ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім.В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

ГАВРИЛЮК Володимир Михайлович

УДК 616.441-007.61-07:616.632:546.15]-053/2

Субклінічний гіпотиреоз: особливості ліпідного обміну, функціонального
стану серцево-судинної та нейро-м’язової систем за умов йодної
недостатності

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії та
Івано-Франківській обласній клінічній лікарні

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, професор кафедри клінічної
імунології, алергології та ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубкова Світлана Тихонівна, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України,
провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики;

кандидат медичних наук, доцент Приступюк Олександр Максимович,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, доцент
кафедри ендокринології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України, кафедра ендокринології

Захист відбудеться 05.07. 2005 р. о _13____ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114,
м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114,
вул.Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий 26.02. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук
Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема прихованих порушень функції щитоподібної
залози є порівняно новою. Успіхи у вивченні цієї проблеми значною мірою
зумовлені впровадженням упродовж останніх десятиліть у клінічній
практиці радіоімунологічних методів визначення в плазмі крові
тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) та рівня гормонів щитоподібної
залози, що відкрило нову еру в діагностиці та лікуванні гіпотиреозу. Це
дозволило не тільки вірогідно розмежувати підвищений, нормальний чи
знижений рівні ТТГ у крові і тим самим верифікувати стани гіпо-, еу- та
гіпертиреозу, але й діагностувати латентно перебігаючі порушення функції
щитоподібної залози, а саме — субклінічний гіпотиреоз. Цим терміном
позначають клінічний синдром, який характеризується підвищеним рівнем
ТТГ при нормальних показниках гормонів щитоподібної залози [Koutras
D.A., 1999].

Різними авторами встановлено, що частота субклінічного гіпотиреозу
становить у середньому 6% загальної популяції, у 5–6 разів перевищуючи
поширеність явного гіпотиреозу [Canaris G. et al., 2000; Fatourechi V.,
2001; Hollowell J. et al., 2002]. Тому проблеми його ранньої діагностики
і шляхів корекції залишаються актуальними. Недаремно, у Міжнародній
класифікації захворювань 10-го перегляду субклінічний гіпотиреоз
виділено в окрему рубрику. В той же час у вітчизняній літературі
трапляються лише поодинокі публікації про субклінічні дисфункції
щитоподібної залози [Боднар П.М., 2004; Макар Р.Д., 2004], тому для
широкого кола лікарів ці поняття недостатньо знані.

Залишається дискусійним питання терапевтичного підходу при субклінічному
гіпотиреозі: активно втручатися призначенням адекватних доз замісної
терапії чи динамічно спостерігати за такими пацієнтами [Lazarus J.,
1993; Fatourechi V.et al., 2003; Sgarbi J. et al., 2003]. Отже, ця
проблема заслуговує більшої уваги як з теоретичних, так і практичних
позицій.

Таким чином, значна розповсюдженість субклінічного гіпотиреозу визначає
значущість і науково-практичну актуальність всебічного вивчення
латентних порушень функціонального стану щитоподібної залози з метою
пошуку ефективних шляхів для його лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом планових наукових досліджень Буковинської державної медичної
академії “Вивчення епідеміології, факторів ризику, клініки та
діагностики розумової відсталості у дітей Чернівецької області” (номер
державної реєстрації 0198V005598), “Зоб на Північній Буковині
(епідеміологія, клінічні особливості, профілактика, лікування)” (номер
державної реєстрації 0103U004374).

Мета дослідження — встановлення частоти, клініко-біохімічних,
гемодинамічних і нейро-м’язових особливостей субклінічного гіпотиреозу у
хворих Карпатського регіону за умов йодної недостатності, а також
визначення порівняльної ефективності медикаментозного і
фізіотерапевтичного методів лікування даної патології.

Задачі дослідження:

1. На основі клінічних досліджень встановити поширеність субклінічного
гіпотиреозу у чоловіків і жінок, що проживають у різних
клімато-географічних ярусах Українських Карпат, за умов йодної
недостатності.

2. Прослідкувати динаміку тиреоїдного статусу в популяції з підвищеним
рівнем ТТГ і нормальними показниками Т4.

3. Проаналізувати особливості порушень ліпідного метаболізму шляхом
визначення вмісту холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької
щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) та
тригліцеридів при субклінічному гіпотиреозі.

4. Визначити роль субклінічного гіпотиреозу як фактора ризику розвитку
атеросклерозу.

5. Вивчити особливості змін показників структури та гемодинаміки серця
при субклінічному гіпотиреозі, а також вплив на них терапії
L-тироксином.

6. Провести аналіз динаміки нейро-м’язових симптомів у хворих на
субклінічний гіпотиреоз упродовж 12-місячного спостереження під впливом
терапії L-тироксином.

7. Вивчити можливість застосування мікрохвильової резонансної терапії
(МРТ) у лікуванні субклінічного гіпотиреозу, обґрунтувати її доцільність
та розробити підходи і схеми застосування.

Об’єкт дослідження — діагностика та лікування субклінічного гіпотиреозу.

Предмет дослідження — частота, ліпідний обмін, функціональний стан
серцево-судинної та нейро-м’язової систем при субклінічному гіпотиреозі.

Методи дослідження — інструментальні (УЗД щитоподібної залози,
допплер-кардіографія, електроміографія), визначення медіани йодурії
згідно реакції Sandell-Kolthoff, імуноферментне визначення ТТГ, Т3, Т4,
антитіл до тиреоглобуліну.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено частоту субклінічного гіпотиреозу в популяції, що проживає
за умов йодного дефіциту в Карпатському регіоні (3,3% –

у низькогірному селі та 5,3% – у високогірному).

Аналіз тиреоїдного статусу в осіб з підвищеним рівнем ТТГ та нормальними
показниками Т4 показав, що у 32,4% з них впродовж 10-річного періоду
спостереження розвинувся явний гіпотиреоз, у 53,8% стан щитоподібної
залози не змінився, у 13,8% показники вмісту ТТГ нормалізувалися.

Встановлено, що підвищений рівень атерогенних фракцій ліпідного спектру
крові при субклінічному гіпотиреозі перебуває у прямій залежності від
ступеня підвищення рівня ТТГ. Досягнення нормалізації рівня ТТГ після
терапії L-тироксином призводить до зниження концентрації загального
холестерину та холестерину ЛПНЩ.

Комплексний метод обстеження хворих на субклінічний гіпотиреоз
(допплер-ехокардіографія, електроміографія) дозволив уточнити частоту і
характер порушення стану серцево-судинної і нейро-м’язової систем і
прослідкувати за їхньою динамікою в процесі лікування.

Вперше на основі УЗД показано, що у хворих із субклінічним гіпотиреозом
спостерігаються порушення геометричної структури і діастолічної функції
лівого шлуночка, які у більшій мірі пов’язані

з наявністю артеріальної гіпертензії.

Вперше розроблено та впроваджено спосіб лікування субклінічного
гіпотиреозу в поєднанні із супутньою серцево-судинною патологією.
Розроблено схему поєднаного використання двох видів лікувального впливу:
медикаментозного (терапії L-тироксином у дозі 0,4–0,6 мкг/кг/добу) та
фізіотерапевтичного (МРТ трьома десятиденними курсами впродовж

6 місяців), що дозволило через 3–4 місяці зменшити дозу L-тироксину,
вірогідно зменшити рівень холестерину та досягти позитивної динаміки
даних ЕКГ.

Практичне значення одержаних результатів. Створена база даних, яка
впроваджена в практичну роботу Івано-Франківської обласної клінічної
лікарні, дозволяє лікарям-ендокринологам здійснювати тривалий моніторинг
тиреоїдного статусу осіб, що проживають за умов йодного дефіциту.

Встановлено розвиток серцево-судинної патології у 90% пацієнтів із
субклінічним гіпотиреозом, що є показанням для формування груп ризику і
динамічного спостереження за такими хворими.

Упродовж спостереження можливе поєднання медикаментозного

(L-тироксину у невеликих дозах) і фізіотерапевтичного впливу шляхом
використання мікрохвильової резонансної терапії, що не призводить до
погіршення стану хворих з ІХС.

Матеріали дослідження було використано при підготовці рішень
Чернівецької та Івано-Франківської обласних рад “Про невідкладні заходи
щодо профілактики йододефіцитних захворювань серед населення області”, а
також при створенні комісії по боротьбі з ендемічним зобом при
Коломийській державній районній адміністрації Івано-Франківської
області.

Основні положення дисертації прийняті до практичного застосування

у Чернівецькому обласному ендокринологічному клінічному диспансері,

у диспансерному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної
лікарні,

в ендокринологічних кабінетах центральних районних поліклінік
Чернівецької та Івано-Франківської областей, використовуються у
навчальному процесі кафедри клінічної імунології, алергології та
ендокринології Буковинської державної медичної академії, кафедри
ендокринології Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу
літератури було визначено напрямок, мету і задачі дослідження,
самостійно проведено загальноклінічні дослідження, систематизацію,
статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих даних,
обґрунтування наукових положень і висновків, підготовку наукових даних
до публікації та до виступів на конференціях, написання дисертації.
Епідеміологічні дослідження у Карпатському регіоні здійснювалися автором
у складі експедицій лікарів Івано-Франківської області, інструментальні
та лабораторні дослідження виконані автором спільно із співробітниками
лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту
ендокринології та обміну речовин ім.?В.П.?Комісаренка АМН України (зав.
– доктор медичних наук В.І.?Кравченко), гормональної лабораторії
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, спеціалістами
ультразвукової діагностики.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, були оприлюднені та обговорені на міжнародній
науково-практичній конференції “Проблеми природокористування
Карпатського регіону” (Коломия, 2000), 12-ому Міжнародному тиреоїдному
конгресі (Кіото, 2000), на 8-ому конгресі Світової Федерації українських
лікарських товариств (Львів, 2000), 82-ій підсумковій науковій
конференції співробітників Буковинської державної медичної академії
(Чернівці, 2001), на 6-ому з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства
(Чернівці, 2001), на 6-ому з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001),
4-ому Всеросійському конгресі ендокринологів (Санкт-Петербург, 2001),
27-ому засіданні Європейської тиреоїдної асоціації (Варшава, 2001),
симпозіумі “Йодна профілактика: користь і можливі побічні ефекти”
(Краків, 2001), науково-практичній конференції, присвяченій 150-річчю
від дня народження

В.Я.?Данилевського (Харків, 2001), I науково-практичній конференції
молодих вчених, присвяченій 95-річчю з дня народження академіка

В.П.?Комісаренка (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні
напрямки розвитку ендокринології” (Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць (4
статті у спеціалізованих наукових виданнях, один деклараційний патент на
винахід, 5 робіт у збірниках доповідей з’їздів і конференцій).

Структура і об’єм дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках
машинописного тексту і включає: вступ, огляд літератури, результати
власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список
використаних джерел (69 робіт вітчизняних і російськомовних авторів і
217 робіт іноземних – дальнього зарубіжжя — авторів), містить 30 таблиць
і 7 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.

З метою вивчення частоти субклінічного гіпотиреозу обстежено 150 осіб,
які постійно проживають у високогірному ярусі Українських Карпат

(с.?Замагорів Верховинського району) і 150 осіб з с.?Марківка,
розміщеному у низькогірному ярусі. За результатами попередніх
досліджень, у зазначених регіонах за показником рівня екскреції йоду з
сечею встановлена йодна недостатність середнього ступеня тяжкості
[Паньків В.І. та співавт., 2001]. На підставі виборчих списків сільських
рад за допомогою таблиці випадкових чисел була сформована
репрезентативна вибірка для сіл Замагорів та Марківка. Оцінку ступеня
збільшення щитоподібної залози здійснювали шляхом пальпації та за даними
УЗД, використовуючи класифікацію ВООЗ [1994 р.].

Враховуючи відомі взаємозв’язки між гіперхолестеринемією, підвищеним
рівнем ЛПНЩ, що притаманне для явного гіпотиреозу, та підвищеним ризиком
виникнення атеросклерозу, нами додатково вивчено порушення ліпідного
метаболізму у 38 осіб із субклінічним гіпотиреозом віком від 32 до 67
років. Контрольну групу сформували 12 осіб, стандартизованих за віком та
статтю, що перебували в еутиреоїдному стані, без проявів ІХС. Проведено
також обстеження 53 пацієнтів з гіпотиреозом

(у тому числі 14 хворих із субклінічним гіпотиреозом) з метою визначення
ролі різних стадій захворювання як фактора ризику розвитку
атеросклерозу.

З метою встановлення впливу на організм порушеного тиреоїдного статусу
нами зроблено оцінку морфології та функції серцево-судинної системи у
пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом до і після застосування замісної
терапії L-тироксином. Дослідження виконували за допомогою
допплер-ехокардіографії у 26 пацієнтів з діагностованим субклінічним
гіпотиреозом та у 30 здорових осіб (контрольна група аналогічного віку).
Для вивчення нейро-м’язових порушень обстежено 140 хворих на
субклінічний та явний (первинний) гіпотиреоз. Групу обстежених становили
96 жінок (69%) і 44 чоловіків (31%) віком від 20 до 65 років (середній
вік становив 48,13?±?2,28 років), у всіх вікових періодах переважали
жінки у співвідношенні з чоловіками 3?:?1.

Діагностика гіпотиреозу здійснювалася шляхом дослідження стану
гіпофізарно-тиреоїдної системи, для чого проводилося визначення
тиреоїдних гормонів (Т4, Т3), а також тиреотропного гормону гіпофіза
(ТТГ) у сироватці крові.

Вміст ТТГ визначали за допомогою високочутливого методу, що ґрунтується
на принципі хемілюмінісцентного імунологічного аналізу з використанням
парамагнітних часток за допомогою імуноаналізатора STAT FAX 303 Plus
фірми Awareness Technology Inc. (США) з показниками нормальних величин
від 0,3 до 5,2 мкОД/мл і межею чутливості — 0,003 мкОД/мл. Концентрацію
периферичних тиреоїдних гормонів, зокрема Т4, визначали за допомогою
хемілюмінісцентного імунологічного аналізу вищеописаним
імуноаналізатором (нормальні показники 50–113 пмоль/л). Чутливість
методу становила 0,8 нг/мл при похибці 2,9–3,3% для Т3 і 1 нг/мл при
похибці 4,1–5,9% для Т4.

Допплер-ехокардіографія виконувалася ультразвуковою системою Siemens-SL,
обладнаною датчиком з частотою 3,5 МГц. Параметри, які використовувались
при дослідженні морфології лівого шлуночка : кінцевий діастолічний
розмір (КДР), кінцевий систолічний розмір (КСР); товщина міжшлуночкової
перетинки (ТМШП); товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ); маса
лівого шлуночка, відкоригована щодо площі поверхні тіла. З метою
визначення систолічної функції лівого шлуночка (за методом Teichholz
[1991 р.] досліджували фракцію скорочення (%); швидкість циркулярного
вкорочення волокон (м/с); середнє аортальне прискорення (м/с2);
максимальну швидкість аортального потоку (см/с); серцеву продукцію;
системний судинний опір (дин/с.см–5). Діастолічну функцію лівого
шлуночка характеризували: швидкість ранньодіастолічного потоку Е (см/с);
швидкість потоку, зумовленого систолою передсердь А (см/с); коефіцієнт
співвідношення швидкості ранньодіастолічного потоку до швидкості потоку,
зумовленого систолою передсердь Е/А; період ізометричного розслаблення
(мс).

У 2D-режимі з парастернальної позиції за довгою віссю лівого шлуночка
визначали кінцевий діастолічний розмір правого шлуночка (КДР ПШ, мм), а
у двокамерній верхівковій позиції здійснювали вимір довгої осі лівого
шлуночка (L, мм). Проводили розрахунок маси міокарда лівого шлуночка
(ММЛШ) та індексу маси міокарда (ІММЛШ) за формулою “площа – довжина”
[Н.?Шиллер, М.А.?Осипов, 1993]. Для більш повної характеристики
геометрії стінок і порожнини лівого шлуночка розраховували
співвідношення ТМШП до ТЗСЛШ, що характеризує симетричність гіпертрофії
лівого шлуночка, і співвідношення КДР лівого шлуночка до L, що
характеризує форму порожнини лівого шлуночка, а також відносну товщину
стінки лівого шлуночка (ВТСЛШ).

У 2D-режимі також визначали діаметри лівого передсердя: передньо-задній,
верхньо-нижній і медіально-латеральний, а також діаметри правого
передсердя: верхньо-нижній і медіально-латеральний. Використовуючи ці
показники, за формулами, запропонованими A.?Sanfilippo і співавт. [1990
р.], розраховували об’єм лівого передсердя (ОЛП) і об’єм правого
передсердя (ОПП).

Для виявлення чи підтвердження аутоімунних процесів у щитоподібній
залозі проводилося імуноферментне визначення антитіл до ТГ у сироватці
крові наборами БАТ (Біоаналітичні технології, м.?Харків).

Реєстрацію показників електроміографії (ЕМГ) здійснювали з допомогою
“Нейроелектроміографа-2”, фірми “МВN” (Москва); за стандартними
методиками тестували функцію рухових волокон серединного і
малогомілкового нервів (n. medianus, n. peroneus) і чутливих волокон
серединного та литкового нервів (n. medianus, n. suralis). Вивчення
провідної функції сенсорних нервів проводили на підставі аналізу
нейрограми, моторних нервів — на підставі аналізу міограми. За норму
вважали: амплітуду моторної відповіді для малогомілкового нерва і для
серединного нерва (рухові волокна) >?3,5 мкВ, амплітуду сенсорної
відповіді литкового нерва >?5 мкВ, серединного нерва (чутливі волокна)
>?10 мкВ.; швидкість поширення збудження (ШПЗ) малогомілкового нерва
>?40 м/с, ШПЗ серединного (руховий) на передпліччі, плечі, до точки Ерба
>?50 м/с, ШПЗ литкового нерва >?40 м/с, ШПЗ серединного (чутливого)
нерва на долоні >?44 м/с, на передпліччі і плечі >?50 м/с.; резидуальну
латентність (РЛ) для серединного нерва ?5,2 мкОД/мл) було відзначено у 3,3%
обстежених з низькогірного с.?Марківка (у 5,3% жінок і 1,3% чоловіків),
і

у 5,3% обстежених (8% жінок і 2,7% чоловіків) з високогірного
с.?Замагорів (табл. 1). При цьому рівень Т3 і Т4 у всіх обстежених
перебував у межах нормальних значень.

Таблиця 1

Частота субклінічного гіпотиреозу серед популяції віком 31–40 років

у різних клімато-географічних ярусах Карпатського регіону

Групи обстежених Частота субклінічного гіпотиреозу

Абс.

%

Низькогір’я: жінки (n?=?75) 4 5,3

чоловіки (n?=?75) 1 1,3

загалом (n?=?150) 5 3,3

Високогір’я: жінки (n?=?75) 6 8,0

чоловіки (n?=?75) 2 2,7

загалом (n?=?150) 8 5,3

При визначенні екскреції йоду з сечею медіана йодурії становила 39 мкг/л
серед обстежених осіб, які проживають у високогірному ярусі і 47 мкг/л —
в осіб, які проживають у низькогірному ярусі Українських Карпат. При
аналізі частотного розподілу рівня йоду в сечі встановлено, що нормальна
екскреція йоду з сечею (>100 мкг/л) визначена у 15,3% обстежених з
низькогірного ярусу і у 10,6% — з високогір’я; зниження легкого ступеня
(50–99 мкг/л) — відповідно у 30 і 22%; помірного ступеня (20–49 мкг/л) —
відповідно у 38,7 і 42,7%, виражене зниження (<20 мкг/л) — відповідно у 16 і 24%. Отримані нами дані підтверджують значні компенсаторні можливості щитоподібної залози за умов йодного дефіциту. Відсутність змін у показниках секреції ТТГ у більшості обстежених нами осіб віком 31–40 років свідчить про збережену компенсаторну реакцію системи гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза у відповідь на дефіцит йоду у людей цієї вікової категорії. Однак саме категорія людей цього вікового періоду, в якої відсутні явні прояви патології щитоподібної залози, але вже спостерігається субклінічний гіпотиреоз, повинна бути під диспансерним спостереженням з метою проведення профілактичних заходів. Вивчення динаміки тиреоїдного статусу у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом здійснювалось у два етапи. На першому етапі відібрано 177 амбулаторних карт жінок із встановленим упродовж 1990–1992 років підвищеним рівнем ТТГ і нормальними показниками Т4. На другому етапі (1999–2001 роки) по виклику повторно обстежено 145 жінок з цього числа з метою подальшого спостереження. Середній час спостереження за хворими становив 10 років. Під час повторного обстеження визначали рівень ТТГ і тиреоїдних гормонів, а також наявність антитіл до ТГ і тиреоїдної пероксидази. На другому етапі встановлено, що у 47 обстежених (32,4%) розвинувся явний гіпотиреоз. При цьому у 31 з 47 жінок (66%) подібне прогресування відзначене впродовж 1994–1997 років, тобто ці хворі вже одержували замісну терапію з приводу явного гіпотиреозу. У 78 (53,8%) осіб із встановленим упродовж 1990–1992 років субклінічним гіпотиреозом динаміки показників ТТГ і тиреоїдних гормонів не відзначено, тобто у них і далі залишався діагноз “Субклінічний гіпотиреоз”. На другому етапі спостерігалася нормалізація показників функціонального стану щитоподібної залози у 20 (13,8%) обстежених. Характерно, що на час діагностики субклінічного гіпотиреозу рівень ТТГ у 18 з них не перевищував 10 мкОД/мл, у 17 з них не відзначалося підвищеного титру антитіл до ТГ. Разом з тим серед осіб, у яких розвинувся явний гіпотиреоз, у 28 (59,6%) рівень ТТГ на початковому етапі перевищував 10 мкОД/мл, у 23 (48,9%) спостерігалося значне підвищення титру антитіл до ТГ. У той же час при початковому рівні ТТГ, що не перевищував 12 мкОД/мл, явний гіпотиреоз розвинувся лише у 16,2%. Нами вивчено порушення ліпідного метаболізму і визначено ефективність замісної терапії препаратами L-тироксину в пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом. Усіх учасників проведеного дослідження було розподілено на підгрупи залежно від ступеня підвищення рівня ТТГ. До першої підгрупи увійшло 12 осіб у стані еутиреозу та рівнем ТТГ до 5 мкОД/мл; до другої — 14 пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом та рівнем ТТГ від 5 до 10 мкОД/мл; до третьої — 15 пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом та рівнем ТТГ від 11 до 20 мкОД/мл; до четвертої — 9 осіб із субклінічним гіпотиреозом та рівнем ТТГ понад 20 мкОД/мл. Середній показник вмісту холестерину сироватки крові у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом був істотно вищим, ніж його рівень в осіб у стані еутиреозу (відповідно 5,85???0,12 мМ/л проти 5,21???0,08 мМ/л; P??0,5 ).

Після призначення десятитижневого курсу терапії L-тироксином у дозі
0,4–0,6 мкг/кг/добу (середньодобова доза 37,5 мкг) спостерігали зниження
рівня ТТГ до його нормалізації (3,11???0,24 мкОД/мл). Рівень холестерину
після проведеного лікування знижувався від 5,85±0,03 мМ/л до

5,64???0,02 мМ/л (Р?

N

j

?ого параметра (зниження середнього аортального прискорення) було
статистично вірогідним (табл. 2).

Таблиця 2

Допплер-ехокардіографічні параметри лівошлуночкової функції

у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом та здорових осіб

Показники Контрольна група

(n?=?30) Пацієнти із субклінічним гіпотиреозом

(n?=?26)

Систолічна функція лівого шлуночка

фракція скорочення (%) 36?±?4,0 36?±?4,5

швидкість циркулярного скорочення волокон (м/с) 1,3?±?0,1 1,2?±?0,2

середнє аортальне прискорення (м/с2) 10,1?±?0,1 9,3?±?0,2*

максимальна швидкість аортального потоку (см/с) 0,9?±?0,1 0,9?±?0,2

системний судинний опір (дин/с.см-5) 1460?±?343 1470?±?372

Діастолічна функція лівого шлуночка

швидкість ранньодіастолічного потоку Е (см/с) 79?±?11 74?±?13

швидкість потоку, зумовленого систолою передсердь А (см/с) 45?±?4
58?±?5*

Коефіцієнт Е/А 1,76?±?0,15 1,28?±?0,12*

Період ізометричного розслаблення (мс) 84?±?3 94?±?3*

Примітка. * – Р<0,05 При дослідженні допплер-ехокардіографічних ознак діастолічної функції лівого шлуночка встановлено явні відхилення міокардіального розслаблення, про що свідчить статистично вірогідне подовження часу ізометричного розслаблення, вірогідне зниження коефіцієнта співвідношення швидкості ранньодіастолічного потоку до швидкості потоку, зумовленого систолою передсердь (коефіцієнт Е/А), головним чином за рахунок підвищення швидкості потоку, зумовленого систолою передсердь А. У підгрупі пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом, які приймали замісну терапію L-тироксином упродовж 6 місяців, рівень ТТГ нормалізувався, знизившись від 9,2?±?1,2 до 1,7?±?0,2 мкОД/мл; Р?100 мкг/л) определена
у 15,3% обследованных из низкогорного яруса и в 10,6% — из высокогорья;
снижение легкой степени (50–99 мкг/л) — соответственно в 30 и 22%;
умеренной степени (20–49 мкг/л) — соответственно в 38,7 и 42,7%,
выраженное снижение (<20 мкг/л) — соответственно в 16 и 24%. Не установлено достоверных различий относительно функционального состояния щитовидной железы среди лиц с различной степенью йодного дефицита и с нормальными показателями экскреции йода с мочой. Полученные данные подтверждают значительные компенсаторные возможности щитовидной железы в условиях йодного дефицита. Отсутствие изменений в показателях секреции ТТГ у большинства обследованных лиц также свидетельствует о сохраненной компенсаторной реакции системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа в ответ на дефицит йода в людей возрастной категории 31–40 лет. Однако именно эта возрастная категория людей с отсутствием явных проявлений патологии щитовидной железы, но при наличии субклинического гипотиреоза, должна быть под диспансерным наблюдением с целью проведения профилактических мероприятий. При 10-летнем наблюдении за динамикой и состоянием спонтанной эволюции субклинического гипотиреоза отмечено развитие явного гипотиреоза у 32,4%, отсутствие прогрессирования – у 53,8% и нормализацию функционального состояния щитовидной железы – у 13,8% обследованных. Чем выше исходный уровень ТТГ в крови, тем больший риск развития явного гипотиреоза. При субклиническом гипотиреозе показатели содержания холестерина и холестерина ЛПНП в крови достоверно повышаются. После назначения десятинедельного курса терапии L-тироксином в дозе 0,4–0,6 мкг/кг/сутки среди всех обследованных больных наблюдали нормализацию уровня ТТГ и достоверное уменьшение содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП. Субклинический гипотиреоз при сочетании с артериальной гипертензией приводит к развитию концентрической гипертрофии и нарушению диастолической функции миокарда левого желудочка, более выраженной, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением. Адекватная терапия субклинического гипотиреоза, приводящая к нормализации уровня ТТГ, при условии нормального артериального давления содействует быстрому снижению массы миокарда и нормализации сократительной и диастолической функций левого желудочка. Сочетание двух видов лечебного влияния: медикаментозного (L-тироксин) и физиотерапевтического (микроволновая резонансная терапия) увеличивает эффект лечения субклинического гипотиреоза. Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, липидный обмен, структура и гемодинамика сердца, нейро-мышечная система, лечение, йодная недостаточность. SUMMARY Havryliuk V.M. Subclinical hypothyroidism: peculiarities of lipid metabolism, functional state of cardio-vascular and neuro-muscular systems under conditions of iodine deficiency. – Manuscript. Thesis for the Degree of the Candidate of Medical Sciences , speciality 14.01.14 – Endocrinology. – V.P.Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine , Kyiv, 2004. Thesis is devoted to the study the indices of lipid metabolism, structure and cardio haemodynamic, functional state of neuro-muscular system in patients with subclinical hypothyroidism under conditions of iodine deficiency. It was established by the author, that prevalence of subclinical hypothyroidism among unorganized population of man and women made up 3,3% in the low situated village and 5,3% in high-land village of Carpathian region under conditions of moderate iodine deficiency. After 10-years examination of dynamic and state of spontaneous evolution of subclinical hypothyroidism was determined development of evident hypothyroidism (32,4%), lack of progress (53,8%) and normalization of thyroid functional state in 13,8%. The higher is initial level of TSH in blood, the major is hazard of evident hypothyroidism development. In patients with subclinical hypothyroidism the indices of total cholesterol and cholesterol LDLP in blood are probable to increase with raise of TSH level. After prescription of 10-weeks treatment with preparations of L-thyroxine in doses 0,4–0.6 mcg/kg/day normalization of TSH level and probable decrease of general cholesterol content and cholesterol LDLP is observed in all the examined patients. Subclinical hypothyroidism combined with arterial hypertension has in result development of concentric hypertrophy and disturbance of diastolic function of left ventricle’s more expressed than in patients with normal blood pressure Adequate therapy of subclinical hypothyroidism normalizing TSH level under condition of normal blood pressure favours rapidly decrease of myocardium mass and normalization of contracting and diastolic function of left ventricle. Combination of two forms of medical influence: medicinal (L-thyroxine) and physiotherapeutic (microwave resonance therapy) affords to raise effects of subclinical hypothyroidism treatment. Key words: subclinical hypothyroidism, lipid metabolism, structure and cardio haemodynamic, neuro - muscular system, treatment, iodine deficiency. PAGE \* Arabic 22

Похожие записи