МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

МАЛИШ ІГОР РОСТИСЛАВОВИЧ

УДК 617-001-08-039.35+617-001-089.5

Аналгоседація та раннє нутритивне забезпечення, як методи інтенсивної
терапії у постраждалих з тяжкою політравмою

14.01.30-анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ТРІЩИНСЬКИЙ Анатолій Іванович, професор кафедри анестезіології та
інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЛІСЕЦЬКИЙ Віталій Адамович,

професор кафедри анестезіології та
інтенсивної терапії Української військової
медичної академії МО України;

член-кореспондент НАН та АМН України,

доктор медичних наук, профессор

НОВИЦЬКА-УСЕНКО Людмила Василівна, завідуюча кафедри анестезіології та
інтенсивної терапії Дніпропетровської
державної медичної
академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

ДРАННІК Георгій Миколайович,

завідувач лабораторією імунології інституту урології АМН України,
завідувач кафедри клінічної імунології з курсом дитячої клінічної
імунології Національного медичного університету ім. акад. О.О.
Богомольця МОЗ України.

Захист відбудеться “26_” жовтня____ 2007 року о 14_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “24____”_вересня______2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я
травма входить в першу п’ятірку основних причин смерті, а у людей віком
від 15 до 44 років смертність від травм та нещасних випадків посідає
перше місце. Кожного дня в світі від травм помирає близько 16 000
чоловік, що становить 97,9 на 100 000 населення (Г.Г.Рощін, 2006). За
останнє десятиріччя в Україні смертність від травматизму залишається
дуже високою, згідно даних МОЗ України цей показник був у 1990 р.-135,5;
у 2005р.-148,5; а у 2006р.-136,5 на 100 000 населення (за данними МОЗ
України).

Серед загиблих від політравми 39% помирають в стаціонарах, що значно
перевищує рівень розвинутих країн. (І.П. Шлапак та співавт., 2006;).
Летальність при тяжкій політравмі становить від 10,2% до 80,4%.
(С.О.Гур’єв та співавт., 2006; Ф.С. Глумчер та співавт., 2006;
Я.Л.Заруцький зі співавт., 2006).

Як свідчить ретроспективний аналіз, летальність внаслідок травм має
тримодальний розподіл. Третій пік летальності відзначається на 7-14 добу
посттравматичного періоду і обумовлений розвитком синдрому поліорганної
недостатності (Л.В. Новицька-Усенко зі співавт., 2002; В.І.Черній зі
співавт., 2002 ). Незважаючи на широке використання найсучасніших
науково обґрунтованих стратегій інтенсивної терапії, летальність у
постраждалих із синдромом поліорганної недостатності (СПОН) залишається
високою (В.П.Шано зі співавт.,2000).

Всі теорії розвитку СПОН визнають порушення в імунній відповіді, як одну
із ключових ланок патогенезу синдрому (Л.А.Мальцева зі співавт., 2002;
В.К.Козлов, 2007). Незважаючи на те, що проблема імунних порушень при
СПОН вивчається, ще не повною мірою досліджені такі найважливіші
аспекти як: цитокіновий профіль та імунна відповідь у тяжкотравмованих
при розвитку СПОН, вплив аналгезії, седації, раннього ентерального й
парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус, частоту
розвитку нозокоміальних інфекцій у тяжкотравмованих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт
Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та
медицини катастроф МОЗ України та є фрагментом комплексних тем,
відповідним виконавцем яких був автор: „Політравма-сучасна концепція
надання медичної допомоги”(номер державної реєстрації 0102U002988),
”Розроблення та впровадження нових ефективних технологій медичного
захисту населення внаслідок техногенних та природних катастроф та
терористичних актів” (номер державної реєстрації 0103V006038).
Дослідження виконано на базі відділення інтенсивної терапії загального
профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Мета роботи. Поліпшити результати лікування постраждалих з тяжкою
політравмою шляхом розробки та впровадження нових методів інтенсивної
терапії, які обмежують вираженість синдрому системної запальної
відповіді та попереджають розвиток синдрому поліорганної недостатності
на основі вивчення рівнів прозапальних й протизапальних цитокінів у
плазмі, рівнів їх спонтанної й індукованої продукції іммунними
клітинами, показників неспецифічного, клітинного й гуморального
імунітету.

Задачі дослідження:

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

Визначити основні зміни в цитокіновому профілі та імунній відповіді у
постраждалих з тяжкою політравмою.

Вивчити частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної
недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

Встановити характерні зміни в цитокіновій відповіді та імунному
статусі при розвитку синдрому поліорганної недостатності в постраждалих
з тяжкою політравмою.

Визначити вплив методу аналгоседації, як компонента інтенсивної терапії,
на цитокіновий профіль, імунну відповідь, частоту розвитку
нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у
постраждалих з тяжкою політравмою.

Встановити вплив методів раннього ентерального та парентерального
живлення, як компонентів інтенсивної терапії, на цитокіновий профіль,
імунну відповідь, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому
поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.

Оцінити вплив поєднанного застосування методів аналгоседації та
раннього ентерального й парентерального живлення, як компонентів
інтенсивної терапії, на цитокіновий профіль, імунну відповідь, частоту
розвитку нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у
постраждалих з тяжкою політравмою.

Об’єкт дослідження – постраждалі з тяжкою політравмою

Предмет дослідження – методи інтенсивної терапії, вплив аналгоседації та
раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий
профіль, імунний статус, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і
СПОН.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні,
мікробіологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше дана
характеристика змін у цитокіновому профілі, включаючи рівень
прозапальних та протизапальних цитокінів у плазмі, рівень їх спонтанної
й індукованої продукціїin vitro імунними клітинами, особливостей
імунній відповіді з визначенням показників неспецифічної, клітинної і
гуморальної ланок імунітету у постраждалих з важкою політравмою,
наведені імунологічні ознаки синдрому поліорганної недостатності у
тяжкотравмованих і застосований алгоритм проведення аналгоседації; дана
оцінка її впливу на цитокіновий профіль, включаючи вміст прозапальних
й протизапальних цитокінів у плазмі, рівні їх спонтанної й індукованої
продукції імунними клітинами. Вперше встановлено вплив аналгоседації на
показники неспецифічної, клітинної та гуморальної ланок імунної
відповіді; визначений її вплив на частоту розвитку нозокоміальних
інфекцій і синдрому поліорганної недостатності у тяжкотравмованих.
Розроблено протокол проведення раннього ентерального та парентерального
живлення у тяжкотравмованих, вперше встановлений їх вплив на
цитокіновий профіль, з визначенням вмісту прозапальних й протизапальних
цитокінів у плазмі, рівнів їх спонтанної й індукованої продукції
імунними клітинами; а також на показники неспецифічної, клітинної,
гуморальної ланок імунної відповіді. Вперше визначений вплив раннього
ентерального та парентерального живлення на частоту розвитку
нозокоміальних інфекцій і синдрому поліорганної недостатності в
постраждалих з тяжкою політравмою. Вперше встановлений вплив поєднанного
застосування анальгоседації та раннього ентерального й парентерального
живлення на цитокіновий профіль, включаючи вміст прозапальних й
протизапальних цитокінів у плазмі, рівні їх спонтанної й індукованої
продукції імунними клітинами; на показники неспецифічної, клітинної,
гуморальної ланок імунної відповіді. Вперше визначений вплив
поєднанного застосування аналгоседації та раннього ентерального й
парентерального живлення на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і
синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з тяжкою політравмою.
Доведена ефективність методів аналгоседації та раннього ентерального й
парентерального живлення, як компонентів інтенсивної терапії, спроможних
ефективно обмежити вираженість синдрому системної запальної відповіді й
попередити розвиток синдрому поліорганної недостатності в
тяжкотравмованих.

Практичне значення отриманих результатів. Сформульовані й рекомендовані
до практичного використання основні правила проведення аналгоседації,
раннього ентерального й парентерального живлення у тяжкотравмованих, що
дозволяє скорригувати порушений імунний статус, перш за все цитокінову
відповідь, а також, певною мірою, попередити мірі розвиток у
постраждалих з тяжкою політравмою нозокоміальних інфекцій, синдрому
поліорганної недостатності і знизити в кінцевому результаті рівень
летальності. Результати дисертаційного дослідження викладаються на
кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, впроваджені в практику
відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. У дисертаційній роботі автор проаналізував
літературу, яка стосується питань патогенезу синдрому поліорганної
недостатності, імунної дисфункції у тяжкотравмованих, методів
інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою, поставив мету й
завдання дослідження. Особисто проведена інтенсивна терапія у всіх 270
постраждалих з тяжкою політравмою, які ввійшли в дисертаційне
дослідження. Дисертант встановив характерні імунологічні ознаки синдрому
поліорганної недостатності, основні патофізіологічні фактори,
відповідальні за розвиток СПОН у тяжкотравмованих, він запропонував
патофізіологічно обґрунтовані стратегії попередження й лікування СПОН у
постраждалих з тяжкою політравмою. Дисертант розробив і впровадив в
клінічну практику алгоритм проведення аналгезії й седації у
тяжкотравмованих, раннього ентерального і парентерального живлення у
тяжкотравмованих. Визначено компоненти парентерального живлення з
урахуванням вираженості стресорної відповіді. Дисертантом особисто
проведена статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз,
сформульовано основні положення дисертаційного дослідження, його
висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження і використання
результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорювалися на другому Національному конгресі
анестезіологів України (Харків, 1996), на пленумі Асоціації
анестезіологів України (Львів, 1998), на третій міжобласній
науково-практичній конференції анестезіологів “Екстремальна
медицина”(Луганськ, 1999), на третьому Національному конгресі
анестезіологів України (Одеса, 2000), на першому з’їзді токсикологів
України (Київ, 2001), на науково-практичній конференції „Екстрена
медична допомога-сучасні проблеми організації”(Київ, 2001),
”Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002),
на науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України
(Свалява, 2002), на 6-ій міжнародній науково-практичній конференції
“Антибактеріальна терапія та профілактика:шляхи удосконалення”(Харків,
2003), на засіданні Київської оьластної Асоціації анестезіологів України
(Київ, 2003), на другій науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Нове в хірургії та трансплантології” (Київ, 2003), на
науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України (Ялта,
2003), на 4-ому Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк,
2004), на науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики
й лікування політравми”(Одеса, 2004), на встановчому з’їзді лікарів
швидкої та невідкладної допомоги та медицини катастроф (Київ, 2005), на
науковому симпозіумі “Актуальні питання невідкладних станів і медицини
катастроф”(Київ, 2005), на Українській науково-практичній конференції
“Екстремальна медицина”(Луганськ, 2005), на науково-практичній
конференції ”Політравма-сучасна концепція надання медичної
допомоги”(Київ, 2006), на конференції анестезіологів і реаніматологів
Узбекистану (Самарканд 2006), на симпозіумі лікарів швидкої та
невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф і
лікарів-невропатологів (Київ, 2006), на пленумі правління Асоціації
анестезіологів України (Вінниця, 2006), на симпозіумі “Проблемні питання
медицини невідкладних станів”(Київ, 2007)

Публікації. По темі дисертації опубліковано 24 робіт у виданнях,
включених у перелік ВАК України. Серед них 22 журнальні статті, з них
17 самостійні, монографія-1, 1 стаття в збірнику наукових праць.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 312 сторінках машинопису,
складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів
дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
власних досліджень, підсумку, висновків та списку використаних джерел,
який містить 46 джерел вітчизняних та російськомовних авторів, а також
340 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 18 малюнками та 51 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було
обстежено 270 постраждалих з тяжкою політравмою, які поступили у
відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період із квітня 2001 року
по червень 2006 року. У всіх постраждалих при поступленні відзначалася
виражена дихальна недостатність, обумовлена множинними переломами ребер,
важким забоєм легень, аспірацією шлункового вмісту та крові, порушенням
центральної регуляції дихання, тому всім травмованим як при поступленні,
так і у ранньому посттравматичному періоді проводилася штучна вентиляція
легень (ШВЛ).

В першу добу постраждалим були виконані оперативні втручання на
головному мозку (32,5 %), органах грудної (71,5%) і черевної (80,7%)
порожнин, проводилися операції остеосинтезу з метою стабілізації
переломів кінцівок (38,5%) або їхня імобілізація (61,5%). Залежно від
застосовуваних методик інтенсивної терапії травмовані були розділені на
4 групи. У першій групі (100 чоловік) аналгезія протягом перших 72 годин
посттравматичного періоду забезпечувалася шляхом внутрішном’язового
введення омнопону в дозі 0,3 мг/кг маси тіла кожні 5 годин, седація та
синхронізація з респіратором проводилася шляхом болюсного
внутрішньовенного введення тіопенталу-натрію в дозі 1-1,5 мг/кг кожні 2
години, а при його неефективності, шляхом болюсного введення ардуану в
дозі 0,05 мг/кг. У травмованих першої групи, починаючи із другої доби
застосовували стимулятори перистальтики кишечника (церукал
0,7мг/кг/добу, убретид 1,4 мкг/кг/добу), проведення ентерального
харчування при цьому стало можливим тільки з 4-5 доби посттравматичного
періоду. Для ентерального харчування у постраждалих першої групи
використовували сучасну модифіковану суміш, що включає
імунонутрієнти-“PEPTAMEN” (фірма Nestle). При неможливості почати
проведення ентерального живлення, починаючи з 7-ої доби
посттравматичного періоду, використовували парентеральне живлення, що
включало введення розчинів амінокислот у дозі 1,2-1,5 г/кг/добу. З метою
визначення особливостей цитокінового профілю, імунного статусу при
розвитку СПОН, у першій групі було виділено дві підгрупи. У першу
підгрупу (30 чоловік) увійшли постраждалі, у яких у посттравматичному
періоді не розвивався СПОН ( за критеріями MOF Denever Score). У другу
підгрупу ввійшли 70 травмованих, перебіг посттравматичного періоду у
яких ускладнився розвитком СПОН.

У постраждалих другої групи, в яку ввійшли 70 чоловік, з метою
проведення аналгезії, седації, адаптації з респіратором у перші 72
години посттравматичного періоду була застосована методика
аналгоседації. Показаннями для її проведення були: тяжкість травми за
шкалою ISS більше 25 балів, необхідність проведення продовженої ШВЛ,
зокрема, легнево-протективної стратегії, критичний рівень транспорту
(менш 320 мл/хв/м2) і споживання кисню (менш 160 мл/хв/м2), наявність
внутрішньочерепної гіпертензії та судомного синдрому. Методика
проведення включала безперервне внутрішньовенне введення фентанілу в
дозі 2,5-2,0 мкг/кг/годину й пропофолу в дозі 0,2 мг/кг/хв у першу добу
посттравматичного періоду, у другу добу продовжено безперервне введення
фентанілу в дозі 1,7-2,0 мкг/кг /годину, пропофолу в дозі 0,1 мг/кг/хв,
у третю добу доза фентанілу склала 1,4-1,7 мкг/кг/годину, а пропофолу-
0,05 мг/кг/хв. При вираженій дезадаптації у постраждалих з респіратором
аналгезію та седацію доповнювали безперервним внутрішньовенним
введенням сібазону 15-20 мкг/кг/годину- у першу добу, 10-12
мкг/кг/годину- у другу добу, 5-7 мкг/кг/годину — у третю добу
посттравматичного періоду. Показаннями для продовження анальгоседації у
постраждалих були: необхідність проведення продовженої ШВЛ та інотропної
корекції, персистенція судомного синдрому.

Критеріями відміни аналгоседації були:

-стабілізація показників центральної та периферічної гемодинаміки:
середнього артеріального тиску вище 95 мм. рт. ст., частоти серцевих
скорочень менш 120 і більше 60 ударів у хвилину, темпу діурезу більше 1
мл/кг/година, ударного об’єму більше 60 мл, хвилинного об’єму
кровообігу- більше 4.0 л/хв; серцевого індексу — більше 3,2 л/хв/м2,
загального периферічного опору — менш 1500 дин/с/см5 на тлі введення
дофаміну в дозі менш 4 мкг/кг/хв;

-стабілізація показників газового складу крові й кислотно-лужної
рівноваги, а саме: рНа в межах більше 7,30 і менш 7,43; раО2 більше
80 мм.рт.ст., раСО2 менш 45 мм.рт.ст. і більше 32 мм.рт.ст, при FiО2
менш 0,45 і позитивного тиску наприкінці видиху менш 6 см. вод. ст,
рівень ВЕ більше -2 ммоль/л і менш +5 ммоль/л;

-рівень свідомості за шкалою ком Глазго більше 9 балів.

У другій групі в 50 постраждалих (71,4%) проведення аналгоседації було
необхідно протягом 72,4+12,4 годин, а у 20 постраждалих (28,6%) з
персистенцією вираженої кардіоваскулярної та дихальної недостатності
проведення анальгоседації було потрібне протягом 144,2+10,3 годин.

У постраждалих третьої групи (n=30 ), аналгезія протягом перших 72 годин
посттравматичного періоду забезпечувалася шляхом внутрішньом’язового
введення омнопону в дозі 0,3 мг/кг кожні 5 годин, при проведенні
продовженої ШВЛ седація та адаптація з респіратором проводилася шляхом
болюсного внутрішньовенного введення тіопенталу-натрію в дозі 1-1,5
мг/кг кожні 2 години, а при його неефективності, шляхом болюсного
введення ардуану в дозі 0,05 мг/кг. Комплекс інтенсивної терапії
травмованих даної групи включав раннє ентеральне і парентеральне
живлення.

Парентеральне живлення починалося з другої доби й включало: введення
препаратів, що містять багатоатомний спирт, а саме: сорбілакт у дозі
4мл/кг/добу, амінокислотних сумішей, що містять розгалужені амінокислоти
й амінокислоти — імуномодулятори (глутамін та аргінін) у дозі 1,5
г/кг/добу протягом другої-п’ятої доби посттравматичного періоду. Поряд
із цим, на другу добу починали підготовку щлунково-кишкового тракту до
ентерального живлення, що включала: поліпшення мезентеріального
кровообігу, стимуляцію кишечника, інтралюмінальну модуляцію.

Заходи, спрямовані на поліпшення мезентеріального кровообігу починалися
відразу по закінченні ресусцітації і тривали протягом 10,0+4,6 годин.
Метод включав внутрішньовенне введення розчину гідрооксиетілкрахмалу
10%-5-7 мл/кг, добутаміну-2мкг/кг/хв і пентоксифіліну -1,3мг/кг.

Наступним кроком у підготовці шлунково-кишкового тракту до ентерального
живлення була стимуляція кишечника, що включала: метоклопрамід у дозі
0,4 мг/кг двічі протягом 12 годин. В худу кишку для ентерального
живлення встановлювали зонд під час лапаратомії, а в постраждалих, у
яких не проводили лапаратомію, зонд встановлювався ендоскопічно протягом
перших 48 годин після травми. Наступним етапом підготовки
гастро-інтестінального тракту до раннього ентерального живлення було
проведення інтралюмінальної модуляції, що включала: препарати, які
нормалізують ферментний спектр кишківнику:(креон 3 капсули одноразово),
пробіотики (біфідум-бактерін 2 дози), розчини сорбітолу 10% (4мл/кг)
через назоінтестінальний зонд. Така підготовка гастро-інтестінального
тракту до раннього ентерального живлення дозволила проводити його на 3-ю
добу посттравматичного періоду в обсязі 7ккал/кг, на четверту- 14
ккал/кг, на п’яту добу 25 ккал/кг. У випадках виникнення у постраждалих
інтолерантності до ентерального живлення, об’єм харчування зменшували до
15мл/годину та відновляли проведення парентерального живлення.

У постраждалих четвертої групи (n=70), як і в другій групі в
посттравматичному періоді проводилася аналгоседація та був застосований
вищеописаний алгоритм раннього ентерального й парентерального живлення.

З метою вивчення впливу пропонованих методів на цитокіновий
профіль у тяжкотравмованих були досліджені рівень прозапальних
(ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-8, інтерферон-гама) і протизапальних (Іл-10,
Іл-4) цитокінів, розчинних до них рецепторів у плазмі, а також рівень їх
спонтанної та індукованої продукції in vitro.

Певна увага в роботі приділена вивченню впливу методик аналгоседації та
раннього ентерального та парентерального живлення на показники
неспецифічного імунітету, були досліджені у тяжкотравмованих рівень
лейкоцитозу, нейтрофілоцитів, число фагоцитуючих нейтрофілоцитів,
показники активності, інтенсивності, завершенності фагоцитозу. Вивчення
стану клітинного й гуморального імунітету проводилося на основі таких
показників як: рівень лімфоцитів, кількість Т-лимфоцитів (CD3+),
Т-хелперів(CD4+), Т-супресорів (CD8+), В-лімфоцитів (CD19+), рівні
імуноглобулінів класів G, A, M у сироватці крові.

З метою вивчення впливу пропонованих методів на частоту розвитку
нозокоміальних інфекцій у тяжкотравмованих у роботі досліджена частота
розвитку нозокоміальної пневмонії, інфекції сечових шляхів, раньової
інфекції, катетерного сепсису. Для встановлення діагнозу нозокоміальної
пневмонії використані критерії, розроблені Sole Violan і співавторами
(1998); для діагностики нозокоміальної інфекції сечових шляхів
керувалися критеріями, розробленими Paradisi F. і співавторами (1998);
для встановлення діагнозу катетерасоційованого сепсису використані
критерії, розроблені Mayhall C. і співавторами (1992); діагноз раньової
інфекції встановлювався згідно критеріїв Simmons R. і співавторами
(1982).

Вивчено результати мікробіологічних досліджень мокротиння, сечі,
раньового вмісту, крові, а саме бактеріологічний пейзаж, масивність
росту мікроорганізмів, їхня чутливість до антибактеріальних препаратів.
Всі мікробіологічні дослідження проводилися відповідно до алгоритмів,
описаним у Наказі Міністерства охорони здоров’я України №535 від
22.04.1985.

Для оцінки ефективності пропонованих методів була вивчена тяжкість
стану постраждалих за шкалою АРАСНЕ-ІІ протягом 14 діб посттравматичного
періоду, частота розвитку в них СПОН (згідно критеріїв MOF Denever
Score, запропонованої Moore F.A. в 1991 році), тривалість проведення ШВЛ
у тяжкотравмованих, рівень летальності.

Результати досліджень та їх обговорення. Цитокіновий профіль плазми в
постраждалих з тяжкою політравмою характеризувався постійно підвищеним
рівнем прозапальних цитокінів протягом перших 10 діб посттравматичного
періоду. Рівень протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів до
основних прозапальних цитокінів у плазмі вірогідно зріс вже на 4-7 добу
посттравматичного періоду, що на нашу думку, свідчить про значиму
активацію протизапального компоненту імунної відповіді. При дослідженні
рівнів цитокінів у плазмі протягом 10 діб посттравматичного періоду у
постраждалих з розвитком СПОН і без його розвитку виявлено, що на 8-10
добу дослідження рівень прозапальних цитокінів (ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6,
Іл-8) у постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, був в 1,5-2
рази нижче , ніж у другій підгрупі, де розвивався СПОН, а рівень
інтерферону-гама в травмованих першої підгрупи був вірогідно вище, ніж у
другій (в авторефераті наведені та проаналізовані лише вірогідні
розходження (р<0,05)). Розходження були відзначені й при аналізі плазматичних рівнів протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів: так, у постраждалих першої підгрупи рівень Іл-10 і Іл-4 у плазмі були в 1,4-1,7 разів нижче, ніж у другій підгрупі, а рівень розчинних рецепторів до Іл-1 в 2,3 разів нижче, що свідчило про обмеження запальної реакції у постраждалих без розвитку СПОН і про його персистенцію у травмованих з розвитком СПОН. Поряд із цим, у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН), при дослідженні коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції в 70,4%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня. У той же час, у постраждалих 2-ої підгрупи, де розвивався СПОН, при дослідженні цього коефіцієнта в 51,7% випадків були виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки; в 46,2% випадків- слабовід’ємні. Все це свідчить про те, що при розвитку СПОН відбувається порушення як межцитокінових взаємозв'язків, так і тонких механізмів, що регулюють рівень спонтанної й індукованої продукції цитокінів. При дослідженні рівня спонтанної продукції цитокінів імуноцитами на 8-10 добу в постраждалих першої групи виявлене значне зниження спонтанної продукції імуноцитами прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, у той же час, відзначався достовірний ріст спонтанної продукції Іл-8, Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 та Іл-6. При дослідженні рівня спонтанної продукції цитокінів імуноцитами до 8-10 доби у постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, зберігалася висока спонтанна продукція імуноцитами ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферон-гама, Іл-10. Разом з тим, відзначалося зростання рівня спонтанної продукції Іл-4 і зниження спонтанної продукції розчинних рецепторів до Іл-1. У постраждалих другої підгрупи, де розвивався СПОН, на 8-10 добу дослідження виявлене достовірне зниження спонтанної продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-10, поряд зі зростанням секреції протизапальних факторів: Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. Важливо, що в постраждалих з розвитком СПОН спонтанна продукція ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-10 виявилася в 4,6; 2,8; 1,5; 1,8 разів відповідно нижче, ніж у травмованих без розвитку СПОН. На 8-10 добу посттравматичного періоду в постраждалих 1-ої групи виявлене значне зниження індукованої продукції всіх прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферону-гама. Разом з тим, відзначалося достовірне збільшення індукованої продукції протизапальних факторів: Іл-10 та Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. При дослідженні індукованої продукції цитокінів імуноцитами виявлено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих другої підгрупи, де розвивався СПОН, відзначалося глобальне зниження індукованої продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферон-гама поряд з достовірним зростанням індукованої продукції Іл-4, Іл-10, розчинних рецепторів до Іл-6. Так, рівень індукованої продукції ФНП-альфа знизився в 3,6 разів, Іл-1- в 3,4 рази, в 1,5 разів у порівнянні із другим етапом дослідження. У постраждалих, без розвитку СПОН, на 8-10 добу зберігалася стабільно висока індукована продукція ФНП-альфа, інтерферона-гама, Іл-10, розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6 поряд із цим виявлене достовірне зростання індукованої продукції Іл-4 і Іл-6. У постраждалих першої підгрупи, де СПОН не розвивався, на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень індукованої продукції ФНП-альфа був в 4,9 рази, Іл-1 в 3,6 рази, в 1,4 разів відповідно вище, ніж у постраждалих другої підгрупи, з розвитком СПОН. Даний факт свідчить про виснаження цитокінпродукуючої функції імуноцитів у постраждалих з розвитком СПОН, а також про те, що при виникненні СПОН відбувається порушення здатності імуноцитів до збалансованої цитокінової відповіді при антигенній стимуляції. Таким чином, для перебігу травматичної хвороби при тяжкості травми за шкалою ISS більше 35 балів, неускладненої СПОН, характерним було підвищення рівня у плазмі прозапальних й протизапальних цитокінів з їхнім наступним зниженням протягом посттравматичного періоду, у більшості випадків досить високим рівнем коефіцієнту кореляційних взаємозв’язків між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції. Це свідчило про збереження механізмів межцитокінової регуляції у травмованих. При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються постійно високі рівні в плазмі прозапальних цитокінів поряд із прогресуючим ростом у плазмі протизапальних цитокінів. У більшості випадків виявився низький рівень коефіцієнта кореляційних взаємин між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції, що побічно може свідчити про порушення як міжцитокінових взаємозв'язків, так і тонких механізмів, які регулюють рівень спонтанної й індукованої продукції цитокінів, що веде до розвитку імуносупресії на тлі гіперзапалення. Більше того, при розвитку СПОН у постраждалих відзначається неухильне зниження спонтанної секреції імуноцитами ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6 поряд зі зростанням рівня спонтанної секреції Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6. У постраждалих, у яких СПОН не розвивався, відзначалося збереження протягом 10 діб посттравматичного періоду високої спонтанної секреції ФНП-альфа, Іл-6, інтерферону-гама, Іл-10 поряд зі зниженням секреції розчинних рецепторів до Іл-1. Виявлені розходження в спонтанній секреції цитокінів імуноцитами свідчать про те, що СПОН характеризується виснаженням спонтанної секреторної здатності імуноцитів прозапальних цитокінів. Наявність у постраждалих зі СПОН високих рівнів у плазмі прозапальних цитокінів на тлі їх низької спонтанної продукції імуноцитами, імовірно, свідчить про активацію в постраждалих альтернативних шляхів продукції цитокінів, що не піддаються імунологічному контролю. Розвиток СПОН характеризується також глобальним зниженням на 8-10 добу посттравматичного періоду індукованої продукції ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, інтерферону-гама; порушенням здатності імуноцитів до збалансованої цитокінової відповіді при наступній антигенній стимуляції. Дані зміни в індукованій продукції цитокінів свідчать із одного боку, про порушення активації імуноцитів, а з іншої, про виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних кліток у постраждалих при розвитку СПОН. Як показали дослідження, у постраждалих з тяжкою політравмою відзначалося також значне зниження (у порівнянні з нормою) відносної кількості фагоцитуючих нейтрофілоцитів, а абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у крові прогресивно знижувалося протягом усього посттравматичного періоду. На всіх етапах досліджень виявилася порушеною завершенність фагоцитозу. Вже на 4-7 добу спостереження кількість переварених бактерій знизилася на 19,2% у порівнянні з першим етапом дослідження. Значні порушення виявлені і в інтенсивності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої групи даний показник був в 2,3-3,1 разів нижчим норми на всіх етапах дослідження. Аналогічні результати отримані і при дослідженні фагоцитарної ємності крові. Вже на 1-3 добу посттравматичного періоду даний показник у постраждалих 1-ої групи був на 36,9% нижче норми, на 4-7 добу відзначено зниження даного показника в 1,5 рази в порівнянні з першим етапом дослідження. У постраждалих при розвитку СПОН і без його розвитку, протягом 10 діб посттравматичного періоду відзначалося достовірне зниження рівня лейкоцитозу. Однак вже з четвертої доби даний показник у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН) був значно нижчим, ніж у постраждалих другої підгрупи, де СПОН розвивався. Значні розходження виявлені й при аналізі показників активності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої підгрупи даний показник залишався стабільним протягом 10 діб дослідження, у той час, як у постраждалих 2-ої підгрупи він прогресивно знижувався. При дослідженні кількості фагоцитуючих нейтрофілоцитів в 1мкл крові відзначено, що даний показник у постраждалих 1-ої підгрупи (без розвитку СПОН) був значно вище, ніж в 2-ій ( з розвитком СПОН) на всіх етапах посттравматичного періоду. При аналізі інтенсивності фагоцитозу виявлено, що у постраждалих 1-ої підгрупи на 10-ту добу посттравматичного періоду даний показник зріс в 1,3 рази, у той час як у травмованих 2-ої підгрупи він знизився в 1,5 рази. Фагоцитарна ємкість крові у постраждалих 1-ої підгрупи вірогідно не змінювалася протягом 10 діб спостереження, у той час, як у травмованих 2-ої підгрупи на другому етапі дослідження ( 4-7 доба) вона знизилася на 46,8% у порівнянні з попереднім етапом (1-3 доба), і залишалася вкрай низкою протягом 10 діб посттравматичного періоду. Значні порушення виявлені й у показниках завершенності фагоцитозу. Так, у постраждалих 1-ої підгрупи ( де СПОН не розвивався) на 10-ту добу спостереження даний показник зріс в 1,6 разів, у той час як у травмованих 2-ої підгрупи ( з розвитком СПОН) він залишався вкрай низьким і на 10-ту добу посттравматичного періоду був в 1,7 разів нижчим, ніж у постраждалих 1-ої підгрупи. Кількість переварених бактерій в 1мкл крові протягом усього посттравматичного періоду у постраждалих 1-ої підгрупи на першому, другому, третьому етапах дослідження була в 1,7; 3,6; 4,6 разів вище відповідно, чим у постраждалих 2-ої підгрупи (без СПОН). При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у постраждалих без розвитку СПОН в 58,9%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня; в 40,0% випадків- високого ступеня. У той же час, при дослідженні даного показника у постраждалих з розвитком СПОН в 42,2% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, а в 57,8% випадків- слабонегативні. Все це свідчить про те, що розвиток СПОН у постраждалих характеризується порушенням регуляторного впливу цитокінів на виразність неспецифічної імунної відповіді. З огляду на перераховане вище, слід зазначити, що при розвитку СПОН у неспецифічному імунітеті відзначаються наступні порушення: збільшення відносного й абсолютного числа нейтрофілоцитів, зниження активності фагоцитозу, фагоцитарного числа, фагоцитарної ємності крові, завершенності фагоцитозу, та виражене пригнічення регуляторного впливу цитокінів на показники неспецифічного імунітету. Всі ці зміни ведуть із одного боку, до порушення кліренсу бактерій, а з іншої, до порушення процесів антигенної презентації, а отже й до порушення процесів активації Т- та В- кліток, що призводить до виражених змін в клітинному та гуморальному імунітеті. При дослідженні показників клітинного та гуморального імунітету у постраждалих 1-ої групи вже на 1-3 добу посттравматичного періоду виявили значну лімфопенію, на 4-7 добу рівень циркулюючих лімфоцитів вірогідно зростав, а на 8-10 добу зберігалася тенденція до підвищення рівня даного показника. Відносне число Т-лімфоцитів у постраждалих практично не змінювалося протягом 10 діб дослідження, а абсолютне число збільшилося на 4-7 добу. Відносна кількість Т-хелперів у постраждалих виявилася значно зниженою вже на 1-3 добу, а на 8-10 добу даний показник був в 1,8 разів нижче норми. При аналізі абсолютної кількості Т-хелперів слід зазначити, що її рівень був стабільно низьким протягом усього періоду дослідження. Відносне число Т-супресорів у постраждалих першої групи залишалося стабільним протягом 10 діб спостереження і становило 28%, а абсолютна кількість вірогідно зросла на другому і третьому етапі дослідження. При вивченні відносної кількості В-лімфоцитів у постраждалих першої групи протягом всіх 10 діб дослідження відзначалися вкрай низькі значення даного показника. На 8-10 добу в травмованих даної групи виявлений достовірний ріст абсолютного числа В-лімфоцитів; причому, даний показник зріс на 19,8% у порівнянні з першим етапом дослідження. Рівень IgG у постраждалих першої групи залишався зниженим протягом усього періоду дослідження і був в 2 рази нижче норми, виявлене також зниження рівня IgА на 4-7 добу спостереження на 30% у порівнянні з першим етапом. Украй низьким протягом 1-7 доби в постраждалих залишався і рівень IgМ; даний показник підвищився лише на 8-10 добу спостереження на 28% у порівнянні з попереднім етапом. При розвитку СПОН і без його розвитку відзначено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень лімфоцитів у першій підгрупі був в 1,5 рази вищим, ніж у другій, а показник абсолютної кількості Т-лимфоцитів на даному етапі дослідження був відповідно в 1,6 рази вищим. При вивченні абсолютної кількості Т-хелперів у постраждалих першої підгрупи ( де СПОН не розвивався) виявлений достовірний ріст даного показника вже на 4-7 добу посттравматичного періоду, а на 8-10 добу абсолютна кількість Т-хелперів в 1,6 разів перевищувала вихідні значення. У травмованих другої підгрупи (з розвитком СПОН) рівень Т-хелперів прогресивно знижувався на 8-10 добу й на третьому етапі дослідження був в 2,3 рази нижче, ніж у постраждалих першої підгрупи. Абсолютне число В-лімфоцитів у постраждалих першої підгрупи вірогідно зростало вже з 4-7 доби посттравматичного періоду, а на 8-10 добу даний показник був в 1,9 рази вищим вихідного рівня. У той же час, у травмованих другої підгрупи абсолютне число В-лімфоцитів залишалося стабільно низьким протягом усього періоду дослідження, причому на третьому етапі (8-10 доба) даний показник був в 2,1 рази нижчим, ніж у першій підгрупі. Значні розходження між підгрупами були відзначені й у рівнях основних класів імуноглобулінів сироватки. Так, у постраждалих першої підгрупи ( без СПОН ) рівень імуноглобуліну G був на 70% вищим, ніж у другій (з розвитком СПОН). При цьому в подальшому надалі, рівень імуноглобуліну G у постраждалих першої підгрупи зріс до третього етапу дослідження на 30% у порівнянні з першим етапом. У другій підгрупі рівень імуноглобуліну G залишався вкрай низьким і на 8-10 добу посттравматичного періоду був в 2,6 рази нижче, ніж у першій підгрупі. Рівень імуноглобуліну А в постраждалих першої підгрупи залишався відносно стабільним протягом усього періоду дослідження, а у травмованих другої підгрупи, неухильно знижувався й на третьому етапі дослідження був в 2,7 разів нижче, ніж на першому етапі. Рівень імуноглобуліну М у постраждалих обох груп вірогідно зріс на 8-10 добу посттравматичного періоду. Однак у травмованих першої підгрупи на третьому етапу дослідження даний показник був в 1,8 разів вищим, ніж у другій. При аналізі значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у постраждалих без розвитку СПОН в 64,50% випадків виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня; в 25,9% випадків- високого ступеня. У той же час при дослідженні даного показника у постраждалих з розвитком СПОН в 51,2% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, а в 48,8% випадків- слабонегативні високого ступеня. Всі перераховані вище дані свідчать про те, що розвиток СПОН у постраждалих характеризується значним пригніченням регуляторного ефекту цитокінів на клітинну й гуморальну імунну відповідь. Таким чином, при розвитку СПОН у постраждалих відзначаються: лімфопенія, зниження рівня Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів, стабільно низькі рівні В-лімфоцитів, зниження у сироватці рівнів імуноглобулінів, значне пригнічення регуляторного впливу цитокінів на вираженість клітинної й гуморальної імунної відповіді. У постраждалих з тяжкою політравмою, при тяжкості ушкоджень по шкалі ISS більше 25 балів нозокоміальні інфекції розвивалися в постраждалих з тяжкою політравмою досить часто: нозокоміальна пневмонія в 68% випадків, інфекція сечових шляхів -71%; раньова інфекція - в 37% випадків; катетерний сепсис у 10% випадків, синдром поліорганної недостатності виникав в 70% випадків. Нозокоміальні інфекції розвивалися в постраждалих обох підгруп, причому превалювали нозокоміальна пневмонія та інфекція сечових шляхів. Виявлено, що в постраждалих зі СПОН нозокоміальна пневмонія розвивалася в 4,45 разів; інфекція сечових шляхів -в 3 рази; раньова в 4,8 рази частіше, ніж у постраждалих першої підгрупи (без розвитку СПОН). При дослідженні частоти розвитку дихальної, серцево-судинної, печінкової, ниркової недостатності у постраждалих першої групи нами було встановлено, що на 8-10 добу в постраждалих без розвитку СПОН дихальна недостатність була відзначена лише в 20% випадків, а серцево-судинна недостатність регресувала. У той же час, у постраждалих з розвитком СПОН дихальна недостатність виявлялася в 90% випадків, у половині випадків- серцево-судинна недостатність, у 42,9% випадків відзначалася печінкова недостатність, в 17% випадках-ниркова недостатність. При оцінці тяжкості стану постраждалих без розвитку СПОН за шкалою АРАСНЕ-ІІ вже з 3-4 доби посттравматичного періоду відзначене достовірне зниження кількості балів, і на 13-14 добу посттравматичного періоду рівень бальної оцінки тяжкості стану постраждалих без розвитку СПОН знизився в 1,7 рази в порівнянні з вихідними значеннями, що свідчило про поступову стабілізацію життєвоважливих функцій у травмованих. У постраждалих з розвитком СПОН достовірне зниження бальної оцінки тяжкості стану було відзначено лише на 7-8 добу посттравматичного періоду, але поряд із цим, протягом наступних 7 діб даний показник був досить високий і перевищував 20 балів, що свідчило про збереження у травмованих декомпенсації життєвоважливих функцій. При розвитку СПОН тривалість проведення ШВЛ була в 1,4 рази більшою, ніж у постраждалих без його розвитку; тривалість проведення ШВЛ із ПТКВ>6 см.вод.ст- в 2,9 разів більше,
тривалість ШВЛ з FiО2>0,45 більше в 1,36 разів. Частота розвитку СПОН у
постраждалих першої групи склала 70%, летальність у даній групі склала
50%.

Застосування в тяжкотравмованих методики аналгоседації сприяло зниженню
в плазмі рівнів прозапальних й протизапальних цитокінів. Так, на 8-10
добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, де
проводилася аналгоседація, рівень ФНП-альфа знизився на 23,7%, Іл-1- на
36,9%; Іл-6 на 29,4%: інтерферону -гама на 35,08%; Іл-4 на 27,4%; Іл-10
на 23,6% у порівнянні з 1-3 добою посттравматичного періоду. Більш того,
у постраждалих другої групи на 8-10 добу дослідження рівень ФНП-альфа
був на 23,6%; Іл-8 на 27,3%; Іл-4 на 22,6%; Іл-10 на 15,8% нижче, ніж у
постраждалих першої групи. Як показали дослідження величини коефіцієнту
кореляційних взаємозв’язків між рівнем цитокінів у плазмі і величиною їх
спонтанної та індукованої продукції у постраждалих другої групи, де
проводилася аналгоседація, в 36,3% випадків виявлені слабопозитивні
кореляційні взаємозв’язки, в 61,2%- виявлені позитивні кореляційні
взаємозв’язки середнього ступеня. Таким чином, аналгоседація з одного
боку, сприяє зниженню в плазмі рівнів і про- і протизапальних цитокінів,
попереджаючи таким чином прогресування системної запальної відповіді, а
з іншої, сприяє збереженню регуляторних взаємозв’язків між спонтанною,
індукованою продукцією цитокінів та їхнім рівнем у плазмі крові.

Певний вплив має аналгоседація і на спонтанну продукцію цитокінів
клітками моноцитарно-лімфоцитаної системи. На 8-10 добу
посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, яким проводили
аналгоседацію, рівень спонтанної продукції як про-, так і
протизапальних цитокінів залишався стабільно високим. Так, на 8-10
добу дослідження у постраждалих другої групи рівень спонтанної
продукції ФНП-альфа був в 1,65 разів; Іл-1 з 2,24 рази вище, ніж у
першій групі. Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих
дозволяє зберегти стабільно високі рівні спонтанної продукції
прозапальних цитокінів.

Значний вплив має аналгоседація на індуковану продукцію цитокінів
клітками моноцитарно-лимфоцитарної системи. На 8-10 добу
посттравматичного періоду у постраждалих другої групи, де проводилася
аналгоседація, зберігалися стабільно високі рівні індукованої продукції
про- і протизапальних цитокінів. Так, рівень індукованої продукції
ФНП-альфа був в 2,2 разів; Іл-1- в 2,38 рази вище, ніж у першій групі.
Оскільки індукована продукція цитокінів є функціональною характеристикою
моноцитарно-лимфоцитарної системи, проведення анальгоседації попереджало
виснаження імуноцитів і сприяло збереженню цитокінпродукуючої функції
імунних клітин.

Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою травмою
лімітує збільшення в плазмі рівню прозапальних цитокінів, сприяє
збереженню регуляції балансу між прозапальними й протизапальними
цитокінами, збереженню спонтанної секреторної здатності імуноцитів,
попереджає порушення активації імуноцитів і виснаження
цитокінпродукуючих функцій імунних клітин і дозволяє зберегти адекватну
збалансовану імунну відповідь на травму.

Певний вплив має аналгоседація і на показники неспецифічної ланки
імунної відповіді. При визначенні абсолютного числа нейтрофілоцитів
виявлено, що у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація,
він вірогідно знижувався вже з 4-6 доби посттравматичного періоду, а на
7-10 добу був на 18,5% нижче рівня першого етапу дослідження.
Абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у травмованих другої групи
на 8-10 добу посттравматичного періоду був на 18,6 % вище, ніж у
постраждалих першої групи.

Показник інтенсивності фагоцитозу у постраждалих другої групи на 4-7
добу посттравматичного періоду збільшився на 37,6% у порівнянні з
вихідним рівнем, а на 8-10 добу посттравматичного періоду даний
показник у травмованих другої групи був на 19,3% вище, ніж у першій.
Аналогічні результати отримані при дослідженні фагоцитарної ємності
крові. Так, у постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація,
даний показник був на 34,9-40% вище, ніж у травмованих першої групи на
4-7 та 8-10 добу посттравматичного періоду. При дослідженні абсолютної
кількості переварених мікроорганізмів в 1мкл крові виявлено, що на 8-10
добу посттравматичного періоду у постраждалих другої групи він зріс на
45,3% у порівнянні з вихідним рівнем, і на третьому етапі дослідження
був на 38,0% вище, ніж у першій групі.

Вивчення значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем
спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у
постраждалих другої групи показало, що позитивні кореляційні
взаємозв’язки високого ступеню були виявлені в 83,7% випадків, у той час
як у постраждалих першої групи в більшості випадків виявлялися
слабонегативні й слабопозитивні кореляційні взаємозв’язки. Все це
свідчить про те, що проведення анальгоседації сприяє збереженню
регуляторного впливу продукованих цитокінів на показники неспецифічного
імунітету.

Таким чином, проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою
політравмою дозволяє в багатьох випадках попередити персистування в
посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню
кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів, інтенсивність фагоцитозу,
збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники
завершенності фагоцитозу, а також зберегти регуляторний вплив
продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

Проведення анальгоседації має певний вплив на показники клітинного й
гуморального імунітету. Аналгоседація сприяла достовірному збільшенню
кількості лімфоцитів у крові у постраждалих другої групи. На 8-10
добу дослідження даний показник зріс в 1,4 рази у порівнянні з вихідним
рівнем. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів у постраждалих другої групи,
де проводилася аналгоседація, прогресивно зростала і на 8-10 добу
посттравматичного періоду, рівень Т-лимфоцитов був на 39,4% вище в
порівнянні з вихідним рівнем і був в 1,32 рази вище, ніж у травмованих
першої групи. Абсолютна кількість Т-хелперів у постраждалих другої групи
прогресивно зростала і на 8-10 добу дослідження перевищувала на 31,7%
вихідний рівень. У той же час, у постраждалих першої групи рівень
Т-хелперів залишався вкрай низьким протягом 10 діб посттравматичного
періоду і на 8-10 добу був в 1,4 рази нижче, ніж у травмованих другої
групи. Абсолютне число В — лімфоцитів у постраждалих другої групи, де
проводилася аналгоседація, на 8-10 добу посттравматичного періоду зросло
в 1,72 разів у порівнянні з вихідним рівнем, більше того, воно було на
37,4% вище, ніж у першій.

Рівень імуноглобуліну G у сироватці у постраждалих другої групи, де
проводилася аналгоседація, зростав й на 8-10 добу дослідження був на
24,5% вище в порівнянні з вихідним рівнем. Даний показник у травмованих
цієї групи був вище, ніж у першій на 13,9%; 29,3%; 36,0% на першому,
другому, третьому етапах досліджень відповідно. При аналізі рівня
імуноглобуліну А в сироватці крові виявлено, що у постраждалих, де
проводилася аналгоседація, даний показник мав тенденцію до зростання
протягом 10 діб посттравматичного періоду, у той же час у першій групі
він вірогідно знижувався. Так, на 8-10 добу дослідження, у постраждалих
другої групи, де проводилася аналгоседація, рівень імуноглобуліну А був
на 74,2% вище, ніж у першій. Аналогічні результати отримані й при
дослідженні рівню імуноглобуліну М.

При визначенні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між
рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й
гуморального імунітету у постраждалих другої групи, де проводилася
аналгоседація, в 83,9%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв’язки
середнього ступеня, у той час як у постраждалих першої групи в 37,0%
випадків вони були слабопозитивними, а в 47,5% випадків-
слабонегативними. Це доводить, що проведення анальгоседації дозволяє в
деякій мірі зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на
показники клітинного й гуморального імунітету.

Таким чином, проведення у постраждалих анальгоседації дозволяє
попередити зниження загального числа лімфоцитів, рівня Т-лімфоцитів,
зокрема, Т-хелперів, лімітувати пригнічення проліферації В-лімфоцитів,
забезпечити достатню продукцію імуноглобулінів основних класів, зберегти
регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники клітинного й
гуморального імунітету.

Протективний вплив анальгоседації на компоненти неспецифічного,
клітинного, гуморального імунітету привів до зниження у постраждалих
частоти розвитку нозокоміальних інфекцій. Так, у другій групі
нозокоміальна пневмонія розвивалася в 2 рази; інфекція сечових шляхів і
раньова інфекція в 1,5 разів; катетерний сепсис в 1,8 разів рідше, ніж у
травмованих першої групи.

?

?

?

1/4

O

Oe

O

U

Ue

TH

a

.

0

%0

p

?????????????????????????$??

E

I

vf,z=iB^EHHoJoaeaeaeaeTHaeaeaeaeaeTHaeaeOaeaeaeaeaeaeaeAE

z occccccccccccccccccccccccc

разів; серцево-судинної системи- в 2,4 разів; печінкова недостатність-
в 1,9 рази; ниркова недостатність- в 11,4 рази рідше, ніж у першій
групі. При оцінці тяжкості стану постраждалих другої групи за шкалою
АРАСНЕ-ІІ протягом 14 діб посттравматичного періоду виявилося, що в
травмованих, котрим проводилася аналгоседація, вже з 3-4 доби
посттравматичного періоду показники шкали АРАСНЕ-ІІ були вірогідно
нижче, ніж у першій групі. Ці дані свідчать про те, що проведення
анальгоседації дозволяє стабілізувати функцію життєвоважливих органів
вже в ранньому посттравматичному періоді. При порівнянні тривалості
проведення ШВЛ у постраждалих першої й другої груп виявилося, що при
проведенні анальгоседації строки проведення ШВЛ із ПТКВ>6 см.вод.ст
зменшилися в 1,7 разів у порівнянні з даними першої групи. СПОН у даній
групі розвився у 30 постраждалих (42,9%), померло 26 чоловік,
летальність у другій групі склала 37,1%

На наступному етапі нашого дослідження був вивчений вплив алгоритму
раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий
профіль, імунний статус і частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і
СПОН у тяжкотравмованих. На 8-10 добу посттравматичного періоду у
постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й
парентеральне живлення, у плазмі відзначалися стабільно високі рівні
ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-8; достовірне зниження рівня інтерферону-гама
й зростання рівнів протизапальних цитокінів: Іл-10; Іл-4; розчинних
рецепторів до Іл-1; Іл-6. У порівнянні з постраждалими другої групи, де
проводилася аналгоседація, у травмованих третьої групи на 8-10 добу
дослідження рівень ФНП-альфа був на 25,8%; Іл-1- на 34,4%; Іл-10- на
10,8%; Іл-4- на 17,5%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 42,9% вище. При
дослідженні коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем
цитокінів у плазмі та величиною їх спонтанної й індукованої продукції
у постраждалих третьої групи в 39,3% випадків виявлені слабопозитивні
кореляційні взаємозв’язки, в 44% випадків- слабонегативні. У
постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, у більшості
випадків виявлені позитивні кореляційні взаємозв’язки середнього
ступеня.

Таким чином, проведення раннього ентерального й парентерального
живлення не дозволяє обмежити персистенцію в плазмі високих рівнів про
й протизапальних цитокінів протягом 10 діб посттравматичного періоду й
зберегти баланс між спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та
їхніми рівнями в плазмі.

При вивченні впливу раннього ентерального та парентерального живлення
на спонтанну продукцію цитокінів імуноцитами виявлено, що на 8-10 добу
посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначається
глобальне зниження спонтанної продукції основних прозапальних цитокінів:
зниження рівня спонтанної продукції ФНП-альфа на 51,1%; Іл-1- на 78,4%;
Іл-6- на 34%; у порівнянні з постраждалими другої групи, у травмованих
третьої групи на цьому етапі дослідження рівень спонтанної продукції
ФНП-альфа був на 71,5%; Іл-1- на 98,9%; Іл-6- на 25%; Іл-10- на 45,3%
нижче. Таким чином, проведення раннього ентерального та парентерального
живлення у постраждалих з тяжкою політравмою практично не попереджає
зниження спонтанної продукції цитокінів і не обмежує активацію продукції
цитокінів альтернативними джерелами.

Дослідження впливу раннього ентерального й парентерального живлення на
індуковану продукцію цитокінів імуноцитами показало, що на 8-10 добу
посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначене
глобальне зниження рівнів індукованої продукції прозапальних цитокінів.
Так, рівень індукованої продукції ФНП-альфа знизився на 58,3%; Іл-1- на
67,3%; інтерферону-гама- на 25,3%; у той же час виявили зростання рівню
індукованої продукції Іл-10- на 26,4%; Іл-4- на 42,7%, у порівнянні з
4-7 добою дослідження. Відносно постраждалих першої групи у травмованих
третьої групи на 8-10 добу дослідження рівень індукованої продукції
розчинних рецепторів до Іл-6 був на 17,2% нижче, а рівень індукованої
продукції Іл-1 на 23,1% вище. У порівнянні з постраждалими другої групи,
у третій групі на 8-10 добу дослідження, рівень індукованої продукції
ФНП-альфа був на 95,1%; Іл-1 на 81,9%; Іл-6- на 14,3%; інтерферону-гама
на 10,2% нижче, а рівень індукованої продукції Іл-8 на 47,2%; Іл-4- на
29,7%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 25,4% вище. Таким чином,
проведення раннього ентерального й парентерального живлення не дозволяє
попередити виснаження цитокінпродукуючих функцій імуноцитів і зберегти
досить високі рівні індукованої продукції цитокінів.

При вивченні впливу раннього ентерального й парентерального живлення на
показники неспецифічного імунітету встановлено, що у постраждалих
третьої групи вже на 1-3 добу посттравматичного періоду виявлявся
значний лейкоцитоз, який поступово знижувався до 8-10 доби
спостереження. Абсолютне число нейтрофілоцитів у постраждалих третьої
групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення на 8-10
добу після травми знизився на 22,2%, причому, воно вірогідно не
відрізнявся від рівня у постраждалих другої групи, але було на 24,5%
нижче, ніж у постраждалих першої групи. Абсолютне число фагоцитуючих
нейтрофілоцитів у постраждалих третьої групи вже на 4-7 добу
посттравматичного періоду знижувалось на 11,3%. Показник інтенсивності
фагоцитозу в травмованих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне
й парентеральне живлення, на 1-3 добу дослідження виявився на 12,8%,
нижче, ніж у постраждалих першої групи. При дослідженні фагоцитарної
ємності крові визначено, що на 4-7 добу посттравматичного періоду у
постраждалих третьої групи даний показник був на 40,6% вище, ніж у
першій групі. При дослідженні абсолютної кількості переварених
мікроорганізмів в 1мкл крові встановлено, що у постраждалих третьої
групи вона зросла на 4-7 добу посттравматичного періоду на 28,6%,
причому, на другому етапі дослідження даний показник був на 58,1% вище,
ніж у постраждалих першої групи. На 8-10 добу досліджуваний показник у
постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й
парентеральне живлення трохи знизився і був на 18,4% нижче, ніж у
другій групі.

При аналізі значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем
спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у
постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й
парентеральне живлення, слабопозитивні кореляційні взаємозв’язки були
виявлені в 48,5% випадків, в 36,3% випадків- слабонегативні. У той же
час, при дослідженні значень даного показника в другій групі, де
проводилася аналгоседація, позитивні кореляційні взаємозв’язки високого
ступеню були виявлені в 83,7% випадків. Все це свідчить про те, що
проведення раннього ентерального й парентерального живлення у
постраждалих не дозволяє в достатній мірі зберегти регуляторний вплив
продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

Проведення раннього ентерального й парентерального живлення у
постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє попередити персистування в
посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, збільшити
інтенсивність фагоцитозу й фагоцитарну ємність крові а також значно
підвищити показники завершенності фагоцитозу.

При вивченні впливу раннього ентерального й парентерального живлення на
показники клітинного та гуморального імунітету виявлено, що на 8-10
добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначалося
зростання абсолютної кількості лімфоцитів на 13,0%. На цьому ж етапі
дослідження виявлено, що рівень Т-лімфоцитів і Т-хелперів був трохи
нижче, ніж у другій групі, де проводилася аналгоседація. Відносне й
абсолютне число В-лімфоцитів у постраждалих третьої групи, де
проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення мало тенденцію до
підвищення протягом періоду дослідження. Рівень імуноглобуліну G у
сироватці на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих
третьої групи був трохи вище, ніж у першій. Також відзначено, що на цю
добу посттравматичного періоду рівень імуноглобуліну А у постраждалих
третьої групи був нижче, ніж у другій в 1,5 рази. Аналогічні
результати отримані і при дослідженні рівня імуноглобуліну М. Так, у
травмованих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й
парентеральне живлення, даний показник на 8-10 добу посттравматичного
періоду був в 1,3 разів нижче, ніж у другій групі. При дослідженні
значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між рівнем спонтанної
продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у
постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й
парентеральне живлення, в 49,2% випадків виявлені слабопозитивні
кореляційні взаємозв’язки, а в 35,4%- слабонегативні кореляційні
взаємозв’язки. Разом з тим, у постраждалих другої групи в 84%- виявлені
позитивні кореляційні взаємозв’язки середнього ступеня. Все це дає
підстави заключити, що проведення раннього ентерального й
парентерального живлення не дозволяє зберегти у постраждалих
регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники клітинного й
гуморального імунітету.

Таким чином, проведення у постраждалих раннього ентерального й
парентерального живлення дозволяє зберегти проліферацію В-лімфоцитів і
продукцію ними імуноглобулінів G й А, однак, протективного впливу даної
стратегії на регуляторний вплив цитокінів на показники клітинного
імунітету нами не було виявлено.

Нозокоміальні інфекції у постраждалих третьої групи, розвивалися
рідше, ніж у травмованих першої групи. Так, нозокоміальна пневмонія
розвивалася в 1,4 рази рідше, ніж у першій, однак в 1,6 разів частіше,
ніж у другій групі, катетерний сепсис у постраждалих третьої групи, як і
у першій групі розвивався в 10% випадках та в 1,8 разів частіше, ніж у
другій групі.

При вивченні частоти розвитку дихальної, серцево-судинної, печінкової,
ниркової недостатності на 14-ту добу посттравматичного періоду у
постраждалих третьої групи виявлено, що дихальна недостатність була
відзначена в 2 рази частіше, ніж у другий; серцево-судинна
недостатність диагностувалася в 1,4 разів рідше, ніж у першій групі,
але в 1,6 разів частіше, ніж у другій; печінкова недостатність
відзначалася в 1,5 разів частіше, ніж у другій групі; ниркова
недостатність була виявлена в 4,9 разів рідше, ніж у першій групі, але
в 2,3 разів частіше, ніж у другій. При аналізі тяжкості стану
постраждалих за шкалою АРАСНЕ-ІІ відзначено, що на 7-8 і на 13-14 добу
посттравматичного періоду у травмованих третьої групи, де проводилося
раннє ентеральне й парентеральне живлення, даний показник був нижчим,
ніж у постраждалих першої групи, однак вищим, ніж у травмованих другої
групи. Ці дані свідчать про те, що проведення раннього ентерального й
парентерального живлення дозволяє в деякій мірі стабілізувати функцію
життєвоважливих органів у період розвитку інфекційних ускладнень у
постраждалих.

При дослідженні тривалості проведення ШВЛ у постраждалих третьої групи
було відзначено, що тривалість проведення ШВЛ із ПТКВ більше 6
см.вод.ст. була в 1,5 разів меншою, ніж у постраждалих першої групи. У
даній групі СПОН розвився у 19 травмованих (63,3%), 13 чоловік померло,
летальність склала 43,3%.

На наступному етапі дослідження вивчали вплив поєднанного застосування
анальгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на
цитокіновий профіль, імунний статус і частоту розвитку нозокоміальних
інфекцій, СПОН у тяжкотравмованих. Визначення рівня цитокінів у плазмі
у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та раннє
ентеральне й парентеральне живлення на 8-10 добу посттравматичного
періоду виявило, що рівень ФНП-альфа знизився на 29,6%, Іл-1- на 37%;
Іл-6- на 27,2%: Іл-4- на 32,1%; Іл-10- на 22% у порівнянні з першим
етапом дослідження. Поряд із цим, у постраждалих четвертої групи на 8-10
добу дослідження рівень ФНП-альфа був нижчим, ніж у постраждалих першої
групи на 40,8%; Іл-6- на 26%; Іл-4- на 39,4%. У порівнянні з
постраждалими третьої групи, у четвертій групі на 8-10 добу рівні
прозапальних цитокінів були низчими. Так ФНП- альфа був на 30,8%; Іл-1
-на 37,0%; Іл-6- на 25%; Іл-8- на 28%; Іл-4- на 23,2%; розчинних
рецепторів до Іл-1- на 36,1% нижче. Як показав аналіз величин
коефіцієнтів кореляційних взаємозв’язків між плазмовим рівнем цитокінів
і рівнем їх спонтанної й індукованої продукції у постраждалих четвертої
групи, де проводилася аналгоседація та раннє ентеральне й парентеральне
живлення в 89,8% були виявлені позитивні кореляційні взаємозв’язки
середнього ступеню. Поряд із цим, у постраждалих третьої групи,
позитивні кореляційні взаємозв’язки середнього ступеня виявлялися в 9,3
разів рідше, а у постраждалих другої групи — в 1,5разів рідше, чим у
травмованих четвертої групи.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним
та парентеральним живлення попереджає персистенцію в плазмі високих
рівнів про й протизапальних цитокінів, дозволяє зберегти баланс між
спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та їхнім рівнем у плазмі.

Певний вплив має аналгоседація в сполученні з енергозабезпеченням і на
спонтанну продукцію цитокінів клітинами моноцитарно-лімфоцитаної
системи. На 8-10 добу у постраждалих першої й третьої груп відзначалося
глобальне зниження рівня спонтанної продукції прозапальних цитокінів, у
той час як у травмованих четвертої групи, де проводилася аналгоседація
та раннє ентеральне й парентеральне харчування дані показники були
стабільно високими. Так, рівень спонтанної продукції ФНП-альфа був в 1,8
рази; Іл-1- в 2,1 рази; Іл-6-в 1,6 рази вище, ніж у постраждалих першої
групи. Поряд із цим, у постраждалих четвертої групи в порівнянні із
травмованими другої групи, рівень спонтанної продукції Іл-10 був на
37,7% вищим. У порівнянні з постраждалими третьої групи, у травмованих
четвертої групи на третьому етапі дослідження рівень спонтанної
продукції ФНП-альфа був на 82,9%; Іл-1- на 90,3%; Іл-6- на 29%; Іл-10-
на 67,9%; Іл-4- на 32,6% вище, у той же час, рівень спонтанної продукції
Іл-8 був на 43,1% нижче.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з
енергозабезпеченням у постраждалих у значимій мірі попереджає
пригнічення цитокінпродукуючої функції імуноцитів.

Значний вплив має аналгоседація в сполученні з раннім ентеральним і
парентеральним живленням на індуковану продукцію цитокінів клітинами
моноцитарно-лімфоцитарної системи. Так, у постраждалих четвертої групи
протягом 10 діб посттравматичного періоду зберігалися стабільно високі
рівні індукованої продукції як про- так й протизапальних цитокінів, а
на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень індукованої продукції
ФНП-альфа був в 1,7 разів; Іл-1- в 2,3 рази вищим, ніж у травмованих
першої групи. Слід також зазначити, що у постраждалих четвертої групи на
8-10 добу дослідження рівень індукованої продукції Іл-10 був на 15,3%;
Іл-4 -на 50,3%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 36,7% вище, ніж у
травмованих другої групи. У порівнянні з постраждалими третьої групи, у
травмованих четвертої групи на 8-10 добу дослідження рівень індукованої
продукції ФНП-альфа був на 51,5%; Іл-1- на 77,2%; Іл-6-на 13,3% вищим,
а рівень індукованої продукції Іл-8- на 44,5%; розчинних рецепторів до
Іл-6- на 27,4% нижчим.

Таким чином, оскільки індукована продукція цитокінів є функціональною
характеристикою моноцитарно-лімфоцитарної системи, проведення
анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним
живленням попереджало виснаження імуноцитів, сприяло збереженню
цитокінпродукуючої функції імунних клітин і збалансованої цитокінової
відповіді на наступну антигенну стимуляцію.

Підсумовуючи вищесказане можна зробити висновок про те, що проведення
анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним
харчуванням у постраждалих з тяжкою травмою лімітує збільшення в плазмі
рівня прозапальних цитокінів, сприяє збереженню балансу між
прозапальними й протизапальними цитокінами, збереженню спонтанної
секреції імуноцитами прозапальних цитокінів, попереджає порушення
активації імуноцитів і виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних
клітин, а також сприяє підтримці збалансованої цитокінової відповіді в
умовах антигенної стимуляції.

У постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація й раннє
ентеральне й парентеральне живлення вже на 1-3 добу посттравматичного
періоду відзначався значний лейкоцитоз, що поступово знижувався до 8-10
доби посттравматичного періоду. Рівень лейкоцитозу у постраждалих
четвертої групи був значно нижчим, ніж у травмованих першої й другої
групи вже з 4-7 доби посттравматичного періоду, а на 8-10 добу рівень
лейкоцитозу в травмованих четвертої групи був на 16,3% нижчим, ніж у
першій і на 15,3% нижчим, ніж у другій групах. Абсолютне число
нейтрофілоцитів у постраждалих четвертої групи на 8-10 добу
посттравматичного періоду було на 24,6% нижче, ніж у першій групі.
Фагоцитарний показник у травмованих четвертої групи вірогідно зріс вже
на 4-7 добу посттравматичного періоду, а на 8-10 добу перевищував
вихідний рівень в 1,6 разів. На 8-10 добу дослідження фагоцитарний
показник у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та
раннє ентеральне й парентеральне живлення був вище, ніж у першій в 1,7
разів. Поряд із цим, абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у
постраждалих четвертої групи було на 33,1%; 17,9%; 23,7% вище, ніж у
травмованих першої, другої, третьої груп відповідно. Показник
інтенсивності фагоцитозу у постраждалих четвертої групи вірогідно
зростав і на третьому етапі дослідження був на 56,6%, 48,2%, 112% вище,
ніж у першій, другій, третій групах відповідно. Аналогічні результати
виявлені і при дослідженні фагоцитарної ємності крові. У постраждалих
четвертої групи даний показник на 8-10 добу посттравматичного періоду
зріс в 2,4 рази в порівнянні з вихідним рівнем, і був на 8-10 добу
дослідження в 3,4; 2,4; 2,7 разів вищим, ніж у першій, другій, третій
групах відповідно. При дослідженні відносної кількості переварених
мікроорганізмів в 1 мкл крові в травмованих четвертої групи, де
проводилася аналгоседація й раннє ентеральне й парентеральне живлення
виявлено, що на третьому етапі дослідження даний показник був на
21,4%; 17,2%; 18,7% вище, ніж у першій, другій, третій групах
відповідно. Визначення абсолютної кількості переварених мікроорганізмів
в 1мкл крові у постраждалих четвертої групи виявило, що даний показник
на 8-10 добу він збільшився в 5 разів у порівнянні з вихідним рівнем і
був в 5,2; 3,7; 4,4 рази вище, ніж у першій, другій та третій групах
відповідно. При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних
взаємозв’язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками
неспецифічного імунітету у постраждалих четвертої групи позитивні
кореляційні взаємозв’язки середнього ступеню виявлені в 92,6% випадків.
Поряд із цим, при вивченні значень даного показника у постраждалих
третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення
позитивні кореляційні взаємозв’язки середнього ступеня були виявлені в
19,2 рази рідше, а в постраждалих другої групи з використанням
анальгоседації- в 12,5 разів рідше, ніж у постраждалих четвертої групи.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним
і парентеральним живленням у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє
попередити персистування в посттравматичному періоді значного
нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів
та інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно
підвищити показники завершеності фагоцитозу, зберегти регуляторний
вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

У постраждалих четвертої групи на третьому етапі дослідження рівень
лімфоцитів у крові був на 44,2%; 39,4%; 72,7% вищим, ніж у попередніх
трьох групах відповідно. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів у постраждалих
четвертої групи, де проводилася аналгоседація та рання нутритивна
підтримка на 8-10 добу дослідження була в 2,2; 1,7; 1,9 разів вищою,
ніж у першій, другій та третій групах. Абсолютна кількість Т-хелперів у
травмованих четвертої групи на цю добу посттравматичного періоду була в
2,5; 1,9; 2,4 разів вищою, ніж у першій, другій та третій групах.
Абсолютне число В- лімфоцитів у постраждалих четвертої групи, на цю ж
добу посттравматичного періоду зросло в 3,3 рази в порівнянні з вихідним
рівнем. Більше того на цьому етапі дослідження даний показник у
постраждалих четвертої групи був на 61,8%; 47,5%; 44,7% вище, ніж
відповідно в першій, другій, третій групах.

Рівень імуноглобуліну G у сироватці крові в травмованих четвертої групи,
на 8-10 добу посттравматичного періоду був вище, на 47,3%; 28,3%; 43,9%
ніж у першій, другій, третій групах. При аналізі рівня імуноглобуліну А
виявлено, що в травмованих четвертої групи даний показник на третьому
етапі дослідження був в 2,34; 1,34; 1,94 рази вище, ніж у першій,
другій, третій групах відповідно. Аналогічні результати отримані й при
дослідженні рівня імуноглобуліну М.

При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв’язків між
рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й
гуморального імунітету у постраждалих четвертої групи в 91,0% випадків
були виявлені позитивні кореляційні взаємозв’язки середнього ступеня, у
травмованих третьої групи вони виявлялися в 12,9 разів рідше, ніж у
травмованих четвертої групи.

Таким чином, проведення у постраждалих анальгоседації в сполученні з
раннім ентеральним і парентеральним живленням дозволяє обмежити
вираженість лімфопенії, попередити зниження рівню Т-лімфоцитів,
зокрема, Т-хелперів, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і синтез ними
основних імуноглобулінів, зберегти у постраждалих регуляторний вплив
продукованих цитокінів на показники клітинного й гуморального імунітету.

Нозокоміальні інфекції у постраждалих четвертої групи розвивалися значно
рідше, ніж у постраждалих попередніх груп. Так, нозокоміальна пневмонія
виявлена в 2,6 й 1,9 разів рідше, ніж у першій і третій групах; інфекція
сечових шляхів- в 1,9 й 1,7 разів; раньова інфекція- в 2,3 й 2,10
разів; а катетерний сепсис в 3,5 й 3,5 рази рідше, ніж у травмованих
першої й третьої груп відповідно.

Як свідчать дані вивчення частоти розвитку у постраждалих четвертої
групи дихальної, серцево-судинної, печінкової, ниркової недостатності на
14-у добу посттравматичного періоду недостатність дихальної системи
виявлялася в 3,8; 1,5; 2,9 разів; серцево-судинної системи- в 5,88;
2,60; 4,20 разів; печінкова недостатність- в 5,0; 2,8; 4 разів; ниркова
недостатність- в 17,4; 1,5; 3,5 разів рідше, ніж у травмованих першої,
другої та третьої груп.

Порівняння тяжкості стану постраждалих згідно показників шкали
АРАСНЕ-ІІ, у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація
та рання нутритивна підтримка показало, що вже з 7-8 доби
посттравматичного періоду показники даної шкали були вірогідно нижче,
ніж у постраждалих першої, другої, третьої груп. Проведення
анальгоседації в поєднанні з раннім ентеральним і парентеральним
живленням дозволяє стабілізувати функцію життєвоважливих органів у
період розвитку інфекційних ускладнень у травмованих.

При проведенні анальгоседації в сполученні раннім ентеральним і
парентеральним живленням строки проведення ШВЛ, ШВЛ із
ПТКВ>6см.вод.ст, ШВЛ із FiО2>0,45 скорочувалися в порівнянні з
постраждалих першої, другої, третьої груп. У даній групі СПОН розвився
в 23 травмованих (32,8%), рівень летальності в даній групі склав 30%.

ВИСНОВКИ

У роботі наведені дані про перебіг травматичної хвороби в постраждалих з
тяжкою політравмою, вплив аналгоседації та раннього ентерального й
парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус, частоту
розвитку нозокоміальних інфекцій у постраждалих з тяжкою політравмою.

1. У постраждалих з тяжкою політравмою протягом 10 діб посттравматичного
періоду спостерігається постійно підвищений рівень прозапальних
цитокінів у плазмі і значне зниження спонтанної й індукованої продукції
імуноцитами прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, і вірогідним
зростанням рівня протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів до
основних прозапальних цитокінів у плазмі вже на 4-7 добу
посттравматичного періоду. Поряд із цим, відзначається достовірний ріст
спонтанної й індукованої продукції Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і
Іл-6, що свідчить про значиму активацію антизапального компоненту
імунної відповіді у тяжкотравмованих.

2. У постраждалих з тяжкою політравмою, при тяжкості ушкоджень за шкалою
ISS більше 25 балів нозокоміальні інфекції розвивалися досить часто:
нозокоміальна пневмонія в 68% випадків, інфекція сечових шляхів -71%;
раньова інфекція — в 37% випадків; катетерний сепсис у 10% випадків,
синдром поліорганної недостатності розвивався в 70% випадків.

3. При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються постійно високі рівні
в плазмі прозапальних цитокінів поряд із прогресуючим зростанням
протизапальних медіаторів, у більшості випадків — низькі рівні
коефіцієнту кореляційних взаємзв’язків між плазмовим рівнем цитокінів і
величиною їх спонтанної й індукованої продукції, що може свідчити про
порушення як міжцитокінових взаємозв’язків так і механізмів, що
регулюють рівень цитокінів у плазмі та величину їх спонтанної й
індукованої продукції; всі перераховані вище порушення в цитокіновій
відповіді ведуть до розвитку у постраждалих імуносупрессії на тлі
гіперзапалення.

СПОН характеризується виснаженням спонтанної секреції імуноцитами
прозапальних цитокінів. Наявність у постраждалих зі СПОН високих рівнів
у плазмі прозапальних цитокінів на тлі їх відносно низкою спонтанної
продукції імуноцитами, свідчить про активацію в постраждалих
альтернативних шляхів продукції цитокінів, які не піддаються
імунологічному контролю.

СПОН у постраждалих характеризується глобальним зниженням на 8-10 добу
посттравматичного періоду індукованої продукції ФНП-альфа-в 3,6 разів,
Іл-1- в 3,4 рази у порівнянні з другим етапом дослідження. Дані зміни в
індукованій продукції цитокінів свідчать, про порушення активації
імуноцитів та виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин у
постраждалих.

4. СПОН супроводжується розладами неспецифічного імунітету збільшенням
відносного- на 14,4% та абсолютного числа нейтрофілоцитів-на 49,2%,
зниженням активності фагоцитозу на 17,5%, фагоцитарного числа- в 2,2
рази, фагоцитарної ємності крові в 2,7 рази, завершенності фагоцитозу, а
також значними порушеннями регуляторного впливу цитокінів на показники
неспецифічного імунітету. Всі ці зміни ведуть до порушення кліренсу
бактерій, що викликає виражені порушення в клітинному й гуморальному
імунітеті.

При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються: лімфопенія, зниження
рівня Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів, стабільно низькі рівні
В-лімфоцитів, зниження у постраждалих у сироватці крові рівнів основних
класів імуноглобулінів, значне пригнічення регуляторного ефекту
цитокінів на вираженість клітинної й гуморальної імунної відповіді.

5. Проведення в посттравматичному періоді анальгоседації у постраждалих
з тяжкою політравмою лімітує збільшення в плазмі рівня прозапальних
цитокінів, сприяє регуляції балансу між прозапальними й протизапальними
цитокінами, збереженню спонтанної секреторної здатності імуноцитів,
попереджає виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин,
дозволяє зберегти адекватну та збалансовану імунну відповідь на
антигенну стимуляцію.

Проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє
попередити персистування в посттравматичному періоді значного
нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів,
інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно
підвищити показники завершенності фагоцитозу, попередити зниження
загального числа лімфоцитів, рівня Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів,
лімітувати пригнічення проліферації В-лімфоцитів, забезпечити достатню
продукцію імуноглобулінів основних класів, зберегти регуляторний вплив
продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного й
гуморального імунітету.

6. Корекція імунної відповіді шляхом проведення анальгоседації у
постраждалих сприяла зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій,
а саме: нозокоміальна пневмонія виникала в 2 рази, інфекція сечових
шляхів в 1,5 рази, катетерний сепсис- 1,75 рази рідше, ніж у травмованих
першої групи. Аналгоседація зменшувала частоту СПОН до 42,9%, а
летальність до рівня 37,1%.

7.Проведення раннього ентерального й парентерального живлення істотно
не впливало на цитокіновий профіль тяжкотравмованих і не дозволяло
зберегти тонку рівновагу між спонтанною, індукованою продукцією
цитокінів та їхнім рівнем у плазмі а також забезпечити адекватну та
збалансовану імунну відповідь на наступну антигенну стимуляцію.

Раннє ентеральне й парентеральне живлення у постраждалих з тяжкою
політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному
періоді значного нейтрофільозу, збільшити інтенсивність фагоцитозу й
фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності
фагоцитозу, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і продукцію ними
імуноглобулінів G й А, однак, дана стратегія не дозволяла зберегти
регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного,
клітинного, гуморального імунітету.

8. Проведення раннього ентерального й парентерального живлення в
постраждалих сприяє зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій, а
саме: нозокоміальна пневмонія виникала в 1,4 разів рідше, ніж у
травмованих першої групи. СПОН у постраждалих 3-ої групи розвивався у
63,3% випадків, а летальність склала 43,3%

9. Проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним та
парентеральним харчуванням у постраждалих з тяжкою травмою лімітує
збільшення в плазмі рівню прозапальних цитокінів, сприяє збереженню
балансу між прозапальними та протизапальними цитокінами, збереженню
спонтанної секреції імуноцитами прозапальних цитокінів при антигенному
навантаженні, попереджає виснаження цитокинпродукуючих функцій імунних
клітин, сприяє підтримці збалансованої цитокінової відповіді в умовах
антигенної стимуляції.

Аналгоседація в сполученні з раннім парентеральним й ентеральним
живленням у постраждалих дозволяє попередити персистування в
посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню
кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів й інтенсивність фагоцитозу,
збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники
завершенності фагоцитозу, обмежити виразність лімфопенії, попередити
зниження рівня Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів, зберегти проліферацію
В-лімфоцитів і синтез ними основних імуноглобулінів та регуляторний
вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного й
гуморального імунітету.

10. Поєднане проведення анальгоседації й раннього ентерального та
парентерального живлення у постраждалих сприяє зниженню частоти
розвитку нозокоміальних інфекцій, а саме: нозокоміальна пневмонія
виникала в 2,6 рази, інфекція сечових шляхів з 2 рази, раньова інфекція
в 2,3 рази а катетерний сепсис- в 3,5 разів рідше, ніж у травмованих
першої групи, де не проводилася ні аналгоседація, ні раннє ентеральне та
парентеральне живлення. Використання анальгоседації в сполученні з
раннім нутрітивним забезпеченням дозволяє знизити частоту розвитку СПОН
(з 70% до 32,8%) та летальність (з 50% до 30%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показаннями для проведення анальгоседації є: тяжкість травми за
шкалою ISS більше 25 балів, наявність при надходженні гострої дихальної
недостатності ІІ-ІІІ та гострої серцево-судинної недостатності ІІ-ІІІ
ступеню, необхідність проведення продовженої ШВЛ, зокрема,
легнево-протективної стратегії, критичний рівень транспорту й споживання
кисню, наявність внутрішньочерепної гіпертензії та судомного синдрому.

2. Аналгоседація включає безперервне введення фентанілу в дозі 2,5-2,0
мкг/кг/годину й пропофолу в дозі 0,2 мг/кг/хв у першу добу; у другу
добу- введення фентанілу в у дозі 1,7-2,0 мкг/кг /годину, пропофолу в
дозі 0,1 мг/кг/хв; у третю добу-безперервне введення фентанілу в дозі
1,4-1,7 мкг/кг/годину, пропофолу- 0,05 мг/кг/хв.

3. Критеріями відміни анальгоседації є: стабілізація показників
центральної й периферічної гемодинаміки; показників газового складу
крові й кислотно-лужної рівноваги, рівень свідомості за шкалою ком
Глазго більше 8 балів.

4. Проведення раннього парентерального живлення починалося із другої
доби посттравматичного періоду і проводилося протягом 2-5 доби
посттравматичного періоду і включало: введення препаратів, що містять
багатоатомні спирти, а саме: сорбілакт у дозі 4мл/кг/добу,
амінокислотних сумішей, що містять розгалужені амінокислоти й
амінокислоти — імуномодулятори (глутамін та аргінін) у дозі 1,5
г/кг/добу.

5. На другу добу посттравматичного періоду необхідно починати підготовку
гастро-інтестінального тракту до ентерального харчування, що включала:
оптимізацію мезентеріального кровоплину, модуляцію кишкової стінки,
інтралюмінальну корекцію, що дозволяє розпочати і забезпечити ентеральне
харчування на третю добу посттравматичного періоду в обсязі 7 ккал/кг,
на четверту- 14 ккал/кг, на п’яту добу 25 ккал/кг.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и
катастрофах: Монографія / Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П.,
Малыш И.Р.- К.: Здоровья, 1995.-285 с.(Здобувачем особисто проводились
збір клінічного матеріалу, його обробка, самостійно написані глави 4,
8.).

2. Малыш И.Р. Иммунный дистресс-синдром при полиорганной недостаточности
в экстремальной хирургии.// Біль, знеболювання, інтенсивна терапія-
1998.-№1(2).-С.4-9.

3. Малыш И.Р. Иммунный дистресс-синдром при полиорганной недостаточности
у пострадавших с острой комбинированной травмой. // Український
медичний альманах- 1999 — Т.2., №2,-С. 158-162.

4. Малыш И.Р. Алгоритмы в диагностике иммунного дистресс-синдрома
при полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой
комбинированной травмой. // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія-
1999.-№2(д).-С.10-16.

5. Малыш И.Р. Влияние энергообеспечения на иммунную реактивность у
пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної
медицини імені Г.О. Можаєва.- 2001.- Том 2, №2.- С 105-110.

6. Малыш И.Р., Рощин Г.Г., Згржебловская Л.В. Использование
ультрафильтрации у пострадавших с полиорганной недостаточностью на фоне
травматической болезни в раннем послеоперационном периоде. //
Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2001.-
Том 2., №4.- С 88-92. (Здобувачем особисто визначена мета наукової
роботи, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою
політравмою, виконана статистична обробка отриманих результатів,
самостійно написані розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”,
“Висновки”).

7. Рощин Г.Г., Малыш И.Р., Шлапак И.П., Сахно О.В. Прогностические
критерии развития мультиорганной дисфункции у пострадавших с тяжелой
политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені
Г.О.Можаєва.-2002.- Том 3., №4.- С 27-31. (Здобувачем особисто проведена
інтенсивна терапія у постраждалих з важкою політравмою, виконана
статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи
“Вступ”, “Материали та методи”, “Результати та їх обговорення”).

8. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на продукцию фактора некроза
опухолей у пострадавших с тяжелой политравмой. //Український журнал
екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.- 2003.- Том 4., №4.- С 80-85.

9. Малыш И.Р., Згржебловская Л.В., Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А., Худошин
В.К. Провоспалительные цитокины и нарушеня в системе коагуляции у
пострадавших с тяжелой политравмой. // Біль, знеболювання, інтенсивна
терапія. – 2004. – № 2-д. – С. 348-351. (Здобувачем особисто поставлена
мета дослідження, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою
політравмою, самостійно написав розділи “Матеріали та
методи”,”Результати та їх обговорення”,”Висновки”).

10. Малыш И.Р. Уровень интерлейкина-6, состояние клеточного звена
иммунитета у пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности
вследствие тяжелой политравмы. // Український журнал екстремальної
медицини імені Г.О.Можаєва.-2004.-Том 5., №1.- С 39-43.

11. Малыш И.Р. Анальгоседация как стратегия предупреждения полиорганной
недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український
журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2004.- Том 5., №2.- С
27-31.

12. Малыш И.Р. Характеристика изменений в неспецифическом иммунитете у
пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности вследствие тяжелой
политравмы. // Український журнал екстремальної медицини імені
Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №1(д).- С 64-67.

13. Малыш И.Р., Козлов В.К., Згржебловская Л.В. Профиль цитокинов в
динамике посттравматического периода у пострадавших с тяжелой
политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені
Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №3.- С 66-78. (Здобувачем особисто
поставлена мета дослідження, проведена інтенсивна терапія у
постраждалих з важкою політравмою, виконана статистична обробка
отриманих результатів, самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати
та їх обговорення”, ”Висновки”).

14. Козлов В.К., Малыш И.Р. Иммунная дисфункция при травматической
болезни: перспективы и итоги использования иммуноактивных лекарственных
препаратов для неспецифической профилактики и в составе комплексной
терапии гнойно-септических осложнений. // Український журнал
екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №4.- С 17-28.
(Здобувачем виконана статистична обробка отриманих результатів,
самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати та їх обговорення”,
”Висновки”).

15. Малыш И.Р. Характеристика изменений в клеточном и гуморальном
иммунитете у пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности
вследствие тяжелой политравмы. // Український медичний альманах.-2005.-
Том 8., №5.- С 98-101.

16. Малыш И.Р. Спонтанная и индуцированная продукция основных
провоспалительных цитокинов и уровень их в плазме у пострадавших с
тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені
Г.О.Можаєва.-2006.- Том 7., №2.- С 37-42.

17. Малыш И.Р. Цитокиновый профиль при развитии циркуляторной
недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український
журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2006.- Том 7., №3.- С
60-64.

18. Малыш И.Р. Спонтанная и индуцированная продукция антивоспалительных
медиаторов и уровень их в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой.
// Український медичний альманах.-2006.- Том 9., №6.- С 82-86.

19. Шлапак И.П., Згржебловская Л.В., Малыш И.Р., Гуменюк Н.И. Стратегия
инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой политравмой. //Проблеми
військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — Київ, 2006. — Вип.
17. — С. 622-624. (Здобувачем виконана статистична обробка отриманих
результатів, самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати та їх
обговорення”, ”Висновки”).

20. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на уровень спонтанной и
индуцированной продукции цитокинов и их уровень в плазме у пострадавших
с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини
імені Г.О.Можаєва.-2007.- Том 8., №1.- С 44-50.

21. Малыш И.Р. Цитокиновый профиль при развитии нозокомиальной пневмонии
у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український медичний
альманах.-2007.- Том 10, №1.- С.102-104.

22. Малыш И.Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в
сочетании с анальгоседацией на показатели клеточного и гуморального
иммунитета у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український медичний
альманах.-2007.- Том 10, №2.- С.97-101.

23. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на показатели неспецифического,
клеточного, гуморального иммунитета у пострадавших с тяжелой политравмой
//. Український морфологічний альманах.-2007.- Том 5, №1.- С.64-68.

24. Малыш И.Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в
сочетании с анальгоседацией на уровень индуцированной продукции
цитокинов у пострадавших с тяжелой политравмой. // Біль, знеболювання,
інтенсивна терапія. – 2007. – № 2. – С. 2-7.

АНОТАЦІЯ

Малиш І.Р. Аналгоседація та раннє нутрітивне забезпечення, як методи
інтенсивної терапії в постраждалих з тяжкою політравмою.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.30 — анестезіологія та інтенсивна терапія. —
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ,
2007.

Дисертацію присвячено розробці нових підходів до інтенсивної терапії в
постраждалих з тяжкою політравмою з метою покращання результатів їх
лікування. У кліничному розділу представлені результати аналізу перебігу
посттравматичного періоду, а також ефективності проведеної терапії у 270
постраждалих з тяжкою політравмою. Показано, що у постраждалих з тяжкою
політравмою синдром поліорганної недостатності розвивається в 70%
випадків.

При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються постійно високі рівні в
плазмі прозапальних цитокінів поряд з прогресуючим ростом протизапальних
медіаторів, виснаження спонтанної й індукованоїтпродукції імуноцитами
прозапальних цитокінів, збільшення відносного й абсолютного числа
нейтрофілоцитів, зниження активності фагоцитозу, фагоцитарного числа,
фагоцитарної ємності крові, завершеності фагоцитозу, а також виражені
порушення регуляторного впливу цитокінів на показники неспецифічного
імунітету. При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються: лімфопенія,
зниження рівню Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів, стабільно низькі рівні
В-лімфоцитів, зниження у крові рівнів основних класів імуноглобулінів,
значне пригнічення регуляторного впливу цитокінів на вираженість
клітинної й гуморальної імунної відповіді.

Проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним та
парентеральним живленням у постраждалих з тяжкою травмою лімітує
збільшення в плазмі рівня прозапальних цитокінів, сприяє збереженню
балансу між прозапальними та протизапальними цитокінами, спонтанної
секреції імуноцитами прозапальних цитокінів, попереджає порушення
активації імуноцитів і виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних
кліток, сприяє підтримці збалансованої цитокінової відповіді в умовах
антигенної стимуляції. Проведення анальгоседації в сполученні з раннім
ентеральним та парентеральним живленням у постраждалих з тяжкою
політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному
періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню кількість
фагоцитуючих нейтрофілоцитів й інтенсивність фагоцитозу, збільшити
фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності
фагоцитозу, обмежити вираженість лімфопенії, попередити зниження рівня
Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і
синтез ними основних імуноглобулінів, та регуляторний вплив
продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного й
гуморального імунітету. Корекція імунної відповіді шляхом поєднанного
проведення анальгоседації й раннього нутрітивного забезпечення сприяє
зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій. Зокрема нозокоміальна
пневмонія виникала в 2,6 рази, інфекція сечових шляхів в 2 рази, раньова
інфекція в 2,3 разів, катетерний сепсис- в 3,5 разів рідше, ніж у
травмованих групи контролю. Використання анальгоседації у поєднанні з
раннім нутрітивним забезпеченням дозволяє знизити частоту розвитку СПОН
(з 70% до 32,8%) і летальність (з 50% до 30%).

Ключові слова: тяжка політравма, інтенсивна терапія, аналгоседація,
раннє нутритивне забезпечення, цитокіни, імунна відповідь, поліоргана
недостатність.

АННОТАЦИЯ

Малыш И.Р. Анальгоседация и раннее нутритивное обеспечение, как методы
интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой политравмой. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. –
Национальная медицинская академия последипломного образования им.
П.Л.Шупика, МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена разработке новых патогенетически обоснованных
подходов к интенсивной терапии пострадавших с тяжелой политравмой с
целью улучшения результатов их лечения. В клиническом разделе
представлены результаты анализа течения посттравматического периода и
эффективности проведенной терапии у 270 пострадавших с тяжелой
политравмой. Установлено, что у пострадавших с тяжелой политравмой
(группа контроля), синдром полиорганной недостаточности развивается в
70% случаев. При развитии СПОН у пострадавших отмечаются постоянно
высокие уровни в плазме провоспалительных цитокинов наряду с
прогрессирующим ростом антивоспалительных медиаторов, истощение
спонтанной и индуцированной продукции иммуноцитами провоспалительных
цитокинов, увеличение относительного и абсолютного числа
нейтрофилоцитов, снижение активности фагоцитоза, фагоцитарного числа,
фагоцитарной емкости крови, завершенности фагоцитоза, а также выраженные
нарушения регуляторного влияния цитокинов на показатели неспецифического
иммунитета. При развитии СПОН у пострадавших отмечаются: лимфопения,
снижение уровня Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов, стабильно низкие
уровни В-лимфоцитов, снижение в крови уровней основных классов
иммуноглобулинов, значительное угнетение регуляторного эффекта цитокинов
на выраженность клеточного и гуморального иммунного ответа. У
пострадавших с тяжелой политравмой нозокомиальная пневмония развивалась
в 68% случаев, нозокомиальная инфекция мочевых путей-в 71% случаев,
раневая инфекция –в 37% случаев, катетерный сепсис- в 10% случаев.
Частота развития СПОН у пострадавших с тяжелой политравмой составила
70%, уровень летальности-50%.

Проведение аналгоседации в сочетании с ранним парентеральным и
энтеральным питанием у пострадавших с тяжелой травмой лимитирует
увеличение в плазме уровня провоспалительных цитокинов, способствует
сохранению баланса провоспалительные / противовоспалительные цитокины,
сохранению спонтанной секреторной способности иммуноцитов
провоспалительных цитокинов при сохраняющейся высокой антигенной
нагрузке, предупреждает нарушение активации иммуноцитов и истощение
цитокинпродуцирующих функций иммунных клеток а также способствует
поддержанию сбалансированного цитокинового ответа в условиях антигенной
стимуляции. Проведение аналгоседации в сочетании с ранним парентеральным
и энтеральным питанием у пострадавших с тяжелой политравмой позволяет
предупредить персистирование в посттравматическом периоде значительного
нейтрофилеза, сохранить достаточное количество фагоцитирующих
нейтрофилоцитов и интенсивность фагоцитоза, увеличить фагоцитарную
емкость крови, значительно повысить показатели завершенности фагоцитоза,
ограничить выраженность лимфопении, предупредить снижение уровня
Т-лимфоцитов, в частности, Т-хелперов, сохранить пролиферацию
В-лимфоцитов и синтез ими основных иммуноглобулинов, сохранить
регуляторное влияние продуцируемых цитокинов на показатели
неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Коррекция
иммунного ответа путем сочетанного проведения анальгоседации и раннего
парентерального и энтерального питания у пострадавших способствует
снижению частоты развития нозокомиальных инфекций, а именно:
нозокомиальная пневмония отмечалась в 2,6 раз, инфекция мочевых путей –в
2 раза, раневая инфекция-в 2,3 раза, катетерный сепсис- в 3,5 раз реже,
чем у травмированных группы. Использование анальгоседации в сочетании с
ранним нутритивным обеспечением позволяет снизить частоту развития СПОН
(с 70% до 32,8%) и летальность (с 50% до 30%).

Ключевые слова: тяжелая политравма, интенсивная терапия, аналгоседация,
раннее нутритивное обеспечение, цитокины, иммунный ответ, полиорганная
недостаточность.

SUMMARY

Malysh I.R. Analgosedation and early nutritive provision as methods of
intensive therapy of multiply-injured patients. – Manuscript.

Thesis for degree of doctor of medical sciences in speciality 14.01.30.
–anesthesiology and intensive therapy. – National Medical Academy for
Post-Graduate Education named after P.L.Shupic the Ministry of Health of
Ukraine, Kyiv, 2007.

The thesis devoted to improvement the results of treatment of
multiply-injured patients by using analgosedation and early nutritive
provision. The prospective analysis of 270 multiply-injured patients was
performed. It was found, that severe injury is accompanied by
development of MOF in 70% cases (the control group). The development of
MOF is characterized by constantly high plasma levels of
proinflammatory cytokines and progressive increase of anti-inflammatory
meditors, exhaustion of spontaneous and stimulated production of
proinflammatory cytokines by immunocytes. The development of MOF is
characterized by increasement of relatively and absolute neutrophil
count, decrease of phagocytosis activity, phagocytosis count,
phagocytosis completion, failure of regulation influence of cytokines on
nonspecific immunity. The development of MOF is characterized by
lymphopenia, decrease of T-cells, especially of T-helpers, constantly
low levels of B-cells, decreasement of immunoglobulin levels, failure of
regulation influence of cytokines on cellular and humoral immunity. In
control group the nosocomial pneumonia developed in 68%; the nosocomial
infection of urogenital tract- in 71%; the wound infection – in 37%; the
catheter sepsis in 10%, MOF developed in 70%, and level of mortality of
multiply-injured patients was 50%.

The use of analgosedation and early nutritive provision limits the
elevation of proinflammatory cytokines in plasma, promotes the
preservation of balance among pro and antiinflammatory cytokines,
preserves the spontaneous and stimulated production of proinflammatory
cytokines by immunocytes, promotes the balanced cytokine response. The
use of analgosedation and early nutritive provision limits the
hyperleukocytosis, preserves the amount of normally reacting leukocytes,
phagocytic function, limits the lymphopenia, prevents the decreasement
of T-helpers, promotes the B-cells proliferation, the immunoglobulines
production, the regulatory influence of cytokines on cellular and
humoral immunity. The correction of immune response by use of
analgosedation and early nutritive provision promotes the decrease of
nosocomial infections: the nosocomial pneumonia developed in 2,64 times;
the nosocomial infection of urogenital tract in 1,98; the wound
infection – in 2,26; the catheter sepsis in 3,5 times rarely than in
control group.

The use of analgosedation and early nutritive provision led to
decreasment of MOF-development (from 70 to 32,8%), and level of
mortality of multiply-injured patients (from 50 to 30%).

Key words: severe multiply injury, intensive therapy, analgosedation,
early nutritive provision, cytokines, immune response, multiply organ
failure.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Іл-1- інтерлейкін-1

ЗПО-загальний периферічний опір

Мкг-мікрограм

ПТКВ-позитивний тиск наприкінці видиху

СІ-серцевий індекс

СПОН-синдром поліорганної недостатності

ССЗВ-синдром системної запальної відповіді

ХОК-хвилинний об’єм кровообігу

ФНП-альфа-фактор некрозу пухлина-альфа

ШВЛ- штучна вентиляція легень

BD-дефіцит луг

FiО2- концентрація кисню в дихальній суміші

IgA-імуноглобулін А

IgG-імуноглобулін G

IgM-імуноглобулін М

Il-1Ra-антагоніст рецептора до Іл-1

Il-1RII-розчинний рецептор II типу до Іл-1

Il-6R-розчинний рецепторний комплекс до Іл-6

ISS-шкала тяжкості ушкодження

PaCO2-парціальна напруга вуглекислого газу в артеріальній крові

PaО2/FiО2-співвідношення парціальної напруги кисню в артеріальній крові
до концентрації кисню в дихальній суміші

___________________________________________

Підписано до друку .2007 р. Формат 60х90/16.

Ум.друк.арк. . Обл.-вид.арк. .

Тираж 100. Зам. 101.

__________________________________________________

Видавництво “Науковий світ”®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

03150, м.Київ-150, вул. Горького, 51, оф. 1211.

227-01-89, 419-38-44

Похожие записи