Лекція
Патологія підшлункової залози. Панкреатизм, панкреатити: причини,
клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування
ПЛАН ЛЕКЦІЇ.
Вступ. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей.
Гострий панкреатит: причини, діагностика, лікування.
Клініко-параклінічні методи діагностики хронічного панкреатиту у дітей.
Диференційна діагностика захворювань підшлункової залози у дітей.
Сучасні методи лікування та реабілітації хронічних панкреатитів.
Ключеві слова: підшлункова залоза, панкреатит, амілаза, ліпаза, креон.
Підшлункова залоза (ПЗ) – найбільша і важлива залоза травної системи і
одночасно важлива залоза внутрішньої секреції, яка приймає участь в
регуляції вуглеводного обміну.
Підшлункова залоза розміщена позаочеревинно біля задньої стінки
верхнього відділу черевної порожнини і займає частину
середньоепігастральної області і лівого підребір’я. В органі виділяють
три відділи: головку, тіло, хвіст.
На момент народження дитини маса залози складає 2-3,5 г, довжина 4-6 см,
ширина 0,5-1,6 см, товщина 0,5-1 см. Проекція головки: межі ХІІ грудного
та І поперекового хребців; тіло – від Х грудного до ІІ поперекового
хребців; хвіст – від Х грудного до І поперекового хребців.
До головки підшлункової залози прилягає 12-пала кишка, охоплюючи її у
виді підкови зверху, справа і знизу. Через головку проходить загальна
жовчева протока, а ззаду прилягають нижня порожниста вена і початковий
відділ ворітної вени. Тіло ПЗ має передню, задню і нижню поверхні і
поступово переходить в хвостовий відділ. По задній поверхні тіла
розміщується аорта, верхні брижові судини, частина сонячного сплетіння,
а в ділянці хвоста – ліва нирка і лівий наднирник.
У товщі ПЗ розміщується система її протоків, яка складається із
головного (вірсунгового), додаткового (санторієвого) протоків і їх більш
дрібних гілок другого і третього порядків. Головна панкреатична протока
утворюється в хвостовому відділі ПЗ і проходить від її хвоста до
головки. По виході із залози віна проникає в стінку 12-палої кишки і
відкривається на верхівкці фатерового соска. Кровопостачання: верхня
брижова, печінкова і селезінкова артерії, які утворюють багату сітку
анастомозів в самій залозі і навколо неї. Інервація: симпатичні і
вагусні волокна.
ПЗ не має чіткої фіброзної капсули, і покрита ззовні сполучнотканинною
капсулою, вирости якої проникають в глибину органа і ділять його на
дольки.
Тканина ПЗ представлена двома видами морфологічних утворень –
екзокринними і ендокринними. Екзокринна частина утворюється ацинусами.
Ендокринна (зовнішньо- секреторна) функція ПЗ розділяється на екболічну
(виробіток клітинами ацинусів ферментів і проферментів) та
гідрокінетичну (секреція переважно клітинами вивідних протоків води,
гідрокарбонатів та інших електролітів).
Секрет ПЗ містить більше 20 ферментів і проферментів, які можна
розділити на декілька основних груп:
Протеолітичні, які розщеплюють складні харчові білки до петидів і
амінокислот – ендо- і екзопептиди (трипсин і хімотрипсини).
Амінолітичні, які гідролізують полісахариди (крохмал, глікоген) до
дисахаридів (альфа-амілаза).
Ліполітичні, які здійснюють гідроліз жирів (ліпаза).
Нуклеотичні, які розщеплюють нуклеїнові кислоти (РНК-аза, ДНК-аза).
Окрім ферментів в секреті ПЗ містяться альбуміни, глобуліни,
бікарбонати, мінеральні речовини (натрій, калій, фосфор, кальцій, цинк,
мідь, марганець та ін.).
Ендокринна частина ПЗ – острівки Лангерганса.
Виділяються 4 типи секреторних клітин: альфа-клітини (20%), які
продукують глюкагон; бета-клітини (70%) – інсулін; дельта-клітини (8%)-
соматостатин; РР-клітини (0,5%)-панкреатичний поліпептид.
Регуляція панкреатичної секреції – нервовий та гуморальний шлях.
Нервова регуляція: вегетативна нервова система (парасимпатичні,
адренергічні і дофамінергічні структури).
Виділяють три фази секреторного процесу в ПЗ: центральна, шлункова,
кишечна.
Екскреторна функція ПЗ – виведення з організму ряду
продуктів обміну (сечовини, сечової кислоти, креатину), а також деяких
речовин, які поступають ззовні (сульфаніламідні препарати, стрептоміцин,
тетрациклін та ін.).
Панкреатит – захворювання ПЗ пов’язане з активацією панкреатичних
ферментів всередині самої залози і ферментативною токсемією. По перебігу
панкреатит у дітей може бути гострим, хронічним.
Гострий панкреатит – у дітей протікає більш доброякісно, ніж у дорослих.
Він розділяться на гострий набряк ПЗ, гострий геморагічний панкреатит,
гострий жировий некроз, гострий гнійний панкреатит.
Етіологія.
Вірусні захворювання: епідемічний паротит, вірусний гепатит, кір, грип,
вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз.
Бактеріальні інфекції: дизентерія, скарлатина, сепсис, стафілококова
інфекція.
Харчова та медикаментозна алергії.
Ендокринна патологія: цукровий діабет.
Травми ПЗ.
ДЗСТ.
Патологія органів травлення: виразкова хвороба, холелітіаз, та ін.
Основу патологічного процесу складає активація панкреатичних ферментів,
яка призводить до аутолізу тканини залози із розвитком реактивного
запалення, порушенням органної мікроциркуляції. Поступлення в кров і
лімфу ферментів ПЗ, продуктів ферментативного розщеплення білків,
ліпідів, біогенних амінів, активація кінінової та плазмінової систем
проявляється токсемією. Остання характеризується порушенням
гемодинаміки, функції ЦНС і пошкодженням паренхіматозних органів.
Приєднання інфекції може привести до інфекційного запалення залози.
Клінічна картина.
Гострий інтерстиціальний панкреатит у дітей молодшого віку частіше
протікає з помірно вираженими проявами:
симптоми інтоксикації;
швидка втома;
зниження апетиту;
періодичне блювання;
болі в животі невизначеного характеру.
Ці всі зміни порівняно легко піддаються лікуванню.
У дітей старшого віку:
переймоподібні болі у верхній половині живота;
іррадіація болю в ліві відділи тіла;
вимушене положення тіла (на лівому боці);
живіт при пальпації м’який, без виражених больових зон;
характерна невідповідність інтенсивного характеру болю результатам
пальпації;
температура тіла субфебрильна;
гемограма: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз;
вміст амілази в сироватці крові і сечі підвищується протягом декількох
годин або діб в 5 –10 разів;
підвищений вміст ліпази і трипсину.
Гострий геморагічний панкреатит та жировий некроз:
інтенсивні болі в животі;
неспокій;
виражені симптоми інтоксикації;
часте блювання із домішком жовчі;
закрепи;
болючість при пальпації в верхній половині живота;
м’язеве напруження в верхній половині живота;
симптоми Керте, Кача, Мейо-Робсона;
часто реактивний лівобічний плеврит;
ексикоз з токсикозом;
фебрильна температура тіла;
гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозинофілія, тромбоцитопенія,
пришвидше-на ШОЄ ;
біохімія крові: високі рівні амілази, ліпази, трипсину.
Гнійний панкреатит – в разі приєднання інфекції:
висока температура тіла;
наростають симптоми інтоксикації;
парез кишечника- симптоми подразнення очеревини;
гемограма: високий лейкоцитоз, токсичні зміни нейтрофілів;
високий рівень панкреатичних ферментів.
Ускладнення: несправжні кисти, нориці, цукровий діабет, абсцедування.
Інструментальні методи діагностики: оглядова рентгенографія органів
грудної клітки та черевної порожнини, УЗД підшлункової залози,
комп’ютерна томографія.
Лікування: при набряковій формі гострого панкреатиту лікування
консервативне, а при некрозі і нагноєнні – хірургічне.
Дитина знаходиться на строгому ліжковому режимі. Через введений в шлунок
зонд аспірують його вміст. Годування розпочинають поступово і обережно
(дієта №5п). В перші 2-3 дні показані повне голодування, парентеральне
введення рідин, кровозамінників.
Використовують анальгетики в поєднанні із спазмолітичними препаратами
(папаверін, платифілін); корекція водно-електролітного обміну
(фізіологічний розчин, полііонний розчин); боротьба із шоком, інфекціями
(антибіотики), ускладненнями; призначають інгібітори протеолітичних
ферментів (трасілол, контрікал). Показані панкреатичні ферменти (креон,
панкреатин, панзінорм-форте та ін.).
Хронічний панкреатит – рецидивуюче гетерогенне захворювання, яке
характеризується структурними змінами тканини підшлункової залози із
розвитком різного ступеня вираженості функціональної недостатності
органу.
Морфологічні зміни тканини ПЗ носить стійкий характер,
зберігаються і прогресують навіть після зупинки дії етіологічних
факторів і призводять до розвитку екзокринної та ендокринної
недостатності.
Морфологічний субстрат хронічного панкреатиту: набряк, запалення
і вогнищеві некрози ПЗ, які приводять до порушення плину панкреатичного
соку, внутрішньо-протокової гіпертонії, прогресуванню некрозу ацинарної
тканини з послідуючою атрофією ацинусів, інтра- та перилобулярному
фіброзу органу.
Етіологічні фактори:
B D F i
j
j
i
i
|~?O
&
&
&
????травми ПЗ;
обтурація каменем вивідних протоків ПЗ;
інфекційні агенти (епідемічний паротит, єрсиніоз, бактеріальні інфекції
та ін.);
токсичний вплив тривалого застосування ліків (діуретики, сульфаніламіди,
анти-біотики, 6-меркаптопурин);
патологія органів травлення;
алергії;
туберкульоз;
ДЗСТ;
спадковий панкреатит (аутосомно-домінантний тип успадкування)- у віці
10-12 років.
Патогенез – активація панкреатичних ферментів в протоках і паренхімі
залози – набряк, некроз і послідуючий фіброз з розвитком екзокринної і
ендокринної недостатності. Суттєву роль відіграють порушення
мікроциркуляції – виникає ішемія, набряк, порушення проникливості
клітинних мембран, деструкція ацинарних клітин.
В останні роки широко обговорюється теорія, “окислюваного стресу” –
накопичення в ацинарних клітинах продуктів ПОЛ, вільних радикалів, які
викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази.
Роль вродженого або набутого дефекту синтезу літостатіну, який
приводить до преціпітації білка і кальцію і обструкції дрібних протоків
з послідуючим перідуктальним запаленням і фіброзом.
Робоча класифікація хронічного панкреатиту у дітей. (Г.В.Римарчук).
Походження:
первинний;
вторинний.
Перебіг хвороби:
легкий;
середньоважкий;
важкий.
Функціональний стан ПЗ:
а) зовнішньосекреторна функція –
гіпосекреторний тип;
гіперсекреторний тип;
обтураційний тип;
нормальний тип панкреатичної секреції;
б) внутрішньосекреторна функція –
гіперфункція;
гіпофункція інсулярного апарату.
Ускладення:
несправжня киста;
панкреолітіаз;
цукровий діабет;
плеврит.
Супутні хвороби:
виразкова хвороба;
гастродуоденіт;
холецистохолангіт;
гепатит;
ентерит;
коліт;
неспецифічний виразковий коліт.
Клініка:
поступовий початок;
погіршення самопочуття;
зниження апетиту;
неінтенсивний біль в животі;
акроціаноз, екхімози;
геморагічний висип;
біль в животі підсилюється після прийому їжі і фізичного навантаження;
у частини дітей – ірадіація болю в поперекову ділянку;
диспептичні прояви: нудота, блювання;
кишечні розлади – чергування закрепів і проносів (стеаторея);
– синдром хронічної інтоксикації – загальна слабість, підвищена
втома, головний
біль, емоційна лабільність;
рідко підвищення температури тіла;
дефіцит маси тіла;
ознаки гіповітамінозу;
пальпація живота – розлита болючість (позитивні симптоми Кача,
Мейо-Робсона, больві точки Дежардена, зона Шоффара);
часто – гепатомегалія.
Диференційна діагностика.
Гострий панкреатит.
Панкреатопатія – порушення переважно зовнішньосекреторної функції органу
із слабковираженою клінічною картиною. Запальні зміни відсутні, процес
розвивається по типу вісцеро-вісцерального рефлексу (швидко минаючий
набряк).
короткочасний біль в лівому підребер’ї;
зниження апетиту;
нестійкий стілець (стеаторея, креаторея);
супутня патологія гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи
(ведучі клінічні симптоми).
УЗД ПЗ – ехограма нормальна (в динаміці – незначне збільшення ПЗ в
розмірах).
Діагностика хронічного панкреатиту.
Анамнез.
Об’єктивні дані.
Параклінічні методи:
гемограма;
аналізи сечі;
копрограма;
біохімія крові (амілаза, ліпаза, трипсин, протіїнограма);
секреторний тест – вводить 1 ОД/кг ваги секретину д/венно, повільно.
Протягом 1 години кожні 15-20 хв. отримують порцію панкреатичного соку.
В перші 20-30 хв. – збільшення об’єму і бікарбонатної лужності соку; в
2,3-ій порціях – зниження акивності ферментів і на 60 хв. дослідження
всі параметри в нормі.
Типи патології панкреатичної активності:
Гіперсекреторний тип – підвищення концентрації ферментів при нормальному
або підвищеному об’ємі секрету і бікарбонатній лужності (при загостренні
панкреатиту).
Гіпосекреторний тип – зниження активності ферментів при нормальному або
зниженому обємі секрету і концентрації бікарбонатів (хронічний
панкреатит).
Обтураційний тип – зменшення об’єму секрету при нормальних показниках
активності ферментів і бікарбонатної лужності.
УЗД ПЗ – збільшення органу в розмірах, гіперехогенність паренхіми;
комп’ютерна томографія;
рентгенологічне дослідження (в умовах гіпотонії 12-палої кишки);
ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія;
радіонуклідне сканування;
термографічне дослідження.
Лікування хронічного панкреатиту:
усунення провокуючих факторів;
ліквідація больового синдрому;
корекція екзокринної і ендокринної функцій ПЗ;
усунення супутніх захворювань травної системи.
В періоді загострення:
стаціонарне лікування;
дієта – в перші 2-3 дні – голодна пауза і значне пиття, відсмоктування
шлункового вмісту через назогастральний зонд;
д/венно крапельно: аміназол, альвезін, поліамід, жирові емульсії (10%
інтраліпід або ліпофундін). Після стихання гострих явищ – дієта з
фізіологічною нормою вмісту білка – від 80 до 120 г на добу (молочні
продукти, яйця, нежирні сорта м’яса або риби). Дієта №5п;
для ліквідації больового синдрому соматостатин (окіреотид) і даларгін,
сандостатин від 25 до 100 мкг 3 р./день підшкірно – 5-7 днів;
антипротеазні препарати – трасілол, цалол, зімофен, контрікал, габескат,
трасколан (від 5000 до 20 000 ОД 2-3 р/добу довенно краплинно в 200 мл
ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози);
блокатори Н-2 рецепторів гістаміну (ранітідін);
ферментні препарати (креон, панзинорм-форте, панкреатин);
анальгезуючі препарати – 50% розчин анальгіну д/м;
антибіотики – з метою профілактики інфекційних ускладнень;
симптоматична терапія (холінолітики, прокінетики, гіпосенсибілізуючі
препарати, біопрепарати для відновлення кишечної мікрофлори).
У фазі ремісії – дитина передається під спостереження гастроентеролога.
Основним засобом підтримки стабільного стану хворого є обов’язкове
дотримання дієти №5п – 6-12 місяців після виписки із стаціонару. В
перший рік від початку хвороби або загострення дитина повинна
спостерігатися щомісячно. Щоквартально – біохімія крові (вміст амілази,
трасферази, лужної фосфатази), визначення амілази в сечі.
Обов’язково – протирецидивна терапія (3-4 рази на рік).
Тривалість курсу протирецидивної терапії – від 4 до 6 тижнів.
Дієта;
ферментативна терапія;
репаранти;
М-холінолітики;
фізіотерапія (індуктотермія, ультразвук, електорофорез);
фітотерапія.
Для профілактики рецидивів – курортне лікування – тільки в період
ремісії при нормальних показниках екзокринної і ендокринної функцій
підшлункової залози (Трускавець, Моршин, Миргород, Березівські
мінеральні води).
Література.
Артамонов Р.Г., Рыбина Л.Н. Дворяковский И.В. Диагностическое значение
эхографического исследования поджелудочной железы у детей с хроническими
заболеваниями органов пищеварения //Вопросы охраны материнства и
детства. –1989. –Т.34. -№2. –С.17-19.
Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харків: Консум,
2000.-С. 283-316.
Болезни органов пищеварения у детей./ Ред. А.В. Мазурина. – М.:
Медицина,1984.
Детские болезни / Ред. Н.А. Геппе. – М.: «Русский врач», 1997.
Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных
хроническим панкреатитом //Тер. Архив. –1999. -№2. – С.80-82.
Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей. –
М: Стар’Ко, 1996.
Логинов А.С. Новейшие достижения в гастроэнтерологии и перспективы её
развития //Тер. Архив. –1999. -№2. С. 5-7.
Лукащук В.Д. Діагностика захворювань підшлункової залози //ПАГ. –1999.
-№1. –С. 52.-57.
Медицина дитинства. В 4т. Т.2. / Ред. П.С. Мощича.- Київ, Здоров’я,
1994.
Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Патогенез гострого
панкреатиту та поліорганна недостатість: сучасні погляди // Журнал АМН
України. –1997. – Т.3. – №4. – С. 582-598.
Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Батенькова Ю.В., Рыжкова Л.И. Клинические
варианты хронического панкреатита у детей. – М.: Педиатрия. -№1. –1997.
Руководство по гастроэнтерологии. В 3т.Т.2./ Ред. Ф.И. Комарова, А. Л.
Гребенева. – М.: Медицина,1995.
Справочник по детской гастроэнтерологии. /Ред. А.М. Запруднова. – М.:
Медицина,1995.
Синдромная диагностика в педиатрии. /Ред. А.А.Баранова. – М.: Медицина,
1997.
Справочник детского гастроэнтеролога / Ред. Е.М. Лукьяновой. – К.:
Здоров’я,1986.
Свинницкий А.С., Ена Я.М., Дземан М.И., Андреев А.П. Внутрисосудистое
свертывание крови при заболеваниях поджелудочной железы, желудка и
кишок. // Лікарська справа. –1998. – №1. – С. 48-51.
PAGE 8
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter