ЛЕКЦІЯ
Пухлини органів біліопанкреатодуоденальної зони
ПЛАН ЛЕКЦІЇ
Підготовчий етап
Актуальність теми.
Мета та завдання лекції.
Знання і уміння, які повинні бути отримані студентом на лекції.
Основний етап
2.1. Фактори ризику виникнення раку органів БПД зони.
Класифікація раку органів БПДЗ.
Клініка раку органів БПДЗ.
Загальні клінічні симптоми .
Клініка раку печінки, підшлункової залози, великого дуоденального
сосочка, холедоха та жовчевого міхура.
Диференціальні відмінності жовтяниць
Діагностична схема (алгоритм) у випадках виявлення хворого із
жовтяницею.
Лікування раку органів БПД зони.
ЗАКЛЮЧНИЙ ЕТАП
Загальні висновки по проблемі.
Відповіді на запитання студентів.
Завдання для самопідготовки.
Актуальність теми
Рак органів біліопанкреатодуоденальної зони (БПДЗ) в структурі
онкозахворюваності складає біля 3%. В структурі смертності людей від
злоякісних пухлин рак оранів БПДЗ займає четверте місце після раку
легенів, ободової кишки і раку молочної залози. Високий рівень
смертності від раку цих локалізацій залежить від декількох важливих
чиників. Перше це те що більшість хворих виявляється в пізніх стадіях, а
по-друге це поширення цієї недуги серед осіб похилого віку, у яких
виконання таких операцій як панкреатодуоденальна резекція або
гемігепатікектомія чи трансплантація печінки є неможливими. Проте з
точки зору великої різниці в захворюваності на рак цієї локалізації між
певними групами людей і регіонами є можливість для розробки заходів з їх
профілактики.
Максимальні показники захворюваності на рак печінки становлять у світі
34, а мінімальні 0,6 на 100 тис. населення. В Європі відповідно ці
показники складають 12 і 0,6 %ооо. Наша область іде по мінімальному
рівню захворюваності. Найвища захворюваність на рак печінки (РП)
реєструється серед населення Південної Африки, де на її долю припадає
майже третина усіх випадків раку. РП поширений в країнах Східної Азії
(15%ооо), в Тюменській області РФ до 9%ооо. В Україні РП реєструється в
4 випадках, а рак підщлункової залози в 9 випадках на 100тис. населення.
Фактори ризику виникнення раку печінки:
– афлатоксини (Уганда, Ефіопія, Центральна Африка),
опісторхоз (Тюмень),
шистозоматоз (Африка),
вірусний гепатит типу В;
для раку підшлункової залози – такіж фактори як і для раку товстої
кишки – тобто Західний тип харчування, дефицит вітамінів А,Е,С, шкідливі
звички, нітрати та нітрозосполуки.
Основні відомості про будову та функцію печінки, підшлункової залози
і дванадцятипалої кишки.
Дуоденум ділять на верхню і нижню горизонтальні та низхідний відділи. В
низхідному відділі кишки відкривається загальний жовчевий та протік
підшлункової залози, які відкриваються відповідно у вигляді Фатерового
та Санторінієвого сосочків. Анатомічно і функціонально вона зв”язана з
печінкою, підшлунковою залозою, позапечінковими жовчними ходами та
товстою кишкою. В кишці продовжуються процеси травлення, всмоктуються
деякі речовини, зокрема залізо і мідь, що має значення для виникнення
певної симптоматики при патології в ній.
Панкреас за будовою та функцією є секреторним органом та виконує
інкреторну функції. Секреторну функцію здійснюють залози, які
макроскопово виглядають як окремі часточки окутані пухкою сполучною
тканиною, протоки яких впадають в центральну протоку Вірсунга, яка в
свою чергу відкривається в низхідній частині дуоденум у вигляді
Фатерового соска. Протоки вистелені циліндричним епітелієм. Інкреторну
функцію виконують острівки Лангерганса, які представлені клітинами, що
немають властивостей для залози будови і немають вивідних проток.
А-клітини секретують глюкагон, В-клітини – інсулін, дельта-клітини –
соматостатин, джі (РР) –клітини гастрин, вазоактивний кишечний пептид.
Класифікація раку органів БПДЗ.
Печінка: доброякісні – аденоми, гемангіоми, лімфангіоми;
злоякісні – гепатоцелюлярний рак – з гепатоцитів – ріст
переважно
мультіцентричний;
– холангіоцелюлярний – з епітелію проток –
росте переважно
у вигляді одного вузла (уніцентрично).
Підшлункова залоза: доброякісні: – епітеліальні – аденома;
–
неепітеліальні – фіброма, ліпома.
злоякісні: – рак з протоків та
екзокринної тканини–
аденокарцинома різних ступенів диференціювання.
РАК ПЕЧІНКИ
Класифікація раків печінки ( код МКХ-0 С22)
Т- Первинна пухлина
Т1 Солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі без інвазії в судини
Т2 —-“-“—“- з інвазією або > 2
см без інвазії судин,
Т3 пухлина більше як 2см з інвазією або множинні меньше 2 см без інвазії
судин,
Т4 Пухлина вражає гілки ворітної вени або переходить на суміжні
анатомічні структури
N0 Регіонарні метастази відсутні
N1 Наявні метастази в регіонарні л/в.
Стадія 1 Т1N0M0
Стадія 11 T2N0M0
Стадія 111 T3N0M0, T1-3N1M0
Стадія 1У Т4 любе N та М.
Клініка РП
Початок хвороби протікає без чітко окресленої симптоматики і в цьому
періоді РП може бути діагнозований тільки у випадку проведення у кожного
хто звернувся в лікувально-профілактичний заклад УЗД. Пізніше
з`являється симптоми зумовлені порушенням функції печінки пухлинної та
функціональної інтоксикації. Втрата апетиту, схуднення, підвищення
температури тіла, промацування пухлини в підребір`ї, біль і асцит, а
іноді жовтуха виникають в термінальному періоді розвитку хвороби.
Виявлення пухлини печінки при УЗД вимагає виключення в першу чергу
метастатичного її ураження. З цією метою обов`язковим є рентгенологічне
і ендоскопічне дослідження органів травного каналу, легенів, грудних
залоз.
Серед методів лабораторної діагностики РП важливим є визначення антитіл
до ембріонального білка. Метод заснований на тому, що в 1962 році
Г.І.Абелев в експерименті та в 1964 році Ю.С.Татарінов у хворих із
гепатоцелюлярним раком печінки виявили ембріоспецифічний білок. На
присутність цього білка в організмі людини утворюються антитіла. Суть
реакції полягає у визначенні концентрації антитіл до ембріонального
білка – альфафетопротеїну (АФП). При гострому гепатиті рівень АФП може
досягати 200-400нг/мл. При гепатоцелюлярному раці показники АФП
досягають більше 1000нг/мл. Специфічність цього тесту при
гепатоцелюлярному раці печінки становить 70-80%.
Лікування хворих на рак печінки.
Радикальне лікування РП може бути забезпечене тільки проведенням таких
операцій як гемігепатектомія та гепатектомія з її трансплантацією при
неметастатичних формах РП. Такі операції є можливими не більше як у 5%
хворих на РП. Ефективність застосування таких операцій при РП
обмежується від 4 до 36% %-річних строків виживання.
?
?
I
$ ¤ //////////////////icUeNNN
ss
&
®
o
?Ii*
n
?
I
oiaaOeOeOeOeaEAAA?ii!
ss
&
$a$gdue ¶
&
ss
&
ss
&
ss
&
ss
&
ss
ss
&
ss
ss
&
????????????? Селективна хіміоемболізація судин печінки, зокрема
введенням ліподоксу сприяє продовженню життя частини хворих. З
паліативною метою використовують кріодеструкцію, іноді доцільна
алькоголізація пухлини.
КЛІНІКА РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ, ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ХОДІВ,
ФАТЕРОВОГО СОСОЧКА, ЖОВЧЕВОГО МІХУРА.
Прийнято розрізняти дві групи ознак: – загальні, обумовлені різким
порушенням прцесів травлення та місцевими, – обумовлені анатомічними
особливостями будови органів БПДЗ. Загальні симптоми характеризуються
наростанням ознак характерних для синдрому Савицького (так звані “малі
ознаки”). З погляду на те, що жовтяниця виникає частіше як результат
печінкової або підпечінкової патології то стає питання проведення
диференціальної діагностики. Ці види жовтяниць можуть спричинити:
хвороба Боткіна, рак головки підшлункової залози, рак і камінь холедоха,
рак Фатерового сосочка. Деякі відмінності в клінічній картині можуть
бути представлені у вигляді наступної схеми.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЖОВТУХ
Ознака
показник ПЕЧІНКОВА М Е Х А Н І Ч Н А
РГПЗ ЖКХ РФС і Х РЖМ
Вік переважно до 40 років 50 – 65 30 – 60 50 – 60 60
Стать не залежить 80% чол. 2/3 жінки частіше жінки частіше жінки
Початок Продром (недомагання, іноді підвищення температури іноді клініка
хронічного панкреатиту, холангіту коліка іноді коліка іноді коліка (при
наявності конкремен.)
Біль поступове наростання внаслідок збільшення печінки Поступове
наростання коліка переміжний в пізній стадії
Жовтяниця наростаюча до рубіново-жовтого забарвлення наростаюча при
закупорці холедоха Інтермітуюча тільки при проростанні воріт печінки
Місцеві ознаки визначаються локалізацією пухлини.При раку головки
підшлункової залози на перший план виступає такий симптом як наростаюча
жовтяниця, та виявлення при пальпації живота збільшеного жовчного міхура
(симптом Курвуаз`є). Жовтуху супроводжує свербіж шкіри, загальне
недомагання, зниження апетиту, втрата ваги. При наявності механічної
жовтяниці кал стає безбарвний, а сеча насиченого кольору. Для раку тіла
підшлункової залози характерним є поява болю, спочатку в положенні на
спині – як результат тиснення пухлини на сонячне сплетення. Для
полегшення болей ці хворі приймають вимушене положення в постелі –
колінно-ліктьове. Пізніше біль є домінуючою ознакою і не залежить від
положення тіла. При раку тіла панкреас характерним є прогресуюча втрата
маси тіла, а внаслідок генералізації процесу на очеревину – виникає
асцит.
Орієнтовно про механічний генез жовтухи свідчать: показники прямого
білірубіну більше 240 ммоль екв./л, холестерину – більше 10, лужної
фосфатази більше 20 та бета-ліпопротеїдів – більше 16, а також від`ємна
реакція на австралійський антиген.
Деякі відмінності біохімічних показників при жовтяниці
ПОКАЗНИКИ ПАРЕНХІМАТОЗНА МЕХАНІЧНА
білірубін (N –12 ммоль/л до 200 більше 200
холестерин (N – 5 ) N 10
альдолаза (N – 6 ) 23 8
бета-ліпопротеїди (6) 6 16
лужна фосфатаза (3) 8 22
АСТ, АЛТ 4 до 0,9
ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВИЯВЛЕННІ ХВОРОГО З ЖОВТЯНИЦЕЮ
МЕТОД
ДІАГНОСТИКИ ОЗНАКИ ТА СИМПТОМИ ЖОВТУХИ
ПАРЕНХІМАТОЗНОЇ МЕХАНІЧНОЇ
тривалість до 1 місяця більше 1 міс. або інтермітуюча
інтенсивність червонувата, виражена помірно зеленого з відтінком
насичених кольорів
збільшення жовчного міхура Відсутнє збільшений у 50%
наявність загальних симптомів часто як продром як результат обтурації
жовчних шляхів
аналіз сечі уробіліногенурія, білірубінурія уробіліногенурія перемінна,
при повній обтурації- відсутня
кал не характерний Ахолічний
білірубінемія підвищений прямий і непрямий наростаюча (прямий)
УЗД без вогнищевих змін конкремент в холедоху,; збільшення головки
панкреас, збільшення жовчного міхура і холедоха при РГПЗ
ФГДС без особливостей наявність пухлини в ділянці Фатерового сосочка,
інфільтрація стінки дуоденум при РГПЗ, відсутність евакуації жовчі при
раку холедоха і РГПЗ.
КТ без вогнищевих змін видно пухлину ГПЗ або збільшений ЖМ
Гіпотонічна дуоденографія без особливостей випрямлення “підкови”
дуоденум, звуження і дефект наповнення низхідного відділу при РГПЗ
Послідовність кроків лікаря при наявності жовтяниці у хворого є
наступною: загальний огляд і пальпація з метою виявлення збільшеного
жовчного міхура, УЗД печінки, підшлункової залози і нирок, загальний і
біохімічний аналізи крові і сечі, забір крові на визначення
австралійськогоантигена. Подальші кроки залежать від результатів
проведеного дослідження. Якщо є дані про механічну природу жовтяниці при
відсутності даних за віддалені метастази то проводиться інтенсивна
передопераційна підготовка впродовж 2 – 3 днів. Об`єм операції
вирішується за результатами ревізії органів черевної порожнини.
При пухлинах хвоста підшлункової залози клініку, як це представлено в
таблиці буде визначати продукція певного гормону.
Клінікоморфологічна характеристика пухлин хвоста підшлункової залози
Пухлини Гормон Первинний гормональний ефект Морфологія Клінічні прояви
Інсулома Інсулін Гіпоглікемія з високим рівнем інсуліну в крові
?-клітини
(90% доброяк.) Гіпоглікемія
Глюкагома Глюкагон Гіперглюкагонемія ?-клітини (60% злоякісні)
Гіперглікемія, ураження шкіри і підшкірної клітковини
Гастрінома Гастрин Гіперсекреція гастрину не ?-клітини (іноді їх
називають G-клітини) Множинні виразки ШКТ, діарея
Карциноїд Серотонін Порушення моторики кишківника не ?-клітини
Карциноїдний синдром з приливами, задухою, діареєю, непереносимістю
алкоголю, гепатомегалією
Соматостатінома інгібіція інсуліну, секреція гастрину і панкреатичних
ферментів ?-клітини Біль в животі, діарея, анемія
Панкреатична холера Вазоактивний кишечний пептид Порушення
водно-солевого транспорту в кишечнику ?-1 клітини Виражена діарея,
втрата маси тіла
ЛІКУВАННЯ ХІВОРИХ НА РПЗ, РХ, РФС.
Вибір операції при раці головки ПЗ залежить від тривалості жовтухи та
даних про відсутність поширення на сусідні анатомічні структури і у
віддалені органи.
Переважна більшість хворих передаються під опіку хірургів, коли
тривалість жовтяниці сягає декількох місяців. Проведення таких операцій
як панкреатодуоденальна резекція (ПДРПЗ) або панкреатектомія можуть бути
виконані тільки в два етапи. На першому етапі формується
холецистоєюностомія, а через місяць ПДРПЗ. 5-річне виживання після цих
операцій становить біля 10% З погляду на те, що у переважної частини
хворих під час операції виявлють поширення пухлини на прилеглі
анатомічні структури то лікування обмежується формуванням
біліодігестивних анастомозів. Тривалість життя цих хворих обмежується
місяцями.
При пухлинах хвоста підшлункової залози виконується операція резекція
його.
При раці Фатерового сосочка можливе виконання економної
трансдуоденальної резекції його з частиною тканини підшлункової залози.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
