Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
История болезни
Больной: Бендиков М..А.
Куратор:
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после
приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной
области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и
проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД
до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Anamnesis morbi:
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области
сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После
проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца.
Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до
150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим
возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения
сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной
тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст.,
резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы
сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли,
ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды
отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил
в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ
пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и
лечения.
Anamnesis vitae:
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов.
На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический
панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Status preasens:
Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное,
сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.
Температура 36,7(С.
Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости,
глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная.
Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной
формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков
нет.
Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц
нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и
пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не
выявлено.
Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через
нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не
отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания
брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный,
одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в
норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и
хрипов нет.
Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение.
Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок – ограниченый, неусиленный,
приподнимающий, нерезистетный – пальпируется в V межреберье на 1 см.
кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные,
звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на
правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения
величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,
влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без
изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт
глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,
выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.
Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени
в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке
желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко,
Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные
перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек
патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при
пальпации безболезненна.
Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве,
времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно
отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимия крови (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фибриноген).
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
ЭКГ
Эхокардиография
Рентгенография органов грудной полости
ЭГДС
Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106/мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
(-1 5,4% (2,7-5,1)
(-2 6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
(-ГТ 7мг
Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН 6
удельный вес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры — (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.
Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала
P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара;
боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации,
одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые
синкопальные состояния.
Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы
сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало
чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы
затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов
пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На
фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг.
больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем
120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее
ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения,
подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения.
Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю
сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание
самостоятельно.
Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение
P-Q-интервала (P-Q
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
