларингеальної маски провести в трахею ендотрахеальну трубку діаметром 6 мм із манжетою. Успішність “сліпої” інтубації сладає 85%. Показанням для штучної вентиляції легень у породілей із еклампсією слід вважати коматозний стан ( менше 8 балів за шкалою Глазго) або розвиток екламптичного статусу. При меншій глибині коми додатковими показаннями слід вважати ознаки вентиляційної або паренхіматозної дихальної недостатності. Для проведення штучної вентиляції з метою зменшення ризику ушкодження легень необхідно використовувати стандартизовані параметри: середній інспіраторний об’єм (5,5±1,8) мл/кг, режим позитивного кінцево-експіраторного тиску (3-6 см вод.ст.), FECO2 – 38-45 мм рт.ст., FIO2 відповідно до досягнення SpO2 не менше 91%. По мірі підвищення PaO2/FIO2 більше 200 мм рт.ст. та при відновленні спонтанної вентиляції й зменшенні глибини коми до 9-10 балів шкали Глазго слід продовжити штучну вентиляцію у режимі синхронізованої перемежованої примусової вентиляції (SIMV). Рішення про припинення ШВЛ та екстубацію слід приймати після відновлення захисних рефлексів верхніх дихальних шляхів, свідомості - більше 12 балів шкали Глазго, PaO2/FIO2 більше 300 мм рт.ст., відсутності гіпертермії, рухового збудження, судом, тахіпное та ознак кровотечі, стабільних показниках кровообігу та достатній кисневій ємності крові. Протягом 3-12 год. після екстубації слід проводити сеанси спонтанного дихання із постійним позитивним тиском та інгаляцію кисню через щільну маску. З метою зменшення метаболічного боргу ЦНС, зменшення судомної активності, зниження внутрішньочерепного тиску, зменшення споживання кисню організмом, забезпечення адекватної синхронізації хворої з респіратором й усунення вегетативних ефектів післяопераційного або післяпологового болю необхідно під час штучної вентиляції легень використовувати тривалу внутрішньовенну інфузію 0,01 – 0,05 мг/кг/год діазепаму або 1-6 мг/кг/год пропофолу або тіопенталу 1,0 – 1,5 мг/кг/год на тлі безперервної інфузії 1-3 мкг/кг/год фентанілу та 0,5–1,0 мг/год сульфату магнія (в 25% пацієнток для синхронізації із респіратором необхідно застосування міорелаксантів (ардуан) протягом 12-36 годин). Необхідно щогодинно контролювати глибину седації за шкалою Ramsay, корекцію дози седативних препаратів та аналгетиків слід проводити для досягнення рівня седації 3-4, який вважається ідеальним. Показаннями для застосування ізольованої інтермітуючої або тривалої уповільненої ультрафільтрації слід вважати ознаки внутрішньочерепної гіпертензії та церебральної гіпоперфузії (кома менше 8 балів за шкалою Глазго, рецидиви судом), набряк легень, PaO2/FiO2 менше 200 мм рт.ст., ознаки тотальної або позаклітинної гіпергідратації при олігоанурії. Протипоказаннями до застосування ультрафільтрації слід вважати ознаки гострого вогнищевого ушкодження мозку (ішемічного інсульту або крововиливу), не зупинену кровотечу, не санований септичний ендометрит, дегідратацію та гіповолемію. Процедури ізольованої або тривалої уповільненої ультрафільтрації слід проводити на капілярних діалізаторах (коефіцієнт ультрафільтрації від 4,2 до 6,6 мл/мм рт.ст./год). Перфузію крові слід здійснювати з об'ємною швидкістю від 60 до 220 мл/хв через катетери із внутрішнім діаметром не менше 1,4 мм у магістральних венах. Для профілактики тромбоутворення у діалізаторі слід застосовувати інфузію 10-25 Од/кг/год гепарину. Необхідно підтримувати оптимальний (від 4,5 до 10,0 мл/кг/год) темп вилучення фільтрату регулюванням швидкості перфузії крові та рівня трансмембранного тиску. Для кондиціювання критичних породілей із еклампсією до міжлікарняного транспортування слід за 3-6 годин до перевезення провести ультрафільтрацію із вилученням 2,5-3,5 л ультрафільтрату. Транспортувати породілей із еклампсією необхідно обладнаним реанімобілем у супроводі кваліфікованого анестезіолога. СПИСОК опублікованих ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Самостійні (22) Букін В.Є. Варіанти спинальної анестезії при невідкладному кесаревому розтині у породілей з прееклампсією // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2000. - Вип.9., кн.2. - С. 713-718. Букин В.Е. Анестезия и интенсивная терапия при эклампсии, осложненной острой кортикальной слепотой // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2000. - №4. - С. 24-28. Букин В.Е. Интенсивная терапия обеспечивающая гомеостаз при эклампсии // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України / Ред. Б.М. Венцьківський. - К.: Абрис, 2000. – С. 122-125. Букін В.Є. Спінально-епідуральна аналгезія пологів 0.0625% бупівакаїном з фентанілом у роділлей з прееклампсією // Репродуктивне здоров’я жінок Запорізького регіону / Під ред. А.Д. Візір, А.В.Жарких, Д.Є.Барковського. – Запоріжжя: Вид-во ЗДМУ, 2002. - С. 53-58. Букін В.Є. Невідкладна антигіпертензивна терапія при важкій прееклампсії // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2002. - Вип.11., кн.3. - С. 25-29. Букин В.Е. Результаты применения изолированной ультрафильтрации при эклампсии у родильниц // Укр. мед. часопис. – 2002. – Т.31, №5. – С. 125-130. Букин В.Е. Применение ларингеального масочного воздуховода при неудавшейся интубации трахеи в акушерской анестезиологии // Неотложная медицинская помощь: Сб. ст. / Ред. А.Е. Зайцев, В.В. Никонов. – Харьков: Основа, 2002. - Вып. 5. - С. 93-95. Букин В.Е. Обеспечение безопасности межбольничной транспортировки паци-енток с эклампсией // Зб.наук. пр. ЗДІУЛ. - Запоріжжя, 2002.–Вип.63.-С. 34-37. Букин В.Е. Влияние постоянной медленной ультрафильтрации на оксигенирующую способность легких при остром респираторном дистресс-синдроме в акушерстве // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗДІУЛ. – Запоріжжя, 2003. - Вип.64., кн.1. - С. 141-146. Букін В.Є. Порівняльна оцінка комбінованої спінально-епідуральної та епіду-ральної аналгезії пологів у роділей з прееклампсією // Зб. наук. пр. співробіт-ників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип.12., кн.1. - С. 741-748. Букін В.Є. Спінально-епідуральна аналгезія пологів при прееклампсії з вико-ристанням фентанілу і стадолу // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2003. - № 4. – С. 74-78. Букин В.Е. Влияние премедикации клофелином на адекватность внутривенной анестезии кетамином при кесаревом сечении у рожениц с преэклампсией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - №1. – С. 8-9. Букин В.Е. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при полиорганной недостаточности в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім’ї. - 2004. - Т.9, №1. - С. 34-40. Букін В.Є. Міжлікарняне транспортування породілей з прееклампсією та еклампсією // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2004. - №2. – С. 23-26. Букин В.Е. Профилактика артериальной гипотензии у пациенток с преэкламп-сией в течение спинальной анестезии при кесаревом сечении // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т.7., №2. - С. 30-33. Букин В.Е. Оценка безопасности применения ларингеальной маски в случаях неудавшейся интубации при экстренном кесаревом сечении // Актуальні пита-ння медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2004. - Вип.66., кн.3. - С. 29-33. Букин В.Е. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения при преэк-лампсии у беременных с патологическим ожирением // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2004. - Вип.66., кн.1. - С. 244-254. Букин В.Е. Эпидуральная и спинально-эпидуральная аналгезия родов при пре-эклампсии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы ІІ Всеросс. науч. практ. конф. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. – С. 223-226. Букин В.Е. Применение ларингеальной маски в случаях неудавшейся интубации при кесаревом сечении // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - №4. – С. 14-16. Букин В.Е. Влияние стратегии заместительной почечной терапии на исходы полиорганной недостаточности // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2005. - Вип.68., кн.1. - С. 381-387. Букин В.Е. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения у беременной с массивной инсульт-гематомой и преэклампсией. Клиническое наблюдение и обзор литературы // Патологія. – 2005. - Т.2., №3. - С. 70-75. Букін В.Є. Вплив нейроаксіальних методів аналгезії пологів на ризик виникнення пологової та післяпологової еклампсії у роділей з тяжкою прееклампсією // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запоріжжя, 2005. - Вип.68., кн.2.- С. 37-43. У співавторстві (12) Влияние современных методов анестезии на течение и исход родов / М.Н. Гуров, В.Е. Букин, А.В. Жарких, Д.Е. Барковский // Сб. науч. работ по проблемам акушерства, гинекологии и педиатрии. – Запорожье, 1994. - С. 34-37. (Здобувачем особисто проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Букин В.Е., Прийменко В.В., Гуров М.Н. Влияние комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии на гемодинамику и исходы родов при преэклампсии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2000. – № 1(д). – С. 369-373. (Здобувачем особисто розроблено протокол дослідження, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Влияние методов анестезии кесарева сечения на риск послеродовой эклампсии / В.Е. Букин, В.В. Прийменко, А.В. Сицинская, Н.М. Орловская // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2001. - № 2(д). - С. 121-122. (Здобувачем особисто розроблено протокол дослідження, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Букин В.Е., Мягков А.П., Букина М.И. Оценка объемного мозгового кровотока с помощью церебральной реоплетизмографии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2002. - № 2(д). – С. 8-9. (Здобувачем особисто виконано реографічне дослідження церебральної гемодинаміки, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Букін В.Є., Гриценко С.М. Гемо- та ультрафільтрація в комплексі інтенсивної терапії при еклампсії: вплив на материнську летальність // Запорожский меди-цинский журнал. – 2003. - №4. – С. 39-42. (Здобувачем особисто розроблено протокол дослідження, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Букин В.Е., Прийменко В.В., Комарова Е.В. Сравнительная оценка аналге-тического и побочных эффектов стадола и фентанила как адъювантов спина-льной анестезии при кесаревом сечении у пациенток с преэклампсией // Укра-їнський журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2003. - №2. – С. 71-74. (Здобувачем особисто виконано 40 анестезій, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Букин В.Е., Гриценко С.Н. (2003) Влияние протоколов интенсивной терапии на риск материнской смертности при эклампсии // http:// critical.onego.ru/ critical/actual/eclamp/ (Здобувачем особисто проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Подкорытов А.К., Букин В.Е., Жарикова Г.В. Влияние адъювантов (фентанила и клофелина) на клинические характеристики сенсорного и моторного блока при спинальной анестезии лидокаином // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - № 2(д). - С. 75-77. (Здобувачем розроблено протокол дослідження, особисто виконано 35 анестезій, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, сформульовані висновки). Суслов В.В., Букин В.Е., Москалев О.П. Клиническое применение ларин-геальной маски в анестезиологии: проспективный анализ 1534 случаев // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - №2.- С. 2-7. (Здобувачем проведе-ний аналіз власних спостережень застосування ларингеальної маски в акушерській анестезії, написання статті). Букин В.Е., Прийменко В.В. Влияние объема и состава преинфузии на гемо-динамику и частоту артериальной гипотензии при спинальной анестезии кеса-рева сечения у рожениц с преэклампсией // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - -Запоріжжя: Дике поле, 2004. - Вип.65. - С. 15-21. (Здобувачем особисто проведено аналіз преінфузії розчинами ГЕК, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, написання статті). Интраоперационные тошнота и рвота как осложнения спинномозговой анес-тезии при операции кесарева сечения / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович, Д.П. Антипин, В.Е. Букин, и др.// Регионарная анестезия и лечение боли: Темат. сб. / Под ред. А.М. Овечкина, С.И. Ситкина; Ассоциация анестезиологов-реа-ниматологов Центрального федерального округа. - Москва–Тверь, 2004. - С. 177–184. (Здобувач особисто виконав та проаналізував результати 210 анестезій, приймав участь у розробці протоколу дослідження та бази даних). Выбор местного анестетика и частота возникновения осложнений спинно-мозговой анестезии при операции кесарева сечения. Результаты мульти-центрового исследования “Безопасность спинномозговой анестезии при опе-рациях кесарева сечения” / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович, Д.П. Антипин, В.Е. Букин, и др. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2005. - №3. - С. 15-16. (Здобувач особисто виконав та проаналізував результати 210 анестезій, приймав участь у розробці бази даних). Тези доповідей (25) Букин В.Е. Изолированная ультрафильтрация как метод экстракорпоральной коррекции гомеостаза при отеке мозга // Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перитонеального диализа - М.:ВКДЦ, "Fresenius", 1991. - C. 79-80. Букин В.Е. Антар А.М. Мониторинг ударного объема сердца // Антиноцицептивное обезболивание и гомеостазобеспечивающая интенсивная терапия: Тез. докл. обл. науч. практ. конф.- Запорожье, 1991. - C. 33. (Здобувачем особисто проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, представлення доповіді). Bukin V.E. Treatment of the brain oedema in eclamptic coma by means of isolated ultrafiltration // 10-th World Congress of Anaesthesiol. – Hague, 1992. - P.427. Букин В.Е. Гомеостазобеспечивающая интенсивная терапия отека мозга при эклампсии изолированной ультрафильтрацией // І конгресс анестезиологов и реаниматологов Украины: Тез.докл. – Запорожье, 1992. - С. 117. Букин В.Е., Лапиков В.И., Гуров М.Н. Интенсивная терапия нарушений транс-капиллярного обмена при артериальной гипертензии у больных гестозом // Iнтегральна та спецiальна екстремальна медицина: Тези доп. обл. наук. практ. конф. – Запоріжжя, 1993. - С. 19. (Здобувачем особисто розроблено протокол дослідження, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу). Букин В.Е., Олейник П.П., Горбачев В.Н. Эклампсическая кома: анализ результатов 12-летнего применения изолированной ультрафильтрации // Iнтегральна та спецiальна екстремальна медицина: Тези доп. обл. наук. практ. конф. – Запоріжжя, 1993. - С.20. (Здобувачем особисто проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, представлення доповіді). Букин В.Е. Антиноцицептивное обезболивание и гомеостазобеспечивающая интенсивная терапия при полиорганной недостаточности у беременных и родильниц // Травма, анестезия и интенсивная терапия: Материалы пленума ассоциации анестезиологов.- Луцк, 1994. - С. 21. Bukin V.E. Ketamin-Clonidin vs. Ketamin-Diazepam Anaеsthesie zur Sectio caesarea bei Schwangeren mit Praeklampsie // Anaesthesist. - 1994. - B.43, Suppl.1. - S. 204. Bukin V.E. Analysis of isolated ultrafiltration use in intensive therapy of postpartum women with eclamptic coma. // 9-th European Congress of Anaesthesiology. (Abstracts). – Jerusalem, 1994. - Р. 393. Bukin V.E. Hemodynamic changes correction during isolated ultrafiltration in post-partum women with eclamptic coma // Anaesthesist. - 1995.- В.44, Suppl.2. - S.430. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при острой полиорганной недостаточности у нетранспортабельных больных / В.Е. Букин, С.И. Андреев, М.Л. Горенштейн, П.П. Олейник // Сучаснi проблеми клiнiчної та експеримен-тальної трансплантологiї. – К., 1995. - С. 29-30. (Здобувачем особисто розроб-лено протокол дослідження, аналіз матеріалу, представлення доповіді). Букін В.Є. Ультрафільтрація при еклампсії у породіль // Х з’їзд акушерів-гінекологів України: Тези доп. – Одеса, 1996. - С. 62. Букин В.Е. Влияние изолированной ультрафильтрации на кислородный статус организма и потребление кислорода мозгом при эклампсии // ІІ конгресс анес-тезиологов и реаниматологов Украины: Тез. докл. – Харьков, 1996. - С. 38-39. Букин В.Е. Искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску при экстренном кесаревом сечении // ІІ конгресс анестезиологов и реаниматологов Украины: Тез. докл. – Харьков, 1996. - С. 39. Bukin V.E. Einflus von Isolierten Ultrafiltration auf die cerebralen Durchblutung und cerebralen Sauerstoffverbrauch bei Eclampsie // Anaesthesist. - 1996. - В.45, Suppl.2. - A160. Bukin V.E. Influence of additional organ failure on outcome of patients with post-partum eclamptic coma managed by urgent isolated ultrafiltration // Prehosp. Disast. Med. - 1997. - Vol.12, №3. - P.99/S.31. Bukin V.E. Plasma exchange in severe blood transfusion complications // Infusionsther. Transfusionsmed. – 1997. - Vol. 24, №4. - S.313. Bukin V.E. Spinal caesarean section: lidocaine and stadol anaesthesia compared to lidocaine and fentanyl for patients with severe preeclampsia // Anaesthesiol. Intesivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 1998. - №.1. Suppl. – S.234. Букин В.Е. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при кесаревом сечении у рожениц с преэклампсией // Сб. науч. тр. ЗИУВ: Материалы 58-й итоговой науч.-практ. конф. - Запорожье, 1998. - С.139-140. Букин В.Е. Интенсивная терапия эклампсии с применением изолированной ультрафильтрации // Сб. науч. тр. ЗИУВ: Материалы 59-й итоговой науч.-практ. конф. - Запорожье, 1999. - С. 41-42. Bukin V.E. Application of an isolated ultrafiltration at the eclampsia in puerperas // Book of Abstracts. 12-th World Congress of Anaesthesiologists. – Montreal, 2000. - P.3.2.37. Объем и продолжительность интенсивной терапии родильниц с тяжелой преэклампсией и эклампсией в условиях акушерского стационара / В.Е. Букин, В.В. Прийменко, В.В. Морока, А.В. Сицинская // Зб. наук. пр. 61-ої підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ. – Запоріжжя, 2000. - С.14-15. (Здобувачем особисто розроблено протокол дослідження, проведено статистичну обробку та аналіз матеріалу, представлення доповіді). Bukin V.E. Influence of the isolated ultrafiltration on outcomes in eclamptic coma // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98, N1(S). – P. 26, A52. Букин В.Е. Стратегия экстракорпоральной заместительной терапии полиорганной недостаточности акушерской этиологии // IV международная конференция "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – М., 2004. – С. 27. Bukin V.E. Influence of the isolated ultrafiltration on outcomes in postpartum eclampsia // 13-th World Congress of Anaesthesiologists. WCA. – Paris, 2004. - CD151. Монографія (1) Поздний гестоз: патогенез,, классификация, диагностика, лечебная тактика / Л.И. Машинец, В.Е.Букин, А.В.Жарких, А.Д.Кирилюк - Запорожье: Просвіта, 2003. – 60 с. (Здобувачем особисто написані розділи: Введение, Глава ІІ. Патофизиологические изменения у беременных с гестозом, Глава V. Анестезиологическое обеспечение различных методов родоразрешения). Методичні рекомендації (2) Интенсивная терапия отека головного мозга при полиорганной недостаточности / Г.А. Шифрин, В.А. Туманский, В.Е. Букин, В.В. Мурачев; МЗ УССР: Метод. рекомендации. - Запорожье, 1991.- 19 с. Інтенсивна терапія гострої ниркової недостатності / В.В. Суслов, С.М. Гриценко, В.Є. Букін, Т.І. Остапенко; МОЗ України: Метод. рекомендації. - К., 2004. - 28 с. Нововведення (2) Букін В.Є. Ультрафільтрація крові в комплексі інтенсивної терапії післяпологової еклампсії // Реєстр медико-біологічних нововведень. - 1995.- № 45/5/5, 11/95. Букін В.Є. Спінально-епідуральна аналгезія пологів у роділей з прееклампсією з використанням суміші низьких концентрацій локальних анестетиків та фентанілу // Реєстр медико-біологічних нововведень. –2002.-№ 206/17/02. (Опубліковано: Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.– 2002.-№3.–С.75-79.) Інформаційні листи (1) Шифрин Г.А., Букин В.Е. Коррекция гемофильтрацией декомпенсированного метаболического алкалоза у больных печеночно-почечной недостаточностью: Информационное письмо.- Вып.2. по пробл. "Анест. и реаним."- К.: РЦНМИ МОЗ Украины, 1992. – 2 с. Анотація Букін В.Є. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклампсії. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, 2006. Захищається 60 наукових праць, у яких опубліковані результати досліджень впливу різних методів загального та регіонарного знеболювання та органопротезуючої інтенсивної терапії на показники системної й церебральної гемодинаміки, кисневого режиму, вмісту і розподілу рідини в організмі, інтегральні характеристики клінічного стану у перипартальному періоді у 740 роділей і породілей з тяжкою прееклампсією-еклампсією. Проведено порівняльну оцінку протоколів системної та регіонарної аналгезії пологів, загальної і регіонарної анестезії кесаревого розтину. Встановлена ушкоджуюча роль пологового та операційного стресу в фомуванні порушень церебральної гемодинаміки та розвитку пологової і післяпологової еклампсії. Обгрунтовано застосування регіонарної аналгезії/анестезії розродження у роділей із тяжкою прееклампсією, що забезпечило зменшення відносного ризику післяпологової еклампсії на 75-81%. Обгрунтовано застосування органопротезуючих технологій ізольованої та тривалої уповільненої ультрафільтрації для усунення критичних розладів кисневого режиму, церебрального кровообігу і метаболізму, вмісту і розподілу рідини в організмі у породілей із еклампсією, що забезпечило зменшення відносного ризику материнської смерті на 70%. Ключові слова: тяжка прееклампсія, еклампсія, пологи, кесарів розтин, післяпологовий період, поліорганна недостатність, материнська смертність, мозковий кровоток, кисневий режим, розподіл рідини в організмі, анестезіологічне забезпечення, інтенсивна терапія. Аннотация Букин В.Е. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии-эклампсии. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, г.Днепропетровск, 2006. Защищается 60 научных работ, в которых опубликованы результаты исследований влияния методов общего и регионарного обезболивания и органопротезирующей интенсивной терапии на состояние системной и церебральной гемодинамики (импедансный метод), кислородного режима (модифицированный метод Фика), содержание и распределение жидкости в организме (многочастотная импедансометрия), интенсивность боли и интегральные характеристики клинического состояния (оценочные шкалы) в перипартальном периоде у 740 рожениц и родильниц с тяжелой преэклампсией (ПЭ) и эклампсией. Больные разделены на 3 клинические группы. У пациенток групп 1 и 2 в зависимости от способа родоразрешения – вагинальные роды (группа 1, n=260) или родоразрешение кесаревым сечением (КС) (группа 2, n=377) изучали влияние анестезиологического обеспечения на перечисленные показатели и клинические исходы родоразрешения – частоту родовой и послеродовой эклампсии. Группу 3 составили 103 родильницы с эклампсией, у которых изучали влияние методов органопротезирующей интенсивной терапии (изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и длительной замедленной ультрафильтрации (ДЗУФ) на те же показатели и материнскую смертность. Перед родоразрешением выявлены характерные для тяжелой ПЭ профили мозговой перфузии – гипоперфузия – у 80%, гиперперфузия – у 15% и нормоперфузия – у 5% рожениц. При недостаточной аналгезии родов (сугестивный метод и аналгезия стадолом) усиление боли и артериальной гипертензии у 45% рожениц вызывают мозговую гиперперфузию, при этом отмечается положительная корреляционная зависимость (r=0,45) мозгового кровотока (МК) от уровня среднего АД (САД). Использование кетамина (0,3 мг/кг/час) и клофелина (0,1 мкг/кг/час) снижает интенсивность родовой боли ниже критического уровня у 72% рожениц, снижает вероятность мозговой гиперперфузии на 50%. Поэтому предложенная технология аналгезии родов кетамином и клофелином рекомендуется в качестве резервного метода при наличии противопоказаний к регионарной аналгезии. Спинально-эпидуральное введение 0,0625% раствора бупивакаина в смеси с опиоидами (фентанилом или буторфанолом) обеспечивает превосходное качество аналгезии в течение всего родового акта, уменьшает продолжительность родов на 1,4 часа, не влияя на способ родоразрешения. Регионарная аналгезия устраняет вегетативные проявления родовой боли, исключает эпизоды артериальной гипертензии и системной вазоконстрикции, защищая церебральное кровообращение от внезапной гиперперфузии у 90% рожениц, на 75% снижает относительный риск возникновения эклампсии в родах и после родов. Использование в протоколах общей анестезии КС комбинации клофелина или фентанила с кетамином уменьшает относительный риск гипертензивного ответа на интубацию трахеи и извлечение плода на 45-53% в сравнении с наркозом тиопенталом натрия. Однако у 25% женщин эти методы не способны полностью предупредить церебральную гиперперфузию. Риск трудной интубации трахеи у пациенток с тяжелой ПЭ составил 1:81. Использование ларингеальной маски в случаях невозможной интубации для экстренной оксигенации и вентиляции легких устраняет фатальную гипоксию у 95,5% пациенток с тяжелой ПЭ и эклампсией. Установлено, что применение спинальной анестезии местными анестетиками у 65% рожениц не исключает вероятность ухудшения системного кровообращения при экстериоризации матки и извлечении плода. Добавление опиоидов к растворам местных анестетиков, вводимых субарахноидально, повышает органопротективность спинальной анестезии на травматичных этапах операции, исключая мозговую гиперперфузию у 92% рожениц. Установлено, что использование РА при КС на 81% снижает относительный риск послеродовой эклампсии. Выявлено, что у родильниц с эклампсией снижение экстракции и потребления кислорода при отсутствии дефицита его доставки обусловлены клеточной гипергидратацией. Применение ИУФ или ДЗУФ приводит к устранению общей и клеточной гипергидратации, что сопровождается восстановлением экстракции и потребления кислорода, снижением концентрации лактата крови на 67%, увеличением потребления кислорода мозгом в 2,2 раза. Выявлены преимущества ДЗУФ по сравнению с ИУФ в устранении клеточной гипергидратации у родильниц с олигоанурией и респираторным дистресс-синдромом. Установлено, что первые 24 часа после развития эклампсии являются терапевтическим “окном” для применения ИУФ и ДЗУФ. Разработаны принципы кондиционирования родильницы с эклампсией к межбольничному транспортированию с помощью ИУФ, что позволило на 78% уменьшить относительный риск ухудшения состояния после транспортировки, сократить пребывание в отделении интенсивной терапии в 1,5 раза. Впервые установлено, что после применения органопротезирующих технологий ИУФ или ДЗУФ в границах терапевтического окна наступает нормализация МК у 68,3% родильниц, расширяются границы ауторегуляторного уровня САД в среднем на 40 мм рт.ст., в 4,7 раза увеличиваются шансы полного неврологического регресса экламптической энцефалопатии, на 70% снижается относительный риск материнской смерти при эклампсии. Ключевые слова: тяжелая преэклампсия, эклампсия, роды, кесарево сечение, послеродовый период, полиорганная недостаточность, материнская смертность, мозговой кровоток, кислородный режим, распределение жидкости в организме, анестезиологическое обеспечение, интенсивная терапия. Summary Bukin V.E. Anaesthetic management and intensive care of severe preeclampsia-eclampsia. Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the Doctor of Medical Sciences in 14.01.30 – anaesthesiology and intensive care. Dnepropetrovsk State Medical Academy. Dnepropetrovsk, 2006. It is represented for defence 60 scientific works with investigation results of the general and regional anesthesia methods and organo-replacement intensive therapy influence on system and cerebral hemodynamics, oxygen status, fluid contents and fluid distribution in organism, integrated clinical characteristics in the peripartal period with 740 parturients and puerperas having severe preeclampsia-eclampsia. The comparative estimation of systemic and regional labor analgesia protocols, the general and regional anesthesia for cesarean sections has been carried out. The injuring role of labor- and operative stress in formation of infringements cerebral hemodynamics and development intra- or postpartum eclampsia is established. It is proved, that use of regional analgesia/anesthesia for delivery with women having severe preeclampsia resulted in 75-81% reduction of relative risk of postpartum eclampsia. Justification for application of organ-replacement technologies (the isolated or slow continuous ultrafiltration) with the purpose of elimination of critical frustration of an oxygen staus, cerebral blood circulation and cerebral metabolism, the fluid contents and fluid distribution in an organism at eclamptic puerperas resulting in 70% reduction of relative risk of maternal death was obtained. Key words: severe preecampsia, eclampsia, delivery, cesarean section, puerperal period, multiorgan failure, maternal mortality, cerebral blood flow, oxygen status, distribution fluid in organism, anaesthetic management, intensive care. PAGE 1

Похожие записи