МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МАКАРЧУК Оксана Михайлівна

УДК 618.3-06+617-072.7+616-08.06+618.5

Анемія вагітних: патогенез, профілактика, лікування, прогнозування
ускладнень та шляхи їх попередження

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий консультант член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний
університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства
та гінекології № 1

Офіційні опоненти доктор медичних наук, Дубчак Алла Єфремівна, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий
співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин
Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, медичний
інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології і
репродуктології, м.Київ

Захист відбудеться ”03” __лютого_____2005 року о 1330 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному
медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м.Київ,
вул.Шевченка,17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м.Київ,
вул.Зоологічна, 3).

Автореферат розіслано “__25_____”_____грудня______2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні залишається очевидним, що проблема
залізодефіцитної анемії в клініці екстрагенітальної патології вагітних є
найбільш гострою і однією з важливих причин акушерської патології та
перинатальних втрат (В.К. Чайка та співавт., 1999; О.О. Процепко, Б.Ф.
Мазорчук, 1999; Н.А. Гайструк та співавт., 2001; А.Г. Коломійцева та
співавт., 2002). За даними ВООЗ, частота даного ускладнення гестації
коливається від 21 до 80%, а прихований дефіцит заліза до кінця
вагітності розвивається практично у всіх жінок (В.І. Медведь, 2002; В.Є.
Дашкевич, О.В.Прядко, 2004). Залізодефіцит та пов’язані з ним
метаболічні, гіпоксичні та імунні зрушення нерідко призводять до
вторинного розвитку та прогресування плацентарної недостатності (Б.М.
Венцківський та співавт., 1994; В.І. Грищенко та співавт., 1996; В.К.
Чайка та співавт., 1999; Ю.П. Вдовиченко, А.В. Ткаченко, 2002; В.М.
Запорожан та співавт., 2004). Високий відсоток невиношування, гестози,
аномалії пологової діяльності, акушерські кровотечі, післяродові
запальні процеси – це далеко неповний перелік тих тяжких ускладнень, які
виникають на фоні анемії вагітних (В.Я. Голота, В.О. Бенюк, 1992; Л.В.
Тимошенко та співавт., 1996; В.В. Камінський та співавт., 1999; Ю.С.
Паращук та співавт., 1999; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцківський, 2000).

Деякі автори розцінюють анемію вагітних як гемогестоз, в результаті
якого імуносупресивний вплив поширюється і на систему гемопоезу, сприяє
порушенню обміну заліза і його засвоєнню кістковим мозком (Д. Димитров,
1985). Численні повідомлення вказують на зміни показників клітинного
імунітету, особливо Т-лімфоцитів та імунорегуляторних клітин –
Т-хелперів і Т-супресорів, окремих ланок гуморального імунітету, які
тісно пов’язані з тяжкістю та тривалістю анемії (Г.К. Степанківська та
співавт., 1990; Г.І. Резніченко та співавт., 2001; Ю.С. Паращук,
Е.В. Благовещенский, 2004). Розвиток і прогресування гемогестозу мають
зв’язок з порушенням кооперативних процесів імунної відповіді і
регуляторними взаємовідносинами у системі клітинного і гуморального
імунітету, що реалізуються через специфічні координатори імунної
відповіді, названі цитокінами (А.А. Ярилин, 1997; Я.Я. Ветра, 2000; Н.Н.
Володин, 2000; В.К. Чайка, 2002). Проте у доступній нам літературі
відсутні дані про вміст різних класів імуноглобулінів в окремих фракціях
сироватки крові, роль цитокінів в імунних реакціях плацентарного
комплексу, наявність факторів аутоімуноагресії з огляду на взаємозв’язок
зі змінами системи еритрону, а також суперечливими є повідомлення про
порушення функціональної здатності гепатоцитів.

Не зважаючи на те, що в останні роки появилася значна кількість
досліджень, результати котрих свідчать про участь імунних факторів у
патогенезі анемії вагітних та супроводжуючих її ускладнень, однак
питання, що є первинним – імунодефіцит чи гестаційне ускладнення –
залишається нині відкритим (В.Г. Карпенко, 2000; В.А. Климов, 2000; Д.Е.
Барковський, 2003).

Порушення балансу заліза в організмі вагітних, пов’язане тільки з
економічними і соціально-біологічними факторами, не дає вичерпної
відповіді про причини виникнення анемій вагітних (О.О. Процепко та
співавт., 1999; Р.Ю. Бортейчук та співавт., 2002). Залишаються
невиясненими питання механізму порушення обміну заліза і його асиміляції
при гемопоезі у взаємозв’язку з функціональною здатністю гепатоцитів.
Окремі повідомлення про підвищення активності багатьох ферментів
сироватки крові (Н.А. Гайструк, 2000), які свідчать тільки про факт
пошкодження гепатоцитів, не розкривають до кінця патогенетичних
механізмів порушення функціонального стану печінки у взаємозв’язку зі
змінами імунної системи та гемопоезу і на сьогодні потребують подальшої
прискіпливої уваги науковців.

Дані літератури, пов’язані з механізмом впливу гемотрансфузій на перебіг
анемії, носять суперечливий характер і недостатньо повно висвітлюють
зміни у вагітних (Аріа Шандер, 2001). Не дивлячись на відсутність
достатньої ефективності та доцільності гемотрансфузії у жінок з анеміями
вагітності, дане питання не знайшло відображення в повідомленнях
літератури і недостатньо вивчені механізми впливу перелитої крові у
таких вагітних.

Прогнозування і діагностика анемії вагітних та супроводжуючих її
ускладнень ще на сьогодні є недосконалими, а запропоновані методи
терапії малоефективними. Стандартні схеми лікування гестаційної анемії
не завжди задовільняють вимоги сучасного акушерства, тому актуальним є
пошук нових лікарських препаратів, які б ефективно коригували
імунологічний та біохімічний дисбаланс, володіли мембранопротекторними
властивостями та не впливали негативно на перебіг вагітності та стан
плода.

Усе вище викладене є достатньо переконливим обґрунтуванням актуальності
та необхідності проведення наукових пошуків у цьому напрямку.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт
кафедри акушерства та гінекології медичного факультету
Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом
комплексної теми “Розробити і впровадити в практику охорони здоров’я
ефективні методи прогнозування ускладнень, їх діагностику, профілактику
і лікування у вагітних з групи ризику (гестози вагітних, анемії, ризик
внутрішньоутробного інфікування, пієлонефрит, вагіноз, багатовіддя) з
метою зниження перинатальної і материнської смертності” (№
держреєстрації 0104U007539), відповідальним виконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних
ускладнень, покращення ефективності їх лікування та профілактики у жінок
з гестаційною анемією шляхом розробки і впровадження патогенетично
обґрунтованих прогностичних і лікувально-профілактичних заходів на
підставі створення наукової концепції патогенетичних механізмів їх
розвитку з урахуванням змін імунологічного гомеостазу, функції системи
еритрону, деяких біохімічних показників у взаємозв’язку з функціональним
станом фетоплацентарного комплексу.

Завдання дослідження.

Вивчити особливості акушерських та перинатальних ускладнень, їх
структуру, частоту та функціональний стан фетоплацентарного комплексу з
урахуванням ступеня тяжкості гестаційної анемії.

Провести комплексне дослідження імунного статусу вагітних, визначити
його роль в патогенезі гестаційної анемії та супроводжуючих її
ускладнень.

Визначити роль факторів аутоімуноагресії у порушенні структури
еритроцита та функції системи еритрону, розвитку і прогресуванні
плацентарної недостатності з урахуванням змін цитокінового профілю,
наявності фіксованих імунних комплексів різних класів імуноглобулінів у
структурах плацентарної тканини та динаміки титру антиплацентарних
антитіл у сироватці крові матері.

Вивчити характер і ступінь змін окисно-антиоксидантного гомеостазу та
обміну мікроелементів крові з урахуванням тяжкості гестаційної анемії.

З’ясувати особливості порушень білковосинтезуючої та ферментативної
функції печінки на основі оцінки змін окремих біохімічних показників,
вмісту церулоплазміну, трансферину та насиченості його залізом,
активності органоспецифічних ферментів печінки як маркерів цитолізу в
сироватці крові матері і новонародженого.

Встановити кількісні та якісні зміни еритропоезу у вагітних з
урахуванням тяжкості анемії та вивчити в порівняльному аспекті вплив
гемотрансфузії на деякі гематологічні, імунологічні та біохімічні
показники.

Встановити взаємозв’язок між клінічним перебігом гестаційного періоду,
утробним станом плода, наявністю та прогресуванням плацентарної
недостатності і виявленими порушеннями еритропоезу, метаболічного та
імунного гомеостазу.

На підставі отриманих даних провести багатофакторний аналіз, визначити
критерії ризику та розробити методику прогнозування розвитку
плацентарної недостатності та післяродових гнійно-запальних захворювань
у жінок з гестаційною анемією.

Враховуючи результати проведених досліджень імунологічного та
метаболічного гомеостазу, визначити показання до корекції виявлених
порушень з урахуванням ступеня тяжкості анемії, науково обґрунтувати,
розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів та
оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження – анемія вагітних.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів, стан новонародженого,
показники імунного статусу, функціональної здатності гепатоцитів,
окисно-антиоксидантного гомеостазу, зміни еритропоезу, функціональний
стан фетоплацентарного комплексу, прогнозування ускладнень,
медикаментозна корекція.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, ехографічні,
доплерометричні, імунологічні, імунохімічні, імуноморфологічні,
імуноферментний аналіз, біохімічні, електронна скануюча мікроскопія,
математично-статистичний аналіз та автоматизована комп’ютерна
розшифровка методом оптоелектронного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено взаємозв’язок
між перебігом гестаційної анемії, розвитком плацентарної недостатності,
затримки розвитку плода (ЗРП) і змінами показників системного імунітету,
цитокінового статусу, білковосинтезуючої функції печінки, станом системи
перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) / антиоксидантного захисту (АОЗ)
організму та архітектоніки еритроцитів, що дозволило розширити наявні
дані про патогенез гестаційної анемії та функціональні порушення в
системі “мати-плацента-плід”.

Доведено, що ведуча роль у патогенезі анемії вагітних та супроводжуючих
її ускладнень належить аутоімуноагресії, пусковим моментом для розвитку
якої є дисрегуляторні імунні зміни у фетоплацентарному комплексі з
гіперпродукцією прозапальних цитокінів, що призводить до поліорганних
пошкоджень як в організмі матері, так і плода з переважним ураженням
системи еритрону.

Уперше визначено тісний взаємозв’язок між порушеннями в системі
еритрону, змінами архітектоніки еритроцитів та аутоімуноагресивними
процесами і ураженням фетоплацентарного комплексу.

Уперше встановлено, що зростання продукції прозапальних цитокінів
супроводжує прогресування анемії, поглиблення гіпоксичного ураження
тканин, розвиток плацентарної недостатності та порушення функції системи
еритрону, а виснаження цитокінопродукуючої функції відображає зрив
компенсаторно-пристосувальних та захисних механізмів і може бути
провідним чинником розвитку тяжкої анемії.

Дістало подальшого розвитку більш глибоке вивчення імунного статусу у
жінок з гестаційною анемією на підставі оцінки якісних та кількісних
змін вмісту Ig G, Ig A, Ig M у окремих фракціях сироваткового білка
диск-електрофореграми (ДЕФ) в поліакриламідному гелі (ПААГ), порушення
процесів імуносупресії з активацією клітинних цитотоксичних реакцій,
ха-рактеристики цитокінового профілю, наявності фіксованих у структурах
плацентарної тканини імунних комплексів Ig G, Ig A, Ig M та титру
антиплацентарних антитіл, що вказує на зниження імунологічної
толерантності, ослаблення імунного захисту організму та аутоімунний
генез гестаційної анемії та плацентарної недостатності.

Дістало подальшого розвитку дослідження характеру та ступеня порушень
функціонального стану печінки відповідно до тяжкості анемії, зокрема
зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в
поліакриламідному гелі, що проявилися збільшенням вмісту церулоплазміну,
диспротеінемією посттрансферинової зони, збільшенням вмісту перед-?2- та
(2-макроглобулінів та (-ліпопротеїдів, а також зміною активності
органоспецифічних ферментів печінки як показників цитолізу.

Встановлено прогностичні критерії клінічного перебігу анемії вагітних та
розвитку ускладнень, а саме: плацентарної недостатності та
післяпологових запальних процесів, на підставі визначення вмісту
(2-макроглобулінів в динаміці гестації, характеристики цитокінового
профілю, а також якісних та кількісних змін вмісту Ig G в окремих
фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному
гелі.

Уперше виділено найбільш вагомі чинники та їх комбінації щодо розвитку
плацентарної недостатності та гнійно-запальних ускладнень післяродового
періоду у жінок з гестаційною анемією на підставі проведеного
багатофакторного математичного аналізу, що дозволило якісно оцінити
ризик їх виникнення, а також вирішувати питання про необхідність і
терміни проведення профілактичних заходів.

Доведено, що запропонована комплексна медикаментозна терапія з
застосуванням препаратів, які володіють мембраностабілізуючим,
гепатопротекторним та імуномодулюючим ефектом і проявляють виражену
клінічну ефективність, дозволила нормалізувати дисбаланс імунної
системи, цитокінового статусу та біохімічних порушень, покращити функцію
плацентарного комплексу, зменшити кількість ускладнень вагітності,
родів, післяродового періоду та стану новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни імунного,
метаболічного гомеостазу та системи еритрону мають істотне значення в
оцінці особливостей патогенезу гестаційної анемії та супроводжуючих її
ускладнень, диференційованого підходу до проведення комплексу
лікувально-профілактичних заходів та відкривають нові шляхи для
патогенетичного обгрунтування терапії цієї патології.

Встановлено, що діагностичними критеріями прогнозування тяжкості
гестаційної анемії, розвитку плацентарної недостатності та
гнійно-запальних ускладнень післяродового періоду, крім
загальноприйнятих клініко-лабораторних і інструментальних параметрів,
можуть бути наступні показники: динаміка рівня (2–макроглобулінів та
вміст прозапальних цитокінів у сироватці крові, вміст різних класів
імуноглобулінів в окремих фракціях сироваткового білка
диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та субпопуляцій
Т-лімфоцитів, а також вміст малонового диальдегіду в крові, активність
органоспецифічних ферментів печінки, церулоплазміну та насичення
трансферину залізом.

На підставі виявлених змін складено диференційно-прогностичні таблиці та
розроблено метод індивідуального клініко-лабораторного прогнозування
розвитку плацентарної недостатності та гнійно-запальних ускладнень
післяродового періоду у жінок з гестаційною анемією, що є основою для
формування груп підвищеного ризику та своєчасного проведення
лікувально-профілактичних заходів.

На підставі отриманих даних запропоновано новий підхід до методів
лікування жінок з гестаційною анемією, зокрема, для відновлення
білковосинтезуючої функції печінки, корекції цитокінового дисбалансу,
антиоксидантного захисту, підвищення імунологічної толерантності та
усунення проявів аутоімуноагресії — вобензим та ліпін, а для корекції
гемограми, усунення дефіциту заліза і мікроелементів та імуномодулюючого
впливу – препарат спіруліна.

Впровадження результатів дослідження. Запропонована методика
прогнозування ускладнень у вагітних з гестаційною анемією та
лікувально-профілактичний комплекс впроваджено в практику роботи жіночих
консультацій, акушерських відділень Івано-Франківського обласного
перинатального центру, пологових будинків Івано-Франківської,
Хмельницької, Луганської та Закарпатської областей. Наукові розробки
дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства
та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти
лікарів Івано-Франківської державної медичної академії, Львівського
медичного університету. На підставі результатів досліджень розроблено,
опубліковано і впроваджено методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових даних є
основним. Дисертантом самостійно зібрано та проаналізовано сучасну
наукову літературу та патентну інформацію з проблеми патогенезу,
діагностики, лікування і профілактики анемії вагітних, доведено
пріоритетність, доцільність і необхідність виконання роботи, визначено
мету, завдання, об’єм та методи дослідження, якими досконало оволоділа.
У процесі виконання дисертації здобувачем проведено формування груп
хворих, самостійно виконано клініко-параклінічні, імунологічні,
імунохімічні та забезпечено виконання біохімічних, інструментальних та
морфологічних обстежень, здійснено первинну обробку, інтерпретацію та
статистичний аналіз отриманих результатів, а також комплексне лікування
з застосуванням запропонованих середників та при необхідності —
оперативне втручання. Особисто здобувачем написано всі розділи
дисертації, сформульовані висновки та науково обґрунтовано практичні
рекомендації, проведено розробку основних теоретичних і практичних
положень та забезпечено їх впровадження в медичну практику. В
опублікованих наукових працях дисертантові належить основна частина
внеску.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати
досліджень оприлюднені та обговорені на Всеукраїнській науковій
конфе-ренції хірургів (Івано-Франківськ, 1999), IV з’їзді гематологів та
трансфузіологів України ( Київ, 2001), ІІ Національному з’їзді
фармакологів України “Фармакологія 2001 – крок у майбутнє”
(Дніпропетровськ, 2001), на VІ з’їзді Всеукраїнського лікарського
товариства (Чернівці, 2001), ІІ міжнародній науковій конференції
“Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), на науковій
конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології (2002, 2004),
пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (1999, 2001), обласному
товаристві акушерів-гінекологів (2002, 2003). Дисертаційна робота
апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології
медичного факультету та факультету післядипломної освіти, терапії і
сімейної медицини, факультетської терапії, шпитальної терапії №1,
факультетської хірургії, загальної хірургії, біологічної хімії, анатомії
людини, пропедевтики дитячих захворювань та наукової комісії
Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 36 наукових праць, із них – 26 у фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 7 – у матеріалах конгресів, конференцій,
з’їздів, з них 7 робіт у співавторстві, де дисертантові належить основна
частина внеску. Зареєстровано нововведення в реєстрі галузевих
нововведень, отримано патент України на винахід та видано методичні
рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською
мовою на 354 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі
вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел (загальна кількість – 502, із них 351 –
кирилицею, 151 – латиною); ілюстрована 46 таблицями та 52 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі наведені дані клінічного
обстеження 520 вагітних із залізодефіцитною анемією, серед них першу
групу склали 224 (43,1%) вагітні з анемією легкого ступеня (рівень
гемоглобіну 110-91 г/л), другу групу – 212 (40,8%) жінок з анемією
середнього ступеня (рівень гемоглобіну 90-71 г/л), третю групу – 84
(16,1%) жінки з анемією тяжкого ступеня (рівень гемоглобіну нижче 70
г/л). У контрольну групу ввійшли 100 жінок із фізіологічним перебігом
вагітності. Всі виділені групи були репрезентативні між собою за віком,
клініко-лабораторними проявами патології, а також за вираженістю змін
параметрів імунологічних та біохімічних досліджень – це дозволило
пов’язувати та аналізувати отриману динаміку в процесі їх
медикаментозної корекції.

Для вияснення окремих патогенетичних механізмів розвитку та перебігу
гестаційної анемії, порушення функції печінки, імунологічних зрушень, ми
проводили комплексне клінічне обстеження вагітних жінок з використанням
інструментальних, біохімічних та імунологічних досліджень.

Стан системи перекисного окислення ліпідів оцінювали за рівнем в крові
малонового диальдегіду, показники системи антиоксидантного захисту —
шляхом визначення активності церулоплазміну та насиченості трансферину
залізом за методом Г.О. Бабенка (1968), каталази – за методом А.А. Баха
та С. Зубкової та карбоангідрази — за В.П. Вендтом (Г.І. Назаренко,
2000). Для вивчення активності трансфераз використовували уніфікований
динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля, органоспецифічних
ферментів печінки – калориметричний метод Райхірда в модифікації Мореті
(А.И. Хазанов, 1968).

Спектр фракцій сироваткового білка вивчали методом диск-електрофорезу в
поліакриламідному гелі з застосуванням розробленого сумісно з нами в
клініці факультетської хірургії Івано-Франківської державної медичної
академії автоматичного апаратного комп’ютерного комплексу оптоелек-
тронного аналізу якісного і кількісного розшифрування отриманих фракцій.
Для визначення концентрації мікроелементів крові матері, пуповини та
плацентарної тканини використовували метод атомно-абсорбційного
аналізу.

Для більш глибокого розуміння явищ міжклітинної кооперації в орга-нізмі
вагітних з гестаційною анемією вивчали титри прозапальних та
протизапальних цитокінів (IL-1(, IL-8, IL-10) у сироватці крові методом
імуно-ферментного аналізу. Дослідження імунного статусу проводили шляхом
вивчення загальної кількості Т- і В-лімфоцитів та їх субпопуляцій
способом непрямого варіанту імунофлуоресцентного методу за допомогою
моноклональних антитіл до CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+
(Т-супресори), CD56+ (природні кілери), CD24+ (В-лімфоцити), CD150
(В-лімфоцити активовані) та ІПО47 (Т-лімфоцити активовані), а кількісний
та якісний вміст імуноглобулінів G, A, M визначали в фракціях
сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі за
методикою М.Д.Василюка (1999). Для кількісного визначення
антиплацентарних антитіл використовували реакцію пасивної гемаглютинації
за Бойденом, фіксацію імунних комплексів в плацентарній тканині – з
застосуванням методу імунофлуоресценції.

Для виявлення топографічних особливостей та специфіки організації
клітинних елементів крові, зокрема еритроцитів, використовували метод
скануючої електронної мікроскопії.

З метою біофізичного моніторингу стану плода всім вагітним проводили
ультразвукове дослідження за допомогою апарата “ALOKA SSD-1700”
(Японія), обладнаного дуплексним імпульсним доплерівським блоком, із
використанням секторального та конвексного (3,5 МГц) датчиків.
Паралельно вивчали стан матково-плацентарного і плодово-плацентарного
кровотоку та проводили кардіомоніторне спостереження за допомогою
фетального монітора 8040А “Hewlett Packard” (США ).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження
свідчать, що до групи жінок по ризику виникнення гестаційної анемії слід
віднести вагітних старше 30 років (27,3 %) та юних вагітних, що
народжують вперше (53,1 %), жінок, у яких вагітність наступила з
коротким, до 2 років, інтервалом між пологами (51,7 %), робота яких
пов’язана з професійними шкідливостями (19,2 %), а також жінок з
безпліддям, запальними процесами додатків (12,5 %), порушенням
менструального циклу (22,5 %) та вагітних, які в анамнезі вказували на
захворювання нирок, шлункового тракту та гепатобіліарної системи (8,3
%).

У 121 (23,3 %) жінки з гестаційною анемією спостерігалася загроза
переривання вагітності, у 144 (27,7 %) вагітних – прееклампсія різного
ступеня тяжкості, що слід пов’язати з формуванням вторинного
імунодефіциту за гіпосупресивним варіантом з одночасною активацією
аутоімунних процесів та пригніченням гемопоезу. Значний відсоток
становлять такі інтеркурентні за- хворювання як грип, аденовірусні
інфекції, хронічний тонзиліт (16,3 %), піелонефрит вагітних (12,1%), а
також порушення мікробіоценозу статевих шляхів (55,2 %), що не виключає
впливу інфекційного фактору на гемопоез і вказує на зниження
імунологічної реактивності у даної категорії жінок.

Вище описані особливості анамнезу та соматичного статусу у вагітних з
анемією істотно впливали на частоту ускладнень в пологах. В залежності
від тяжкості анемічного стану відсоток неускладнених пологів зменшувався
і становив (16,7±4,1) % в третій групі (р<0,05). Показник передчасних пологів у жінок з тяжкою гестаційною анемією більше як у 2 рази перевищував дані при анемії легкого ступеня і становив (26,2±4,8) % проти (10,7±2,1) % (р<0,05). Аномалії пологової діяльності (19,8 %) частіше в порівнянні з контрольною групою діагностовані у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня, а несвоєчасне відходження навколоплідних вод (23,1 %) спостерігалося у кожної п’ятої роділлі. Великий ризик у вагітних з гестаційною анемією представляють кровотечі, причиною яких були у 136 (26,2 %) вагітних порушення процесів прикріплення та відділення посліду (12,5%), акушерський травматизм (38,9 %), дефекти дольки плаценти (17,6 %), гіпотонія матки (26,5 %), передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (9,6 %) та порушення згор-тальних властивостей крові (2,9 %). Більше як у половини породіль відмітили поєднання двох і більше ускладнень, що спричинили патологічну крововтрату. У 245 (47,1 %) жінок анемія сприяла виникненню ускладнень у післяродовому періоді, що проявлялось зростанням відсотку ендометритів до 12,9 %, субінволюції матки до 21,2 %, тріщин сосків та маститів до 13,2 %, гіпогалактії до 34 %, а також післяродових анемій до 45,8 %, що в певній мірі пов’язано з імунологічною недостатністю в організмі таких вагітних, хронічними вогнищами інфекції, а також з крововтратою та ускладненнями в пологах. При аналізі перинатальної патології слід відмітити, що складні зміни, які проходили на фоні гемічної гіпоксії в системі мати-плацента-плід, призводили до розвитку хронічної плацентарної недостатності у 156 (30 %) випадків, на фоні якої розвивалася утробна гіпоксія і гіпотрофія плода (24,6 %), зростав відсоток дітей з родовим травматизмом (4,4 %), що обумовлено гіпоксією та хронічним аутолізом еритроцитів на фоні анемії тяжкого ступеня, до 17,5 % збільшувався відсоток недоношених дітей. Імунодефіцитний стан вагітної сприяв зростанню випадків реалізації утробного інфікування у 53 (10,2 %) новонароджених, в т.ч. розвитку пневмоній. На нинішній день практично відсутні літературні дані, які б характеризували зміни у системі цитокінів при анеміях вагітних. Серед прозапальних цитокінів найбільш відомий IL-1, який, крім імуномодулюючого ефекту, стимулює синтез колонієстимулюючого фактору або сам виступає як колоніє-стимулюючий фактор, що обумовлює відповідь кісткового мозку на гіпоксію при анемії вагітних. IL-8 є одним із медіаторів так званого “оксидативного стресу”, а цитокінодефіцит IL-10 автори пов’язують з анемічними станами організму і пригнічуючим впливом на кістковий мозок (А.А. Ярилин, 1997). Дослідження, проведені у динаміці вагітності відмітили зростання продукції прозапальних цитокінів при одночасному дефіциті IL-10, який особливо був виражений при тяжкій анемії, де рівень даного показника був у 2,2 рази нижчий (р<0,001). У терміни 36-38 тижнів гестації уже при легкій анемії вміст прозапальних цитокінів IL-1( та IL-8 зростав на 12,3 % та на 31,6 % відповідно у порівнянні з контролем (р<0,05), а у випадку анемії середнього ступеня – у 1,7 рази (р<0,001). При тяжкій анемії відмітили відносне зменшення вмісту вказаних цитокінів у порівнянні з даними при анемії середнього ступеня, хоча його показник залишався у 1,6 рази більшим, ніж у контролі (р<0,001). Що стосується інтенсивності продукції прозапальних цитокінів у динаміці третього триместру вагітності, то слід вказати, що при відносно стабільному їх рівні у контрольній групі відмічено уже у 28-32 тижні вагітності високу продукцію IL-1(, особливо у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня (табл. 1). Таблиця 1 Вміст IL-1 (, IL- 8, IL-10 в сироватці крові вагітних з різними ступенями тяжкості анемії (М±m) Група обстежених вагітних Вміст цитокінів у сироватці крові, пг/мл Інтерлейкін 1( Інтерлейкін 8 Інтерлейкін 10 Тиждень вагітності 28-32 36-38 28-32 36-38 28-32 36-38 Контрольна група (п=30) 46,99± 1,34 47,13± 1,46 11,06± 0,56 11,26± 0,43 20,16± 0,38 19,9± 0,24 І група – вагітні з анемією легкого ступеня (п=46) 46,12± 1,12 52,92± 1,62*( 12,82± 0,90 14,82± 0,65* 19,70± 0,70 17,98± 0,85* ІІ група – вагітні з анемією середнього ступеня (п=48) 68,12± 1,96* ? 82,12± 1,66*( ? 15,12± 0,44* ? 18,10± 0,52*( ? 15,18± 0,50* ? 12,69± 0,64*( ? ІІІ група – вагітні анемією тяжкого ступеня (п=34) 68,72± 1,06* ? 76,18± 1,16*( ? 17,80± 0,80* ? 18,21± 0,23* ? 12,80± 0,36* ? 9,06± 0,48*( ? Примітки: * - різниця достовірна відносно показників контрольної групи, р<0,05; ( - різниця достовірна відносно вихідних показників у 28-32 тижні вагітності, р1<0,05; ? - різниця достовірна відносно показників вагітних першої групи, р2<0,05. У динаміці вагітності уже при анемії легкого ступеня вміст IL-1( підвищувався на 14,7 %, при анемії середнього ступеня – на 20,6 % та при тяжкій анемії – на 10,9 % проти вихідних показників (р<0,05). Високі рівні прозапальних цитокінів, до яких відносяться IL-1( та IL-8, є природною захисною реакцією імунної системи організму у відповідь на дію білків та речовин, що несуть антигенну інформацію, проте тривала надмірна продукція цих імунотрансміттерів може стати фактором тканинного ушкодження, що є особливо актуальним при гестаційній анемії за умови ініціюючої ролі мембраноцитотоксичного впливу в цьому процесі. Вказані зміни відображають напруженість імунологічних реакцій і розвиток аутоімуноагресії та направлені на перебудову міжклітинних взаємовідносин, які повинні підготувати плаценту до роботи в умовах пониженого вмісту кисню, а також підвищити проникливість плацентарного бар’єру з метою адекватного постачання плода. Виявлені статистичні відмінності щодо відносного зменшення рівня прозапальних цитокінів при тяжкій анемії пояснюються виснаженням резервних можливостей моноцитів при прогресуванні плацентарної недостатності. Це затруднює своєчасну елімінацію з крові антигенів і може стати фактором, який посилює аутоімуноагресію з виникненням поліорганних уражень в організмі таких жінок та розвитком умовно незворотних змін. Крім того, експресія генів IL-1( та еритропоетину регулюється парціальним тиском кисню, тому в умовах гіпоксії при тяжкій анемії поряд зі зниженням рівня вказаного цитокіну знижується продукція і еритропоетину (Н.Ю. Громихіна, 1997). Під час дослідження вмісту IL-1( в сироватці крові з пуповини у новонароджених виявлено, що концентрація вказаного цитокіну у дітей, що народилися від матерів з тяжкою анемією зростала у 2,5 рази та становила (39,50±1,10) пг/мл в порівнянні з показниками новонароджених від матерів контрольної групи ((16,00±0,40) пг/мл, (р<0,001)), що вказує на активацію імунної системи організму дитини і може бути важливим прогностичним критерієм ускладненого перебігу неонатального періоду. Стан гуморального імунітету у жінок з гестаційною анемією характеризувався зменшенням загальної кількості Ig G, Ig A, Ig M. У випадку анемії легкого ступеня загальна кількість Ig G знаходилася в межах норми і становила (10,90±0,29) г/л проти (11,35±1,08) г/л в контролі, тоді як у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня знижувалася до (8,32±0,67) г/л та (8,08±0,53) г/л відповідно (р<0,05). Загальна кількість Ig A знижувалася тільки при анемії тяжкого ступеня на 25 % відносно контролю (р<0,05), а Ig M – у вагітних з анемією середнього та тяжкого ступеня на 41 % перевищувала показники контрольної групи (р<0,05). Вивчення імунологічних зрушень в гуморальному імунітеті при анемії на підставі оцінки якісного і кількісного вмісту різних класів імуноглобулінів в окремих фракціях диск-електрофореграми сироваткового білка в поліакриламідному гелі дозволяє більш глибоко пояснити деякі патогенетичні сторони проявів даного ускладнення вагітності. У крупнопористому гелі сироваткового білка ДЕФ в ПААГ, де локалізуються імунні комплекси, вміст Ig G у всіх вагітних більше ніж вдвічі перевищував рівень даного показника у контролі та коливався у групі з анемією легкого ступеня від (1,86±0,11) г/л до (2,82±0,26) г/л у жінок з тяжкою анемією проти (0,96 ±0,08) г/л в контролі (р<0,001), що вказувало на активацію у випадку тяжкої анемії імунних реакцій з утворенням імунних комплексів. У післяродовому періоді вміст Ig G у крупнопористому гелі також знаходився на високому рівні з відносною тенденцією до зменшення, що вказувало на продовження аутоантигенного подразнення імунної системи. Паралельно знижувалась кількість Ig G в фракціях 26-24 дрібнопористого гелю, у 5 (16 %) осіб з тяжким перебігом анемії Ig G в цих фракціях не визначалися. Відомо, що у даних фракціях локалізуються аутоантитіла, і зниження їх вмісту, очевидно, пов’язано з фіксацією імунних комплексів в тканинах і плаценті в результаті порушення імунологічної толерантності та розвитку за механізмом перехресних реакцій аутоімуноагресії у цих жінок. Наявні аутоімунні процеси приводили до зниження імунної реактивності організму таких жінок, що проявлялося прогресуючим зменшенням кількості Ig G у фракціях 23-21 (р<0,001), які мають відношення до неспецифічної імунної стійкості організму. У випадку анемії тяжкого ступеня вміст Ig G у вказаних фракціях зменшувався майже вдвічі в терміні 28-32 тижні гестації та до кінця вагітності - у 2,6 рази відносно аналогічних показників контрольної групи (р<0,05), що знаходить підтвердження в клінічних дослідженнях про збільшення ризику і частоти післяродових запальних ускладнень. Серед 31 обстежених вагітних з тяжкою анемією у 18 (58 %) у фракції 21 ДЕФ в ПААГ Ig G не визначалися. При інтерпретації змін Ig A було встановлено, що, крім характерної локалізації цього класу імуноглобулінів у фракціях диск-електрофореграми сиро-ватки крові, у вагітних з анемією виявлялися імунні комплекси Ig A в крупнопористому гелі, а у жінок з тяжким перебігом анемії Ig A ще додатково виявлялися у фракціях 26-25 дрібнопористого гелю, що можна розцінювати як результат подразнення антигенами плодового походження імунної системи матері. Свідченням генезу утворення їх у фетоплацентарному комплексі є відсутність Ig А в крупнопористому гелі диск-електрофореграми у післяродовому періоді. У динаміці гестації імунні комплекси Ig А появлялися уже у 28-32 тижні вагітності, а при наростанні тяжкості анемії їх рівень мав тенденцію до збільшення. Зменшення загальної концентрації імуноглобулінів у сироватці крові можна пояснити їх міграцією в плацентарну тканину, де вони в комплексі антиген-антитіло здійснюють цитотоксичний вплив та ведуть до розвитку плацентарної недостатності імунного генезу. Патогенні імунні комплекси різних класів імуноглобулінів виявлялися у плаценті на базальних мембранах ворсин хоріону і ендотелії судин у 92 % обстежених вагітних і асоціювали зі зростанням титру антиплацентарних антитіл у сироватці крові. Серед 35 вагітних з гестаційною анемією у 31 (88,6 %) були виявлені антитіла до плацентарної тканини, причому найбільш високий титр спостерігався при тяжкій анемії, що може бути використано як додатковий тест для діагностики плацентарної недостатності та утробної гіпоксії плода з метою формування групи ризику порушення адаптації неонатального періоду у новонароджених. Слід підкреслити, що високий титр антитіл спостерігався у даної категорії жінок і в післяродовому періоді, що свідчило про присутність в організмі аутоантигенного подразника. При оцінці показників клітинного імунітету у жінок з легкою анемією виявлено зменшення процентного вмісту фракції CD3+ (Т-лімфоцитів) до (60,61± 0,69) % проти (69,70±1,25) % у контролі (р<0,05), при помірному збільшенні вмісту СD8+ (Т-супресорів) до (34,12±1,09) % проти (32,12±0,62) % (р<0,05) та зниженні у 1,2 рази CD4+ (Т-хелперів). У групі з тяжкою гестаційною анемією у імунній відповіді переважали клітинні цитотоксичні реакції, спрямовані проти плодових антигенів, що проявлялося депресією синтезу Т-лімфоцитів на 30,3 % , збільшенням в 1,6 рази співвідношення CD4+/CD8+ у бік переваги хелперних механізмів над супресорними, збільшення відсотку природних кілерів (CD56+) на 29,8 % до (19,36±0,98) % проти (14,92±0,96) % в контролі (р<0,05). Саме активізація Т-хелперів, очевидно, за рахунок Т-хелперів 1 типу, які продукують прозапальні цитокіни, веде до збільшення відсотку природних кілерів, активізації NK-клітин та В-лімфоцитів, що в кінцевому результаті справляє цитотоксичний ефект на тканини плаценти (Г.Н. Дранник, 1996). Проведені аналогічні дослідження у новонароджених від матерів з гестаційною анемією тяжкого ступеня вказують на зниження у 1,4 рази вмісту Т-лімфоцитів, які є менш зрілими і мають супресорну властивість, на 35,5 % - Т-супресорів та на 18,3 % - природних кілерів, відносно показників новонароджених від матерів контрольної групи (р<0,05), а також високий вміст прозапального IL-1(. Одночасно відмічено зменшення вмісту В-лімфоцитів до (18,10±0,36) % проти (19,64±0,42) % у контролі (р<0,05), а також зниження загальної кількості Ig G за рахунок послаблення природного захисту організму таких дітей, що підтверджувалось зниженням втричі вмісту Ig G в фракціях 23-21 сироваткового білка та появою його імунних комплексів у крупнопористому гелі диск-електрофореграми в ПААГ. Серед 60 обстежених дітей у 7 (11,7 %) новонароджених у сироватці крові виявлені Ig M та у 18 (30 %) - Ig A, що, очевидно, має зв’язок з загрозою реалізації утробного інфікування та стимуляцією їх імунної системи антигенами мікробного походження та може бути пов’язано зі зниженням бар’єрної функції плаценти або активацією імунної відповіді в організмі новонародженого. Таким чином, розвиток плацентарної недостатності на фоні гестаційної анемії супроводжується дефіцитом імуносупресорних факторів та ініціацією продукції прозапальних цитокінів, основним джерелом яких на початковому етапі є власне плацентарна тканина. Так як виявлені зміни відмічені уже в терміні 28 тижнів вагітності, а окремі з них – у 14 тижнів гестації, слід припустити, що при оцінці клініко-патогенетичних аспектів розвитку гестаційної анемії залізодефіцитний фактор втрачає своє провідне значення, поступаючись аутоімунному генезу змін в плацентарному комплексі з перевагою аутоімуноагресії та провідним ураженням системи еритрону. Стан фізіологічного перебігу вагітності характеризувався незначними змінами показників інтенсивності перекисного окислення ліпідів, тоді як у вагітних з анемією легкого ступеня уже в терміни 28-30 тижнів вагітності спостерігалося адекватне підвищення активності антиоксидантного захисту, а при поглибленні гіпоксичного стану - зростання активності процесів пероксидації ліпідів поряд з дискоординацією механізмів антиоксидантного захисту, про що свідчило підвищенням вмісту малонового диальдегіду (МДА) майже вдвічі (р<0,05) та дієнових кон’югат (ДК) у 4 рази (р<0,001), зниження вдвічі насичення трансферину залізом (р<0,001) та зростання активності церулоплазміну при легкій анемії в 1,6 рази та вдвічі – у випадку анемії тяжкого ступеня відносно показників контрольної групи (р<0,05). При цьому ідентична направленість змін спостерігалася і з активністю каталази, яка є провідним ферментом антиоксидантного захисту і найбільше відображає тяжкість патологічного стану. Показник активності каталази у групі з тяжкою анемією зменшувався в 2,3 рази (р<0,001), а карбоангідрази– в 1,9 рази (р<0,05). При аналізі динаміки показників активності вказаних ферментів встановлено уже у терміні 28-32 тижні зниження насиченості трансферину залізом, активності каталази, карбоангідрази та збільшення активності церулоплазміну, причому дана тенденція не тільки зберігалася, але і наростала у процесі гестації. Враховуючи думку окремих авторів, які вказують на зниження сироваткового заліза тільки в терміні 20-27 тижнів вагітності, можна припустити, що зниження насиченості трансферину залізом відповідно до ступеня тяжкості анемії не пов’язано з дефіцитом сироваткового заліза, а свідчило про порушення його транспорту в кістковий мозок і тісно пов’язано з білковосинте- зуючою функцією гепатоцитів. А зростання активності церулоплазміну у сироватці крові обстежених жінок може бути наслідком наявного перевантаження організму двовалентним залізом, яке є активатором окисних процесів та чинником порушення клітинних мембран, що може бути важливим прогностичним показником тяжкості анемії (Л.В. Тимошенко, 1996). Порушення окислювально-відновних процесів в організмі супроводжувалося зміною мікроелементного складу ряду біологічних середовищ, а саме крові матері і новонародженого та плацентарної тканини. Так, вміст заліза в крові знижувався в 1,5 рази при анемії середнього ступеня (р<0,05) та в 2,5 рази – при тяжкій анемії проти показників контрольної групи (р<0,001). У динаміці вагітності відмічено прогресуюче зниження вмісту заліза у материнській крові у групі жінок з анемією тяжкого ступеня, що посилює дефіцит його на момент пологів. Зниження рівня заліза відмічено не тільки у крові матері, але і в пуповинній крові новонароджених, а саме: у групі з анемією середнього ступеня - у 1,4 рази (р<0,05), а у групі з тяжкою анемією - в 2,1 рази (р<0,001), що свідчило про недостатню захищеність плоду від дефіциту заліза в організмі матері. У тканині плаценти у випадку тяжкої анемії концентрація заліза різко знижувалася у 2,3 рази (р<0,001) внаслідок зриву компенсаторно-адаптаційних механізмів. Концентрація міді у материнській крові зростала при анемії легкого та середнього ступеня на 30,7 % та на 18,0 % відповідно, а при тяжкій анемії знижувалася в 2,7 рази проти аналогічних показників контрольної групи (р<0,001). У пуповинній крові відмічено збільшення майже вдвічі рівня даного мікроелементу в залежності від глибини гемічної гіпоксії (р<0,05). В тканинах плаценти концентрація міді не змінювалася і була наближена до показників контрольної групи, тільки при тяжкій анемії спостерігається зниження концентрації даного біометалу на 13 % (р<0,05). У випадку анемії середнього ступеня ми виявили значне зниження концентрації цинку як у материнській, так і у пуповинній крові у 2,2 рази (р<0,001), а при тяжкій анемії - у 4 рази (р<0,001). В тканині плаценти по мірі поглиблення гемічної гіпоксії рівень цинку знижувався на 21,6 % (р<0,05), хоча плацента навіть при тяжкій анемії залишалася резервним депо цинку. Помірне на 14,4 % (р<0,05) підвищення концентрації марганцю в крові матері і плода при тяжкій анемії можна розцінювати як фактор ушкодження печінкової тканини та активації діяльності мітохондрій, що проявлялося різким зростанням активності органоспецифічних ферментів та амінотрансфераз сироватки крові як маркерів цитолізу гепатоцитів. Активність даних ферментів у групі з легким ступенем анемії не мала суттєвих відмінностей від показників контролю, хоча слід відмітити тенденцію до зростання в 1,5 рази (р<0,05) активності аргінази, що може бути прогностичною ознакою порушення клітинної стінки гепатоциту, так як значна частина даного ферменту знаходиться в ядрі клітини гепатоциту. З наростанням тяжкості анемічного стану активність аргінази зростала у 2,8 рази (р<0,001), сорбітолдегідрогенази – у 4,4 рази (р<0,001), орнітинкарбомоїлтрансферази - у 4,6 рази (р<0,001) відносно аналогічних показників контрольної групи. Виявлені біохімічні зміни відмічено у 89,2 % обстежених вагітних. Порушення обміну та виражений дефіцит основних біометалів крові матері уже в другому триместрі вагітності, тобто власне у тому періоді гестації, на який припадає прогресування плацентарної недостатності та поява ознак декомпенсації адаптаційних процесів матково-плацентарного комплексу, є свідченням порушення транспорту вказаних мікроелементів та засвоєння їх кістковим мозком і тісно пов’язано з білковосинтезуючою функцією печінки. Комплексна оцінка білковосинтезуючої функції печінки методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі виявила асоціативну залежність змін фракцій білка від ступеня тяжкості анемії, що характеризувалася у випадку тяжкої анемії гіпоальбумінемією до (31,50(1,68) % при (50,80(2,10) % у контролі (р<0,05), зменшенням вмісту або зникненням окремих фракцій постальбумінів, значним зростанням рівня церулоплазміну. Так рівень вказаного окисно-відновного ферменту майже не змінювався у вагітних з легким ступенем анемії, тоді як у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня даний показник збільшувався в 1,6 рази (р<0,05). Рівень трансферину у випадку анемії легкого ступеня не змінювався, у випадку анемії середнього ступеня зростав на 15 % до (11,99+0,56) %, а при тяжкій анемії - зменшувався на 21 % до (8,30±0,52) % при (10,45 ±0,50) % у контрольній групі (р<0,05). Зниження концентрації трансферину у вагітних з тяжкою анемією, очевидно, пов’язано з імуносупресорною дією його на лімфоцити, а також перерозподілом в трофобласти плацентарної тканини, що сприяє покращенню трансплацентарного переносу заліза в умовах гіпоксії та одночасному маскуванню трофобластичних антигенів від розпізнавання їх імунною системою матері (A. Whyte еt al., 1979). Виражених змін зазнавали показники зони швидких та повільних посттрансферинів, що проявлялося відсутністю диференціації окремих фракцій або зростанням їх кількості (рис. 1). У групі жінок з анемією середнього та тяжкого ступеня відмітили зникнення фракцій 9, 10, 15, 20, 22, 26, зменшення рівня білка в фракції 16 (р<0,001), появою фракції 18 та збільшення у фракції 13, 14. Отримані результати можна пов’язати зі зниженням вмісту гаптоглобінів, які локалізуються в цій зоні (фракція 9, 10) та володіють властивістю з’єднуватися з вільним гемоглобіном крові, утворюючи гемоглобін-гаптоглобіновий комплекс, який має великі розміри і не переходить через нирки, попереджуючи цим втрату організмом заліза, а також зростанням вмісту парапротеїнів. Ці дані узгоджуються з літературними повідомленнями, які вказують, що при посиленні вільнорадикальних процесів порушення цілісності мембранних структур при наростанні гіпоксичного стану приводить до появи в кров’яному руслі “патологічного альбуміну”, який здатний викликати додаткову напругу в організмі вагітної, здійснюючи пошкоджуючу дію на мембранні структури і створюючи “хибне коло” метаболічних та імунологічних порушень (О.И. Линева, 2002). Наявні зміни знаходять підтвердження в дослідження Л.В. Тимошенко (1996), який вказує, що при тяжкому ступені анемії насиченість організму препаратами заліза активізує аутоімунні процеси, сприяючи розвитку аутоімунної гемолітичної анемії та неефективній корекції гематологічних показників у таких жінок. Очевидно, певну роль в цьому процесі відіграє зниження каталізуючої ролі гаптоглобінів на гемопоез та транспортної здатності трансферину, що має місце при тяжкому ступені анемії. Рівень білка в фракції 21, де локалізується фібриноген, у випадку легкого та середнього ступеня анемії збільшувався в 1,9 та 2,4 рази (р<0,001), а у випадку тяжкої анемії – зменшувався на 17 % відносно контролю (р<0,05). Підвищення вмісту (-ліпопротеїдів, які є негормональними інгібіторами інсуліну, на 17% у вагітних з тяжкою анемією певною мірою сприяло відносній гіперглікемії та утворенню гліколізованого гемоглобіну, який поглиблював гіпоксію гепатоцитів та інших клітин, що в кінцевому результаті призводило до порушення функціонального стану печінки. По мірі наростання тяжкості анемії відмічено суттєві зміни вмісту білка у фракції (2–макроглобулінів (25 фракція) (табл. 2). Таблиця 2. Рівень (2 –макроглобулінів у динаміці вагітності в досліджуваних групах, % Група обстежених вагітних Статис- тичний показник Термін гестації у тижнях 14-20 28-32 38-40 2-3 доба після пологів 10-12 доба після пологів Контрольна група (n=50) М±m р 2,60 ±0,16 3,80±0,25 <0,001 3,75±0,20 <0,001 2,55±0,15 >0,05 2,90±0,14

>0,05

Перша

Група (n=39) М±m

р

р1 2,14

±0,15

<0,05 3,82±0,18 <0,001 >0,05 3,88±0,18

<0,001 >0,05 3,23±0,12

<0,001 <0,05 2,90±0,12 <0,001 >0,05

Друга

Група (n=51) М±m

р

р1 3,12

±0,14*

<0,05 4,62±0,20* <0,001 <0,05 4,98±0,21* <0,001 <0,001 2,72±0,16 >0,05

>0,05 2,64±0,12

<0,05 >0,05

Третя

група

(n=45) М±m

р

р1 4,32

±0,26*

<0,05 4,96±0,14* <0,05 <0,05 2,02±0,18* <0,001 <0,05 1,76±0,06* <0,001 <0,05 1,62±0,09* <0,001 <0,05 Примітки: 1. р – вірогідність відносно показників в 14-20 тижнів вагітності; 2. р1 – вірогідність показника відносно контролю; 3. * - різниця достовірна відносно показників першої групи, р2<0,05. Як відомо з даних літератури, глибока ремісія аутоімунних захворювань під час вагітності, яку можна пов’язати з антипротеазними та імуносупресивними властивостями макроглобулінів, а також високий рівень даної фракції білка при аутоімунних захворюваннях може бути непрямим свідченням участі аутоімунних процесів в розвитку клінічних проявів патологічних станів у даної категорії жінок, зокрема гестаційної анемії та плацентарної недостатності і затримки розвитку плода, які розвиваються на її тлі (Н.А Зорін і співавт., 1993). У динаміці вагітності відмічено прогресуюче зростання рівня (2-макроглобулінів сироватки крові у випадку анемії легкого ступеня в 1,8 рази (р<0,001), а у випадку анемії середнього ступеня - у 1,6 рази проти вихідних показників (р<0,05), причому високі рівні даного білка відмічено уже в 14-20 тижнів вагітності. Так, при анемії середнього ступеня рівень даного білка перевищував контрольні показники на 20 % (р1<0,05), при тяжкій анемії – на 66 % (р1<0,001). У випадку тяжкої анемії до кінця гестації при недостатній ефективності загальноприйнятих терапевтичних заходів або відсутності адекватного лікування наступав зрив компенсаторних механізмів, що проявлялося зниженням вмісту даної фракції у 2,1 рази в порівнянні з вихідними даними у терміни 14-20 тижнів гестації (р<0,05) і на 46 % відповідно до контролю (р1<0,05). В післяродовому періоді відмічено подальше зниження рівня (2-макроглобулінів у 2,5 рази, особливо виражене при тяжкому анемічному стані (р<0,001). * o ? O ae ae A * X o - 3/4 A A ae ???????A A ae ?????????? ???????? ?†n?n?n?n¦n?nAn?nTHn‹‚uuuuuu ?????????? ?????????? xjjjjjjjjjjj naaaaaaaaaaaaaaaaa nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ??? ???????????сті. У разі ефективності зберігаючої терапії та пролонгації вагітності рівень даної фракції залишався низьким. У 44 (32,6 %) вагітних з гестаційною анемією та супроводжуючою її плацентарною недостатністю спостерігалася висока продукція даних білків (р<0,05); рівень ?2-макроглобулінів до кінця гестації зростав на 60 % відносно вихідних показників у терміни 14-20 тижнів вагітності (р<0,05). У 26 (19,3 %) жінок, які народили маловагових дітей, в ранні терміни вагітності спостерігався низький рівень ?2-макроглобулінів сироватки крові, тоді як у динаміці третього триместру відмічено підвищення цієї фракції сироваткового білка в 2,6 рази у порівнянні з вихідними показниками (р<0,001). У 39 (28,9 %) породіль діагностовано післяпологові інфекційні захворювання, які супроводжувалися зниженням концентрації макроглобулінів на 35 % уже за 2-3 тижні до пологів з прогресуючим падінням їх рівня у післяродовому періоді. Коливання концентрації (2-макроглобулінів у фракціях сироваткового білка ДЕФ в ПААГ в динаміці гестації може бути прогностичним маркером в розвитку деяких ускладнень гестаційного процесу, зокрема депресія макроглобулінів супроводжує зрив компенсаторних процесів при тяжкій анемії, а зростання вмісту (2-макроглобулінів супроводжує наростання тяжкості анемії, прогресування плацентарної недостатності з ознаками затримки розвитку плода, що можна пов’язати з дезадаптацією імунологічної реактивності організму вагітної жінки та посиленням аутоімунних процесів. У спектрі фракцій сироваткового білка новонароджених відмічено стійку тенденцію до зниження вмісту загального білка та альбуміну при наростанні тяжкості анемічного стану, що може бути непрямим свідченням білкового дефіциту, диспротеінемії та метаболічних порушень в організмі новонароджених. Так, при тяжкій анемії загальний білок у пуповинній крові становив (61,20±1,40) г/л при (67,20±2,60) г/л у контролі (р<0,05), а рівень концентрації альбуміну знижувався на 11 % (р<0,05). Слід відмітити тенценцію до стабільного зростання концентрації церулоплазміну до (4,64 ±0,30) % при (3,36 ±0,32) % в контролі та зниження трансферину на 10 % (р<0,05) в порівнянні з новонародженими від матерів контрольної групи. Виходячи з отриманих даних слід вважати, що наявна диспротеінемія має зв’язок не тільки із зміненою функціональною здатністю гепатоцитів у таких дітей, але й з порушенням білкового обміну в організмі матері, що обумовлює недостатнє забезпечення необхідними амінокислотами, і зниженою транспортною функцією плаценти. Наші дослідження свідчать, що у вагітних з гестаційною анемією мають місце суттєві зміни кінетики еритрону, що виражалося у продукції кістковим мозком неповноцінних еритроцитів зі зміненими функціональними властивостями та порушенням структури клітинної мембрани. Виявлено зниження числа дискоцитів на 20 % до (75,47±1,42) % (р<0,05) при тяжкій анемії проти (94,34±1,40) % в контролі з паралельним підвищенням у 4,5 рази (р<0,001) та у 4 рази (р<0,001) неперехідних та патологічних форм еритроцитів. Число перехідних форм еритроцитів при легкій анемії практично не змінювалося, а при анемії середнього та тяжкого ступеня зростало відповідно у 2,2 (р<0,001) та у 4,4 рази проти аналогічних показників контрольної групи (р<0,001). Ступінь вираженості та характер ультраструктурних дефектів мембрани еритроцитів асоціювали з тяжкістю анемічного стану, а додаткове введення антигенних компонентів при гемотрансфузії посилювало цей процес і сприяло значним імунологічним та біохімічним порушенням. При аналізі гемограми вагітних, яким проводилось переливання крові, після помірного на 15 % збільшення кількості еритроцитів на 10-14 добу вміст їх зменшувався і становив (2,42±0,24) х 1012/л проти (2,52±0,14) х 1012/л по відношенню до вихідних даних. Аналогічні зміни спостерігалися і з вмістом гемоглобіну. Кількість ретикулоцитів після переливання крові зменшувалася на 15 % (р<0,05) і навіть на 10-14 добу не досягала вихідних даних. Кількість дисковидних форм після переливання зменшувалася на 8 % (р<0,05) і вміст їх знаходився на низькому рівні навіть на 10-14 добу. Вміст перехідних та непере-хідних форм еритроцитів зростав на 28,0 % та 19,8 % відповідно (р<0,05), а патологічних форм - на 22,6 % (р<0,05). Поступлення антигенних чинників в процесі гемотрансфузії було пусковим моментом для гіперпродукції прозапальних цитокінів, що проявлялося значним на 29,4 % (р<0,05) зростанням рівня IL-1?, який при гіперіндукції є фактором тканинного ушкодження, що проявляється погіршенням показників системи еритрону, зокрема цитоархітектоніки еритроцитів, викидом біологічно активних речовин, і може бути пусковим моментом оксидативного стресу в організмі та можливого розвитку синдрому ендотеліальної дисфункції. Імунологічний статус після проведення гемотрансфузії характеризувався зростанням вмісту Ig G у 2 рази (р<0,001) у крупнопористому гелі диск-електрофореграми сироваткового білка та зменшенням на 34 % вмісту Ig G у фракціях 23-21 (р<0,05). Плацентарна недостатність як наслідок дезадаптації імунологічного та метаболічного гомеостазу на фоні гіпоксії при анемії вагітних призводила до порушення функції фетоплацентарного комплексу та утробного стану плода. Результати наших досліджень показали, що серед 224 обстежених вагітних з анемією легкого ступеня у 22 (9,8 %) діагностовано затримку розвитку плода І ступеня. По мірі наростання тяжкості анемії затримку розвитку плода І ступеня діагностовано у 15 (17,9 %), ІІ ступеня - у 12 (14,3 %) та ІІІ ступеня - у 8 (9,5 %), причому сповільнення росту та розвиток асиметричної форми гіпотрофії при тяжкій анемії виявляли уже в 32 тижні вагітності. Поряд з цим у вагітних з гестаційною анемією виявлено високу частоту сонографічних змін структури плаценти, таких як збільшення товщини плаценти (14,6 %), передчасне “старіння” або незрілість плацентарної тканини (28,3 %), чітке контрастування базальної мембрани, інфаркти, петрифікати (10,6 %), які слід розцінювати як сонографічні маркери альтерації внаслідок імунологічних процесів та аутоімуноагресії в системі мати-плацента-плід. Кардіомоніторне дослідження при анемії вагітних у більшості випадків показало наявність хронічної гіпоксії плоду, яка найбільш виражена при тяжкій формі. Серед 60 обстежених даної групи у 10 (16,6 %) жінок була помірна чи виражена тахікардія, у 12 (20 %) - помірна брадикардія, ундуляторний тип кривої - у 20 (33,3 %), сальтаторний - у 16 (26,6 %), монотонний – у 8 (13,3 %). Сумарна оцінка кардіотокограм складала відповідно до тяжкості анемічного стану (7,9±0,3); (6,9±0,5); (5,9±0,3) бали проти (9,1±0,4) бали у контролі. По мірі наростання тяжкості гестаційної анемії достовірно визначаються маркери кисневої недостатності плода, зокрема зміна рухової активності та м’язового тонусу. Серед 210 обстежених у 60 (28,6 %) жінок з гестаційною анемією різного ступеня тяжкості спостерігалося зниження рухової і дихальної активності проти 5 (10 %) випадків у контрольній групі, зниження м’язового тонусу відмічено у 44 (20,9 %) випадках проти 4 (8 %) - у контрольній групі. Ризик народження дітей у стані помірної та тяжкої асфіксії підтверджувався при оцінці плодів за результатами біофізичного профілю плода у категорії вагітних з анемією середнього та тяжкого ступеня, де даний показник складав (7,2±0,4) бали та (6,2±0,5) бали відповідно. Порушення гемодинаміки кровотоку при гестаційній анемії легкого ступеня характеризувалися відсутністю достовірних порушень, при анемії середнього ступеня ІА стадію кровотоку спостерігали у 15 (21,4 %) пацієнток, ІБ – у 21 (30 %), ІІ стадію – 31 (44,3 %), а ІІІ – у 3 (4,3 %) вагітних. При тяжкій анемії було відмічено більш значні гемодинамічні зміни, а саме ІІ стадію – у 44 (73,3 %) випадках та ІІІ – у 6 (10 %) жінок. Виходячи із отриманих результатів, концепція патогенетичних механізмів розвитку анемії вагітних полягає у наступному (рис. 2). Нестійка рівновага між адаптаційними та захисними реакціями материнського організму, ініційована зміненим прегравідарним фоном, сприяє порушенню фізіологічної гіпореактивності, прояву патологічної активації імунної системи та метаболічній дезадаптації. Неадекватна імунна відповідь на антигени трофобласта приводить до дисрегуляторних змін локального імунітету, а посилення антитілоутворення активованими пулами Т-лімфоцитів, наявність широкого кола алоантитіл та аутоантитіл, активація локальних природно-кілерних реакцій спричиняють наростання деструктивних процесів в плацентарній тканині з генералізацією продукції прозапальних цитокінів як провідних чинників запальних та дегенеративних реакцій як у плацентарному комплексі, так і в інших органах і системах материнського організму. Локальний характер продукції цитокінів з тенденцією до генералізації та проникнення в кровотік матері і організм плода може стати пусковим моментом для запуску перехресних механізмів тканинного ушкодження життєво важливих органів і систем, так званої поліорганної дисфункції, за рахунок порушення мікроциркуляції як прояву системної запальної відповіді, ендотеліальної дисфункції та високого цитотоксичного ефекту, і сприяти напруженню імунологічних реакцій та розвитку аутоімуноагресії. Вказані зміни поряд з дискоординацією окислювально-відновних процесів, наростанням гіпоксії, порушенням функціональної здатності гепатоцитів сприяють морфофункціональним і структурним змінам в системі еритроїдного ряду з прогресуванням якісних та кількісних порушень гематологічних показників. Враховуючи виражені зміни в клітинній і гуморальній ланках імунітету у вагітних при анемії, а також, виходячи із передумови про наявність імуноло-гічного нагляду за гемопоезом, білковосинтезуючою функцією печінки та станом функціонування фетоплацентарного комплексу, ми включили в комплексну терапію гестаційної анемії вобензим, ліпін та спіруліну. Вплив запропонованого комплексу лікування вивчали у 210 жінок з гестаційною анемією. Із них 60 вагітних з різними ступенями тяжкості анемії отримували у комплексі із загальноприйнятою терапією препарат вобензим по 5 таблеток тричі на добу 3 дні з наступним переходом на підтримуючу схему 3 таблетки тричі на добу ентерально 20 днів. У 70 вагітних загальноприйняту терапію анемії доповнювали введенням препарату ліпін 10 мг/кг маси тіла внутрішньовенно у 100 мл ізотонічного розчину хлористого натрію щоденно протягом 5 днів. У 80 жінок комплекс терапевтичних заходів доповнили імуномодулюючим перепаратом спіруліна по 1 капсулі чотири рази на добу 21 день. Групу порівняння склали 310 вагітних, у яких проводилася загальноприйнята терапія залізодефіцитної анемії, що включала дієту, збагачену вітамінами, тваринними та рослинними білками, препарати заліза та загальноукріплюючі середники. Проведено оцінку стану системи еритрона, клітинної і гуморальної ланок імунітету, білковосинтезуючої функції печінки, окисно-антиоксидантного гомеостазу, активності органоспецифічних ферментів печінки та вмісту мікроелементів і встановлено, що загальноприйнята антианемічна терапія сприяла швидкому та значному покращенню показників гемограми тільки при легкій анемії або довготривалому застосуванні препаратів, в той час як запропонована комплексна терапія уже на 14-ту добу чинила виражений гемостимулюючий ефект зі швидкою нормалізацією показників системи еритрону навіть при тяжкому ступені анемії. Запропонована комплексна терапія сприяла відновленню порушеної білковосинтезуючої функції печінки, особливо при застосуванні ліпіну та вобензиму, з підвищенням вмісту альбуміну на 24 % (р<0,05) у жінок з анемією середнього та тяжкого ступеня. Спостерігалося зниження кількості церулоплазміну на 33 % (р<0,05), (-ліпопротеїдів та нормалізувався рівень (2-макроглобулінів зі зростанням вмісту даної фракції на 68 % (р<0,05) при тяжкій анемії, що вказує на їх виражену гепатопротекторну дію. Традиційна терапія поряд зі зниженням малонового диальдегіду практично не впливала на рівень дієнових кон’югат, тоді як при запропонованому комплексі з використанням вобензиму або ліпіну направленість змін обох показників була позитивною, що свідчило про потенціювання мембранопротекторного та дезінтоксикаційного ефектів даних середників. Рівень МДА у випадку тяжкої анемії зменшувався при вживанні вобензиму на 28 %, при застосування ліпіну – на 23 %, тоді як у групі порівняння – на 12 % (р<0,05). Рівень дієнових кон’югат при тяжкій анемії знижувався у 1,8 рази при застосуванні вобензиму та у 2,4 рази – при додатковому призначенні інфузій ліпіну, тоді як у групі, яка отримувала традиційну терапію, коливання даного показника були незначними. Під впливом поєднаного використання загальноприйнятих середників з препаратами імуномодулюючої та мембранопротекторної дії відмітили позитивну динаміку показників антиоксидантного захисту – активності церулоплазміну та насиченості трансферину залізом. У випадку тяжкої анемії при застосуванні запропонованого комплексу насиченість трансферину залізом зростала у 1,6 рази, особливо при додатковому вживанні спіруліни, де даний показник збільшувався у 1,8 рази. Як відомо, спіруліна містить практично весь набір незамінимих амінокислот та мінеральних речовин, а залізо засвоюється на 60 % краще у порівнянні з іншими добавками. У групі порівняння показник насиченості трансферину залізом також збільшувався, хоча приріст у випадку тяжкої анемії був помірним на 23 %, досягаючи тільки при легкій анемії рівня показників контролю. Активність церулоплазміну найкраще нормалізувалася у групі вагітних, які додатково отримували ліпін, де величина вказаного показника зменшилася при тяжкій анемії на 44 % проти 17 % у групі порівняння (р<0,05). Запропонований комплекс імуномодулюючої терапії нормалізував показники рівня мікроелементів крові вагітних, особливо при використанні спіруліни та в меншій мірі вобензиму у вагітних з анемією різного ступеня тяжкості, особливо та з достатнім ефектом при недовготривалому та легкому анемічному стані зі швидкою стабілізацією антиоксидантних властивостей металоферментів. При застосуванні запропонованих середників, особливо у групах, де у комплекс терапії були включені вобензим або ліпін, суттєво знижувалася активність органоспецифічних ферментів як показників ініціації цитолітичного синдрому. Так, у групі вагітних з анемією тяжкого ступеня, які додатково отримували вобензим або ліпін, активність аргінази знизилася у 1,8 рази (р<0,05), сорбітолдегідрогенази – вдвічі (р<0,001) та орнитинкарбомоїлтрансферази – у 2,4 рази (p<0,001), що свідчило про покращення функціональної здатності печінки, мембранопротекторний ефект та захист гепатоцитів від можливого цитолізу під впливом ензимотерапії та ліпотропних середників. Вживання спіруліни суттєво не впливало на нормалізацію ферментативної функції гепатоцитів. Одночасно у досліджуваних групах вагітних спостерігалося зниження сенсибілізації організму до елементів плідного яйця, на що вказували зміни показників гуморального імунітету в сторону їх нормалізації, спостерігалася певна тенденція до зменшення вмісту Ig G в 3,4 рази (р<0,001) в крупнопористому гелі ДЕФ в ПААГ та збільшення у 2 рази його вмісту у фракціях 23-21. Зміни даних показників відмічали у всіх групах, але найбільш виражені в сторону нормалізації при застосуванні вобензиму. Вживання даного препарату чинило значний вплив на пригнічення аутоімунного та імунокомплексного компоненту у патогенезі анемії вагітних. У разі оцінки показників клітинного імунітету в процесі медикаментозної корекції при анемії середнього та тяжкого ступеня спостерігали збільшення відсотку CD8+-клітин (р<0,05), що можна розцінити як одну з резистентних імунних реакцій, направлених на збереження генетично чужорідного плода. Застосування імуномодулюючої терапії сприяло наближенню даного показника до рівня його у контрольній групі практично у всіх вагітних, але особливо значущі зміни відмітили при поєднанні базисної терапії з вобензимом або спіруліною. Зниження на 22 % (р<0,05) вмісту природних кілерів, особливо у групі жінок з тяжкою анемією також є свідченням позитивного впливу на клітинну ланку імунітету запропонованих середників. Як було вказано вище, при анемії вагітних спостерігалась гіперіндукція імуноцитокінів, а додаткове застосування вобензиму чи ліпіну дозволило нормалізувати наявний цитокіновий дисбаланс зі зменшенням сироваткових прозапальних цитокінів на 35 % проти показників групи порівняння (р<0,05). Слід вказати, що дослідження впливу вказаних препаратів на цитокіновий дисбаланс та його характеристика при анемії вагітних досі не проводилось і є пріоритетними. Вплив комплексного застосування феротерапії та препаратів імуномодулюючої, гепатопротекторної та мембраностабілізуючої дії на позитивну динаміку перебігу пологів у жінок, вагітність яких ускладнена гестаційною анемією, підтверджувався зниженням у 2,6 рази частоти передчасних та патологічних пологів, в 1,5 рази - несвоєчасного розриву плідних оболонок, в 1,6 рази - аномалій родової діяльності та у 1,5 рази - відсотку акушерського травматизму. Гемотрансфузія у вагітних з анемією приводила не тільки до пригнічення гемопоезу та появи патологічних форм еритроцитів, а й супроводжувалася помітними змінами імунологічного та біохімічного гомеостазу. Враховуючи вище вказане, нами в допологову комплексну підготовку групи вагітних з гестаційною анемією середнього та тяжкого ступеня поряд із запропонованим комплексом середників, було додатково введено реосорбілакт (довенно крапельно 200 мл (6-7 мл/кг маси) через добу тричі) та рефортан (довенно 400 мл через добу двічі). Паралельно досліджуваним вагітним із врахуванням ступеня вираженості диспротеінемії з метою ліквідації білкового дефіциту довенно вводили свіжозаморожену одногрупну плазму 100 мл одноразово. Запропонований метод ізотонічної гемодилюції у даної категорії жінок не тільки значно покращував реологічні властивості крові та структурні характеристики мембрани еритроцитів, але і створив можливість підвищити толерантність до крововтрати в пологах. Це сприяло суттєвому приросту відсотку фізіологічної крововтрати до (83,8±2,5) % проти (67,1±2,67) % у групі порівняння (р<0,05), зниженню у 2,5 рази допустимої та у 1,9 рази – масивної крововтрати, що можна розцінити як результат відновлення динамічної рівноваги між системами гемостазу та фібринолізу, а також нормалізації білковосинтезуючої функції печінки та зниження рівня акушерського травматизму і патології відділення посліду. Підвищення імунологічної резистентності організму та позитивний вплив на стан гуморального і клітинного імунітету, особливо у групах, які вживали вобензим або спіруліну, сприяло зниженню частоти субінволюції матки у 3,4 рази (р<0,001), а також зменшенню у 4,3 рази відсотку післяпологових ендометритів проти показників групи порівняння (р<0,001). Післяпологові анемії різного ступеня тяжкості при запропонованому комплексі середників зустрічалися рідше в 1,6 рази (р<0,05), особливо при застосуванні спіруліни, що дозволяє за простотою використання та відносній дешевизні включати даний препарат у схему профілактики післяродових ускладнень у даної групи жінок. Аналіз показників маси новонароджених звертає на себе увагу відсутністю дітей з масою 2500 г, зниженням відсотку затримки розвитку плода до (13,8±2,4) % проти (31,9±2,7) % у групі порівняння (р<0,05). Своєчасна профілактична терапія з застосуванням запропонованих середників уже з 28-30 тижнів гестації на підставі результатів багатофакторного математично-статистичного аналізу та якісної оцінки ризику виникнення та прогресування ускладнення сприяла збільшенню народження новонароджених з вагою 2800 г і більше, а відсоток гіпотрофічних дітей з вагою 2300-3000 г зменшився вдвічі. На підставі отриманих результатів та показників клініко-лабораторних досліджень ми вважали необхідним розробити схему індивідуального прогнозування виникнення плацентарної недостатності та післяродових гнійно-запальних ускладнень у вагітних з гестаційною анемією. Шляхом багатофакторного математичного аналізу серед показників комплексного обстеження імунологічного та метаболічного гомеостазу були відібрані наступні: рівень Ig G у крупнопористому гелі ДЕФ в ПААГ більше 1,6 г/л; відношення рівня (2-макроглобулінів у терміні 30 тижнів до значення у 20 тижнів вагітності більше 1,5; рівень IL-1( у 30 тижнів вагітності більше 60 пг/мл, вміст Т-кілерів більше 17 % та Т-супресорів менше 28 %. Аналогічно були відібрані показники, які могли бути використані для прогнозування гнійно-септичних ускладнень післяродового періоду: зниження рівня (2-макроглобулінів перед пологами та в перші дні післяпологового періоду більше, ніж на 27 %, рівень IL-1( до кінця гестації більше 75 пг/мл, вміст Ig G у фракції 21 - менше 0,52 г/л або зникнення даної фракції. Підрахунки діагностичних коефіцієнтів, інформативності показників та їх суми дали можливість кількісно оцінити ступінь ризику розвитку плацентарної недостатності та післяродових запальних ускладнень у жінок з гестаційною анемією. Методику було протестовано на 105 прикладах жінок з різними ступенями тяжкості гестаційної анемії в терміні 28-30 тижнів вагітності, причому кількість правильних прогнозів щодо розвитку плацентарної недостатності складала 88,5 %, а також на 120 вагітних з різними ступенями тяжкості гестаційної анемії в терміні 38 тижнів вагітності, що дозволило прогнозувати розвиток післяродових гнійно-запальних ускладнень у 95,8 % породіль. Порівняльний аналіз отриманих результатів дозволив здійснювати індивідуальний диференційований підхід до застосування запропонованих середників чи їх комбінацій відповідно до ступеня тяжкості анемії. При легкій анемії, яка супроводжувалася помірними порушеннями білкового обміну та обміну мікроелементів та кооперації Т- та В-лімфоцитів, рекомендується застосування препарату спіруліна, розпочинаючи з 12-14 тижнів вагітності. При наростанні тяжкості анемії поряд з активізацією процесів пероксидації ліпідів та напруженням системи антиоксидантного захисту, зростанням активності органоспецифічних ферментів, гіперіндукції цитокінів наростали порушення білковосинтезуючої функції печінки та системи еритрону, а також розвивався імунологічний конфлікт з запуском за механізмом перехресних реакцій процесів аутоімуноагресії, що вимагало включення в комплексну терапію препаратів з мембранопротекторною, гепатопротекторною та імуномодулюючою дією, властивостями яких володіють ліпін та вобензим. Отримані результати свідчать, що при виборі методу терапевтичної корекції виявлених змін та профілактики супроводжуючих гестаційну анемію ускладнень необхідно враховувати характер та ступінь порушень імунного та метаболічного гомеостазу, еритропоезу та функціональний стан фетоплацентарного комплексу з метою пошуку та розробки індивідуальних схем та комбінацій медикаментозних середників, які б дозволили позитивно впливати на перебіг вагітності та стан плода. Крім того, зменшення побічних ефектів при масивному медикаментозному лікуванні можна досягнути поєднанням традиційних препаратів з середниками системного впливу природного походження, які викликають синергічний ефект. ВИСНОВКИ В дисертації наведено клініко-параклінічне обгрунтування, теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукового напрямку важливої проблеми сучасного акушерства щодо зниження акушерської і перинатальної патології у жінок з гестаційною анемією на підставі встановлення патогенетичних особливостей розвитку анемії вагітних, її впливу на перебіг вагітності та функціональний стан фетоплацентарного комплексу у взаємозв’язку з порушеннями показників гемопоезу, імунного статусу та метаболічного гомеостазу, шляхом удосконалення і оптимізації методів прогнозування супроводжуючих її ускладнень та розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів. 1. Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з гестаційною анемією характеризується збільшенням відсотку акушерських та перинатальних ускладнень, а саме: зростанням хронічної плацентарної недостатності (30,0 %) та затримки розвитку плода (24,6 %), прееклампсії різного ступеня тяжкості (27,7 %), недоношування (23,3 %), високою частотою аномалій пологової діяльності (19,8 %), інтранатальної гіпоксії (21,9 %), маткових кровотеч (26,2 %), що призводить до підвищення ризику ускладнень післяродового періоду (47,1 %) та зростання відсотку негативних перинатальних наслідків. Структура та частота виявлених ускладнень визначаються ступенем тяжкості гестаційної анемії, а також рівнем порушень у системі адаптації материнсько-плодового комплексу. 2. У вагітних з гестаційною анемією виявлено різнопланові зміни в імунному статусі, які характеризуються при наростанні тяжкості анемічного стану депресією синтезу Т-лімфоцитів на 30,3 % (р<0,05), функціональною активацією Т-хелперів, збільшенням відсотку природних кілерів на 29,8 % (р<0,05) та В-лімфоцитів, що активізує імунну відповідь і проявляється появою імунних комплексів Ig A (р<0,001), зростанням рівня Ig G в крупнопористому гелі в 2,9 рази (р<0,001) та зниженням його вмісту вдвічі (р<0,05) у фракціях 23-21 та 26-25 сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі. 3. По мірі наростання тяжкості гестаційної анемії має місце зростання титру антиплацентарних антитіл з наявністю у 92 % досліджень фіксованих імунних комплексів різних класів імуноглобулінів у структурах плацентарної тканини та гіперпродукція в 1,7 рази (р<0,05) прозапальних цитокінів IL-1( та IL-8 з одночасним дефіцитом IL-10, що може бути пусковим фактором генералізації процесів тканинного ушкодження, зміни клітинних мембран еритроцитів, гепатоцитів, порушення фетоплацентарного бар’єру та сприяти поглибленню імунологічного конфлікту з реалізацією процесів перехресної аутосенсибілізації та розвитком аутоімуноагресії. 4. Високий відсоток перинатальних ускладнень у дітей від матерів з тяжкою анемією супроводжується характерними змінами імунного статусу, а саме: зростанням вмісту Ig G у крупнопористому гелі диск-електрофореграми сироваткового білка (р<0,001), появою у 30 % новонароджених – Ig A та у 11,7 % – Ig М, зниженням втричі вмісту Ig G у фракціях 23-21, а також зростанням у 2,5 рази (р<0,001) вмісту IL-1( в сироватці крові пуповини як можливого чинника порушення проникливості гематоенцефалічного бар’єру. 5. По мірі наростання тяжкості гестаційної анемії у динаміці вагітності відмічено посилення процесів перекисного окислення ліпідів поряд з дискоординацією механізмів антиоксидантного захисту, що проявляється зростанням майже вдвічі (р<0,05) вмісту малонового диальдегіду та у 4 рази (р<0,001) - рівня дієнових кон’югат, підвищенням активності церулоплазміну в 1,6 рази (р<0,05), зниженням вдвічі (р<0,001) активності карбоангідрази, каталази та насичення трансферину залізом, що приводить до порушення функції системи еритрону, дестабілізації мембран гепатоцитів та ініціації активності органоспецифічних ферментів печінки як показників цитолізу. 6. У групі жінок з гестаційною анемією порушення транспорту основних біометалів та неповноцінне засвоєння кістковим мозком з вираженим дефіцитом заліза, міді та цинку у крові матері та новонародженого, достовірні зміни якого відмічено уже в 28-32 тижні вагітності, тісно пов’язано з функціональною здатністю гепатоцитів, асоціює з тяжкістю анемічного стану і проявляється гіпоальбумінемією, прогресуючим у 1,6 рази зростанням вмісту церулоплазміну та зниженням на 21 % рівня трансферину, дисглобулінемією фракцій посттрансферинової зони, зумовленою дефіцитом гаптоглобінів та появою парапротеїнів, а також зростанням вмісту фракції (2-макроглобулінів при анемії середнього ступеня та депресією їх синтезу на 46 % у випадку тяжкої анемії (р<0,05). Наявна диспротеінемія спектру фракцій сироваткового білка у новонароджених від жінок з тяжкою анемією тісно пов’язана з порушенням білкового обміну в організмі матері, зумовлена недостатнім забезпеченням необхідними амінокислотами та зниженою транспортною функцією плаценти. 7. Розвиток плацентарної недостатності та прогресування гіпоксичного стану при наростанні тяжкості гестаційної анемії проявляються збільшенням вмісту фракції (2-макроглобулінів на 20 % (р<0,05) при анемії середнього ступеня та на 66 % (р<0,05) - при тяжкій анемії уже у 14-20 тижнів гестації з прогресуючим зростанням в динаміці вагітності у 2,6 рази (р<0,001), а зниження їх рівня може бути прогностичним критерієм зриву компенсаторних механізмів та діагностичним маркером критичних станів. 8. Зміни з боку еритропоезу у жінок з анемією різного ступеня тяжкості характеризуються якісною та кількісною неповноцінністю еритроцитів, на що вказує зниження відсотку дискоцитів на 20 % (р<0,05) за рахунок збільшення кількості неперехідних у 4,5 рази (р<0,001) та патологічних форм у 4 рази (р<0,001) з появою виражених дефектів клітинної мембрани, а поступлення антигенних детермінантів при гемотрансфузії сприяє посиленню вказаних порушень та дестабілізації імунного і метаболічного гомеостазу 9. Зростання відсотку плацентарної недостатності та затримки розвитку плода до 33,5 % (р<0,05) при анемії середнього ступеня тяжкості та до 41,6 % (р<0,05) - при тяжкій анемії проявляється уже в 28-32 тижні вагітності появою деструктивних змін (10,6 %, р<0,05), гіперплазії плаценти (14,6 %, р<0,05), ультразвукових маркерів гострої і хронічної утробної гіпоксії, порушенням у 57,1 % матково-плацентарного і плодового кровообігу та асоціює зі зростанням титру антиплацентарних антитіл і наявністю фіксованих імунних комплексів у структурах плацентарної тканини. 10. Запропонований метод індивідуального клініко-лабораторного прогнозування ускладнень гестаційної анемії шляхом оцінки найвагоміших чинників їх виникнення, динаміки показників імунологічних, біохімічних та інструментальних обстежень, починаючи з 20 тижнів вагітності, дозволяє своєчасно визначити імовірність розвитку плацентарної недостатності у 88,5 % вагітних, а післяродових запальних процесів - у 95,8 % породіль та розпочати лікувально-профілактичні заходи. 11. Використання розробленої схеми комплексної терапії з застосуванням препаратів вобензиму, ліпіну або спіруліни дозволяє диференційовано підходити до корекції виявлених порушень відповідно тяжкості анемічного стану, позитивно впливає на стан плода та знижує відсоток передчасних пологів у 2,6 рази, частоти народження гіпотрофічних дітей у 2,3 рази, післяпологових ендометритів у 4,3 рази, а запропонований метод допологової гемодилюції у жінок з тяжкою анемією не тільки значно покращує реологічні властивості крові та структурні характеристики мембрани еритроцитів, але й дає можливість підвищити толерантність до крововтрати в пологах та знизити відсоток маткових кровотеч у 2 рази. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. До диспансерної групи по ризику виникнення гестаційної анемії слід віднести вагітних старше 30 років та юних жінок, які народжують вперше, жінок, у яких вагітність наступила з коротким до 2 років інтервалом між пологами, робота яких пов’язана з професійними шкідливостями, а також жінок з безпліддям, запальними процесами додатків, порушенням менструального циклу та невиношуванням. Вказаній категорії вагітних паралельно з виявленням та санацією вогнищ інфекції, корекцією змін, зумовлених екс-трагенітальною патологією, рекомендується розпочинати антианемічну терапію з 12 тижнів гестації та профілактику розвитку первинної плацентарної недостатності з використанням імуномодуляторів та адаптогенів рослинного походження (ехінацея, спіруліна та ін.), а з 20 тижнів гестації - повноцінне комплексне лікування функціональних порушень адаптації фетоплацентарного комплексу. 2. Прогностичними критеріями тяжкості гестаційної анемії та розвитку і прогресування плацентарної недостатності слід вважати: збільшення кількісного співвідношення вмісту пере-(2-макроглобулінів та (2-макроглобулінів в терміни 30 тижнів вагітності до рівня в 20 тижнів вагітності більше ніж у 1,5 рази, рівень Ig G в крупнопористому гелі сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі більше 1,6 г/л, рівень IL-1( у 30 тижнів вагітності більше 60 пг/мл, рівень Т-кілерів більше 17 %, Т-супресорів менше 28 %, а прогностичними критеріями розвитку післяпологових гнійно-запальних ускладнень на тлі гестаційної анемії - зниження рівня (2-макроглобулінів в останні 10-14 днів перед пологами і в перші дні післяпологового періоду більше, ніж на 27 %, рівень IL-1( до кінця гестації більше 75 пг/мл, рівень Ig G у фракції 21 сироваткового білка диск-електрофореграми менше 0,52 г/л або зникнення даної фракції. 3. Загальноприйняте антианемічне лікування слід доповнювати у вагітних з проявами анемії легкого ступеня препаратом спіруліна по 1 капсулі чотири рази на день 21 день, а у вагітних з анемією середнього та тяжкого ступеня - вживанням вобензиму по 5 таблеток тричі на добу 3 дні з подальшим переходом на підтримуючу схему 3 таблетки тричі на добу ентерально 20 днів та інфузіями ліпіну внутрішньовенно 10 мг/кг маси тіла в 100 мл 0,9 % розчину хлористого натрію, щоденно протягом 5 днів. 4. З метою підвищення толерантності до крововтрати та ліквідації білкового дефіциту і диспротеінемії у жінок з тяжкою анемією поряд з запропонованою комплексною терапією допологову підготовку доповнити гемодилюцією шляхом введення реосорбілакту довенно крапельно 200 мл (6-7 мл/кг маси) через день 3 рази або рефортану 400 мл через добу 2 рази, а у жінок з вираженою диспротеінемією - в поєднанні зі свіжозамороженою одногрупною плазмою 100 мл одноразово. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Маляр В.А., Макарчук О.М., Дринь Т.М. Імунобіологічні взаємовідносини між організмами матері і плода у жінок з пізнім гестозом і їх значення в індукції пологів // Науковий вісник Ужгородського університету. – 1996. – № 3. – С.121-126, (особистий внесок здобувача: клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, наукова інтерпретація та підготовка роботи до друку). 2. Макарчук О.М. Зміни спектру сироваткового білка та імунної реактивності організму при анеміях у вагітних // Галицький лікарський вісник. – 1999. – Т.6. – № 3. – С. 102-103. 3. Макарчук О.М. Порушення функціонального стану печінки та факторів гуморального імунітету у жінок з анемією вагітних // Галицький лікарський вісник. – 2000. – Т.7, № 4. – С. 56-59. 4. Макарчук О.М. Зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та вмісту Ig G, Ig A, Ig M у цих фракціях при анеміях вагітних та їхньому комплексному лікуванні // Гематологія і трансфузіологія. – 2000. – № 1. – С. 34-36. 5. Макарчук О.М. Анемія вагітних і імунологічна реактивність організму // Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія МЕДИЦИНА. – 2001. – Випуск 15. – С.153-155. 6. Макарчук О.М. Стан деяких показників гуморального імунітету в організмі матері і плода при фізіологічному перебігу вагітності // Вісник наукових досліджень. – 2001. – № 3. – С.68-70. 7. Макарчук О.М. Стан імунної системи новонароджених і її зміни при анемії вагітних // Буковинський медичний вісник. – 2002. – № 1. –С. 89-91. 8. Макарчук О.М. Особливості перебігу вагітності пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених при гестаційній анемії // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т.6, № 3. – С.57-61. 9. Доплерометрія матково-плацентарного і плідно-плацентарного кровоплину при фізіологічній вагітності і у жінок з затримкою розвитку і росту плода /Гудивок І.І., Лизин М.А., Макарчук О.М., Стоцький С.С., Лоза В.О., Прудніков М.І. // Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія МЕДИЦИНА. – 2002. – Випуск 17. – С.183-186, (особистий внесок здобувача: здобувач провела клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку результатів дослідження та підготувала статтю до друку; роль співавторів полягала у формулюванні висновків). 10. Макарчук О.М. Застосування вобензиму в лікуванні гестаційної анемії // Вісник наукових досліджень. – Тернопіль, 2002. – № 2. – С. 80-81. 11. Гудивок І.І., Макарчук О.М. Нові підходи до лікування анемії вагітних // Галицький лікарський вісник. – 2002. – №1. – С. 39-41, (особистий внесок здобувача: здобувачем самостійно обрана тема роботи, її ідеї та завдання, проведено клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку результатів дослідження, сформульовано актуальність наукової роботи, обговорення даних, висновки та підготовлено роботу до друку). 12. Макарчук О.М. Взаємозв’язок між змінами факторів гуморального і клітинного імунітету та гнійно-запальними захворюваннями у породіль з гестаційними анеміями // Галицький лікарський вісник. – 2002. – № 3. – С. 192-194. 13. Венцківський Б.М., Макарчук О.М. Імуноцитокіни та їх роль у патогенезі анемії вагітних // ПАГ. – 2002. – № 3. – С.66-68, (особистий внесок здобувача: клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, підготовка до друку; співавтором забезпечено виконання імунологічних досліджень та наукова інтерпретація). 14. Макарчук О.М. Деякі патогенетичні аспекти розвитку фетоплацентарної недостатності та гіпотрофії плода при гестаційній анемії // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 1. – С.143-145. 15. Макарчук О.М. Особливості морфології плаценти та спіральних артерій при гемодинамічних порушеннях в системі мати-плацента-плід при ускладненій вагітності // Галицький лікарський вісник. – № 2. – 2003. – С.129-132. 16. Макарчук О.М. Макроглобуліни як маркери розвитку акушерських та перинатальних ускладнень // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №3. – С.105-107. 17. Макарчук О.М. Результати ультразвукової фетометрії та плацентографії у вагітних з гестаційною анемією // Буковинський медичний вісник. – 2003. – № 4. – C. 80-84. 18. Макарчук О.М. Стан антиоксидантного захисту організму та вплив перекисного окислення ліпідів на поверхневу цитоархітектоніку еритроцитів вагітних з гестаційною анемією // Вісник наукових досліджень. – 2004. – №1. – С. 61-63. 19. Макарчук О.М. Клінічна оцінка функціонального стану печінки при анеміях вагітних та їх комплексне лікування // Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія МЕДИЦИНА. – 2003. – Випуск 21. – С. 236-239. 20. Макарчук О.М. До питання прогнозування, профілактики та лікування гестаційної анемії (огляд літератури) // Архів клінічної медицини. – 2004. – № 1. – С. 19-22. 21. Клименко А.О., Макарчук О.М. Роль мікроелементів та динаміка показників активності деяких ферментів печінки при гестаційній анемії // Галицький лікарський вісник. – 2004. – № 2. – С. 48-51, (особистий внесок здобувача: здобувач самостійно обрала тему, сформулювала актуальність наукової роботи, провела клініко-лабораторне та забезпечила виконання біохімічного обстеження пацієнтів, статистичну обробку отриманих результатів дослідження, обговорення даних та підготувала роботу до друку; участь співавтора полягала у виконанні біохімічних досліджень та формулюванні висновків). 22. Макарчук О.М. Оцінка імуномодулюючого впливу комплексної терапії при гестаційній анемії // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 2. – С.62-63. 23. Макарчук О.М. Роль інтерлейкіну 1( у патогенезі гестаційної анемії // Буковинський медичний вісник. – 2004. – № 2. – С.158-161. 24. Макарчук О.М. Білковосинтезуюча функція печінки та стан імунологічної реактивності організму новонароджених при анемії вагітних // Науковий вісник Ужгородського університету.– Серія МЕДИЦИНА. – 2004. – Випуск 23. – С .176-178. 25. Макарчук О.М. Зміни системи еритрону у вагітних з анеміями після гемотрансфузії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2001. – Випуск 10. – Книга 4. – С.679-683. 26. Макарчук О.М. Комплексне лікування залізодефіцитної анемії вагітних з врахуванням функціонального стану печінки та гуморального імунітету // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. – № 61. – С.183-184. 27. Пат. 2003087286 Україна, G01N33/68, А61В10/00. Спосіб прогнозування розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень / Макарчук О.М. (Україна). – № 68466; Заявл. 01.08.03; Позит.відп. 25.05.04; Опубл. 16.08.04; Бюл. № 8. – 4 с. 28. Гудивок І.І., Макарчук О.М. Гіпотонічні кровотечі при абдомінальному родорозрішенні // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Сімферополь, 1998. – С. 89-90, (особистий внесок здобувача: клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, підготовка до друку; участь співатора полягала у визначенні актуальності роботи та формулюванні висновків). 29. Діагностика, критерії прогнозування та профілактика післяопераційних тромбогеморагічних ускладнень / Макарчук О.М., Музичук М.П., Прудніков М.І. , Вакалюк І.В., Сніжко Т.Б. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 1999. – С. 112-114, (особистий внесок здобувача: клініко-лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, визначення актуальності наукової роботи, наукова інтерпретація; участь співаторів полягала у формулюванні висновків та підготовці до друку). 30. Макарчук О.М. Залізодефіцитна анемія вагітних та її комплексне лікування // Українські медичні вісті . – 2001. – Т. 4. – № 1(62) . – С. 71. 31. Макарчук О.М. Значення факторів гуморального імунітету в патогенезі анемії вагітних // Збірник Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: “Фенікс”, 2001. – С. 395-397 32. Макарчук О.М. Стан системи еритрону у вагітних з гестаційними анеміями: Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. – Київ, 2002. – С. 210-211 33. Макарчук О.М. Особливості комплексного лікування анемій вагітних Матеріали IV з'їзду гематологів та трансфузіологів України // Міжвідомчий збірник "Гематологія і переливання крові". – Київ, 2001. – № 30. – С. 108. 34. Макарчук О.М. Лактопротеїн з сорбітолом у комплексному лікуванні анемії вагітних //Тези доп. ІІ Національного з’їзду фармакологів України “Фармакологія 2001–крок у майбутнє”. – Дніпропетровськ, 2001. – С.159. 35. Василюк М.Д., Василюк С.М., Макарчук О.М., Шевчук А.Г. Новий метод автоматичного комп’ютерного кількісного та якісного розшифрування фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі – реєстр № 58/16/02 // Реєстр галузевих нововведень. – 2002. – № 16-17. – С.34. 36. Венцковський Б.М., Макарчук О.М. Клініка, діагностика, профілактика та лікування гестаційної анемії (методичні рекомендації). – Київ, 2004. – 24 с. (особистий внесок здобувача: здобувач сформулювала актуальність наукової проблеми та необхідність розробки методичних рекомендацій, аналіз літературних даних та проведених досліджень та підготувала рекомендації до друку; участь співавтора полягала в систематизації розділів, науковій інтерпретації та формулюванні основних науково-практичних положень і висновків). АНОТАЦІЯ Макарчук О.М. Анемія вагітних: патогенез, профілактика, лікування, прогнозування ускладнень та шляхи їх попередження. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2004. Дисертація присвячена проблемі зниження акушерських та перина-тальних ускладнень у вагітних з гестаційною анемією. Ретроспективний аналіз історій дозволив виділити найбільш вагомі чинники ризику анемії вагітних та супроводжуючих її ускладнень. Вивчено деякі біохімічні та імунологічні аспекти патогенетичного перебігу, прогнозування та профілактики ускладнень при даній патології. Встановлено, що в основі патогенезу анемії вагітних лежать зниження імунологічної толерантності та активація імунної відповіді на антигени плідного яйця, гіперпродукція прозапальних цитокінів з генералізацією процесів тканинного ушкодження, зокрема біологічних мембран еритроцитів, гепатоцитів та клітин плаценти. Вказані зміни проявляються порушенням білковосинтезуючої та ферментативної здатності печінки, активацією процесів ліпопероксидації та дискоординацією антиоксидантного захисту, зростанням активності органоспецифічних ферментів як маркерів цитолізу гепатоциту, порушенням обміну основних біометалів, якісними та кількісними змінами імуноглобулінів в фракціях сироваткового білка, порушенням кооперації Т- та В-лімфоцитів, високим титром антиплацентарних антитіл і фіксацією імунних комплексів на мембранах клітин хоріону, а також змінами структури еритроцитів з появою значного відсотку патологічних та неперехідних форм. Поступлення чужерідного білка в процесі гемотрансфузії при тяжких анеміях сприяє посиленню вказаних порушень. Використання середників, які володіють мембраностабілізуючим, гепатопротекторним та імуномодулюючим ефектом, у комплексному лікуванні вагітних з гестаційною анемією нормалізує показники функціонального стану гепатоцитів та системи еритрону, клітинного та гуморального імунітету, позитивно впливає на утробний стан плода та знижує відсоток ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. Ключові слова: гестаційна анемія, плацентарна недостатність, перекисне окислення ліпідів, гуморальний та клітинний імунітет, цитокіновий профіль, білковосинтезуюча функція печінки, структура еритроцита, імуномодулятори. АННОТАЦИЯ Макарчук О.М. Анемия беременных: патогенез, профилактика, лечение, прогнозирование осложнений и пути их предупреждения. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме снижения акушерских и перина-тальных осложнений у беременных с гестационной анемией. Для достижения цели и задач исследования обследовано 520 беременных с гестационной анемией и 100 женщин с физиологическим течением беременности. Проведены исследования показателей перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты, состояния гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус, показателей функционального состояния печени, а именно: спектр белков сыворотки крови, активность органоспецифических ферментов печени. Также изучены титр антиплацентарных антител, фиксация иммунных комплексов разных классов иммуноглобулинов на мембранах клеток плацентарной ткани и состояние структурных особенностей эритроцитов у этой категории беременных. Основную группу составили 210 беременных, у которых дополнительно применяли иммуномодулирующие и мембранопротекторные лекарственные средства. У 60 женщин общепринятая терапия была дополнена препаратом вобензим по 5 таблеток три раза в день три дня с переходом на поддерживающую схему 3 таблетки трижды на день 20 дней. У 70 беременных с гестационной анемией традиционные средства сочетались с внутривенным применением липина 10 мг/кг массы в 100 мл изотонического раствора хлористого натрия один раз в день на протяжении 5 дней. 80 женщин в комплексной терапии получали дополнительно препарат спирулина 1 капсула 4 раза в день 21 день. 310 беременных, у которых применяли общепринятую антианемическую терапию, составили группу сравнения. Разработаны дифференциально-дагностические таблицы прогнозирования развития некоторых осложнений: плацентарной недостаточности и гнойно-септических осложнений послеродового периода у женщин с гестационной анемией, а также патогенетически обоснован комплекс лечебных мероприятий. В результате исследований установлено, что у 121 (23,3%) женщины на фоне гестационной анемии наблюдалась клиника угрозы прерывания беременности, у 144 (27,7%) – гестозы, что можно обьяснить формированием вторичного иммунодефицита по гипосупрессивному варианту с активацией аутоиммунных процессов. У 245 женщин (47,1%) анемия сопровождалась увеличением частоты осложнений в послеродовом периоде - эндометритов, субинволюции матки, маститов, гипогалактии. У данной категории женщин увеличивалось число новорожденных с массой тела меньше 2500 г. Иммунодефицитное состояние беременных сопровождало возрастание частоты утробного инфицирования и инфекционных осложнений перинатального периода. Установлено, что в основе патогенеза анемии беременных лежит снижение иммунологической толерантности и активация иммунного ответа на антигены плода, гиперпродукция провоспалительных цитокинов с генерализацией процессов тканевой деструкции, в том числе биологических мембран эритроцитов, гепатоцитов и клеток плаценты. Указанные изменения проявляются нарушением белковосинтезирующей и ферментативной функции печени, активацией процессов липопероксидации и дискоординацией антиоксидантной защиты, возростанием активности органоспецифических ферментов печени как маркеров цитолиза гепатоцита, нарушением обмена основных биометалов, качественными и количественными изменениями иммуноглобулинов в фракциях сывороточного белка, нарушением кооперации Т- и В-лимфоцитов, высоким титром антиплацентарных антител и фиксацией иммунных комплексов на мембранах клеток хориона, а также изменениями структуры эритроцита, что сопровождается появлением значительного числа патологических и непереходных форм, а поступление чужеродного белка в процессе гемотрансфузии при тяжелой анемии усиливает указанные нарушения. Использование препаратов, которые владеют мембранопротекторным, гепатопротекторным и иммуномодулирующим действием, в комплексном лечении беременных с гестационной анемией нормализируют показатели функционального состояния гепатоцитов и системы эритрона, клеточного и гуморального иммунитета, положительно влияет на утробное состояние плода и снижает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода. Ключевые слова: гестационная анемия. плацентарная недостаточность, перекисное окисление липидов, гуморальный и клеточный иммунитет, цитокиновый профиль, структура эритроцита, белковосинтезирующая функция печени, иммуномодуляторы. ANNOTATION Makarchuk O.M. Anemia of pregnancy: pathogenesis, prophylaxis, treatment, prediction of complications and its prevention. – Manuscript. Thesis for scientific degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and gynecology. Dissertation deals with problem of fetal antenatal protection in pregnant women with anemia of pregnancy. Retrospective analysis of cases permitted to mark main reasons of pregnancy anemia development and its complications. Some biochemical and immunological aspects of pathogenesis, prophylaxis of complications by this pathology were researched. It has been established the grounds of pathogenesis of pregnancy anemia: reduction of immunological tolerance and immune response activation of fetal ovum antigens, hyperproduction of proinflammatory cytokines together with spreading of tissue injury – to wit of biological membranes of erythrocytes, hepatocytes and placental cells. That displays in disturbance of liver proteins and enzymic synthesis, lipoperoxidate activation and discoordination of antioxidant protection, activation of organ-specific enzymes as hepatocytes cytolysis markers, dismetabolism of main biometalls which take part in hemopoiesis and quantitative and qualitative changes of different immunoglobulin classes in fractions of serum protein, discooperation of T-and B-lymphocytes, high titers of antiplacental antibodies and fixation of immune complexes on chorion cellular membranes, as well as structural changes of erythrocytes – high per cent of pathological and non-transitional forms. During hemotransfusion by severe anemia heterologous protein promotes activation of these processes. Use of membranoprotectors, hepatoprotectors and immunomodulators in the complex treatment of pregnancy anemia makes functional state of hepatocytes, erythron system, cellular and humoral, immunity normal and affects of good fetal intrauterine state and decreases complications during pregnancy and in postpartus period. Key words: pregnancy, fetus, placental insufficiency, gestative anemia, lipid’s peroxidation, antioxidant protection, humoral and cellular immunity, proinflammatory and anti-inflammatory cytokines, protein liver syntesis, immunomodulators. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АОЗ – антиоксидантний захист ЗРП – затримка розвитку плода ДЕФ – диск-електрофореграма ДК – дієнові кон’югати МДА – малоновий диальдегід ПОЛ – перекисне окислення ліпідів ПААГ – поліакриламідний гель

Похожие записи