Сторонні тіла лор-органів, гострий стенозувальний ларинготрахеїт (несправжній круп), гострий стеноз гортані (лекція)

Лекція

Сторонні тіла лор-органів, гострий стенозувальний ларинготрахеїт
(несправжній круп), гострий стеноз гортані

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Сторонні тіла носа та приносових пазух.

Сторонні тіла горла і стравоходу.

Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт (несправжній круп).

Гострий стеноз гортані.

Ключові слова: ніс, приносові пазухи, сторонні тіла, стравохід, гортань,
трахея, бронхи, круп, стеноз, трахеостомія.

Сторонні тіла носа та приносових пазух.

Сторонні тіла носової порожнини в дітей зустрічаються дуже часто, бо
діти самі або одне одному уводять у ніс різні предмети. Найчастіше
зустрічаються дрібні сторонні тіла: намистинки, зерна бобових, злаків,
шматочки пластмаси, вати, паперу, тощо.

Клінічна картина тіл носа та приносових пазух різноманітна. Дрібні
сторонні тіла, перебуваючи в носовій порожнині, спочатку не дають ніяких
симптомів і тільки через декілька днів з’являється нежить із
слизо-гнійними виділеннями та запахом, утруднене носове дихання. Згодом
з’являється головний біль, сльозотеча, запалення приносових пазух,
подразнення шкіри біля входу в ніс та на верхній губі. Після видалення
стороннього тіла всі симптоми швидко минають і настає повне видужання.

Лікування сторонніх тіл і ринолітів полягає у їх видаленні за допомогою
пінцетів та носових щипців. Часто такі операції виконують амбулаторно,
але якщо це виявиться безуспішним, необхідно видаляти сторонні тіла під
загальним знеболюванням.

Сторонні тіла горла і стравоходу.

Звичайно сторонні тіла потрапляють в горло через рот. Це переважно
риб’ячі або м’ясні кістки. Інколи сторонні тіла потрапляють у горло під
час операцій та маніпуляцій (голки, уламки інструментів). Інколи
сторонні тіла можуть потрапити в горло через ніс або із шлунка
заповзають аскариди.

Розрізняють живі і неживі сторонні тіла горла і стравоходу. Із живих
сторонніх тіл найчастіше спостерігаються п’явки, які потрапляють під час
пиття води із стоячих водоймищ. Слід наголосити, що п’явки можуть
проникнути в гортань, трахею, бронхи, спричиняючи клінічну картину
гострого стенозу дихальних шляхів.

Найчастіше сторонні тіла застряють у нижніх полюсах піднебінного
мигдалика, його дужках, язиковому мигдалику, корені язика, задній стінці
горла та грушоподібних закутках. Застрявання сторонніх тіл у
грушоподібних закутках є небезпечним для життя, оскільки може
розвинутись абсцесс і сепсис. Слід застерегти, що потрапляння великих
сторонніх тіл у гортанну частину горла дітей перших років життя є дуже
небезпечним для їх життя, тому що розвивається блискавична форма стенозу
гортані.

Хворі скаржаться на колючий біль під час ковтання, салівацію, а за
наявності стороннього тіла в носогорлі — утруднене носове дихання.
Останнє відзначається в разі великих сторонніх тіл гортаногорла. Хворі
часто відчувають локалізацію стороннього тіла. Інколи вони скаржаться,
що декілька місяців тому застряло стороннє тіло в горлі, воно давить,
заважає ковтанню. Ці скарги свідчать про те, що в цих пацієнтів немає
стороннього тіла, а є парестезії, зумовлені функціональними, рідше
органічними, розладами ЦНС, і їх треба направляти на консультацію до
психоневролога.

У разі тривалого перебування стороннього тіла в горлі спочатку навколо
нього виникають запальні процеси, згодом можливі утворення
паратонзилярних, парафарингеальних і загорлових абсцесів, флегмони
бічної стінки горла, а потім розвивається сепсис із віддаленими гнійними
метастазами в органи і системи організму.

Під час діагностики сторонніх тіл горла, крім фарингоскопії, риноскопії
та непрямої ларингоскопії, застосовують пальцеве дослідження горла, за
якого пальпуються сторонні тіла. Металеві сторонні тіла добре
виявляються за допомогою рентгенологічних досліджень. Рентгенографію
виконують у двох проекціях. Інколи проводять томографію.

Сторонні тіла стравоходу часто спостерігають у дітей від 1 до 5 років.
Проте вони можуть бути і в дітей до 1 року, коли вони потрапляють у
стравохід під час приймання їжі, що містить м’ясні чи риб’ячі кістки,
фруктові кісточки. Інколи в стравохід потрапляє соска. У дітей перших
років життя часто спостерігаються такі сторонні тіла: монети, гудзики,
жетони, а в дітей шкільного віку — шпильки, голки, кнопки, інші
канцелярські предмети.

У стравоході сторонні тілі застряють переважно в його 1-му звуженні
(60-70 %), в 2-му — 20-30 %, в 3-му — 6-10 %. Вони можуть перебувати у
стравоході протягом різного терміну (наприклад, монети іноді до 3
місяців). Коли розвивається ускладнення у вигляді запального процесу,
хворих обстежують і виявляють сторонні тіла. Розрізняють сторонні тіла
неускладнені (вони перебувають у стравоході без запальної реакції) і
ускладнені (коли розвивається езофагіт, періезофагіт, проникаюча травма,
медіастиніт, парез гортані, травматичні ушкодження серця, аорти).
Розвивається пневмонія, плеврит, кровотеча, стравохідно-трахеальні
фістули тощо.

Хворі скаржаться на утруднення або неможливість ковтання, біль у
ділянці шиї та в грудній клітці, який іррадіює в міжлопаткову ділянку
або руку, салівацію, кашель, блювання, утруднене дихання. За локалізації
стороннього тіла в 3-му звуженні стравоходу хворі скаржаться на біль у
нижній третині грудної клітки, дисфагію. У разі ускладнення сторонніх
тіл стравоходу приєднуються скарги, як за основного захворювання.

Діагностика сторонніх тіл грунтується на анамнезі. Хворі скаржаться, що
під час їди щось застряло в горлі, вони намагались його проштовхнути за
допомогою ковтання скоринки хліба або води, але це не допомогло.
Подальше вживання їжі супроводжувалося болем і дифагією.

Під час клінічного обстеження треба детально оглянути ротову і гортанну
частини горла, оскільки там часто застряють сторонні тіла. Скарги
хворого однакові у разі сторонніх тіл гортанної частини горла та
початкової частини стравоходу. Під час непрямої ларингоскопії видно
накопичення слини в грушоподібному закутку, його локальний набряк. Може
бути інфільтрація ділянки черпакуватого хряща. Якщо натиснути на гортань
і трахею, виникає больове відчуття. На шиї можуть бути інфільтрати. У
дітей рот нерідко напіввідкритий.

Далі проводять пробу з ковтанням води. Під час ковтання в дітей
змінюється вираз обличчя із-за болю, в них вимушене положення голови. Ця
проба є характерною для обтурації стравоходу, а в інших ситуаціях вона
не дає ефекту.

Застосовують рентгеноскопію та рентгенографію для уточнення діагнозу.

Лікування сторонніх тіл стравоходу полягає в якомога швидкому їх
видаленні, щоб запобігти грізним ускладнення. Для цього застосовують
щипці і пряму гіпофарингоскопію або езофагоскопію. Інші способи
видалення не застосовують, зокрема гачок Кірміссона, оскільки це дуже
небезпечно. Після видалення стороннього тіла організовують старанний
догляд за дитиною протягом 1-3 діб, щоб не пропустити можливі
ускладнення. Призначають молочно-рослинну дієту. Страва має бути не
гарячою, не гострою, не солоною. Хворим з езофагітом, періезофагітом
призначають антибіотики. У разі розриву стравоходу виконують
езофаготомію.

Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів.

У гортань і нижні дихальні шляхи можуть потрапити різноманітні сторонні
тіла (зерна фруктів, овочів, кукурудза, квасоля, горох, горіх, боби,
м’ясні та риб’ячі кістки, намистинки, кнопки тощо). Сторонні тіла
потрапляють у дихальні шляхи під час глибокого вдиху, який виникає
внаслідок несподіваного падіння, переляку, сміху, кашлю. Сторонні тіла,
що потрапили в ротову порожнину, можуть бути аспіровані.

За характером сторонні тіла поділяються на органічні та неорганічні; за
локалізацією можуть бути в гортані, трахеї, бронхах і легенях; за
наявністю ускладнень — ускладнені та неускладнені. Ускладнення можуть
бути гострими та хронічними. До гострих ускладнень належать ателектаз,
пневмонія, пневмоторакс, кровотеча, емфізема середостіння, до хронічних
— абсцес легенів, бронхоектазія.

Залежно від клінічного перебігу виділяють блискавичні, гострі,
підгострі, хронічні та латентні форми сторонніх тіл дихальних шляхів.

Сторонні тіла гортані.

Сторонні тіла гортані можуть бути великі та малі, тупі та гострі. У разі
потрапляння великих сторонніх тіл у гортань виникає судомний кашель,
згодом — асфіксія і смерть. Це блискавична форма клінічного перебігу
сторонніх тіл гортані. Проте можуть бути невеликі гострі сторонні тіла,
які застряють у слизовій оболонці зовнішнього кільця гортані. Хворі
скаржаться на сильний кашель, який триває протягом кількох годин,
відчуття стороннього тіла в гортані. Голос змінюється, пізніше, коли
розвивається набряк гортані, утруднюється дихання.

Якщо стороннє тіло потрапило в голосову щілину і вклинилося в
підголосниковій порожнині, з’являється утруднене, шумне дихання.

Під час непрямої ларингоскопії, а в дітей перших років життя в разі
прямої ларингоскопії видно стороннє тіло в ділянці зовнішнього кільця
гортані, в підголосниковій порожнині. Інші методи діагностики не
застосовуються.

Лікування сторонніх тіл гортані полягає в їх видаленні. За блискавичної
форми стороннього тіла необхідна негайна допомога, яка полягає в
проведенні операції конікотомії, а не трахеотомії. Показана пряма
ларингоскопія. Проте в амбулаторних умовах виконати це неможливо через
відсутність необхідних інструментів. У такому разі хворому дають випити
води, постукують по міжлопатковій ділянці, можна взяти дитину за нижні
кінцівки, опустити головою вниз, декілька разів добре струснути її.
Стороннє тіло може вийти з гортані. За гострих форм сторонні тіла
гортані видаляють під час прямої ларингоскопії. Під час непрямої
ларингоскопії в дітей видалити сторонні тіла практично неможливо.

Сторонні тіла трахеї.

Залежно від форми, величини стороннього тіла клінічна картина
захворювання буде різною. Проте факт проникнення стороннього тіла через
гортань є завжди. Остання реагує на стороннє тіло приступом кашлю
внаслідок подразнення не тільки слизової оболонки гортані, але й трахеї.
Приступи кашлю супроводжуються дихальною недостатністю і вегетативними
симптомами, на які насамперед наголошують батьки дитини.

Вклинення сторонніх тіл трахеї характеризується кашлем, болем за
грудниною, а згодом — експіраторним та інспіраторним утрудненням дихання
внаслідок набряку слизової оболонки трахеї. Розвивається гострий
трахеїт, який має своєрідну клінічну картину.

Під час перкусії грудної клітки патологічних змін не виявляють. Під час
аускультації виявляють жорстке дихання, сухі хрипи.

Рентгеноконтрастні сторонні тіла видно під час рентгеноскопії, інші
сторонні тіла не дають рентгенологічну симптоматику.

Обтуруючим стороннім тілам трахеї насамперед властиві утруднений вдих і
видих, шумне дихання. Відзначаються клінічні ознаки гіпоксії. Перкусія
не виявляє патологічних змін. Під час аускультації виявляють жорстке,
утруднене дихання, грубі сухі хрипи. У такому разі часто ставлять
діагноз бронхіальної астми. Вирішальне значення для діагностики має
піднаркозна трахеоскопія.

Для балотувального стороннього тіла характерні хлопаючий звук і приступ
кашлю. Хлопаючий звук відчуває сам хворий його чує і лікар. Під час
пальпації та аускультації трахеї можна відчути удар стороннього тіла об
нижню поверхню голосових складок. Цей симптом спостерігається тому, що в
дихальні шляхи потрапляє легке стороннє тіло (насіння кавуна,
соняшника), яке струменем повітря піднімається догори, до голосових
складок. Вони швидко змикаються, закривають голосову щілину, дихання
раптово припиняється і стороннє тіло своєю масою опускається донизу і
потрапляє частіше в правий бронх. Наступний видих знову піднімає
стороннє тіло догори, воно вдаряється об голосові складки. Якщо стороннє
тіло вклинилось між голосовими складками, виникає приступ асфіксії, який
може закінчитись летально.

Лікування сторонніх тіл трахеї полягає в їх видаленні із застосуванням
піднаркозної трахеоскопії.

Сторонні тіла бронхів.

Аспірація сторонніх тіл у бронхи найчастіше спостерігається в дітей,
причому їх локалізація переважно визначається в правому бронхові,
оскільки він ширший, ніж лівий, і є продовження трахеї, дещо
відхиляючись від довгастої вісі, тоді як лівий бронх відходить від
трахеї під кутом приблизно 50о.

Клінічна картина стороннього тіла бронха стадійна. Перша (початкова)
стадія характеризується клінічними ознаками, які спостерігаються під час
руху стороннього тіла через голосову щілину. При цьому виникає судомний
кашель, утруднене дихання аж до асфіксії. Ці явища тривають протягом
кількох хвилин.

Перебіг 2-ї (латентної) стадії відбувається без жодних клінічних ознак,
які вказали б на аспірацію стороннього тіла. Проте можуть бути симптоми
балотування стороннього тіла, постійний кашель.

Третя (явна) стадія стороннього тіла бронха характеризується виникненням
патологічних змін у бронхові. На місці локалізації стороннього тіла
виникає набряк слизової оболонки, можливі ушкодження бронха гострим
стороннім тілом, яке травмує його стінки або кровоносні судини.
Виникають грануляції, кровотеча. Стороннє тіло закриває головний,
частковий або сегментарний бронхи, спричиняючи ателектаз легенів різного
ступеня. Слід відзначити, що невеликі за розміром ателектази не
впливають на дихальну функцію. Проте довготривалий ателектаз сприяє
розвитку пневмонії, абсцесу легенів, унаслідок чого в другій легені
виникає емфізема, що призводить до зміщення органів середостіння у
хворий бік. Це видно під час рентгеноскопії органів грудної порожнини.
Під час вдиху видно зміщення середостіння вбік. При цьому обидві легені
наповнюються повітрям і спадаються з різною швидкістю. Здорова легеня
наповнюється повітрям швидше і в більшому об’ємі, ніж хвора, тому органи
середостіння під час вдиху зміщуються в бік ателектазу легенів.
Зазначені зміни чітко фіксуються під час рентгенографії — симптомом
Гольцкнехта -Якобсона, а нерівномірне наповнення легенів повітрям —
симптом гойдання.

Для уточнення діагнозу застосовують рентгенологічний метод дослідження,
за якого виявляють симптом Гольцкнехта -Якобсона та симптом гойдання.
Металеві сторонні тіла, які затримують рентгенівське проміння, чітко
видно під час рентгеноскопії та рентгенографії. Для діагностики
стороннього тіла, звичайно, мають значення анамнез, стадія розвитку
захворювання і клініко-рентгенологічне дослідження. Проте найголовнішим
є піднаркозна бронхоскопія, котра з вірогідністю вказує на характер і
локалізацію стороннього тіла.

Диференціальну діагностику проводять із гострим бронхітом, пневмонією,
ларинготрахеїтом, частковою емфіземою легенів та однобічним
полікістозом, стороннім тілом стравоходу.

Лікування стороннього тіла бронха полягає в його видаленні шляхом
піднаркозної верхньої бронхоскопії і подальшого лікування ускладнень,
які виникають унаслідок довготривалого перебування стороннього тіла в
бронхові і можливих ускладнень під час бронхоскопії.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт (несправжній круп)

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт зустрічається тільки в дитячому
віці, переважно в дітей до 3 років, а потім частота його різко
зменшується. Слід відмітити, що в дітей до 6-місячного віку це
захворювання не зустрічається; хлопчики хворіють у тричі частіше, ніж
дівчатка.

Причиною гострого стенозувального ларинготрахеїту є грип, парагрип,
аденовірусна інфекція та інші ГРІ, а також дитячі інфекційні
захворювання (скарлатина, кір, кашлюк) і він нерозривно пов’язаний із
патогенезом ГРІ, в якому розрізняють декілька фаз розвитку: репродукції
вірусу в клітинах слизової оболонки дихальних шляхів; вірусемії;
розвитку запалення слизової оболонки; появи бактеріальних ускладнень;
зворотного розвитку.

Патогенез захворювання складний: з’являється набряк слизової оболонки
гортані і трахеї, особливо в підголосниковій порожнині, де є скупчення
клітковини, утруднення дихання, яке поступово наростає. Цьому сприяє
накопичення слизового, слизо-гнійного вмісту, який далі зсихається в
кірки, ще більше звужуючи просвіт гортані. У вогнищі запалення
з’являються недоокислені продукти, гістаміноподібні речовини, які
підсилюють запальний процес, наростає набряк та інфільтрація слизових
оболонок, що призводить до виникнення турбулентного повітряного
струменя, внаслідок чого знижується тиск повітря на стінки дихальних
шляхів, що спричиняє підвищене кровонаповнення судин і збільшення
набряку.

?

?

?

i

U

$

$

$

Патоморфологічні зміни проявляються гіперемією та набряком слизової
оболонки гортані і трахеї, особливо в підголосниковій порожнині,
скупченням патологічного вмісту і перетворенням його в кірки, особливо
за гіпосекреторної форми захворювання. Під час мікроскопічного
дослідження слизової оболонки виявляють дистрофічні зміни епітелію, його
десквамацію, а також некротично-геморагічні та фібринозно-некротичні
зміни, якщо приєднується бактеріальна мікрофлора.

Клінічний перебіг захворювання стадійний. Розрізняють компенсовану,
субкомпенсовану, декомпенсовану і термінальну (передасфіксії) стадії.
Захворювання настає раптово, серед ночі, коли з’являються утруднення
дихання і сухий дзвінкий (гавкаючий) кашель. Відбувається загальне
збудження, діти стають неспокійними, погано сплять, відмовляються від
їжі, але наприкінці ночі явища стенозу в гортані зникають, і з’являються
приступи задишки знову серед ночі і тривають декілька днів підряд. Проте
трапляється, що вдень явища стенозу гортані наростають і послідовно
з’являються І, ІІ, ІІІ стадії стенозу гортані. Поява приступів
утрудненого дихання вночі пояснюється, можливо, тим, що внаслідок
горизонтального положення дитини в підголосниковому просторі посилюється
набряк слизової оболонки і відбувається скупчення патологічного вмісту в
гортані, що сприяє ларингоспазму.

За компенсованої стадії дитина неспокійна, плаче, погано спить. Дихання
шумне, спостерігається інспіраторна задишка, подовжується вдих, випадає
або вкорочується пауза між вдихом і видихом у разі неспокійної поведінки
дитини. У спокійному стані інспіраторної задишки немає, відмічається
посилення серцевої діяльності як реакція на інспіраторну задишку. У цій
стадії акт дихання перебудовується, забезпечуючи організм киснем.
Важливу роль у цьому відіграє подразнення дихального центру
вуглекислотою.

За субкомпенсованої стадії наростає утруднення дихання, інспіраторна
задишка спостерігається в стадії спокою, а якщо дитина неспокійна, в
акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, що проявляється
втягненням яремної та підключичної ямок, міжреберних проміжків.
Наростають явища серцевої недостатності. На рентгенограмі органів
грудної клітки відмічається посилення легеневого малюнка, що вказує на
порушення кровообігу в малому колі.

Декомпенсована стадія характеризується різко утрудненим шумним диханням.
У вдиху бере участь мускулатура не тільки грудної клітки, але й
черевного пресу, тому значно втягується епігастральна ділянка. Унаслідок
посиленої роботи дихальної мускулатури збільшується дефіцит кисню,
розвивається глибокий ацидоз, порушуються окисно-відновні процеси.
Недоокислені продукти обміну речовин блокують ферментні системи,
внаслідок чого утруднюється утилізація кисню. Тому наростає ціаноз
видимих слизових оболонок, шкіра набуває мармурового вигляду — це грізна
ознака судинної недостатності. Артеріальний тиск різко знижується, пульс
стає слабким. У разі аускультації дихання в легенях ослаблене, інколи
навіть не прослуховується, що зумовлено пригніченням дихального центру.

Стадія передасфіксії характеризується поверхневим диханням, по типу
Чейна-Стокса, податливі місця грудної клітки і епігастральна ділянка не
втягується, не чути шумного дихання. Тони серця глухі, пульс майже
відсутній, артеріальний тиск не визначається. Ціаноз змінюється різкою
блідістю, хворий знепритомніє, зіниці розширюються, спостерігається
енофтальм, мимовільне сечовипускання і дефекація. Якщо не забезпечити
своєчасну допомогу, то настає смерть унаслідок порушення тканинного
дихання, зумовленого гіперкапнією, інтоксикацією.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт слід диференціювати з дифтерією
гортані, яка характеризується повільним початком, хрипким голосом,
фібринозними нальотами, наростанням утруднення дихання; спостерігаються
явища токсикозу, шийного лімфаденіту і набряку тканин і, нарешті,
вирішальне значення має бактеріологічне дослідження.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт треба диференціювати з токсикозом,
пневмонією, сторонніми тілами дихальних шляхів і взагалі з дихальною
недостатністю. У цьому разі, крім анамнезу, динаміки захворювання,
клініко-рентгенологічних досліджень, вирішальне значення мають пряма
ларингоскопія і бронхоскопія.

Прогноз за стенозувального ларинготрахеїту серйозний, бо в деяких
випадках настає летальний кінець, навіть у разі забезпечення своєчасного
комплексного лікування.

Лікування гострого стенозувального ларинготрахеїту комплексне і залежить
від стадії захворювання. У лікуванні беруть участь педіатр,
оториноларинголог, реаніматолог. Діти, хворі на стенозувальний
ларинготрахеїт, мають бути госпіталізовані незалежно від клінічної форми
і стадії захворювання. У перші часи захворювання обов’язково
рекомендують тепле питво, зігрівальні компреси навколо шиї, гірчичники
на передню поверхню шиї та груднину, теплі шкарпетки, наповнені
подразнювальними речовинами (наприклад, сухою гірчицею). Ці заходи
сприятливо впливають на перебіг захворювання і навіть на початку можуть
зупинити його. Крім того, призначають лужні і парові інгаляції, як за
гострого катарального ларингіту.

За стенозу гортані першого ступеня призначають антибіотики широкого
спектра дії, гормональні препарати: гідрокортизон із розрахунку 3-5 мг
на 1 кг маси тіла або преднізолон по 1-2 мг на 1 кг маси тіла протягом
2-4 днів, які відміняють без зниження дози. Призначають різні
протинабрякові суміші у вигляді аерозолів, наприклад: 0,5 % розчин
ефедрину 1 мл, 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду 1 мл, 1 % розчин
димедролу 1 мл, хімотрипсину 1 мг в 1 мл, гідрокортизон 1 мл (25 мг).
На одну інгаляцію беруть 2 мл зазначеної суміші 3 рази на добу. Можна
застосувати інші протизапальні суміші. Призначають антигістамінні,
загальнозміцнювальні препарати, седативну і вітамінотерапію.

За другого ступеня стенозу гортані слід збільшити дозу гідрокортизону
від 5 до 10 мг/кг маси тіла, преднізолону — до 5 мг/кг протягом 5-7
днів. Необхідно призначити дегідратаційну і дезінтоксикаційну терапію,
літичні суміші для зменшення збудливості хворого. Лікування треба
починати вже в приймальному відділенні, щоб не гаяти часу.

За стенозу гортані третього ступеня проводять ще більш інтенсивну
протизапальну, дегідратаційну та інфузійну терапію. Дозу гормональних
препаратів збільшують, наприклад, гідрокортизону від 10 до 25 мг на 1
кг, преднізолону — до 10 мг/кг, 2,4 % розчин еуфіліну по 0,1 мл/кг маси
тіла дітям віком до одного року, а потім по 1 мл на кожний рік життя
дитини. Для зменшення метаболічного ацидозу внутрішньовенно уводять 4 %
розчин натрію бікарбонату по 4-5 мг/кг маси тіла. Призначають
симптоматичну терапію. За наявності гіпертермії дають жарознижувальні
препарати і проводять охолодження дитини шляхом прикладання холоду до
проекції магістральних судин. У більшості випадків така інтенсивна
терапія дає позитивний наслідок протягом 2-4 год. Якщо загальний стан
погіршується, проводять туалет трахеобронхіального дерева за допомогою
прямої ларингоскопії шляхом уведення в трахею протеолітичних ферментів,
гормональних препаратів, антибіотиків слабкої концентрації шприцом із
наступним відсмоктуванням їх із патологічним вмістом трахеї та бронхів.
За сухої форми стенозувального ларинготрахеїту з обструктивними кірками
це дає дуже позитивні наслідки.

За неефективності такої інтенсивної терапії проводять інтубацію з
використанням загального знеболювання терміном на 3-4 дні у дітей віком
до 3 років, на 5-8 днів — у дітей шкільного віку, а в разі настання
термінального стану — конікотомію.

Сучасна методика інтубації така. Під наркозом із застосуванням
релаксантів проводять пряму ларингоскопію і під контролем зору через рот
або носову порожнину обережно і ніжно обертовими рухами просувають
спеціальні пластикові термопластичні (під дією температури тіла стають
м’якими) трубки відповідних розмірів через гортань у трахею. Заміну
трубок рекомендують проводити щодня, причому дитину на деякий час треба
залишити без трубки, щоб відновити місцеву гемодинаміку тканин гортані і
трахеї, що запобігає утворенню пролежнів, грануляцій і рубців, які
спричиняють хронічний стеноз гортані. Водночас проводять інтенсивну
інфузійну терапію, дегідратацію, десенсибілізацію, симптоматичну і
антибіотикотерапію. Проте і така методика лікування може не дати
позитивного наслідку і тоді необхідно проводити нижню трахеостомію на
інтубаційній трубці.

Розрізняють верхню, середню і нижню трахеостомію залежно від рівня
розрізу трахеї по відношенню до перешийка щитоподібної залози. У дітей
доцільно робити тільки нижню трахеостомію, щоб уникнути перихондриту
хрящів гортані. Верхня трахеотомія полягає в розрізі кілець трахеї над
перешийком щитоподібної залози. Під час середньої трахеостомії кільця
трахеї розрізають на рівні перешийка щитоподібної залози. Нижня
трахеостомія передбачає розріз кілець трахеї нижче перешийка
щитоподібної залози.

Якщо стан хворого не дозволяє виконати нижню трахеостомію, то проводять
верхню трахеостомію, котра технічно легше виконується, особливо у
старших дітей.

За екстремальної ситуації (асфіксії) трахеостомію виконати складно, бо
для цього бракує часу і відповідних умов. У такому разі показана
операція конікотомія, за якої розрізають конічну зв’язку. Вона міститься
між щитоподібним і перснеподібним хрящами гортані. Для виконання цієї
операції запропоновано різні інструменти, в тому числі спеціальний
троакар з мандреном у вигляді трахеотомічної трубки, який уводять
безпосередньо через м’які тканини в ділянці конічної зв’язки. Проте нині
цих інструментів практично немає. Тому операцію виконують так. Положення
хворого горизонтальне. Пальпаторно визначають місце розрізу м’яких
тканин. Під місцевою анестезією (0,5 % розчин новокаїну), а інколи і без
неї, розрізають шкіру поперечним розрізом; далі тупим способом знаходять
конічну зв’язку, яка має жовтуватий колір. Її розрізають також
поперечним розрізом, в який уводять трахеотомічну канюлю або трубку
відповідних розмірів. Слід відмітити, що конікотомія є тимчасовим
втручанням на гортані. Після відновлення дихання необхідно одразу,
зробити верхню трахеостомію за всіма правилами, а розріз м’яких тканин у
ділянці конікотомії зашити. Інколи замість конікотомії виконують
конікокрикотомію, крикотомію і навіть тиреотомію. Після цих операцій
подальша тактика так ж, як і за конікотомії.

У післяопераційний період обов’язково призначають антибіотики та іншу
протизапальну терапію з метою профілактики перихондриту гортані. Шкіру
навколо трахеостоми змащують цинковою маззю або пастою Лассара.
Трахеостому треба доглядати, як чисту рану. Щоденно проводити стерильні
перев’язки, міняти трахеотомічну трубку. У післяопераційний період
можлива закупорка канюлі слизом, унаслідок чого з’являється дихальна
недостатність. Тому внутрішню трубку канюлі треба періодично виймати і
старанно прочищати ватою, накрученою на металевий зонд, обробляти її
спиртом і знову вводити в канюлю. Якщо цього не достатньо для ліквідації
дихальної недостатності, промивають дихальні шляхи і відсмоктують вміст
нижче трахеотомісної трубки, бо там можуть скупчуватися кірки, слиз і
згустки крові. У разі неефективності такої маніпуляції необхідно вийняти
всю трубку і за допомогою значного носового розширника, а краще
розширника Кілліана, оглянути просвіт трахеї і бронхів. Густий слиз,
згустки крові і кірки видаляють за допомогою щипців або вати, накрученої
на зонд. У трахеотомічну трубку через кожні 2-3 години рекомендується
вливати по 5-6 крапель теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. До
ізотонічного розчину можна додати гідрокортизон та протеолітичні
ферменти. Але останні довго застосовувати недоцільно. Призначати різні
види олії, наприклад, персикову або обліпіхову, вазелінову, риб’ячий жир
також недоцільно і навіть шкідливо. Шви знімають на 6-7 день..

Для відновлення дренажної функції нижніх дихальних шляхів необхідно
видаляти мокротиння. Для цього в палаті створюють мікроклімат із
підвищеною вологістю, періодично відсмоктують мокротиння через
трахеотомічну трубку. Тому діаметр наконечника електровідсмоктувача має
бути менший, ніж просвіт канюлі. Наконечники зберігають в антисептичних
розчинах. Перед відсмоктуванням мокротиння необхідно зробити масаж
грудної клітки, в трахеостому влити зі шприца (не піпеткою) ізотонічний
розчин натрію хлориду до появи кашльового рефлексу. Процедуру
відсмоктування повторюють до повного видалення патологічного вмісту.
Частота відсмоктування залежить від активності запального процесу в
трахеї і бронхах, а також від стану дитини.

У післяопераційний період необхідно застосувати лікувальну і дихальну
гімнастику, масаж грудної клітки та раціональне харчування. Необхідно
створити санітарно-гігієнічні умови в платах, де перебувають такі хворі.
Необхідно вживати всіх заходів для проведення ранньої деканюляції. Вона
залежить від етіологічного чинника і техніки оперативного втручання, а
також загального стану організму. Довготривале канюленосіння призводить
до хронічних рубцевих стенозів трахеї, хронічного бронхіту і пневмонії.

Перед деканюляцією необхідно провести клінічне обстеження хворого, а
також пряму ларингоскопію, бронхоскопію, за показаннями –
рентгенологічне дослідження, щоб переконатись у відсутності перешкод до
деканюляції якщо ж вони є, то їх усувають. Деканюляцію доцільно
проводити таким чином, щоб щодня уводити в трахеостому трубки меншого
розміру аж до № 00 і № 000, закриваючи їх просвіт протягом дня. На ніч
трахеотомічна трубка не закривається. Деканюляцію проводять уранці, за
дитиною встановлюють індивідуальний нагляд і в разі виникнення дихальної
недостатності різного ступеня уводять у трахею трахеотомічну трубку.

Гострий стеноз гортані.

Гострий стеноз гортані характеризується звуженням гортані різного
ступеня, яке перешкоджає проникненню повітря в нижні дихальні шляхи. Це
симптом захворювання, але його виділяють окремо, щоб підкреслити
важливість і серйозність стенозу гортані для організму, і в разі
несвоєчасного лікування може настати летальний кінець.

Стенози розрізняють за часом розвитку: блискавичний – розвивається
протягом кількох секунд або хвилин, наприклад, аспірація великого
стороннього тіла; гострий – триває протягом декількох годин або однієї
доби (наприклад, опіки гортані); підгострий – розвивається протягом
кількох діб (наприклад, травма гортані, дифтерія); хронічний –
розвивається протягом кількох тижнів або місяців (наприклад, папіломатоз
гортані); стійкий стеноз – повністю сформований стеноз, який не
прогресує (наприклад, природжена мембрана гортані, рубцеві стенози
гортані).

Причини гострого стенозу різноманітні. До місцевих причин належать
місцеві запальні процеси в гортані, а також травми, опіки, пухлини,
сторонні тіла. До загальних причин належать різні інфекційні
захворювання (грип та ГРВІ, кір, кашлюк, дифтерія, скарлатина, черевний
та висипний тиф); загальні захворювання (хвороби серця, легенів, нирок,
алергічні захворювання).

Клінічна картина характеризується наявністю провідного симптому у
вигляді інспіраторної задишки, незалежно від причини захворювання. У
перебігу стенозу гортані вирізняють 4 стадії, характеристику яких
наведено в підрозділі “Стенозувальний ларинготрахеїт”.

Діагностика гострого стенозу гортані в переважній більшості не складна:
типовий анамнез із характерним наступним утрудненням дихання, непряма і
пряма ларингоскопія. Інколи гострий стеноз доводиться диференціювати з
ларингоспазмом, істерією, бронхопневмонією, бронхіальною астмою.

Лікування гострого стенозу залежить від причини і стадії захворювання.
За перших трьох стадій можливе застосування консервативного
медикаментозного лікування, в разі його неефективності проводять
інтубацію або трахеостомію. Ефективність інтубації різна. Так, у разі
стенозувального ларинготрахеїту вона складає до 90%. Інтубацію
проводять, як правило, в реанімаційному відділенні під загальним
знеболюванням. Проте в термінальній стадії стенозу можна зробити
інтубацію без наркозу, але нею треба добре володіти. Якщо немає навички
інтубації гортані, в термінальній стадії ліпше виконати конікотомію, а
вже в стадії компенсації дихання зробити верхню, але не нижню
трахеостомію.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *