Туберкульоз очей, шкіри, надниркових залоз,.перикарда. Туберкульозний мезаденіт (реферат)

Реферат на тему:

Туберкульоз очей, шкіри, надниркових залоз,.перикарда. Туберкульозний
мезаденіт

ТУБЕРКУЛЬОЗ ОЧЕЙ

Мікобактерії туберкульозу потрапляють до очей або під вії внаслідок
контакту з хворими-бактеріовиділювачами, а також із пилом або
лімфогематогенним шляхом. Частіше уражується судинна сітка з розвитком
туберкульозного увету у вигляді «баранячого жиру» позаду рогівки або
райдужки. У судинній оболонці виникає запалення, що має вигляд горбиків.
Часто бувають ураження очей туберкульозно-алергійного характеру:
кератит, кон’юнктивіт або кератокон’юнктивіт. На рогівці або лімбі
виявляють сіруваті вузлики (фліктени), гіперемію судин та набряк
кон’юнктиви. Захворювання починається гостро з появою світлобоязні та
сльозотечі. Ураження досить швидко прогресує, схильне до рецидиву.
Фліктени можуть розсмоктуватися, перетворюватися на виразки, а після їх
загоєння утворюються рубці. Іноді спостерігається помутніння рогівки, що
зумовлює зниження гостроти зору або його втрату. Дуже рідко
зустрічається гострий туберкульозний панофтальміт (абсцес ока).

Це біль, болісна чутливість очей, світлобоязнь, при пухлість повік
одного або обох очей, які можуть супроводжуватися збільшенням та
розм’якшенням лімфатичного вузла перед вушною раковиною, зниження або
втрата зору. Під час об’єктивного дослідження на користь туберкульозного
процесу свідчать такі зміни, як виявлення фліктен, пожовтіння з
розширенням судин, виявлення на межі рогівки та білка жовтих або сірих
вузликів, які то з’являються, то зникають протягом тижня, виразок
рогівки, рубців на рогівці з білими крапками на місці виразок, жовтих
округлих крапок завбільшки до 1—3 мм. У разі більш задавненого процесу
ці крапки у центрі біліють, їхні краї стають більш чіткими, з’являються
сірувато-білуваті плями на сітківці, ділянки крововиливів.

Лікаря мають насторожувати хворі з такими хронічними та гострими
запальними захворюваннями очей, як кератит, увеїт, хоріоретиніт
неуточненої етіології, в яких після 2 місяців інтенсивного лікування не
спостерігається позитивного ефекту або на тлі лікування недуга
прогресує.

Перелік необхідних обстежень, які потрібно виконати у ЛПЗ у разі
направлення до фтизіатра-окуліста. Загальний аналіз крові, сечі,
флюорографія або рентгенографія органів грудної клітки, аналіз крові на
глюкозу, обов’язкове обстеження на ВІЛ/СНІД.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ

У сучасних епідемічних умовах туберкульоз шкіри спостерігається і як
самостійне захворювання, і в поєднанні з туберкульозом інших
локалізацій. Збудник туберкульозу проникає в шкіру гематогенним або
лімфогенним шляхом і значно рідше — у разі контакту ушкодженої шкіри із
заразним матеріалом. Найчастіше туберкульоз шкіри перебігає у вигляді і
туберкульозного вовчака — і наявності на шкірі первинного і елемента
— горбика, вузлика і (люпоми).

Клінічні прояви туберкульозу шкіри. Виявлення безболісних горбиків
(люпом) жовтувато-іржавого кольору з інфільтрацією з явищами
десквамації, гіперкератозу, які інколи перетворюються на виразки з
кровоточивим дном, гнійними виділеннями, млявими грануляціями. Досить
часто збільшуються регіональні лімфатичні вузли. Найпоширеніша
локалізація – ніс, щоки, вушні раковини, сідниці, верхні та нижні
кінцівки. Можуть уражуватися слизові оболонки носа, порожнини рота,
гортані. На місці локалізації люпом залишається атрофія, а після виразок
— рубці з нерівними краями. Характерно, що у разі рецидивів на рубцях
з’являються нові люпоми. Провокативним чинником виникнення люпом може
бути травмування шкіри, ін’єкції. Виражені симптоми «зонда», «яблучного
желе». У хворого виявляють м’які припухлості рожево-жовтого, а потім
бурого кольору, розташовані в дермі, підшкірно-жировому шарі, які можуть
перетворюватися на абсцеси з локалізацією на обличчі, шиї. Після регресу
залишається атрофія, пігментація шкіри. Частіше хворіють дорослі.

На відкритих частинах тіла хворого утворюються «бородавчасті» ураження
шкіри, можливий лімфангіт, лімфаденіт. Часто такі зміни на шкірі
виникають у працівників тваринницьких ферм, м’ясокомбінатів, медичних
працівників, ветеринарних лікарів і характеризуються доброякісним
перебігом. На кінцівках, сідницях, обличчі з’являються фокусно
розташовані дрібновузликові ураження величиною як горошина
світло-червоного кольору. У процесі еволюції вони перетворюються на
пустули, які нагадують пустули вітряної віспи. Загоюються такі пустули з
утворенням «штампованих» рубців і схильні до рецидивування та
загострення, які виникають переважно у зимовий та весняний період.
Характерна також поява одиничних вузлів розміром як каштан та твердих
інфільтратів, які розташовані глибоко у підшкірно-жировому шарі з
локалізацією на нижніх кінцівках, сідницях. Інколи спостерігається
картина розпаду вузла та утворення глибоких нориць.

До клінічних проявів туберкульозу шкіри належать поява норицевих уражень
розм’якшених та збільшених лімфатичних вузлів зі зміненою довкола них
шкірою з утворенням рубців після загоєння, желеподібних вузликів, з яких
іноді утворюються виразки, що локалізуються на голові, шиї, у складці
між носом та щоками або на щоках з наступним рубцюванням та
спотворенням обличчя, виникнення малоболючих яскраво-червоних округлих
потовщень шкіри, які дещо виступають із переважною локалізацією над
задньою поверхнею шкіри в ділянці литкового м’яза.

Діагностика. У разі підозри І на туберкульоз показані діагностична
біопсія шкіри або країв виразки для гістологічного чи цитологічного
дослідження, диференційну діагностику проводять з сифілітичними
горбиками, червоним системним вовчаком, лейшманіозом шкіри, базиліомою,
риносклеромою, виразковою піодермією, вузлуватою еритемою,
тромбофлебітом.

Показання до направлення хворих із підозрою на туберкульоз шкіри. Хворі
з активним туберкульозом будь-якої локалізації; інші загальні показання
(див. вище); хворі із шпальними захворюваннями шкіри не уточненої
етіології, у яких після 3—4 тижнів інтенсивного лікування не
спостерігаються позитивного ефекту або недуга прогресує на тлі
лікування; хворі з виразковими формами піодермій, гідраденітом,
«рибоподібними мікозами, глибокими мікозами, васкулітом невизначеної
етіології.

Перелік необхідних обстежень: загальний аналіз крові, сечі, флюорографія
або рентгенографія органів грудної клітки, біопсія уражених ділянок
шкіри, обов’язкове обстеження на СНІД, сифіліс, лепру, консультація
оториноларинголога у разі ураження носа і вух.

ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ МЕЗАДЕНІТ

Головні клінічні форми — туберкульоз лімфатичних вузлів, очеревини,
заочеревинного простору. Симптоми: біль у черевній порожнині, частіше в
ділянці пупка, наявність інтоксикаційного синдрому (субфебрильна
температура тіла, пітливість, слабість, втрата апетиту), розлад з боку
травної системи. У разі гострого перитоніту — гострий перебіг хвороби з
постійним «розлитим» болем у животі, ознаки вираженої інтоксикації,
інколи збільшення живота внаслідок накопичення рідини, у разі
туберкульозу кишечнику живіт рівномірно здутий і болючий у нижній
ділянці праворуч.

Діагностика. Копрограма, реакція Грегерсена (аналіз калу на приховану
кров, проба Коха з 20 ТО, оглядова рентгенографія органів грудної,
клітки і живота, УЗД органів травлення і живота, де можуть бути виявлені
кальциновані лімфовузли, фіброколоноскопія, рентгеноскопія кишечнику,
лапароскопія з біопсією, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження
калу. У разі хірургічних втручань на органах черевної порожнини
операційний матеріал направляють на патоморфологічне і бактеріологічне
дослідження.

Диференційна діагностика. У разі гострих форм черевного туберкульозу
необхідно проводити диференційну діагностику з гострим неспецифічним
мезаденітом, апендицитом, гострим холециститом, гострим панкреатитом,
гострою кишковою непрохідністю, хворобою Крона, гострим аднекситом. У
разі хронічних форм черевний туберкульоз диференціюють із хронічним
неспецифічним мезаденітом, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої
кишки, пухлинами, хронічними гінекологічними захворюваннями.

туберкульоз ПЕРИКАРДА

Симптомами туберкульозу перикарда можуть бути біль за грудниною,
задишка, кашель, слабість, набряки ніг, гепатомегалія, асцит. Під час
огляду зизначають тахікардію, низький артеріальний тиск, парадоксальний
пульс, ознаки правошлуночкової недостатності. Рентгенологічно
спостерігається збільшення розмірів серця й ознаки локального
медіастиніту. На ЕКГ виявляють тахікардію, зміну хвилі STI Т,
низьковольтажний комплекс QRS: на ехокардіографії — фіброзні зміни
перикарда, відкладання фібрину, солей вапна або рідини в
перикардіальному просторі.

Діагностика. Проводять пункцію перикарда з метою отримання ексудату з
наступним дослідженням на МБТ мікроскопічним і мікробіологічним
методами. Доцільна біопсія перикарда з наступним гістологічним
дослідженням. Диференційну діагностику проводять із бактеріальним і
вірусним перикардитом, злоякісними новоутвореннями, гіпотиреоїдними
станами, серцевою недостатністю.

ТУБЕРКУЛЬОЗ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

Поява клінічних ознак недостатності надниркових залоз у хворих на
туберкульоз можлива лише у разі руйнування більш як 90% тканини
надниркових залоз. Такими ознаками можуть бути слабість, втома, посилена
пігментація шкіри, особливо в складках біля суглобів, зниження
артеріального тиску, дистрофія міокарда, дистрофія травного тракту,
запори, гіпоглікемічний стан, підвищена потреба в солі, артралгії.

Діагностика. Діагноз встановлюють шляхом визначення рівня кортизолу в
крові радіоімунним методом. УЗД і КТ надниркових залоз дає можливість
виявити інфільтрати і вогнища ураження від 6 мм і більші. Диференційну
діагностику проводять з дифузною атрофією, амілоїдозом та іншими
захворюваннями надниркових залоз, які зумовлюють їх гіпофункцію.

Для лікування туберкульозу надниркових залоз застосовують стандартну
хіміотерапію, враховуючи категорію хворих на туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Лікування хворого на ПЛТ в активній формі протягом перших 2—3 місяців
здійснюють у стаціонарі протитуберкульозного закладу.

Кожний режим лікування складається із двох фаз — інтенсивної та фази
продовження. Під час інтенсивної фази 4 препарати (або 5 у тому разі,
якщо пацієнт із позитивним мазком лікувався раніше) застосовують
одночасно. Інтенсивна фаза щонайменше триває 2 місяці (60 доз) для нових
пацієнта та щонайменше 3 місяці для пацієнта із позитивним мазком, які
раніше лікувалися.

Під час фази продовження 2 препарати (або 3 у разі, якщо пацієнт із
позитивним мазком раніше лікувався) застосовують одночасно. Фаза
продовження триває щонайменше 4 місяці для нових пацієнтів і щонайменше
5 місяців для пацієнтів із позитивним мазком, які раніше лікувалися.

Пацієнти з хронічним туберкульозом (ХТБ) та мультирезистентним
туберкульозом (МР-ТБ) потребують іншого лікування. Випадок МР-ТБ
визначають як випадок туберкульозу

3 резистентністю як до ізоніазиду, так і до рифампіцину з або без
додаткової резистентності до інших протитуберкульозних препаратів.

Хірургічне лікування ПЛТ. Поряд із хіміотерапією може виникнути потреба
хірургічного втручання, яке виконують в умовах центрів або стаціонарів з
діагностики і лікування ПЛТ. За наявності показань до хірургічного
лікування у разі туберкульозу кісток, суглобів і хребта, лімфатичних
вузлів, органів сечостатевої системи вогнище розпаду тканин видаляють,
поліпшуючи можливість для проникнення антимікобактеріальних препаратів в
уражену тканину.

Увесь післяопераційний матеріал підлягає ретельному бактеріологічному і
гістологічному обстеженню з метою верифікації діагнозу.

Патогенетична терапія ПЛТ. Поряд із протитуберкульозними препаратами в
Україні застосовують патогенетичні методи лікування. Показанням до
застосування глюкокортикоїдів є туберкульоз мозкових оболонок і
туберкульоз перикарда.

Препарати, які застосовують для хіміотерапії ПЛТ.

Препарати основного ряду — ізоніазид (Н), рифампіцин (R), піразинамід
(Z), стрептоміцин (S), етамбутол (Е).

Препарати резервного ряду — канаміцин (К), амікацин (А),(Е1) протіонамід
(Зt), фтохінолони (Fq) (офлоксацин, ципрофлоксацин та ін.), рифабу-тин
(Rb), циклосерин (Cs), ПАСК (PAS).

Категорії хворих та режими лікування.

У плані лікування виділяють чотири категорії хворих. І категорія — хворі
з уперше виявленим ПЛТ тяжких форм. II категорія — хворі з перервою
лікування більш як 2 місяці; хворі з рецидивом; хворі з невдалим
попереднім лікуванням (з категорії І, III). Ill категорія — хворі з
уперше виявленим ПЛТ менш тяжких форм. IV категорія — хворі ПЛТ з
невдачею контрольованого лікування з категорії II; хворі з
резистентністю до багатьох лікарських препаратів із категорії І, II,
ІІІ.

ЛІКУВАЛЬНІ РЕЖИМИ В ОКРЕМИХ СИТУАЦІЯХ

Вагітність. Більшість протитуберкульозних препаратів безпечні для
прийому під час вагітності. Винятком є стрептоміцин, який може
спричинити ото-токсичний ефект на плід, і тому його не слід приймати
вагітним.

Годування груддю. Жінка, хвора на туберкульоз, яка годує груддю, повинна
пройти повний курс лікування. Вчасна і належним чином застосована
хіміотерапія є найліпшою в запобіганні переданню туберкульозу дитині.
Усі протитуберкульозні препарати сумісні з годуванням груддю. Матір і
дитина мають бути разом. Для профілактики дитині потрібно прийняти
ізоніазид щонайменш протягом 3 місяців. БЦЖ-вакцинація новонародженого
має бути відкладена до кінця профілактичного прийому ізоніазиду.

Пероральна контрацепція. Рифампіцин взаємодіє з пероральними
контрацептивними препаратами, що зумовлює ризик зниження захисної дії
проти вагітності. Жінка, яка приймає пероральні контрацептиви, може мати
два варіанти вибору під час лікування, приймаючи рифампіцин,
дотримуючись призначень лікаря, можна збільшити дозу естрогену (50 мг),
який входить до перорального контрацептивного препарату, або
використовувати інший вид контрацепції.

Розлади функції печінки. Такі препарати як ізоніазид, рифампіцин і
піразинамід, асоціюються з гепатитом з трьох препаратів рифампіцин є
найменш загрозливим щодо спри чинення гепатоцелюлярного ушкодження,
хоча він асоціюється з холестатичною жовтяницею з трьох препаратів
піразинамід є найбільш гепатотоксичним.

Гепатотоксичні реакції на і протитуберкульозні препарати можуть бути
більш поширеними серед хворих із клінічними і проявами хронічних
захворювань печінки — вірусного гепатиту, гострого гепатиту, у разі
зловживання алкоголем.

Встановлене хронічне захворювання печінки. Пацієнтам із захворюванням
печінки не слід приймати піразинамід, ізоніазид, рифампіцин,
стрептоміцин та етамбутол можна приймати у разі повного лікування
протягом 8 місяців.

Гострий гепатит. Якщо пацієнт хворий на туберкульоз і супутній гострий
гепатит, який не пов’язаний із лікуванням туберкульозу, в деяких
випадках лікування можна відкласти, поки не буде розв’язано проблему з
гострим гепатитом. В інших випадках, коли необхідно лікувати туберкульоз
під час гострого гепатиту, комбінація SE на 3 місяці буде
найоптимальнішим варіантом.

Ниркова недостатність. Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід майже
повністю виводяться з жовчю або метаболізуються в нетоксичні компоненти.
Тому ці препарати можна приймати пацієнтам із нирковою недостатністю в
нормальних дозах. Пацієнти з більш ускладненою формою ниркової
недостатності мають приймати і піридоксин з ізоніазидом, щоб запобігти
нервовим ускладненням. Стрептоміцин та етамбутол виводяться нирками.
Якщо медичні заклади спроможні перевірити функцію нирок, тоді
стрептоміцин та етамбутол можна приймати в знижених дозах. Протіонамід і
етіонамід частково виводяться із сечею, однак, якщо різниця між
терапевтичною дозою та токсичною є дуже незначною, пацієнтам з нирковою
недостатністю не слід приймати ці препарати.

ВІЛ-інфекція. Загалом лікування від туберкульозу є однаковим як для
ВІЛ-інфікованих, так і для не інфікованих ВІЛ хворих на туберкульоз, за
винятком того, що тіоацетазон протипоказаний ВіЛ-інфікованим.
Стрептоміцин є корисним препаратом, якщо є впевненість у використанні
стерильних голок та шприців. Смертельні випадки під час лікування,
частково від туберкульозу, частково від інших хвороб, пов’язаних з ВІЛ,
найбільш розповсюджені серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів у задавненій
стадії імунодефіциту.

Туберкульоз очей. У разі лікування туберкульозу очей протипоказано
використання етамбутолу через його токсичний вплив на сітківку і зоровий
нерв.

Туберкульоз сечостатевих органів. У разі лікування туберкульозу
сечостатевих органів у хворих зі звуженням сечових каналів протипоказано
застосування аміноглікозидів (стрептоміцину, канаміцину та ін.).

Контроль за реакціями шкіри. Якщо є реакція шкіри, пацієнту потрібно
негайно звернутися до фтизіатра, який проводить лікування. Якщо у
пацієнта спостерігається свербіж шкіри, рекомендують симптоматичне
лікування з використанням антигістамінних та десенсибілізувальних
засобів. Пацієнта потрібно заспокоїти, порадити уникати інших подразнень
шкіри і намагатися продовжувати лікування під безпосереднім наглядом.
Однак, якщо висипання на шкірі прогресують, усі протитуберкульозні і
препарати потрібно відмінити, Після того як реакції на шкірі і
зникнуть, протитуберкульозні препарати можна знову призначати.

Складнощі у відновленні призначення хіміопрепаратів виникають у тому
разі, якщо точно невідомо, який препарат спричинює реакцію на шкірі. У
таких випадках рекомендується призначати протитуберкульозні препарати,
починаючи з препарату, який з найменшою ймовірністю може спричинити її
(наприклад, ізоніазид). Доцільність введення препарату на початку в
низькій дозі полягає в тому, що у разі виникнення реакції це буде менш
проблематичним порівняно з реакцією на всю дозу. Дозу поступово
збільшують протягом З днів. Процедуру повторюють з додаванням кожного
разу одного препарату. Реакція після І додавання певного препарату
означатиме, що саме цей прапарат спричинює сторонню дію.

Контроль за гепатитом, і спричиненим препаратами.

Для пацієнтів, у котрих був негативний мазок на початку лікування,
дослідження мазка повторити лише через 2 місяці. Якщо і на той час мазок
буде негативним, то у цьому разі немає потреби для подальших досліджень
мазків через 5 місяців га наприкінці лікування.

Більшість протитуберкульозних препаратів можуть ушкодити тканину
печінки. Як і у разі шкірної реакції, якщо виникають ознаки ушкодження
печінки, пацієнтові потрібно негайно звернутися до фтизіатра, який його
спостерігає. Препарати, що неймовірніше можуть ушкодити печінку, —
ізоніазид, піразинамід та рифампіцин. Якщо поставлено діагноз «гепатит»,
спричинений прийомом препаратів, їх відміняють. Слід утримуватися від
прийому цих препаратів до нормалізації функції печінки. Асимптоматична
жовтяниця без очевидного гепатиту може виникнути після прийому
рифампіцину. Після того, як розв’язано проблему гепатиту, спричиненого
вживанням препаратів, призначають ті самі препарати по одному щоразу.
Однак, якщо у разі гепатиту виникає клінічна жовтяниця, рекомендовано
уникати прийому піразинаміду. Таким пацієнтам пропонують такий режим:
2-місячна початкова фаза з щоденним прийомом стрептоміцину, ізоніазиду
та етамбутолу, потім — 10-місячна фаза продовження з прийомом ізоніазиду
та етамбутолу.

Тяжкохворі з прогресуючим туберкульозом і гепатитом, спричиненим
протитуберкульозними препаратами, можуть померти без їх прийому. У цьому
випадку пацієнтові потрібно призначити два з найменш гепатотоксичних
препаратів — стрептоміцин та етамбутол. Після того, як проблему з
гепатитом розв’язано, знову призначити звичайне лікування. Це збільшує
загальний час лікування, але зменшує ризик рецидиву.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *