Гострі стани в алергології: причини, клініка, діагностика, невідкладна терапія (лекція)

Лекція

Гострі стани в алергології: причини, клініка, діагностика, невідкладна
терапія

МЕТА: удосконалити знання лікарів-інтернів з питань клініки,
діагностики, надання невідкладної допомоги при гострих алергічних станах
у дітей.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Вступ. Медико-соціальні проблеми алергології.

Типи алергічних реакцій, їх характеристика.

Фактори, які сприяють розвитку алергії.

Клініка, перебіг, діагностика та невідкладна допомога:

при анафілактичному шоку;

при анафілактичних реакціях на введення екстрактів алергенів, СІТ;

при анафілаксії на харчові продукти;

при полінозах;

при кропив’янці, ангіоневротичному набряку;

при медикаментозній алергії (в т.ч. на ацетилсаліцилову кислоту,
бета-блокатори);

сироватковій хворобі;

поствакцинальних ускладненнях.

Ключові слова: діти, анафілаксія, шок, алергія, діагностика, лікування.

Частота алергічних реакцій невпинно зростає, особливо в економічно
розвинених країнах, при забрудненні атмосфери промисловими викидами. ХХІ
ст. – століття алергіч-них захворювань. Зараз відомо понад 20 тис.
алергенів.

В імунній системі людини при народженні переважає функція Т-лімфоцитів
– хелперів (Тh) другого типу (супресорна спрямованість). В процесі
дозрівання імунної системи наступає зміна функції Т-лімфоцитів-хелперів
в користь посилення функції Т-хелперів першого типу. Цьому сприяють
вірусні, бактеріальні антигени, які активуючи макрофаги, сприяють
продукції ними ІЛ-12. Вплив ІЛ-12 на Тh 0 типу визначає їх диференціацію
в бік Тh1. Останні продукують ? ІФН і пригнічують функцію Тh2. Тому і
покращення якості життя, зниження епізодів вірусно-бактеріальної
інфекції в дитинстві, в т.ч. і туберкульозу, веде до посилення функції
Тh2 і розвитку алергічних реакцій.

Генетична схильність до алергії має полігенний характер і поєднує:

генетичний контроль посиленої функції Тh2 по продукції ІЛ-4 та ІЛ-5;

генетичний контроль ІgЕ;

генетичний контроль гіперреактивності бронхів.

Вплив середовища: вихлопні гази, тютюновий дим, за рахунок вмісту у них
таких полютантів, як окис азоту, двоокис сірки, посилюють функцію Тh2 і
продукцію Іg E. Впливаючи на епітелій дихальних шляхів, сприяють
активації і продукції протизапальних цитокінів (ІЛ-8, ?-ОНФ, ІЛ-6), які
в свою чергу мають токсичний вплив на епітелій, сприяючи розвитку
алергічного запалення.

Алергічна реакція ( в т.ч. аутоалергія) є однією із різновидностей
імунопатології. Алергія – це прояви підвищеної чутливості імунної
системи організму до алергену (антигену) при повторному з ним контакті.

Виділяємо три стадії алергічних реакцій:

Імунна стадія – від моменту першого контакту імунної системи з
алергеном до розвитку сенсибілізації.

Патохімічна стадія – включається при повторному контакті імунної системи
з алергеном і характеризується звільненням великої кількості біологічно
активних речовин.

Патофізіологічна – порушення функції клітин і тканин організму до їх
ушкодження під впливом активних речовин, виділених імунною системою під
час патохімічної стадії.

Клінічна – завершує патофізіологічну і є її клінічним виявом.

Отже, імунна система організму, розвиваючи імунну відповідь, реалізує
гуморальні і клітинні реакції як захисні, направлені на підтримання
імунного гомеостазу, а в окремих випадках може розвинутись ушкодження
власних клітин. Це реакція гіперчутливості. Однак і у випадку ушкодження
тканин алергічні реакції також розглядаються як захисні, направлені на
локалізацію алергену в організмі і подальшу його елімінацію.

Умовно усі реакції гіперчутливості розділяємо на три групи:

Алергічні реакції негайного типу (гіперчутливість негайного типу –
ГНТ)-розвиваються на протязі 15-20 хв. або швидше.

Пізні алергічні реакції — розвиваються на протязі 4-6 год.

Алергічні реакції уповільненого типу – розвиваються на протязі 48-72
год.

Анафілактичний тип реакції гіперчутливості.

Зумовлений утворенням Іg Е антитіл, які мають високу спорідненість до
тканинних базофілів (опасистих клітин) і базофілів периферичної крові.

Коли алерген в організмі захоплюється макрофагами і підлягає
перетворенню в них з утворенням певної кількості пептидів. Останні в
силу певних причин розпізнаються Тh2 і продукують при цьому ІЛ-4, ІЛ-5,
ІЛ-3, ін. цитокіни.

Функції ІЛ-4.

В-лімфоцити перетворюються у плазматичну клітину, яка продукує
переважно Іg Е;

ІЛ-4 і ІЛ-3 посилюють проліферацію базофілів обох типів і зростає на їх
поверхні кількість рецепторів до Fc – фрагменту Іg Е.

Отже, на цій стадії іде синтез специфічних Іg Е – антитіл, їх фіксація
на тканинних мембранах та базофілах периферичної крові.

ІЛ-3, ІЛ-5 включають еозинофіли, посилюючи їх міграційну активність,
здатність до синтезу біологічно активних речовин, продовжують час їх
життя. На поверхні еозинофілів появляються багато молекул адгезії, які
сприяють прикріпленню їх до епітелію.

При повторному контакті з алергеном останній зв’язується з Іg Е, що веде
до дегрануляції базофілів обох типів зі збільшенням ФАТ, гістаміну,
лейкотрієнів, простагландинів. Виділення останніх зумовлює:

активацію тромбоцитів і збільшення серотоніну;

активації комплементу з утворенням анафілаксинів С3а, С5а, активації
гемостазу;

виділення гістаміну і підвищення порозності судин;

посилене скорочення гладких м’язів під впливом лейкотрієнів і
простагландинів.

Ці процеси забезпечують розвиток гострої фази реакції і її клініку:
чихання, бронхоспазм, свербіння, сльозотеча.

Участь еозинофілів в алергічних реакціях негайного типу здійснюється
двома функціями.

Виділення еозинофілами медіаторів (основний білок еозинофілів, катіонні
білки, пероксидаза, лейкотрієни, ФАТ), які визначають клініку пізньої
фази, розвиток клітинного запалення, руйнування епітелію, гіперсекрецію
слизу, скорочення бронхів.

Еозинофіли виділяють речовини, які сприяють пригніченню алергічної
реакції: гістаміназа, арілсульфатаза (інактивують лейкотрієни),
фосфоліпаза ( інгібітор ФАТ), простагландін Е (знижує виділення
гістаміну).

Ступінь клінічних проявів залежить від співвідношення цих процесів.

Патофізіологічна фаза реакції гіперчутливості характеризується:

підвищенням порозності мікроциркуляторного русла;

виходом рідини із судин;

розвитком набряку;

серозним запаленням;

гіперсекрецією слизу.

Клінічно це маніфестує бронхіальною астмою, ринітом, кон’юнктивітом,
кропив’нкою, набряком Квінке, свербінням шкіри, діареєю, збільшенням
кількості еозинофілів в крові і секретах.

ІІ. Цитотоксичний тип реакції гіперчутливості.

Реалізується так, як і І тип, гуморальними антитілами, однак в якості
реактантів виступають Іg Е, Іg М. Антигени повинні оволодіти
аутоантигенними властивостями:

зміною антигенів клітини;

ушкодженням мембрани і появою нових “скритих” антигенів;

утворенням комплексу антиген-гаптен.

В результаті утворюються Іg Е і Іg М, які з’єднуються своїми F-2
фрагментами з антигенами клітин, утворюють імунні комплекси.

Під впливом імунних комплексів включаються три механізми:

активація комплементу і реалізація цитотоксичності;

активація фагоцитозу;

активація К-клітин і реалізація антитілозалежної
клітинно-опосередкованої цитотоксичності.

В період патохімічної стадії активація комплементу супроводжується
опсоні-зацією, активацією міграції запальних клітин, посиленням
фагоцитозу, звільненням гістаміну під впливом С3а, С5а, утворенням
кінінів, руйнуванням мембран клітин. Останнє супроводжується звільненням
супероксидного аніон-радикалу, синглетного кисню, супроводжуючи вільні
радикальні окислення ліпідів клітинних мембран.

ІІІ. Імунокомплексний тип реакції гіперчутливості.

Характерна участь Іg М та Іg Е, однак на відміну від ІІ типу реакцій
вони взаємодіють з розчинними антигенами. В результаті утворюються ЦІК,
які фіксуюють в мікроциркуляторному руслі зумовлюють активацію
комплементу, звільнення лізосомальних ферментів, утворення радикалів,
супероксидних аніонів, звільнення гістаміну, серотоніну, ушкодження
ендотелію з наступною агрегацією тромбоцитів і всіма наступними
наслідками.

Клінічним виявом є сироваткова хвороба, ф-н Артюса, ЕАА,
гломерулонефрит, окремі прояви харчової і медикаментозної алергії,
аутоімунні процеси.

Анафілактичний шок (АШ) – системна алергічна реакція негайного типу, яка
розвивається в результаті швидкого і масивного Іg Е-посередкованого
виділення медіаторів із тканинних базофілів (опасистих клітин) і
базофілів периферичної крові при повторному контакті з алергеном.

Патоморфологія:

— набряк слизової верхніх дихальних шляхів незапального
характеру;

бронхоспазм дистальних відділів бронхіального дерева з гіперсекрецію
слизу, набряком підслизового шару, судинним застоєм, еозинофільною
інфільтрацією;

набряк легень, легеневі кровотечі, ателектази;

посилення судинної проникливості з виходом плазми із судинного русла,
розширення периферичних судин, ішемія міокарду;

гепато-, спленомегалія, потовщення стінки кишківника;

набряк шкіри, розширення судин;

глибока ішемія серця, нирок, кишківника у випадках, коли смерть наступає
не зразу.

Патогенез: визначається швидким і у великій кількості звільненням
медіаторів із опасистих клітин і базофілів крові.

Виділяємо два варіанти дегрануляції опасистих клітин:

Іg Е – залежний;

незалежний від Іg Е.

Іg Е-залежна дегрануляція визначається специфічними алергенами, які
зв’язуються з Іg Е з наступним виділенням біологічно активних речовин,
зокрема гістаміну. Останній викликає розширення судин, підвищення
судинної проникливості з виходом із судинного русла і розвитком набряку,
спазму бронхів, гіперсекреції слизу в бронхах, соляної кислоти в шлунку,
посилення перистальтики кишківника, активності парасимптатичної нервової
системи. Посилюються експресія адгезивних молекул на поверхні ендотелію.
Звільнюються інші певні преформовані фактори: триптаза, гепарин, хімаза.
Ця група біологічно активних речовин викликає звільнення інших, нових
факторів: простагландинів, лейкотрієнів, ФАТ, багато цитокінів (ІЛ-3,
ІЛ-5, ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-6, ін.).

Незалежні від Іg Е (псевдоалергічні) фактори: С3а, С5а, хемокіни (МСР-1,
МІР-ІА, RANTES, ІL-8), ІЛ-3; лікарські препарати (ацетилсаліцилова
кислота, нестероїдні протизапальні, цитостатики, радіоконтрастні
речовини); аутоантитіла до Іg Е; аутоанти-тіла до Fc-фрагменту клітин;
фізичні фактори; холод, УФО, фізичні навантаження.

Клініка.

Швидкий розвиток генералізованих реакцій, які поєднюють свербіння,
кропив’янку, ангіоневротичний набряк (особливо гортані), артеріальну
гіпотензію, свистяче дихання і бронхоспазм, нудоти, блювоти, болі в
животі, діарею, аритмії. Усі клінічні симптоми м.б. в різній мірі
виражені у різних поєднаннях, розвиваються зразу після дії алергену.
Симптоми АШ можуть розвинутись і через 30-60 хв. після дії алергену.
Інколи АШ має двофазний характер: ранні симптоми, зникають спонтанно
або після лікування, появляються знову через певний час.

Анафілактичні реакції по важкості поділяємо від помірно виражених до
важких. Як правило, вони появляються через кілька хвилин від дії
причинного фактора і бурхливо прогресують. До перших симптомів відносимо
відчуття розлитого тепла, приливу крові до обличчя, дзвін у вухах,
свербіння шкіри, губ, статевих органів. Відчуття комку в горлі, сиплість
голосу, затруднення ковтання, стридор, стискання у грудях. Свистяче
дихання є прогностично несприятливим симптомом.

Невідкладної допомоги вимагають кардіоваскулярні симптоми
(головокружіння, непритомність, серцебиття), абдомінальні (метеоризм,
нудота, блювота, тенезми), симптоми верхніх дихальних шляхів
(закладеність носа, ринорея).

Найчастіше смерть при АШ наступає від респіраторних причин (75%), надалі
від серцево-судинних.

При клінічному огляді хворого в першу чергу необхідно оцінити стан
серцевої діяльності та респіраторної системи.

Збереження життя хворого можливе при умовах:

правильної і своєчасної діагностики АШ або підозрінні на нього;

опустити головний кінець тіла;

постійного моніторингу життєво важливих функцій;

відновлення прохідності дихальних шляхів;

введення 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду 0,01 мл/кг/ (max – 0,2-0,5
мл) п/шк. в/м, у випадку необхідності – через кожні 15 хв., дві дози.
Адреналін – стимулятор ?- і ?-адренорецепторів, препарат вибору при
лікуванні АШ (зменшує порозність судин, звужує їх просвіт, усуває
бронхоспазм); при відсутності ефекту – 1-5 мг глюкагону в/в;

оксигенотерапії;

введення антигістамінних препаратів (супрастін, тавегіл);

якщо АШ розвинувся на введення лікарських препаратів, то обколоти місце
ін’єкції адреналіном;

при артеріальній гіпотензії ввести судиннозвужуючі препарати (мезатон);

гідрокортизон в/в.

Анафілактоїдні реакції на введення екстрактів алергенів при шкірному
тестуванні і проведенні СІТ.

Ризик розвитку анафілактоїдних реакцій на введення екстрактів алергенів
при підшкірному тестуванні та проведенні СІТ дуже низький.

Фактори ризику системних реакцій при СІТ:

нестабільна глюкокортикоїдозалежна бронхіальна астма;

високий рівень алергічної реактивності, виявлений діагностичними
тестами;

наявність в анамнезі системних реакцій на імунотерапію алергенами;

використання нової ампули алергенного екстракту;

наявність астматичних симптомів перед введенням алергену;

паралельне лікування ?-адреноблокаторами;

швидке збільшення дози алергену при високій чутливості до нього;

екстракти алергенів, вплив яких може проявитися в період найбільшого
впливу алергенів зовнішнього середовища.

З метою зменшення ризику системної реакції необхідно:

детально визначити показання до шкірного тестування і подальшої СІТ;

СІТ проводити в умовах сурового контролю і спостереження, в умовах
можливого надання невідкладної терапії при системних реакціях;

Дотримання правил і схем проведення СІТ.

Анафілактичні реакції на харчові продукти.

Білки, які входять до складу харчових продуктів і приправ м.б. причиною
анафілактичних реакцій.

Найчастіше анафілактичні реакції спостерігаються при вживанні бобових,
арахісу, риби, крабів, молока, яєць. Перенесена реакція м.б. при
вживанні продуктів, цілком не подібних між собою за складом антигенів,
ніж між продуктами одного класу. При високій чутливості анафілактоїдні
реакції можуть розвиватися навіть при вдиханні харчових алергенів.

Анафілактичні реакції на харчові продукти виникають зразу після їх
вживання. Надалі симптоми можуть стихнути і через кілька годин знову
появитись. Можливий пізній розвиток анафілактичної реакції. Запізніла
або пізня анафілактоїдна реакція можуть розвинутись при запізнілому або
недостатньому очищенні кишківника.

Найінформативнішим діагностичним тестом виявлення специфічним Іg Е –
антитіл до харчових алергенів, а також провокаційні шкірні тести на
їжу. Інколи проводимо провокаційні проби на їжу невеликою кількістю їжі.

Першим симптомом непереносимості є свербіння в ротовій порожнині або
нудота. Якщо є підозріння на непереносимість кількох продуктів, то
провокаційні проби починаємо з найменш підозрілого продукту.

Профілактика: не вживати алергенних продуктів. У випадках різних проявів
алергії батьки повинні вести алергічний щоденник. Коли в анамнезі є
анафілактоїдні реакції на їжу, то дитина повинна мати при собі адреналін
(особливо, коли були респіраторні симптоми анафілаксії або колапс).

Поліноз – це алергічне захворювання, викликане пилком рослин. Клінічно
проявляється рино-кон’юктивальним синдромом, бронхіальною астмою. В
останні роки має місце тенденція до росту полінозів у дітей, як і інших
алергічних захворювань.

Для полінозу характерними є наступні положення.

Початок у молодому віці (в т.ч. і у дітей).

До полінозу схильні діти з алергічним анамнезом (прояви харчової,
медикаментозної алергії, діти з аномаліями конституції, різними проявами
шкірної атопії).

Початок захворювання співпадає з цвітінням рослин, до пилку яких є
алергія, і симптоми захворювання появляються в один час кожного року.

При припиненні контакту з алергеном усі симптоми зникають.

Спадкова схильність.

Календар запилення рослин на України:

Весна /квітень-травень/ — пилкові дерева (береза, вільха, горіх, дуб,
ясень, клен, тополя, іва, в’яз);

Літо /червень-липень/ — запилення злаків (тимофіївка, лисохвіст, пирій,
райграс, кукурудза, ін.), дерев (липа);

Літо-осінь /липень-вересень/ — запилення складноцвітих (полин, амброзія,
кульбаба, ін.).

Найчастіше алергічні реакції викликає пилок злакових культур. Із
багатьох тисяч рослин на землі тільки 50 із них продуктів алергенний
пилок. Здатність пилку рослин викликати алергічні реакції визначаються
наступними властивостями.

Алергічні властивості зумовлені білковими і небілковими азотовмісними
сполуками. Фактор проникливості пилка сприяє проходженню його через
епітелій слизової людини.

Легкість, летючість.

Належать до видів рослин, які широко поширені в даному регіоні.

Критична концентрація в повітрі (25 зерен в 1 см3).

Критичний розмір частинок: до 25мкм вони глибоко проникають в дихальні

шляхи, викликають алергізацію; >30 мкм – затримуються у верхніх

дихальних шляхах.

Патогенез. Поліноз – алергічна реакція негайного типу з утворенням Іg
Е-антитіл, які викликають дегрануляцію опасистих клітин зі звільненням
великої кількості біологічно активних речовин, розвитком алергічного
запалення. В розвитку останнього приймають участь СД4+ Т-лімфоцити,
еозинофіли, нейтрофіли. Алергічне запалення супроводжується
гіперсекрецією бронхіальнного секрету, пригніченням функції війчастого
епітелію.

Гістамін зумовлює розширення кровоносних судин, артеріальну
гіпертензію. Розширення судин головного мозку – підвищення тиску
ліквору. Гістамін визначає появу кропив’янки, підвищення температури
тіла, задишки в результаті бронхоспазму і набряку слизової. Тахікардія,
гіперсалівація. Неспецифічна дія гістаміну визначає загальні симптоми
полінозу.

Клініка. Найтиповішим є рино-кон’юнктивальний синдром. Спочатку відчуття
стороннього тіла у внутрішньому куті ока, надалі сльозотеча,
світлобоязнь, ін’єкція склер, гіперемія кон’юнктив, набряк повік. Різкі,
колючі болі в очах. Ступінь ураження обох очей різна. Гострота зору не
змінена. Одночасно з’являються свербіння в носі, носоглотці, приступи
чихання з ринореєю, поміж яких повна заложеність носа. Надалі набряк
слизових верхних дихальних шляхів наростає і появляються болі у вухах,
осиплість голосу, підвищена чутливість до холоду, різких запахів,
домашнього пилу. Інколи в час сну м.б. епізоди апное. В окремих
пацієнтів вночі симптоми риніту виражені більше, ніж вдень.

Паралельно м.б. прояви ураження шкіри, травного тракту, серцево-судинної
системи. Усі локальні симптоми на фоні скарг загального характеру
(слабість, болі голови, підвищена втома, головокружіння, сонливість,
зниження пам’яті, підвищення температури тіла, ін.).

Одним з найважчих проявів полінозу є бронхіальна астма. Особливістю є
чітка щорічна сезонність загострень, яка співпадає є періодом полінації
певних рослин.

Приступи ядухи супроводжуються паралельно синдромами ринокон’юнктивіту,
які появляються першими і зникають останніми.

У пацієнтів з пилковою бронхіальною астмою підвищена чутливість до
неспецифічних подразників (зміна температури, атмосферного тиску, стрес,
фізичне навантаження). Тому можлива раптова смерть таких пацієнтів під
час бронхоскопії (механічне подразнення). Гострий алергічний риніт часто
супроводжується алергічним запаленням слизових пазух носа. Необхідно
врахувати, що окремі пилкові алергени мають перехресну реактивність з
окремими харчовими продуктами і фітопрепаратами, використання яких може
привести до загострення риніту, появи кропив’янки, ангіоневротичного
набряку Квінке, приступів ядухи, ін.

Діагностика:

анамнез;

алергічні шкірі тести;

лабораторні методи (імунологічні);

провокаційні алергічні проби.

?

@ ? ?

¤

?

&

&

&

до проведення алергічних шкірних проб:

загострення основного захворювання;

прояви гострої алергії (приступи ядухи, риніт, ін.);

гострі інфекційні захворювання;

серцево-судинні захворювання;

захворювання крові, нирок, печінки;

туберкульоз в гострий період;

ревматизм, активна фаза;

тривале лікування глюкокортикоїдами;

психічні захворювання.

Лікування:

Базисна терапія. Алергодил – інгаляції перед критичним періодом.
?2-агоністи пролонгованої дії, антигістамінні: кларитин, клариназа у
дітей, старших за 12 років по1 т.х 2 рази, актіфед, гісманал.
Кромоглікат натрію, недокроміл натрію, інтал-плюс, тайлед, тайлед-мін.,
СІТ.

Загострення: антигістамінні, продовжувати алергодил в аерозолі;

ГК інгаляційні (фліксоназе, беконазе –інтраназально);

фліксотид – 2 р. в день інгаляції;

?2 –адреноблокатори;

блокатори Н1-гістамінових рецепторів;

ГК системної дії.

Кропив’янка: поява на шкірі виступаючих висипань по типу папул,
волдирів червоного або блідо-рожевого кольору з еритемою по краях.
Висипання появляються швидко, схильні до злиття. Зворотній розвиток –
декілька годин, при хронічній флорі – висипання персистують до 24 год.

Ангіоневротичний набряк — ураження глибоких шарів шкіри: набряк голови,
шиї, кистей рук, ін. Шкіра над ними не змінена, інколи свербить. У
випадку розвитку набряку гортані, анафілактичного шоку чи кишкової
непрохідності можлива смерть. Може бути поєднання кропив’янки та
ангіо-невротичного набряку.

Патогенез: дегрануляція опасистих клітин зі звільненням медіаторів
запалення.

Найчастіше Іg Е є причиною дегрануляції опасистих клітин. При цьому в
основі лежать алергічні реакції І-ІІ-ІІІ і ІV типу.

Є дві форми кропив’янки (Пыцкий В.І.,1999р.).

Алергічна:

без супутніх захворювань органів травлення;

з супутніми захворювання органів дихання.

Псевдоалергічна кропив’янка.

зумовлена перенесеним гепатотоксичними інфекціями (гепатит А і В,
малярія, сепсис, дизентерія, ін.);

пов’язана з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних
протизапальних;

зумовлена паразитарними інвазіями;

Класифікація S.Fineman (1984) передбачає етіологічний принцип:

імунологічна (І-ІІ-ІІІ типи);

анафілаіктоїдна (вроджений ангіоневротичний набряк, підвищена
чутливість до гістаміну);

фізична: дерматографія, холодова, теплова, сонячна, холінергічна,
аквагенна, від механічного здавлення;

змішана форма: папульозна, пігментна кропив’янка; мастоцитоз системний,
прояви інфекційних захворювань, дифузних захворювань сполучної тканини,
ендокринопатій; ідіопатична, психогенна.

Клініка. Кропив’янка і ангіоневротичний набряк до 6 тижнів – гострі
форми захворювання. Це по суті справжні алергічні реакції на харчові,
пилкові алергени, медикаменти. Завжди є симптоми атопії.

Клінічні симптоми появляються досить швидко з моменту контакту з
алергеном (від кількох хвилин до години). При цьому лікарські препарати,
укуси комах можуть викликати системні реакції. Причини цих гострих форм
алергічних реакцій м.б. вірусна інфекція (формування комплексу
антиген-антитіло з наступною активацією комплементу, утворення С3а, С5а
і зв’язування з опасистими клітинами). Кропив’янка при сироватковій
хворобі в своїй основі також має комплемент – опосередкованому
дегрануляцію опасистих клітин.

Хронічна кропив’янка та ангіоневротичний набряк.

Інтермітуючий їх перебіг > 6 тижнів розцінюється як хронічне
захворювання. У пацієнтів немає ознак атопії, у них не підвищений Іg Е.
Харчові алергени рідко провокують ці стани. Шкірне алерготестування не є
інформативним. Часто провокують загострення емоційні стреси. Цитокіни,
які продукують опасисті клітини, сприяють збільшенню кількості цих
клітин в зоні ураження і знижують перебіг чутливості їх до цих же
цитокінів.

Доказаною є аутоімунна природа хронічної кропив’янки. Часто вона
супроводжує системні захворювання. В основі – утворень Іg Е –
аутоантитіл, направлених проти Fc-фрагменту Іg Е на опасистих клітинах.
В основі розвитку хронічного ангіоневротичного набряку без кропив’янки
є вроджений або набутий дефіцит першого компоненту комплементу (СІ-ІНГ).

Вважають, що в основі хронічної кропив’янки є розвиток васкуліту:

тривала персистенція висипань (3-7 днів);

болючість, відчуття жару;

кровопідтоки, геморагічні висипання;

м.б. артралгії, артрити (75%), болі живота;

гарячка;

підвищена ШОЄ, СRР+.

Діагностика.

антинуклеарні, антитиреоїдні антитіла;

кріоглобуліни, холодові аглютиніни;

визначення С3 і С4;

гемограма;

вірусологічні дослідження;

дослідження функції печінки, нирок;

обстеження на гельмінти, паразитарні інвазії;

рентгенологічне обстеження.

Лікування: елімінація алергену, системні кортикостероїди, СЗП.

Алергічні реакції на ужалення комах.

В основі алергічних реакцій негайного типу (Іg Е антитіла), токсичний
вплив отрути комах.

Алергічні реакції є ранні і пізні.

Ранні реакції (95-98%) розвиваються на протязі першої години від
моменту укусу з втягненням багатьох органів і систем (анафілактичний
шок).

Реакція І ст. – легка загальна алергічна реакція. Прояви з боку шкіри і
слизових в основному. Характерно: генералізоване свербіння, кропив’янка,
набряк шкіри, підшкірної клітковини, язика, гортані, закладеність носа.
Відчуття жару, озноб, підвищення температури тіла, збудження чи
пригнічення. Може бути артеріальна гіпотензія.

Реакція ІІ ст. – загальна середньої важкості. Клініка зумовлена спазмом
гладких м’язів внутрішніх органів ( бронхоспазм, шлунково-кишкового
тракту, міометрію у дівчаток та їх набряком. Характерно: слабкість, болі
голови, порушення ЧСС і ритму, розвиток колапсу.

Реакція ІІІ ст. — важка загальна алергічна реакція. Клініка колапсу та
його наслідків (ішемія міокарду, ЦНС), а також бронхоспазм, спазм м’язів
шлунково-кишкового тракту. Спостерігається самовільна дефекація,
сечопуск. Через 30-40 хвилин появляється кропив’янка.

Пізні реакції (2-5%) – через 6-12 годин після укусу: генералізований
васкуліт з втягненням судин шкіри, внутрішних органів (печінки, нирок),
ураження ЦНС (демієлінізація). Це ІІІ, частково ІІ тип алергічної
реакції. М.б. системний некротизуючий ангіїт з летальним кінцем,
геморагічний васкуліт, сироваткова хвороба.

Ураження ЦНС: неврити, поліневрити, мієліт, некроз Globus pallidum,
енцефало-мієлополірадикулоневрит.

Псевдоалергічні пізні реакції (гістамін) – токсичні. Через 6-12 годин
після укусу місцево розвивається синюшно-багровий набряк в центрі з
везикулами, буллами, різке свербіння, печія. Загальна слабість,
субфебрилітет, артралгії, сухість в роті. Місцеві симптоми зникають до
3-х тижнів, загальні через 3-6 днів.

Лікування: місцево – холод, обколоти 0,1% адреналіном. Гідрокортизон
в/м, норадреналін 0,1% р-н в/м, антигістамінні.

Алергічні реакції на укуси комах:

гостра еритематозна реакція без підвищенння температури тіла і реакції
лімфатичних вузлів;

везикуло-бульозна;

некротична.

Лікування аналогічне при жаленні комах.

Медикаментозна алергія.

І. Токсичні реакції.

Передозування ЛП.

Уповільнення метаболізму ЛП.

Від функціональної недостатності печінки і нирок.

Віддалені (тератогенність, канцерогенність).

ІІ. Суперінфекція і дисбактеріоз.

ІІІ. Реакції, зумовлені масивним бактеріолізом.

ІV. Підвищена чутливість до ЛП.

Зумовлені ензимопатіями, псевдоалергічні.

Алергічні.

V. Психогенні.

В розвитку алергічний реакції на ЛП приймають участь усі три типи
алергічних реакцій.

Види механізмів проявів алергічних реакцій:

Негайний.

Цитотоксичний (гемоліз, анемія, лейкотромбоцитопенія).

Імунокомплексний (сироваткова хвороба).

Уповільнений – клітинний тип гіперчутливості.

Негайні Іg Е-залежні реакції: анафілактичний шок, гостра кропив’янка,
набряк Квінке, приступи ядухи (бронхіальна астма), алергічний риніт.

Імунокомплексний тип: сироваткова хвороба, васкуліти, медикаментозний
системний червоний вовчук, екзогенний алергічний альвеоліт, ф-н Артюса.

Клітинний тип – контактний алергічний дерматит (свербіння, еритема,
макуло-папульозні, скарлатиноподібні, екзематозні висипання). Висипання
з’являються через кілька днів (7-8) від початку прийому препарату.

Медикаментозна гарячка: підвищення температури тіла без участі
алергічних реакцій (часто 7-14 днів прийому препарату). Зумовлена
наявністю пірогенних речовин в інфузійному розчині, збільшення
пірогенних метаболітів при асептичному запаленні, стимуляція метаболізму
в тканинах, периферичний вазоспазм, порушення тепловіддачі. Супроводжує
сироваткову хворобу, ангіїти.

Нерідко єдиним проявом медикаментозної алергії є наростання еозинофілії
у периферичній крові.

Медикаментозне алергічне ураження легень.

Бронхоспазм, як складова анафілактичного шоку. М.б. скритий
бронхоспазм. Професійна медикаментозна бронхіальна астма і алергічний
риніт у фармацевтів (Іg Е-залежні ферменти, інтал, ацетилцистеїн).
Нестероїдні протизапальні препарати –неімунний механізм.

Екзогенний алергічний альвеоліт: інтал, пеніциліни, сульфаніламіди,
нітрофурани, бромгексин, аспірин, метотрексат.

Нітрофурани викликають утворення гострих легеневих інфільтратів,
плеврит.

Пневмофіброз: цитостатики, антиметаболіти, гангліоблокатори,
нітрофурани.

Ураження печінки – медикаментозно-індукований гепатит (холестаз,
ураження гепатоцитів).

Ураження нирок (переважно токсичні): метицилін, поліміксин В,
сульфаніламіди, фуросемід, амінохінолони, цефалоспоріни.

Алергічні ураження: аспірин, при сироватковій хворобі, медикаментозні
васкуліти, медикаментозний системний червоний вовчук, інтерстиціальний
нефрит.

Гематологічні синдроми.

Анемія: метаболіти пеніциліну фіксуються на еритроцитах, надалі
з’єднуються з Іg G – ІК ведуть до гемолізу (позитивна реакція Кумбса).
Масивний внутрішньосудинний гемоліз з розвитком ГНН, ГУС: на 5-6-й день
підвищення температури тіла, озноб, болі живота, колапс, швидко наростає
жовтяниця. М.б. при лікуванні ріфампіцином.

Гранулоцитопенія імунна: аспірин, ін., нестероїдні протизапальні
препарати, інтал, сульфаніламіди. Через кілька днів від початку прийому
препарату появляються: озноб, підвищення температури тіла, колапс, м.б.
виразковий стоматит з реакцією шийних лімфовузлів.

Гемограма:лейкопенія до зникнення лейкоцитів, прискорена ШОЕ.

Тромбоцитопенія (ІgG-антитіла, фіксація комплементу на комплексі
антиген+аантитіло) розвивається при прийомі аспірину, сульфаніламідів,
препаратів раувольфії, левоміцетину. Клінічна маніфестація у вигляді
геморагічної пурпури, частіше мелени, підшкірних, м’язевих гематом,
рідко є внутрішньочерепні крововиливи. Зростає час кровотечі, відсутня
ретракція згустка.

Різноформна еритема: поліморфні висипання на шкірі (плями, папули,
пухирці), відчуття жару.В тяжких випадках розвивається синдром
Стівенса-Джонсона: висока гарячка, слабість, симптоми респіраторної
інфекції, ураження слизової рота, кон’юнктив. Поштовхом м.б. вірусна
інфекція (герпес), мікоплазменна, грибки. Серед лікарських препаратів
причиною можуть бути: аспірин, сульфаніламіди, пенициліни, стрептоміцин,
барбітурати.

Токсичний епідермальний некроз (синдром Лайєла).

В основі – гіперчутливість уповільненого типу: прийом сульфаніламідів,
антибіотиків (пенициліни, стрептоміцин, макроліди), нестероїдні
протизапальні препарати, барбітурати, вакцини, сироватки, після
рентгенотерапії, у хворих зі змішаною есенціальною кріоглобулінемією.
Розвивається гостро, через кілька годин або днів від початку лікування.
Раптово підвищується температура тіла до 38-41?С, різко погіршується
стан хворого, виражена болючість шкіри. Надалі з’являється висипання:
багатоформна ексудативна еритема, пухирі. На всіх видимих слизових
появляються еритематозні, булльозні висипання. Надалі наступає
відшарування епідермісу з утворенням обширних кровоточивих ерозій (на
кістях і стопах у вигляді рукавичок і шкарпеток). Наростає
інтоксикація: слабість, сонливість, розлади серцево-судинної діяльності,
порушення функції нирок, печінки. Наростає ексикоз. Важкість стану
прогресує за рахунок відшарування слизової верхніх дихальних шляхів,
травного тракту, сечовидільних шляхів. Швидко приєднується бактеріальні
ускладнення.

Лікування: відміна усіх медикаментів. Кортикостероїди в/в у великих
дозах (преднізолон до 300 мг д.д., гідрокортизон).

Інфузійна терапія: реополіглюкін, глюкозо-сольові розчини, СЗП.
Плазмаферез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація (лікування гіпоксії).
Місцеве лікування шкіри, слизових (1% р-н анілінових фарб, 0,25% р-н
нітрату срібла, 0,2% р-н коларголу, 0,02% р-н фурациліну, 0,25% р-н
новокаїну, надалі настої череди, ромашки, шалфею. 3,44% масляний р-н
ретинолу, лізоцим.

Нодозна еритема: висипання у вигляді м’яких вузлів до 3-х см в
діаметрі, шкіра місцево гіперемована, болюча. Частіше появляються на
передній поверхні гомілок, м.б. гарячка. Можливий зв’язок з
стрептококовою інфекцією, туберкульозом, саркоїдозом, грибковою
інфекцією, лікарськими препаратами (пеніцилін, сульфаніламіди, препарати
брому, йоду).

Алергія до ацетилсаліцилової кислоти. Фактори ризику алергічних реакцій
на аспірин: атопія, жіноча стать, наявність у НLA-фенотипі антигену DQw2
і зниження частоти НLA-а/г ДРВІ OYOL

Клініка.

Загальні прояви – анафілактоїдні реакції (прийом диклофенаку).

Ринокон’юнктивіт і бронхіальна астма у поєднанні з поліпозом носа.
Перебіг важкий, гормонозалежний.

Шкірні прояви –ангіоневротичний набряк, хронічна кропив’янка,
ізольований періорбітальний набряк, синдром Лайєла, пурпура,
фотодерматит.

Гематологічні – панцитопенія, еозинофілія.

Респіраторні: пневмоніти (гарячка, кашель, легеневі інфільтрати)
розвиваються при прийомі бруфену, диклофенаку, індометацину.

Атопія, розвиток анафілаксії на домашній пилок. В основі лежить
порушення метаболізму арахідонової кислоти зі звільненням лейкотрієнів
(ліпооксигеназний шлях метаболізму) і збільшення тромбоцитами радикалів
О2 і цитотоксичних медіаторів.

Лікування: системні глюкокортикоїди, елімінація препарату з організму.

Алергія до бета-блокаторів.

Використовуємо для лікування артеріальної гіпертензії, стенокардії,
локально — при глаукомі.

Клінічні прояви.

Респіраторні: астма, бронхоспазм, диспноє, аапноє.

Системні: анафілактичний шок, колапс (недостатній ефект адреналіну).

Очні – екзема повік, кон’юнктивіт.

Лікування – відміна препарату.

Сироваткова хвороба.

алергічне захворювання, викликане введенням гетеро- або гомологічних
сироваток або їх препаратів, характеризується переважним запаленням
судин і сполучної тканини.

Частота сироваткової хвороби зростає з віком, причиною смерті є
анафілактичний шок. Причина: введення гетеро- чи гомологічних білкових
препаратів.

Гетерологічні препарати – антитоксичні сироватки (проти правцю,
стафілакокової інфекції, зміїної отрути), антилімфоцитарні. Більшість
сироваток готують з гіперімунізованих сироваток крові коней. Білки їх –
антигени. Алергенність аллогенних препаратів є нижчою, але вони також
викликають розвиток алергічних реакцій. При в/в введенні сироваткова
хвороба розвивається частіше, ніж при в/м.

Механізм розвитку: ушкоджуючий вплив ЦІК (на введення сироватки
утворюються антитіла, алергічні реакції негайного типу). Сироваткова
хвороба розвивається при повторному введенні препаратів. Уражаються
дрібні судини внутрішніх органів (серце, нирки, підшлункова залоза) по
типу вузликового періартеріїту, порушується мікроциркуляція (тромбози,
геморагії). М.б. кардит, ендокардит з фібриноїдним некрозом аортальних
клапанів.

Клініка. Інкубаційний період 7-10 днів, надалі гіперемія, гіперестезія
шкіри, лімфаденопатія, висипання навколо місця ін’єкції. Гострий період
починається зі швидкого підвищення температури до 39-40?С, артралгії,
висипання (по типу кропів’янки, дуже свербить), м.б. еритематозна,
папульозна, везикульозна, рідше геморагічна. З появою висипів
температура тіла знижується, а суглобовий синдром посилюється: місцеві
ознаки запалення виражені. Уражаються крупні суглоби (колінні, ліктьові,
гомілково-ступневі, променево-зап’ясні). Появляються набряки (частіше на
обличчі), порушується центральна гемодинаміка. Можливий розвиток
лімфаденіту, збільшення селезінки. Ураження серцево-судинної системи
маніфестує задишкою, серцебиттям, болями в ділянці серця, тахікардією,
зниженням АТ. Може розвиватись кардит, ішемія міокарду до глибоких
некрозів.

При важкому перебігу в процес втягуються травний тракт (нудота, блювота,
діарея), нирки (дифузний або вогнищевий нефрит), легені (емфізема),
печінка (гепатит). Проявами ураження нервової системи є неврити,
менінгоенцефаліти.

Кров. Продром – лейкоцитоз, на висоті захворювання – лейкопенія з
лімфоцитозом, тромбоцитопенія, гіпоглікемія.

Гострий період при легкому, середньо-важкому перебігу – 5-7 днів, усі
патологічні зміни мають зворотній характер. При важкому перебігу процес
триває 2-3 тижні.

Лікування. Легка форма – антигістамінні препарати; середньоважка, важка
форми – ГК.

Поствакцинальні ускладнення.

Механізми розвитку.

Антигени вакцин викликають утворення антитіл, Іg Е-антитіл у дітей з
проявами атопії розвиваються алергічні реакції негайного типу.

Віруси вакцини часто на середовищі курячих ембріонів. Останні і є
алергеном. При сенсибілізації до курячих яєць реакція м.б. у вигляді
анафілактичного шоку. Окремі вакцини вирощують на тканинах органів
(вірус сказу – мозок тварин), які сприяють розвитку аутоалергічних
захворювань (в.т.ч. демієлінізуючі процеси).

ІДС м.б. причиною недостатнього ефекту вакцинації і побічних реакцій
вакцин.

Деякі продукти бактеріального походження є поліклональними стимуляторами
Т- і В-системи імунітету – аутоімунних процесів.

Реакції на бактеріальні анатоксини:

феном Артюса, сироваткова хвороба, анафілактичний шок, м.б. легка
реакція – ятрогенна. Місцева реакція: набряк, гіперемія, появляються
через 10-12 год., макс. через 24 години. Генералізована реакція:
підвищення температури тіла, міалгії, слабість, болі голови.

Реакція на бактеріальні вакцини.

Алергічні: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.

Кашлюкова вакцина: енцефалопатії (в’ялість, неспокій, клонічні, тонічні
судороги), м.б. енцефаліт, енцефаломієліт. М.б. розвиток бронхіальної
астми.

Реакція на вірусні вакцини: пірогенні (тривалий субфебрилітет), місцеві.
У 10% випадків (у дітей з гіпогаммаглобулінемією) м.б. вакцинальний
поліомієліт.

Профілактика: удосконалення технології вироблення вакцин, глибоке
обстеження дітей з групи ризику.

Скорочення.

АТ – артеріальний тиск.

АШ – анафілактичний шок.

ГК – глюкокортикоїди.

ГНТ – гіперчутливість негайного типу.

ГНН – гостра ниркова недостатність.

ГУС –гемолітико-уремічний синдром.

ЕАА – екзогенний алергічний альвеоліт.

Іg – імуноглобулін.

ІЛ – інтерлейкіни.

СЗП – свіжозаморожена плазма.

СІТ – специфічна імунотерапія.

Тh — Т-лімфоцити-хелпери.

TNF-? — туморнекротичний фактор.

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси.

ФАТ – фактор активації тромбоцитів.

Література:

Бронхиальная астма. В 2т. / Ред. А. Г. Чучалина. – М.: Агар, 1997.

Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса:
Астропринт, 1999.

Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. /Ред. Г. Лолора,
Т. Фишера, Д. Адельмана. – М.: Практика, 2000.

Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

Неотложные состояния у детей /Ред.В.М. Сидельникова. — Київ: Здоров’я,
1994.

Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания.
– М: Триада-Х, 1999.

Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. – СПб: Медицинское
информационное агентство, 1995.

PAGE 15

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *