Історія хвороби: ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг (реферат)

Історія хвороби: ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг

Паспортна частина

(Praefatio)

Прізвище:

Ім’я:

По-батькові:

Вік: 43 роки

Стать: жіноча

Освіта: середня спеціальна

Професія: інспектор по кадрах

Місце роботи: не працює (інвалід ІІ групи, посвідчення №187602)

Адреса: Тернопіль,

Дата поступлення в стаціонар:

29.9.2000р.

ІІ Скарги хворої

При поступленні у стаціонар хвора скаржиться болі в кульшових,
колінних, гомілково-ступневих, променево-зап*ястних, ,міжфалангових
суглобах, деформацію вищеперелічених суглобів, набряк м*яких тканин над
ними, ранкову скутість в суглобах, що триває близько 1 години до повного
зникнення, обмеження рухів в суглобах, що призвело до зниження
працездатності аж ло повної втрати . Також хвора скаржиться на незначне
підвищення температури, зниження апетиту, погіршення загального стану.

ІІІ Історія даного захворювання

Костюк Марія В(ячеславівна вважає себе хворою з 1993 року , коли вперше
відмітила появу вищеперелічених скарг. Звернулася в ревматологічне
відділення ТОКЛ, ле було проведено відповідне обстеження і поставлено
діагноз ревматоїдний поліартрит. Після проведення адекватного лікування
хвору виписано додому в задовільному стані. Амбулаторно продовжено
лікування диклофенаком натрію. Скаржиться на періодичні погіршення
загального стану, що трапляються приблизно 1-2 рази на рік. Під час
погіршення майже повністю втрачає працездатність, пересувається при
допомозі милиць. Періводично 1 раз на рік потрапляє на стаціонарне
лікування в ревматологічне відділення ТМЛ №2 .В даний час перебуває на
черговому лікуванні у зв SYMBOL 162 \f «Symbol» \s 14 ў язку з
погіршенням загального стану з метою досягнення компенсації захворювання
і покращення здоров(я.

ІV Розпитування по органах та системах

Система органів дихання:

Самопочуття хворого задовільне. Дихання через ніс вільне. Відчуття
сухості в носі немає. Виділення з носа та носові кровотечі відсутні.
Біль в гортані при розмові не турбує. Голос тихий. Болю в ділянці
грудної клітки немає. При незначному фізичному навантаженні виникає
задишка змішаного характеру, яка у стані спокою зникає. Кашель не
турбує, кровохаркання не спостерігалось, харкотиння не виділяється.

Система органів кровообігу:

Серцебиття і перебої в роботі серця не відмічається. Болі в ділянці
серця та за грудиною відсутні. Відчуття пульсації в різних частинах тіла
та набряків немає.

Система органів травлення:

Апетит задовільний. Відчуття смаку не порушене. Сухість в роті, спрага,
слинотеча відсутні. Болю та втомлюваності при пережовування немає.
ковтання твердої і рідкої їжі не утруднене. Відрижка, печія та нудота не
турбують. Блювання і болі в животі заперечує. Відходження газів вільне.
Дефекація самостійна, щоденна. Стілець оформлений, звичайного кольору,
без домішок слизу та крові. Тенезми, нетримання калу, болі в ділянці
анального отвору під час акту дефекації не турбують.

Сечостатева система:

Болі в поперековій ділянці та над лобком відсутні. Сечоспуск вільний,
неболючий, 6-7 разів на день. Нетримання сечі, сечоспуск вночі
заперечує. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без осаду, звичайного запаху.
Болі в ділянці зовнішніх статевих органів відсутні.

Опорно-руховий апарат

Турбують болі в м’язах, суглобах. Найбіле поражені кульшові, колінні,
гомілково-ступневі, променево-зап(ястні суглоби. Спостерігається
обмеження рухів, зміна конфігурації суглобів, набряк м(яких тканин над
ними. Переміжної кульгавості та викривлень хребта немає.

Нервова система та органи відчуття

Характер врівноважений, пам’ять відмінна, сон спокійний, поверхневий.
Хвора адекватно реагує на співрозмовника та оточуючих його людей.
Безсоння не турбує. Зір, слух, нюх, тактильна чутливість в нормі.
Головні болі, головокружіння та шум у вухах не відмічаються.

Шкіра та її придатки

Скарги на сухість шкіри, появу вогнищ депігментації.Підвищена
пітливість не відмічається .Волосся розвинуте по жіночому типу, не
ламке, не випадає. Нігті зтоншені, ламкі, поперечно покреслені.

Маса тіла не змінюється і становить 68 кг.

V Анамнез життя

Костюк Марія В(ячеславівна народилася 26.2.1957р. в сім(ї селянина.
Росл та розвивавалася у задовільних матеріально-побутових умовах. У
фізичному та розумовому розвитку від ровесників не відставала.
Закінчивши середню школу, продовжила навчання в Тернопільському
коперативному технікумі.

Трудову діяльність розпочала у двадцять один рік. До недавнього часу
працювала інспектором по кадрах Тернопільського ощадного банку.
Санітарні умови праці задовільні.

Захворювань дитинства не пам’ятає.

Часто хворіє простудними захворюваннями. Хворобу Боткіна, туберкульоз,
цукровий діабет, венеричні захворювання, психічні захворювання в себе
та членів сім’ї заперечує. Травм, поранень не відмічалось. Алергічних
реакцій на харчові продукти, побутові речовини та після приймання
лікарських препаратів не відмічав. Спадковий анамнез не обтяжений.
Одружена. Було дві вагітності, що завершились терміновими фізіологічними
пологами. Шкідливі звички заперечує. Сучасні умови проживання
задовільні.

VIОб(єктивний стан хворого

1. Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості, вигляд хворої відповідає вікові.
Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний.
Осанка пряма. Хода рівна. Будова тіла нормостенічна. Ріст-166см, вага –
68 кг.

Шкіра:

Суха, блідо-рожевого кольору на тілі, яскраво-рожевого кольору з
ціанотичним відтінком на долонях, з ділянками пігментації і
депігментації, без висипань і крововиливів. Новоутворень на шкірі не
виявлено.

Шкіра на дотик зниженої вологості. Еластичність та тургор знижені.

Волосяний покрив по жіночому типу.

Нігті звичайної форми, зтоншені, ламкі, з поперечною покресленістю..

Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена по всьому тілу. Товщина
жирової складки в ділянці реберної дуги та під ребрами становить 1,4 см.
Набряків не виявлено.

Лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, пахові та пахвові ,пахові та
пахвові , підключичні, надключичні, ліктьові не збільшені, не
пальпуються.

Голова відповідає пропорціям тіла, симетрична, мезоцефалічної форми.

Вираз обличчя спокійний, зосереджений, лице симетричне.

Вуха без особливостей, блідого кольору.

Очі симетричні, екзофтальм, енофтальн, ністагм при огляді очних яблук не
виявлено. Крововиливи відсутні.

Щитовидна залоза нульового ступеня, не пальпується.

Порожнина рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, без
виразок, тріщин та рубців. Крововиливів та герпетичних висипань не
виявлено. Язик блідо-рожевого кольору, чистий, вологий, сосочковий
апарат збережений. Запах з рота відсутній.

Мигдалики блідо-рожевого кольору, не виступають за межі піднебінних дуг,
вологі, чисті.

Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

О – пломба

— зуби відсутні.

Шия симетрична, пропорційна, не потовщена .Пульсації сонних і яремних
вен не відмічається.

2. Серцево-судинна система

При огляді шиї пульсації і набухання яремних вен, потиличної пульсації
сонних артерій не відмічається. При огляді ділянки серця патологічна
пульсація не виявлена. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї на
1 сантиметр медіальніше від лівої середньоключичної лінії. Площа
верхівкового поштовху складає 2 х 2 см.

Пальпаторно-систолічного чи діастолічного тремтіння грудної клітки під
час серцевої діяльності не виявлено.

Перкуторні межі відносної тупості серця

Права межа розміщується на один сантиметр назовні від правого краю
грудини у IV міжребер(ї. Ліва – на 1 см до середнини від лівої
середньоключичної лінії у V міжребер(ї. Верхня розміщена по верхньому
краю ІІІ ребра.

Межі абсолютної тупості серця

Права межа серця розміщена по лівому краю грудини. Ліва – на 1,5 см до
середини від лівої середньоключичної лінії у V міжребер(ї. Верхня – на
рівні хряща IV ребра. Розмір поперечника судинного пучка становить 6 см.
Розмір поперечника серця дорівнює 13 см. При аускультації тони серця
чисті, гучні. Частота серцевих скорочень правильна. Серцеві і
позасерцеві шуми не прослуховуються. Пульс вислуховується і пальпується
на усіх основних артеріях (сонних, скроневих, плечових, променевих,
стегнових, підколінних, задньогомілкових, на тильній стороні стопи). На
правій і лівій променевих артеріях частота пульсу рівна – 80 ударів за
хвилину. Пульс синхронний, ритмічний, помірного наповнення і напруження.
При дослідження вен нижньої кінцівки варикозного розширення не виявлено.
Артеріальний тиск рівний: 110/70 мм. рт. ст. Пульсовий тиск становить 40
мм. рт. ст. При аускультації черевного відділу аорти, клубових і
стегнових артерій шум не прослуховується.

Органи дихання

Грудна клітка нормостенічної форми. Лопатки знаходяться на одному рівні.
В акті дихання приймають участь обидві половини грудної клітки.
Епігастральний кут становить близько 90(. Тип дихання – черевний.
Частота дихальних рухів 19 за хвилину. Пальпаторно болючість грудної
клітки не відмічається. Резистентність збережена. Голосове тремтіння не
змінене. При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний
легеневий звук. Висота стояння верхівок легень знаходиться на рівні VII
шийного хребця; з переду верхівки легень на три сантиметри вище ключиці.
Ширина полів Креніга зправа та зліва — 4,5 см.

Нижня межа легень

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня

Парастернальна V ребро —

Середньоключична VI ребро —

Передня пахвинна VII ребро VII ребро

Середня аксілярна VIII ребро VIII ребро

Задня аксілярна IX ребро IX ребро

Лопаткова X ребро X ребро

Біляхребтова Остистий відросток ХІ грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень

Частина легені Права Ліва

Топографічна лінія на вдиху на видиху cумарна На вдиху на видиху сумарна

l. medioclaveicularis 2 — 3 2 – 3 4 — 6 __ __ __

l. axillaris media 3 — 4 3 – 4 6 — 8 3 – 4 3 — 4 6 — 8

l. scapularis 2 — 3 2 – 3 4 – 6 2 – 3 2 — 3 4 — 6

Рухомість нижнього краю легень по середній аксілярній лінії з обох
сторін 6 см. Аускультативно над всією поверхнею легень вислуховується
везикулярне дихання. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не
спостерігається.

4. Органи черевної порожнини

Форма живота звичайна, округлої форми. Черевна стінка приймає участь в
акті дихання і при цьому болі не відчуваються. Живіт симетричний. По
черевній стінці венозні коллатералі відсутні.

Поверхнева порівняльна пальпація:

Відсутність м’язевого захисту передньої черевної стінки. Симптоми
очеревини та болючість відсутні. Зовнішнє кільце пахвинного каналу і
стегновий канал в нормі. Розходження прямого м’яза живота відсутнє. Біла
лінія живота без змін.

Методична глибока ковзна пальпація по Образцово-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується вище пупартової зв’язки зліва, кишка
циліндричної форми, щільна, гладка, безболісна, не бурчить, товщиною 2
сантиметри. Сліпа кишка пальпується латеральніше пупка, кишка
циліндричної форми, товщиною близько 3 см, гладка, безболісна,
малорухома, не бурчить. Червоподібний відросток не пальпується. Висхідна
і нисхідна частини ободової кишки – у вигляді м’якого циліндра товщиною
близько 4 см, гладка, безболісна, не бурчить і досить рухома. Поперечно
ободова частина товстої кишки пальпується у вигляді циліндра в діаметрі
5 см, гладка, безболісна, рухома, не бурчить, м’якої консистенції.

Шлунок:

Велика кривизна шлунка пальпується на 2 см вище пупка. При пальпації не
болючий, без видимої перистальтики. Пілорус не пальпується.

Печінка: нижній край не виступає з-під реберної дуги. Край гострий,
м(який, неболючий при пальпації. Перкуторно розміри печінки по Курлову
рівні – 10 см, 9 см, 8 см. Жовчний міхур, підшлункова залоза не
пальпується. При перкусії над черевною порожниною відмічається
тимпанічний перкуторний звук. Перкуторно межі великої кривизни шлунка на
2 см вище пупка. Наявність скупчення вільної рідини в черевній порожнині
методом флюктуації не відмічається. При аускультації над черевною
порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Перистальтика не
посилена без голосного бурчання. Інші звукові явища над черевною
порожниною не вислуховуються.

VII Попередній діагноз

(Diagnosis praeliminaris)

На основі скарг хворої на болі в кульшових, колінних,
гомілково-ступневих, променево-зап(ястних суглобах, зменшення в них
об(єму активних та пасивних рухів, болючість при рухах, зміну
конфігурації, набряк та припухлість м(яких тканин над ними, появу
ранкової скутості, що зникає приблизно через 1 годину з моменту появи,
незначне підвищення температури, загальну слабкість, зниження апетиту,
втрату працездатності через вищеперелічені скарги; Обє(м рухів в
суглобах: в правому кульшовому: згинання 100(, розгинання 180(,
відведення 40(, приведення 20(,внутрішня ротація 20(, зовнішня 40(; в
лівому кульшовому згинання 80(, розгинання 180 (, відведення 40(,
приіедення 30(, зовнішня ротація 50(, внутрішня 20(. В правому колінному
суглобі рухи супроводжуються хрустом, болючі, згинання 80(, розгинання
180 (.

Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 7-ми років, знаходиться на
диспансерному обліку в ревматолога з приводу виявленого ревматоїдного
поліартриту.

В ревматологічному відділенні ТМЛ №2 на стаціонарному лікуванні
знаходиться четвертий раз внаслідок наростаючої симптоматики
захворювання, крім того лікувалася амбулаторно диклофенаком натрію

Враховуючи вищевказане можна виділити наступні синдроми:

Суглобовий синдром,

Інтоксикаційний синдром,

І поставити попередній діагноз:ревматоїдний поліартрит, прогресуючий
перебіг, в поєднанні з деформуючим остеоартрозом.

VIII План обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

біохімічний аналіз крові (вміст глюкози, білку, білірубіну, сечовини)

Аналіз калу на я/г.

Група крові та резус-належність.

Реакція Васермана.

Рентгенографія органів грудної клітки.

УЗД органів черевної порожнини.

Ревмрпроби

Рентгенографія суглобів

Лабораторне дослідження.

І. Загальний аналіз крові(3.10.2000)

Форменні елементи крові Показники хворого Норма

Гемоглобін 120 г/л 140-160 г/л

Еритроцити 3,5 х 1012/л 3,9 — 5,0 х 1012/л

Колірний показник 0,9 0,85 — 1,05

Ш. О. Е. 20мм/год 2 — 15 мм/год

Лейкоцити 10,6 х 109/л 4,0 — 9,0 х 109/л

Нейтрофіли: 11% 10 –15 %

Паличкоядерні 1% 1 — 6%

Сегментоядерні 51% 47 — 72%

Еозинофіли 4% 0,5 — 5%

Лімфоцити 27% 19 — 31%

Моноцити 7% 3 — 11%

ІІ. Загальний аналіз сечі. (3.10.2000)

Кількість 110 мл

Реакція Сл.кисла

Колір Жовтий

Прозорість Злегка мутна

Питома вага 1,020

Епітелій плоский Поодинокий

Лейкоцити Поодинокі

Солі сечової кислоти Зрідка

ІІІ. Біохімічний аналіз крові. (3.10.2000)

Елементи крові Показники хворого Норма

Глюкоза 4,0 ммоль/л 3,33-5,55 ммоль/л

Білі рубін. Загальний. 16,1 мкмоль/л 1,07 — 20,05 мкмоль/л

Сечовина. 6,21 ммоль/л 3,3 — 8,3 ммоль/л

Креатинін. 0,088 мкмоль/л 0,044 — 0,1 мкмоль/л

Білок загальний. 79,92 г/л 65 — 85 г/л

Амілаза. 13,7 мг/год.мл 12 — 32 мг/год.мл

А Л Т 0,515 0,1 — 0,68

А С Т 0,469 0,1 — 0,68

IV.Аналіз калу на я/г – не виявлено. (4.10.2000)

V. ЕКГ. (4.10.2000)

Ритм – синусовий.

Вольтаж зубців – збережений.

Частота серцевих скорочень – 80 уд/хв.

R — R – 0,7.

QRS — 0,05.

VІ.Група крові та резус-належність.

Група крові – А ( ІІ ) ; Rh+

VII.Реакція Васермана – негативна.

УЗД печінки і жовчного міхура: печінка не збільшена , гомогенна, жовчний
міхур овальної форми , стінками товщиною 2 мм.

Селезінка – гомогенна, не збільшена .

Підшлункова залоза, нирки візуально без змін. (4.10.2000)

IX.Ревмопроби (3.10.2000)

Сіалові кислоти – 170 ммоль/л

Серомукоїд – 1,2 г/л

СРБ “+”

X.Рентгенографія(4.10.2000р)

1.На рентгенограмі обох кистей остеопороз кісток зап(ястя, з
просвітленням в кістках дистального ряду, рстеопороз епіфізів п(ястних
кісток і пальців.

Висновок: рентгенографічно ознаки деформуючого поліартриту і
ревматоїдного артриту.

2.На рентгенограмі гомілково-ступневих суглобів відмічається
субхондральний остеопороз кісток, зменшена суглобова щільність І
плюснофалангового суглобу.

Висновок: Ознаки деформуючого остеоартрозу.

3. На рентгенограмі колінних суглобів субхондральний остеопороз, крайові
кісткові розростання, зменшення висоти суглобових щілин.

4.На рентгенограмі кульшових суглобів визначається склероз і потовщення
замикальних пластинок, крайові кісткові вирости, зменшення висоти
суглобових щілин.

Висновок: Коксартроз.

ІХ Диференціальний діагноз

Беручи до уваги дані клінічного обстеження: загальний стан хворого
середньої важкості, зменшення об(єму активних та пасивних рухів в
кульшових, колінних, гомілково-ступневих, променево-зап(ястних,
міжфалангових суглобах, болючість при рухах, зміну конфігурації, набряк
та припухлість м(яких тканин над ними, появу ранкової скутості, що
зникає приблизно через 1 годину з моменту появи, незначне підвищення
температури, загальну слабкість, зниження апетиту, втрату працездатності
через вищеперелічені скарги; Обє(м рухів в суглобах: в правому
кульшовому: згинання 100(, розгинання 180(, відведення 40(, приведення
20(,внутрішня ротація 20(, зовнішня 40(; в лівому кульшовому згинання
80(, розгинання 180 (, відведення 40(, приіедення 30(, зовнішня ротація
50(, внутрішня 20(. В правому колінному суглобі рухи супроводжуються
хрустом, болючі, згинання 80(, розгинання 180 (.

Лабораторно: позитивні ревмопроби, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз 10,6
*109/л, СРБ”+”;

Інструментально:На рентгенограмі обох кистей остеопороз кісток зап(ястя,
з просвітленням в кістках дистального ряду, рстеопороз епіфізів п(ястних
кісток і пальців, на рентгенограмі гомілково-ступневих суглобів
відмічається субхондральний остеопороз кісток, зменшена суглобова
щільність І плюснофалангового суглобу, на рентгенограмі колінних
суглобів субхондральний остеопороз, крайові кісткові розростання,
зменшення висоти суглобових щілин, на рентгенограмі кульшових суглобів
визначається склероз і потовщення замикальних пластинок, крайові
кісткові вирости, зменшення висоти суглобових щілин можна виділити
ведучий суглобовий синдром. Даний синдром є спільним для ревматоїдного
артриту, ревматичного артриту, деформуючого остеоартрозу, псоріатичного
артриту, периферичної форми хвороби Бехтерєва. Для постановки клінічного
діагнозу потрібно провести диференціальну діагнотику між цими
захворюваннями.

Псоріатичний артрит етіологічним фактором має нервове напруження , тоді
як у даному випадку етіологічним чинником виступають часті простудні
захворювання. Поражаються найчастіше дистальні міжфалангові суглоби,
тоді як у даному випадку частково уражені проксимальні міжфалангові
суглоби. Псоріатичний артрит часто супроводжується сакроілеїто, чого в
даному випадку немає. Часто уражаються також слизові оболонки, статеві
органи, характерні пораження шкіри. В даному випадку означена клінічна
симптоматика відсутня. Специфічні імунологічні порушення з боку крові
не виявляються , тоді як у даному випадку позитивні ревмопроби та проба
на СРБ.

Хворобою Бехтерєва найчастіше хворіють чоловіки, причому етіологічним
чинником виступають переоходлодження, травми, хвороби урогенітальних
органів. Найчастіше уражаються колінні суглоби. Запальний процес
нестійкий, характерний симетричний сакроілеїт. Також дуже характерним
є ураження хребта, ірит, іридоцикліт, в крові виявляється HLAB-27
антиген. В даному випадку не відмічається вищеперелічених особливостей,
а характер ураження носить чіткі ознаки ревматоїдного артриту.

Для ревматичного артриту ранкова скутість є нехарактерною, для
деформуючого остеоартриту — слабко вираженою.Ознаки запалення в
суглобахнацяскравіше виражені при ревматоїдному артриті, тоді як при
ревматичному артриті вони проявляються лише у гострій фазі, а при
деформуючому остеоартрозі- взагалі відсутні або слабо виражені.
Ревматоїдгний артрит характеризується найінтенсивнішими болями,
ревматичний артрит болючий тільки в період загострення, а при
деформуючому остеоартрозі інтенсивність болю може бути мінімальною. При
ревматоїдному артриті значно порушується функція суглобу, тоді як при
ревматичному артриті – лише у гострій фазі, а при ДОА-незначно виражена
порівняно з порушенням конфігурації.ревматичний артрит характеризується
порівняно рідкими рецидивами, ДОА – поступовим, повільно прогресуючим
перебігом, тоді як у даному випадку наявний найбільш характерний для
ревматоїдного артриту прогресуючий з ремісіями та частими загостреннями
перебіг.ревматичний артрит постійно супроводжується ураженнями серця,
чого немає у даному випадку.

Зміни з боку гострофазних показників крові супроводжують ревматоїдний
артрит, ревматичний артрит вони супроводжують лише у гострій фазі, а
ДОА нехарактерний змінами з боку крові..СРБ підвищений постійно при
ревматоїдному артриті, при ревматичному артриті він виявляються лише у
гострій фазі, а при ДОА не виявляється зовсім.

Проведена диференціальна діагностика дозволяє вірогідно виключити
вищеперелічені хвороби.

Х Клінічний діагноз

На основі скарг хворої на болі в кульшових, колінних,
гомілково-ступневих, променево-зап(ястних суглобах, зменшення в них
об(єму активних та пасивних рухів, болючість при рухах, зміну
конфігурації, набряк та припухлість м(яких тканин над ними, появу
ранкової скутості, що зникає приблизно через 1 годину з моменту появи,
незначне підвищення температури, загальну слабкість, зниження апетиту,
втрату працездатності через вищеперелічені скарги

Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 7-ми років, знаходиться на
диспансерному обліку в ревматолога з приводу виявленого ревматоїдного
поліартриту.

В ревматологічному відділенні ТМЛ №2 на стаціонарному лікуванні
знаходиться четвертий раз внаслідок наростаючої симптоматики
захворювання, крім того лікувалася амбулаторно диклофенаком натрію.

Даних об(єктивного обстеження: Обє(м рухів в суглобах: в правому
кульшовому: згинання 100(, розгинання 180(, відведення 40(, приведення
20(,внутрішня ротація 20(, зовнішня 40(; в лівому кульшовому згинання
80(, розгинання 180 (, відведення 40(, приведення 30(, зовнішня ротація
50(, внутрішня 20(. В правому колінному суглобі рухи супроводжуються
хрустом, болючі, згинання 80(, розгинання 180 (, зміна конфігурації
суглобів, набряк м(яких тканин над ними, наявність ревматичних вузликів
в білясуглобовій області;

Лабораторно: позитивні ревмопроби, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз 10,6
*109/л, СРБ”+”;

Інструментально:н а рентгенограмі обох кистей остеопороз кісток
зап(ястя, з просвітленням в кістках дистального ряду, рстеопороз
епіфізів п(ястних кісток і пальців, на рентгенограмі гомілково-ступневих
суглобів відмічається субхондральний остеопороз кісток, зменшена
суглобова щільність І плюснофалангового суглобу, на рентгенограмі
колінних суглобів субхондральний остеопороз, крайові кісткові
розростання, зменшення висоти суглобових щілин, на рентгенограмі
кульшових суглобів визначається склероз і потовщення замикальних
пластинок, крайові кісткові вирости, зменшення висоти суглобових щілин ,
можна виділити наступні клінічні симптоми:

Суглобовий синдром (як ведучий),

Інтоксикаційний синдром.

І поставити клінічний діагноз:

Ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг, активність І
ступеню в поєднанні з ДОА. Рентгенологічно ІІ ступінь, з ФНС ІІ ступеню
правого колінного, променево зап(ястного, лівих гомілково-ступневого та
ІІІ п(ястно-фалангових суглобів.

ХI Принципи лікування та профілактики

Режим хворого;

раціональний режим праці і відпочинку, сприятливе психоемоційне
навколишнє середовище, збалансоване повноцінне харчування, збагачене
вітамінами. Санація всіх вогнищ інфекції та догляд за ротовою
порожниною.

2.медикаментозне лікування має кілька грунтовних напрямків:

-системне лікування різними лікарськими засобами;

-локальна терапія;

-екстракорпоральні засоби;

-ортопедичне лікування (синовектомія, артропластика, ендопротезування);

-медична та соціальна реабілітація;

-фізіотерапевтичне лікування та ЛФК;

-санаторно-курортне лікування.

Першим ступунем у лікуванні РА є використання нестероїдних
протизапальних препаратів. Показано їх використання у випадку РА без
вісцеритів. Найширше використання у лікуванні РА в останній час набули
такі з них: диклофенак натрію, ібупрофен, індометацин, флугалін,
перклюзон; нині широко використовують ретардні форми нестероїдних
протизапальних препаратів. У період вираженого загострення бажано
використовувати парентеральне призначення цих та піразолонових
препаратів. Одночасно в фазі стійкого больового синдрому додатково
використовують ненаркотичні знеболювальні засоби. Як допоміжну терапію
слід широко використовувати креми та мазі з протизапальним ефектом.

Кортикостероїди мають найзначніший протизапальний ефект. Для лікування
РА використовують різні протизапальні стероїдні препарати: преднізолон,
метилпреднізолон, тріамцинолон, бетамезон, дексаметазон.

Призначення кортикостероїдів повинно бути обгрунтованим. Показниками до
призначення є:

Значна активність РА;

Неефективність інших засобів;

Наявність вісцеритів;

Генералізований (з вісцеритами) процес;

Псевдосептичний варіант РА;

відсутність обмежень до терапії кортикостероїдами.

Обмеженнями до використання кортикостероїдів є: наявність виразкової
хвороби, цукрового діабету, важкого перебігу гіпертонічної хвороби

Недостатності кровообігу ІІБ стадії, активного туберкульозу, значного
остеопорозу.

Лікування даного хворого

1) Режим – палатний.

2)Дієта №10 за Певзнером

3)Медикаментозне лікування:

Rp.:Sol.Natrii diclophenaci 1% — 1 ml

D.S.Внутрішньом(язево 2 рази в день

#

Rp.:Tab.Prednisoloni 0,005 №60

D.S.Вживати по 4 таблетки зранку і 2 в обід.

#

Rp.: Sol. Dymedroli 0,1% — 1 ml

D.S.внутрішньм(язево 1 раз в день.

#

Rp.:Sol.Cianocobolamini 0,01%—1ml

D.t.d.№20 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день

#

Rp.:Sol.Acidi ascorbinici 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/в 1раз у день,попередньо розвівши у 200мл 5 %

глюкози повільно крапельно.

#

Rp.:Sol.Piridoxini hidrochloridi 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день.

Фізпроцедури:

1.Масаж попереково-крижового відділу хребта;

2.Ампліпульс на кульшові суглоби , через день на колінні;

3.УВЧ ступні і кисті;

ХІI. Щоденник

6.10.2000 Стан хворого Призначення

Температура – 37,2(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 19 дихальних рухів за хвилину.

АТ=110/70мм.рт.ст.

Загальний стан хворого середньої важкості,свідомість ясна. Скарги на
загальну слабість, болючість в м”язах та суглобах, що посилюється при
ходьбі, обмеження рухів, ранкову скутість, знижений апетит.

Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується
везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який,не болючий. Сечопуск –
6-7 разів на день, нетримання сечі відсутнє. Фізвідправлення в межах
норми.

. Режим палатний.

Дієта №10 за Певзнером

Медикаментозне лікування:

Rp.:Sol.Natrii diclophenaci 1% — 1ml

D.S.внутрішньом”язево 2 рази в день.

Rp.:Tab.Prednisoloni 0,005 №60

D.S.Вживати по 4 таблетки зранку і 2 в Rp.:Sol.Cianocobolamini
0,01%—1ml

D.t.d.№20 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день

Rp.:Sol.Acidi ascorbinici 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/в 1раз у день,попередньо розвівши у 200мл 5 %

глюкози повільно крапельно Rp.:Sol.Piridoxini hidrochloridi 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день..

.

8.10.2000 Стан хворого Призначення

Температура – 37,2(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 19 дихальних рухів за хвилину.

АТ=110/70мм.рт.ст.

Загальний стан хворого середньої важкості,свідомість ясна. Скарги на
загальну слабість, болючість в м”язах та суглобах, що посилюється при
ходьбі, обмеження рухів, ранкову скутість, знижений апетит.

Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується
везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який,не болючий. Сечопуск –
6-7 разів на день, нетримання сечі відсутнє. Фізвідправлення в межах
норми.

. Режим палатний.

Дієта №10 за Певзнером

Медикаментозне лікування:

Rp.:Sol.Natrii diclophenaci 1% — 1ml

D.S.внутрішньом”язево 2 рази в день.

Rp.:Tab.Prednisoloni 0,005 №60

D.S.Вживати по 4 таблетки зранку і 2 в Rp.:Sol.Cianocobolamini
0,01%—1ml

D.t.d.№20 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день

Rp.:Sol.Acidi ascorbinici 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/в 1раз у день,попередньо розвівши у 200мл 5 %

глюкози повільно крапельно Rp.:Sol.Piridoxini hidrochloridi 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день..

.

XIII Епікриз

Хвора Костюк Марія В”ячеславівна, 1957 року народження , поступила в
ревматологічне відділення ТМЛ №2 29.09.2000р. зі скаргами на болючість
в м”язах та суглобах, що посилюється при ходьбі , обмеження об”єму
активних та пасивних рухів, що призвело до втрати працездатності,
появу ранкової скутості, що триває близько 1 години після виникнення,
загальну слабість, незначне підвищення температури, втрату апетиту.

Об”єктивно: стан хворої середньої важкості, відмфічається обмеження
об”єму рухів в суглобах: в правому кульшовому: згинання 100(, розгинання
180(, відведення 40(, приведення 20(,внутрішня ротація 20(, зовнішня
40(; в лівому кульшовому згинання 80(, розгинання 180 (, відведення
40(, приіедення 30(, зовнішня ротація 50(, внутрішня 20(. В правому
колінному суглобі рухи супроводжуються хрустом, болючі, згинання 80(,
розгинання 180 (.

Лабораторно: позитивні ревмопроби, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз 10,6
*109/л, СРБ”+”;

Було проведено диференціальну діагностику і поставлено діагноз:

Ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг, активність І
ступеню в поєднанні з ДОА. Рентгенологічно ІІ ступінь, з ФНС ІІ ступеню
правого колінного, променево зап(ястного, лівих гомілково-ступневого та
ІІІ п(ястно-фалангових суглобів

Було призначено наступне лікування:

1) Режим – палатний.

2)Дієта №10 за Певзнером

3)Медикаментозне лікування:

Rp.:Sol.Natrii diclophenaci 1% — 1 ml

D.S.Внутрішньом(язево 2 рази в день

#

Rp.:Tab.Prednisoloni 0,005 №60

D.S.Вживати по 4 таблетки зранку і 2 в обід.

#

Rp.: Sol. Dymedroli 0,1% — 1 ml

D.S.внутрішньм(язево 1 раз в день.

#

Rp.:Sol.Cianocobolamini 0,01%—1ml

D.t.d.№20 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день

#

Rp.:Sol.Acidi ascorbinici 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/в 1раз у день,попередньо розвівши у 200мл 5 %

глюкози повільно крапельно.

#

Rp.:Sol.Piridoxini hidrochloridi 5 %—1ml

D.t.d.№10 in ampul

S.Вводити по 1мл в/м 1раз у день.

Фізпроцедури:

1.Масаж попереково-крижового відділу хребта;

2.Ампліпульс на кульшові суглоби , через день на колінні;

3.УВЧ ступні і кисті;

Після проведеного лікування :загальний стан хворої істотно покращився;

Частково відновився об”єм рухфв, зникли больві відчуття, поновилася
працездатність.

Прогноз для життя хворого – благоприємний.

Прогноз для працездатності — сумнівний

Хворії необхідно: продовжити лікування диклофенаком в підтримуючих
дозах ,

забезпечити раціональний режим праці і відпочинку, сприятливе
психоемоційне навколишнє середовище, збалансоване повноцінне харчування,
збагачене вітамінами. Санація всіх вогнищ інфекції та догляд за ротовою
порожниною

.

Список використаної літератури

Дормидонтов Е.Н.,Коршунов Н.И., Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит. –
М.;Медицина , 1981.

Избранные вопросы ревматологии в клинике внутренних болезней: В 2 частях
Ч.І, Ч.ІІ/Под ред. В.В. Коваленко и Н.М.Шубы.-К.:Б. И.,1994

Клиническая фармакология и фармакртерапия в ревматологии./ Под ред.
В.Н.Коваленко, П.А.Ангелуцы, А.П.Викторова.- К.:-Б. И, 1995

Клиническая ревматология: ПЕР. с английского /под ред.Х.Л.Каррея.- М.:
Медицина 1990

Насонова В.А., астапенко М.Г., Клиническая ревматология: Руководство для
врачей.- М.: Медицина,1989

Тернопільська державна медична академія

Кафедра шпитальної терапії №1

Зав.кафедри професор Кузів П.П.

Керівник групи ас.Сливка Ю.С.

Костюк Марії В”ячеславівни

Клінічний діагноз:

Ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг, активність І
ступеню в поєднанні з ДОА. Рентгенологічно ІІ ступінь, з ФНС ІІ ступеню
правого колінного, променево зап(ястного, лівих гомілково-ступневого та
ІІІ п(ястно-фалангових суглобів.

Початок
курації________

Закінчення курації_____

Куратор
студент Vкурсу

23 групи
Земляк О.С.

PAGE 27

PAGE 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *