ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Камель Джбара Хаммад Ель Машні
УДК 616.36 – 004 –089 – 037 – 06
Фактори ризику та прогнозування печінкової недостатності при
хірургічному лікуванні хворих на цироз печінки
14.01.03 – хірургія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Сипливий Василь Олексійович,
Харківський державний медичний
університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №2
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Калита Микола Якович,
Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу
трансплантації та хірургії печінки
доктор медичних наук, професор
Велигоцький Микола Миколайович,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної
хірургії
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, відділ хірургії печінки та жовчних проток
Захист відбудеться ”27 жовтня 2005 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету (м.Харків, просп. Леніна, 4).
Автореферат розісланий ”26”вересня 2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Цироз печінки (ЦП) залишається одним з поширених
хронічних захворювань системи травлення, частота виникнення якого у
всьому світі коливається від 1 до 11%, і в середньому складає 2-3% від
рівня загальної захворюваності (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999) . За останні
десятиріччя смертність від ЦП в розвинутих країнах Європи (Франція,
Німеччина, Швеція), США, Японії зросла більш ніж чим в два рази та
посідає четвере місце серед причин смерті людей, старших за 40 років, що
пов’язано зі збільшенням рівня захворюваності на вірусний гепатит,
зловживанням алкоголю, поширенням токсикоманій, безконтрольним уживанням
медикаментів, а також недостатнім знанням етіології, патогенезу ЦП і
пізньою його діагностикою (Шерцингер А.Г., Кіценко Е.А., 1998; Хазанов
А.И., 1998; Борисов А.Е. зі співавт., 2000).
Значна частина хворих на ЦП звертається за медичною допомогою в стадії
декомпенсації, при наявності ускладнень портальної гіпертензії (ПГ).
Хірургічний метод лікування ускладнень ПГ при ЦП є провідним
(Шалімов О.О. зі співавт., 2000; Калита М.Я. зі співавт., 2000; Русин
В.І.
зі співавт., 1999; Lerut J. et al., 1995).
Однак ступінь ризику несприятливого результату хірургічного втручання у
хворого на ЦП є високим і складає 11-80% (Буланов К.І., Чуклін С.М.,
1999; Шалімов О.О. зі співавт., 2000; Калита М.Я., Котенко О.Г., 2000;
Єрамішанцев О.К. зі співавт., 2003; ).
Печінкова недостатність (ПН) є найбільш загрозливим і частим
ускладненням післяопераційного періоду, при розвитку якого летальність
досягає високих цифр – від 12,5 до 75%, у залежності від важкості стану
хворого, виду та термінів виконання операції (Русин В.І. зі співавт.,
1998; Назіров Ф.Г. зі співавт., 2000; Лебезев В.М. зі співавт., 2001;
Сипливий В.О., Береснєв О.В., 2001; Vauthey J.N., 1993). У прогнозі
розвитку ПН відіграють роль етіологія захворювання, клінічні ознаки,
морфологічна картина змін у печінці, зміни біохімічних показників
функції печінки (Сипливий В.О. зі співавт., 1997; Котенко О.Г., 2001;
Grady J.G. et al., 1995).
Лікування ПН є однією зі складних проблем сучасної інтенсивної терапії.
Тому в хірургічній практиці продовжується упровадження
індивідуалізованого підходу до вибору методів лікування, що включають як
ендоскопічні, ендоваскулярні, так і порожнинні операції (Калита М.Я.,
Котенко О.Г., 2000; Лебезев В.М. зі співавт., 2001; Єрамішанцев О.К. зі
співавт., 2003; Stanley A.J. et al., 1995). Вважають, що визначення
тактики лікування, вибір методу й типу оперативного втручання повинні
грунтуватись на критеріях Child-Turcotte – Pugh (Русин В.І. зі
співавт., 1999; Habib A. et al., 1995), вивченні морфологічних змін
печінки (Сипливий В.О. зі співавт., 1997), гепатоспланхнічного кровотоку
(Котенко О.Г., 2001).
Таким чином, профілактика ПН є важливим питанням хірургії ЦП. Виявлення
факторів ризику її розвитку дозволить визначити метод і тип оперативного
втручання, здійснити корекцію функції печінки, що покращить результати
хірургічного лікування хворих на ЦП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках тематичного плану Харківського державного
медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи:
“Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів
діагностики й хірургічної корекції захворювань печінки та позапечінкових
жовчних проток і підшлункової залози з урахуванням порушень гомеостазу”
(№ державної реєстрації 01980002620).
Мета та задачі дослідження: Поліпшити результати оперативного лікування
хворих на ЦП на підставі виявлення факторів ризику та прогнозування
розвитку ПН при виборі методу оперативного втручання .
Задачі дослідження :
1. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування хворих на ЦП,
визначити частоту та фактори ризику розвитку ПН.
2. Визначити динаміку порушень функції печінки в післяопераційному
періоді при хірургічному лікуванні хворих на цироз.
3. Вивчити якісні та кількісні морфологічні зміни печінки у хворих на
цироз до та після хірургічного втручання, при розвитку ПН.
4. Вивчити зміни портального кровотоку після різних типів оперативних
утручань та визначити зв’язок з розвитком ПН.
5. Розробити та упровадити в клінічну практику методику прогнозування ПН
при хірургічному лікуванні хворих на ЦП.
Об’єкт дослідження – цироз печінки.
Предмет дослідження – печінкова недостатність при хірургічному лікуванні
хворих на ЦП.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, морфологічні, морфометричні,
ультразвукова доплерографія, реогепатографія, ендоскопічні,
рентгенологічні та статистичні методи .
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше розроблена морфологічна
характеристика ЦП, яка включає якісні та кількісні показники структурних
змін, що дозволяє оцінити функціональні резерви печінки. Установлено, що
зниження печінкового та портального кровотоку віддзеркалює зниження
функціональних резервів печінки, зумовлюючи розвиток ПН, визначені його
кількісні характеристики. Установлено інформативність різних методик
оцінки функціональних резервів печінки, визначені фактори ризику
розвитку ПН при хірургічному лікуванні хворих на цироз. Розроблена й
упроваджена в клінічну практику методика прогнозування розвитку ПН у
хворих на цироз, що базується на математичному аналізі.
Практичне значення одержаних результатів. Використання
розробленої морфологічної характеристики ЦП для оцінки функціональних
резервів печінки дозволяє прогнозувати розвиток ПН у залежності від типу
оперативного втручання, раціоналізувати тактику й обрати метод
лікування. Визначення кількісних характеристик портального кровотоку й
стану судин портальної системи неінвазивними методами дозволяє оцінити
функціональні резерви печінки, індивідуалізувати вибір типу оперативного
втручання у хворих на ЦП. Використання критеріїв інформативності методик
оцінки функціональних резервів печінки, факторів ризику ПН та
розробленої методики математичного прогнозу її розвитку дозволяє
об’єктивізувати важкість стану хворого, оцінити ступінь ризику
оперативного втручання, індивідуалізувати лікування хворих на цироз.
Результати роботи впроваджені й використовуються в роботі хірургічних
відділень лікувальних закладів міста Харкова (Інститут загальної та
невідкладної хірургії АМН України, МСЧ №8 ВО “Завод імені Малишева”,
лікарня швидкої медичної допомоги ім. Мещанінова, 18 міська
багатопрофільна клінічна лікарня, Дорожна клінічна лікарня станції
Харків).
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за даною темою,
здійснив клінічне обстеження хворих, асистував на операціях, проведених
у хворих, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.
Задачі дослідження, методологічні підходи до їх вирішення, висновки та
практичні рекомендації, що витікаюь з даного дослідження, сформульовані
разом з науковим керівником. У дисертації не використані ідеї, що
належать співавторам наукових робіт.
Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на: Х Ювілейній
міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Москва,
2003); ІХ Всеукраїнскій науково-методичній конференції “Актуальні
питання викладання та сучасні проблеми хірургії” (Запоріжжя, 2003);
науково-практичній конференції “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной
зоны” (Донецьк, 2003); Національних Пироговських читаннях (Вінниця,
2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від
фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005);
науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”
(Ялта, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць,
з них 4 статті у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК
України переліку наукових видань, 3 роботи у вигляді тез доповідей у
матеріалах міжнародних та республіканських конференцій.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, заключення,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що
містить 290 найменувань. Робота ілюстрована 30 таблицями й 4 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Робота виконана на базі
хірургічного відділеня багатопрофільної клінічної лікарні №18 м. Харків
за період з 2002 по 2005 рр. Проведено комплексне клінічне, лабораторне
та інструментальне обстеження 121 хворого на ЦП. Чоловіків було 90
(74,4%), жінок – 31 (25,6%). Вік хворих коливався від 9 до 66 років.
Середній вік хворих склав 42,5 років. Операція накладання дистального
спленоренального анастомозу (ДСРА) виконана у 81 хворого, операція
екстраперитонізації правої долі печінки з інтраопераційним або
посегментарним лазерним опромінюванням її поверхні (ЕПДП з ЛО) – у 22
хворих, операція перев’язки лівої шлункової артерії і вени, селезінкової
артерії (ПЛШАВ, СА) – у 18 хворих на ЦП. Етіологічним чинником
захворювання у 52 (43,0%) був гострий вірусний гепатит, у
51 (42,1%) – зловживання алкоголем, у 5 (4,2%) – малярія, у 4 (3,3%) –
вплив гепатотропних отрут. У 9 (7,4%) хворих етіологічний чинник
розвитку ЦП виявити не вдалося. Діагноз ЦП у 17 (14,1%) хворих було
вперше встановлено після розвитку кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка,
у 47 (38,8%) – після розвитку асциту, у інших 57 (47,1%) хворих – після
виявлення спленомегалії на тлі диспептичних розладів, зниження ваги,
жовтяниці.
У роботі використана класифікація ЦП, що запропонована О.В. Береснєвим
та П.М. Назаренком (1981). Для оцінки функції печінки використовували
критерії, запропоновані В.В.Чаленком (1998).
Показаннями до операції накладення ДСРА були різні прояви ПГ: кровотечі
з ВРВ стравоходу та шлунка, асцит, синдром гіперспленізму. З урахуванням
клінічної класифікації хворі розділилися таким чином: у стадії
компенсації оперовано 20 хворих, у стадії судинної декомпенсації – 8, у
стадії паренхіматозної декомпенсації – 44, у стадії паренхіматозно –
судинної декомпенсації – 9 хворих. Із 17 хворих з кровотечею 4 раніше
були виконані паліативні операції з приводу кровотечі в інших
стаціонарах міста, 2 оперовані на висоті кровотечі. В інших хворих
кровотечу зупинено консервативним шляхом.
Показаннями до операції ЕПДП з ЛО у хворих на ЦП були наявність
симптомів ПГ та асциту. Цей вид оперативного лікування було виконано у
20 хворих в стадії компенсації та у 2 хворих в стадії паренхіматозної
декомпенсації.
Показанням до операції ПЛШАВ, СА було діагностоване у хворих ВРВ
гастроезофагальної зони II-III ступеня.
Для обстеження хворих були використані такі методи: клінічний аналіз
крові з підрахунком кількості тромбоцитів і визначенням часу згортання
крові за Лі-Уайтом; клінічний аналіз сечі; аналіз сечі за Зимницьким;
біохімічне дослідження крові (протеінограма, показники пігментного
обміну, показники азотистого обміну, активність цитолітичних ферментів);
коагулограма; визначення групи крові, резус-фактора; електрокардіографія
в стандартному та грудному відведеннях; рентгенологічне дослідження
органів грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням вен
стравоходу.
Для дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на предмет
виявлення ВРВ гастроеофагальної зони нами виконувалася
фіброезофагогастродуоденоскопія з оцінкою ступеня ВРВ стравоходу за
А.Г.Шерцингером.
Для дослідження печінкового кровотоку використовували реогепатографію за
методикою В.І. Поліщука (1983). При аналізі реогепатограм, разом з
формою рисунка кривої, проводили оцінку її кількісних характеристик:
реографічного систолічного індексу, систоло-діастолічного показника,
співвідношення часу притоку до тривалості низхідної частини кривої,
відносного об‘ємного пульсу, часу швидкого наповнення, максимальної
швидкості швидкого наповнення, часу тривалого наповнення, середньої
швидкості тривалого наповнення.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини проводили на
апаратах “SAL-77A” фірми “Toshiba” і “SSD-650” фірми “Aloкa” з
конвексними датчиками 3,5 МГц і доплеровськими пристроями за стандартною
методикою. Методом ультразвукової доплерографії визначали лінійну
швидкість портального кровотоку, розраховували об’ємний кровотік у
ворітній вені. Індекс портального застою розраховували за методом
Moriyasu et al. (1986).
Морфометричні дослідження інтраопераційних біопсій проведені за
методикою В.О.Сипливого (1994) з використанням цитологічного аналізатора
з програмним забезпеченням “Інтеграл-2МТ” виробництва об’єднання
“Квант” (м. Київ) на кафедрі патологічної анатомії Харківського
державного медичного університету (консультант – доктор медичних наук,
професор Марковський В.Д.). Визначали співвідношення строми та
паренхіми, об‘єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу, об‘єм
гепатоцитів у стані ділення, площу незмінених гепатоцитів, площу
сполучної тканини. Статистичний аналіз матеріалу проведено з
використанням параметричних та непараметричних критеріїв (Стьюденту,
Пірсону – Хі-квадрат), багатофакторного кореляційно – регресійного
аналізу на персональному комп’ютері з використанням програм “Microsoft
Excel 2000” и “SPSS 10.0 for Windows” на кафедрі бізнесу та контролінгу
Національного технічного університету “Харківський політехнічний
інститут” (консультант -кандидат экономічних наук, доцент Данько Т.В.).
Результати досліджень та їхнє обговорення. В
післяопераційному періоді ускладнення виникли у 58 (47,9%) хворих на ЦП.
Найбільш частим ускладненням була гостра ПН, що виникла у 41 (33,9%)
пацієнта, з них у
8 спостерігався розвиток печінково-ниркової недостатності. У 11 (9,1%)
хворих ПН виявлялася як одне ускладнення, у 30 (24,8%) – у поєднанні з
іншими. Розвиток ПН разом з тромбозом спленоренального анастомозу
спостерігалося у 3 (2,5%) хворих, з тромбозом вен портальної системи – у
2 (1,65%), з внутрішньоочеревинною кровотечею – у 3 (2,5%), з
асцит-перитонітом – у 3 (2,5%), з гострими виразками шлунка – у 4
(3,3%), з евентерацією – у 3 (2,5%), з пневмонією – у 15 (12,4%) хворих.
Гематома в ділянці спленоренального анастомозу була діагностована в 4
(3,3%) хворих, гематома післяопераційної рани – у 6 (4,9%). У 3 (2,5%)
хворих наявність асциту разом з гематомою лапаротомної рани призвела до
евентерації. Гострий фібриноліз розвився у 3 (2,5%) хворих, пневмонія –
у 24 (19,8%), післяопераційний панкреатит – у 3 (2,5%). У 1 (0,8%)
хворого розвився гострий апендицит, у 1 (0,8%) – гострий холецистит, що
потребувало оперативного лікування.
З 58 хворих з ускладненим післяопераційним періодом померло
22 (18,2%). Найчастішою причиною смерті була ПН – у 14 (63,6%) хворих.
Троє хворих (13,6%) померли від рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу та
шлунка, 3 (13,6%) – від кровотечі з гострих виразок шлунка на тлі ПН,
1 (4,6 %) хворий – від гострого фібринолізу та 1 (4,6 %) – від інсульту.
Найменше число післяопераційних ускладнень та найменша летальність
спостерігалась після операції ЕПДП з ЛО – ускладнення виникли у 2 (9,1%)
хворих, з них помер 1 (4,5%). Після ПЛШАВ, СА ускладнення виникли у
2 (11,1%) хворих, обоє вони померли. Найбільше число післяопераційних
ускладнень та найвищий рівень летальності було відзначено у хворих після
операції накладання ДСРА – ускладнення виникли у 54 (66,7%) хворих, з
них померли 19 (23,4%).
Таким чином, при анализі безпосередніх результатів оперативного
лікування хворих на ЦП було встановлено, що найчастішим ускладненням
раннього післяопераційного періоду є ПН, яка виникає у 33,9% хворих та є
причиною смерті у 63,6% випадків. Частота розвитку ПН і частота
несприятливих результатів після операції залежали від типу оперативного
втручання.
Для визначення порушень функції печінки в ранньому післяопераційному
періоді було проведено аналіз її функціональних проб. Беручи до уваги
різний характер оперативних утручань, а також різні стадії цирозу у
хворих, вони були поділені на три групи. Подальший аналіз проводився при
порівнянні хворих, що вижили, та хворих, що померли після операції від
ПН.
Виявлено, що у раньому післяопераційному периоді у хворих на ЦП після
різних типів оперативних утручань відмічаються зміни функціональних проб
печінки. Розвивається гіпо- та диспротеїнемія, зростає концентрація
білірубіну, активність амінотрансфераз, лужної фосфатази (ЛФ). Зміни у
формулі крові у вигляді помірної анемії, лейкоцитозу та лімфопенії, що
мають місце протягом перших 7 діб післяопераційного періоду, при
сприятливому перебігові післеопераційного періоду поступово
нормалізуються на 10-12 добу.
При розвитку ПН відмічається подальше поглиблення порушень гомеостазу,
що виявляється посиленням гіпопротеінемії, гіпоальбумінемії,
гіперфібриногенемією, збільшенням рівня білірубіну у 2-3 рази в
порівнянні з доопераційним, збільшенням активності АсАТ у 2,5 рази, АлАТ
– у 3,7 рази, ЛФ – у 1,6 рази в порівнянні з доопераційними значеннями,
зростають лейкоцитоз, анемія та лімфопенія. Вміст альбуміну 30 г/л в
сироватці крові передував несприятливому результату операції.
Дослідження змін печінкового кровотоку після операції накладання ДСРА за
даними прямої реогепатографії виявило достовірне зниження реографічного
систоличного індексу, відносного об‘ємного пульсу, середньої швидкості
тривалого наповнення, збільшення часу швидкого наповнення. Одержані дані
свідчать, що накладення ДСРА та виключення крові селезінкової вени з
портального кровотоку призводить до погіршення печінкового кровообігу в
післяопераційному періоді.
Дослідження портальної гемодинаміки методом ультразвукової
доплерофлоуметрії показало, що як після операції ЕПДП з ЛО, так і після
ПЛШАВ, СА, зберігалися ознаки ПГ, що проявлялися збільшенням розмірів
селезінки, діаметру ворітної та селезінкової вен. Незважаючи на те, що
діаметр судин портальної системи в післяопераційному періоді не
нормалізувався, відзначалось його зменшення в порівнянні з
передопераційними значеннями, але розбіжності статистично недостовірні
(P>0,05).
Лінійна швидкість портального кровотоку у ворітній вені у хворих після
обох типів оперативних утручань у післяопераційному періоді достовірно
збільшилась і склала 15,0 ? 0,74 см/с для хворих після ЕПДП з ЛО та
16,16 ? 0,6 см/с для хворих після ПЛШАВ, СА. Відповідно зі збільшенням
лінійної швидкості портального кровотоку у післяопераційному періоді
достовірно збільшувався й об’ємний кровотік у ворітній вені. Збільшення
цього показника проходило тільки за рахунок збільшення лінійної
швидкості портального кровотоку, тому що діаметр ворітної вени після
операції не збільшувався, а навіть мав тенденцію до зменшення. У
післяопераційному періоді індекс портального застою у хворих як після
ЕПДП з ЛО, так і після ПЛШАВ, СА був достовірно нижчим у порівнянні з
доопераційними значеннями, що свідчило про покращення портального
кровотоку. Таким чином, операції ЕПДП з ЛО та ПЛШАВ, СА у хворих на ЦП
призводять до зменшення діаметра судин портальної системи, збільшення
лінійної швидкості портального кровотоку, об’ємний кровотік у ворітній
вені у воротній вені, зниження індексу портального застою. Це дозволяє
говорити про те, що прояви синдрому ПГ під впливом оперативного
лікування не мають тенденції до прогресування. Збільшення лінійної
швидкості портального кровотоку, а також об’ємного кровотоку у ворітній
вені, паралельно зі зменьшенням діаметру судин портальної системи,
зниженням індексу портального застою свідчить про покращення
функціонального стану печінки під впливом оперативного лікування.
Якісний та кількісний аналіз морфології печінки інтраопераційних біопсій
оперованих хворих дозволив нам оптимізувати характеристику типів ЦП, що
описані раніше, розробити їхню класифікацію (табл. 1).
Тип А. Гістологічні ознаки монолобулярного ЦП з наявністю вузьких
сполучнотканинних перегородок, помірною осередковою
лімфоїдно-гістіоцитарною інфільтрацією в них і ворітних трактах,
вираженими ознаками регенераторної активності гепатоцитів у вигляді
великих гіперхромних ядер або двоядерних клітин на тлі гепатоцитів зі
слабко вираженою білковою дистрофією паренхіми та дрібноосередкового
некрозу. При морфометрії співвідношення строми та паренхіми складало від
0,2 до 0,3 умов. од., об‘єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи
некробіозу не превищував 10%, об‘єм гепатоцитів у стані ділення – також
10%.
Тип В – ЦП мультимонолобулярного типу з широкими сполучнотканинними
перегородками, осередковими або дифузними лімфогістіоцитарними
інфільтратами, вираженими ознаками регенераторної активності
гепатоцитів. Спостерігають слабко виражену білкову дистрофію
гепатоцитів, дрібно- або великокрапельну осередкову жирову дистрофію, де
– не – де визначають східчасті або мостоподібні осередки некрозу.
Таблиця 1.
Характеристика морфології печінки при її цирозі
Показник
Характеристика при ЦП типу
А
В
С
Ширина перегородок Вузькі Широкі Широкі
Лімфогістіоцитарна
інфільтрація сполучнотканинних перегородок та ворітних трактів
Осередкова Осередкова
або
дифузна Дифузна з формуванням фолікулів
Регенераторна активність гепатоцитів Добре виражена Помірно виражена
Низька
Некроз Дрібноосередко-вий Дрібноосередко-вий, місцями зливний
Великоосередковий
Співвідношення строми та паренхіми, умов.од. 0,201 – 0,340 0,341-0,901
Більш ніж 0,901
Об‘єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу , % До 10 11-18
Більш ніж 19
Об‘єм гепатоцитів у стані ділення , % До 10 До 15 Менш ніж 10
Співвідношення строми та паренхіми складає від 0,3 до 0,9 умов. од.,
об‘єм гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу – від 11% до 18%,
об‘єм гепатоцитів у стані ділення – до 15%.
Тип С. ЦП частіше мультилобулярного типу з широкими сполучнотканинними
перегородками. Від типу В відрізняється наявністю великоосередкового
некрозу. У ворітних трактах визначають виражену дифузну
лімфогістіоцитарну інфільтрацію з утворенням типових лімфатичних
фолікулів, численні ушкодження межові пластинки, поширення інфільтратів
вглибину. Регенерація гепатоцитів практично відсутня. У гепатоцитах
виражена паренхіматозна білкова дистрофія аж до балонної, осередкова або
дифузна дрібно- або великокрапельна жирова дистрофія. Співвідношення
строми та паренхіми перевищує 0,9 умов. од., об‘єм гепатоцитів у стані
некрозу та / чи некробіозу – більший за 19%, об‘єм гепатоцитів у стані
ділення – менший за 10%.
?
?
1/4
ue
?’
?
¶
?
u
hwWp
hwWpCJ-
O
CJ-
O
O
O
O
O
O
&
F
O
?итів, збільшенням співвідношення строми та паренхіми, площі сполучної
тканини. У результаті цих змін знижується фукціональний резерв печінки,
що виявляється зниженням об‘єму гепатоцитів у стані ділення, збільшенням
об‘єму гепатоцитів у стані некрозу та / чи некробіозу. Таким чином,
дослідження інтраопераційних біопсій хворих на ЦП дозволило виділити три
типи морфологічної картини, що відрізняються поміж собою вираженістю
патоморфологічних змін у печінковій паренхімі з різним ступенем
компенсаторних резервів, що має важливе прогностичне значення.
Аналіз морфологічних змін печінки хворих на цироз, що померли внаслідок
розвитку ПН, виявив широкі поля некрозів гепатоцитів. Це дозволяє
говорити про те, що некрози гепатоцитів значно зменшують об’єм
функціонуючих клітин, ведуть до розвитку ПН, обумовлюють її результат.
Відомо, що результати хірургічного лікування хворих на цироз залежать
від функціонального стану печінки. Ми проаналізували залежність між
ступенем порушення функції печінки, визначеною математичним методом
шляхом обчислення коефіцієнту К за Д.М.Піковським (1980), та розвитком
ПН у хворих на ЦП у післяопераційному періоді. У якості проб, включених
до аналізу, відібрані “індикатори малої недостатності печінки”:
альбумін, фібриноген, церулоплазмін, протромбіновий індекс, холестерин,
холінестераза. ПН після операції накладання ДСРА розвилася у 37 (53,7%)
хворих. За результатами математичної оцінки, у 20 (28,9%) хворих не було
порушення функції печінки, у 21 (30,4%) хворого був легкий ступінь
порушення функції печінки, у 20 (28,9%) – середній ступінь і у 8
(11,8%) – тяжкий ступінь. Виявлено, що ПН однаково часто зустрічалась у
всіх чотирьох групах хворих. Так, ПН розвилася у 10 (50%) хворих без
порушення функції печінки, у 11 (52,4%) хворих з легким, у 11 (55%)
хворих із середнім і у
5 (62,5%) хворих з тяжким ступенем її порушення. Різниці статистично
недостовірні (U критерій
АНОТАЦІЯ
Камель Джбара Хаммад Ель Машні. Фактори ризику та
прогнозування печінкової недостатності при хірургічному лікування хворих
на цироз печінки. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний
університет, Харків, 2005.
Метою роботи було поліпшення результатів оперативного
лікування хворих на цироз печінки (ЦП) на підставі виявлення факторів
ризику та прогнозування розвитку печінкової недостатності (ПН) при
виборі методу оперативного втручання. Установлено, що ПН виникає у 33,9%
хворих на ЦП і є причиною смерті в 63,6% випадків. Ризик її розвитку
найбільш високий після шунтуючих операцій, при наявності асциту,
поєднанні асциту та кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка. ПН
супроводжується гіпопротеїнемією, гіпоальбумінемією,
гіперфібріногенемією, підвищенням рівнів білірубіну, сечовини,
креатиніну, активності ферментів АсАТ, АлАТ, ЛФ, зростанням анемії,
лейкоцитозу, лімфопенії. Морфологічні зміни печінки при ЦП
віддзеркалюють її функціональні резерви, а ризик розвитку ПН найбільший
при цирозі С-типу. Зниження печінкового кровотоку, лінійної швидкості
портального кровотоку, збільшення діаметрів ворітної та селезінкової вен
указують на погіршення функціональних резервів печінки. Математична
оцінка порушень функції печінки на підставі визначення маркерів малої
недостатності печінки не дозволяє прогнозувати розвиток ПН, а оцінка
тяжкості цирозу за Child-Turcotte-Pugh може бути використана для
комплексного прогнозування ПН у хворих на цироз та вибору тактики
лікування. Можливий прогноз ПН, заснований на математичному аналізі
клініко-лабораторних, морфологічних та інструментальних показників.
Ключові слова: печінкова недостатність, фактори ризику,
прогнозування розвитку, морфологічні зміни, порто-печінкова
гемодинаміка, функціональні резерви, цироз печінки.
АННОТАЦИЯ
Камель Джбара Хаммад Эль Машни. Факторы риска и
прогнозированния печеночной недостаточности при хирургическом лечении
больных циррозом печени. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный
медицинский университет, Харьков, 2005.
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения
больных циррозом печени (ЦП ) на основе выявления факторов риска и
прогнозирования развития печеночной недостаточности (ПН) при выборе
метода оперативного лечения.
Результаты исследования основываются на данных обследования и
хирургического лечении 121 больного ЦП в возрасте от 9 до 66 лет.
Операция наложения дистального спленоренального анастомоза выполнена у
81 больного, операция экстраперитонизации правой доли печени с лазерным
облучением – у 22 больных, операция перевязки левой желудочной артерии
и вены, селезеночной артерии - у 18 больных ЦП. Установлено, что ПН
осложняет течение раннего послеоперационного периода у 33,9% больных ЦП
и приводит к смерти в 63,6% случаев. Риск развития ПН наиболее высок
после шунтирующих оперативных вмешательств, у больных с наличием асцита,
либо сочетанием асцита и кровотечения из ВРВ гастроэзофагальной зоны.
Изучение изменений функциональных проб печени в раннем послеоперационном
периоде показало, что развитие ПН сопровождается нарушением гомеостаза,
что проявляется гипопротеинемией, гипоальбуминемией,
гиперфибриногенемией, повышением уровня билирубина, мочевины,
креатинина, активности ферментов АсАТ, АлАТ, ЩФ, нарастанием анемии,
лейкоцитоза, лимфопении.
Анализ качественных и количественных характеристик изменений структуры
печени при ее циррозе позволил выделить морфологические типы цирроза,
отражающие ее функциональные резервы, которые отличаются между собой по
соотношению стромы и паренхимы, относительному объему гепатоцитов,
находящихся в состоянии некроза и / или некробиоза, объему гепатоцитов в
процессе деления. Установлено, что риск развития ПН наиболее высок у
больных с морфологической картиной цирроза С-типа. Основной причиной ПН
являются некрозы гепатоцитов, снижающие объем функционирующей паренхимы
печени.
Исследование порто-печеночной гемодинамики в послеоперационном периоде
показало, что у больных с развившейся ПН отмечется снижение печеночного
кровотока, что характеризовалось достоверно более низкими значениями
относительного объемного пульса, отношения времени притока к
длительности нисходящей части кривой, максимальной скорости быстрого
наполнения, средней скорости медленного наполнения, большим временем
медленного наполнения. У больных с ПН наблюдалось достоверное увеличение
диаметра воротной и селезеночной вен, снижение линейной скорости в
воротной вене и увеличение индекса портального застоя, что отражало
снижение функциональных резервов печени. Установлено, что снижение
линейной скорости портального кровотока меньше 10 см/сек, увеличение
диаметра воротной вены более 1,5 см и индекса портального застоя более
0,14 см ? с является неблагоприятным прогностическим критерием у больных
ЦП при планировании оперативного вмешательства.
Проведенная математическая оценка нарушений функций печени у больных
циррозом на основе определения биохимических проб – маркеров малой
недостаточности печени показала, что она не отражает истинного состояния
функциональных резервов печени и не позволяет прогнозировать развитие
печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Установлено, что
оценка тяжести цирроза по Child-Turcotte-Pugh позволяет судить о
функциональных резервах печени и может быть использована для
комплексного прогнозирования развития ПН у больных циррозом и выбора
тактики лечения. Возможен дооперационный прогноз развития ПН, основанный
на математическом анализе клинических, лабораторных, морфологических и
инструментальных данных.
Ключевые слова: печеночная недостаточность, факторы риска,
морфологические изменения, порто-печеночная гемодинамика,
прогнозирование риска операции, функциональные резервы, цирроз печени.
SUMMARY
Kamel Jbarah Hammad Al Mashni. Risk factors and prognosis of
the hepatic failure at surgical treatment of the patients with liver
cirrhosis. - Manuscript.
Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of
medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkiv state
medical university, Kharkiv, 2005.
The aim of the work was to improve the results of surgical
treatment in patients with liver cirrhosis based on the determination of
risk factors and prognosis of hepatic failure at choice of method of
surgical treatment.
It was established, that hepatic failure occurеs in 33,9%
patients with liver cirrhosis and is a resone of their death in 11,57%
cases. The highest risk of it’s occurance is after shunting operations,
at presence of ascities, combination of ascities and hemorrhage from
esophageal and gastric variceal veins. Hepatic failure is accompanied by
hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hyperfibrinogenemia, increased
concentration of bilirubin, urea, creatinine, hyperactivity of the
asparagineaminotransferase, alaninaminotransferase, alcalain
phosphatase, increase of anemia, leucocytosis, lymphopenia.
Morphological changes in liver at liver cirrhosis reflects it’s
functional reserves, and risk of the hepatic failure is the highest at
C-type cirrhosis. Decrease of the hepatic blood supply, linear portal
velocity, increase in diameter of portal and splenic veins specifies the
deterioration of functional liver reserves. The mathematical evaluation
of the disturbances of liver function based on the determination of
small hepatic failure markers does not permite to prognose the occurance
of the hepatic failure and the evaluation of the cirrhosis by
Child-Turcotte-Pugh may be used for the complex prognosis of the hepatic
failure in patients with liver cirrhosis and choice of treatment
tactics. It’s possible the prognosis of the hepatic failure, based on
mathematical analysis of clinical, laboratory, morphological and
instrumental parameters.
Keywords: hepatic failure, risk facrors, prognosis of occurance,
morphological changes, porto-hepatic hemodynamics, functional reserves,
liver cirrhosis.
PAGE \* Arabic 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
