.

Особливості водно-електролітного балансу у новонароджених з перинатальною патологією. Інфузійна терапія. Парентеральне харчування у доношених і недоно

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
269 4466
Скачать документ

Реферат на тему:

Особливості водно-електролітного балансу у новонароджених з
перинатальною патологією. Інфузійна терапія. Парентеральне харчування у
доношених і недоношених новонароджених

Терапія новонароджених з водно-електролітним дисбалансом спрямована на
швидке поповнення об’єму ЕЦР, усунення водно-електролітних дефіцитів з
рівнобіжною корекцією супутніх порушень КОС, забезпечення потреб
організму та електролітах і заміщення триваючих утрат.

Основним принципом терапії є раціональне забезпечення
водно-електролітних потреб шляхом надання достатньої кількості води,
глюкози й електролітів. При нетривалій інфузійній терапії глюкоза, яка
забезпечує понад 20% енергетичних потреб, запобігає кетоацидозу й
обмежує білковий катаболізм. Перед початком інфузії важливо ретельно
оцінити гідратацію дитини для остаточного висновку про те, чи потребує
вона внутрішньовенного введення рідини. Успішне проведення інфузійної
терапії багато в чому визначає успішний результат лікування. У той самий
час, дефекти інфузійної терапії можуть призводити драматичних наслідків.
В неонатології відомий деонтологічний принцип “не нашкодь” наздобуває
особливого значення. Неонатолог повинен враховувати індивідуальні
особливості дитини: ступінь зрілості (гестаційний вік), календарний
після народження, масу тіла, наявність у новонародженого тих або інших
захворювань. Хоча підходи до проблем рідинної й електролітної терапії
новонародженого аналогічні до таких у дітей грудного — дошкільного
віку, існують і якісні відмінності, зумовлені низкою
анатомо-фізіологічних ознак, характерних для цього періоду життя:
незрілістю функції нирок, особливостями хімічного складу тканин,
недосконалістю ендокринного контролю водно-електролітного балансу.
Фізіологічна втрата маси тіла здорового новонародженого, що
спостерігається в перші дні життя, частково пов’язана з фізіологічною
утратою кількості ЕЦР. Через обмеженість рівня клубочкової фільтрації у
доношеного, а ще більшою мірою в недоношеного новонародженого в дитини
виявляють значно обмежену, хоча й адекватну відповідь як на
дегідратацію, так і на гіпергідратацію тканин. Відсутність здатності
організму новонародженого регулювати водний баланс також зумовлена
неповним розвитком ендокринної системи контролю водного гомеостазу
(антидіуретичний гормон, гормони кіркової речовини надниркових залоз) і
функції нирок.

Шляхи введення рідини. Переважними способами введення рідини організму є
внутрішньовенний, внутрішньокістковий, пероральний. В неонатології
застосовують підшкірний, внутрішньоперитонеальний шляхи парентерального
введення рідини.

Найбезпечніший спосіб проведення інфузійної терапії — введення рідини у
периферійні вени голови і кінцівок. Для цього використовують
голки-«метелики» або тефлонові катетери типу “Venflon”. Можливими
ускладненнями черезшкірної пункції, катетеризації периферійних вен є
інфекція (при порушенні правил асептики й антисептики), флебіт (при
тривалому функціонуванні катетера або голки), гематома, емболія повітрям
або тромбом, інфільтрація тканин (через порушення положення катетера або
ушкодження судини).

Катетеризацію центральних судин через високу ймовірність розвитку
ускладнень проводять суворо за показаннями. Показання до катетеризації і
хід виконання маніпуляції необхідно зафіксувати в історії хвороби.
Проведення катетеризації вимагає дотримання правил асептики.
Катетеризація центральних вен показана при невідкладних станах у момент
народження, екстремальних ситуаціях (шок, кровотеча, тяжка дегідратація
тощо), проведенні замінного переливання крові, тривалої (понад 3 доби)
або великої за об’ємом (понад 50 мл/кг на добу) інфузії, повному
парентеральному харчуванні протягом тривалого часу. У перші 24-72 год
життя використовують пупкову вену. Протипоказання щодо використання
пупкової вени – омфалоцеле, аномалії розвитку пупкових судин, флебіт
пупкової вени, омфаліт. При значній тяжкості стану новонародженої дитини
або у разі необхідності парентерального харчування і застосування
гіперосмолярних розчинів можлива катетеризація верхньої або нижньої
порожнистих вен через підключичну або стегнову вени. Пункція і
канюлювання за Сельдингером підключичної вени на сьогодні стають усе
більш обмеженими. Для тривалої інфузійної терапії катетеризують
мікрокатетерами магістральні вени через периферійні судини – “глибокі
венозні лінії”.

При катетеризації магістральних судин можуть виникати різні ускладнення:
інфекційні (флебіт, сепсис), тромбоемболія й емболія, некротизуючий
ентероколіт, некроз печінки і портальна гіпертензія (якщо катетер
попадає у ворітну вену), порушення серцевого ритму (у разі потрапляння
катетера в праве передсердя). Катетеризація периферичних судин пов’язана
зі значно меншим ризиком септичних та інших ускладнень, ніж центральних
судин.

Методи введення рідини. Велике значення має правильна швидкість
внутрішньовенного введення рідини. Струминним шляхом можна вводити
обмежені об’єми рідини (не більше 1% маси тіла). Максимальна швидкість
струминного введення не повинна перевищувати 1 мл/кг/хв.

Стосовно новонароджених дітей варто уникати застосування систем
внутрішньовенного крапельного введення рідини, тому що вони не можуть
забезпечити стабільну швидкість інфузії до 30 мл/год (1 мл інфузійного
розчину – 9 — 11 крапель). Швидкість внутрішньовенного крапельного
введення розчинів новонародженим з нормоволемією – 4 — 6 крапель на 1
хв. (25 —30 мл/год.).

Найадекватнішим методом внутрішньовенної інфузії в неонатальній практиці
є використання спеціальних інфузійних насосів (інфузоматів), які
дозволяють фіксувати швидкість і об’єм уведення розчинів. Об’ємна
швидкість розраховується за формулою:

V: Т,

де V – планований об’єм інфузії; Т-час, протягом якого планується
введення рідини.

Швидкість внутрішньовенного введення розчинів, у першу чергу, залежить
від ступеня гідратації новонародженого: при нормоволемії – 25 — 30
мл/год, при дегідратації І ступеня – 30 — 40 мл/год, при дегідратації II
ступеня – 40 —50 мл/год, при дегідратації III ступеня – 50 —60 мл/год.
При профузній кровотечі або швидкій утраті рідини через травний тракт
поповнення проводять зі швидкістю, адекватною втратам.

Розрахунок об’єму і складу інфузійної терапії. Програма інфузійної
терапії базується на оцінці стану водного балансу (нормоволемія,
дегідратація, гіпергідратація), фізіологічних потреб, втрат, що
продовжуються, з відрахуванням об’єму ентеральних надходжень з їжею.

Інший принцип розрахунку потреби новонародженої дитини в
рідині – це поповнення втрат води й електролітів. У перший тиждень життя
дитині необхідно стільки води, скільки вона її втрачає з діурезом,
перспірацією через шкіру і легені, а також через травний тракт і у
вигляді патологічних утрат. У дітей віком понад 7 днів добовий об’єм
рідини повинен збільшуватися на 2 —3% для забезпечення росту. Під час
розрахунку таким способом також потрібно враховувати об’єм спожитої
рідини.

Після народження підвищується екскреція сечі, що зумовлює втрату
позаклітинної рідини. У перші 2 —3 тиж життя в новонароджених знижена
швидкість клубочкової фільтрації, що призводить до зменшення виведення
натрію із сечею. Одночасно з цим спостерігається знижена швидкість
канальцевої реабсорбції, що спричинює до зменшення зворотного
усмоктування натрію протоках. У результаті з’являється негативний баланс
рідини й електролітів в організмі. Нормальний рівень сечоутворення — 1 —
3 мл/кг/год (25 —75 мл/кг/добу). З калом новонароджений втрачає до 5
мл/кг на добу рідини.

Ще однією відмінною рисою водно-електролітного обміну новонароджених є
те, що в них дуже високе виведення води через легені й шкіру.
Випаровування води зі шкіри особливо значне в недоношених дітей.
Невідчутні втрати з диханням удвічі нижчі, ніж через шкіру. Утрати води
через легені і шкіру в здорової доношеної дитини — 20 —35 мл/кг на добу.
Об’єм невідчутних втрат у новонароджених з масою тіла понад 1500 г — 40
—50 мл/кг/добу, а у дітей з масою тіла 1500 г і менш коливається від 55
до 90 мл/кг на добу. Зменшити ці втрати можна шляхом зволоження і
зігрівання до термонейтрального рівня повітряно-кисневої суміші, яка
подається в кювез або в апарат для ШВЛ. Крім того, обмежують
випаровування зі шкіри і шапочки на голові дитини і створення екрану над
тулубом і кінцівками за типом “парника”. При патологічних станах у
новонароджених – блюванні, діареї – утрати води збільшуються і можуть
досягати 30 — 200 мл/кг на добу.

Причинами вираженої дегідратації є інфекційні діареї різної етіології,
які можуть становити безпосередню загрозу життю новонародженої дитини.
Іншими причинами дегідратації є найрізноманітніші стани.

Фактори, які впливають на невідчутні втрати рідини (S.Ezhuthachen, 1998)

Фактори / Зміни у втраті рідини, %

Підвищення:

Підвищення рухової активності +20

Підвищення температури +20-50

Відкритий обігрівач +50-100

Фототерапія +40-100

Інфузія ліпідів +60

Посилена конвекція +40-50

Задишка +20-30

Глибока недоношеність +50-100

Зниження:

Інтубація – 30

Інкубатори з подвійними стінками -30

Теплове покриття -30-60

Пластикове покриття -30-60

Змащування шкіри – 50

Вологість -50-100

Для проведення інфузійної терапії при дегідратації враховують величину
гостро (в останню добу) виниклого дефіциту маси тіла, беручи до уваги
закономірності фізіологічного зменшення. У доношених протягом 5 діб
варто очікувати щоденну втрату 2 — 3% маси тіла до 10%. Недоношені
першого тижня життя втрачають 2 — 3% маси тіла до максимальної 15-20%,
причому найбільшу відзначають при набряках.

Причини дегідратації, не пов’язані з діареєю:

Втрати через шкіру:

Опіки, Відкриті рани, Підвищене потовиділення.

Неадекватне надходження рідини:

Утруднене вигодовування, Ураження порожнини рота, Порушення техніки
вигодовування, Неправильне приготування сумішей

Інфекційні захворювання:

Сепсис, Пневмонія, Менінгіт

Поліурія:

Поліурійна фаза ГНН, Надлишкове застосування діуретиків, Недостатність
мінералокортикоїдів, Цукровий діабет, Нецукровий діабет

Надлишкові втрати рідини:

Геморагії, Гіпертермія, Дренажі травного тракту, Утрати через колостому.

Дефіцит або надлишок води може бути розрахований з урахуванням маси тіла
(Мт), бажаного і фактичного рівня Na+ за формулою:

Н2О дефіцит(надлишок) = (0,6 х Мт) х Nа+бажаний : Nа+фактичний — 1

Загальна кількість рідини, необхідна для регідратації на добу,
розраховується за формулою:

V = N + D + С;

де V – загальний об’єм рідини; N – фізіологічна потреба в рідині; С –
триваючі втрати; D – дефіцит рідини, що відповідає дефіциту маси тіла за
останню лобу. Об’єм інфузійної терапії визначають вирахуванням об’єму
введеної рідини через рот від розрахованої загальної кількості рідини
для регідратації. Отриманий у такий спосіб об’єм рідини для
внутрішньовенного введення розподіляється рівномірно на добу і вводиться
у вигляді постійної інфузії або 4 рази кожні 6 год. Корекція
дегідратації у недоношених дітей вимагає особливої обережності і
поступового поповнення рідини.

При дегідратації І і II ступеня терапію здійснюють методом пероральної
регідратації.

Базовим розчином інфузійної терапії доношених новонароджених є 10%
розчин глюкози, а глибоконедоношених – 5% розчин глюкози. Концентрацію
глюкози знижують з метою запобігти гіперглікемії.

Початкова потреба в рідині в доношеної дитини становить 60—80—90 мл/кг
на добу, і її поступово збільшують на 10 мл/кг на добу до максимуму 140
— 150 мл/кг/добу. Базова потреба в рідині в глибоконедоношених дітей —
80 — 120 мл/кг на добу. Поступово збільшуючи, досягають 140—180 мл/кг на
добу.

Кількість рідини, яку вводять внутрішньовенно, необхідно зменшити в
новонароджених з персистуючою артеріальною протокою, особливо, якщо
призначають індометацин, при серцевій недостатності, набряку легенів,
гіпоксично-ішемічній енцефалопатії, тяжкій дихальній недостатності (РДС,
пневмонія, аспірації), ГНН у стадії олігурії і гіперсекреції
антидіуретичного гормону.

Електроліти додають до складу інфузійних рідин починаючи з 2 —3-ї доби
життя. Дітям, народженим у терміні гестації понад 30 тиж, уводять 2—4
ммоль/л натрію, а народженим у терміні гестації до 30 тиж – 3 —8
ммоль/кг на добу. Калій у кількості 2 —4 ммоль/кг на добу вводиться при
достатньому діурезі і вмісті в сироватці крові до 4,5 ммоль/л. Кількість
хлору, що вводиться, — 2 —4 ммоль/кг на добу. За необхідності (РДС, діти
матерів з цукровим діабетом) новонародженим вводиться кальцій у дозі 150
мг/кг на добу. Вміст електролітів у розчині для інфузії коригується на
підставі результатів лабораторного контролю цих показників. Потрібно
враховувати, що при народженні рівень електролітів, сечовини і
креатиніну аналогічний такому в матері.

Швидкість уведення глюкози доношеним новонародженим — 3 — 5 мг/кг/хв, а
недоношеним – 4 — 6 мг/кг/ хв.

Корекцію електролітного дисбалансу роблять з урахуванням обставин її
виникнення.

Парентеральне живлення – це внутрішньовенне введення живильних
речовинвин білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин,
необхідних для задоволення метаболічних потреб і росту новонародженого.
Парентеральне живлення – особлива форма підтримуючої інфузійної терапії,
яка усуває невідповідність між добовою необхідністю в енергетичних і
пластичних матеріалах і можливістю їх отримання ентеральним шляхом.

Парентеральне живлення призначають тим новонародженим, які з деяких
причин не можуть отримувати ентеральне харчування зовсім або отримують
його в обмеженій кількості. Введення харчових речовин безпосередньо в
кровообіг, обминаючи травний тракт, безумовно нефізіологічне для
організму, оскільки при цьому не задіяні всі захисні та бар’єрні
механізми. Повне парентеральне живлення передбачає поповнення всіх
необхідних для життєдіяльності організму речовин. Часткове
парентеральне живлення застосовується для поповнення частини харчових
компонентів таким чином, щоб їх сумарне введення до організму
(парентеральне й ентаральне) відповідало добовій потребі.

У неонатологічній практиці парентеральне живлення починають
застосовувати після 72 — 96 год життя коли настає певна стабілізація
водно-електролітного обміну, і спостерігають індивідуальну
неспроможність до ентерального живлення.

Основними показниками до проведення парентерального живлення нон
народжених є:

1. Синдром респіраторного розладу (дистрес-синдром і бронхолегенева
дисплазія).

2. Виходжування новонароджених з дуже низькою масою тіла при
народженні, враховуючи малий функціональний об’єм шлунка, незрілість
органів травлення та наявність інших ознак незрілості.

3. Захворювання і вади розвитку органів травлення (некротизуючий
ентероколіт, стійкий пронос, синдром мальабсорбції, атрезія, стеноз
кишок на різному рівні, синдром короткої кишки, омфалоцеле, мальротація,
меконіальний ілеус, трахеостравохідна нориця).

4. Тривале лікування новонароджених, які перебувають у тяжкому стані
внаслідок коми, гострої ниркової недостатності, перитоніту, тяжких
уражень центральної нервової системи з порушенням ковтального і
кашльового рефлексів, у ранній післяопераційний період.

Обов’язковою передумовою проведення парентерального живлення відновлення
об’єму і складу циркулюючої крові (усунення гіповолемії), корекція
гострих порушень водно-мінерального обміну, КОС і нормалізація
мікроциркуляції.

Алгоритм добової програми парентерального живлення:

1. Визначити показання до парентерального живлення, його варіант (повне
або часткове) і потрібну тривалість.

F

?

 

’  

gd\q

4AZ

Література Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020